ANTIBIOTICOTERAPIA EM OBSTETR�CIA by Vqx1x9tO

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									ANTIBIOTICOTERAPIA
  EM OBSTETRÍCIA

ITU
EGB                ↓

VAGINOSE BACTERIANA
DOENÇA PERIODONTAL

       Professora Melania Amorim
      IMIP – UFCG – IPESQ – ISEA
         melamorim@uol.com.br
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)

A ) ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSÊNCIA DE RISCO
   Estudos bem controlados em gestantes não demonstram riscos
   fetais no primeiro trimestre e não há evidência de riscos em
   outros trimestres.
Ex: vitaminas (doses habituais)

B) NENHUMA EVIDÊNCIA DE RISCOS EM HUMANOS
   Estudos em animais mostraram risco, mas não foram
   confirmados em humanos
   Não estão disponíveis estudos em humanos, mas estudos em
   animais não demonstraram riscos
Ex.: antibióticos betalactâmicos, prednisona, anti-histamínicos
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)

C) RISCO NÃO PODE SER EXCLUÍDO
  Estudos em animais mostram risco (efeito teratogênico ou
  embriotóxico), mas não existem estudos controlados em
  humanos
  Não existem estudos controlados em animais e humanos
  Só devem ser administradas se os possíveis benefícios
  justificam os riscos POTENCIAIS
Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)

D) EVIDÊNCIA POSITIVA DE RISCO
   Dados de investigação ou depois da liberação no mercado
   evidenciam riscos fetais. Efeitos teratogênicos em humanos já
   foram demonstrados.
   No entanto, os benefícios em potencial podem superar os
   riscos (risco de morte ou doença grave), se drogas mais
   seguras são ineficazes ou não existem.
   Não usar se existem outras opções terapêuticas ou se os
   benefícios não justificam os riscos
Ex.: drogas antiepilépticas, metotrexato, vinblastina, diazepam,
   tetraciclina
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS NA GRAVIDEZ (FDA)

X) CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZ
   Dados de investigação ou depois da liberação no mercado
   evidenciam riscos fetais importantes. Efeitos teratogênicos em
   humanos já foram demonstrados. O risco é claramente maior
   que os potenciais benefícios. Drogas contra-indicadas em
   gestantes ou mulheres que venham a engravidar.
Ex.: isotretinoína
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

CONCEITOS BÁSICOS
 Achado frequente em gestantes (peculiaridades
  anatômicas e funcionais)
   Bacteriúria assintomática
   Cistite
   Pielonefrite
 INCIDÊNCIA: 2-10% das gestações
 IMPORTÂNCIA: resultados perinatais adversos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

DESFECHOS ADVERSOS
 Parto prematuro
 RUPREMA
 Baixo peso ao nascer
 Sepse neonatal
 Corioamnionite
 Sepse materna
 Choque séptico
 O TRATAMENTO ADEQUADO E OPORTUNO PREVINE ESSES DESFECHOS!
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
 > 100.000 UFC/ml
 Acomete até 10% das gestantes
 Relaxamento do m.liso, estase
  urinária, dilatação ureteral
 Risco de progressão para
  Pielonefrite: até 40%
 DEVE SER SISTEMATICAMENTE
  RASTREADA NA GRAVIDEZ
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

RASTREAMENTO
 Deve ser feito em todas as gestações
 Urocultura entre 12 – 16 semanas (repetir nas
  gestantes de alto risco)
 Rastreamento e tratamento adequado da BA:
          ↓Pielonefrite
          ↓ TPP
          ↓ RUPREMA
          ↓ Corioamnionite
          ↓ Infecção Neonatal
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)




                        WHO Trial, 2009
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

REVISÃO SISTEMÁTICA COCHRANE
 Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for
  asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
  Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
  The Cochrane Library, Issue 5, 2011
 14 ECR – 1923 mulheres
 Redução significativa de bacteriúria e
  pielonefrite após tratamento
 Redução significativa de parto pré-termo e RN
  de baixo peso
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)




Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)




Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ
 BETALACTÂMICOS (penicilinas,
  cefalosporinas): classe B (evitar ceftriaxona a
  termo pelo risco de kernicterus): considerar
  antibiograma para verificar resistência.
 FOSFOMICINA (B): segura na gravidez
 NITROFURANTOÍNA (B): evitar próximo ao
  termo (anemia hemolítica na mãe e no
  concepto com deficiência de G-6PD)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ
 SULFONAMIDAS (B): evitar próximo ao termo
  (risco de icterícia). Elevado risco de
  resistência microbiana.
 TRIMETOPRIM (C): evitar no 1o.trimestre
  (antagonista do ácido fólico). A combinação
  com sulfa tem risco de resistência microbiana.
 FLUOROQUINOLONAS (C) e TETRACICLINA
  (D) são contraindicadas na gravidez
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS
 Nitrofurantoína – 100mg VO VO 12/12h 5-7 dias
 Amoxacilina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias
 Amoxacilina-clavulanato – 500mg VO 12/12h 3-7 dias
 Cefalexina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias
 Fosfomicina – 3g VO dose única
 Nitrofurantoína e fosfomicina ativas contra ESBL
Esquemas curtos (3 dias) são efetivos para erradicar bacteriúria
assintomática na gravidez e minimizam a exposição fetal
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle M,
  Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for
  asymptomatic bacteriuria during pregnancy. In: The
  Cochrane Library, Issue 5, 2011.
 10 ECR = 568 mulheres
 Não houve diferença na taxa de cura, recorrência,
  parto prematuro e pielonefrite (ECR de tamanho
  insuficiente).
 Houve redução dos EC (N, V, D)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Não há evidência suficiente para avaliar se dose
  única ou doses de longa duração são equivalentes
  para tratar bacteriúria assintomática em gestantes.
 Como o tratamento dose única tem menor custo e
  melhor aderência, esta comparação deve ser
  explorada em ECR de tamanho adequado.
 A incorporação do ECR da OMS a esta RS pode
  modificar essas conclusões.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)




             778 mulheres
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

CONTROLE
 Repetir Urocultura com 7 dias e a seguir
  mensalmente
 Retratar considerando o antibiograma nas
  recidências e recorrências
 Terapia supressora (Nitrofurantoína) – 50-
  100mg/dia em pacientes que persistem com
  bacteriúria depois de 2 ou mais tratamentos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

CISTITE
 Infecção sintomática que pode ocorrer isolada
  em ou em associação com Pielonefrite.
 Acomete 1 a 2% das mulheres
 Geralmente considerada infecção complicada
 Diagnóstico: > 10.000 UFC/ml na presença de
  sintomas
 Tratamento segue as mesmas diretrizes da BA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

CISTITE
 Infecção sintomática que pode ocorrer isolada
  em ou em associação com Pielonefrite.
 Acomete 1 a 2% das mulheres
 Geralmente considerada infecção complicada
 Diagnóstico: > 10.000 UFC/ml na presença de
  sintomas
 Tratamento segue as mesmas diretrizes da BA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

INFECÇÃO RECORRENTE
 Tratamento de supressão: nitrofurantoína (50-100mg
  dia) ou cefalexina (250mg – 500mg) pós-coital ou ao
  deitar (até o termo).
 Cranberry – recente RS Cochrane (JEPSON &
  CRAIG, 2011) sugere efeitos benéficos para
  prevenção de recorrência. O uso do suco por longos
  períodos pode não ser aceitável por muitas
  mulheres (dropouts). A dose e o método ideal de
  administração (suco, tabletes ou cápsulas) ainda
  não estão claros. Futuros ECR são necessários.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic
  urinary tract infections during pregnancy. Cochrane
  Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
  Library, Issue 5, 2011.
 10 ECR = 1125 mulheres
 Na maioria dos estudos não houve diferença na
  taxa de cura, infecção recorrente, pielonefrite,
  parto prematuro, admissão em UTI neonatal,
  necessidade de mudar o esquema antibiótico e
  incidência de febre prolongada.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
 Antibióticos são efetivos para a cura de ITU na
  gravidez mas há dados insuficientes para
  recomendar qualquer droga específica para o
  tratamento de ITU sintomática na gravidez.
 Todos os antibióticos utilizados foram muito
  efetivos para ↓ desfechos desfavoráveis.
 Complicações foram raras. ECR pequenos.
 ECR posteriores necessários para avaliar os mais
  promissores antibióticos em termos de classe,
  época de início, dose, aceitabiliddade, desfechos
  maternos, neonatais e custos.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

PIELONEFRITE
 Dor em flancos
 Náusea/vômitos
 Febre (>38o.C)
 Sensibilidade do ângulo costovertebral
 Associação ou não com achados de cistite
 Incidência: 14 por 1.000 partos
 Microbiologia: E. coli (70%), Klebsiella, Proteus e
  gram+ (EGB)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

PIELONEFRITE
Complicações
 Anemia (23%)
 Bacteremia (17%)
 Insuficiência respiratória (7%)
 Disfunçáo renal – IRA (2%)
 Sepse – Choqe séptico – SDRA (20%)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

PIELONEFRITE
Tratamento
 HOSPITALIZAÇÃO E HIDRATAÇÃO
 Parenteral: CEFAZOLINA IV ou CEFTRIAXONA IV
  ou IM (preferida por alguns autores)
 AMINOGLICOSIDIOS (C ou D): risco de
  ototoxicidade com uso prolongado – deve ser
  evitado.
 ESBL – CARBAPENENS
 EGB – PENICILINA CRISTALINA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

PIELONEFRITE
Tratamento
 Depois de 48h afebril iniciar AB ORAL e
  manter por 10-14 dias
 Sem melhora em 48 horas: estudos de imagem
  (USG de vias urinárias) e repetir urocultura
  (afastar cálculos e d. preexistentes)
 Considerar terapia de supressão
  (nitrofurantoína ou cefalexina)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

Em resumo:
 ITU deve ser rastreada na gravidez com urocultura
  no início do 2o. trimestre.
 O tratamento da BA previne parto prematuro,
  pielonefrite e outros desfechos desfavoráveis.
 São opções terapêuticas as penicilinas,
  cefalosporinas, nitrofurantoína e fosfomicina.
 O tratamento da cistite é semelhante ao da BA.
 Pielonefrite requer hospitalização e
  antibioticoterapia intravenosa. Alguns autores
  preferem cefalosporina de 3a. geração.
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

CONCEITOS BÁSICOS
 Diplococo gram +
 Anaeróbio facultativo
 Ocorre naturalmente no TGI e
  TGU de gestantes
  (colonização)
 Colonização: transitória,
  crônica ou intermitente
 Incidência: 10-40% gestantes
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

IMPORTÂNCIA
 Pode promover infecção neonatal PRECOCE
  (transmissão perinatal) ou TARDIA
 Principal causa de sepse neonatal
 Principal causa de morte neonatal por infecção
 Principal causa de meningite neonatal
 Associação com prematuridade
 Elevada morbimortalidade
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

 COMPLICAÇÕES NEONATAIS




          Pneumonia – Sepse – Meningite
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

 SEPSE NEONATAL

 INCIDÊNCIA

  Termo            0.5-1.5 casos por 1000
  2001-2500g       3.2-4.8 casos por 1000
  1501-2000g       6.7-11 casos por 1000
  1001-1500g      1.7-18.8 casos por 1000
  < 1000g         7.6-26.2 casos por 1000
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

INFECÇÃO MATERNA
 Infecção urinária (1-2% das gestantes)

  Bacteriúria assintomática (7-30% das culturas)
  Cistite
  Pielonefrite
 Aumento do risco de parto prematuro e RUPREMA

 Corioamnionite (colonização maciça 2o. trimestre)

 Sepse puerperal – Endometrite
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

ITU POR EGB
 Tratamento obrigatório de todas as formas
   (incluindo bacteriúria assintomática): prevenção
   das complicações obstétricas (especialmente PP)

ESQUEMAS (considerar antibiograma)

 AMOXACILINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias

 CEFALEXINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias

 PIELONEFRITE: PENICILINA G CRISTALINA IV 10 DIAS
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

PREVENÇÃO DA SEPSE NEONATAL
 A erradicação do EGB não é possível
  (reservatório gastrointestinal)
 Propõe-se o uso de antibióticos INTRAPARTO
  para clarear brevemente o trato vaginal do
  EGB durante o parto e, portanto, reduzir o
  risco de infecção neonatal
    Mulheres EGB + (pré-natal ou intraparto)
    Fatores de risco
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO

 Cultura = Padrão-ouro
      Meio de transporte
      Meio de cultura seletivo:
       Todd-Hewitt
 PCR (Bergeron et al 2000)
      Sensibilidade comparável à
       cultura em estudos
       controlados
      Teste rápido
 Imunoensaio (O, E)
      Menor sensibilidade
                                    Bergeron MG, et al. Rapid detection of GBS in
                                    pregnant women at delivery. NEJM 2000;343:175.
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

 DURANTE A GRAVIDEZ                   INTRAPARTO

Rastreamento: pesquisa de     Profilaxia antibiótica
EGB
Urocultura                    Gestantes EGB +

Cultura vaginal e ano-retal   Fatores de risco

Tratamento da bacteriúria     Teste rápido para EGB?
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO




              X
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

 FATORES DE RISCO PARA SEPSE NEONATAL
 POR EGB

 Parto prematuro
 FATORES DE RISCO PARA SEPSE
 Bolsa rota > POR EGB
 NEONATAL 18 horas

 História de RN anterior afetado por EGB

 Bacteriúria por EGB durante a gravidez

 Febre materna intraparto (> 38ºC)

 Permitem classificar como de risco 25-30% das gestantes
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

RASTREAMENTO PRÉ-NATAL
Urocultura
 Realizar de rotina no 2o. trimestre
 Bacteriúria por EGB:
   Tratamento (antibiograma)
   Realizar urocultura de controle
   Profilaxia intraparto indicada
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

RASTREAMENTO PRÉ-NATAL
Cultura vaginal e anorretal
 Rastreamento universal (exceto pacientes
  com ITU por EGB e RN anterior afetado)
 Entre 35-37 semanas
 Cultura positiva para EGB = COLONIZAÇÃO
 Tratamento antibiótico NÃO é necessário
 Indicação de profilaxia intraparto
   ALGORITMO PARA RASTREAMENTO UNIVERSAL DE EGB (CDC, 2010)

     Fatores de risco:
                                               Sim      Penicilina Cristalina
     RN anterior afetado por EGB
                                                            Intraparto
     Bacteriúria por EGB na gestação atual
     Parto prematuro sem pesquisa EGB

                        Não                   EGB
                                             positivo   Penicilina Cristalina
           Swab retal e vaginal para EGB                    Intraparto
                35 – 37 semanas

                           Não realizado ou desconhecido

   EGB          Fatores de risco:                       Penicilina Cristalina
negativo        Febre materna intraparto                    Intraparto
                Bolsa rota > 18 horas
                           Não

    Nenhuma profilaxia necessária
INDICAÇÕES PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO COM BASE NOS
RESULTADOS DA CULTURA VAGINAL E RETAL 35-37 SEMANAS (CDC, 2010)

            Cultura vaginal e retal com 35-37 semanas
           UNIVERSAL (exceto se urocultura + para EGB)

                                        Profilaxia intraparto não indicada
 Indicações de profilaxia intraparto
                                       Gestação anterior com cultura
RN anterior com EGB
                                       positiva      para EGB sem RN
Bacteriúria por EGB na gestação        afetado (exceto na presença de
atual                                  indicação atual)
Cultura positiva na gestação atual     Bacteriúria por EGB em gestação
(exceto se cesárea eletiva com         pregressa (exceto na presença de
bolsa íntegra)                         indicação atual)
Status EGB desconhecido e              Cesariana eletiva com bolsa
qualquer um dos fatores:               íntegra (independente de IG ou
Febre materna intraparto               cultura para EGB +)
Bolsa rota > 18 horas                  Cultura negativa, independente
Parto prematuro                        da presença de fatores de risco
Teste rápido positivo para EGB         intraparto
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

PROFILAXIA INTRAPARTO
PENICILINA CRISTALINA (B)
 5 milhões de unidades IV
A seguir:
 2,5 – 3 milhões de unidades 4/4 horas até o parto
AMPICILINA (B)
 2 g IV (dose inicial) e a seguir 1g IV 4/4 horas
 Amplo espectro – maior risco de resistência
  microbiana
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

PROFILAXIA INTRAPARTO
PACIENTES ALÉRGICAS
Baixo risco de anafilaxia:
 CEFAZOLINA (B) 2g IV, depois 1g IV 8/8 h até o parto
Alto risco para anafilaxia:
 EGB sensível a eritromicina ou clindamicina:
  ERITROMICINA (B) 500mg IV 6/6h ou CLINDAMICINA
  (B) 900mg IV 8/8h até o parto
 EGB resistente: VANCOMICINA (B)1g IV 12/12 h até o
  parto
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011)
 Ohlsson A, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics
  for known maternal Group B streptococcal
  colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
 3 ECR = 852 mulheres (elevado risco de bias)
 Redução de infecção precoce por EGB (RR=0,17; IC
  95% = 0,04 – 0,74) NNT = 25
 Não houve redução da mortalidade por EGB nem da
  mortalidade global
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)




Ohlsson Arne, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal
colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

OUTRAS OPÇÕES
 TESTE RÁPIDO PARA EGB (PCR em tempo real
  S=96% E=98%) => PROFILAXIA INTRAPARTO

 CLOREXIDINA VAGINAL=> PROFILAXIA
  INTRAPARTO (PAÍSES POBRES)

 VACINA PARA EGB (estudos)
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

Em resumo:
 Sugere-se o rastreamento universal de todas
  as gestantes entre 35 – 37 semanas para EGB

 Profilaxia intraparto com Penicilina Cristalina
  indicada nas gestantes EGB +

 Na ausência / desconhecimento de cultura:
  profilaxia na presença de fatores de risco
VAGINOSE BACTERIANA

CONCEITOS BÁSICOS
 Infecção do trato genital inferior, caracterizada
  por mudança da flora vaginal –
  predominantemente aeróbica (Lactobacilli)– para
  flora predominantemente anaeróbica (DAVIS et
  al., 1997)
 Microrganismos anaeróbicos e microareofílicos:
  Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium,
  Mycoplasma, Ureaplasma, Prevotella e
  Bacteroides
VAGINOSE BACTERIANA

CONCEITOS BÁSICOS
 Prevalência elevada:
   Causa mais frequente de corrimento
    vaginal: 40-50% dos casos
   30% de todas as mulheres (autocoleta)
   50% das africanas (Uganda)
   12,3% das gestantes assintomáticas
    (TOLOSA, 2006)
 Cerca de 50% das portadoras = assintomáticas
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA

PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
 Prevalência elevada
 Complicações obstétricas
 Complicações ginecológicas
 Aumento do risco de infecção por HIV
 Custos elevados para o Sistema de Saúde
VAGINOSE BACTERIANA

COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
 RUPREMA
 Parto prematuro: RR= 2,19 (IC 95%= 1,54-3,12)
 Corioamnionite
 Infecções pós-parto
 Complicações Neonatais
VAGINOSE BACTERIANA

SINTOMAS
Queixas clínicas:
 Odor vaginal desagradável (piora na
  menstruação ou depois do coito)
 Corrimento vaginal (escasso, branco, branco-
  acinzentado ou amarelado)
VAGINOSE BACTERIANA
DIAGNÓSTICO
 Exame especular – conteúdo vaginal
 Medida do pH vaginal e teste das aminas
 Bacterioscopia do conteúdo vaginal
   Exame a fresco
   Gram (critérios de Nugent – escore > 6)
 Papanicolaou (restrições S=49% E=93%)
 Cultura NÃO tem valor
 Outros exames (PCR, testes rápidos)
VAGINOSE BACTERIANA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (AMSEL, 1983)
1. Corrimento branco-acinzentado, fluido,
   reveste as paredes vaginais, microbolhoso
2. pH vaginal > 4,5
3. Teste de Whiff positivo – KOH 10%
4. “Clue-cells”(células-guia) – aderência
   bacteriana em > 20% das células vaginais
(Sensibilidade = 90% Especificidade = 70%)
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA

Exame a Fresco




         Clue-cells (Gardnerella)
VAGINOSE BACTERIANA
GRAM




    Cocobacilos aderidos às células epiteliais da vagina
VAGINOSE BACTERIANA

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO NA GRAVIDEZ
                  (CDC, 2006)
 Metronidazol (B) – 250mg VO 8/8 horas ou 500mg
  VO 12/12h por 7 dias
                       OU
 Clindamicina (B) – 300mg VO 12/12h por 7 dias
 AMBAS AS DROGAS PODEM SER USADAS NO
  1o. TRIMESTRE
 NÃO HÁ ASSOCIAÇÃO ENTRE USO DE
  METRONIDAZOL NO 1o. TRIMESTRE E MF
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA




Caro-Patón T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A,
Rodríguez Pinilla E. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin
Pharmacol. 1997 Aug;44(2):179-82.
VAGINOSE BACTERIANA

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011)
 McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A.
  Antibiotics for treating bacterial vaginosis in
  pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
 5 ECR = 5888 mulheres
 Antibioticoterapia efetiva para erradicação da VB
  na gravidez: OR=0,17 (0,15 – 0,20)
 Tratamento não reduziu o risco de parto
  prematuro, RUPREMA, infecção pós-parto e
  sepse neonatal
                                           Parto <37 semanas: todas as mulheres




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
                                                      RUPREMA: todas as mulheres




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
                                                          BPN: todas as mulheres




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
VAGINOSE BACTERIANA

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE (2011)
 Houve redução do risco de parto prematuro
  em mulheres tratadas antes de 20 semanas
 Em mulheres com parto prematuro anterior,
  não houve redução do risco de parto
  prematuro porém observou-se redução do
  risco de RUPREMA e de baixo peso
 Em mulheres com flora anormal o tratamento
  pode reduzir o risco de parto prematuro antes
  de 37 semanas
                                      Parto prematuro: tratamento < 20 semanas




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
                                             RUPREMA: tratamento < 20 semanas




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
                                            RUPREMA: mulheres com PP anterior




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
                                                     BPN: mulheres com PP anterior




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
                           Parto prematuro: mulheres com flora intermediária




McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
VAGINOSE BACTERIANA

CONCLUSÃO DOS REVISORES
 O tratamento antibiótico pode erradicar a VB na
  gravidez, porém há pouca evidência de que rastrear
  e tratar TODAS as mulheres com VB assintomática
  irá prevenir PP e suas consequências.
 O tratamento em mulheres com PP anterior reduz o
  risco de RUPREMA e BPN
 Sugere-se que o tratamento antes de 20 semanas
  pode reduzir o risco de parto prematuro. Este
  achado deve ser investigado em futuros ECR.
VAGINOSE BACTERIANA

Em resumo:
 As evidências disponíveis não sugerem benefícios
  com o rastreamento de VB em TODAS as gestantes.
 O tratamento das gestantes sintomáticas deve ser
  realizado. Tanto metronidazol como clindamicina
  podem ser usados. O esquema ideal permanece
  incerto.
 Parece haver benefícios de rastrear e tratar
  mulheres assintomáticas que tiveram PP anterior,
  devendo o tratamento ser realizado ↓20 semanas.
DOENÇA PERIODONTAL

CONCEITOS BÁSICOS
 Doença periodontal => doença infecto-inflamatória
  que acomete os tecidos de suporte (gengiva) e
  sustentação (cimento, ligamento periodontal e
  alvéolos) dos dentes.
   Gengivite (superficial)
   Periodontite (comprometimento alveolar)
 Causa importante de perda dentária em adultos
   15% da população dos EUA
   50% dos adultos têm gengivite + de 6 dentes
DOENÇA PERIODONTAL

CONCEITOS BÁSICOS
 Etiologia microbiana: mudança da flora dentária
  para bactérias anaeróbias

 Germes associados: estreptococos, Actnomicetes
  e espiroquetas

 PLACA BACTERIANA
DOENÇA PERIODONTAL

DOENÇA PERIODONTAL NA GRAVIDEZ
 Doença periodontal preexistente: gengivite ou
  periodontite

 Gengivite da gravidez

 Granuloma piogênico associado à gravidez: 0,5% a
  5% das gestantes
DOENÇA PERIODONTAL




  Gengivas normais   Gengivite
DOENÇA PERIODONTAL




           Periodontite
DOENÇA PERIODONTAL




     Granuloma piogênico em gestante no 4o. mês
DOENÇA PERIODONTAL

CONCEITOS BÁSICOS
 Riscos obstétricos associados:
   Parto prematuro
   Pré-eclâmpsia
   Perda gestacional
   DMG
   Sepse neonatal por EGB
 O tratamento modifica esses riscos?
 Como deve ser realizado?
DOENÇA PERIODONTAL

TRATAMENTO
 Mecânico

    Remoção da placa bacteriana (raspagem
      subgengival)
    Cirurgia
 Antibioticoterapia (adjuvante)

 Antissépticos tópicos (adjuvantes)
DOENÇA PERIODONTAL
 ANTIMICROBIANOS NA DOENÇA PERIODONTAL
Antibióticos/Classe Agente         Efeito            Espectro        Limitação
Betalactâmicos      Amoxicillina   Bactericida       Gram + e Gram − Penicilinase
                                                                     Hipersensibilidade
         B          Augmentina     Bactericida       Menor espectro Mais cara que
                                                                     amoxacilina
Tetraciclinas       Tetraciclina   Bacteriostático   Gram + > Gram − Resistência
                                                                     bacteriana
         D          Minocicline    Bacteriostático   Gram + > Gram −
                    Doxiciclina    Bacteriostático   Gram + > Gram −
Quinolonas          Ciprofloxacina Bactericida       Gram −          Náuseas,
         C                                                           desconforto GI
Macrolídeos         Azithromycin Bacteriostático     Largo espectro
         B                       OR
                                 Bactericida
Lincomicinas        Clindamicina Bactericida         Anaeróbios
         B
Nitroimidazólicos   Metronidazol   Bactericida para Gram −; esp. P.   Não atua contra
         B                         Gram −           gingivalis e P.   Actinomycete
                                                    intermedia
ANTIMICROBIANOS NA DOENÇA PERIODONTAL

 Agente              FDA      Regime        Dosagem/Duração
 Amoxicillina         B       500 mg        3x/dia por 8 dias

 Azitromicina         B       500 mg        1x/dia por 4–7 dias
 Ciprofloxacina       C       500 mg        2x/dia por 8 dias
 Clindamicina         B       300 mg        3x/dia por 10 dias

 Doxiciclina ou       D     100–200 mg      1x/dia por 21 dias
 Minociclina
 Metronidazol         B       500 mg        3x/dia por 8 dias

 Terapia combinada
 Metronidazol +       B    250 mg de cada   3x/dia por 8 dias
 Amoxacilina
 Metronidazol +       C    500 mg de cada   2x/dia por 8 dias
 Ciprofloxacina
DOENÇA PERIODONTAL

ANTISSÉPTICOS TÓPICOS
 1a. geração – Listerine, Cepacol: curto efeito
 2a. geração – Clorexedina (aprovada pela
  ADA) – efeito persiste depois da
  expectoração – inibe a formação da placa
  bacteriana e o desenvolvimento de gengivite
  crônica – efetivo contra Gram+ e fungos
 Efeitos potencialmente deletérios em longo
  prazo
DOENÇA PERIODONTAL
CLOREXEDINA
Indicação em curto         Indicação intermitente    Indicações em longo
prazo                      (alternando a cada 1-2    prazo (> 3 meses a
                           meses)                    indefinidamente)
Gengivite                  Gengivite                 Pacientes com ↓ resistência
                                                     à placa bacteriana: aids,
                                                     leucemia, d.renal,
                                                     transplante de medula,
                                                     agranulocitose,
                                                     trombocitopenia
Seguindo cirurgia          Manutenção periódica      Pacientes com limitação
periodontal e oral                                   física: artrite reumatóide,
                                                     esclerodermia, distúrbios
                                                     musculares e/ou motores
Tratamento da candidíase   Reconstrução prostética
                           ampliada
DOENÇA PERIODONTAL

TRATAMENTO ANTES vs. DURANTE A
GRAVIDEZ
 ECR não demonstram redução do risco de
  parto prematuro e BPN com o tratamento da
  doença periodontal durante a gravidez.
 O tratamento durante a gravidez é seguro,
  porém pode ser tarde demais para reduzir a
  resposta inflamatória relacionada aos
  desfechos gestacionais adversos.
TRATAMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL E GRAVIDEZ
TRATAMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL E GRAVIDEZ
DOENÇA PERIODONTAL

COCHRANE REVIEW (PROTOCOL)
 Crowther Caroline A, Thomas Natalie,
  Middleton Philippa, Chua Mei-Chien,
  Esposito Marco. Treating periodontal disease for
  preventing preterm birth in pregnant women
  (Protocol for a Cochrane Review). In: The
  Cochrane Library, Issue 5, 2011
 Proposta de incluir ECR comparando tratamento
  vs. não-tratamento ou tratamentos alternativos
  para doença periodontal na gravidez.
DOENÇA PERIODONTAL

Em resumo:
 Apesar de a doença periodontal estar associada
  a riscos gestacionais, as evidências não sugerem
  redução desses riscos com uma política de
  rastreamento e tratamento em TODAS as
  gestantes.
 O tratamento, no entanto, é seguro e deve ser
  realizado quando houver indicação clínica. Se
  houver indicação de antibioticoterapia, preferir
  as drogas classe B (FDA).
DOENÇA PERIODONTAL
   “ANTIBIOTICS ARE NOT HOLY WATER!”*
                         (GJ EBRAHIM, 1993)




                                        Mas…
*“Os antibióticos não são água benta”
ANTIBIÓTICOS PODEM SALVAR VIDAS!!!

								
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