GUIA DE L�PIDOS Y LIPOPROTE�NAS

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    DIAGNOSTICO BIOQUIMICO DE LAS DISLIPEMIAS EN EL ADULTO

          LABORATORY DIAGNOSIS OF DYSLIPIDEMIA IN ADULTS

Schreier Laura1, Berg Gabriela2, Brites Fernando3, Lopez Graciela I4,

Sanguinetti Silvia5, Aisemberg Laura5, Gonzalez Ana I6, Paglione Ana M7,

Wikinski Regina8.



* Lugar de trabajo: Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas, Departamento de

Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos

Aires. Junín 956 (1113), Buenos Aires, Argentina. e-mail:

leschreier@dbc.ffyb.uba.ar.

** Todos los autores son docentes del Departameno de Bioquímica Clínica de la

Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires.



1
    Dra en Bioquímica. Profesora Adjunta a cargo de la Cátedra de Laboratorio

Avanzado en Bioquímica Clínica
2
    Dra de la Universidad de Buenos Aires, Jefe de trabajos Prácticos de la Cátedra

Análisis Clínicos I.
3
    Dr de la Universidad de Buenos Aires, Jefe de trabajos Prácticos de la Cátedra

Laboratorio Avanzado en Bioquímica Clínica
4
    Especialista en Bioquímica Clínica-Area Química Clínica (UBA). Jefe de trabajos

Prácticos de la Cátedra Análisis Clínicos I.
5
    Bioquímica. Ayudante de primera de la Cátedra Análisis Clínicos I.
6
    Bioquímica. Ayudante de primera de la Cátedra Laboratorio Avanzado en

Bioquímica Clínica
7
    Bioquímica. Jefe de trabajos Prácticos de la Cátedra Análisis Clínicos I.
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8
    Dra en Farmacia y Bioquímica. Profesora Titular Emerita. Directora del

Departamento de Bioquímica Clínica del Hospital de Clínicas.
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Resumen:

Las dislipemias constituyen un factor de riesgo para aterosclerosis. Existen varias

clasificaciones, ninguna totalmente satisfactoria. Las condiciones del paciente para la

realización del estudio de lípidos deben estar estrictamente contempladas. El perfil

lipídico-lipoproteico básico comprende la observación del aspecto del suero y las

medidas de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL y el índice aterogénico

colesterol total/colesterol-HDL. Se sugieren los valores de corte establecidos por el

National Cholesterol Education Program Los valores obtenidos deben relacionarse

con la edad y sexo del paciente, el grado y distribución de obesidad, otras

enfermedades y tratamientos existentes. La medida de col-LDL es indispensable para

el diagnóstico de hipercolesterolemia; el cálculo para su medida no se recomienda con

triglicéridos mayores a 400 mg/dl. La utilidad del lipidograma electroforético se limita

a las hipertrigliceridemias, en especial la hiperlipemia tipo III. Queda por demostrar la

ventaja clínica de la medida de subfracciones de HDL, col-HDL2 y col-HDL3. La

detección de lipoproteína de densidad intermedia o medida de su colesterol en el suero

en ayunas, es otro elemento para el diagnóstico de la hiperlipemia tipo III, asi como

para la evaluación del riesgo aterogénico a través de la estimación de la hiperlipemia

postprandial. La medida de lipoproteína “a”, de elevado potencial aterogénico, es

dificultosa dada sus distintas isoformas con diferente peso molecular y aún requiere

ser estandarizada. Se considera a la apo B como el marcador de mayor sensibilidad

discriminativa de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La detección de distintas

modificaciones de LDL como la LDL glicada, LDL oxidada y LDL pequeña y densa

hasta el momento se realizan en laboratorios más especializados. Los parámetros

lipídicos mencionados pueden organizarse para realizar el estudio al paciente en una

forma razonada y secuencial, lo cual permite normatizar el diagnóstico disminuyendo
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la relación costo - beneficio.



Summary:

Dyslipidemias constitute a major risk factor for atherosclerosis. Even if there are
several systems of classification, none of them is completely suitable. First of all, it is
important to take into consideration the conditions of sample collection. The lipid and
lipoprotein profile is made up of: observation of the serum aspect and measurement of
total   cholesterol,   triglycerides,   HDL-cholesterol      and   total   cholesterol    /
HDL-cholesterol ratio. We suggest cut-off points established by the National
Cholesterol Education Program. Data obtained must be analyzed in relation with the
patient age and sex, the obesity degree and its distribution, and the presence of any
other disease or treatment. Measurement of LDL-cholesterol is essential for diagnosis
of hypercholesterolemia; calculated LDL-cholesterol is not recommended when
triglyceride levels are over 400 mg/dl. Electrophoresis of lipoproteins is only useful in
cases of hypertriglyceridemia, specially for the diagnosis of type III hyperlipidemia.
Up to now, the clinical significance of HDL subfractions, HDL2-cholesterol and
HDL3-cholesterol, has not been demonstrated. Detection of intermediate density
lipoprotein or the measurement of its cholesterol in fasting serum is also useful for
diagnosis of type III hyperlipidemia. Besides, its evaluation can be considered a
marker of postprandial hyperlipemia. Determination of lipoprotein “a”, which is
highly atherogenic, is difficult due to the existence of several isoforms with different
molecular weights and it still requires standardization. Apo B is considered the most
powerful marker atherosclerotic cardiovascular disease. Detection of the different
modified LDL particles, such as glycated LDL, oxidized LDL and small and dense
LDL, is reserved for specialized laboratories. The lipid parameters previously
mentioned can be organized in order to carry out the study in a logic and sequential
way. This allows the normatization of the diagnosis, thus reducing the cost and profit
relation.
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Palabras Claves: perfil lipídico, lipoproteínas, lipoproteínas modificadas, diagnóstico

de dislipemias, valores de corte y referencia.

Key Words: lipid profile, lipoproteins, modified lipoproteins, diagnosis of

dyslipemias, reference values and cutpoints.




ABREVIATURAS



VLDL: lipoproteína de muy baja densidad

IDL: lipoproteína de densidad intermedia

LDL: lipoproteína de baja densidad

HDL: lipoproteína de alta densidad
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INTRODUCCION

Importancia del estudio de las dislipemias

       Las dislipemias o dislipoproteinemias son trastornos en el metabolismo

lipoproteico que pueden conducir a la aterosclerosis, a veces prematura, o a la

pancreatitis. El aumento del colesterol-LDL y/o disminución del colesterol-HDL

predisponen al desarrollo de la aterosclerosis, así como niveles de triglicéridos

mayores a 1000 mg/dl incrementan el riesgo de pancreatitis. Todas las dislipemias

pueden ser primarias o secundarias, a su vez existen varias clasificaciones pero

ninguna es totalmente satisfactoria. La clasificación de Fredrickson, dada a conocer en

1965 (1) y modificada en 1967 (2) (Tabla 1), constituyó un avance muy importante en

el estudio de las hiperlipemias, aunque con el paso del tiempo se observó que esta

clasificación no contemplaba otras alteraciones aterogénicas como el descenso del

colesterol-HDL o el aumento de subclases lipoproteicas, como la LDL pequeña y

densa. En la actualidad, la clasificación más simple de dislipemias, que consiste en

hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipemia mixta y descenso de

colesterol-HDL, es la que tiene relación directa con el tratamiento dietético y/o

farmacológico de las dislipemias.

       El estudio de los lípidos plasmáticos por el laboratorio clínico debe realizarse,

no solamente para el diagnóstico de la dislipemia o el control de su tratamiento, sino

también en el contexto de una actitud preventiva, ya que el inicio de las lesiones

ateroscleróticas se produce desde edad temprana, acelerándose con la presencia de

otros factores de riesgo.

       Es importante tener en cuenta algunas características del paciente como su

edad y sexo, antecedentes personales y familiares de dislipemias o de enfermedad

cardiovascular manifestada en edad temprana, y presencia de otros factores de riesgo
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concomitantes (hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, diabetes, sedentarismo,

hipercoagulabilidad, hiperuricemia, etc.). La presencia de varios de estos factores en

un sujeto acentúa considerablemente el riesgo cardiovascular aterogénico.

       De acuerdo a estos antecedentes y al objetivo del estudio, se decide cuáles

serán los parámetros que van a conformar el perfil de lípidos adecuados para cada

individuo.



       Estudio lipídico-lipoproteico



       Numerosos estudios epidemiológicos hallaron una relación directa y estrecha

entre el nivel de colesterol total y la incidencia de enfermedad coronaria (3,4), así

como otros han comprobado que el descenso del colesterol plasmático detiene la

progresión de la aterosclerosis y sus complicaciones (5). No obstante el valor del

colesterol total aislado, salvo que se encuentre francamente aumentado, aporta poca

información en cuanto a la evaluación del riesgo cardiovascular. Es necesario conocer

la distribución entre las dos lipoproteínas principales que lo transportan: la LDL

aterogénica y la HDL antiaterogénica. Además, el cálculo de los cocientes colesterol

total / colesterol-HDL o colesterol-LDL / colesterol-HDL tiene mayor valor predictivo

que los parámetros aislados.

       Por otro lado, cuando se determina únicamente colesterol, ya sea total o el de

las fracciones HDL y LDL, y no se mide la concentración de triglicéridos, no es

posible detectar una hipertrigliceridemia o una hiperlipemia mixta, a menos que la

turbidez del suero advierta la presencia del aumento de triglicéridos. Cabe destacar que

ya a fines de los años ´90, las conclusiones de importantes estudios acuerdan en

considerar al aumento de triglicéridos como otro factor de riesgo de enfermedad
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coronaria (6).



        Por lo tanto, como una primera aproximación al conocimiento del estado del

metabolismo lipídico, se sugiere un perfil plasmático básico que debe comprender:

a) observación del aspecto del suero

b) colesterol total

c) triglicéridos

d) colesterol-HDL

e) índice de riesgo aterogénico: colesterol total/ colesterol-HDL

Todos estos parámetros se deben evaluar en relación con la edad y el sexo del paciente,

su índice de masa corporal que se obtiene como el cociente entre peso en Kg y altura

en m2 y la acumulación de grasa visceral que se calcula como cociente cintura/cadera o

sólo con la medida de la cintura



Condiciones para realizar el estudio de lípidos



        Ayuno: Para realizar un estudio de lípidos se requiere extraer la muestra

después de un ayuno de 12 a 14 hs, para asegurarse un estado post-absortivo. La

determinación de colesterol total y colesterol-HDL no requieren ayuno, pero dado que

suelen acompañar a la determinación de triglicéridos, se indica el mismo período de

ayuno. En condiciones normales y en ayunas, el aspecto del suero es límpido. Cuando

se incrementan las concentraciones plasmáticas de VLDL y/o aparecen quilomicrones,

el suero se enturbia debido al gran tamaño de estas partículas. Si el tiempo de ayuno no

es el adecuado, puede apreciarse opalescencia en el suero, debido a la presencia de

quilomicrones, con valores de triglicéridos que no necesariamente superan el rango
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normal. En cambio, la LDL, por su tamaño, nunca va a otorgar un aspecto lactescente

al suero. Esto explica por qué la hipercolesterolemia cursa con suero límpido.

       También es de utilidad realizar un estudio de lípidos 6 a 8 hs después de una

ingesta estandarizada (7). Zilsversmit considera que la aterosclerosis es un fenómeno

postprandial, teniendo en cuenta, además, que la situación de ayuno de 14 hs es irreal

(8).

       Otros requisitos para el paciente: La dieta previa al estudio debe ser la

habitual, con la única advertencia de no ingerir alcohol 24 hs antes de la extracción. No

se recomienda suspender drogas hipolipemiantes ni otros medicamentos que

constituyan tratamientos prolongados o de por vida. En caso de haber ocurrido alguna

situación de estrés, como un infarto de miocardio o una intervención quirúrgica, el

estudio lipídico deberá realizarse después de transcurridos 3 meses. Asimismo, si hubo

modificaciones dietéticas o de peso corporal dentro de las 2-3 semanas previas a la

extracción o hubo indicación de algún tratamiento circunstancial con drogas que

afectan el metabolismo lipídico (por ej. corticoides) conviene diferir el estudio 3

semanas más adelante.

       Muestra de elección: Se puede utilizar tanto suero como plasma de sangre

recolectada usualmente con ácido etilen-diamino tetracético (EDTA, 1g/ml). El

plasma tiene la ventaja de poder separarse y enfriarse rápidamente además de que el

EDTA previene la peroxidación lipídica e inhibe enzimas bacterianas. Sin embargo,

los valores obtenidos en plasma, ya sea para colesterol como para triglicéridos, son

aproximadamente 3% más bajos que en suero. En caso de optar por suero es

recomendable realizar la extracción en tubos que contengan acelerador de la

coagulación.

       La muestra, para la mayoría de los parámetros lipídicos es estable a 0-4 °C por
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4 días. Para conservar por períodos más prolongados se debe tener en cuenta que la

estabilidad es superior a –70°C que a –20°C. Durante 6 meses se mantienen los

parámetros estables, excepto la determinación de apo B, que tiende a disminuir cuando

el suero se congela (9).

        Dada la variabilidad biológica intraindividual, es importante realizar por lo

menos dos determinaciones de lípidos en muestras extraídas con un intervalo de

tiempo de 10 a 14 días.



Parámetros del perfil lipídico-lipoproteico



        Colesterol total: Los valores medios de colesterol de una población

presumiblemente sana no deben considerarse como normales, ya que se aprecia que

los valores deseables no coinciden con los valores reales o frecuentes, aparentemente

normales de la población, dada que en nuestro país la prevalencia de enfermedad

aterosclerótica es alta.

        Por ejemplo, un valor de colesterol total de 250 mg/dl para un individuo de 50

años, se encuentra debajo del percentilo 95 de la distribución normal, pero eso no

impide que el individuo tenga mayor riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria,

en comparación con otra persona cuyos valores de colesterol sean de 150 mg/dl. Más

importante que obtener un dato de colesterol total dentro de los valores de referencia,

es que se encuentre en el rango ideal correspondiente a la edad, además de relacionar

ese dato con las demás lipoproteínas. En la tabla 2, figuran los valores recomendados

por consensos nacionales e internacionales. Según las recomendaciones del National

Cholesterol Education Program todo adulto mayor de 20 años debe dosar su colesterol

por lo menos una vez cada 5 años (10).
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       En nuestro país existen escasos estudios epidemiológicos que permitan

conocer los valores de colesterol total según las décadas de edades (11) y para extraer

el rango de valores deseables o con mínimo riesgo de producir trastornos

cardiovasculares.

       Triglicéridos: Los valores de referencia para triglicéridos son más discutidos.

En general, diversos consensos consideran 200 mg/dl de plasma como límite superior

normal (10,12) (tabla 2), sin embargo se acepta que valores superiores a 130 mg/dl

implican el aumento de subfracciones de LDL más aterogénicas, como LDL pequeña y

densas (13).

       Numerosos estudios, como el Estudio Prospectivo de Estocolmo, demostraron

una asociación entre la trigliceridemia y la enfermedad coronaria, mientras que otros

no lo consideran factor de riesgo independiente (14).

       Ciertas hipertrigliceridemias tales como la deficiencia de la enzima

lipoproteína lipasa no presentan mayor riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo,

cuando la hipertrigliceridemia está acompañada por un descenso de las HDL, entonces

sí constituiría un riesgo.

       Colesterol-HDL: Numerosos trabajos clínicos y epidemiológicos han

demostrado una correlación negativa entre el colesterol de las HDL y la incidencia de

enfermedades ateroscleróticas (15,16). De acuerdo al estudio Framingham, un

individuo cuyo nivel plasmático de colesterol-HDL es 25 mg/dl, presenta un riesgo

aterogénico tres veces mayor que aquellas personas con valores de colesterol-HDL de

55 mg/dl (17). Por lo tanto, se puede afirmar que el colesterol-HDL tiene un alto valor

predictivo. Además, la asociación que se halló en familias de longevos con niveles

altos de colesterol-HDL (hiperalfalipoproteinemia) (18) confirma el papel protector de

estas lipoproteínas.
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        El valor de corte por debajo del cual se considera al colesterol-HDL como un

factor de riesgo es 35 mg/dl para hombres y mujeres (10).

        Podemos deducir que se requiere un método muy preciso para la determinación

de colesterol-HDL, ya que alteraciones de ±5 mg/dl modifican considerablemente la

evaluación del riesgo de un individuo. Además, el método debe ser muy sensible para

poder medir bajas concentraciones de colesterol.

        Es bien conocida la asociación entre hipertrigliceridemia              y bajo

colesterol-HDL. En casos de hipertrigliceridemia severa (triglicéridos > 400 mg/dl),

los métodos de precipitación selectiva pueden no ser efectivos y entonces es necesario

recurrir a un método electroforético para cuantificar los niveles de colesterol-HDL

(19).

        La concentración de HDL es regulada por un conjunto de factores

moduladores. El ejercicio físico, el consumo moderado de alcohol y los estrógenos,

entre otros, elevan los niveles de HDL (20-22). En cambio el tabaquismo, el

sedentarismo y el sobrepeso son algunas de las circunstancias que producen el

descenso en los niveles de colesterol-HDL (23-25). El conocimiento de estos factores

moduladores serviría para explicar las alteraciones del nivel de HDL y corregirlos en

beneficio del paciente, especialmente cuando la concentración de colesterol-HDL se

encuentra disminuida sin otra alteración en el perfil lipídico.

        Podría ser útil también conocer la distribución de las subfracciones principales

de HDL: HDL2 y HDL3. Varios estudios demuestran que es la subfracción HDL2 la

que desciende en la enfermedad coronaria (26). La HDL2 es la subfracción variable

por efecto de los factores moduladores; por ejemplo, en las mujeres que tienen

mayores niveles de HDL, es la HDL2 la que se encuentra elevada (27), mientras que la

HDL3 se mantiene constante. Por lo tanto, se sugiere que la medida de HDL2 es más
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sensible para evaluar el riesgo cardiovascular que el colesterol-HDL total. Sin

embargo, quedan por demostrarse las ventajas clínicas de la determinación del

colesterol-HDL2, ya que el coeficiente de variación de los métodos en uso puede

oscurecer los resultados del laboratorio.

       Otra determinación que en un futuro podría ser incorporada al estudio lipídico

es la evaluación de las subfracciones de HDL que sólo contienen apo A-I (LpA-I) y

aquellas con apo A-I y A-II (LpA-I:A-II) (28). Ha sido sugerido que la LP-AI es la que

posee el rol antiaterogénico asignado a las HDL (29).

       Indices aterogénicos: La relación colesterol total / colesterol-HDL,

denominada índice aterogénico o de Castelli y la relación colesterol-LDL

/colesterol-HDL, constituyen indicadores de riesgo con un valor predictivo mayor que

el de los datos aislados. Cuando se compara el colesterol total, el colesterol-HDL y el

índice colesterol total / colestero-HDL en una población aparentemente normal y en

otra de sobrevivientes de infarto de miocardio, se comprueba que la relación colesterol

total / colesterol-HDL es la que presenta la menor superposición de poblaciones (30).

De ésto se deduce el alto poder discriminador de enfermedad coronaria que presenta el

índice colesterol total / colesterol-HDL, además de una gran capacidad predictiva. La

relación colesterol-LDL / colesterol-HDL tiene la misma utilidad que colesterol total /

colesterol-HDL, sin que hasta ahora se hayan demostrado mayores ventajas sobre esta

última. El valor de corte para el índice colesterol total / colesterol-HDL se consideran

hasta 4,5. Para nuestro medio hemos encontrado que el percentilo 95 correspondió al

valor de 4,8 mientras que para colesterol-LDL / colesterol-HDL, el valor de corte es

2,9 (30). Cabe destacar el valor de estos parámetros cuando los niveles de lípidos y de

colesterol-HDL son aparentemente normales. Por ejemplo, para un colesterol total de

230 mg/dl y un colesterol-HDL de 42 mg/dl, corresponde una relación colesterol total
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/ colesterol-HDL= 5,5, mayor a 4,5, indicando riesgo aterogénico moderado. En

cambio, con el mismo nivel de colesterol total, si el colesterol-HDL fuera de 60 mg/dl,

el índice sería 3,8.

        Colesterol-LDL: El valor de corte de col-LDL que se utiliza para diagnosticar

la hipercolesterolemia es 160 mg/dl. Pero los valores deseables de colesterol-LDL son

menores, especialmente para la prevención secundaria de la enfermedad

cardiovascular en la cual se requiere que no supere los 100 mg/dl (31). En caso de

prevención primaria, si se presentan dos o más factores de riesgo coronario, el valor

deseable de colesterol-LDL es menor a 130 mg/dl (10). Se consideran como factores

de riesgo la edad, ser hombre con más de 45 años, ser mujer con más de 55 años o con

menopausia prematura sin terapia hormonal de reemplazo, tener historia familiar de

enfermedad coronaria prematura, hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus o

colesterol-HDL< 35 mg/dl.

Si bien el valor de colesterol-LDL puede calcularse aplicando la fórmula de

Friedewald:



        colesterol-LDL = colesterol total - (Triglicéridos/5 + colesterol-HDL),

donde triglicéridos/5 equivale al colesterol VLDL, no siempre se obtienen buenos

resultados. El mayor error reside en que la relación Triglicéridos / Colesterol en las

VLDL es variable y, sobre todo, en los casos patológicos es diferente a 5. Por otro

lado, esta fórmula desprecia el colesterol transportado por las IDL, el cual podría

llegar a ser considerable. Por lo tanto, esta fórmula no se recomienda cuando los

triglicéridos son mayores a 400 mg/dl, cuando se sospecha una hiperlipemia tipo III, o

cuando hay quilomicrones presentes (32).     Por lo tanto, es importante poder

determinar químicamente el colesterol-LDL, ya sea para conocer la concentración de
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esta lipoproteína aterogénica y evaluar el riesgo cardiovascular, como para poder

tipificar algunas dislipemias. Así, ante valores de triglicéridos elevados y colesterol

total moderadamente aumentados, la concentración elevada de LDL determina que la

hiperlipemia es de tipo II b y no de tipo IV.

       Cuando los valores de colesterol se encuentran en un rango alrededor de 240 y

265 mg/dl y los triglicéridos son normales, el nivel de colesterol-LDL es

recomendable para diferenciar una normolipemia de una hipercolesterolemia,

considerando a la hipercolesterolemia como el aumento de LDL y no solamente de

colesterol total. Asimismo, cuando el colesterol total es menor a 200 mg/dl o

borderline entre 200 y 239 mg/dl y el colesterol-HDL menor a 35 mg/dl, también se

recomienda la determinación de colesterol-LDL para discernir entre normolipemia e

hipercolesterolemia.

       Al igual que otros analitos de Química Clínica, se debe estandarizar la medida

de los parámetros de lípidos y lipoproteínas antes mencionados. Los materiales

utilizados en la calibración, tanto de procesos automatizados como manuales, deben

tener conmutabilidad con las muestras frescas de los pacientes. El rendimiento de los

métodos, en cuanto a su precisión y exactitud, debe ser evaluado continuamente a

traves de los programas de control de calidad, tanto interno como externo. Para el

control interno de las determinaciones de lípidos y lipoproteínas se recomienda el uso

de pooles de sueros frescos, fraccionados y congelados a –20ºC hasta 3 meses. Los

materiales de referencia adquiridos en el comercio sufren cambios en la matriz

comparado con el suero fresco o la lipoproteína nativa, debido a los procesos de

liofilización o bien al agregado de conservantes (33).

       Lipidograma electroforético: Para la tipificación de la dislipemia, en algunos

casos es de utilidad la realización de un lipidograma electroforético en soportes como
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el gel de agarosa (34). La evaluación del lipidograma es cualitativa, a través de la

inspección ocular por parte del profesional del laboratorio clínico, quien deberá

informar cómo se encuentran las bandas lipoproteicas en la electroforesis (aumentada,

disminuída, ausente, etc) así como la aparición de alguna banda anómala. La

cuantificación del lipidograma, que generalmente es expresada en forma porcentual,

no tiene objeto, puesto que se considera que los datos cuantitativos útiles son el

colesterol total, sus fracciones y los triglicéridos, con los que debe realizarse el

seguimiento del paciente. Es de gran utilidad para el médico que debe efectuar un

diagnóstico y eventualmente un tratamiento, que el informe del lipidograma concluya

con la tipificación de la dislipemia.

       En muchos casos se puede prescindir del lipidograma electroforético; por

ejemplo: cuando un suero es límpido, con colesterol total francamente elevado y

triglicéridos normales; estos son datos suficientes para deducir, sin la ejecución de la

electroforesis, una hipercolesterolemia o hiperlipemia de tipo IIa, según la

clasificación de Fredrickson.

       En cambio, en otros casos el lipidograma es necesario. Por ejemplo: ante un

suero turbio con colesterol y triglicéridos elevados, debe realizarse el lipidograma para

descartar una hiperlipemia tipo III y, eventualmente, confirmar una hiperlipemia tipo

IIb. La observación de una banda ancha, con ausencia del valle de separación entre ß y

pre-ß, nos induce a pensar en la posible presencia de -VLDL. Para la confirmación de

una hiperlipemia tipo III el estudio debe continuarse. La electroforesis en gel de

poliacrilamida, que separa a las lipoproteínas por carga y por tamaño, es, entre otros,

un método aplicable para el diagnóstico de la disbetalipoproteinemia (35), ya que

detectaría la ausencia de LDL característica de esta dislipemia. La ausencia de

ß-lipoproteína no puede detectarse en una electroforesis corriente, dado que se
                                                                                      17




encuentra encubierta por la lipoproteína de movilidad beta, que es patognomónica de

la hiperlipemia tipo III. La relación colesterol-VLDL / triglicéridos plasmáticos es

muy útil para documentar esta hiperlipemia. Cuando la relación es mayor 0,3 se puede

afirmar que el individuo padece una hiperlipemia tipo III.

       Además, la confección del lipidograma electroforético permite evidenciar la

presencia de escasos quilomicrones que macroscópicamente no alcanzan a

visualizarse en el tubo que contiene el suero. Estos quilomicrones podrían ser

consecuencia de una falta de ayuno adecuado o de una hipertrigliceridemia tipo V que

sin la realización de la electroforesis, puede ser diagnosticada como una tipo IV.



Otros parámetros lipídicos para evaluar el riesgo aterogénico



       Lipoproteína de densidad intermedia: La cuantificación de la lipoproteína

intermedia (IDL) constituye otro elemento para el diagnóstico de la hiperlipemia tipo

III, ya que esta lipoproteína compone a la ß-VLDL. La IDL puede aislarse por medio

de una ultracentrífuga, en el rango de densidad 1,006-1,019 g/ml y entonces

cuantificar su colesterol. Sin embargo, la ultracentrifugación no es un recurso

frecuente en el laboratorio clínico, por lo tanto, la IDL y/o ß-VLDL pueden

cuantificarse a través de la medida de su colesterol por un método electroforético

post-precipitación selectiva con heparina/Mg2+ , al alcance del laboratorio clínico (35).

Cuando los valores de colesterol IDL y/o ß-VLDL son mayores a 40 mg/dl,

alcanzando a veces 150 a 200 mg/dl, corresponden a una hiperlipemia tipo III (37).

       Dado que la IDL es un producto de la degradación parcial de VLDL, que tiene

su pico máximo entre las 3 y 6 hs postprandiales, la concentración de esta lipoproteína

es muy baja o no detectable después de un ayuno de 12 hs. Sin embargo, en algunas
                                                                                    18




situaciones patológicas, como la diabetes mellitus, aparecen niveles aumentados de

IDL en ayunas, lo que indica una persistencia de esta lipoproteína aterogénica en

circulación (38). En el laboratorio, la IDL puede detectarse cualitativamente por una

precipitación post-electroforética con heparina/Mg2+, visualizándose una banda

precipitada en posición ß en caso de estar presente la IDL (39). También, como se

mencionó más arriba, puede cuantificarse su colesterol teniendo en cuenta que el valor

de corte es 12 mg/dl y que, en los diferentes tipos de hiperlipemia, el colesterol-IDL

suele estar incrementado, contribuyendo así al riesgo aterogénico (40).

       Por otro lado, pruebas postprandiales detectan mayores niveles de IDL y por

tiempos más prolongados en los pacientes diabéticos tipo 2 en comparación con

sujetos controles (7). Esto es importante si pensamos que la mayor parte del día el ser

humano se encuentra en estado postprandial, en el cual se generan y se acumulan

lipoproteínas con carácter aterogénico.

       Lipoproteína (a): Otra lipoproteína con elevado potencial aterogénico es la

Lp(a), de densidad elevada comprendida entre 1,050 y 1,090 g/ml, que contiene apo

B-100 y apo (a) y es rica en colesterol. Los niveles plasmáticos de Lp (a). están

genéticamente determinados por el tipo de isoforma de apo (a). Estas isoformas son

determinadas de un modo autosómico dominante con un gran polimorfismo de

tamaño. Isoformas de bajo peso molecular se asocian con niveles plasmáticos

aumentados y viceversa. Antes de la década de los ´90 esta lipoproteína era detectada

con el lipidograma electroforético, como una banda que aparece entre ß y pre-ß, de allí

su otra denominación de pre-ß1. El 11% de las electroforesis correspondientes a sueros

frescos normales revelan la presencia de pre-ß1, y por otro lado el 30 % de pacientes

coronarios presentan esta lipoproteína en la electroforesis (40). En un estudio

comparativo de métodos realizado en nuestro laboratorio, observamos que la
                                                                                       19




detección de pre-ß1 en la electroforesis en gel de agarosa de suero fresco, tiene un valor

predictivo positivo del 89 % indicando aumento en la concentración de Lp (a) (datos

no publicados). Hoy día, esta Lp (a) puede detectarse con métodos electroforéticos

más sensibles o inclusive cuantificarla por electroinmunodifusión o por ELISA.

Valores superiores a 30 mg/dl se consideran aumento de Lp (a), aunque existen

inconvenientes metodológicos que distorsionan el valor de corte establecido, como la

variación debida a la composición y especificidad de los anticuerpos y la falta de

calibradores adecuados, dada las distintas isoformas con sus diferentes pesos

moleculares. Actualmente, el Comité de Expertos perteneciente a la Federación

Internacional de Química Clínica (IFCC), están llevando a cabo un programa de

estandarización de la metodología para la medida de esta lipoproteína (41).

       Apoproteínas: La determinación de las apoproteínas A-I y B completaría el

perfil lipídico. La apo B que constituye la mayor parte del contenido proteico de las

LDL y la apo A-I que es la principal apoproteína de las HDL aportan gran información

para la detección de individuos potencialmente coronarios o ya afectados. Asimismo,

su determinación es útil para la predicción de aterosclerosis a nivel de otros territorios

vasculares, como en las vasculopatías periféricas (42).

       Diferentes grupos de investigadores hallaron niveles de apo B elevados en

individuos afectados de trastornos cardiovasculares que, por lo demás, presentaban los

parámetros lipídicos normales (30,43).

       Estos investigadores coinciden en considerar a la apo B como el parámetro de

mayor sensibilidad discriminativa, dada la importancia de su incremento en las

personas normolipémicas. Cabe agregar el valor de la apo B en los casos de depósito

de colesterol en los tejidos, xantomas y/o xantelasmas, cuando cursan con niveles

normales de colesterol y aumento de esta apoproteína (44).
                                                                                    20




         Se considera que la apo A-I es un parámetro más fiel que el colesterol para la

medida de las HDL a través de la concentración plasmática de algunos de sus

componentes, dado que no se encuentra sujeta a variaciones espontáneas como el

colesterol de la HDL.

         La relación A-I / B también es de gran valor para la detección de riesgo

aterogénico. Para nuestra población este índice debe ser superior a 1 (30,45).

         De lo expuesto se deduce la necesidad de tener en cuenta, en algunos casos, la

determinación de las apoproteínas A-I y B en el estudio de los lípidos. Ella debe

realizarse, especialmente en aquellos casos donde los demás parámetros lipídicos se

encuentren dentro de los rangos normales y existan signos sospechosos de

aterosclerosis o antecedentes familiares importantes.

         LDL pequeña y densa: Aunque el aumento de apo B con valores de colesterol

normal     parece    contradictorio,   esta   situación   es   compatible   con    una

hiperapo-betalipoproteinemia, caracterizada por el predominio de subclases de LDL

más pequeñas y densas con mayor potencial aterogénico. El predominio de esta

partícula se asocia fuertemente con el síndrome de resistencia a la insulina (46) y con

hipertrigliceridemia (13). Esta subclase de LDL se encuentra deplecionada de

colesterol y con mayor contenido relativo de apo B.

         Su determinación en el laboratorio clínico, constituye hasta el momento, un

problema. Se podría estimar el predominio de LDL pequeña y densa midiendo apo B

en suero y calculando la relación colesterol-LDL / apo B. Algunos autores (43),

sugieren que una relación menor a 1,3 indicaría la presencia de mayor número de

partículas de LDL con menor contenido en colesterol, compatibles con LDL pequeñas

y densas. Si bien estamos de acuerdo con este concepto, es necesario confirmar el

valor de corte de 1,3 en nuestro medio. En cambio, estamos en condiciones de afirmar
                                                                                      21




comparativamente que el menor índice de colesterol-LDL / apo B corresponde a una

mayor proporción de LDL pequeña y densa (47). Un estudio reciente que compara la

determinación de LDL pequeña y densa por gel de poliacrilamida en gradiente y por el

índice colesterol-LDL / apo B, en sujetos sanos y en hiperlipémicos, no encuentra

buena correlación y no recomienda el uso del índice para su determinación (48).

       El laboratorio especializado puede separar la LDL por ultracentrifugación a su

densidad característica y someterla a una electroforesis en gradiente de gel de

poliacrilamida (2 a 16%) para detectar las subclases de LDL (49).

       En nuestro laboratorio, hemos separado por ultracentrifugación secuencial la

fracción de LDL pequeña y densa y medimos su proporción con respecto a la LDL

total. Asimismo, determinando solamente el colesterol en las dos fracciones aisladas,

LDL total y LDL pequeña y densa, alcanza para conocer la proporción de LDL

pequeña y densa con un buen valor predictivo de 84% (47). Midiendo de esta manera a

la LDL pequeña y densa, al igual que otros investigadores, hemos obtenido

predominio de esta partícula en pacientes diabéticos tipo 2 y la correlación positiva

esperada con la trigliceridemia (50).



       Existen otras determinaciones complementarias del estudio de lípidos que

tienen indicaciones puntuales y que también se deberían realizar en un laboratorio

especializado. Las LDL modificadas son las que tienen mayor aterogenicidad. La

oxidación es la modificación más común que pueden sufrir estas partículas. Dado que

la oxidación se produce en la pared arterial, la medida de LDL oxidada en el plasma no

es un indicador real de lo que ocurriría en el endotelio. En el laboratorio puede medirse

la susceptibilidad de LDL a la oxidación, provocando su oxidación, por ejemplo con

metales como el ión cúprico y midiendo posteriormente productos de esa oxidación
                                                                                       22




(51).

        Para el estudio de las hipertrigliceridemias, en algunos casos se recurre al

laboratorio especializado para la determinación de la actividad de las enzimas

lipolíticas, lipoproteína lipasa y lipasa hepática, que se realiza en plasma obtenido

después de la inyección de heparina al paciente, necesaria para liberar a las enzimas de

sus sitios de unión al endotelio (52). Puede ocurrir también una disminución del

cofactor de la lipoproteína lipasa, apo C-II, o disminución del cociente apo C-II/ apo

C-III dado que la apo C-III inhibe la enzima. Estas apoproteínas se detectan por

isoelectroenfoque de la fracción proteica de VLDL delipidada.

        La evaluación de las isoformas de apo E también puede resultar de interés

para ciertos casos. La homocigosis E2/E2 es un factor condicionante para que se

manifieste una hiperlipemia tipo III o disbetalipoproteinemia (53,54). La ocurrencia

de homocigotas para la apo E 4 ha sido asociada con hipercolesterolemia (55) e incluso

con la enfermedad de Alzehimer (56). El fenotipo de apo E puede evaluarse por

isoelectroenfoque, mientras que el genotipo se determina por la reacción en cadena de

la polimerasa (PCR), que se realiza en laboratorios más especializados.



Estudios complementarios



        Todo lo mencionado anteriormente se complementa con otros estudios de

laboratorio que deben aplicarse a los pacientes que presenten alteraciones en su perfil

lipídico. Es creciente la frecuencia de hipotiroidismo, ya sea manifiesto o subclínico,

que produciría aumento en la IDL y LDL. Por lo tanto, la medida de las hormonas

tiroxina y tirotrofina contribuiría a elucidar la causa del aumento de esas lipoproteínas.

La determinación de la glucemia en ayunas, así como una curva de tolerancia a la
                                                                                    23




glucosa permitira una evaluación primaria del metabolismo hidrocarbonado,

relacionado con el metabolismo lipídico. Otras determinaciones de laboratorio que

pueden aclarar en algunos casos la causa de la dislipemia son: análisis de orina y

creatininemia, para detectar falla renal, hepatograma incluyendo parámetros de

funcionalidad hepática y FSH para el diagnóstico de menopausia. También es de

utilidad conocer las medidas de peso y altura del paciente, así como de cintura y

cadera, para estimar el grado de obesidad con el índice de masa corporal y la

distribución de grasa abdominal con el índice cintura/cadera.




       El conjunto de parámetros lipídicos mencionados anteriormente puede

organizarse para realizar el estudio al paciente en una forma razonada y secuencial,

mediante algoritmos, lo cual permite normatizar el diagnóstico disminuyendo la

relación costo / beneficio.

       El laboratorio de lípidos y lipoproteínas contribuye eficazmente al estudio y

detección de enfermos potencialmente ateroescleróticos, con el fin de aplicar el

tratamiento preventivo correspondiente, disminuyendo en lo posible los factores de

riesgo, para ayudar a combatir la principal causa de muerte en los países occidentales.
                                                                               24




Tabla l: Clasificación de hiperlipoproteinemias (Ref. 1,2)




Fenotipo    Anormalidad lipídica         Anormalidad lipoproteica   Aspecto del suero




I           hipertrigliceridemia         exceso de quilomicrones    lechoso
            exógena


IIa         hipercolesterolemia          exceso de LDL              límpido


IIb         hipercolesterolemia +        exceso de LDL + VLDL       opalescente
            hipertrigliceridemia
            endógena


III         hipertrigliceridemia +       presencia de ß-VLDL +      turbio
            hipercolesterolemia          exceso de IDL


IV          hipertrigliceridemia         exceso de VLDL             opalescente o turbio
            endógena


V           Hipertrigliceridemia         exceso de VLDL +           turbio o lechoso
            exógena y endógena           quilomicrones
                                                                                   25




Tabla ll: Valores de referencia de parámetros que conforman el perfil lipídico y

lipoproteico.




Parámetro               Valor deseable          Valor límite         Valor elevado

Colesterol total           200 mg/dl            239 mg/dl             240 mg/dl

Triglicéridos              200 mg/dl

C-HDL                      40 mg/dl                 -                     -

C-LDL                      130 mg/dl            159 mg/dl             160 mg/dl

Apo A-I                  > 125 mg/dl*                -                     -

Apo B                   75 - 125 mg/dl*              -                     -

* Variable según metodología implementada
                                                                                   26




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