Conduite � tenir devant une suspicion d�infection li�e aux

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Conduite � tenir devant une suspicion d�infection li�e aux Powered By Docstoc
					       Conduite à tenir devant une suspicion
         d’infection liée aux cathéters en
                   réanimation
                   Jean-François TIMSIT
                      CHU Grenoble
                     UJF/Inserm U 823

Nice - Juin 2007
       ILC : Le traitement depend de

sévérité du sepsis
 maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses).
 Micro-organismes identifiés ou suspectés
 HC positives ou négatives
 Utilité et facilité de l’abord veineux central


               Faible niveau de preuve
                Deux constraintes :


Eviter l’ablation inutile des CVCs (75% cases) et le
risque associé de complications mécaniques


Sauver les malades et éviter que l’infection se
complique


       En cas de sepsis grave le cathéter DOIT
                   être enlevé
                           2 situations
• Sepsis sévère de cause          • Fièvre sans signes de
  inconnu                           sepsis sévère en
   – Ablation du CVC
                                    réanimation
   – (or ou échange sur guide?)
                                  • Hémoculture positive


Quels antibiotiques?
                                  Est il possible de conserver le
Comment dépister les
                                    cathéter sans risques?
  complications et les traiter?
                 Le cathéter?

1. Ablation du cathéter

   Est associée à un plus grand nombre de
     guérison et une amélioration du pronostic
2. Diagnostic cathéter en place
3. Echange sur guide (GWX)
 Biofilm formation




Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.
Why form a bioflim?




   Jefferson KK. FEMS. 2004;236:163-73.
                           Susceptibility of biofilm organisms
                                                                            Effective [ ] vs.
                                              MIC or MBC
      Organism                  Antibiotic                                      biofilm
                                               (mcg/mL)
                                                                              (mcg/mL)
S. aureus
                                Vancomycin        2 (MBC)                               20
(NCTC 8325-4)

P. aeruginosa (ATCC              Imipenem         1 (MIC)                           >1,024ª
27853)

E. coli
                                Ampicillin        2 (MIC)                              512ª
(ATCC 25922)

P. pseudomallei                 Ceftazidime       8 (MBC)                              800

S. sanguis                      Doxycycline    0.063 (MIC)                             3.15

ª Minimal biofilm eradication
                                               Adapted from Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93.
1- Bacterias with slime production have an increased
MICs and MBCs to ABx
2- The Biofilm increases the resistance of bacteria to ABt


 SCN culture




                 CVC maintenance is always risky…
Catheter removal and duration of candidemia

                   Rex et al

                               -Decrease of the duration of the
                               candidemia
                               New site 5.6 days vs Other 2.6 days

                               - Bias:
                               APACHE II 14.5 vs 16.9 p=0.03
                               Other catheter: 1.2 vs 1.8,p<0.001


                               - GWX: 6.3 + 1.8 j



          Catheter removal should be prefered
           Candidemia: CVC removal and
              mortality: meta-analysis
Analyses are biased because CVCs removal is associated with
  severity…
• 4 studies with severity scores adjustment
Anaissie 1998 (n=491) Retro      adj OR: 2 (1.4-2.9, p=0.06)
Nucci (CID) 1998 (n=54) Pro      adj OR: NS
Nucci (2) 1998 (n=145) Pro       adj OR: 4.22 (2-11.6)
Luzzatti 2000 (n=189) retro      adj OR: 1.61 (1.01-2.63, p=0.047)



                          Nucci – Clin Infect dis 2002; 34:591
Management of CVCs in patients with cancer
and candidemia  Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119


   • 1993-1998:
   • 404 episodes of candidemia (50% ICU) with 1
                                                                 %
     CVCs for more than 1 days                                  35
                                                                30

       – 3 categories                                           25
                                                                20

          • Primary candidemia : 241 (60%)                      15
                                                                10

          • Secondary candidemia: 52 (13%)                       5
                                                                 0
          • CVC related candidemia : 111 (27%)




                                                                                                             i
                                                                       s



                                                                                    sis



                                                                                                ta



                                                                                                          se
                                                                     an




                                                                                                ra
                                                                                  o




                                                                                                       ru
                                                                    ic



                                                                               sil



                                                                                              ab



                                                                                                      .k
                                                                  lb



                                                                                p



                                                                                          gl
                                                                .a



                                                                             ra




                                                                                                     C
             – + tip cult (66) or quantitative BC > 5:1 (45)




                                                                                          C
                                                                           pa
                                                               C


                                                                         C
         Is candidemia catheter-related?
                                        Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119


• 111 catheter-related candidemia and 52 secondary candidemia

No corticosteroids within 1 month:             OR 3.5 (1.3-9.4), p=0.02
No chemotherapy within 1 month:                OR 4.3 (1.5-13.3), p<0.01
Non disseminated infection *                   OR 9.7 (3.5-26.3), p<0.01
Good response to antifungal therapy**          OR 2.9 (2.2-7.2), p=0.03

(*) Dissemination to non contiguous sites
(**)Resolution of fever and chills, BC neg.
Outcome of candidemia: time of catheter removal after
the first positive culture Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119
Predictors of failure to respond to antifungal
therapy              Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119
Proposed algorythm for candidemia
          Raad I et al – Clin Infect Dis 2004; 38:1119
Jensen et coll Arch Intern Med 2002;162:25-32
         Absence of CVC removal is always risky…
• Candida sp: 427 CRB
    – Death 41% vs 21 %
                                                     N’guyen et al - Arch Intern Med 1995;155:2429
• S. aureus: 50 CRB (retrospective)
    – Persistent BC:11 vs 56% (p=0.01), Deaths: 5 vs 20%
                                                     Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161
• X. maltophilia:
    – % cured: 49/49 vs 32/62 (p<0.0001)
                                                     Elting et al - Medicine 1990;69:296
                                                      Boktour et al – Cancer2006; 106:1967
• Gram negative bacili
    – % relapse: 1/67 vs 5/5 (p<0.001)
                                                     Hanna et al – ICHE 2004; 25:646
• Enterococci (n=61)
    – % cured: 5/13 vs 40/47 (p<0.01)
    – especially if aminoglycosides are not associated with cell-wall agent
                                                     Sandoe JA –JAC 2002; 50:577
• CNS:
    – Deaths: 4/36 vs 4/34, recurrence after 3 months: 1/36 vs 6/34
                                                     Raad et al ICHE 1992
         In case of tunnelitis
Antimicrobials alone is not sufficient…
Microorganisms                     Cured                    Failures
                                    (n=5)                    (n=15)

S. aureus                              1                         1

P. aeruginosa                          0                         7
polymicrobial                          1                          5*
Negative culture                       3                         2
    * 4 with P. aeruginosa et 1 with P. maltophilia


                               Benezra et al, Am. J. Med., 1988, 85, 495
           Culture après ablation des cathéters

• Culture qualitative (trop peu spécifique à abandonner)

• Culture semi-quantitative
   – + si > 15 cfu/ml
                Maki et al. N Engl J Med 1977; 296: 1305-1309


• Culture quantitative:
              Portion endo et extra-luminale préférable
   – ultrasonication
                Sherertz et al – J Clin Microbiol 1990


   – Vortexage dans 1 ml de RL stérile
                Brun-Buisson - Arch Int Med 1987; 147:873
          Influence de la culture des KT sous
                  antibiotiques actifs
    •   KT intrapéritonéaux/souris
    •   Infectés à S. epi puis traité par TEICO ou RMP
    •   A J1 culture neg ou micro-colonies
    •   Culture vs détection du mRNA (bactéries viables)+PCR
        quanti J2
Sensibilité                            Contrôle                  TEICO                    RMP


>1000 cfu/ml                        94% (30/32)              72% (49/68)             86% (62/72)
>100 cfu/ml                          94% (30/32)             81% (55/68)             94% (68/72)



               Vandecasteele et al – Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 48 (2004) 89–95
                  The CVC ?

1. CVC removal
2. Diagnosis catheter in place
   Direct examination
   Other methods based on culture results
3. Guidewire exchange (GWX)
                 Modes de colonisations
Extraluminale



                Endoluminale
               Endo ou extra-luminale?
                 Nb KT/durée Nb inf sys   Hub   Peau Mixte
Cercenado 1990     139/8.6       53       12     30    8
Fan 1988           156/ 15       11       1      4     2
Cicco 1989         109/18.2       6       3      3
Salzman 1993       113/23.9      28       21     7
Linares 1985        22/20        20       14     2
Segura 1993        400/23        24       9      5     2
Weightman 1988     42/ 114       11       8
          Diagnostic catheter in place

A negative cutaneous swab culture of skin entry
   100% Negative predictive value


Paired (Peripheral/central) quantitative BC > 5/1
or                                                  Se/Sp > 90%
Differential time to positivity of BC > 120 mn
   Les Signes locaux ont peu de valeur
   diagnostique (1263 CVCs)
                                         Safdar N, Maki DG – Crit Care Med 2002; 30:2632-2635

                                   N (%)         ILC *       Colonisation         Stérile
                                                 n=35           n=333             n=894
              Douleur             25 (2%)         0.0          0.2  0.4         0.2  0.4
              (0-1)
              Erythème             25 (2)         0.0           0.1  0.3        0.1  0.2
              (0-2)
              Ecoulement         126 (10)      0.2  0.4        0.1  0.4        0.1  0.4
              (0-1)
              Purulence           10 (0.8)         0              0  0.1             0
              (0-1)
              Total              126 (10)      0.2  0.4        0.1  0.1        0.1  0.1
              (0 à 5)
P> 0.5 pour toutes les comparaisons
(*) douleur, écoulement et purulence n’étaient présent dans aucune des ILC (27/35 SCN même pulsotype…)
       Test diagnostic rapide
                                                 Kite et al Lancet 1999; 354:1504
• 100 µL de sang par le KTC
  – Traitement par l'acide édétique
     • lyse et centrifugation puis
     • pastilles de cytocentrifugation
     • puis coloration acridine orange et Gram
  – 100 champs, 2 colorations


             Gram + AOLC test           ILC+          ILC-

                    Positif              48             5

                   Négatif                2            57
       Diagnosis of Catheter - Related Infections

  Endoluminal brush and Acridine Orange stain


    50                                   50                Se: 83%
   CVC                                  CVC
                    Se: 18%
   17 cult +                           18 cult +
                                                   15 AOLC +

               2 AOLC +

Group 1: Acridine orange stain      Group 2: Acridine orange stain
                                    and endoluminal brush

                          Tighe et al. J Parent Enter Nutr 1996; 20: 215-218
Culture cutanée: valeur prédictive
 134 CVC de réanimation, 70% S.clav.
 Durée d'insertion:10 + 6 jours
 écouvillonnage de 25 cm2 site d'insertion
          75 cultures peau positives / 26 CVC > 103cfu/ml
          concordance bactérienne avec la culture du KT
           dans 23/24 cas de colonisation de CVC
                Se 92.3%
                
               Sp 52.7%
               VPP: 32%
               VPN 96.7%
       VPP moins bonne pour les G+ (24% vs 47%)
                                Mahé I et al. Reanim Urg 1998;7:17
            Prélèvements cutanés orientés
        • 132 Kt, hématologie, culture (Maki +Sheretz)
        • Cultures systématiques tous les mois vs Culture en
          cas de suspicion d'infection

                      N       Se      Sp       VPP         VPN
 Systématiques        87      18      83        13          88
 Orientés             15      75      100      100          92

(*) écouvillon de 24 cm 2, culture quantitative en milieu liquide

                                   Raad Clin Infect Dis 1995; 20:593
                Diagnosis of Catheter - Related Infections

 Paired quantitative blood cultures
Wing (1979): catheter - related infection (E. cloacæ & C. freundii)
                 25 col. / ml on the blood culture drawn on peripheral vein
                 104 col. / ml on the blood culture drawn on the catheter


                   N° CVC Setting    Method      Tip-culture Ratio    Sens. Spec.
Flynn (1987):        31   Children   Direct inoc.   SQC      1:5      ND      ND
Flynn (1988):        13   Children    Isolator      SQC      1:5      ND      ND

Fan (1989):          24 Adults/TPN Pour plate SQC & QC 1:7            78%   100%

Capdevila (1992): 107 All hosp.      Pour plate     SQC      1:4      94%   100%

Douard (1991):        50 Children Isolator 1.5 ml No cult.   1:3       83% 100%
    ( technical simplification / pediatric Isolator tubes)
Hémoculture quantitative comparative en
             réanimation

14/283 infectés, 19 ont au moins une HC sur CVC +

Seuil KT/P=2          Se 98 %               Sp 98%
Seuil KT/P=8          Se 92.8 %             Sp 98.8%
Seuil KT/P=100        Se 79%                Sp 99%


 Que faire des HC centrales positives isolées?

                               Quilici - CID 1997; 25:1066
              Délai de positivité des hémocultures (DTP)
             Délai de positivité des hémocultures (DTP)

  Turbidité du sang fonction de l’inoculum bactérien
  Turbidité du sang fonction de l’inoculum bactérien

 HC sur
cathéter



                0                44                88      heures
                                                             heures


HC périph.
   HC
 périph.


                0
                0                44                88      heures
                                                             heures
                                      DPT = 4 h.
                                      DPT = 4 h.
                         Délai de positivité
• Validation in-vitro Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;105-109
• Validation in-vivo (réanimation cancérologique)
• Seuil DTP= 120 mn
                            Blot F - Lancet 2000; 354: 1071




MAIS
• Que faire de hémocultures dissociées?
• Explore essentiellement le mode de contamination
  endoluminale…utilité en réanimation?
                  Rijnders BJ et al - Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1399-403

    – Cependant valeur diagnostique aussi bonne pour les CVCs de moins ou de
      plus de 30 jours
                  Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25
         Délai de positivité des HC: In vitro
         Correlation Innoculum : vitesse de positivité
                S epi1       S epi 2                   S aureus1   S aureus2
25                                            25

20                                            20

15                                            15

10                                            10

 5                                             5

 0                                             0
     2      3            4        5     6          2    3      4         5     6

           pyo 1     pyo 2       pyo3                       C albicans
30                                            30
25                                            25
20                                            20
15                                            15
10                                            10
5                                              5
0                                              0
     2     3         4            5     6          2    3      4         5     6

                                            Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;105-109
Blot F - Lancet ; 354: 1071-77


14 mois, 93 suspicions d ’ILC

CVC courte et longue durée,
dispositifs implantables

Paires d ’hémocultures et ablation
du KT dans les 48 heures

Sp: 91 (95% CI 59 -100%)
Se: 94 (95% CI 71 - 100%)
Paired blood cultures   Total   CRI      Absence of CRI


Positive (H+/P+)        28      17              11
DTP >120 min            17      16              1
DTP <120 min            11      1               10


Dissociated             19      3               16
(H+/P-)                 17      3               14
(H-/P+)                 2       0               2


Negative (H-/P-)        46      4               42
Total                   93      24              69


                                      Blot F - Lancet 1999; 354: 1071-77
                 Paires d’HC (n=6138)


    P-/C-             P-/C+          P+/C-                         P+/C+
N=5128 (83.5%)     N=603 (9.8%)   N=191 (3.1%)                  N=216 (3.5%)


                                                     P+/C+
                                                  N=25 (0.5%)
                                                 Germes différents

                                                                   P+/C+
                                                                 N=192 (3%)
                                                                 Même germe




                                   Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25
Effets de l’antibiothérapie préalable et de la durée d’insertion
        du cathéter sur la valeur diagnostique du DTP




                              Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25
Endoluminal colonization: in which lumen?
                      Dobbins et al – CCM 2003; 31: 1688
                         CVCs not suspected   CVCs suspected         CVCs suspected
                            No CRBSI            No CRBSI                CRBSI
                              (n=50)             (n=25)                 (n=25)
N lumens colonized*
1                                6                  4                       10
2                                3                  3                       10
3                                0                  0                       5
N CVCs Maki roll +              28                 14                       20

                                                        (*) endoluminal brushes> 100 CFUs
In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream
infection: A comparison of quantitative culture, differential time to
positivity, and endoluminal brushing
                          Catton et al – Crit Care Med 2005; 33:787
 Watchful waiting vs immediate CVC removal in the
  ICU -     Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80
Exclusion:
Neutropenia, foreign body, transplantation
BSI (positive BC)
Erythema, induration or purulence
HD instability
Previous DNR
Watchful waiting vs immediate CVC removal in the ICU -
     Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80   (2)




                                               New Abx after inclusion:
                                               13 of 32 patients in the WW
                                               22 of 32 in the SOC-(P=0.04).
                       limitations

•   Weak and subjective exclusion criterias
•   Low power
•   Rate of non bacteremic sepsis not reported
•   Decrease in the rate of suspicion of CR-BSI
    during the study:
    – First half 85/704 vs 2nd half 59 / 790 p=0.003


                Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80
                      The CVC ?

1. CVC removal
2. Diagnosis catheter in place
3. Guidewire exchange (GWX)
Associated with fewer mechanical complications
                              OR: 0.48 [[0.89-3.33]
But a trend toward a higher risk of infection of the 2nd CVCs
                              OR: 1.72 [0.89-3.33]

                           Cook DJ Crit Care Med 1997;25:1417
    Changement sur guide                        Palmer S – ICHE 2005; 26:506

• 158 changements sur guide / 13 cultures
  de guide positives (8.2%)
                           158 GWX (99 pts)


                  13 Cultures +         145 cultures -


                3 CVC <15 cfu/ml      22 CVC < 15 cfu/ml
                4 CVC > 15 cfu/ml     22 CVC > 15 cfu/ml
                     6 ND                  51 ND


 Même germes sur les 2 CVCs et le guide dans 6 / 7 cas
 Colonisation du guide prédictif de la colonisation du CVC posé (p=0.05)
           Guidewire exchange (GWX)
1. When to start antimicrobials?
       Before the guidewire exchange
2. Attitude with the second CVC
        Keep it if culture neg.
        Remove it if culture pos.
       It might be possible to keep the 2nd CVC in case of CNS or
      Enterobacteriaceae????
               Critères diagnostiques
• Infection bactériemique
   – CVC + ou HC différentielles + ou culture du
     site d’insertion +
   – et HC au même germe
   – Absence d’autre site + expliquant les HC
• ILC non bactériémique
   – C.V.C.+
  Et
   Une régression totale ou partielle dans les 48 h
   ou
   Orifice purulent ou tunnelite.

   Réactualisation du consensus – Réanimation 2003;12: 258-265
      Catheter tip colonization: a surrogate?

•   Meta-analysis
•   1990- 2002 randomized study
•   29 studies selected
•   Quantitative or
    semiquantitative cult and CR-
    BSI

• Correlation:
    – R squared= 0.48, p< 0.001
    – BSI=0.77 + 0.73(CTC)
                          Rijnders et al – Clin Infect Dis 2002; 9:1053
     Should we always prescribe systemic
              antimicrobials ?

 Always if severe sepsis or septic shock
 Positive blood cultures
       - Yes, always
       - For CNS (2 positive BC)




       In case of negative BC               ????
      Which micro-organisms are associated
      with severe complications? ?(n = 102)
                   Shock    Sepsis           Thrmb. Sept.     Other     Total (%)*

CNS                 3             1              1            1         6/33 (18)
S. aureus           3             3              4            8        12/32 (38)
Enterococci         0             0              0            0           0/3
GNB                 2             0              0            0         2/10 (20)
P.aeruginosa        1             0              1            0          2/4 (50)
Candida spp.        0             7              0            0         7/11 (64)
Polymicrob.         2             1              1            0          4/9 (44)

* Nb Complications/Nb of events


                                      Arnow PM et al. 1993 Clin Infect Dis
            Antimicrobials (BC neg)
      Situation                           Antimicrobials
Candida spp, S. aureus or P. aeruginosa
      Sepsis after CVC removal                  Yes
      No fever after CVC removal                No ?
Other micro-organisms
       Fever after CVC removal                 No*
      If GWX or CVC in place                    Yes
__________________________________________________
* Except immunosuppression
Quelles molécules doit t on utiliser?
                    C-CLIN Sud         C-CLIN Paris-Nord
                     Est 2000             Réa Cat 2000
                    Colonisation   Colonisation    Infection
CNS                   40 %           44 %           28 %
S. aureus             10 %            6%            19 %

Entérocoques           3%               -              -

BGN                   40 %           37 %           47 %
 dont pyocyanique     12 %           15 %           22 %
Candida                3%             2%             1%
       Grandes variations selon les centres
  80
  70   Renaud
       Kite
  60   Blot
       Pelletier
  50   Graninger

% 40
  30
  20
  10
   0
       SCN         SA   ENTC    BGN    CANDIDA
L’épidémiologie varie en fonction des années et
               des épidémies…
                                Colonisation de CVC (Bichat-Claude Bernard) 1995-2003

    70


    60


    50
                                                                                                   Levures
    40                                                                                             Entérobactéries
                                                                                                   P. aeruginosa
    30                                                                                             S. aureus
                                                                                                   SCN
    20


    10


     0
               )




                         )




                                   )




                                             )




                                                       )




                                                                 )




                                                                           )




                                                                                     )




                                                                                               )
            (16




                      (43




                                (46




                                          (51




                                                    (52




                                                              (31




                                                                        (32




                                                                                  (44




                                                                                            (48
             5




                       6




                                 7




                                           8




                                                     9




                                                               0




                                                                         1




                                                                                   2




                                                                                             3
         19 9




                   19 9




                             19 9




                                       19 9




                                                 19 9




                                                           20 0




                                                                     20 0




                                                                               20 0




                                                                                         20 0
                                                 from U.H.L.I.N Bichat: I Lolom, JC Lucet
  Microorganismes voie fémorale
                                  Timsit et al – Ann intern Med 1999

                                                        Infection
                Culture    >103   cfu/ml
                                                    sytémique de KT
Groupes            Tunnelisés Controles            Tunnelisés Controles
(N /N events)       (15/14)    (21/19)               (6/5)     (17/15)

S. aureus              1             1                   0             1
                       4             4       9           0             2   4
SCN
Enterococcus           0             1                   0             1

P. aeruginosa          3             4                   2             4
A. baumannii           2             1                   1             0
                       2             2       21          1             2   17
E. coli
Autres Gram neg.       2             7                   1             6

Champignons            1             1        2          1             1   2
                 Choice of the molecules
Situations
       active on CNS
                                                   LNZ?
       If severe, consider immediately GNB and yeast
                                               Lipopeptides?
                                                                        Eichinocandins?
Molecules
                                                                           AmpB - L
       Glycopeptide + gentamicin
       If GNB suspected: activity against P. aeruginosa
       Candida: fluconazole (800 mg laoding dose) or Ampho B (unstable patients)
                                Rex et al N Engl J Med 1994 ;331:1325


Antimicrobials should be adapted to blood and catheter cultures
Biofilm production and antifungal effects
              • In the biofilm (C. albicans and C.
                glabrata):
                 – AMPHO B > Voriconazole > fluconazole
              • Regrowth was noted in the biofilm
                    Lewis et al – Antimicrob Agent Chemother 2002; 3499

              • Killing of the biofilm cells better with
                eichinocandins (caspofungin) (activity
                against fungal cell wall +++)
                    Kuhn DM - Antimicrob Agent Chemother 2002; 1773
                    Ramage R - Antimicrob Agent Chemother 2002; 3634
                    Bachmann SP- Antimicrob Agent Chemother 2002;3591
              Favorable outcome : per-protocol
                     p = 0,03              p = 0,05
                %
             100
                    80,7                   79,5
              80
                        64,9                      64,9

              60
                                                                      Caspo
              40                                                      AmB

              20

                0
                    End IV        D10 IV    EOT          W2   W4-W6



Mora-Duarte J et al. NEJM 2002.
Kuse et al - Lancet 2007; 369: 1519–27
    What should be done in case of failure ?
        (sepsis and/or + BC > 3 days)


 Pharmacologic failure
     MRSA/glycopeptides
 Thrombophlebitis
 New CVC colonization
 Other septic foci (endocarditis+++)
                  Vancomycin
Pharmacocinetic variable and unpredictable: Dosage+++
Low level associated with failure
Maintain trough > 15-20 µg/ml especially if MIC > 1
µg/ml
Consider association: Gentamicin if possible, rifampin,
linezolid?, dalfopristin-quinupristin?


SUBSEQUENT DE-ESCALATION IF Methicillin sensitive+++
           Septic thrombophlebitis

 Clinically silent
 Ultrasound Doppler.
 Ligation of the vein: very invasive, rarely indicated
 Optimizing the antimicrobial :
       Antibiotic dosing, 2 antimicrobials
       Longer duration: 4-6 weeks
 Heparin and fibrinolytic ?
       Trans-oesophagal echography and
     n            S.aureus
     80
     70
     60
     50
     40                                                       TTE
     30                            26                         TEE

     20
                               *
     10                        7
      0
            Negative          Positive   Indetermined

                                                   * P < 0,0005
Adapted from Fowler et al. JACC 1997
Duration of treatment and complications:


                               P=0.01

        S. aureus:
   Relapse increases
     if treatment is
   less than 10 days




                         Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161
                            Jernigan et al - Ann Intern Med 1993;119:304


      S. aureus CRB : Short treatment

• Meta-analysis 11 studies/ 132 Pts
       – Late complications after treatment < 14 days

               6.1% [95% CI, 2.0% - 10.2%]

  – Rare but severe:
                     3 Endocarditis (1 surgery)
                  2 epidural abscesses (1 surgery)
                      2 bacteremias (1 death)
         Duration of treatment proposals
                 (Positive BC)
      Microorganism                           Duration (d)

        S. aureus                             14 (4-6 weeks*)
        P. aeruginosa                         14

        Candida spp.                          14 (28*)

        CNS                                   7 (14/ 21**)

        Enterobacteriaceae              7 (14/ 21**)
______________________________________________________

* complications ** If CVC left in place or immunosupression
           Duration of treatment proposals
                   (Negative BC)

 Nothing!!
 Probably not justified if afebrile after CVC removal?
 S. aureus et P. aeruginosa or immunosupression
                      ?? (7d?)
              Antibiotic lock in ICU?

• Antimicrobial concentration high (X 50 to 100)
• Volume 2 ml (+ héparine if vanco, cipro, teico)
• Anticrobials stable: (even with heparine)
   – vanco, cefazolin, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)
   – New locks:Minocyclin-EDTA, Ethanol, Taurolidine
• CVC use is impossible during the lock…
• Injection 2 fold a day, for 2 to 3 weeks
• Associated IV antimicrobials

  Contra-indications: fungal infections, neutropenia,
  thrombophlebitis, tunnelitis, septic shock
Verrou (VLA) ou AB IV

           AB IV seuls             VLA +/- AB IV               VLA +/- AB IV


                                   CVC tunnélisés            Chambres implantables


             14 essais                 7 essais                    5 essais
          (1982  1995)             (1990  1995)               (1988  2001)

          Succès: 342/514          Succès: 138/167              Succès : 90/120
             (66,5%)                  (82,6%)                       (75%)



        Problèmes de définition des infections
        Sites d’infection inconstamment cités
        Paramètres d’évaluation de l’efficacité différents
                                                         AAC 2007; 78-83




(*)I.R. is the inventor of catheter lock technology that involves alcohol. This
patent is the property of The University of Texas M. D. Anderson Cancer
Center.
                                  Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1049-1053




                                                           70% Ethanol lock
                                                           45/51 success




Treatment success was defined as resolution of fever within 24 hours, no recurrence of positive
blood cultures with the same organism, and retention of the IVD.
Treatment failure was defined as recurrence within 30 days with the same pathogen or removal of
the IVD because of a persistent infection.
                  Comité d'organisation :
Responsables pour la commission des référentiels: B
Guidet, R Robert, M Wolff, S Leteurtre
Chargé de projet : adulte : JF Timsit, pédiatrie : Ph Durant
Experts : adulte : G Nitenberg, pédiatrie : Dageville
Membres de l'ancien jury : G Bleichner, Y Letulzo, M
Pinsard.
Experts extérieurs : JC Lucet, B Souweine, L Soufir, P
Longuet, J Merrer , A Lepape, F Blot, C Martin, G Nitenberg,
O Mimoz, Ph Eggiman, G Colas, C Brun-Buisson


                                              Reanimation 2003

				
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posted:11/24/2011
language:French
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