PREMESSA

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					           PIANO REGIONALE PER L’EMERGENZA
CONTRIBUTO DELL’ANMCO FRIULI VENEZIA GIULIA
                                  Settembre 2001


                                     PREMESSA
Secondo stime basate sui dati ISTAT e su quelli dello studio MONICA per le aree
italiane, ogni anno nel nostro paese 160.000 persone sono colpite da attacco cardiaco:
una persona ogni 3-4 minuti, una ogni 350 abitanti.
Di queste 1 su 4 non sopravvive, ed in più della metà dei casi la morte avviene prima
di raggiungere l’ospedale, in circa il 50% dei casi come morte improvvisa (entro 1
ora dall’esordio dei sintomi) o addirittura istantanea per arresto cardiaco.
D’altra parte dai dati del Registro Regionale di Mortalità FVG relativo all’anno 1999
si evidenzia che la principale causa di morte è determinata dalle malattie ischemiche
del miocardio:

Totale morti                                    14.341
Malattie ischemiche del miocardio               2.829      (19.7%)
Tumori mammella, utero, polmonari.. .           1.472      (10.2%)
Malattie ischemiche cerebrali                   1.384      (9.6%)
Traumi, avvelenamenti                             666      (4.6%)

Dallo stesso Registro emergono i seguenti dati riferiti ai ricoveri del 1° semestre del
2000:
                   Numero              Mortalità           Ricovero     Durata
                   ricoveri            ospedaliera         ripetuto     ricovero
                                                                         (giorni)
____________________________________________________________________________
Angina             648                 3 (0.4%)            292 (45%)            7.98
Infarto            1038                182 (17%) *         449 (43%)            8.7
Scompenso          1860                364 (13%)           1193 (64%)           9.71
   Mortalità infarto transmurale 9,3% dati Euro_Survey ACS ESC 2001.


Per quanto riguarda gli accessi al Pronto Soccorso da un’inchiesta dell’ANMCO-
Lombardia riferita al 1991, risulta che, suddividendo gli interventi di P.S. in
interventi di area medica e di area traumatologica-chirurgica, gli interventi
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cardiologici risultano essere una porzione considerevole (22%) di quelli relativi
all’area medica.
Dai dati sopra riportati risulta chiaramente la frequenza crescente delle urgenze-
emergenze cardiovascolari, tuttora gravate da una elevata mortalità intra ed
extraospedaliera e che necessitano di un adeguata e tempestiva risposta da parte degli
specialisti cardiologi in particolare da quelli culturalmente e praticamente più esperti
e dedicati.


                                       OBIETTIVI

Per ottimizzare l’assistenza al cardiopatico acuto deve venire quindi valorizzata la
competenza e specificità cardiologica nel sistema generale emergenza/urgenza per
ottenere i seguenti risultati:
   1. la riduzione della mortalità per arresto cardiaco/morte improvvisa
   2. la riduzione del ritardo evitabile nel trattamento delle sindromi coronariche
       acute
   3. il tempestivo accesso alla cardiologia interventistica ed alla cardiochirurgia
   4. il tempestivo accesso per gli altri eventi cardiologici acuti quali :
              sincope/aritmie potenzialmente fatali
              insufficienza cardiaca acuta
              dissezione aortica acuta
              embolia polmonare massima
              tamponamento cardiaco
              disfunzione acuta o distacco di valvola protesica
  5. riduzione dei ricoveri ripetuti




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                             STRATEGIE OPERATIVE
Per far fronte alle emergenze-urgenze cardiologiche le strategie necessarie sono:
          1. sviluppo di un sistema stratificato dentro e fuori ospedale, integrato nel
              sistema generale dell’urgenza/emergenza, in grado di garantire nel
              tempo più breve e utile una risposta appropriata alla domanda di
              soccorso, garantendo al paziente il riferimento all’ospedale più idoneo
              oltre che più vicino
          2. centralità delle Cardiologie con UTIC. Sia in virtù della loro diffusione
              relativamente omogenea, sia per le competenze e la cultura accumulate
              le Cardiologie con UTIC si pongono chiaramente al centro del sistema
              del trattamento dell’emergenza-urgenza cardiologica. Sono infatti punto
              di riferimento culturale ed assistenziale sia per gli ospedali più vicini che
              ne sono sprovvisti (pronto soccorso, reparti medici, servizi di cardiologia
              senza posti letto) che per le strutture del proprio ospedale e per il sistema
              di soccorso (centrale operativa, ambulanze) e centro di selezione e invio
              alle cardiologie con emodinamica interventistica e cardiochirurgia.
          3. teletrasmissione dell’ECG dalle ambulanze all’UTIC e possibilità di
              teleconsulto cardiologico
          4. promozione di una azione coordinata pluridisciplinare con medici
              d’emergenza, rianimatori, medici operanti nel pronto soccorso, per
              l’attivazione di una completa catena della sopravvivenza con le sue 4
              componenti fondamentali
          5. formazione del personale, da attuare sempre in gruppo pluridisciplinare e
              riguardante i tre settori: centrale operativa, PS/DE, sistema di soccorso
              territorio/ospedaliero. Deve comprendere sia la formazione permanente
              che l’addestramento e riaddestramento periodico
          6. predisposizione da parte del cardiologo di protocolli specifici di
              intervento per le principali urgenze-emergenze cardiologiche, concordati
              sia a livello regionale e/o di macro area, che a livello di ospedale.
             Partecipazione del cardiologo alla stesura dei protocolli gestionali di
             patologie in cui la competenza cardiologica è complementare
          7. monitoraggio continuo con la creazione di banche dati e la verifica e
              revisione di qualità

La metodologia necessaria per realizzare queste linee prevede a sua volta l’impiego
di una strategia educativa e di una strategia organizzativa a livello operativo
preospedaliero (riferite sia alla comunità che al sistema territoriale), e a livello
ospedaliero, il tutto organizzato secondo aree vaste.
 In particolare si ritiene opportuno il mantenimento delle centrali operative 118, in
relazione alla notevole esperienza maturata negli anni, alla conoscenza capillare del
territorio e alla peculiarità dei rapporti con i centri di rianimazione, PS e UTIC

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locali. Le centrali 118 potranno essere coordinate da un ufficio specifico; al fine di
ottenere livelli di assistenza uniformi in tutta la Regione si propone l’elaborazione ed
implementazione dei vari protocolli di intervento, il monitoraggio degli indicatori di
efficienza e dei costi




Livello pre-ospedaliero

    1. Azione sul sistema soccorso. E’ necessaria una strategia organizzativa mirata
       all’ottimizzazione del sistema urgenza-emergenza/118 per promuovere la
       necessaria competenza cardiologica nei diversi livelli:
            centrale operativa: predisposizione di programmi per decodificare ed
               avviare l’azione, in particolare per il sospetto di sindrome coronarica
               acuta
            ambulanze: standardizzazione delle dotazioni (obbligatoriamente il
               defibrillatore    semiautomatico     ed    anche     un     sistema      di
               registrazione/trasmissione dell’ECG in 12 derivazioni); protocolli per le
               procedure relative alle singole emergenze-urgenze (arresto cardiaco,
               edema polmonare acuto, sincope, aritmie potenzialmente letali);
               collegamento con pronto soccorso/UTIC di riferimento (teleconsulto
               cardiologico con le UTIC).
            addestramento dei MMG al riconoscimento ed al primo intervento
               nell’urgenza/emergenza cardiologica nelle zone geograficamente
               disagiate. Possibilità di attivare un servizio di teleconsulenza con
               trasmissione/registrazione dell’ ECG.
    L’obiettivo è quello di un intervento pronto ed efficace, realizzando gli anelli
necessari della “catena della sopravvivenza”. La metodologia deve prevedere la
costituzione di un gruppo di lavoro pluridisciplinare (guardia medica, MMG, medici
d’urgenza, rianimatori, cardiologi) per la realizzazione di quanto indicato, tenendo
conto dei bisogni e delle condizioni locali. E’ inoltre necessario il monitoraggio
continuo per la valutazione delle ricadute e delle modifiche da apportare per
ottimizzare i risultati.
In caso di riconosciuta emergenza-urgenza cardiologica deve essere previsto il
preallarme alla UTIC di riferimento con possibilità di accesso diretto del paziente
trasportato.
Situazioni particolari relative al sistema preospedaliero sono rappresentate da luoghi
di grande affollamento (aeroporto, stazioni ferroviarie, stadi); in queste situazioni
sono da prevedere punti di primo intervento in grado di avviare la rianimazione
cardiopolmonare e dotati di defibrillatore semiautomatico.
Analoga è l’esigenza per quanto riguarda i flussi stagionali nelle località turistiche.



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Per le zone rurali e per le situazioni a popolazione dispersa il sistema preospedaliero
deve essere basato sui medici di medicina generale e di guardia medica, integrati nel
sistema emergenza-urgenza/118.

   2. Azione sulla comunità. L’obiettivo è quello di far sì che ognuno sappia
      riconoscere i segni di allarme di un attacco cardiaco e conosca i comportamenti
      appropiati. L’azione ideale è rappresentata da un programma di comunità per la
      diffusione della rianimazione cardiopolmonare, standardizzato per la durata
      (programma “4 ore”) e per i contenuti: riconoscere i segni di allarme di attacco
      cardiaco, saper avviare la rianimazione cardiopolmonare nell’ambito del primo
      soccorso vitale (BLS-D). Le priorità di questo programma riguardano: corpi di
      pronto intervento (volontari su ambulanze, protezione civile, vigili del fuoco,
      polizia, carabinieri, addetti ai grandi impianti), parenti dei soggetti a rischio, i
      giovani nella scuola. Sono anche da prevedere messaggi per il cittadino sotto
      forma rispettivamente di pieghevoli e di opuscoli informativi, anche per l’uso
      corretto del sistema di allarme 118.


Livello ospedaliero

 E’ necessaria una strategia organizzativa con l’obiettivo di realizzare la massima
competenza cardiologica alla porta dell’ospedale, con l’abbattimento del ritardo
intraospedaliero.
Il supporto cardiologico nel PS/DE deve essere :

a) immediato e diretto in caso di:

                       1. sindrome coronarica acuta *
                       2. arresto cardiaco/morte improvvisa
                       3. insufficienza cardiaca acuta, da causa non chiaramente
                          definita
                       4. dissezione aortica acuta
                       5. sospetta embolia polmonare massiva
                       6. aritmia complessa specie se con impegno emodinamico
                       7. sospetto tamponamento cardiaco
                       8. eventi acuti in portatori di protesi valvolare cardiaca
                          (possibile disfunzione o distacco di protesi valvolare).

*Particolare importanza hanno gli infarti miocardici con sopraslivellamento del
tratto ST; questi devono essere sottoposti quanto prima a tecniche di riperfusione
coronarica. Con la trasmissione dell’ECG dalle ambulanze all’UTIC, questi infarti
possono venir ricoverati direttamente in UTIC con riduzione del ritardo
intraospedaliero.

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b) sollecito e diretto in caso di:
                                            1. dolore toracico atipico da inquadrare o
                                               infarto miocardico subacuto
                                            2. aritmie senza impegno emodinamico
                                            3. sincope o lipotimia da inquadrare
                                            4. quesito elettrocardiografico


Le procedure attivabili dal cardiologo nell’area del PS/DE sono:

   avvio di trombolisi sistemica nell’infarto miocardico acuto
   cardioversione sia farmacologica che elettrica
   elettrostimolazione d’urgenza
   monitoraggio emodinamico / pressorio
   pericardiocentesi
   ecocardiografia


                 DATI EPIDEMIOLOGICI/FABBISOGNO

    Dai dati dell’Istituto Superiore di Sanità risulta che dai 3.500 ai 4.000 pazienti
necessitano di ricovero in UTIC/anno/1.000.000 abitanti.
Dalla stessa fonte risulta una stima di 1.500/2.000 infarti/anno/1.000.000 abitanti.
Il fabbisogno calcolato è quindi di una 1 UTIC da 6-8 posti letto per 120.000 –
150.000 abitanti.
Sempre secondo queste stime nella nostra Regione sono necessari 60 posti letto di
UTIC.
Allo stato attuale sono presenti posti di UTIC negli ospedali di Trieste, Monfalcone,
Gorizia, Udine e Pordenone per un totale di 29 posti letto UTIC.
I dati demografici della nostra Regione e soprattutto l’elevata mortalità per infarto
miocardico acuto rendono evidente la necessità di attivare posti UTIC in tutti gli
ospedali con almeno 100 ricoveri/anno per infarto.
Risulta quindi necessario predisporre tre tipi di interventi per ottimizzare il
trattamento delle cardiopatie nella fase acuta:



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                  1) potenziamento delle UTIC dove già presenti adeguando il
                  numero dei letti allo standard ritenuto ottimale (6-8 ogni 120.000-
                  150.000 abitanti)
                  2) attivazione di due nuove funzioni di UTIC di 4 posti letto
                     ciascuna per coprire la ASS 4 (Tolmezzo/Gemona) e la ASS 5
                     (Palmanova/Latisana), a gestione diretta dell’Unità Operativa di
                     Cardiologia
                  3) istituire la pronta disponibilità cardiologica nelle aree di
                     emergenza sprovviste di UTIC (San Daniele, San
                     Vito/Spilimbergo).


                       PIANTA ORGANICA NECESSARIA

Per assicurare una copertura del servizio per 24 ore 7 giorni su 7 è prevista una
pianta organica di 7 cardiologi per ogni UTIC di nuova istituzione (area
Tolmezzo/Gemona, area Palmanova/Latisana).
Per garantire la pronta disponibilità sono necessari 4 cardiologi per l’area di San
Daniele e 4 per l’area di San Vito/Spilimbergo.


E’ quindi previsto di dedicare 22 Dirigenti medici per le aree cardiologiche di
Tolmezzo/Gemona, Palmanova/Latisana, San Daniele e San Vito/Spilimbergo.
L’aumento della dotazione organica delle Unità Operative di Cardiologia permetterà
oltre al compito principale di assicurare il pronto soccorso cardiologico di aumentare
l’offerta specialistica sul territorio e di consulenza nei presidi ospedalieri migliorando
la gestione del paziente cardiopatico (riduzione delle degenze, riduzione dei ricoveri
ripetuti, miglior gestione della spesa farmaceutica).




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