Ver 3
Borang Permohonan
Program Kerjasama JTM – Instep Petronas
Kursus Jangka Pendek Pemasangan Paip Gas (Pipeline)
A. Maklumat Diri
Sila isi borang ini dengan menggunakan pen dakwat BIRU atau HITAM
secara terang dan bersih.
Borang yang diisi ini adalah dengan kerelaan dan pengakuan yang sebenar
Panduan Mengisi
pemohon.
Borang
Segala keterangan yang diberi adalah benar dan terkini.
Lekatkan gambar warna terbaru
Sila serahkan borang tepat pada masa yang ditetapkan beserta maklumat anda di sini.
yang diperlukan.
01. Nama Penuh :
02. No Kad Pengenalan :
03. Alamat Tetap :
Poskod:
04. No. Telefon : - (Telefon Bimbit)
- ( Telefon Rumah)
05. Jantina Lelaki Perempuan
06. Agama : 07. Bangsa :
08. Kewarganegaraan :
09. Status Berkahwin/ Bujang/Duda/Ibu Tunggal* (potong mana yang TIDAK berkenaan)
10. Ketinggian (cm) 11. Berat Badan (kg)
12. Kumpulan Darah 13. Masalah Kesihatan/Kecacatan Ada Tiada
(Jika Ada, nyatakan:……………………………………………………….)
14. No. NDP (Jika Ada)
B. Butiran Keluarga / waris
15. Nama Penuh :
Bapa/ Waris
16. No Kad Pengenalan Bapa :
17. Nama Penuh :
Ibu/ Waris
18. No Kad Pengenalan Ibu :
19. Pekerjaan Bapa/ Waris :
20. Bilangan Adik- beradik : orang
21. Alamat Ibubapa/ Waris :
22. No. Telefon :
C. Taraf Akademik/ Sijil
1. Jurusan: SKM* 1 / 2 / 3
SJP* 1 / 2 / 3
23. Peringkat Tertinggi
2. Nama Institusi Pengajian:
3. Tarikh Tamat Pengajian:
1. Sijil Pelajaran Malaysia/ Sijil Am Pelajaran* Tahun:
24. Peringkat B. Inggeris: B. Malaysia:
SPM/SPVM Dan Yang
Setaraf Matematik/ Matematik Tambahan: Fizik:
Sains: Kimia:
* Sila potong pada mana-mana yang TIDAK berkenaan dan lampirkan sijil akedemik yang berkaitan dan traskrip keputusan
D. Sumbangan Luar/ Aktiviti Ko-kurikulum/ Persatuan
26. Badan 1 Jawatan:
Beruniform/Persatuan/ 2 Jawatan:
Pasukan SukanYang 3 Jawatan:
Disertai 4 Jawatan:
27. Anugerah Yang
Pernah Diterima
28. Rekod Disiplin Ada Tiada Jika ada sila nyatakan: ________________
29. Latihan Dalam Loji (Nyatakan Industri dan Tarikh):
Nama Syarikat :
Tarikh/Tempoh :
Jenis Perniagaan :
Saya mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak institut/syarikat boleh mengetepikan
permohonan saya sekiranya saya didapati menipu dengan sengaja dan menanggung apa-apa jua kos yang boleh
disabitkan dengan kesalahan tersebut
Tarikh
Tandatangan pemohon
E. Untuk Kegunaan Pejabat
30. Pencapaian Akademik & Sahsiah Diri
A. Pencapaian Akademik 1 - Kurang Memuaskan
2. Disiplin 2 - Memuaskan
3. Keboleharapan / Minat 3 - Baik
4. Komunikasi /16 4 - Cemerlang
31. Komen Penemuduga
32. Permohonan ini TIDAK LAYAK / LAYAK/ AMAT LAYAK dipertimbangkan.
33. Penarafan Permohonan
Sila tandakan ( ) pada kotak yang berkenaan.
Temuduga dijalankan oleh, Temuduga dijalankan oleh,
( Tandatangan) (Tandatangan)
Nama: Nama:
Jawatan: Jawatan: