Tabala 01 by Vqx1x9tO

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									                                                                                                                                                         1/818




                                                                                              TUSS
                                                                                    RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                     TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                    SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                CÓDIGO                                    DESCRIÇÃO                                ANESTÉSICO
90010019   CONSULTA DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA         10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010027   CONSULTA DE ACUPUNTURA                       10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010078   CONSULTA DE ANGIOLOGIA                       10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010094   CONSULTA DE CARDIOLOGIA                      10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010116   CONSULTA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR          10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010132   CONSULTA DE CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO     10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010159   CONSULTA DE CIRURGIA GERAL                   10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010191   CONSULTA DE CIRURGIA PEDIATRICA              10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010213   CONSULTA DE CIRURGIA PLASTICA RESTAURADORA   10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010230   CONSULTA DE CIRURGIA TORACICA                10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010299   CONSULTA DE CLINICA MEDICA                   10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010310   CONSULTA DE DERMATOLOGIA                     10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010370   CONSULTA DE ENDOCRINOLOGIA                   10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010400   CONSULTA DE MEDICINA DO TRABALHO             10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010469   CONSULTA DE FISIATRIA                        10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010493   CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA                10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010507   CONSULTA DE GERIATRIA                        10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010523   CONSULTA DE GENETICA CLINICA                 10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010531   CONSULTA DE HEMATOLOGIA                      10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010582   CONSULTA DE HOMEOPATIA                       10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010604   CONSULTA DE INFECTOLOGIA                     10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010620   CONSULTA DE MASTOLOGIA                       10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010639   CONSULTA DE NEFROLOGIA                       10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010655   CONSULTA DE NEUROCIRURGIA                    10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010671   CONSULTA DE NEUROLOGIA                       10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010710   CONSULTA DE OBSTETRICIA                      10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010736   CONSULTA DE OFTALMOLOGIA                     10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010752   CONSULTA DE ONCOLOGIA                        10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010779   CONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGIA             10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010795   CONSULTA DE PEDIATRIA                        10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010809   CONSULTA DE PNEUMOLOGIA                      10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010817   CONSULTA DE PROCTOLOGIA                      10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010825   CONSULTA DE ANESTESIA PRE OPERATORIO         10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010850   CONSULTA DE PSIQUIATRIA                      10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010930   CONSULTA DE REUMATOLOGIA                     10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010957   CONSULTA DE TRAUMATO-ORTOPEDIA               10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010973   CONSULTA DE UROLOGIA                         10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90012810   CONSULTA DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL      10101012   CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)    N               -           -
90010990   CONSULTA EM PRONTO SOCORRO                   10101039   CONSULTA EM PRONTO SOCORRO                                        N               -           -
92230016   CONSULTA DE EMERGENCIA                       10101039   CONSULTA EM PRONTO SOCORRO                                        N               -           -
92230024   CONSULTA PRONTO SOCORRO P.F.                 10101039   CONSULTA EM PRONTO SOCORRO                                        N               -           -
  20010    VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)       10102019   VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)                            S               -           -
                                                                                                                                                                    2/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                       TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                          DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO

 20095     VISITA HOSPITALAR (PACIENTE PEDIATRICO INTERNADO) 10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)                                     S              -           -

           ASSISTENCIA AO RECEM-NASCIDO(PARTO
 30015                                                         10103015 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM BERCARIO                                 S              -           -
           NORMAL/CESAREO)ATE 3 DIAS
           ASSISTENCIA AO RECEM-NASCIDO (PARTO CESAREO)
 30023                                                         10103015 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM BERCARIO                                 S              -           -
           MEDIA5 DIAS
           ASSISTENCIA AO RECEM-NASCIDO: PEDIATRA EM SALA                 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU
 30031                                                         10103023                                                                          S              -           -
           DE PARTO                                                       OPERATORIO)

           ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO                  ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU
 30040                                                         10103031                                                                          S              -           -
           (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO)                     OPERATÓRIO DE ALTO RISCO)

           ATENDIMENTO INTENSIVISTA NAO PLANTONISTA - POR -
14010062                                                       10104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA ( POR DIA E POR PACIENTE )         N               -           -
           PACIENTE
           PLANTAO DE DOZE HORAS EM UTI ADULTO POR                        ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICO
 40010                                                         10104020                                                                          S              -           -
           PACIENTE                                                       (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
           PLANTAO DE DOZE HORAS EM UTI PEDIATRICA E/OU                   ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICO
 40029                                                         10104020                                                                          S              -           -
           NEONATAL - POR PACIENTE                                        (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
                                                                          ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICO
 40037     VISITA DE ESPECIALISTA NO CTI OU UI                 10104020                                                                          S              -           -
                                                                          (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
                                                                          ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICO
14010011 PLANTAO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE                  10104020                                                                          S              -           -
                                                                          (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
           U.T.I PEDIATRICA E/OU NEONATAL (PLANTAO DE DOZE -              ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICO
14010020                                                       10104020                                                                          S              -           -
           HORAS POR PACIENTE)                                            (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
                                                                          ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICO
14020017 PLANTAO DE DOZE HORAS EM UI - POR PACIENTE            10104020                                                                          S              -           -
                                                                          (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
                                                                          ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICO
14020025 ATEND. INTENSIVISTA NAO PLANTONISTA-UI P/PAC/24H      10104020                                                                          S              -           -
                                                                          (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
         REMOCAO FORA DO PRIMETRO URBANO SIMPLES -                        TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA
96010681                                                       10105034                                                                          S              -           -
         MANGARATIBA/RJ                                                   - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MÉDICO
         REMOCAO FORA DO PERIMETRO URBANO UTI -                           TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR
96010690                                                       10105042                                                                          S              -           -
         MANGARATIBA/RJ                                                   HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE
                                                                        ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE
           REMOCAO FORA DO PERIMETRO URBANO NEONATAL -
96010703                                                       10105077 PACIENTES GRAVES, COM VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE      S              -           -
           MANGARATIBA/RJ
                                                                        DIAGNÓSITCO
26010011 ACONSELHAMENTO GENETICO                               10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO                                                  S              -           -
         CONSULTA - ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO
90011082                                                       10106030 CONSULTA - ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE                       N               -           -
         ADOLESCENTE
         CONSULTA PARA ATENDIMENTO PEDIATRICO A
90011023                                                       10106049 CONSULTA PARA ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE)         N               -           -
         GESTANTES (3º TRIMESTRE)
         ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-                         ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE RENAL- POR
15030040                                                       20101015                                                                          S              -           -
         TRANSPLANTRENAL - POR AVALIACAO                                  AVALIACAO
         ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE
25010182                                                       20101023 ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA                          S              -           -
         CINEANTROPOMÉTRICA
                                                                                                                                                                    3/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                        CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
92150098 NUTRICIONISTA - SESSAO DE                            20101074 AVALIACAO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA)                                   S              -           -
         AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ E PÓS-CIRURGIA
92150101                                                      20101082 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA)     S              -           -
         BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA)
         AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR                            AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI
25010190                                                      20101090                                                                           S              -           -
         ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA)                                 CONSULTA)

17010071 AVALIACAO NUTRICIONAL COM BIOIMPEDANCIOMETRIA        20101104 AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA                  S              -           -

         PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA(POR DIA)-SO
39020053                                                      20101163 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO)                                                N               -           -
         HONORAR
92150020 PULSOTERAPIA                                         20101163 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO)                                                N               -           -
         REJEICAO DO ENXERTO-TRATAMENTO AMBULATORIAL-                  REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL-AVALIACAO
15030024                                                      20101171                                                                           S              -           -
         AVALIACAO CLINICA DIARIA                                      CLINICA DIARIA
         TESTE ADAPTACAO LENTES CONTATO( SESSAO)
50010140                                                      20101198 TESTE ADAPTACAO LENTES CONTATO( SESSAO) BINOCULAR                        N               -           -
         BINOCULAR
         AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE
                                                                         AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO
20010303 PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU          20101201                                                                           S              -           -
                                                                         OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
         DESFIBRILADOR
         SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS -
20010052                                                      20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO                         S              -           -
         ANALOGICO E/ OU DIGITAL
20010060 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL                  20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO                         S              -           -
20010311 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL              20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL                                   S              -           -
         MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO
20010249                                                      20102038 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA ( 24 HORAS )        S              -           -
         ARTERIAL - (HOLTER DE PA)
         MAPA/MONIT. AMBUL. DE PRESSAO ARTERIAL - 24
20020058                                                      20102038 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA ( 24 HORAS )        S              -           -
         HORAS
20010346 TILT TESTE                                           20102070 TILT TESTE                                                                S              -           -

           ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS                   ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL
50020056                                                      20103018                                                                          N               -           -
           PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR                 (POR SESSÃO) - BINOCULAR

25050079 AMPUTACAO BILATERAL ( PREPARACAP DO COTO)            20103026   AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO)                                S              -           -
25060023 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO)             20103026   AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO)                                S              -           -
25050214 AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO )         20103034   AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)                             S              -           -
25060163 AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)          20103034   AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)                             S              -           -
25050060 AMPUTACAO UNILATERAL ( PREPARACAO DO COTO)           20103042   AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO)                               S              -           -
25060015 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO)            20103042   AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO)                               S              -           -
25050206 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)         20103050   AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)                            S              -           -
25060155 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)         20103050   AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)                            S              -           -
         ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS -
                                                                         ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE
25040030 OPERATORIO CIRURGICAS                OPERATORIO      20103069                                                                           S              -           -
                                                                         CONDICOES CIRURGICAS
         CIRURGICAS
25020013 ATAXIAS                                              20103077 ATAXIAS                                                                   S              -           -
                                                                                                                                                                4/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
         RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-
                                                                        ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA
25060066 IMOBI-LIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS -           20103093                                                                        S              -           -
                                                                        PREVENCAO DE SEQUELAS
         FRATURA OU LU-XACAO DE UM MEMBRO
         RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-
                                                                        ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA
25060074 IMOBI-LIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS -           20103093                                                                        S              -           -
                                                                        PREVENCAO DE SEQUELAS
         FRATURA OU LU-XACAO DE MAIS DE UM MEMBRO
           ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO
           DE PACIENTES INTERNADOS QUE NAO APRESENTAM                   ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA
25090011                                                     20103093                                                                        S              -           -
           SEQUELAS NEURO-VASCULARES OU OSTEOARTICULAR                  PREVENCAO DE SEQUELAS
           DEFINIDA
25100033 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO           20103107 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO                              S              -           -
         ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA
25090070                                                     20103115 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA CINESIOTERAPICA              S              -           -
         CINESIO TERAPICA ESPECIFICA
25010115 BIOFEEDBACK COM EMG                                 20103131 BIOFEEDBACK COM EMG                                                    S              -           -
         BLOQUEIO FENOLICO ( ALCOOLICO E COM BOTULINA ) DE
                                                                        BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA BOTULINICA (DE PONTOS
25090046 PONTOS MOTORES - POR MEMBRO OU SEGMENTO             20103140                                                                        S              -           -
                                                                        MOTORES) - POR SEGMENTO
         CORPORAL.
         CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-
25090089                                                     20103158 CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE)          S              -           -
         SENSÍVEL (POR UNIDADE)
25090020 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA (HONORARIOS)          20103166   CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA                                        S              -           -
25090038 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA (HONORARIOS)        20103174   CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA                                      S              -           -
25050095 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL               20103182   DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL                                S              -           -
25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL               20103182   DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL                                S              -           -
25020161 DISFUNCAO VESICO-URETRAL                            20103190   DISFUNCAO VESICO-URETRAL                                             S              -           -
25100017 DOENCAS UROLOGICAS                                  20103190   DISFUNCAO VESICO-URETRAL                                             S              -           -
25020021 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXO                         20103204   DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA                                          S              -           -
         DISTURBIOS CIRCULAT. ARTERIO-VENOSOS E
25030019                                                     20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS                  S              -           -
         LINFATICOS
         DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E
25070070                                                     20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS                  S              -           -
         LINFATICOS-PERIFERICOS

25040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO         20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO                            S              -           -

50020030 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (CADA)                      20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO)                                   S              -           -
         EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) -            EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) - POR SESSAO
19010036                                                     20103247                                                                        S              -           -
         POR SESSAO COLETIVA                                          COLETIVA
         EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) -            EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO
19010028                                                     20103255                                                                        S              -           -
         POR SESSAO INDIVIDUAL                                        INDIVIDUAL
25020170 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA                            20103263 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA                                               S              -           -
25020188 HEMIPLEGIA                                          20103271 HEMIPLEGIA                                                             S              -           -
25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA                            20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA                                    S              -           -
         ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU
25050249                                                     20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS                                            S              -           -
         AGENESIA DE MEMBROS
                                                                                                                                                                 5/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                            SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU
25060198                                                      20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS                                            S              -           -
           AGENESIA DE MEMBROS
           INFILTRACAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES OU
25090062                                                      20103301 INFILTRACAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO            N               -           -
           AGULHA- MENTO SECO
52250067   INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR                    20103301 INFILTRACAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO            N               -           -
           LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM                LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES
25020048                                                      20103310                                                                        S              -           -
           NERVOCOM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS                 SENSITIVAS E/ OU MOTORAS
           LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO                  LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES
25020056                                                      20103328                                                                        S              -           -
           COM AL-TERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS                     SENSITIVAS E / OU MOTORAS
                                                                       LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES
25020072 MONOPLEGIA                                           20103328                                                                        S              -           -
                                                                       SENSITIVAS E / OU MOTORAS
25020064 MIOPATIAS                                            20103344 MIOPATIAS                                                              S              -           -
         PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO
                                                                         PACIENTE COM D.P.O.C EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO
25040057 AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E               20103360                                                                        S              -           -
                                                                         REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA
         REABILIT. RESPIRATORIA
         PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA
                                                                         PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM
25070045 CARDIACA ATEND.EM AMBULATORIO DUAS A TRES            20103379                                                                        S              -           -
                                                                         AMBULATORIO, DUAS A TRES VEZES POR SEMANA
         VEZES POR SEMANA
         PACIENTE COM DOENCAS ISQUEMICA DO CORACAO                       PACIENTES COM DOENCAS ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM
25070029                                                      20103387                                                                        S              -           -
         ATENDIDOEM AMBULATORIO                                          AMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS
         PACIENTES COM DOENCAS ISQUEMICA DO CORACAO,
                                                                   PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, HOSPITALIZADO OU
25070010 HOSPI-TALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 20103395                                                                            S              -           -
                                                                   ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA
         SEMANASDE PROGRAMA
         PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-                      PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM
25050281                                                  20103409                                                                            S              -           -
         ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR                  ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR
         PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE
                                                                PACIENTES SEM DOENCAS CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS
         MANIFESTA, MAS CONSIDERADO DE ALTO RISCO,
25070061                                               20103417 CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A TRES               S              -           -
         ATENDIDO EMAMBULATORIO, ATE DUAS A TRES VEZES
                                                                VEZES POR SEMANA
         POR SEMANA
25020099   PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO MOTOR)               20103425   PARALISIA CEREBRAL                                                   S              -           -
25020102   PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL)             20103433   PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO                      S              -           -
25020080   PARAPLEGIA E PARAPARESIA                           20103441   PARAPARESIA / TETRAPARESIA                                           S              -           -
25020129   QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA                       20103450   PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA                                             S              -           -
25020110   PARKINSON                                          20103468   PARKINSON                                                            S              -           -
           ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE
           PATOLOGIA NEUROLOGICA COM SEQUELAS CLINICAS
25020153                                                      20103476 PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA     S              -           -
           QUE NECESSITEM REALIZAR TREINO DE ATIVIDADE DA
           VIDA DIARIA
         ALTERACOES DE ORDEM IMUNOLOGICA OU
25050010                                                      20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                               S              -           -
         INFLAMATORIA - AFETANDO UM MEMBRO
25050087 CONTUSOES                                            20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                               S              -           -
25050109 ENTORSES                                             20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                               S              -           -
                                                                                                                                                          6/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                     SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO

         RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA/POS
25050117 IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES 20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                              S              -           -
         INCLUINDO FRATURA OU LUXACAO DE UM MEMBRO

         TRATAMENTO FISIATRICO DE
25050184 PATOLOG.OSTEOMIOARTICULARQUE AFETA UM             20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                           S              -           -
         MEMBRO
25060031 CONTUSOES                                         20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                           S              -           -
25060058 ENTORSES                                          20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                           S              -           -
25060104 SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES               20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                           S              -           -
         TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA
25060139                                                   20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO                           S              -           -
         QUE AFETA UM MEMBRO
         ALTERACOES DE ORDEM IMUNOLOGICA OU
25050028                                                   20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS                S              -           -
         INFLAMATORIA - AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
           RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS
           IMBOLIZACAO DE PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES
25050125                                                   20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS                S              -           -
           INCLUINDO FRATURA OU LUXACAO DE MAIS DE UM
           MEMBRO
         TRATAMENTO FISIATRICO DE
25050192 PATOLOG.OSTEOMIOARTICULARQUE AFETA MAIS DE UM     20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS                S              -           -
         MEMBRO
         TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA
25060147                                                   20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS                S              -           -
         QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO
         ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
25050036                                                   20103506 PATOLOGIA OSTEOMIARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA                S              -           -
         AFETANDOUM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
         ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
25050044 AFETANDOMAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA             20103514 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA     S              -           -
         VERTEBRAL
         ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
25050052 AFETANDOSEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E         20103514 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA       S              -           -
         MEMBROS
         TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIAS DIVERSAS EM
25050273                                                 20103514 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA       S              -           -
         DIFERENTES SEGMENTOS
         PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM                       PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA
25050290                                                 20103522                                                                      S              -           -
         DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA                 VIDA DIÁRIA

           RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA/POS
           IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES          RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO OU POR IMOBILIZAÇÃO DA
25050133                                                  20103530                                                                     S              -           -
           INCLUINDO FRATURA OU LUXACAO DA COLUNA                  PATOLOGIA VERTEBRAL
           VERTEBRAL SEM COMPRO-METIMENTO NEUROLOGICO

         TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGISTAS QUE
                                                                      RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO OU POR IMOBILIZAÇÃO DA
25050257 AFETEM MULTIPLAS ARTICULACOES EM DIFERENTES       20103530                                                                    S              -           -
                                                                      PATOLOGIA VERTEBRAL
         MEMBROS
                                                                                                                                                            7/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
           RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-
           IMOBI-LIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS -                  RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO OU POR IMOBILIZAÇÃO DA
25060082                                                   20103530                                                                      S              -           -
           FRATURA OU LU-XACAO DA COLUNA VERTEBRAL                    PATOLOGIA VERTEBRAL
           S/COMPROMET. NEUROLOGICO
25100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS                  20103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS                                     S              -           -
                                                                    QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS
25050176 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO           20103611                                                                      S              -           -
                                                                    (POR SEGMENTO)
                                                                    QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS
25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO           20103611                                                                      S              -           -
                                                                    (POR SEGMENTO)
25070088 REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE          20103620 REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE                            S               -           -
25100050 REABILITACAO LABIRINTICA                          20103638 REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO)                               N               -           -
25100068 REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK             20103646 REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK                               S               -           -

           RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPORO-
25050141                                                 20103654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIOS-FACIAIS                    S              -           -
           MANDIBULAR APOS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS

           RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPORO-
25060090                                                 20103654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIOS-FACIAIS                    S              -           -
           MANDIBULAR APOS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS

           RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS
                                                                    RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA
           IMOBI-LIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA
25050222                                                   20103662 DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULAR        S              -           -
           OSTEOMIOARTICULAR COMCOMPLICACOES NEURO-
                                                                    AFETANDO UM MEMBRO
           VASCULARES AFETANDO UM MEMBRO

         RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-
                                                                    RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA
         IMOBI-LIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA
25060171                                                   20103662 DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULAR        S              -           -
         OU TRAUMA-TOLOGICA COM COMPLICACOES NEURO-
                                                                    AFETANDO UM MEMBRO
         VASCULARES AFETAN-DO UM MEMBRO

         RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-
                                                                    RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA
         IMOBI-LIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA
25050230                                                   20103670 DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULARES      S              -           -
         OSTEOMIOARTICULAR COMCOMPLICACOES NEURO-
                                                                    AFETANDO UM MEMBRO
         VASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO

           RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-
                                                                    RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA
           IMOBI-LIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA
25060180                                                   20103670 DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULARES      S              -           -
           OU TRAUMA-TOLOGICA COM COMPLICACOES NEURO-
                                                                    AFETANDO UM MEMBRO
           VASCULARES AFETAN-DO MAIS DE UM MEMBRO

         RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
25020137                                                   20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR                                S              -           -
         (TRATAMENTO-GLOBAL)
         RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR
25020145                                                   20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR                                S              -           -
         (TRATAMENTOMOTOR)
         SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E
25050168                                                   20103697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS                      S              -           -
         ABDOMINAIS
                                                                                                                                                                  8/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                    TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO

25060112 SEQUELAS DE TRAUMATISMO TORAXICO E ABDOMINAIS      20103697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS                           S              -           -

25050150 SEQUELA DE LESOES TENDINEAS                        20103700 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)                   S              -           -
         TRATAMENTO FISIATRICO DE SEQUELAS EM
25050265                                                    20103700 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)                   S              -           -
         POLITRAUMATI-ZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)
25100041 SINUSITES                                          20103719 SINUSITES                                                                 S              -           -
         PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA, ATENDIDO EM               REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA . PROGRAMA DE 12 SEMANAS .
25070053                                                    20103727                                                                           S              -           -
         AMBULATORIO, APOS 24 SEMANAS DE PROGRAMA                    DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA ( POR SESSÃO )
50020048 EXERCICIOS DE PLEOPTICA (CADA)                     20103743 EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA                                                   S              -           -
         PACIENTES C/DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS A
25080016                                                    20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSAO)                                                S              -           -
         AC-TINOTERAPIA
         PACIENTE COM DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS
25080024                                                    20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSAO)                                                S              -           -
         A ACTINOTERAPIA-TRATAMENTO
42020026 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO                         20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSAO)                                                S              -           -
         APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM
                                                                       APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O
19010010 CONSULTORIO(AHC) EXCLUSIVE O ALERGENO, POR         20104022                                                                          N               -           -
                                                                       ALERGENO
         APLICACAO
         VACINAS (TRATAMENTO ALERGICO /                              APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O
92130232                                                    20104022                                                                          N               -           -
         DESSENSIBILIZACAO)                                          ALERGENO
56020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR                      20104049 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR                                            N               -           -
51020017 CERUMEN - REMOCAO                                  20104065 CERUMEN - REMOCAO                                                        N               -           -
42020050 CRIOTERAPIA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)            20104073 CRIOTERAPIA - POR SESSAO (GRUPO DE ATE 5 LESOES)                         S               -           -
         CRIOTERAPIA(NITROGENIO LIQUIDO)-P/SESSAO(GRUPOS
42020069                                                    20104073 CRIOTERAPIA - POR SESSAO (GRUPO DE ATE 5 LESOES)                          S              -           -
         DEATE 5 LESOES)
         CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO
70010153                                                    20104081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS                        S              -           -
         QUEIMADOS
39020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES - SO HONORARIOS           20104090   CURATIVO DE EXTREMIDADES                                               N               -           -
42020034 BOTA DE UNA - CONFECCAO                            20104090   CURATIVO DE EXTREMIDADES                                               N               -           -
70010013 CURATIVO PEQUENO (DISCRIMINAR TODOS OS ITENS)      20104103   CURATIVO SEM ANESTESIA                                                 N               -           -
70010021 CURATIVO MEDIO (DISCRIMINAR TODOS OS ITENS)        20104103   CURATIVO SEM ANESTESIA                                                 N               -           -
70010030 CURATIVO GRANDE (DISCRIMINAR TODOS OS ITENS)       20104103   CURATIVO SEM ANESTESIA                                                 N               -           -
70010048 CURATIVO EXTENSO (DISCRIMINAR TODOS OS ITENS)      20104103   CURATIVO SEM ANESTESIA                                                 N               -           -
70010099 TAXA DE CURATIVO (DISCRIMINAR ITENS COBRADOS)      20104103   CURATIVO SEM ANESTESIA                                                 N               -           -
         RETIRADA DE PONTOS INCLUI:TAXA DE CURATIVO,01
91170010                                                    20104103 CURATIVO SEM ANESTESIA                                                   N               -           -
         PACOTE GAZE, PVPI 10ML
         CURATIVO PEQUENO INCLUI:TX SALA, TX CURATIVO, 02
91170028 PACOTES GAZE, SOROFISIOLOGICO 20ML, PVPI           20104103 CURATIVO SEM ANESTESIA                                                   N               -           -
         20ML,MICROPORE MIDIO 20CM
56020040 DILATACAO URETRAL (SESSAO)                         20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO)                                               N               1           -
42020140 FOTOTERAPIA COM UVA ( PUVA ) - POR SESSAO          20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO)                                  S               -           -
         HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - 30 DIAS - 10
19010044                                                    20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS                                        N               -           -
         APLICACOES
                                                                                                                                                               9/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
           HIPOSSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS -
19010060                                                       20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS                                  N               -           -
           30 DIAS - 10 APLICACOES
19010249   IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS (IE)              20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS                                  N               -           -
           HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - 30 DIAS-10
19010052                                                       20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS                                N               -           -
           APLICACOES
19010257   IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS (II)            20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS                                N               -           -
56020058   INSTILACAO VESICAL OU URETRAL                       20104154 INSTALACAO VESICAL OU URETRAL                                      S               -           -
           SESSAO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM                 SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO,
12010065                                                       20104170                                                                     S              1           -
           OXIMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG                       MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA

25110012 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (2 HORAS)        20104189 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARIA ( POR SESSÃO DE 02 HORAS )      S              -           -

12010030   SESSAO DE PSICOTERAPIA DE CASAL                     20104197   SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL                                   S              -           -
12010022   SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE)      20104200   SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE)                    S              -           -
12010014   SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL                   20104219   SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL                                 S              -           -
90010868   PSICOLOGIA ADULTO, SESSAO DE                        20104219   SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL                                 S              -           -
           PSICOTERAPIA ADULTO (12 SESSAO/CONSULTA POR
92150055                                                       20104219 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL                                   S              -           -
           ANO)
92330029   PSICOTERAPIA EM CRISE (12 CONSULTAS POR ANO)        20104219 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL                                   S              -           -
12010049   SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL                     20104227 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL                                     S              -           -
90010949   PSICOLOGIA INFANTIL, SESSAO DE.                     20104227 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL                                     S              -           -
           PSICOTERAPIA INFANTIL (12 SESSOES/CONSULTAS POR
92150063                                                       20104227 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL                                     S              -           -
           ANO)
19010184   TERAPIA INALATORIA (TI) - POR NEBULIZACAO           20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO                               N               -           -
29010012   AEROSSOLTERAPIA SEM PRESSAO POSITIVA                20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO                               N               -           -
29010020   AEROSSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA                20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO                               N               -           -
           NEBULIZACAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATOR (
29020158                                                       20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO                               N               -           -
           AR COMPRIMIDO
           NEBULIZACAO SIMPLES COM OU SEM
29020166                                                       20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO                               N               -           -
           BRONCODILATADOR - ( OXIGENIO )
29020174   NEBULIZACAO ULTRASSONICA                            20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO                               N               -           -
91060010   NEBULIZACAO-INCLUI:MATERIAIS E MEDICAMENTOS         20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO                               N               -           -
           TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES -                         TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE
30010187                                                       20104243                                                                     S              -           -
           PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO                          TRATAMENTO
           TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA                 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQÜENTE DE
30010195                                                       20104251                                                                     S              -           -
           SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO                                    TRATAMENTO
           QUIMIOTERAPIA REGIONAL (INTRA CAVITARIA)                     TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA
30010047                                                       20104260                                                                     S              -           -
           P/PERIODODE 7 DIAS DE TRATAMENTO                             INTRACAVITARIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
           QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL (2 INJECOES INTRA-TECAL            TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA
30010101                                                       20104260                                                                     S              -           -
           SEMANAL                                                      INTRACAVITARIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
           QUIMIOTERAPIA INTRATECAL,POR APLICACAO                       TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA
30010110                                                       20104260                                                                     S              -           -
           INDIVIDUAL SEMANAL                                           INTRACAVITARIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
                                                                                                                                                                     10/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                                 PORTE
                                                                                                                                                SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
           TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-
                                                                        TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
           ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM
30010209                                                       20104278 MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS -                    S              -            -
           INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS -
                                                                        PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
           PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
                                                                        TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
           QUIMIOTERAPIA SISTEMICA SUBSEQUENTE POR
30020026                                                       20104286 MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA            S              -            -
           PERIODOS DE 7 DIAS DE TRATAMENTO
                                                                        SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
           QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL POR PERIODO 7
30010012                                                       20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO                  S              -            -
           DIASDE TRATAMENTO
           QUIMIOTERAPIA SISTEMICA C/ISOLAMENTO PROTETOR
30010080                                                       20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO                  S              -            -
           POR PERIODO DE 7 DIAS,NO 1 DIA DE TRATAMENTO
           QUIMIOTERAPIA SISTEMICA POR PERIODO DE 7 DIAS,NO
30010128                                                       20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO                  S              -            -
           1DIA DE TRATAMENTO
           QUIMIOTERAPIA SISTEMICA POR PERIODOS DE 7 DIAS DE
30020018                                                       20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO                  S              -            -
           TRATAMENTO
30020034   QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA     20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO                  S              -            -
           POR PERIODOS SUBSEQUENTES DE TRATAMENTO ATE 7
30010020                                                       20104308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SAUBSEQUENTE DE TRATAMENTO                   S              -            -
           DIAS
30010055   QUIMIOT. PERIODO SUBSEQUENTE DE TRAT. ATE 7 DIAS    20104308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SAUBSEQUENTE DE TRATAMENTO                   S              -            -
           QUIMIOTERAPIA SISTEMICA C/ISOLAMENTO PROTETOR
30010098   POR PERIODO DE 7 DIAS,DO 2 AO 7 POR DIA DE          20104308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SAUBSEQUENTE DE TRATAMENTO                   S              -            -
           TRATAMENTO
           QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO 2O AO 7O DIA DO
30010136                                                       20104308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SAUBSEQUENTE DE TRATAMENTO                   S              -            -
           PERIODOPOR DIA DE TRATAMENTO
         QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO
30020042 DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA, POR DIA DE                 20104308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SAUBSEQUENTE DE TRATAMENTO                   S              -            -
         TRATAMENTO
50020021 CURATIVO OFTALMOLOGICO                                20104324 CURATIVO OFTALMOLÓGICO                                                   N               -            -
12020028 PERICIA FORENSE, POR PSIQUIATRA FORENSE               20105010 PERÍCIA FORENSE, POR PSIQUIATRA FORENSE                                  S               -            -
         ACOMPANHAMENTO CLINICO NO PERIODO DE
                                                                          ACOMPANHAMENTO CLINICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERIODO DE
15030016 INTERNACAO DORECEPTOR E DO DOADOR(PRE E POS-          20201010                                                                           S              -            -
                                                                          INTERNACAO DE RECEPTOR E DO DOADOR (POS-OPERATORIO ATE 15 DIAS)
         OPERATORIO INDEPEN-DENTE DO TEMPO DE DURACAO)
 20028   ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO                          20201028 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO                                              S              -            -
         ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM                      ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM
20020031                                                       20201036                                                                          N               -            -
         CIRURGIAGERAL E EM PARTO ( PRIMEIRA HORA)                      PARTO (PRIMEIRA HORA)
         ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM
                                                                          ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL EM PARTO (
20020040 CIRURGIAGERAL E EM PARTO (HORAS                       20201044                                                                           S              -            -
                                                                          HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS
         SUPLEMENTARES)
         CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO
                                                                          CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA,
20020015 CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA, INDISPENSAVEL A         20201052                                                                           S              -            -
                                                                          ELETROCARDIOGRAFICA,INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO)
         DESFIBRILACAO
         REJEICAO DO ENXERTO-TRATAMENTO INTERNADO-                        REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO-AVALIACAO CLINICA
15030032                                                       20201060                                                                           S              -            -
         AVALIACAOCLINICA DIARIA POR VISITA                               DIÁRIA - POR VISITA
                                                                                                                                                                    11/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                                  PORTE
                                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
         TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMA
                                                                        TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO,
49010484 CRANIOENCEFALICO,HIPERTENSAO                        20201087                                                                            S              -            -
                                                                        HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA)
         INTRACRANIANA/HEMORRAG.CEREBRAL(DIARIA
         TRAT. CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIO-                       TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO,
49010646                                                     20201087                                                                            S              -            -
         ENCEFALICO(POR DIA SUBSEQUENTE A 1A. SEMANA)                   HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA)
         ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE                  ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA
 20036                                                       20201095                                                                            S              -            -
         CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI)                         (APÓS A ALTA DA UTI)
17010020 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL                    20201109   AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL                                         S              -            -
17010012 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL                 20201117   AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL                                      S              -            -
17010055 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL       20201125   AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL                            S              -            -

45010072 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO/CARDIOTOCOGRAFIA         20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO                                                N               -            -

           TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO
45010080                                                     20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO                                                N               -            -
           OCITOCICO (PROVA DE POSE)
45010099   TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO                       20202024 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS EXTERNA                N               -            -
           MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA (POR 12
14010046                                                     20202032 MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA (POR 12 HORAS)                        N               -            -
           HORAS)
           MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA-
22010351                                                     20202040 MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA                            S              -            -
           OPERATORIA
           POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATORIO -
22010238                                                     20202059 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATORIO-MONITORIZACAO CIRURGICA (PE/ IO)        S              -            -
           MONITORIZACAOCIRURGICA (PE /IO)

49010336 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (DIARIA)     20202067 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA)                           S              -            -

           ASSISTENCIA A VENTILACAO MECANICA (POR 12 HORAS),          ASSISTENCIA FISIATRICA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO
14010038                                                     20203012                                                                            S              -            -
           EXCETO POS-OPERATORIO IMEDIATO ATE 24 HORAS                MECANICA

           ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE              ASSISTENCIA FISIATRICA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO
25040022                                                     20203012                                                                            S              -            -
           INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA                            MECANICA
         ELETROESTIMULACAO DO ASSOALHO PELVICO E/OU
                                                                        ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE
25100076 OUTRA TECNICA DE EXERCICIO PERINEAIS - POR          20203020                                                                            S              -            -
                                                                        EXERCÍCIOS PERINEAIS - POR SESSÃO
         SESSAO
         ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRAT. EM DOENTE
25040014                                                     20203047 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO           N               -            -
         CLINICOINTERNADO
         PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO,                     PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8
25070096                                                     20203063                                                                            S              -            -
         HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA                       SEMANAS DE PROGRAMA
         PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA
                                                                        PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ
25070037 CARDIACA, HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM              20203071                                                                            S              -            -
                                                                        8 SEMANAS DE PROGRAMA
         AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA
20020074 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA                 20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA                                        S              -            -
         CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM -
20020082                                                     20204035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITIMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA                  S              -            -
         EMERGENCIA
56020074 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO                20204043 PRIAPISMO-TRATAMENTO NÃO CIRURGICO                                         S              -            -
                                                                                                                                                             12/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
           TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-
                                                                     TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMNETOS,
           ARTERIAL DE MEDICAMNETOS, EM REGIME DE
30010217                                                    20204086 EM REGIME DE APLICACAO PEROPERATORIA,POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU     S              -            -
           APLICACAO PEROPERATORIA,POR MEIO DE
                                                                     PERFUSOR EXTRA-CORPOREA
           CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPOREA
42030013 ABRASAO CIRURGICA                                  30101018 ABRASAO CIRURGICA (POE SESSAO)                                       S              -            -
54030013 ALOPECIA PARCIAL - EXCISAO E SUTURA.               30101026 ALOPECIA PARCIAL - EXERESE E SUTURA                                  S              1            -
54030021 ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO CUTANEA.                30101034 ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO DE RETALHO                                S              2            -
         ALOPECIA PARCIAL ( ROTACAO DE MAIS DE UM RETALHO
54030030                                                    30101042 ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO MULTIPLA DE RETALHOS                      S              3            -
         -PILOSO
53070011 APENDICE PRE-AURICULAR                              30101050 APENDICE PRE-AURICULAR - RESSECCAO                                  S              4            -
48010022 AUTONOMIZACAO DE RETALHO                            30101069 AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO                              S              1            -
                                                                      BIOPSIA DE PELE,TUMORES SUPERFICIAIS,TECIDO CELULAR
13010050   BIOPSIA DE PELE                                   30101077                                                                    N               -            -
                                                                      SUBCUTANEO,LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
                                                                      BIOPSIA DE PELE,TUMORES SUPERFICIAIS,TECIDO CELULAR
41030010   BIOPSIA DE LINGUA                                 30101077                                                                    N               1            -
                                                                      SUBCUTANEO,LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
           BIOPSIA DA PELE,TUMORES SUPERFICIAIS,TECIDO CELU-          BIOPSIA DE PELE,TUMORES SUPERFICIAIS,TECIDO CELULAR
48010030                                                     30101077                                                                    N               -            -
           LAR SUBCUTANEO,LINFONODO SUPERCIAL,ETC                     SUBCUTANEO,LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
           BIOPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIAIS DE           BIOPSIA DE PELE,TUMORES SUPERFICIAIS,TECIDO CELULAR
54010012                                                     30101077                                                                    N               1            -
           TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, GANGLIOS, ETC.                  SUBCUTANEO,LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
54010390   BIÓPSIA DE UNHA                                   30101085 BIÓPSIA DE UNHA                                                     S              1            -
           CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE -DESBASTAMENTO-
42020042                                                     30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO)         N               -            -
           POR SESSAO
42030145   EXERESE DE CALO CUTANEO                           30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO)         N               -            -
54010195   EXERESE DE CALO.                                  30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO)         N               1            -
54120020   HIPERQUERATOSE PLANTAR.                           30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO)         N               2            -
           PEQUENAS LESOES - CAUTERIZACAO QUIMICA ( POR
42020107                                                     30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)                   N               -            -
           GRUPODE ATE 5 LESOES)
         ELETROCOAGULACAO,FULGURACAO,CAUTERIZACAO
54010020 QUIMICA, DE PEQUENAS LESOES DO TEGUMENTO           30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)                    N               1            -
         CUTANEO (GRUPOS DEATE 5 LESOES).
56020031 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL                       30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)                    N               -            -
54010381 CIRURGIA DA HIDROSADENITE                          30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO)                              S               -            -
         CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA
54070031                                                    30101140 CORRECAO CIRURGIA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO)                         S              4            -
         TEMPO.
         CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA                    CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM
54030145                                                    30101158                                                                      S              -            -
         TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS                          MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO)
         CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM
54010403                                                    30101166 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES     S              6            -
         UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES
                                                                     CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU
           CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS
41160029                                                    30101174 FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES        S              5            -
           COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS
                                                                     OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
                                                                                                                                                                 13/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                                 PORTE
                                                                                                                                            SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
         CORRECAO DE TUMORES,CICATRIZES OU FERIMENTOS                 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU
54010292 COM OEMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR          30101182 FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS          S              -            -
         ESTAGIO).                                                    CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
         CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL,CRURAL OU                 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE
54070082                                                     30101190                                                                         S              4            -
         TRO- CANTERIANA.                                             MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
         CRIOTERAPIA DE NEOPLASIA CUTANEA COM
42020131                                                     30101204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS                S              -            -
         NITROGENIO - LIQUIDO
         CRIOCIRUGIA ( NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPALSIAS -
42030285                                                     30101204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS                S              2            -
         CUTANEAS
         ATENDIMENTO ISOLADO 1 UT ATINGIDA TOTAL OU
54180015                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         PARCIAL
         ATENDIMENTO ISOLADO 2 UT'S ATINGIDA
54180023                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         TOTAL/PARCIAL
         ATENDIMENTO ISOLADO 4 UT'S ATINGIDA TOTAL
54180040                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         /PARCIAL
         ATENDIMENTO INTEGRAL 2 UT'S ATINGIDA
54180104                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         TOTAL/PARCIAL
         ATENDIMENTO INTEGRAL 3 UT'S ATINGIDA
54180112                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         TOTAL/PARCIAL
         ATENDIMENTO INTEGRAL 4 UT'S ATINGIDA
54180120                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         TOTAL/PARCIAL
         ATENDIMENTO INTEGRAL 8 UT'S ATINGIDA
54180163                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         TOTAL/PARCIAL
         CURATIVO DE QUEIMADURAS POR
54190010                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         U.T(AMBULAT/INTERNADO)

70010064 CURATIVO DE QUEIMADO                                30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -

70010110 CURATIVO DE QUEIMADO PEQUENO                        30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -

70010129 CURATIVO DE QUEIMADO MEDIO                          30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -

70010137 CURATIVO DE QUEIMADO GRANDE                         30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -

70010145 CURATIVO DE QUEIMADO EXTENSO                        30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -

           PACOTE 11-TRAT. AMBULATORIAL DE PAC.
91110114                                                     30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
           C/QUEIMADURASINCLUI: HM
         PACOTE 12-TRAT. AMBULATORIAL DE PAC.
91110122 C/QUEIMADURASINCLUI:7 CURATIVOS,MAT.,MEDIC.,TAXA    30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) AMBULATORIAL     S              -            -
         DE SALA (HP)
         ATENDIMENTO ISOLADO 3 UT'S ATINGIDA TOTAL/
54180031                                                     30101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) HOSPITALAR       S              -            -
         PARCIAL
                                                                                                                                                             14/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO

54180090 ATENDIMENTO INTEGRAL 1 UT ATINGIDA TOTAL/PARCIAL 30101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T) HOSPITALAR      S              -            -

         CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE
54010411                                                     30101239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)      S              1            -
         TOPOGRÁFICA (UT)
42030242 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE          30101247 CURETAGEM E ELETROCOAGULACO DE CA DE PELE (POR LESAO)               S              -            -
         CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE ( POR
42030056                                                     30101255 CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)     S              -            -
         GRUPO DEATE 10 LESOES )
54010330 DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS.                     30101263 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS                                     S              -            -

           DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM
54140021                                                     30101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL                  S              4            -
           AVENTAL APOS TRATAMENTO DE OBESIDADE MORBIDA

54010101 DESBRIDAMENTO CIRURGICO ( POR U.T)                  30101280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO (POR U.T)                                   S              1            -
         ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS
                                                                        ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM
42030072 ( COMOU SEM CURETAGEM)-(POR GRUPO DE ATE 5          30101298                                                                    N               -            -
                                                                        CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
         LESOES)
54010420 ENXERTO CARTILAGINOSO                               30101301   ENXERTO CARTILAGINOSO                                             S              2            -
54010055 ENXERTO COMPOSTO.                                   30101310   ENXERTO COMPOSTO                                                  S              3            -
54010438 ENXERTO DE MUCOSA                                   30101328   ENXERTO DE MUCOSA                                                 S              2            -
39070026 ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE                  30101336   ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)                           S              3            -
41080041 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE                    30101336   ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)                           S              3            -
48010065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL              30101336   ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)                           S              2            -
54010039 ENXERTO DE PELE ( HOMOENXERTO INCLUSIVE)            30101336   ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)                           S              2            -
         HOMOENXERTIA, ATO CIRURGICO, PRE E POS
54010209                                                     30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)                             S              1            -
         OPERATORIO RELATIVOS AO DOADOR.
54020018 ENXERTO DE PELE E PERDA DE SUBSTANCIA               30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)                             S              2            -
         ENXERTO DE PELE MULTIPLO ( POR U.T.)      DE UMA
54010047                                                     30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              2            -
         REGIAO TOPOGRAFICA.
54180171 ENXERTIA DE PELE-1 UT-ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL     30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -

54180180 ENXERTIA DE PELE-2 UT'S-ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL   30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -

54180198 ENXERTIA DE PELE-3 UT'S-ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL   30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -

54180201 ENXERTIA DE PELE-4 UT'S-ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL   30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -

54180210 ENXERTIA DE PELE-5 UT'S-ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL   30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -

54180228 ENXERTIA DE PELE-6 UT'S ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL   30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -

54180236 ENXERTIA DE PELE-7 UT'S ATINGIDA TOTAL OU PARCIAL   30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -

         ENXERTIA DE PELE-8 OU MAIS UT'S-ATINGIDA TOTAL OU
54180244                                                     30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T)                                  S              -            -
         PARCIAL
42020077 EPILACAO - POR SESSAO                               30101352 EPILACAO POR ELETROLISE (POR SESSAO)                                S              -            -
                                                                                                                                                              15/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
54030099   ESCALPO PARCIAL.                                 30101360   ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                             S               3            -
54030102   ESCALPO TOTAL.                                   30101379   ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO                               S               4            -
54190029   ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA POR U.T               30101387   ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRAFIA (U.T)          S               -            -
42020085   ESFOLIACAO QUIMICA - POR SESSAO                  30101395   ESFOLIACAO QUIMICA MEDIA (POR SESSAO)                              N               -            -
42020123   ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA - POR SESSAO         30101409   ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA (POR SESSAO)                           S               -            -
42020018   ABRASAO QUIMICA                                  30101417   ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL (POR SESSAO)                        S               -            -
42020115   ESFOLIACAO QIIMICA SUPERFICIAL - POR SESSAO      30101417   ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL (POR SESSAO)                        S               -            -
54130034   EXERESE DE HIGROMA CISTICO                       30101425   EXERESE DE HIGROMA CISTICO                                         S               3            -
53060024   HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE                 30101433   EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE                        S               5            -
42030234   EXERESE DE LESAO COM ENXERTIA                    30101441   EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA                                 S               -            -
42030080   EXCISAO E SUTURA COM ROTACAO DE RETALHOS         30101450   EXERESE DE LESOES CIRCULARES COM ROTACAO DE RETALHO                S               -            -
           EXCISAO E SUTURA DE LESOES CIRCULARES
54010063                                                    30101450 EXERESE DE LESOES CIRCULARES COM ROTACAO DE RETALHO                   S              2            -
           C/ROTACAO DERETALHOS.
           NEVUS(NEVUS,HEMANGIONAS,LINFAGIOMAS)(ATE 5
39070042                                                    30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               2            -
           SESSOESLINFANGIOMAS) - GRUPO ATE 5 LESOES
41020022   EXCISAO DE TUMORES DA BOCA                       30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               1            -
           EXCISAO E SUTURA HEMANGIOMA LINFANGIOMA OU-
42030102                                                    30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               -            -
           NEVUS (POR 5 LESOES)
42030153   EXERESE DE CISTO SEBACEO-POR LESAO               30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               -            -
           EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE CA DE PELE E
42030250                                                    30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               -            -
           MUCOSAS
           EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMAS,LINFAGIOMAS OU
54010098                                                    30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               1            -
           NEVUS (GRUPO DE ATE 5 LESOES)
           CISTO,ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES - EXCISAO E
54030080                                                    30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               1            -
           SUTURA.
54110017   EXCISAO E SUTURA DE LESAO EM CUNHA DA ORELHA     30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS                                   N               -            -
           EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO
54010446                                                    30101476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO                 S              2            -
           MÚSCULO-CUTÂNEO
42030170   EXERESE DE UNHA                                  30101484 EXERESE DE UNHA                                                      N               -            -
           EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE LESOES DE                     EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES
42030137                                                    30101492                                                                       S              -            -
           PELE/MUCOSASLESOES)                                       (NA FACE)
           EXCISAO DE SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES              EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES
54010071                                                    30101492                                                                       S              1            -
           (GRU-POS DE ATE 5 LESOES).                                (NA FACE)
42030218   RETIRADA DE LESAO POR "SHAVING"                  30101506 EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)           N               -            -
54010314   SESSAO DE EXPANSAO                               30101514 EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO)                                       N               -            -
           EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES -               EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS
48010081                                                    30101522                                                                       S              3            -
           PREPARODE RETALHO CUTANEO OUTRAS REGIOES                  CUTANEOS DA REGIAO
           EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES -               EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS
48010103                                                    30101522                                                                       S              3            -
           EXCISAOE RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO                      CUTANEOS DA REGIAO

           ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ROTACAO              EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS
54030056                                                    30101522                                                                       S              3            -
           DE RETALHO CUTANEO PILOSO MAIS ENXERTIA DE PELE.          CUTANEOS DA REGIAO
                                                                                                                                                               16/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
         ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ROTACAO              EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS
54030064                                                  30101522                                                                          S              3            -
         DE RETALHOS CUTANEO PILOSO.                               CUTANEOS DA REGIAO
         FERIMENTOS E TUMORES - EXCISAO E RETALHO                  EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS
54130050                                                  30101522                                                                          S              3            -
         CUTANEO.                                                  CUTANEOS DA REGIAO
                                                                   EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS
56080042 PLASTICA ESCROTAL                                30101522                                                                          S              3            -
                                                                   CUTANEOS DA REGIAO
           EXERESE INCLUINDO PELE,CARTILAGEM COM                   EXTENSOS FERIMENTOS , CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE
41080050                                                  30101530                                                                          S              3            -
           RECONSTRUCAOA CUSTA DE RETALHOS                         RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTAGIO)
         EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES-
                                                                     EXTENSOS FERIMENTOS , CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE
54010152 EXCISAO E RETALHOS MIOCUTANEOS CRUZADAS (1       30101530                                                                          S              4            -
                                                                     RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTAGIO)
         ESTAGIO).
         CORRECAO DE TUMORES,CICATRIZES OU FERIMENTOS
         COM OEMPREGO DE RETALHOS MUSCOLOCUTANEOS                    EXTENSOS FERIMENTOS , CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE
54010306                                                  30101530                                                                          S              -            -
         MUSCULARES OU PREVIAMENTE EXPANDIDOS (POR                   RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTAGIO)
         ESTAGIO).
         EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES -               EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS
48010073                                                  30101549                                                                          S              3            -
         EXCISAOE ENXERTOS CUTANEOS                                CUTANEOS
         EXCISAO E SUTURA DE LESOES NAO CIRCULARES COM             EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS
54010128                                                  30101549                                                                          S              3            -
         RETALHOS CUTANEOS                                         CUTANEOS
         ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES - EXCISAO E COBERTURA
                                                                     EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS
54030072 COMRETALHO CUTANEO A DISTANCIA COM OU SEM        30101549                                                                          S              4            -
                                                                     CUTANEOS
         ENXERTIA DEPELE.
         EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES-                EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE
54010365                                                  30101557                                                                          S              4            -
         EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO FASCIOCUTANEO.               RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL
         EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES -               EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE
48010090                                                  30101565                                                                          S              4            -
         REPARO COM RETALHO MIOCUTANEOS                            RETALHOS MIOCUTANEOS
         RETALHO MUSCULOCUTANEO                E                   EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE
54010144                                                  30101565                                                                          S              4            -
         ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS.                          RETALHOS MIOCUTANEOS

           RETALHO MUSCULAR OU FASCIAL OU FASCIOCUTANEO              EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE
54010136                                                  30101573                                                                          S              4            -
           E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES.                         RETALHOS MUSCULARES

         EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES-                  EXTENSOS FERIMENTOS ,CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO
54010110                                                  30101581                                                                          S              3            -
         EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS.                                CUTANEO
         PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA                                 EXTENSOS FERIMENTOS ,CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO
54020107                                                  30101581                                                                          S              3            -
         ESPESSURA:REPARACAO.                                        CUTANEO
         ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ENXERTO                EXTENSOS FERIMENTOS ,CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO
54030048                                                  30101581                                                                          S              2            -
         DE PELE.                                                    CUTANEO
                                                                     EXTENSOS FERIMENTOS ,CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO
54110106 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E ENXERTO.             30101581                                                                          S              3            -
                                                                     CUTANEO
42030021 BIOPSIA DE PELE E MUCOSA                         30101590   FACE - BIOPSIA                                                        N               -            -
         FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE
48010286                                                  30101603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO)              S              2            -
         ANIMAIS(DESBRIDAMENTO)
56060084 FLEIMAO URINOSO-INCISAO E DRENAGEM               30101611 FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS                                    N               1            -
                                                                                                                                                                17/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
           CIRURGIA DO ACNE(INCISAO E ESVAZIAMENTO DE
42030048                                                    30101620 INCISAO E DRENAGEM DE DE ABCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO                N               -            -
           LESOES ACNEICAS)(GRUPO DE 5 LESOES)
         INCISAO E DRENAGEM DE
42030196 ABCESSO,HEMATOMA/PANARICIO PANARICO- POR          30101620 INCISAO E DRENAGEM DE DE ABCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO                 N               -            -
         LESAO
         ABSCESSO,CELULITE,FOLICULITE,FLEIMAO:INCISAO E DR
48010014                                                   30101620 INCISAO E DRENAGEM DE DE ABCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO                 N               -            -
         NAGEM
         INCISAO E DRENAGEM DE
54010217 ABSCESSO,CELULITE,FOLICULIT                        30101620 INCISAO E DRENAGEM DE DE ABCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO                N               1            -
         FLEIMAO,ANTRAZ,ADENITE.
42030269 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO                      30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO                                           S              -            -

42020093 INFILTRACAO INTRALESIONAL - POR SESSAO             30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIONAL E HEMANGIOMAS (POR SESSAO)    N               -            -

54010284 INFILTRACAO INTRALESIONAL ( POR SESSAO)            30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIONAL E HEMANGIOMAS (POR SESSAO)    N               -            -

42030277 LASERCIRURGIA - POR SESSAO                         30101654 LASERCIRURGIA (POR SESSAO)                                              S              -            -
54010349 CORRECAO DE LESOES CUTANEAS COM LASER.             30101654 LASERCIRURGIA (POR SESSAO)                                              S              -            -
54010357 CORRECAO DE HEMANGIOMA COM LASER.                  30101654 LASERCIRURGIA (POR SESSAO)                                              S              -            -
         EXCISAO SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P/DOBRA
42030110                                                    30101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL                                        N               -            -
         UNGUEAL
42030293 MATRICECTOMIA                                      30101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL                                        N               -            -
42030129 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z""               30101670 PLASTICA EM Z OU W                                                     S               -            -
54010080 PLASTICA EM Z                                      30101670 PLASTICA EM Z OU W                                                     S               2            -
         RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA
54030137                                                    30101689 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA                         S              3            -
         APONEUROTICA.
         RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU
54010454                                                    30101697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO)                         S              5            -
         OSSO)
42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO              30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO                                  N               -            -
         CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO - TRATAMENTO
52190048                                                    30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO                                  N               1            -
         CRUENTO
         RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA-TRATAMENTO
48010120                                                    30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              4            -
         CIRURGICO

54140013 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA.   30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              4            -

         CORRECAO DE RETRACAO AXILAR C/AUXILIO DE
54140099                                                    30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              4            -
         EXPANSORE(POR ESTAGIO)
         CURA CIRURGICA DE RETRACAO AXILAR COM RETALHOS
54140129                                                    30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              4            -
         MUS
         RETRACAO CICATRICIAL PUNHO - TRATAMENTO                     RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS
48010146                                                    30101751                                                                         S              3            -
         CIRURGICO                                                   SUPERIORES E INFERIORES
         RETRACAO CICATRICIAL DA ZONA DE FLEXAO                      RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS
54070015                                                    30101751                                                                         S              3            -
         E/OU DO PUNHO.                                              SUPERIORES E INFERIORES
                                                                                                                                                        18/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                   SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                  CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
           CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA                RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS
54070023                                                 30101751                                                                    S              4            -
           REGIAO POPLITEA.                                         SUPERIORES E INFERIORES
           RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO-
48010138                                                 30101760 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO            S              3            -
           TRAT.CIRURGICO
52060195   LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO               30101760 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO            S              2            -
48010189   RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN)     30101778 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN)                          S              3            -
           SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM
48010235                                                 30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO             S              1            -
           DESBRIDA-MENTO
           SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM
48010227                                                 30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO             S              -            -
           DESBRIDA-MENTO

           SUTURA ( BORDA A BORDA) DE FERIMENTOS MULTIPLOS
54010225                                                   30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO           S              2            -
           (DE FERIMENTO DE ATE 10 CM E POR FERIMENTO)

         SUTURA DE FERIMENTO DE PEQUENAS DIMENSOES
54010233                                                 30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO             S              -            -
         MENTO.
54020026 FERIMENTOS DE MUCOSA:SUTURA                     30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO             S              1            -
         SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA
54080045                                                 30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO             S              2            -
         MAO.
54110041 RECONSTRUCAO DO LOBULO DE ORELHA.               30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO             S              3            -

54010241 TRANSECCAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS CRUZADOS     30101808 TRANSECCAO DE RETALHO                                              S              1            -

54010250 TRANSECCAO DE RETALHOS.                         30101808 TRANSECCAO DE RETALHO                                              S              1            -
54010268 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS.        30101816 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO                             S              2            -
         TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRUTIVAS
54070058                                                 30101824 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS                       S              3            -
         NITAS.
39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS-TRATAMENTO CIRURGICO       30101832 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS                        S              4            -

53070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS - TRATAMENTO CIRURGICO    30101832 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS                        S              5            -

42030226 TRATAMENTO DE MILIASE FURUNCULOIDE              30101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR LESAO)                     N               -            -
54070090 ESCARA DE DECUBITO - TRATAMENTO CIRURGICO       30101867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE           S               4            -
         ESCARAS OU ULCERA, CORRECAO COM RETALHOS                 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS
54070104                                                 30101875                                                                    S              4            -
         CUTANEOS LOCAIS.                                         LOCAIS
                                                                  TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS
54140080 TRATAMENTO CIRURGICO ESCARAS DE DECUBITO        30101875                                                                    S              3            -
                                                                  LOCAIS
           RECONSTRUCAO DE ESCARAS C/RETALHOS CUTANEOS            TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS
54140110                                                 30101875                                                                    S              3            -
           LOCAIS                                                 LOCAIS
           RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS                   TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS
54140102                                                 30101883                                                                    S              4            -
           MIOCUTANEOS OU MUSCULARES                              OU MUSCULARES
54010322   CORRECAO DE FISTULA CUTANEA                   30101891 TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA (NA FACE)                           N               -            -
42030161   EXERESE DE LIPOMA -POR LESAO                  30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE                                         S               -            -
53060083   TU PARTES MOLES - EXERESE                     30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE                                         S               2            -
53070089   TU PARTES MOLES - EXERESE                     30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE                                         S               2            -
54010160   EXERESE DE CISTODERMOIDE.                     30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE                                         S               1            -
                                                                                                                                                               19/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                              DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
54010179 EXERESE DE CISTO SEBACEO                           30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE                                              S              1            -
54010187 EXERESE DE LIPOMAS.                                30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE                                              S              1            -
                                                                     EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE
53010310 LINFANGIOMA EM RN OU LACTENTE -EXERESE             30101921                                                                        S              5            -
                                                                     ATÉ 5 LESÕES)
           ABSCESSO DE UNHA ( DRENAGEM) - TRATAMENTO
52090108                                                    30101930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO                    N               -            -
           CRUENTO
54080126   CANTOPLASTIA UNGUEAL.                            30101948   CANTOPLASTIA UNGUEAL                                                N               -            -
54120101   CANTOPLASTIA UNGUEAL                             30101948   CANTOPLASTIA UNGUEAL                                                N               -            -
52090531   UNHA ( ENXERTO ) - TRATAMENTO CRUENTO            30101956   UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO                               N               -            -
41010019   BIOPSIA DE LABIO                                 30201012   BIOPSIA                                                             S               -            -
41010043   EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO                30201020   EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO                                   S               3            -
54060010   EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE.    30201020   EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO                                   S               3            -

41010035 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS       30201039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS                           S              3            -

           EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
41010060                                                    30201039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS                           S              4            -
           E ES-VAZIAMENTO UNILATERAL
           EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
41010078                                                    30201039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS                           S              5            -
           E ES VAZIAMENTO BILATERAL
           EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO
54060028                                                    30201039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS                           S              3            -
           DE RETALHOS.
41010051   EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL                   30201047   EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL                                       S              5            -
41010027   EXCISAO EM CUNHA                                 30201055   EXCISAO EM CUNHA                                                     S              1            -
42030099   EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA-EM CUNHA     30201055   EXCISAO EM CUNHA                                                     S              -            -
54060036   EXCISAO EM CUNHA DE LABIOS E SUTURA.             30201055   EXCISAO EM CUNHA                                                     S              1            -
51050153   FRENOTOMIA LABIAL                                30201063   FRENOTOMIA LABIAL                                                    S              1            -
54060109   QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL                30201071   QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTAGIO           S              4            -
54060060   RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO - LABIAL           30201080   RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL                                 S              3            -
54060044   RECONSTRUCAO DE LABIO                            30201098   RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO                                          S              5            -
54060079   RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO                    30201098   RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO                                          S              3            -
54060087   TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA              30201101   TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA                                  S              3            -
54060095   TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA              30201110   TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA                                  S              3            -
41020138   ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE             30202019   ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE                                 S              4            -
41020014   BIOPSIA DE BOCA                                  30202027   BIOPSIA                                                              S              1            -
                                                                       EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
41020030 EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS                        30202035                                                                        S              2            -
                                                                       LOCAIS
         EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A                   EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
41020049                                                    30202035                                                                        S              4            -
         CUSTA DE RETALHOS DE MUCOSA OU PELE                           LOCAIS
         OPERACAO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA                  EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
41020057                                                    30202035                                                                        S              5            -
         COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL                                   LOCAIS
                                                                       EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
54020174 EXCISAO DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO.             30202035                                                                        S              3            -
                                                                       LOCAIS
41020146 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA       30202043   EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA                         S              5            -
54020182 EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE/MUCOSA.         30202051   EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO                         S              3            -
                                                                                                                                                     20/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                       PORTE
                                                                                                                                SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                               ANESTÉSICO
41020120 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA OROFACIAL       30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              3            -
         FISTULA OROMAXILAR E ORONASAL-TRATAMENTO
54020034                                                 30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              3            -
         CIRURGICO
54020042 FISTULA ORO-NASAL - TRATAMENTO CIRURGICO.       30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              1            -
41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL                            30202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL , COM OU SEM MANDIBULECTOMIA     S              3            -
         GLOSSECTOMIA C/PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO
41030036                                                 30202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL , COM OU SEM MANDIBULECTOMIA     S              4            -
         CERVICALUNILATERAL
41020154 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL                 30202086   PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL                               S              5            -
54020069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO                 30202094   PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO                               S              5            -
54020077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO              30202108   PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO                            S              5            -
54020093 PALATO-LABIOPLASTIA UNILATERAL.                 30202116   PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO                           S              4            -
54020158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIO-MUCOSO.           30202116   PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO                           S              5            -
54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL.                          30202124   PALATOPLASTIA PARCIAL                                         S              4            -
54020050 PALATOPLASTIA                                   30202132   PALATOPLASTIA TOTAL                                           S              5            -
54020131 PLASTICA DO CANAL DE STENON                     30202140   PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO                                   S              3            -
51050170 FRENOTOMIA LINGUAL                              30203015   FRENOTOMIA LINGUAL                                            S              1            -
53060091 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO          30203023   TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              3            -
13010042 BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES MENORES          30204011   BIOPSIA                                                       S              -            -
41040015 BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES                  30204011   BIOPSIA                                                       S              1            -
         EXCISAO DE GLANDULAS SUBMANDIBULARES
41040031                                                 30204020 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR                               S              3            -
         NERVO FACIAL
41040120 EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE                   30204038 EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE                                   S              3            -
51050137 EXERESE DE RANULA SALIVAR                       30204038 EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE                                   S              2            -
         RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM
41040040                                                 30204046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL          S              5            -
         CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
         PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E             PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM
41040074                                                 30204054                                                                 S              5            -
         RECONA CUSTA DE RETALHOS                                 RETALHOS LOCAIS
         PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO
41040082                                                 30204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL            S              5            -
         ASCEN- DENTE DA MANDIBULA
         RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM
41040090                                                 30204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL            S              5            -
         ESVAZIAMENTO CERVICAL
         RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM ENXERTO DE
41040058                                                 30204070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL           S              6            -
         - NERVO FACIAL
                                                                    PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM
41040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL                            30204089                                                                 S              5            -
                                                                    RECONSTRUCAO
51050129 EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR             30204097   PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO                S              2            -
41040023 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL       30204100   RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL                     S              3            -
41040104 RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS        30204100   RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL                     S              3            -
         RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES E
41040112                                                 30204100 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL                       S              4            -
         RECONS-TRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
51050048 ABSCESSO FARINGEO - QULQUER TECNICA             30205018 ABCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA                               N               1            -
41050134 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA         30205026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA                        S               4            -
51050030 ADENO-AMIGDALECTOMIA                            30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA                                           S               2            -
                                                                                                                                                            21/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
51050013   ADENOIDECTOMIA                                  30205042   ADENOIDECTOMIA                                                    S               1            -
51050021   AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS                    30205050   AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS                                      S               1            -
51050110   AMIGDALECTOMIA LINGUAL                          30205069   AMIGDALECTOMIA LINGUAL                                            S               2            -
41050010   BIOPSIA DO CAVUM E OROFARINGE                   30205077   BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE                       N               -            -
41050029   BIOPSIA DA HIPOFARINGE                          30205077   BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE                       N               -            -
51050056   BIOPSIA DE TUMOR DE CAVUM,BOCA OU OROFARINGE    30205077   BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE                       N               -            -
51050064   BIOPSIA DE TUMOR DE HIPOFARINGE                 30205077   BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE                       N               -            -

51050102 CAUTERIZACAO ( QUALQUER TECNICA) CADA SESSAO      30205085 CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) CADA SESSAO                         N               -            -

           CORPO ESTRANHO DE FARINGE -RETIRADA EM
51050072                                                   30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO                 N               -            -
           CONSULTORIO
           CORPO ESTRANHO DE FARINGE-RETIRADA SOB
51050080                                                   30205107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL             S              1            -
           ANEST.GERAL
41050118   CRIPTOLISE AMIGDALIANA                          30205115 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA                                               S              3            -
41050070   FARINGOLARINGECTOMIA                            30205140 FARINGOLARINGECTOMIA                                                 S              5            -
51060272   FARINGOLARINGECTOMIA                            30205140 FARINGOLARINGECTOMIA                                                 S              5            -
           FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO
51060280                                                   30205140 FARINGOLARINGECTOMIA                                                 S              5            -
           UNILATERAL
           FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO
51060299                                                   30205140 FARINGOLARINGECTOMIA                                                 S              6            -
           BILATERAL
           FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO
41050096                                                   30205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL                                    S              5            -
           CERVICAL BI LATERAL
41050142   RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA                   30205166 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA                                        S              5            -
           RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE ( VIA BUCAL
41050037                                                   30205174 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)                   S              4            -
           OU NASAL)
           RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE ( VIA
41050053                                                   30205174 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)                   S              4            -
           TRANSPALA-TINA OU TRANSMAXILAR)
           RESSECCAO DE TUMORES DE FARINGE COM                      RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR
41050045                                                   30205182                                                                      S              5            -
           RECONSTRUCAO ACUSTA DE RETALHOS                          RETALHO JUGAL
           RESSECCAO DE TUMORES DE FARINGE (BASE DA                 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR
41050061                                                   30205182                                                                      S              5            -
           LINGUA OUPAREDE POSTERIOR,VIA FARINGOTOMIA)              RETALHO JUGAL
           RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM
41050150                                                   30205190 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA                    S              6            -
           MANDIBULECTOMIA
           RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR
41050169                                                   30205204 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA                     S              5            -
           MANDIBULOTOMIA
           RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA
41050126                                                   30205212 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA                    S              5            -
           ENDOSCOPICA
51050099   TUMOR BENIGNO DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO    30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO                                 S              1            -
           UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA
51050145                                                   30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA LOCAL)                   S              5            -
           LOCAL)
           UVULOPALATOFARINGOPLASTIA C/USO DE TECNICA
51050161                                                   30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA LOCAL)                   S              5            -
           COMPLEM
51060191   ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA                     30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA                                          S              3            -
                                                                                                                                                           22/818




                                                                                             TUSS
                                                                                   RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                  CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
51060108 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRUGIA                   30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA                                       S              2            -
51060116 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA    30206030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA                          S              4            -
         CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA              CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA
41060121                                                 30206049                                                                       S              6            -
         PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA                  COM MIOTOMIA FARÍNGEA
41060130 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA            30206065 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA                                  S              4            -
51060124 INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA      30206103 INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA                            S              -            -
41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL CORDECTOMIA               30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL                                                 S              4            -
41060024 LARINGECTOMIA FRONTO - LATERAL                  30206138 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                                        S              4            -
41060032 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                  30206138 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                                        S              4            -
41060075 LARINGECTOMIA PARCIAL                           30206138 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                                        S              5            -
51060230 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                  30206138 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                                        S              4            -
         LARINGECTOMIA PARCIAL/TOTAL C/ESVAZIAMENTO
51060256                                                 30206138 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                                        S              5            -
         UNILATE
         LARINGECTOMIA PARCIAL/TOTAL C/ESVAZIAMENTO
51060264                                                 30206138 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL                                        S              6            -
         BILATER
41060105 LARINGOFISSURA                                  30206170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)                            S              4            -
51060221 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)      30206170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)                            S              4            -
51060213 LARINGOTRAQUEOPLASTIA                           30206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA                                                 S              4            -
         MICROCIRURGIA C/LASER P/REMOCAO DE LESOES
51060086                                                 30206219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS               S              4            -
         MALIGNAS
         MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO
51060078                                                 30206227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS      S              3            -
         DE -LESOES BENIGNAS
         MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU
51060051                                                 30206235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE      S              3            -
         TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE
         MICROCIRURGIA P/REMOCAO DE CISTO/LESAO
51060060                                                 30206243 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL              S              2            -
         INTRACORDAL
51060043 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE DE PAPILOMA     30206251 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA                              S              2            -
         MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO,NODULO
51060035                                                 30206260 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU GRANULOMA           S              2            -
         OU GRANULOMA
         MICROCIRURGIA P/TRATAMENTO DE PARALISIA DE               MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI
51060094                                                 30206278                                                                       S              2            -
         PREGA -VOCAL ( INCLUI INJECAO DE MATERIAIS)              INJECAO DE MATERIAIS)
         LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA
41060040                                                 30206294 RECONSTRUCAO PARA FONACAO (ACRESCENTAR AO PROCEDIMENTO)               S              5            -
         FONACAO
         RECONSTRUCAO P/FONACAO (ACRESCENT.AO
51060248                                                 30206294 RECONSTRUCAO PARA FONACAO (ACRESCENTAR AO PROCEDIMENTO)               S              4            -
         PROCEDIMENTO)
51060159 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE    30206308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE                          S              4            -
51060140 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES                      30206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES                                            S              4            -
51060175 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3                         30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3                                               S              4            -
         CORRECAO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR CERVICO-
55030203                                                 30206359 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL                     S              6            -
         TORACOTOMIA E LARINGO-TRAQUEO-HILOPLASTIA
         TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (
51060205                                                 30206367 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO)                       S              3            -
         AGUDO )
51040220 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR ( SEM FIXACAO )     30207010 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO)                             S              2            -
                                                                                                                                                                     23/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                                  PORTE
                                                                                                                                                SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
           FRATURA DO MALAR -REDUCAO INSTRUMENTAL SEM
54150043                                                      30207010 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO)                                  S              1            -
           FIXACAO
51040239   REDUCAO DE FRATURA DO MALAR ( COM FIXACAO )        30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO)                                  S              2            -
           FRATURA DO MALAR - REDUCAO CIRURGICA COM
54150051                                                      30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO)                                  S              2            -
           FIXACAO
           REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL(ACESSO
51040247                                                      30207037 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)                        S              2            -
           FRONTAL)
           FRATURA DO SEIO FRONTAL-REDUCAO E FIXACAO
54150132                                                      30207037 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)                        S              2            -
           P/ACESSOFRONTAL
           REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL(ACESSO
51040255                                                      30207045 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)                        S              4            -
           CORONAL)
           FRATURA DO SEIO FRONTAL-REDUCAO E FIXACAO
54150124                                                      30207045 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)                        S              4            -
           P/ACESSOCORONARIANO
           FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO
54150060                                                      30207061 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO              S              1            -
           INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
           FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA
54150078                                                      30207070 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO                 S              2            -
           COMFIXACAO
           FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE                     FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO
54150140                                                      30207088                                                                            S              2            -
           CONTEN -CAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR                           INTERMAXILAR EVENTUAL
         FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO
                                                                         FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA
54150159 CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO               30207096                                                                            S              4            -
                                                                         E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
         INTERMAXILAR EVENTUAL
         FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO
54150108                                                      30207100 FRATURA NASO ETMOIDE ORBITO-ETMOIDAL                                       S              5            -
         (UNILAT/BILATERAL)
                                                                         FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA- REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
54150116 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO(BILATERAL)            30207118                                                                            S              5            -
                                                                         OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
         FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA -REDUCAO
                                                                         FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA- REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
54150167 CIRURGICACOM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO                30207118                                                                            S              5            -
                                                                         OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
         INTERMAXILAR EVENTUAL
         FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA-REDUCAO
                                                                         FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
54150175 CIRURGICA C/FIXACAO OSSEAS E EVENTUAL BLOQUEIO       30207126                                                                            S              5            -
                                                                         OSSEA EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
         INTERMAXILAR
         FRATURAS ALVEOLARES- FIX. COM APARELHO
54150183                                                      30207134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO                     S              1            -
         CONTENCAO
         FRATURA DE MAXILA,TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E              FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E I I - REDUCAO E APLICACAO DE
54150191 AAPLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR        30207142 LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR                  S              3            -
         COM -BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL                           EVENTUAL
         FRATURA DA MAXILA,TIPO LEFORT III -RED.E
                                                                         FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I I I - REDUCAO E APLICACAO DE
54150205 APLICACAODE LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM          30207150                                                                            S              3            -
                                                                         LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
         BLOQUEIO INTER-MAXILAR EVENTUAL

           FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE              FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO
54150213                                                      30207169                                                                            S              4            -
           OSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR                    E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
                                                                                                                                                                  24/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
         FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE
                                                                        FRATURA LEFORT I I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA,
54150221 OSSEA,LEVANTAMENTO E BLOQ. INTERMAXILAR             30207177                                                                          S              5            -
                                                                        LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
         EVENTUAL
         FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM
                                                                        FRATURA LEFORT I I I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA,
54150230 SINTESEOSSEA,LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E          30207185                                                                          S              5            -
                                                                        LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
         BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAIS
           FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA
           FACE:FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE                           FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE : FIXACAO CIRURGICA COM
54150248                                                     30207193                                                                          S              5            -
           OSSEA,LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO                 SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
           INTERMAXILAR
           FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE -
                                                                      FRATURAS COMPLEXAS DE TERCO MEDIO DA FACE, FIXACAO CIRURGICA COM
           FIXACAOCIRURGICA COM SINTESE,LEVANTAMENTO
54150256                                                     30207207 SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO       S              6            -
           CRANIO-MAXILAR,ENXERTO OSSEO E HALO CRANIANO
                                                                      EVENTUAL
           EVENTUAIS
54150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO                       30207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE)                                 N               -            -

54150272 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS          30207223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS                              N               -            -

           ARTROPLASTIA P/LUXACAO RECIDIVANTE DA                        ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO-
54160014                                                     30208017                                                                          S              5            -
           ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR                               MANDIBULAR
           OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU
54160022                                                     30208025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNASTISMO OU MICROGNASTISMO                         S              5            -
           MICROGNATISMO
54160030   OSTEOTOMIAS ALVEOLO - PALATINAS                   30208033 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS                                            S              3            -
54160049   OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR        30208041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR                               S              4            -
54160057   OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I                          30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I                                                 S              4            -
54160065   OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II                         30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I I                                               S              5            -
54160073   OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III EXTRACRANIANA          30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I I I - EXTRACRANIANA                             S              5            -
54160081   OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS            30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS                                    S              6            -
           REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO                  REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR COM
54160090                                                     30208092                                                                          S              2            -
           TEMPORO MANDIBULAR COM FIXACAO INTERMAXILAR                FIXACAO INTERMAXILAR
           RESSECCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO
41110030                                                     30208106 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO                      S              4            -
           OSSEO
           RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULAR C/ENXERTO
54160103                                                     30208106 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO                      S              5            -
           OSSEO
           RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE
54160111                                                     30208114 RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSSEO           S              6            -
           E OU ENXERTO OSSEO
           TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA                         TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO
54160120                                                     30208122                                                                          S              4            -
           ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR                               MANDIBULAR
           TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITARIA PARA                          TRANSLOCACAO ETMOIDE ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
54160138                                                     30208130                                                                          S              7            -
           TRATAMENTO - HIPERTELORISMO                                  MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO
54170010   OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO - ORBITARIAS             30209013   OSTEOPLASTIAS ETMOIDE ORBITAIS                                         S              5            -
54170028   OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA                        30209021   OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA                                             S              5            -
54170036   OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO          30209030   OSTEOPLASTIA DO ARCO ZIGOMATICO                                        S              3            -
54170044   OSTEOPLASTIA DA ORBITA                            30209048   OSTEOPLASTIAS DA ORBITA                                                S              5            -
                                                                                                                                                                    25/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                                  PORTE
                                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
         CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO
41160010                                                     30209056 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL            S              5            -
         (AFUNDAMENTO) DA REGIAO FRONTAL
         HEMIATROFIA FACIAL,CORRECAO COM ENXERTO DE
54040078                                                     30210011 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE            S              5            -
         GORDURA
         CORRECAO DE TUMORES,CICATRIZES OU FERIMENTOS
                                                                        CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE
54040086 COM OAUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR          30210020                                                                            S              4            -
                                                                        EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO
         ESTAGIO).
         PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO                    PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL),
54040094                                                     30210038                                                                            S              4            -
         TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM NEUROTIZACAO.                      SEM NEUROTIZAÇÃO

           PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO                  PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO
54040108                                                     30210046                                                                            S              4            -
           TEMPO-RAL (REGIAO ORBICULAR), SEM NEUROTIZACAO.              ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO

           PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO                  PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL)
54040116                                                     30210054                                                                            S              5            -
           TEMPO-RAL (REGIAO ORAL) COM NEUROTIZACAO.                    COM NEUROTIZAÇÃO
         PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO
                                                                        PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL
54040124 TEMPO-RAL (REGIAO ORBICULAR E ORAL) COM             30210062                                                                            S              5            -
                                                                        E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
         NEUROTIZACAO.
         RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA                         RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E
54040132                                                     30210070                                                                            S              5            -
         ORBITAIS E SUPRA TROCLEARES.                                   SUPRATROCLEARES
         RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA
54040140                                                     30210089 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL             S              5            -
         TEMPORALSUPERFICIAL
         RECONSTRUCAO C/RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUB-
54040159                                                     30210097 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL                    S              -            -
         ARTERIAL
         RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO
54040167                                                     30210100 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL                               S              -            -
         TEMPORAL.
41080033 EXERESE DE TUMOR DE PELE                            30210119 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE                                          S               1            -
54040175 EXERESEDE TUMOR BENIGNO                             30210127 EXERESEDE TUMOR BENIGNO                                                   N               3            -
41110013 BIOPSIA DE MADIBULA                                 30211018 BIOPSIA                                                                   S               1            -
         RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM
41110099                                                     30211034 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM                  S              5            -
         DESARTICULACAO DE ATM
         RESSECCAO PARCIAL DA MANDIBULA (SEGMENTAR OU
41110021                                                     30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA                    S              4            -
         SECCIONAL)
41110048 HEMIMANDIBULECTOMIA                                 30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA                    S              4            -

41110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE 30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA                           S              5            -

41110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO               30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA                    S              5            -
         HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA
54040019                                                     30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA                    S              4            -
         - MANDIBULA
         MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE                  MANDIBULECTOMIA TOTAL OU UBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
41110072                                                     30211050                                                                            S              5            -
         OSTEO-MIOCUTANEO                                             CERVICAL
         MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO                             MANDIBULECTOMIA TOTAL OU UBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
41110080                                                     30211050                                                                            S              6            -
         MICROCIRURGICA                                               CERVICAL
                                                                                                                                                               26/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM                      MANDIBULECTOMIA TOTAL OU UBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
54040027                                                   30211050                                                                         S              4            -
           ESVAZIAMENTOGANGLIONAR CERVICAL                            CERVICAL
41130090   CERVICOTOMIA EXPLORADORA                        30212014   CERVICOTOMIA EXPLORADORA                                              S              4            -
41130120   DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO          30212022   DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO                                S              2            -
41120051   ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL        30212030   ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)                    S              4            -
41120060   ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL BILATERAL         30212030   ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)                    S              5            -
           ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
           TRIANGULO POSTERIOR,CADEIA RECORRENCIAL,ETC)
41120078                                                   30212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO                                  S              5            -
           ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL C/RESSECCAO DA
           PELE
         OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
41020090 UNILA-TERAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 30212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)                        S              6            -
         DE PELE
         OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
41020103 BILATERAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS      30212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)                     S              6            -
         DE PELE
41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL          30212057   ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)                   S              3            -
41120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL BILATERAL           30212057   ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)                   S              3            -
41130014 EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL             30212065   EXERESE DE CISTO BRANQUIAL                                            S              3            -
54130018 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL                        30212065   EXERESE DE CISTO BRANQUIAL                                            S              3            -
41130022 EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO           30212073   EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO                                          S              3            -
54130026 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO                      30212073   EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO                                          S              3            -
41130030 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS                       30212081   EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL                   S              3            -
41130049 RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO                        30212081   EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL                   S              5            -
         TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA
54130093                                                   30212081 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL                     S              1            -
         BORDAS.
41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA                          30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA                                                S              1            -
41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL                       30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL                                             S              -            -
53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE                  30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE                                        S              5            -
41130138 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO                         30212120 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO                                               S              -            -
54130123 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL                  30212138 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL                                        S              5            -
41130103 RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO             30212146 RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO                                   S              5            -
54130069 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL                     30212154 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO                             S              5            -
         CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM AUXILIO DE               RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO -
54130115                                                   30212162                                                                         S              4            -
         EXPANSORES DE TECIDOS(POR ESTAGIO)                         POR ESTÁGIO
         TORCICOLO MUSCULAR CONGENITO - TRATAMENTO
52010406                                                   30212170 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              3            -
         CRUENTO
53070062 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO        30212170 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              4            -
54130107 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO       30212170 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              3            -
41130111 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL       30212189 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL                             S              4            -

54130085 TRAT. CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO.   30212197 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO                     S              3            -

41140010 BIOPSIA DE TIREOIDE                               30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE                                                     S              1            -
                                                                                                                                                      27/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                    TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                       PORTE
                                                                                                                                 SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                            ANESTÉSICO
44040016 BIOPSIA DA TIREOIDE                               30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE                                            S              1            -
         BOCIO INTRATORACICO-EXTIRPACAO P/VIA
41140028                                                   30213029 BOCIO MERGULHANTE : EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO     S              5            -
         TRANSESTERNAL
41140087 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA                       30213037   ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA                                  S              4            -
41140036 TIREOIDECTOMIA PARCIAL UNILATERAL                 30213045   TIREOIDECTOMIA PARCIAL                                       S              3            -
41140044 TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL                  30213045   TIREOIDECTOMIA PARCIAL                                       S              4            -
44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL               30213045   TIREOIDECTOMIA PARCIAL                                       S              3            -
44040040 TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL                  30213045   TIREOIDECTOMIA PARCIAL                                       S              4            -
41140052 TIREOIDECTOMIA TOTAL                              30213053   TIREOIDECTOMIA TOTAL                                         S              5            -
         TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO
41140060                                                   30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL                                           S              5            -
         GANGLIONAR -UNILATERAL
         TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO
41140079                                                   30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL                                           S              6            -
         GANGLIONAR -BILATERAL
44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL                              30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL                                           S              5            -

44040067 TIREOIDECT. TOTAL C/ESVAZ. GANGLIONAR UNILATERAL 30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL                                            S              5            -

44040075 TIREOIDECT. TOTAL C/ESVAZ. GANGLIONAR BILATERAL   30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL                                           S              6            -

41150015 BIOPSIA DE PARATIREOIDE                           30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE                                        S              1            -
44010010 BIOPSIA DA PARATIREOIDE                           30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE                                        S              1            -
41150040 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA               30214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA                             S              5            -
         REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE
41150082                                                   30214033 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADO              S              4            -
         PRESERVADA
41150023 ADENOMA - RESSECCAO                               30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO          S              3            -
41150031 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL                       30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO          S              4            -
         PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
41150058                                                   30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO          S              5            -
         UNILATERAL
         PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
41150066                                                   30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO          S              6            -
         BILATERAL
         PARATIREOIDECTOMIA TOTAL C/IMPLANTE DE
41150074                                                   30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO          S              5            -
         PARATIREOID
41150090 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO      30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO          S              4            -
         TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO
41150104                                                   30214050 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO        S              4            -
         SECUNDÁRIO
49010042 CRANIOPLASTIA                                     30215013   CRANIOPLASTIA (FALHA OSSEA)                                  S              4            -
49010093 CRANIOTOMIA DESCOMPESSIVA                         30215021   CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA                                   S              4            -
49010522 TUMORES OSSEOS DO CRANIO-CRANIECTOMIA             30215030   CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS                              S              3            -
49010530 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS                   30215030   CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS                              S              4            -
49010743 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIO-FACIAL            30215048   RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL                        S              7            -
49010077 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA                         30215056   RETIRADA DE CRANIOPLASTIA                                    S              1            -
         TRATAMENTO CIRURG.DA CRANIOSSINOSTOSE (UMA
49010069                                                   30215072 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE SEM REMODELACAO       S              5            -
         SUTURA)
                                                                                                                                                           28/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
         AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL-TRATAMENTO
49010026                                                   30215080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO-AFUNDAMENTO               S              3            -
         CIRURGICO
         TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO
49010182                                                   30215080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO-AFUNDAMENTO               S              4            -
         TAMENTO CIRURGICO
         FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO-CORTICAL
49010190                                                   30215080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO-AFUNDAMENTO               S              3            -
         TRA-TAMENTO CIRURGICO

49010425 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO    30215099 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO                      S              3            -

50130013 ABSCESSO                                          30301017   ABSCESSO DE PALPEBRA                                             N               -            -
41070011 BIOPSIA DE PALPEBRA                               30301025   BIOPSIA DE PALPEBRA                                              S               -            -
50130021 BIOPSIA DE PALPEBRA                               30301025   BIOPSIA DE PALPEBRA                                              S               -            -
50130030 BLEFARORRAFIA                                     30301033   BLEFARORRAFIA                                                    S               1            -
50130056 CALAZIO                                           30301041   CALAZIO                                                          S               -            -
91010195 CALAZIO                                           30301041   CALAZIO                                                          S               -            -
50130218 CANTOPLASTIA LATERAL                              30301050   CANTOPLASTIA LATERAL                                             S               2            -
50130200 CANTOPLASTIA MEDIAL                               30301068   CANTOPLASTIA MEDIAL                                              S               2            -
50130048 COLOBOMA - COM PLASTICA                           30301076   COLOBOMA - COM PLASTICA                                          S               3            -
50130072 ENTROPIO                                          30301084   CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO                       S               2            -
50130099 ECTROPIO                                          30301084   CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO                       S               2            -
54100054 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO        30301084   CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO                       S               2            -
54100143 CORRECAO DE BOLSAS PALPEBRAIS                     30301092   CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL                       S               -            -
50130277 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE                    30301106   DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE (POR LADO)                        S               -            -
50130080 EPICANTO                                          30301114   EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO)                         S               2            -
54100011 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTUS                   30301114   EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO)                         S               2            -
50130064 EPILACAO ( POR SESSAO)                            30301122   EPILACAO                                                         S               -            -
50130234 EPILACAO DE CILIOS ( DIATERMO-COAGULACAO)         30301130   EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO)                         N               -            -
54100062 EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO).         30301130   EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO)                         N               -            -
50130285 CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL           30301149   FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA                           S               -            -
54100151 CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL           30301149   FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA                           S               -            -
50130226 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO                  30301157   LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA                                  S               2            -
54100020 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO                  30301157   LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA                                  S               2            -
         RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM
41070020                                                   30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR)     S              3            -
         RECONSTRUCAO -PARCIAL
         RECONSTRUCAO PARCIAL DE PALPEBRA ( COM OU SEM -
50130242                                                   30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR)     S              3            -
         RESSECCAO DE TUMOR)

54100100 RECONSTRUCAO PARCIAL DE PALPEBRA                  30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR)     S              3            -

         RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM                        PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) -
41070038                                                   30301173                                                                     S              4            -
         RECONSTRUCAO -TOTAL                                        POR ESTAGIO
         RECONST.TOTAL DE PALPEBRA(COM/SEM RESSECCAO                PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) -
50130250                                                   30301173                                                                     S              4            -
         TUMOR                                                      POR ESTAGIO
                                                                    PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) -
54100119 RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA                    30301173                                                                     S              4            -
                                                                    POR ESTAGIO
                                                                                                                                                      29/818




                                                                                              TUSS
                                                                                    RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                         PORTE
                                                                                                                                 SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                               ANESTÉSICO
50130102 PTOSE - UNILATERAL                             30301181   PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO)                S               2            -
54100038 CORRECAO CIRURGICA DO PTOSE PALPEBRAL          30301181   PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO)                S               2            -
50130145 TUMOR DE PALPEBRA - EXERESE SEM PLASTICA       30301190   RESSECCAO DE TUMOIRES PALPEBRAIS                               S               2            -
50130153 TUMOR,EXERESE                                  30301190   RESSECCAO DE TUMOIRES PALPEBRAIS                               S               3            -
50130196 RETRATACAO PALPEBRAL                           30301203   RETRATACAO PALPEBRAL                                           S               3            -
50130110 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO                  30301211   SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA             S               2            -
54100046 CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO               30301211   SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA             S               2            -
50130269 RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIO               30301220   SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL                                S               4            -
54100127 RECONSTRUCAO DE SUPERCILIO                     30301220   SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL                                S               4            -
50130129 SUTURA                                         30301238   SUTURA DE PALPEBRA                                             N               -            -
50130170 TARSORRAFIA                                    30301246   TARSORRAFIA                                                    N               -            -
54100135 TARSORRAFIA                                    30301246   TARSORRAFIA                                                    N               1            -
50130188 TELECANTO                                      30301254   TELECANTO - CORRECAO CIRUGICA (POR LADO)                       S               3            -
50130137 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO                   30301262   TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO                                   N               -            -
50130161 XANTELASMA                                     30301270   XANTELASMA PALPEBRAL - EXERESE (POR LADO)                      S               2            -
50120050 CORRECAO DA ENOFTALMIA                         30302013   CORRECAO DA ENOFTALMIA                                         S               4            -
49010417 DESCOMPRESSAO DE ORBITA                        30302021   DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO                         S               5            -
50120018 DESCOMPRESSAO                                  30302021   DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO                         S               4            -
54150019 DESCOMPRESSAO DE ORBITA                        30302021   DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO                         S               5            -
50120107 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA                     30302030   EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA                                     S               5            -
41070054 EXENTERACAO                                    30302048   EXENTERACAO DE ORBITA                                          S               5            -
         EXENTERACAO+PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO
41070070                                                30302048 EXENTERACAO DE ORBITA                                             S              5            -
         CERVICAL

41070089 EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO   30302048 EXENTERACAO DE ORBITA                                             S              5            -

50120026 EXENTERACAO                                    30302048 EXENTERACAO DE ORBITA                                             S              5            -
50120093 EXENTERACAO COM EXERTO OU RETALHO              30302048 EXENTERACAO DE ORBITA                                             S              5            -
                                                                 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO
49010549 TUMOR INTRA-ORBITARIO-RESSECCAO                30302056                                                                   S              5            -
                                                                 FACIAL) PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
                                                                 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO
50120085 RESSECCAO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITARIA     30302056                                                                   S              5            -
                                                                 FACIAL) PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
54150086 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA          30302064 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA                             S              3            -
         FRATURA DE ORBITA -REDUCAO CIRURGICA ENXERTO
54150094                                                30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO             S              4            -
         OSSEO
50120069 IMPLANTE SECUNDARIO                            30302080 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA                                     S              5            -
49010751 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS          30302099 MICROCIRURGICA PARA TUMORES ORBITARIOS                            S              7            -
50120042 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS           30302102 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS                              S              5            -
         RECONSTRUCAO TOTAL/PARCIAL DA CAVIDADE
50120077                                                30302110 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO            S              5            -
         ORBITARIA
54100089 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITARIA.    30302110   RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO          S              3            -
54100097 RECONSTRUCAO DE ORBITA                         30302129   RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO            S              4            -
41070046 RESSECCAO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITARIA     30302137   TUMOR DE ORBITA - EXERESE                                       S              5            -
41070062 RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA           30302137   TUMOR DE ORBITA - EXERESE                                       S              5            -
                                                                                                                                                             30/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                         PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                ANESTÉSICO
50120034   TUMOR - EXERESE                                     30302137   TUMOR DE ORBITA - EXERESE                                      S               5            -
50030078   TRANSPLANTE CONJUNTIVAL                             30303010   AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL                                    S               5            -
50030086   AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL                         30303010   AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL                                    S               3            -
50030019   BIOPSIA DE CONJUNTIVA                               30303028   BIOPSIA DE CONJUNTIVA                                          N               -            -
50030027   INFILTRADO SUBCONJUNTIVAL                           30303044   INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL                                     N               -            -
54100070   PLASTICA DE CONJUNTIVA.                             30303052   PLASTICA DE CONJUNTIVA                                         S               2            -
50030035   PTERIGIO - EXERESE                                  30303060   PTERIGIO - EXERESE (QUALQUER TECNICA)                          S               1            -
91010187   PTERIGEO                                            30303060   PTERIGIO - EXERESE (QUALQUER TECNICA)                          S               -            -
50030043   RECONSTITUICAO DE CAVIDADE                          30303079   RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO                                S               3            -
50030094   RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO                     30303079   RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO                                S               3            -
50030051   SUTURA                                              30303087   SUTURA DE CONJUNTIVA                                           N               1            -
50030060   TUMOR - EXERESE                                     30303109   TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE                                  S               1            -
50040014   CAUTERIZACAO DE CORNEA                              30304016   CAUTERIZACAO DE CORNEA                                         N               -            -
50040146   CERATECTOMIA SUPERFICIAL                            30304024   CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR                           S               3            -
50040049   CORPO ESTRANHO DA CORNEA- RETIRADA                  30304032   CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA                            N               -            -
           CIRURGIA P/ MIOPIA - CERATOTOMIA
50040120   RADIAL/ASTIGMATICA (CIRURGIA REFRATIVA              30304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR                      S              -            -
           MONOCULAR)
50040154   CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK)                  30304040   PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR                    S              3            -
50040057   RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL                            30304059   RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL                                        S              1            -
50040065   SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNA DE IRIS)         30304067   SUTURA DE CORNEA (COM SEM HERNIA DE IRIS)                       S              3            -
50040138   TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA                        30304075   TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA                                    S              -            -
           CIRURGIA PARA MIOPIA (INDEPENDENTE DA TECNICA)
91010411   INCLUI:HM+DIARIAS+EQUIPAMENTO+MATERIAL+MEDICA       30304091 FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PRK                      S              -            -
           MENTO
           PACOTE 60-CIRURGIA REFRATIVA PELO METODO PRK
91010608                                                       30304091 FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PRK                      S              -            -
           POR OLHO INCLUI: HM, HA E HP
           PCT 63 - CIRURUGIA REFRATIVA PELO METODO EXCIMER-              DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - CIRURGIA DE
91010632                                                       30304105                                                                   S              -            -
           LASIK POR OLHO INCLUI: HM,HA E HP                              MIOPIA P/OLHO - LASIK
50050010   PARACENTESE                                         30305012   PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR                                 N               1            -
50050044   RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR                     30305020   RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR                                S               4            -
50050036   REMOCAO DE HIFEMA                                   30305039   REMOCAO DE HIFEMA                                              S               3            -
50050028   RETIRADA DE CORPO ESTRANHO                          30305047   RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR                  S               4            -
50060015   CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA                       30306019   CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGIA                                   S               4            -
92111661   YAG LASER (HM) USO EXCL RENOR                       30306019   CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGIA                                   S               -            -
           FACECTOMIA C/ LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM
50060040                                                       30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO           S              5            -
           FACO- EMULSIFICACAO
         PACOTE 28 - FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-
91010284 OCULAR - INCLUI: MATERIAL + TAXAS + FIOS DE        30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO              S              -            -
         SUTURAH.M. + ANESTESIA
50060031 FACECTOMIA SEM IMPLANTE                            30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE                                              S              4            -
50060058 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR          30306060 IMPLANTE SECUNDARIO/ EXPLANTE / FIXACAP ESCLERAL OU IRIANA           S              5            -
                                                                                                                                                             31/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
           REMOCAO DE PIGMENTEOS DA LENTE INTRA-OCULAR
50060066                                                     30306078 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER            S              3            -
           COM YAG-LASER
50070134   BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA                   30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA                                     S              3            -
50070142   BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA                  30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA                                    S              2            -
           ENDOLASER / ENDODIATERMIA /
50070126                                                     30307031 ENDOLASER / ENDODIATERMIA                                           S              3            -
           ENDOFOTOCOAGULAÇÃO
50070045   IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO                  30307040   IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO                                  S              7            -
50070100   INFUSAO DE PERFLUOCARBONO                         30307058   INFUSAO DE PERFLUOCARBONO                                         S              3            -
50070088   MEMBRANECTOMIA PERIRRETINIANA                     30307066   MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA                               S              3            -
50070029   RETIRADA DE CORPO ESTRANHO                        30307074   RETIRADA DE CORPO ESTRANHO                                        S              3            -
50070037   CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL                      30307074   RETIRADA DE CORPO ESTRANHO                                        S              5            -
50070169   RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA       30307082   RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA                       S              3            -
           TROCA FLUIDO GASOSA-POS OPERATORIO(FLUIDO
50070118                                                     30307090 TROCA FLUIDO GASOSA                                                 S              3            -
           INCLUSO)
50070070   VITRECTOMIA A CEU ABERTO                          30307104   VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE                          S              5            -
50070150   VITRECTOMIA ANTERIOR COM CERATOPROTESE            30307104   VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE                          S              5            -
50070053   VITRECTOMIA ANTERIOR                              30307112   VITRECTOMIA ANTERIOR                                              S              4            -
50070061   VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA                       30307120   VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA                                       S              5            -
           PACOTE 27 - VITRECTOMIA VIA PARSPLANA - INCLUI:
91010276   MATERIAL + TAXAS + FIOS DE SUTURA + HM +          30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA                                         S              -            -
           ANESTESIA
50080016   BIOPSIA DE ESCLERA                                30308011   BIOPSIA DE ESCLERA                                               S               -            -
50080040   ENXERTO DE ESCLERA ( QUALQUER TECNICA )           30308020   ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA)                            S               4            -
50080032   SUTURA                                            30308038   SUTURA DE ESCLERA                                                S               1            -
50090011   ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO            30309018   ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE                    S               1            -
50090020   ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO            30309018   ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE                    S               2            -
50090038   EVISCERACAO SEM IMPLANTE                          30309018   ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE                    S               1            -
50090046   EVISCERACAO COM IMPLANTE                          30309018   ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE                    S               2            -
50090054   INJECAO RETROBULBAR                               30309026   INJECAO RETROBULBAR                                              N               -            -
           RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE                  RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-
50090062                                                     30309034                                                                     S              5            -
           ESTRU-TURAS INTRA-OCULARES                                   OCULARES
50100017   BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR                    30310016   BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR                                    S              1            -
50100025   CICLODIATERMIA                                    30310024   CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA QUALQUER TECNICA                    S              3            -
50100041   CRIOCICLOTERAPIA                                  30310024   CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA QUALQUER TECNICA                    S              1            -
50100092   CICLOCRIOTERAPIA                                  30310024   CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA QUALQUER TECNICA                    S              -            -
50100033   CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS         30310032   CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS                         S              4            -
50100106   IMPLANTES VALVULARES                              30310040   CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IPLANTES VALVULARES                   S              4            -
50100114   DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE               30310059   DRENAGEM DE DESLOCAMENTO DE COROIDE                               S              4            -
50100050   FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)                      30310067   FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)                                      S              -            -
50100149   CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO                    30310075   GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA                                      S              5            -
50100068   IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA)                  30310083   IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA)                                  S              -            -
50100076   IRIDECTOMIA                                       30310083   IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA)                                  S              2            -
50100084   IRIDOCICLECTOMIA                                  30310091   IRIDOCICLECTOMIA                                                  S              5            -
                                                                                                                                                              32/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                             TUSS                                         PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                                ANESTÉSICO
50100130   SINEQUIOTOMIA ( CIRURGICA)                         30310105   SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA)                                         S              3            -
50100122   SINEQUIOTOMIA (LASER)                              30310113   SINEQUIOTOMIA (LASER)                                             S              3            -
50110012   BIOPSIA DE MUSCULO EM OFTALMOLOGIA                 30311012   BIOPSIA DE MUSCULOS                                               S              -            -
50110039   CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL                      30311020   CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL                                     S              4            -
50110020   ESTRABISMO (INCLUSIVE BILATERAL)                   30311039   ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO - MONOCULAR              S              2            -
50110055   ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR                  30311047   ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR                                 S              4            -
50110047   INJECAO OCULAR DE TOXINA BOTULINICA                30311055   INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR                          S              -            -
50140078   APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL            30312019   APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL                           S              3            -
50140094   BIOPSIA DE RETINA                                  30312027   BIOPSIA DE RETINA                                                 S              4            -
50140108   EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR      30312035   EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/ OU CORPO CILIAR                    S              4            -
50100157   CICLO FOTOCOAGULACAO A LASER                       30312043   FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR                   S              3            -

50140019 FOTOCOAGULACAO (LASER)-POR SESSAO - MONOCULAR 30312043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR                            S              -            -

91010179 FOTOCOAGULACAO DE RETINA (5 SESSOES)                 30312043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR                     S              -            -
         PACOTE 32 - FOTOCOAGULACAO (LASER) P/ SESSAO - IN-
91010322 CLUI:MATERIAL + TAXAS +FIOS DE SUTURA+ HM +          30312043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR                     S              -            -
         ANEST.
50140060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA                            30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA                                           S              2            -
50140086 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL                       30312078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL                                      S              3            -
         RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO POR IMPLANTE
50140035                                                      30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL                                S              5            -
         ESCLERAL MENTE HONORARIOS MEDICOS
         RETINOPEXIA C/INTROFLEXAO ESCLERAL +
50140043                                                      30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL                                S              6            -
         VITRECTOMIA +ENDOFOTOCOAGULACAO
           PACOTE 25 - CIRURGIA DE DESLOCAMENTO DE RETINA
           COMINTROFLEXAO ESCLERAL - INCLUI TAXAS +
91010250                                                    30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL                                  S              -            -
           MATERIAL + FIOS DE SUTURA + HONORARIOS MEDICOS +
           ANESTESIA
50140051   RETINOPEXIA PNEUMATICA                             30312094   RETINOPEXIA PNEUMATICA                                            S              -            -
50140027   RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA)                30312108   RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA)                               S              2            -
50150049   SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS           30313015   CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL                                     S              1            -
50150065   RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS                 30313015   CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL                                     S              -            -
50150081   CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL                      30313015   CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL                                     S              4            -
50150014   DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL                     30313023   DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL                                    S              2            -
           DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO-
50150022                                                      30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL            S              4            -
           UNILAT
50150030   FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS                    30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS                                     S              -            -
           RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU
50150073                                                      30313058 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL     S              4            -
           OUTRO MATERIAL
           SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM
50150057                                                      30313066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM                   N               1            -
           LAVAGEM
41090012   BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR                      30401011 BIOPSIA                                                            N               -            -
           RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR,                   EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO
51020424                                                      30401020                                                                     S              7            -
           INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL                            AURICULAR (TEMPO FACIAL)
                                                                                                                                                                33/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                              DESCRIÇÃO                                         ANESTÉSICO
41090020 EXERESE DE TUMOR DO PAVILHAO AURICULAR             30401038 EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO                                S              2            -
54110092 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E SUTURA.                30401038 EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO                                S              1            -
54110114 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E RETALHO CUTANEO.       30401038 EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO                                S              3            -

54110122 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA.     30401046 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NÃO A MICROTIA                           S              4            -

54110076 RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES.                 30401054 RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES                                       S              1            -
         RECONST.DE PORCAO ANATOMICA DO PAVILHAO                     RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANTOMICA DO PAVILHAO AURICULAR -POR
54110025                                                    30401062                                                                         S              2            -
         AURICULAR                                                   ESTAGIO
                                                                     RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANTOMICA DO PAVILHAO AURICULAR -POR
54110033 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DE ORELHA.           30401062                                                                         S              3            -
                                                                     ESTAGIO
           RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (MULTIPLOS                   RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANTOMICA DO PAVILHAO AURICULAR -POR
54110050                                                    30401062                                                                         S              4            -
           ESTAGIOS) POR ESTAGIO.                                    ESTAGIO
54110068   RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA                     30401070 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTAGIO)                            S              5            -
           RECONST.TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE
54110130   EXPANSORES-DE TECIDO-1O ESTAGIO COLOCACAO DO     30401070 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTAGIO)                            S              5            -
           EXPANSOR
           RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR                    RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO
41090047                                                    30401089                                                                         S              7            -
           INCLUINDOOSSO TEMPORAL E RECONSTRUCAO                       TEMPORAL
           EXERESE DE TUMOR C/RECONSTRUCAO A CUSTA DE
41090039                                                    30401097 RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA                                   S              3            -
           ENXERTOLIVRE OU RETALHO
51020432   RESSECCAO DE ORELHA                              30401097   RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA                                S               3            -
54110084   TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR      30401100   TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR                          S               1            -
51020114   ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO (CADA)           30402018   ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO (CADA)                               N               -            -
51020440   ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO                  30402018   ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO (CADA)                               N               1            -
51020459   BIOPSIA DE ORELHA EXTERNA                        30402026   BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA)                                             N               1            -
           CISTO PRE-AURICULAR(COLOBOMA AURIS)-EXERESE
51020025                                                    30402034 CISTO PRE-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXERESE - UNILATERAL             S              1            -
           UNILATLATERAL
           CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA DO OUVIDO
51020033                                                    30402042 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM CONSULTORIO                  N               -            -
           EXTERNO - RETIRADA EM CONSULTORIO
         CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA DO OUVIDO
                                                                       CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA
51020041 EXTERNO - RETIRADA EM HOSPITAL / SOB ANESTESIA     30402050                                                                         S              1            -
                                                                       GERAL
         GERAL
         ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO -
51020050                                                    30402069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORRECAO                         S              2            -
         CORRECAO
51020068 FURUNCULO - DRENAGEM                               30402077 FURUNCULO - DRENAGEM (OUVIDO)                                          N               -            -

51020084 PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO CIRURGICO 30402085 PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              1            -

           TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-
51020092                                                    30402093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXERESE                     S              1            -
           EXERESE
51020467   CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA               30403014 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA                                     N               1            -
51020122   ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA                  30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA                                        S               3            -
           EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO
51020130                                                    30403049 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL        S              4            -
           FACIALINTRATEMPORAL
                                                                                                                                                              34/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
51020149   FISTULA PERILINFATICA - FECHAMENTO CIRURGICO    30403057   FISTULA PERILINFATICA - FECHAMENTO CIRURGICO                         S              3            -
51020157   GLOMUS JUGULAR - RESSECCAO                      30403065   GLOMUS JUGULAR - RESSECCAO                                           S              5            -
51020165   GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO                   30403073   GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO                                        S              4            -
51020181   MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA    30403081   MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA                         S              4            -
51020190   MASTOIDECTOMIA RADICAL(MODIFICADA)              30403081   MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA                         S              4            -
51020203   OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO         30403090   OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              4            -
           PARACENTESE DO TIMPANO -
51020211                                                   30403103 PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTORIO)    N               -            -
           MIRINGOTOMIA,UNILATERAL ( EM CONSULTORIO )
51020262   TIMPANO - MASTOIDECTOMIA                        30403111 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA                                                 S              5            -
           TIMPANOPLASTIA C/RECONSTRUCAO DA CADEIA
51020254                                                   30403120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR                    S              4            -
           OSSICULAR
51020246   TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA          30403138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL                    S              3            -
51020238   TIMPANOTOMIA EXPLORADORA                        30403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL                                  S              2            -
51020220   TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO            30403154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO - UNILATERAL                      S              1            -
           PARACENTESE DO TIMPANO,UNILAT.EM
51020416                                                   30403162 PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL/ANEST. GERAL          N               1            -
           HOSP/ANES.GERAL
         DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRURGICO -
                                                                      DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRURGICO - DESCOMPRESSAO DO SACO
51020270 DESCOM-PRESSAO DO SACO ENDOLINFATICO OU           30404010                                                                        S              4            -
                                                                      ENDOLINFATICO OU " SHUNT "
         "SHUNT"
         ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL -
                                                                  ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-
51020300 DOFORAMEN ESTILO-MASTOIDEO AO GANGLIO           30404029                                                                          S              4            -
                                                                  MASTOIDEO AO GANGILIO GENICULADO
         GENICULADO
                                                                  ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GANGLIO
51020076 MEATOPLASTIA                                    30404037                                                                          S              2            -
                                                                  GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO
         ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL -
                                                                      ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GANGLIO
51020319 DOGANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO            30404037                                                                        S              5            -
                                                                      GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO
         INTERNO
51020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL       30404045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL                            S              5            -
         EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO
                                                                      EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL
51020297 FACIAL (TRANSMASTOIDEO,TRANSLABIRINTICO,FOSSA     30404053                                                                        S              6            -
                                                                      (TRANSMASTOIDEO, TRANSLABIRINTICO, FOSSA MEDIA)
         MEDIA)
51020394 IMPLANTE COCLEAR - ( EXCETO A PROTESE )           30404061 IMPLANTE COCLEAR - (EXCETO A PROTESE)                                  S              6            -
         LABIRINTECTOMIA (MENBRANOSA OU OSSEA)- SEM
51020335                                                   30404088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM AUDICAO                      S              4            -
         AUDICAO
         NEURECTOMIA VESTIBULAR P/ FOSSA MEDIA OU
51020408                                                   30404096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA OU POSTERIOR                   S              6            -
         POSTERIOR
         NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA-
51020343                                                   30404100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA - SEM AUDICAO                  S              4            -
         S/AUDICAO
51020360 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL                        30404126 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL                                             S              6            -
         TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA                    TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA
51020378                                                   30404134                                                                        S              5            -
         TRANSLA- BIRINTICA OU FOSSA MEDIA                          MEDIA
                                                                    TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA
51020386 TUMOR DO ACUSTICO-RESSECCAO VIA FOSSA MEDIA       30404134                                                                        S              6            -
                                                                    MEDIA
                                                                                                                                                                  35/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                                 PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
           ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL -
51030012                                                     30501016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM                          N               -            -
           DRENAGEM DRENAGEM
           ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL -                        ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA
51030373                                                     30501024                                                                          S              3            -
           DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL                                 GERAL
54090016   ALONGAMENTO DE COLUMELA                           30501040   ALONGAMENTO DE COLUMELA                                               S               3            -
41080017   BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL                         30501059   BIOPSIA                                                               N               -            -
51030020   BIOPSIA DO NARIZ                                  30501059   BIOPSIA                                                               N               -            -
51030063   CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR              30501067   CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR - UNILATERAL                   N               -            -
           CORNETO INFERIOR-CAUTERIZACAO LINEAR,SOB
51030268                                                     30501067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR - UNILATERAL                     N               1            -
           ANESTESIAGERAL ( UNILATERAL )
           CORNETO INFERIOR-INFILTRACAO MEDICAMENTOSA (
51030055                                                     30501075 CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO MEDICAMENTOSA ( UNILATERAL )             N               -            -
           CADA-APLICACAO )
51030039   CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO        30501083 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO                              N               -            -
           BIOPSIA OU CORPOS ESTRANHOS DO NARIZ - RETIRADA
51030047                                                     30501091 CORPOS ESTRANHOS - RETIRAADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL              S              1            -
           SOB ANESTESIA GERAL EM HOSPITAL
51030071   EPISTAXE - CAUTERIZACAO ( QUALQUER TECNICA )      30501113 EPISTAXE - CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA)                              N               -            -
           EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA                         EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA -
51030233                                                     30501121                                                                          S              3            -
           ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL                UNILATERAL
           EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS             EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA -
51030241                                                     30501130                                                                          S              3            -
           COMMICROSCOPIA - UNILATERAL                                UNILATERAL
           EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAS -                EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITARIO -
51030250                                                     30501148                                                                          S              4            -
           ACESSOTRANSORBITARIO - UNILATERAL                          UNILATERAL
           EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR(
51030098                                                     30501156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR                                 S              -            -
           EPISTAXEEM INTERNACAO,ACRESCENTAR MAIS R$
51030080   EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR                  30501164 EPISTXAE - TAMPONAMENTO ANTERIOR                                        N               -            -
           EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB
51030276                                                     30501172 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL             S              3            -
           ANES-TESIA GERAL
           EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL                EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO
51030381                                                     30501180                                                                          S              7            -
           ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL                   FACIAL) PIRÂMIDE NASAL
51030390   EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA        30501199 EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA                               S              3            -
51030306   FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUORICA TRANSNASAL        30501202 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL                               S              5            -
           FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO
51030314                                                     30501210 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL          S              5            -
           ENDOSCOPICO
           REDUCAO DE FRATURA NASAL,CIRURGICA,SOB
51030292                                                     30501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO                    S              2            -
           ANESTESIA GERAL,EM HOSPITAL
           FRATURA DE OSSO PROPRIO DO NARIZ-TRATAMENTO
54090032                                                     30501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO                    S              2            -
           CIRUR-GICO IMEDIATO
           FRATURA DE OSSO PROPRIO DO NARIZ-TRATAMENTO
54090040                                                     30501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO                    S              2            -
           CIRUR-GICO TARDIO
           FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURG.E
54150035                                                     30501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO                    S              -            -
           GESSO
           REDUCAO DE FRATURA NASAL,INCRUENTA,SOB
51030284                                                     30501237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GESSO                    S              -            -
           ANESTESIA -LOCAL,EM CONSULTORIO
                                                                                                                                                      36/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                      PORTE
                                                                                                                                 SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                           ANESTÉSICO
           FRATURAS DOS OSSOS NASAIS- RED.INCRUENTA E
54150027                                                    30501237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GESSO         S              -            -
           GESSO
           IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO CIRURGICA
51030101                                                    30501245 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL           S              2            -
           INTRANASAL
           IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO
51030110                                                    30501253 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA        S              3            -
           CIRURG.TRANSPALATINA
54020123   PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL       30501253 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA        S              4            -
51030128   OZENA - TRATAMENTO CIRUGICO                      30501261 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO                                  S              2            -
           PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO
51030136                                                    30501270 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA                S              2            -
           CIRURGICA
           CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTO
54090024                                                    30501270 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA                S              2            -
           NASAL
51030144   POLIPECTOMIA NASAL - UNILATERAL                  30501288   POLIPECTOMIA - UNILATERAL                                   S              -            -
54090083   RECONSTRUCAO DE PORCAO ANATOMICA DO NARIZ        30501296   RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMCA DO NARIZ - POR ESTAGIO     S              3            -
54090091   RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ                      30501300   RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ - POR ESTAGIO                   S              4            -
51030403   RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS        30501318   RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS                   S              5            -
51030411   RINECTOMIA PARCIAL                               30501326   RINECTOMIA PARCIAL                                          S              4            -
           EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A
41080068                                                    30501334 RINECTOMIA TOTAL                                              S              4            -
           CUSTA DERETALHOS COMBINADOS
51030365   RINECTOMIA                                       30501334   RINECTOMIA TOTAL                                            S              4            -
51060310   RINECTOMIA TOTAL                                 30501334   RINECTOMIA TOTAL                                            S              -            -
51030152   RINOPLASTIA REPARADORA                           30501342   RINOPLASTIA REPARADORA                                      S              4            -
54090067   RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA.             30501342   RINOPLASTIA REPARADORA                                      S              4            -
51030160   RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL                      30501350   RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL                                 S              5            -
54090148   RINOSSEPTOPLASTIA.                               30501350   RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL                                 S              5            -
           SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA ( QUALQUER TECNICA)
51030179                                                    30501369 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA)                 S              2            -
           KILLIAM
51030187   SEPTO NASAL-RESSECCAO SUBMUCOSA DE KILIAM        30501369 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA)                 S              2            -

54090075 CORRECAO DE ALTERACOES PATOLOGICAS DO SEPTO        30501369 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA)                 S              2            -

54090105 SEPTOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA               30501369 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA)                S               2            -
51030195 SINEQUIAS - RESSECCAO                              30501377 SINEQUIAS - RESSECCAO                                        N               1            -
54090113 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA          30501385 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA                    S               3            -
         TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL
51030322                                                    30501393 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA           S              5            -
         CONGENITA
51030330 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA                   30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA                              S              3            -
54090130 TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA                   30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA                              S              3            -
         TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM
51030349                                                    30501415 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA               S              3            -
         SELA
         TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DE NARIZ EM
54090121                                                    30501415 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA               S              4            -
         SELA.
51030357 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL         30501423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL                    S              2            -
41080025 EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL             30501431 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL              S              2            -
                                                                                                                                                                37/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA
51030225                                                     30501431 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL                       S              3            -
           LATERAL
           TUMOR BENIGNO INTRANASAL -EXERESE P/VIA
51030217                                                     30501440 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR VIA TRANSNASAL                          S              1            -
           TRANSNASAL
51030209   TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA                   30501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL                           S              1            -
           ANGIOFIBROMA - RESSECCAO E/OU TRANSAPALATINA
51040190                                                     30502012 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA               S              5            -
           PALATINA
51040018   ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL                    30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL                                         S              1            -
           ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
51040131                                                     30502039 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR                        S              4            -
           BILATERAL
51040140   CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE          30502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE                               S              1            -

51040158 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO         30502063 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO                            S              4            -

51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA                               30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA                                                  S              2            -
51040026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL                            30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL                                               S              1            -
         EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL                  EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA
51040263                                                     30502098                                                                        S              7            -
         ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL)                            SEIOS...(TEMPO FACIAL)
         EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA
51040271                                                     30502101 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA               S              3            -
         ENDOSCOPICA
51040174 FISTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO           30502110 FISTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              3            -
51040182 FISTULA ORO-NASAL - TRATAMENTO CIRURGICO            30502128 FISTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRURGICO                                S              1            -
         RESSECCAO TOTAL DE MAXILA INCLUINDO
41100034                                                     30502136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA                           S              5            -
         EXENTERACAO DEORBITA
         RESSECCAO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO
41100026                                                     30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL                                                   S              3            -
         MAXILAR SUP
         RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONST.A
41100042                                                     30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL                                                   S              6            -
         CUSTA DERETALHOS
51040280 MAXILECTOMIA TOTAL                                  30502152 MAXILECTOMIA TOTAL                                                     S              6            -
51040042 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXERESE            30502160 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILIAM - EXERESE                                S              2            -
         PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA
51040123                                                     30502179 PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA                       N               -            -
         CANINA - UNILATERAL
51040298 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO                          30502187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO                                             S              4            -
41100018 BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS                         30502195 SEIOS PARANASAIS - BIOPSIA QUALQUER VIA                                S              -            -
51040212 BIOPSIA (QUALQUER VIA) DOS SEIOS PARANASAIS         30502195 SEIOS PARANASAIS - BIOPSIA QUALQUER VIA                                S              2            -
         SINUSECTOMIA (MAXILAR,ETMOIDAL OU
                                                                        SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL OU ESFENOIDAL ENDOSCOPICA OU POR
51040204 ESFENOIDAL)ENDOSCOPICA OU POR MICROSCOPIA ,VIA      30502209                                                                        S              5            -
                                                                        MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL)
         ENDONASAL
         SUNUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO
51040093                                                     30502217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL          S              3            -
         OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL
         SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
51040085                                                     30502225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA                           S              3            -
         BILATERAL
51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC                   30502233 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC                                      S              2            -
51040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR-ERMIRO DE LIMA            30502241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA                             S              3            -
                                                                                                                                                              38/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL                           30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL                                                  S              2            -
51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL                   30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL                                          S              2            -
51040077 SINUSOSTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA                 30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA                                         S              2            -
         ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER
                                                                     ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS
51040301 (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A     30502284                                                                         S              5            -
                                                                     AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER)
         LASER)
52020029 DEFORMIDADES TORACICAS - TRATAMENTO CRUENTO      30601010 CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDES TORACICA                            S              4            -

55060048 CORRECAO DE DEFORMIDADES ANTERIORES DO TORAX     30601010 CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDES TORACICA                            S              5            -

                                                                   COSTECTOMIA (PORTE PARA 1 ARCO COSTAL, 30% DESTE PORTE PARA CADA
55060013 COSTECTOMIA                                      30601029                                                                         S              2            -
                                                                   ARCO ADICIONAL)
55060374 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL                           30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL                                                  S              4            -
         ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL COM OU SEM
55060030                                                  30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL                                                     S              5            -
         PROTESE
55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA                       30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA                                              S              3            -
         MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO
55060315                                                  30601070 MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO                         S              6            -
         OMENTO
55060218 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL                           30601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL                                                  S              4            -
         RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM
55060382                                                  30601096 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE)                    S              5            -
         PRÓTESE)
         RECONSTRUCAO.DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS
54140188                                                  30601100 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS                   S              4            -
         CUTANEOS
         RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS
55060358                                                  30601100 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS                   S              4            -
         CUTANEOS
         RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS              RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU
54140196                                                  30601118                                                                         S              5            -
         MUSCULARESMIOCUTANEOS                                     MIOCUTÂNEOS
         RECONSTRUCAO DA REGIAO EXTERNAL C/RETALHOS                RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES
54140200                                                  30601126                                                                         S              4            -
         BILATERAIS- MUSCULARES                                    BILATERAIS
         RESSECCAO DE TUMOR DE PARTES MOLES,ABAIXO
                                                                     RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES
55060307 FASCIA SUPERFICIALIS,COM RECONST.POR ROTACAO     30601126                                                                         S              4            -
                                                                     BILATERAIS
         DE RETALHOS COMPLEXOS MAIS SUPERFICIAIS
         RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E                           RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER
55060390                                                  30601134                                                                         S              6            -
         RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)                             TÉCNICA)
         RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA
55060226                                                  30601142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA                           S              2            -
         A - CEU ABERTO
         TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUCAO
55060056                                                  30601150 TORACETOMIA (SEM RECONSTRUCAO PARIETAL)                                 S              6            -
         PARIETAL(COM OU SEM PROTESE)
         TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA,P/TEMPO
55060072                                                  30601169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA)                                        S              5            -
         CIRURGICO)
53050096 TORACOTOMIA COM BIOPSIA                          30601177 TORACOTOMIA COM BIOIPSIA                                                S              4            -
53060075 TORACOTOMIA COM BIOPSIA                          30601177 TORACOTOMIA COM BIOIPSIA                                                S              4            -
55010024 BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO                   30601177 TORACOTOMIA COM BIOIPSIA                                                S              4            -
                                                                                                                                                        39/818




                                                                                             TUSS
                                                                                   RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                   SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
         RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR -             TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS
55010172                                                   30601185                                                                  S              4            -
         TORACOTOMIA                                                INTRATORACICOS)
         TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS                      TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS
55060080                                                   30601185                                                                  S              4            -
         PROCEDIMENTOINTRATORACICOS)                                INTRATORACICOS)
                                                                    TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS
55060110 TORACOTOMIA BILATERAL                             30601185                                                                  S              5            -
                                                                    INTRATORACICOS)
         TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS                 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA
55060145                                                   30601193                                                                  S              5            -
         SOBRE ACOLUNA VERTEBRAL                                    VERTEBRAL
         TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL
55060285                                                   30601207 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO)        S              2            -
         (TRAU-MATISMO)
         TRATAMENTO CIRURGICO DE INSTABILIDADE DO GRADIL -
55060196                                                   30601215 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL                S              4            -
         COSTAL ( FRATURAS MULTIPLAS)
         BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO-
52020010                                                   30601223 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO                          S              -            -
         TRATAMENTOCRUENTO
55060170 BIOPSIA A CEU ABERTO DE COSTELA OU ESTERNO        30601223 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO                          S              3            -
         FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA-
52020053                                                   30601231 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA       N               -            -
         TRAT.INCRUEN
         FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA-
52020037                                                   30601240 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO     S              2            -
         TRAT.CRUENTO
55060188 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DE COSTELA        30601240 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO     S              2            -
         TRATAM.CIRURGICO DE FRATURA DE
55060200                                                   30601240 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO     S              2            -
         ESTERNO(TRAUMATISMO
         OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO-TRATAM.
52020096                                                   30601258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO        S              2            -
         CRUENTO
         TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DO
55060242                                                   30601258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO        S              4            -
         ESTERNO
55060269 TRATAM.CIRURGICO DA OSTEOMIELITE COSTAL           30601258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO       S               3            -
52020100 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU EXTERNO              30601266 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO                            N               -            -
55060161 RESSUTURA DE DEISCENCIA DE ESTERNO                30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA                                    S               5            -
42030030 BIOPSIA INCISIONAL                                30602017 BIOPSIA INCISIONAL                                              S               -            -
45090025 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA                        30602017 BIOPSIA INCISIONAL                                              S               1            -
47010037 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA                        30602017 BIOPSIA INCISIONAL                                              S               1            -
45090270 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR          30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA                                 S               -            -
47010193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR          30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA                                 S               -            -
54140056 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA.           30602033 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA                        S               5            -
         INVERSAO DE PAPILA - CORRECAO CIRURGICA (POR
45090157                                                   30602041 CORRECAO DE INVERSAO PAILAR - UNILATERAL                         S              1            -
         MAMA)
         INVERSAO DE PAPILA -CORRECAO CIRURGICA ( POR
47010061                                                   30602041 CORRECAO DE INVERSAO PAILAR - UNILATERAL                         S              1            -
         MAMA)
47010070 INVERSAO DE MAMILO (BILATERAL)                    30602041 CORRECAO DE INVERSAO PAILAR - UNILATERAL                         S              2            -
54140048 INVERSAO DE MAMILO ( POR MAMILO)                  30602041 CORRECAO DE INVERSAO PAILAR - UNILATERAL                         S              1            -
45090017 ABSCESSO DE MAMA - INCISAO E DRENAGEM             30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA                                     S              1            -
47010029 ABSCESSO DE MAMA - INCISAO E DRENAGEM             30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA                                     S              1            -
                                                                                                                                                         40/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                    SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
         PUNCAO E/OU DRENAGEM DE SEROMA POS-
45090254 MASTECTOMIA COMRESSECCAO SEGMENTAR ( POR         30602068 DRENAGEM E / OU ASPIRACAO DE SEROMA                                S              -            -
         SESSAO )
         PUNCAO E/OU DRENAGEM DE SEROMA POS-
47010266                                                  30602068 DRENAGEM E / OU ASPIRACAO DE SEROMA                                S              -            -
         MASTECTOMIA
         EXERESE DE LESAO DA MAMA P/MARCACAO
45090319                                                  30602076 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA OU ROLL        S              2            -
         ESTEREOTAXICA
         EXERESE DE LESAO DA MAMA P/MARCACAO
47010312                                                  30602076 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA OU ROLL        S              2            -
         ESTEREOTAXICA
45090033 MAMA EXTRANUMERARIA - EXTIRPACAO                 30602084   EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERICA - UNILATERAL                      S              1            -
47010088 MAMA EXTRANUMERARIA - EXTIRPACAO                 30602084   EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERICA - UNILATERAL                      S              1            -
45090050 TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA - EXTIRPACAO          30602092   EXERESE DE NODULO                                                S              1            -
47010177 TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA - EXTIRPACAO          30602092   EXERESE DE NODULO                                                S              1            -
45090220 FISTULECTOMIA DE MAMA                            30602106   FISTULECTOMIA DE MAMA                                            S              3            -
47010223 FISTULECTOMIA DE MAMA                            30602106   FISTULECTOMIA DE MAMA                                            S              3            -
45090149 GINECOMASTIA - CORRECAO CIRURGICA ( POR MAMA)    30602114   GINECOMASTIA - UNILATERAL                                        S              2            -
47010053 GINECOMASTIA - CORRECAO CIRURGICA (POR MAMA)     30602114   GINECOMASTIA - UNILATERAL                                        S              2            -
         TRATAMENTO CIRURGICO DA GINECOMASTIA ( POR
54140064                                                  30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL                                          S              2            -
         LADO)
45090246 LINFADENECTOMIA AXILAR                           30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR                                             S              5            -
47010258 LINFADENECTOMIA AXILAR                           30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR                                             S              5            -
         MASTECTOMIA RADICAL/MASTECTOMIA RADICAL
45090084                                                  30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA                          S              5            -
         MODIFICADA(PATTEY)
         MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL
47010100                                                  30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA                          S              5            -
         MODIFICADA (PATTEY)
47010118 MASTECTOMIA ULTRA RADICAL                        30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA                          S              5            -

47010126 MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUCAO IMEDIATA 30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA                             S              5            -

45090068   MASTECTOMIA SIMPLES                            30602157   MASTECTOMIA SIMPLES                                              S              3            -
45090076   MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA                30602157   MASTECTOMIA SIMPLES                                              S              5            -
47010096   MASTECTOMIA SIMPLES                            30602157   MASTECTOMIA SIMPLES                                              S              3            -
45090130   ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA( UNI/BILATERAL)    30602165   MASTECTOMIA SUBTANEA E INCLUSAO DA PROTESE                       S              4            -
47010010   ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA ( UNI/BILATERAL)   30602165   MASTECTOMIA SUBTANEA E INCLUSAO DA PROTESE                       S              4            -
           MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS
45090289                                                  30602173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL     S              5            -
           RECONSTRUCAO POR MASTECTOMIA
           MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS
47010282                                                  30602173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL     S              5            -
           RECONSTRUCAO POR MASTECTOMIA
45090092   PUNCAO BIOSPIA DE MAMA                         30602181 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA - LESAO PALPAVEL       S              -            -
47010134   PUNCAO BIOPSIA DE MAMA                         30602181 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA - LESAO PALPAVEL       S              -            -
           RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR
45090114                                                  30602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR                           S              4            -
           OU LINFADENECTOMIA
           RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR
47010169                                                  30602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR                           S              4            -
           OU LINFADENECTOMIA
                                                                                                                                                       41/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                      PORTE
                                                                                                                                  SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                               ANESTÉSICO
45090106   RESSECCAO SEGMENTAR                             30602203   QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR                         S              1            -
47010150   RESSECCAO SEGMENTAR                             30602203   QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR                         S              1            -
45090297   RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLO-PAPILAR            30602211   RECONSTRUCAO DS PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL             S              3            -
47010290   RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLO-PAPILAR            30602211   RECONSTRUCAO DS PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL             S              3            -
54140226   RECONSTRUCAO DE AREOLO E/OU MAMILO              30602211   RECONSTRUCAO DS PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL             S              3            -
                                                                      RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO -
45090165 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO 30602238                                                                       S              5            -
                                                                      UNILATERAL
                                                                      RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO -
47010142 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO 30602238                                                                       S              5            -
                                                                      UNILATERAL
           RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL C/RETALHO                  RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO -
54140161                                                   30602238                                                                 S              5            -
           MUSCULAROU MIOCUTANEO                                      UNILATERAL
45090238   MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA      30602246   RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS          S              5            -
47010231   MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA      30602246   RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS          S              5            -
           RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-
45090327                                                   30602254 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA                S              4            -
           QUADRANTECTOMIA
45090173   RECONSTRUCAO MAMARIA COM PROTESE                30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E / OU EXPANSOR                S              5            -
           RECONSTRUCAO MAMARIA COM EMPREGO DE
45090300                                                   30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E / OU EXPANSOR                S              5            -
           EXPANSORES
47010185   RECONSTRUCAO MAMARIA COM PROTESE                30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E / OU EXPANSOR                S              5            -
           RECONSTRUCAO MAMARIA COM EMPREGO DE
47010304                                                   30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E / OU EXPANSOR                S              5            -
           EXPANSORES
54140072   RECONSTRUCAO DE MAMA                            30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E / OU EXPANSOR                S              5            -
           RECONSTRUCAO MAMARIA COM O EMPREGO DE
54140137                                                   30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E / OU EXPANSOR                S              5            -
           EXPANSORES
           RECONST.MAMARIA C/AUXILIO DE EXPANSORES
54140145                                                   30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E / OU EXPANSOR                S              5            -
           PERMANENTE
55060366   RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA                30602289 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL             S              4            -
           RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA
45090335                                                   30602297 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL              S              4            -
           MEDIAL
45090211   EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA            30602300 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL            S              3            -
47010215   EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA            30602300 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL            S              3            -
           RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE
54140153                                                   30602319 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE      N               -            -
           EXPANSOR PERMANENTE
           RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE
55060331                                                   30602319 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE      N               3            -
           EXPANSOR PERMANENTE
           SUBSTITUICAO DE PROTESE (EM CASO DE CANCER DE
55060340                                                   30602327 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE                                         S              3            -
           MAMA)
46010033   ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO                       30701015   ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO                                     S              6            -
46010017   ANTEBRACO                                       30701023   ANTEBRACO                                                     S              6            -
46010025   AXILAR                                          30701031   AXILAR                                                        S              6            -
46010041   COURO CABELUDO                                  30701040   COURO CABELUDO                                                S              6            -
46010050   DELTOPEITORAL                                   30701058   DELTOPEITORAL                                                 S              6            -
                                                                                                                                                                  42/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                                  PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                         ANESTÉSICO
           DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS              DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIOS E ANULAR DA
46010068                                                  30701066                                                                             S              5            -
           DEDOSMEDIOS E ANULAR DA MAO)                              MAO)
46010084   DIGITAL DO HALLUX                              30701074   DIGITAL DO HALLUX                                                         S              5            -
46010076   DORSAL DO PE                                   30701082   DORSAL DO PE                                                              S              6            -
46010092   ESCAPULAR                                      30701090   ESCAPULAR                                                                 S              6            -
46010106   FEMORAL                                        30701104   FEMORAL                                                                   S              6            -
46010114   FOSSA POPLITEA                                 30701112   FOSSA POPLITEA                                                            S              6            -
46010130   INGUINO-CURAL                                  30701120   INGUINO-CURAL                                                             S              6            -
46010122   INTERCOSTAL                                    30701139   INTERCOSTAL                                                               S              6            -
46010149   INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PE   30701147   INTERDIGITAL DA 1ª COMISSURA DOS DEDOS DO PE                              S              6            -
46010181   OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS                   30701155   OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS                                              S              5            -
46010157   PARAESCAPULAR                                  30701163   PARAESCAPULAR                                                             S              6            -
46010165   RETROAURICULAR                                 30701171   RETROAURICULAR                                                            S              6            -
46010173   TEMPORAL                                       30701180   TEMPORAL                                                                  S              6            -
48010197   TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE        30701198   TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE                                   S              6            -
           TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE,ILHA
48010200                                                  30701201 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR                 S              4            -
           NEUROVASCULAR
48010219   TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANATOMOSE      30701210   TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE                                S              6            -
46020012   GRANDE DORSAL ( LATISSIMUS DORSI)              30702011   GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)                                          S              6            -
46020020   GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS)                30702020   GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS)                                           S              6            -
46020080   OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS           30702038   OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS                                      S              6            -
46020039   RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)              30702046   RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)                                         S              6            -
46020047   RETO INTERNO (GRACILIS)                        30702054   RETO INTERNO (GRACILIS)                                                   S              6            -
46020055   SERRATO MAIOR (SERRATUS)                       30702062   SERRATO MAIOR (SERRATUS)                                                  S              6            -
46020063   TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)     30702070   TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)                                S              6            -
46020071   TRAPEZIO (TRAPEZIUS)                           30702089   TRAPEZIO (TRAPEZIUS)                                                      S              6            -
46030018   BICEPS FEMORAL ( BICEPS FEMORIS)               30703018   BICEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS)                                           S              6            -
           EXTENSOR COMUM DOS DEDOS(EXTENSOR DIGITORUM
46030026                                                  30703026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS)                        S              6            -
           LONGUS
           EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO ( EXTENSOR
46030034                                                  30703034 EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS)                   S              5            -
           HALLUCISLONGUS)

46030042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)   30703042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)                              S              6            -

46030050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)                 30703050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)                                            S              6            -
46030069 GRANDE PEITORAL ( PECTORALIS MAJOR)              30703069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR)                                          S              6            -
46030077 MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)        30703077 MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)                                   S              5            -
         OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS
         FEMORTENSOR FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM
                                                                   OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENSOR
         BREVIS,QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA
                                                                   FASCIA LATA, FLEXOR DIGITORIUM BREVIS , QUANDO TRANSPLANTADOS COM
46030182 INERVACAO E PRATICADA A - MICRONEURORRAFIA       30703085                                                                             S              1            -
                                                                   SUA INERVACAO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE
         C/FINALIDADE DE RESTAURAR FUNCAO E
                                                                   RESTAURAR FUNÇAO E SENSIBILIDADE, SERÃO CONSIDERADOS RETALHOS N
         SENSIBILIDADE,SERAO CONSIDERADOS RETALHOS
         NEURO-VASCULARES LIVRES E TERAO ACRESCIMO DE
                                                                                                                                                            43/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                    TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                             DESCRIÇÃO                                          ANESTÉSICO
46030174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES                 30703093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES                                          S              5            -
         PREIMEIRO RADIAL EXTERNO ( EXTENSOR CARPI
46030085                                                30703107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPRI RADIALIS LOGUS)                S              5            -
         RADIALISLONGUS)
46030107 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS)                 30703115   RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS)                                        S              6            -
46030093 RETO INTERNO (GRACILIS)                        30703123   RETO INTERNO (GRACILIS)                                               S              6            -
46030123 SARTORIO ( SARTORIUS)                          30703131   SARTORIO (SARTORIUS)                                                  S              6            -
46030140 SEMIMEMBRANOSO (SEMITEDINOSUS)                 30703140   SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEBRANOSUS)                                       S              6            -
46030131 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)                 30703158   SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)                                        S              6            -
46030158 SERRATO MAIOR (SERRATUS)                       30703166   SERRATO MAIOR (SERRATUS)                                              S              6            -
46030115 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS)              30703174   SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS)                                     S              5            -
46030166 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)     30703182   TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)                            S              6            -
46040013 COSTELA                                        30704014   COSTELA                                                               S              6            -
46040021 ILIACO                                         30704022   ILIACO                                                                S              6            -
46040048 OSTEOMUSCULOCUTANEO ILIACO                     30704030   OSTEOCUTANEO DE ILIACO                                                S              6            -
46040030 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA                       30704049   OSTEOCUTANEOS DE COSTELA                                              S              6            -
46040056 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA                 30704057   OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA                                        S              6            -
         OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E
         OSTEOMUSCULOCUTANEOS E PESCOCO NAS EXTENSAS
46040072 PERDAS DE SUBSTANCIA E NA ABLACAO DE TUMORES 30704065 OUTROS TRANSPLANTES (ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS)                       S              6            -
         AO NIVEL DOS MEMBROS(COM MICROANASTOMOSES
         VASCULARES)
46040064 PERONIO OU FIBULA                              30704073 PERONIO OU FIBULA                                                       S              6            -
         TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (
48020427                                                30704081 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)                       S              6            -
         MICROANATOMOSE)
         TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES
                                                                   AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS
46050094 COMBINADOSISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE          30705010                                                                         S              7            -
                                                                   E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDICULO
         SI,LIGADOS P/ UM UNICOPEDICULO
         TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS
                                                                   AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS, ISOLADOS E
46050051 COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE        30705029                                                                         S              7            -
                                                                   ASSOCIADOS ENTRE SI , LIGADOS POR UM ÚNICO PEDICULO VASCULAR
         SI,LIGADOS P/UM UNICO PEDICULO VASCULAR
         TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO
                                                                 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A UM
         COMBINADO A UM MUSCULAR,ISOLADOS E
46050060                                                30705037 MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO          S              7            -
         ASSOC.ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO
                                                                 PEDICULO VASCULAR
         VASCULAR
         TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO
                                                                 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO
         COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR,ISOLADOS E
46050078                                                30705045 OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO     S              7            -
         ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO
                                                                 PEDICULO VASCULAR
         PEDICULO VASCULAR
46050043 TRANSPLANTE DE EPIPLON                        30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON                                               S              7            -
         TRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS,ISOLADOS ENTRE          AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS , ISOLADOS ENTRE SI, E
46050108 SI,EASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO     30705061 ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDICULO VASCULAR COMUNS AOS                S              7            -
         VASCULAR CO-MUNS AOS RETALHOS                          RETALHOS
                                                                                                                                                              44/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           TRANSPLANTE DE TRES RETALHOS,UM CUTANEO
                                                                    AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS, UM CUTANEO SEPARADO, COMBINADO
           SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS
46050086                                                   30705070 A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS       S              7            -
           MUSCULARES ISOLA-DOS E ASSOCIADOS,LIGADOS POR
                                                                    POR UM ÚNICO PEDICULO VASCULAR
           UM UNICO PEDICULO VA CULAR
           REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO                REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM
46050035                                                   30705100                                                                        S              7            -
           SUPERIORCOM RESSECCAO SEGMENTAR                          RESSECCAO SEGMENTAR
           REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO             REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE
46070095                                                   30706017                                                                        S              6            -
           PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA                             A COXA
           REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O
46070087                                                   30706025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PERNA         S              6            -
           TERCO MEDIO DA PERNA
           REIMPLANTE MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO                REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O
46070079                                                   30706033                                                                        S              6            -
           DISTAL -DO ANTEBRACO ATE O OMBRO                         OMBRO
           REIMPLANTE MS DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE O             REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O
48060054                                                   30706033                                                                        S              6            -
           OMBRO                                                    OMBRO
           TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA
46080058                                                   30707013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO                 S              6            -
           PARA AMAO
           TRANSPLANTE DO 2O PODODACTILO P/OUTRO DEDO DA
46080031                                                   30707021 TRANSPLANTE DE 2º PODODACTILO PARA MAO                                 S              6            -
           MAO
           TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS
46080066                                                   30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO                                  S              6            -
           METATARSOFALANGICAS PARA A MAO
48060062   TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO           30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO                                  S              6            -

46080023 TRANSPLANTES DO 2O PODODACTILO PARA O POLEGAR 30707048 TRANSPLANTE DO 2º PODODACTILO PARA O POLEGAR                               S              6            -

48060089   TRANSPLANTE DO 2O PODODACTILO PARA MAO          30707048   TRANSPLANTE DO 2º PODODACTILO PARA O POLEGAR                        S               6            -
46080015   TRANSPLANTES DO HALLUX PARA O POLEGAR           30707056   TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR                                  S               6            -
48060070   TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR              30707056   TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR                                  S               6            -
46080040   TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO     30707064   TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO                         S               6            -
52200043   INSTALACAO DE HALO CRANIANO                     30709016   INSTALACAO DE HALO CRANIANO                                         N               -            -
52200027   TRACAO CUTANEA                                  30709024   TRACAO CUTANEO                                                      N               -            -
52200019   TRACAO TRANSEQUELETICA (POR MEMBRO)             30709032   TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO)                                N               1            -
52200035   TRACAO FEMORAL                                  30709032   TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO)                                N               -            -
52210014   FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS             30710014   FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS                                 N               -            -
           FIOS,PINOS,PARAFUSOS/HASTES METALICAS INTRA-
52210022                                                   30710022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA-OSSEAS                S              1            -
           OSSEAS
52210057   PLACAS                                          30710030 PLACAS                                                                 S              2            -
           PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS
52210073                                                   30710049 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES                      S              5            -
           ARTI-CULACOES
           PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS
52210081                                                   30710049 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES                      S              3            -
           ARTICULACOES
52210090   RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS                  30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS                                         S              2            -

52250105 IMOBILIZACAO NAO GESSADA (QUALQUER SEGMENTO)      30711010 IMOBILIZACOES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)                        N               -            -

52230023 MEMBRO INFERIOR                                   30711029 MEMBRO INFERIOR                                                       N               -            -
                                                                                                                                                                  45/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
52230015   MEMBRO SUPERIOR                                    30711037   MEMBRO SUPERIOR                                                      N               -            -
52240010   AXILO-PALMAR OU PENDENTE                           30712017   AXILO-PALMAR OU PENDENTE                                             N               -            -
52240045   BOTA COM OU SEM SALTO                              30712025   BOTA COM OU SEM SALTO                                                N               -            -
52240061   COLAR                                              30712033   COLAR                                                                N               -            -
52240053   COLETE                                             30712041   COLETE                                                               N               -            -
52240177   CRURO-PODALICO                                     30712050   CRURO-PODALICO                                                       N               -            -
52240185   DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET                         30712068   DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET                                           N               -            -
52240193   HALO-GESSO                                         30712076   HALO-GESSO                                                           N               1            -
52240207   INGUINO-MALEOLAR                                   30712084   INGUINO-MALEOLAR                                                     N               -            -
52240088   LUVA                                               30712092   LUVA                                                                 N               -            -
52240100   MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE                   30712106   MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE                                     N               -            -
52240215   PELVI-PODALICO                                     30712114   PELVI-PODALICO                                                       N               -            -
52240223   SPICA-GESSADA                                      30712122   SPICA-GESSADA                                                        N               -            -
52240142   TIPO VELPEAU                                       30712130   TIPO VELPEAU                                                         N               -            -
52240169   TORACO-BRAQUIAL                                    30712149   TORACO-BRAQUIAL                                                      N               -            -
52250016   BIOPSIA COM AGULHA ( PUNCAO)                       30713021   BIOPSIA OSSEA                                                        N               -            -
           BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS
52250121                                                      30713030 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES                        S              2            -
           MOLES
52250040   ENXERTO EM OUTRAS PSEUDARTROSES                    30713048   ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES                                      S              4            -
52250113   MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL          30713064   MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL                             S              1            -
13010018   ARTROCENTES SELETIVA PARA SINOVIANALISE            30713072   RETIRADA DE ENXERTO OSSEO                                             S              -            -
52250091   RETIRADA DE ENXERTO OSSEO                          30713072   RETIRADA DE ENXERTO OSSEO                                             S              1            -
           PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA
                                                                         PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO). QUANDO
52250130   (INFILTRAÇÃO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E   30713137                                                                         S              -            -
                                                                         ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE
           RM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE
           PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU
                                                                       PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA
           TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO).
52250148                                                      30713145 (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E       S              -            -
           QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR
                                                                       RM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE
           CÓDIGO CORRESPONDENTE
           CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR -TRATAMENTO
52190013                                                      30714010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR -TRATAMENTO CIRURGICO                    S              2            -
           CRUENTO
           CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO - TRATAMENTO
52190030                                                      30714028 CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              2            -
           CRUENTO
           CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO
52190021                                                      30714036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              1            -
           CRUENTO
           ARTRODESE DA COLUNA C/INSTRUMENTACAO-VIA
49030361                                                      30715016 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTACAO POR SEGMENTO                      S              7            -
           ANTERIOR
           ARTRODESE DA COLUNA C/INSTRUMENTACAO-VIA
49030370                                                      30715016 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTACAO POR SEGMENTO                      S              7            -
           POSTERIOR
                                                                       ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL - TRATAMENTO
49030329 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR                 30715024                                                                         S              6            -
                                                                       CIRURGICO
                                                                       ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL - TRATAMENTO
49030337 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA POSTERIOR                30715024                                                                         S              6            -
                                                                       CIRURGICO
                                                                                                                                                           46/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
           ARTRODESE DE COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIO -            ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL - TRATAMENTO
52010015                                                  30715024                                                                      S              5            -
           TRATA-MENTO CRUENTO                                     CIRURGICO
           ARTRODESE DE COLUNA ANTERIOR OU POSTERO                 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL - TRATAMENTO
52010023                                                  30715024                                                                      S              5            -
           LATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO                          CIRURGICO
           BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA - TRATAMENTO
52010058                                                  30715032 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA                                          S              2            -
           CRUENTO
           BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL C/AGULHA-
52010040                                                  30715040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA                                S              -            -
           TRAT.INCRUENTO
52010538   CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA         30715059   CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA                             S              7            -
49030051   CORDOTOMIA E MIELOTOMIA                        30715067   CORDOTOMIA - MIELOTOMIA                                            S              4            -
49030221   RADICULOTOMIA                                  30715067   CORDOTOMIA - MIELOTOMIA                                            S              5            -
41130057   COSTELA CERVICAL-TRATAMENTO CIRURGICO          30715075   COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              3            -
49020021   COSTELA CERVICAL UNILATERAL-RESSECCAO          30715075   COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              3            -
49020030   COSTELA CERVICAL BILATERAL-RESSECCAO           30715075   COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              4            -
52010104   COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CRUENTO          30715075   COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              3            -
49030060   DERIVACAO LOMBO-PERITONEAL                     30715083   DERIVACAO LOMBAR EXTERNA                                           S              5            -
52010139   DESCOMPRESSAO MEDULAR                          30715091   DESCOMPRESSAO MEDULAR E/ OU CAUDA EQUINA COM OU SEM ARTRODESE      S              4            -
           DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM
52010163                                                  30715091 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/ OU CAUDA EQUINA COM OU SEM ARTRODESE        S              5            -
           ARTRODESE
           DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA COM
52010503                                                  30715091 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/ OU CAUDA EQUINA COM OU SEM ARTRODESE        S              4            -
           OU SEMARTRODESE
52010112   DORSO CURVO-TRATAMENTO CIRURGICO               30715105 DORSO CURVO/ ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO          S              5            -
           ESCOLIOSE-TRATAMENTO CIRURGICO COM
52010171                                                  30715105 DORSO CURVO/ ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO          S              6            -
           INSTRUMENTAL
           ESCOLIOSE-TRATAMENTO CIRURGICO SEM
52010180                                                  30715105 DORSO CURVO/ ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO          S              5            -
           INSTRUMENTAL
52010295   GIBA COSTAL-TRATAMENTO CIRURGICO               30715105 DORSO CURVO/ ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO          S              1            3
           DORSO CURVO/ESCOLIOSE/GIBA COSTAL-TRATAM.
52010490                                                  30715105 DORSO CURVO/ ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO          S              6            -
           CRUENTO
52010210   ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CRUENTO          30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              5            -
           ESPONDILOLISTESE-TRAT.CIRURGICO SEM
52010228                                                  30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              5            -
           INSTRUMENTAL
52010457   FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO INCRUENTO       30715130 FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA                               N               -            -
52010511   FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CRUENTO         30715148 FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO                            S               2            -
           FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL -
52010260                                                  30715156 FRATURA E/ OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUCAO INCRUENTA        S              2            -
           TRATA -MENTO INCRUENTO
           FRATURAS OU FRATURA - LUXACAO DE COLUNA -
52010279                                                  30715164 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO         S              5            -
           TRATAMENCRUENTO
                                                                   HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO
52010309 HEMIVERTEBRA-RESSECCAO VIA POSTERIOR             30715172                                                                      S              2            4
                                                                   CIRURGICO
           HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU                HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO
52010317                                                  30715172                                                                      S              4            -
           POSTERIORTRATAMENTO CRUENTO                             CIRURGICO
                                                                                                                                                           47/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
           TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL DORSAL
49030086                                                  30715180 HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              5            -
           OU LOMBAR
           HERNIA DISCAL LOMBAR-TRAT.CIRURGICO COM
49030094                                                  30715180 HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              5            -
           ARTRODESE INTER-SOMATICA
           MICROCIRURGIA PARA HERNIA DISCAL CERVICAL
49030108                                                  30715180 HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              5            -
           CIRURGICO
           HERNIA DISCAL,DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO
49030124                                                  30715180 HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              5            -
           CIRURGICO
           MICROCIRURGIA PARA HERNIA DISCAL DORSAL OU
49030353                                                  30715180 HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              6            -
           LOMBAR
52010341   HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CRUENTO           30715180   HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRURGICO                             S              5            -
49030019   LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EPIDURAL            30715199   LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL)         S              4            -
49030027   LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL         30715199   LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL)         S              4            -
49030132   LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA                    30715199   LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL)         S              4            -
49030140   LAMINECTOMIA EXPLORADORA                       30715199   LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL)         S              4            -
49030264   TUMORES INTRA-RAQUIDIANOS-LAMINECTOMIA         30715199   LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL)         S              4            -
52010465   OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO    30715210   OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              4            -
           OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL-TRATAMENTO
52010368                                                  30715229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRURGICO                S              5            -
           CRUENTO
           OUTRAS PATOLOGICAS DA COLUNA-TRATAMENTO
52010473                                                  30715237 OSTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - REDUCAO INCRUENTA                      S              -            -
           INCRUENTO
52010481   PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO    30715245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO                       S               4            -
49030191   PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERNAL         30715253 PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERNAL                              N               -            -
           RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO
52010384                                                  30715261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              4            -
           CRUENTO
           RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE-TRATAMENTO
52010392                                                  30715270 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO               S              2            -
           CRUENTO
49030396   SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL                30715288   SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL                                   S               7            -
49010557   TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFILED               30715296   TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA                                  N               -            -
49030310   TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHIFIELD              30715296   TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA                                  N               -            -
52010520   TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL        30715300   TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL                           S               7            -
           LAMINECTOMIA PARA LESAO TRAUMATICA
49030159                                                  30715318 TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR                S              4            -
           RAQUIMEDULAR
           TRATAMENTO CIRURGICO DAS MAS-FORMACOES
49010328                                                  30715326 TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES 4CRANIOVERTEBRAIS              S              5            -
           CRANIO - VERTEBRAIS
49030078   ESPINHA BIFIDA-TRATAMENTO CIRURGICO            30715326 TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES 4CRANIOVERTEBRAIS              S              4            -
49030175   TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL    30715334 TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL                          S              5            -
           TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO
49030302                                                  30715342 TRATAMENTO CONVERSADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA)        N               -            -
           RAQUIMEDULAR(DIARIA)
                                                                   TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV,
49030230 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DA SIRINGOMIELIA       30715350                                                                      S              5            -
                                                                   SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
           TUMORES RAQUIMEDULARES TRAT.CIRURGICO                   TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV,
49030248                                                  30715350                                                                      S              6            -
           C/MICROCOSPI                                            SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
                                                                                                                                                           48/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
                                                                   TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV,
49030400 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRAMEDULARES        30715350                                                                      S              7            -
                                                                   SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
         MICROCIRURGIA PARA MA FORMACAO ART-VENOSA-                TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV,
49030418                                                  30715350                                                                      S              7            -
         MEDULAR                                                   SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
         TRATAMENTO MICROCIRURG.DO CANAL VERTEBRAL
49030345                                                  30715369 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO SEGMENTO       S              6            -
         ESTREITO

52010546 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS   30715377 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS                       S              6            -

                                                               TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM
49030256 TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES VERTEBRAIS      30715385                                                                      S              4            -
                                                               INSTRUMENTACAO - TRATAMENTO CIRURGICO
                                                               TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM
52010414 TUMOR OSSEO VERTEBRAL-RESSECCAO SEM ENXERTIA 30715385                                                                          S              5            -
                                                               INSTRUMENTACAO - TRATAMENTO CIRURGICO
                                                               TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM
52010422 TUMOR OSSEO VERTEBRAL-RESSECCAO E ENXERTIA   30715385                                                                          S              5            -
                                                               INSTRUMENTACAO - TRATAMENTO CIRURGICO
         TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM
                                                                     TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM
52010430 SUBSTITUICAOCOM OU SEM INSTRUMENTACAO -          30715385                                                                      S              5            -
                                                                     INSTRUMENTACAO - TRATAMENTO CIRURGICO
         TRATAMENTO CRUENTO
         HERNIA DISCAL CERVICAL-TRAT.CIRURGICO VIA
49030116                                                  30715393 HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO                      S              5            -
         POSTERIO
         ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO
52040020                                                  30717019 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              3            -
         CRUENTO
         ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL C/IMPLANTE-
52040038                                                  30717027 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO     S              4            -
         TRATAM.CRU

52040119 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CRUENTO      30717035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              2            -

52030237 BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA                   30717043 BIOPSIA CIRURGICA CINTURA ESCAPULAR                                  S              -            -
52030245 BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA                    30717043 BIOPSIA CIRURGICA CINTURA ESCAPULAR                                  S              1            -
         BIOPSIA CIRURGICA CINTURA ESCAPULAR-
52040194                                                  30717043 BIOPSIA CIRURGICA CINTURA ESCAPULAR                                  S              1            -
         TRATAM.CRUENTO
52030040 DOENCA DE SPRENGEL-TRATAMENTO CIRURGICO          30717051 DEFORMIDADE (DOENCA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              5            -
         DEFORMIDADES (DOENCA)SPRENGEL-TRATAMENTO
52040232                                                  30717051 DEFORMIDADE (DOENCA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              5            -
         CRUENTO
39110109 DESARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL                   30717060 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO              S              3            -
52030032 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA            30717060 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO              S              5            -
         DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO -
52040046                                                  30717060 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO              S              3            -
         TRATAM.CRUENTO
52040186 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CRUENTO        30717078 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              2            -
         FRATURA DA CLAVICULA OU ESCAPULA-REDUCAO
52030091                                                  30717094 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/ OU AVULSOES - REDUCAO INCRUENTA          N               -            -
         INCRUENTA
         LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO
52030180                                                  30717094 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/ OU AVULSOES - REDUCAO INCRUENTA          N               -            -
         CLAVICULAR REDUCAO INCRUENTA
         LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL-
52040062                                                  30717094 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/ OU AVULSOES - REDUCAO INCRUENTA          N               1            -
         RED.INCRUENTA
                                                                                                                                                               49/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-
52040151                                                    30717094 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/ OU AVULSOES - REDUCAO INCRUENTA            N               1            -
           TRAT.INCRUENT
           AVULSAO DO SUPRA-ESPINHOSO-TRATAMENTO
52030016                                                    30717108 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO           S              1            -
           CIRURGICO
           FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA-
52030075                                                    30717108 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO           S              2            -
           TRAT.CIRURGICO
           LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO
52030164                                                    30717108 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO           S              2            -
           CLAVICULAR -TRATAMENTO CIRURGICO
           LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL-
52040070                                                    30717108 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO           S              3            -
           TRAT.CIRURGICO
           FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-
52040160                                                    30717108 FRATURAS E/ OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO           S              3            -
           TRAT.CRUENTO
           LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES -              LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO
52040089                                                    30717116                                                                        S              3            -
           TRATAMENTO CRUENTO                                          CIRURGICO
           OSTEOMIELITE DA CLAVICULA/ ESCAPULA-
52030253                                                    30717124 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO      S              2            -
           TRAT.CIRURGICO
           OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR -
52040224                                                    30717124 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO      S              3            -
           TRATA-MENTO CRUENTO
           PSEUDARTROSE DA CLAVICULA-TRATAMENTO                      PSEUDARTROSES E / OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR -
52030229                                                    30717132                                                                        S              3            -
           CIRURGICO                                                 TRATAMENTO CIRURGICO
           PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS (CINTURA                   PSEUDARTROSES E / OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR -
52040143                                                    30717132                                                                        S              3            -
           ESCAPULAR)TRATAMENTO CRUENTO                              TRATAMENTO CIRURGICO
52030270   RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA          30717140 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA - TRATAMENTO CIRURGICO         S              2            -
           RESSECCAO PARCIAL/TOTAL DE CLAVICULA-
52040208                                                    30717140 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA - TRATAMENTO CIRURGICO         S              2            -
           TRATAM.CRUENT
52040216   REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO            30717159 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO                                  S              5            -
           TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO -             TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO
52040135                                                    30717167                                                                        S              2            -
           TRA-TAMENTO CRUENTO                                       CIRURGICO
39110095   AO NIVEL DE BRACO                                30718015 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              3            -
           AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO
52050017                                                    30718015 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              3            -
           CRUENTO
           BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO - TRATAMENTO
52050246                                                    30718023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO                                             S              1            -
           CRUENTO
           FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM                         FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO
52050300                                                    30718031                                                                        S              4            -
           ALONGAMENTO - TRATAMENTO CRUENTO                            CIRURGICO
           FRATURA ( INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO)
52050033                                                    30718040 FRATURA (INCLUINDO DESLOCAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA        S              1            -
           TRATAMENTO INCRUENTO
52050289   FRATURAS DO UMERO - REDUCAO INCRUENTA            30718040 FRATURA (INCLUINDO DESLOCAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA        S              1            -
           FRATURA ( INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO)
52050041                                                    30718058 FRATURA (INCLUINDO DESLOCAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO     S              2            -
           TRATAMENTO CRUENTO

52050262 FRATURAS DO UMERO -TRATAMENTO CIRURGICO            30718058 FRATURA (INCLUINDO DESLOCAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO     S              3            -
                                                                                                                                                                50/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                                 PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
         FRATURAS E PSEUDARTROSES-FIXADOR EXTERN-
52050297                                                  30718074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO         S              4            -
         TRATAMENTOCRUENTO
52050203 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CRUENTO       30718082 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              2            -
         FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS-                       PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ ENCURTAMENTOS -
52050050                                                  30718090                                                                           S              3            -
         TRAT.CIRURGICO                                            TRATAMENTO CIRURGICO
                                                                   PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ ENCURTAMENTOS -
52050190 OSTEOTOMIA DO UMERO                              30718090                                                                           S              2            -
                                                                   TRATAMENTO CIRURGICO
           PSEUDARTROSES,OSTEOTOMIAS,ALONGAMENTOS/ENC              PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ ENCURTAMENTOS -
52050220                                                  30718090                                                                           S              3            -
           URTAMEN-TO- TRATAMENTO CRUENTO                          TRATAMENTO CIRURGICO
52060020   ARTRODESE - TRATAMENTO CRUENTO                 30719011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO                                          S              3            -
           ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO
52060039                                                  30719020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              4            -
           CRUENTO
           ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO
52060225                                                  30719038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO                         S              1            -
           CRUENTO
52060055   ARTROTOMIA DE COTOVELO TRATAMENTO CRUENTO      30719046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO                             S              1            -
           BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO - TRATAMENTO
52060080                                                  30719054 BIOPSIA CIRURGICA                                                         S              -            -
           CRUENTO
           DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO-
52060110                                                  30719062 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO                S              3            -
           TRATAM.CRUENTO
           FRATURAS/PSEUDARTROSES/ARTROSES/COM FIXADOR               FRATURAS/ PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO -
52060209                                                  30719089                                                                           S              4            -
           EXTER-NO TRATAMENTO CRUENTO                               TRATAMENTO CIRURGICO
52060144   FRATURAS OU LUXACOES - TRATAMENTO INCRUENTO    30719097   FRATURAS E OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA                             N               1            -
52060179   LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA          30719097   FRATURAS E OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA                             N               1            -
52060136   FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO CRUENTO    30719100   FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO                          S               2            -
52060160   LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO CIRURGICA          30719100   FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO                          S               1            -
52060217   LESOES LIGAMENTARES - TRATAMENTO INCRUENTO     30719119   LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA                                S               1            -
           TENDINITES,SINOVITES E ARTRITES-TRATAMENTO
52060233                                                  30719127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              1            -
           CRUENTO
           TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRODIASTASE COM OU
52060250                                                  30719135 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO                  S              -            -
           SEM FIXADOR EXTERNO
48030023   ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO          30720010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO                                     S              3            -
           ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO-                     ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO -
52070255                                                  30720028                                                                           S              4            -
           TRATAM.CRUENTO                                          TRATAMENTO CIRURGICO
           ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM
                                                                     ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO -
52070263   FIXADOR - EXTERNO DINAMICO- TRATAMENTO         30720028                                                                           S              3            -
                                                                     TRATAMENTO CIRURGICO
           CRUENTO
39110087   AO NIVEL DE ANTEBRACO                          30720036 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              2            -
           AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO-TRATAMENTO
52070018                                                  30720036 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              2            -
           CRUENTO
           BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO -TRATAMENTO
52070190                                                  30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO                                            S              1            -
           CRUENTO
           CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN -
52070042                                                  30720052 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              4            -
           TRAT.CRUENTO
                                                                                                                                                                  51/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                                  PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
           CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE                       CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRAÇO COM FIXADOR
52070271                                                   30720060                                                                            S              4            -
           ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO                              EXTERNO
         ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO
                                                                      ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM
52070204 ANTEBRACO COM OSTEOSSINTESE-TRATAMENTO            30720079                                                                            S              2            -
                                                                      OSTEOSSINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO
         CRUENTO
         DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO                       FRATURA E/ OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-
52070069                                                   30720095                                                                            S              2            -
         ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO                             PUNHO) - TRATAMENTO CIRURGICO
         DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO                       FRATURA E/ OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-
52070077                                                   30720095                                                                            S              1            -
         ANTEBRACO TRATAMENTO INCRUENTO                             PUNHO) - TRATAMENTO CIRURGICO
         FRATURA E/OU LUXACOES ( INCLUINDO DESCOLAMENTO
                                                                      FRATURA E/ OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-
52070107 - EPIFISARIO COTOVELO-PUNHO) TRATAMENTO           30720095                                                                            S              2            -
                                                                      PUNHO) - TRATAMENTO CIRURGICO
         CRUENTO
         FRATURA DE 1(UM) DOS OSSOS DO ANTEBRACO                      FRATURA E/ OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-
52070115                                                   30720095                                                                            S              2            -
         TRATAMENTOCIRURGICO                                          PUNHO) - TRATAMENTO CIRURGICO
         FRATURAS-LUXACAO DE MONTEGGIA-TRATAMENTO                     FRATURA E/ OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-
52070131                                                   30720095                                                                            S              2            -
         CIRURGICO                                                    PUNHO) - TRATAMENTO CIRURGICO
         FRATURAS DE 1(UM) DOS OSSOS DO ANTEBRACO-                    FRATURA E/ OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUÇÃO
52070140                                                   30720109                                                                           N               1            -
         REDUCAO INCRUENTA                                            INCRUENTA
         FRATURA E/OU LUXACOES(INCL.DESCOLAMENTO                      FRATURA E/ OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUÇÃO
52070166                                                   30720109                                                                           N               1            -
         EPIFISARIO) TRATAMENTO INCRUENTO                             INCRUENTA
         FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO                FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO
52070093                                                   30720117                                                                            S              3            -
         - TRATAMENTO CRUENTO                                         CIRURGICO
         OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO-
52070220                                                   30720125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              2            -
         TRATAM.CRUENTO
         PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS -
52070239                                                   30720133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              4            -
         TRATAM.CRUENTO

           RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/OU DA                   RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA -
52070034                                                 30720141                                                                              S              2            -
           EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA TRATAMENTO CRUENTO          TRATAMENTO CIRURGICO

           RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO-
52070026                                                   30720150 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO - TRATAMENTO CIRURGICO            S              1            -
           TRATAMENTCRUENTO
52070247   SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO CRUENTO      30720168 SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              2            -
           TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR
52070280                                                   30720176 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO                       S              4            -
           EXTERNO
48020125   AGENESIA DE RADIO/ULNAR                         30721016   AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO)                       S              4            -
48020010   ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA                       30721024   ALONGAMENTO DO RADIO/ ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              3            -
48020028   ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO               30721032   ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO                                        S              3            -
52080021   ARTRODESE - TRATAMENTO CRUENTO                  30721032   ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO                                        S              3            -
52080188   ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO                     30721040   ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO                                              S              3            -
48020036   ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO             30721059   ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO                                      S              3            -
48020044   ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE              30721067   ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO              S              5            -
           ARTROPLASTIA DO PUNHO(COM IMPLANTE)-
52080048                                                   30721067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO                S              5            -
           TRATAM.CRUENTO
                                                                                                                                                          52/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                     SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
         ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO ( COM                    ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
52080056                                                  30721075                                                                     S              3            -
         IMPLANTE) TRATAMENTO CRUENTO                              CIRURGICO
52080030 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO                  30721083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                                   S              1            -
         BIOPSIA CIRURGICA DO PUNHO - TRATAMENTO
52080145                                                  30721091 BIOPSIA CIRURGICA                                                   S              1            -
         CRUENTO

48010057 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO-REVISAO      30721105 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO                       S              1            -

52080064 DESARTICULACAO DO PUNHO - TRATAMENTO CRUENTO     30721113 DESARTICULACAO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              2            -

48020150   ENCURTAMENTO RADIO/ULNA                        30721121   ENCURTAMENTO RADIO/ ULNAR                                         S              2            -
48020176   FRATURA DO OSSO CARPO - REDUCAO CIRURGICA      30721148   FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO CIRURGICA                      S              2            -
48020214   FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA           30721156   FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA                              S              1            -
52080196   FRATURAS - FIXADOR EXTERNO                     30721164   FRATURAS - FIXADOR EXTERNO                                        S              3            -
           FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO-
52080129                                                  30721180 FRATURAS E/ OU LUXACOES DO PUNHO - REDUCAO INCRUENTA               N               2            -
           TRATAM.INCRUENTO
52080102   FRATURAS E/OU LUXACOES - TRATAMENTO CRUENTO    30721199   FRATURAS E/ OU LUXACOES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO          N               2            -
52080170   FRATURA DE COLLES-REDUCAO INCRUENTA            30721199   FRATURAS E/ OU LUXACOES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO          N               2            -
48020265   LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA           30721202   LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA                             S               1            -
52080137   PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CRUENTO             30721210   PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO                             S               3            -
           RESSECCAO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO
52080072                                                  30721229 RESSECCAO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              1            -
           CRUENTO
48020320   REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO                  30721237 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO                                       S              3            -
48020362   SINOVECTOMIA DE PUNHO                          30721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              2            -
52080153   SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO              30721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              2            -
48020400   TRANSPOSICAO DA ULNA PARA O RADIO              30721253 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA                                     S              3            -
                                                                   ABSCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPACOS PALMARES /
48010251 ABSCESSOS NA MAO                                 30722012                                                                     S              3            -
                                                                   DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRURGICO
           ABCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES /
                                                                     ABSCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPACOS PALMARES /
52090124   ESPACO PPALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS -     30722012                                                                     S              1            -
                                                                     DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRURGICO
           TRATAM.CRUENTO
           ABSCESSOS DE DEDO ( DRENAGEM)- TRATAMENTO
52090094                                                  30722039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              1            -
           CRUENTO
           ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR
52090566                                                  30722047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO                    S              3            -
           EXTERNO
48030015   ALONGAMENTOS TENDINOSOS                        30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO                                      S              2            -
39110079   AO NIVEL DE MAO                                30722063 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO         S              2            -
           AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS-
52090019                                                  30722063 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO         S              2            -
           TRATAM.CRUENT
39110060   AO NIVEL DE QUIRODACTILOS                      30722071 AMPUTACAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              1            -
48020095   AMPUTACAO DIGITAL                              30722071 AMPUTACAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              1            -
           AMPUTACAO DE DEDO DA MAO (CADA) - TRATAMENTO
52090027                                                  30722071 AMPUTACAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              1            -
           CRUENTO
48020079   AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA                    30722080 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA                                         S              2            -
                                                                                                                                                                53/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
         AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA C/TRANSPOSICAO
48020087                                                     30722098 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO                   S              4            -
         DE DEDO
         APONEVROSE PALMAR ( RESSECCAO) -TRATAMENTO
52090205                                                     30722101 APONEVROSE PALMAR (RESSECCAO) - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              3            -
         CRUENTO
                                                                      ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO
48020109 ARTRODESE INTERFALANGIANA                           30722110                                                                        S              1            -
                                                                      CIRURGICO
                                                                      ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO
48020117 ARTRODESE METACARPORFALANGIANA                      30722110                                                                        S              1            -
                                                                      CIRURGICO
           ARTRODESE INTERFALANGEANA                                  ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO
52090043                                                     30722110                                                                        S              1            -
           /METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CRUENTO                  CIRURGICO
           ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO(MF E FI)
48020060                                                     30722128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA                    S              4            -
           MULTIPLA
           ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO ( MF OU IF ) -
48020052                                                     30722136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF)                            S              3            -
           PORARTICULACAO
           ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA                                 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO
52090060                                                     30722144                                                                        S              3            -
           /METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CRUENTO                      CIRURGICO
           ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO
52090086                                                     30722152 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              -            -
           CRUENTO
           BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO-
52090361                                                     30722160 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO                                     S              1            -
           TRATAM.CRUENTO
48050016   BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO          30722179 BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              3            -
48020133   CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF                       30722209 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF                                      S              1            -
48020141   CAPSULECTOMIA MULTIPLAS MF OU IF                  30722209 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF                                      S              1            -
           CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO
52090167                                                     30722217 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF                                           S              1            -
           CRUENTO
           CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAM.DA MAO TORTA
48050024                                                     30722225 CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL)                 S              4            -
           RADIAL)
           CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO - TRATAMENTO
52090159                                                     30722233 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO                     S              3            -
           CRUENTO
48010049   COTO DE AMPUTACAO DIGITAL-REVISAO                 30722241 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO                                   N               1            -
48030066   DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO         30722250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO                             S               2            -
48030058   DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO           30722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO                               S               2            -
           DEDO EM GATILHO,CAPSULOTOMIA /FASCIOTOMIA -
52090183                                                     30722276 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO     S              1            -
           TRATA-MENTO CRUENTO
48030040   DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO            30722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO                                 S              2            -
52160076   DEDO EM MARTELO-TRATAMENTO CIRURGICO              30722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO                                 S              2            -
           ENXERTO OSSEO ( PERDA DE SUBSTANCIA) -
52090191                                                     30722306 ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CIRURGICO             S              3            -
           TRATAMENTO CRUENTO
48030074   EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO                    30722314 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO                                  S              1            -

48050032 FALANGIZACAO                       FALANGIZACAO     30722322 FALANGIZACAO                                                           S              3            -

52090574 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO                  30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO                                    S               2            -
52090272 FRATURA DE BENNET-TRATAMENTO INCRUENTO              30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA                                N               -            -
                                                                                                                                                            54/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
52090221 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CRUENTO         30722365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              2            -
52090582 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO           30722390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO                                  S              3            -
         FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS -
48020184                                                 30722403 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 1 REDUCAO INCRUENTA           N               -            -
         TRATAMENTOINCRUENTO ( POR DEDO)
         FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS-                   FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIURGICO C/
48020192                                                 30722411                                                                        S              1            -
         TRATAMENTO -CIRURGICO COM FIXACAO(POR DEDO)              FIXACAO
                                                                  FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIURGICO C/
52090310 FRATURA DE METACARPIANO-TRATAMENTO CIRURGICO    30722411                                                                        S              1            -
                                                                  FIXACAO
                                                                  FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIURGICO C/
52090540 FRATURA DE FALANGE-TRATAMENTO CIRURGICO         30722411                                                                        S              1            -
                                                                  FIXACAO
         FRATURAS E/OU LUXACOES DE
                                                                    FRATURAS E/ OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUCAO
52090299 FALANGES(INTERFALANGEANATRATAMENTO              30722420                                                                       N               -            -
                                                                    INCRUENTA
         INCRUENTO
                                                                  FRATURAS E/ OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUCAO
52090558 FRATURA DE FALANGE-REDUCAO INCRUENTA            30722420                                                                       N               -            -
                                                                  INCRUENTA
           FRATURA-LUXACAO INTERFALANGIANA-                       FRATURAS E/ OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) -
48020168                                                 30722438                                                                       N               2            -
           TRATAM.CIRURGICO                                       TRATAMENTO CIRURGICO

           FRATURAS E/OU LUXACOES DE                                FRATURAS E/ OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) -
52090280                                                 30722438                                                                       N               -            -
           FALANGES(INTERFALANGEANATRATAMENTO CRUENTO               TRATAMENTO CIRURGICO

           FRATURAS E/OU LUXACOES DE METACARPIANOS-
52090302                                                 30722446 FRATURAS E/ OU LUXACOES DE METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA          N               -            -
           TRATAMENTOINCRUENTO
48050040   GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO                    30722454 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
54080053   TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO            30722454 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
           LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO-REPARACAO
48020257                                                 30722462 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA                S              1            -
           CIRURG
           LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO -
48020249                                                 30722470 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA              S              2            -
           REPARACAO - CIRURGICA
52060241   LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA                   30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA                                            S              4            -
           LUXACAO METACARPOFALANGIANA - TRATAMENTO
52090345                                                 30722497 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA                       N               1            -
           INCRUENTO
           LUXACAO DE FALANGE/ METACARPIANO-REDUCAO
48020273                                                 30722500 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              1            -
           CIRURGICA
           LUXACAO METACARPOFALANGIANA - TRATAMENTO
52090353                                                 30722500 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              1            -
           CRUENTO TRATAMENTO CIRURGICO
           OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO
52090370                                                 30722519 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              1            -
           CRUENTO
           OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E                  OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXAÇÃO
52090590                                                 30722527                                                                        S              3            -
           METACARPEANA COM FIXAÇÃO EXTERNA                       EXTERNA
           OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E                  OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE
52090604                                                 30722535                                                                        S              3            -
           METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO                   MINIPARAFUSO
           PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO(REPARACAO)-
52090396                                                 30722543 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO CIRURGICO          S              1            -
           TRATAM.CRUEN
                                                                                                                                                           55/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
54080010   PLASTICA UNGUEAL                               30722551   PLASTICA UNGUEAL                                                  N               -            -
48050059   POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL           30722560   POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL                              S               5            -
54080029   CIRURGIA DA POLICIZACAO                        30722560   POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL                              S               5            -
48050075   POLIDACTILIA ARTICULADA-TRATAMENTO CIRURGICO   30722578   POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S               2            -
52090400   POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CRUENTO   30722578   POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S               2            -
54080061   TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES   30722578   POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S               2            -
           POLIDACTILIA NAO ARTICULADA (TRATAMENTO
48050067                                                  30722586 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              1            -
           CIRURGICO)
48020311   PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO         30722594 PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO                               S              3            -
           PSEUDARTROSE COM PERDA OSSEA DE METACARPIANO
48020290                                                  30722608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES     S              3            -
           E FALANGE
           PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO
48020303                                                  30722616 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              3            -
           CIRURGICO
           PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO
52090388                                                  30722624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              3            -
           CRUENTO
           RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO
52090612                                                  30722632 RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL                      S              3            -
           HOMODIGITAL
52090620   RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL                  30722640 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL                                        S              1            -
                                                                   RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTÂNEO
48020354 RECONSTRUCAO DO POLEGAR                          30722659                                                                      S              3            -
                                                                   ANTEBRAQUIAL
           RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO              RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTÂNEO
54080142                                                  30722659                                                                      S              4            -
           OSTEOCUTANEO COMPATIBILIZAR ANTEBRAQUIAL.               ANTEBRAQUIAL
                                                                   REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (POR CADA DEDO ADICIONAL
46070044 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO                  30722667                                                                      S              6            -
                                                                   REIMPLANTADO SERA ADICIONADO O PORTE 3B)
         P/CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO                  REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (POR CADA DEDO ADICIONAL
46070052                                                  30722667                                                                      S              1            -
         ACRESCENT                                                 REIMPLANTADO SERA ADICIONADO O PORTE 3B)
         REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO ( PARA CADA               REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (POR CADA DEDO ADICIONAL
48060020                                                  30722667                                                                      S              6            -
         DEDO- ADICIONAL SERAO SOMADOS R$ 50,00                    REIMPLANTADO SERA ADICIONADO O PORTE 3B)
         REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL
                                                                     REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O
46070060 TRANSMETA- CARPIANO,ATE O TERCO DISTAL DO        30722675                                                                      S              6            -
                                                                     TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
         ANTEBRACO
         REIMPLANTE DO MS NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O            REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O
48060046                                                  30722675                                                                      S              6            -
         - TERCO DISTAL DO ANTEBRACO                               TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
46070010 REIMPLANTE DO POLEGAR                            30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR                                                S              6            -
48060011 REIMPLANTE DO POLLEGAR                           30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR                                                S              6            -
         REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO
54080134                                                  30722691 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO        S              4            -
         ANTEBRAQUI-AL INVERTIDO.
48020338 RESSECCAO 1A FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO          30722705 RESSECCAO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO                              S              1            -
48020346 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL                      30722713 RESSECCAO DE CISO SINOVIAL                                           S              1            -
         RETRACAO CICATRICIAL POR DEDO-TRATAMENTO                  RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO , SEM COMPROMETIMENTO
48010162                                                  30722721                                                                      S              2            -
         CIRURGICOTO TENDINOSO-TRATAMENTO CIRURGICO                TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO
                                                                                                                                                              56/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                    TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
         RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM
                                                                        RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDIOSO -
48010154 COMPROMETIMENTOTENDINOSO-TRATAMENTO                 30722730                                                                      S              2            -
                                                                        TRATAMENTO CIRURGICO
         CIRURGICO
         RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM LESAO                     RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDIOSO -
52090469                                                     30722730                                                                      S              2            -
         TENDINEA TRATAMENTO CRUENTO                                  TRATAMENTO CIRURGICO
         RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS-SEM                           RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDIOSO -
54080037                                                     30722730                                                                      S              2            -
         COMPROMETIMENTOTENDINOSO                                     TRATAMENTO CIRURGICO
         RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM
                                                                        RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA - TRATAMENTO
48010170 COMPROMENTIMENTOTENDINOSO-TRATAMENTO                30722748                                                                      S              3            -
                                                                        CIRURGICO
         CIRURGICO
         RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO                     RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA - TRATAMENTO
52090450                                                     30722748                                                                      S              3            -
         TENDINEA TRATAMENTO CRUENTO                                  CIRURGICO
         REVASCULARIZACAO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA                 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO
46070028                                                     30722756                                                                      S              6            -
         MAO                                                          ADICIONAL REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O PORTE 3B)
         PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO                     REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO
46070036                                                     30722756                                                                      S              1            -
         SERAO - ACRESCENTADOS                                        ADICIONAL REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O PORTE 3B)
         REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
                                                                        REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO
48060038 (P/CADA DEDO ADICI RESVASCULARIZADO SERAO           30722756                                                                      S              6            -
                                                                        ADICIONAL REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O PORTE 3B)
         SOMADO R$ 70,00
         ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO-
52090442                                                     30722764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUCAO INCRUENTA            N               -            -
         TRATAM.INCRUE
         ROTURAS TENDINO - LIGAMENTARES DA MAO( MAIS QUE              ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO (MAIS QUE 1) -TRATAMENTO
52090426                                                     30722772                                                                      S              1            -
         1)TRATAMENTO CRUENTO                                         CIRURGICO
         ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO-                         ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO (MAIS QUE 1) -TRATAMENTO
52090434                                                     30722772                                                                      S              2            -
         TRAT.CIRURGICO                                               CIRURGICO
48020397 SEQUESTRECTOMIAS                                    30722780 SEQUESTRECTOMIAS                                                     S              2            -
48050083 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO     30722799 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
         SINDACTILIA DE MAO ( 02 DIGITOS)TRATAMENTO
52090493                                                     30722799 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
         CRUENTO
         TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA ( UM ESPACO -
54080088                                                     30722799 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
         INTERDIGITAL
48050091 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO         30722802 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              4            -
         SINDACTILIA DE MAO(3 DIGITOS)- TRATAMENTO
52090507                                                     30722802 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              4            -
         CRUENTO
         TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA
54080096                                                     30722802 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              4            -
         E/OU COMPLEXA
48020370 SINOVECTOMIA DA MAO ( 1 ARTICULACAO)                30722810 SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO)                                  S              1            -
         SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (UMA ARTICULACAO)-
52090485                                                     30722810 SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO)                                  S              1            -
         TRATAMENTO CRUENTO
48020389 SINOVECTOMIA DA MAO ( MULTIPLAS)                    30722829 SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS)                                      S              3            -
         SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (VARIAS
52090477                                                     30722829 SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS)                                      S              3            -
         ARTICULACOES)TRATAMENTO CRUENTO
52090515 TRANSPOSICAO DE DEDO - TRATAMENTO CRUENTO           30722845 TRANSPOSICAO DE DEDO - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              4            -
                                                                                                                                                              57/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
         TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA
54080070                                                    30722853 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/ OU COMPLEXA          S              1            -
         E/OUCOMPLEXA
         TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA                  TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE
54080118                                                    30722861                                                                       S              5            -
         COM EMPREGO DO EXPANSOR (POR ESTAGIO).                        EXPANSOR - POR ESTÁGIO
         TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM
52090639                                                    30722870 TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO        S              5            -
         TRANSPLANTE VASCULARIZADO
         TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE
                                                                       TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO
52090647 COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO      30722888                                                                       S              5            -
                                                                       VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO
         COM MICRO PARAFUSO
         BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA PELVICA -
52100022                                                    30723019 BIOPSIA CIRURGICA                                                     S              1            -
         TRATAMENTO CRUENTO
         DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL-
52100065                                                    30723027 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRURGICO             S              4            -
         TRATAM.CRUENTO
         FRATURA/LUXACOES COM FIXADOR EXTERNO-
52100197                                                    30723043 FRATURA / LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO          S              4            -
         TRATAM.CRUENT
         FRATURA/DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE                           FRATURAS E/ OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS
52100146                                                    30723051                                                                       S              4            -
         RED.CIRURGICA                                                 ABOEDAGENS) - TRATAMENTO CIRURGICO

           FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM                 FRATURAS E/ OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS
52100200                                                    30723051                                                                       S              4            -
           UMA OUMAIS ABORDAGENS ) - TRATAMENTO CRUENTO                ABOEDAGENS) - TRATAMENTO CIRURGICO

         FRATURA/DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE-
52100138                                                    30723060 FRATURAS E/ OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA           S              1            -
         RED.INCRUENTA
52100162 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA        30723060 FRATURAS E/ OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA           S              1            -
         OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE-TRATAMENTO
52100189                                                    30723078 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              3            -
         CRUENTO

52100170 OSTEOTOMIAS /ARTRODESES - TRATAMENTO CRUENTO       30723086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              3            -

52120317 OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO             30723086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              3            -
52110184 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CRUENTO               30724015 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO                                S              4            -
         ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO                            ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR
52110303                                                    30724023                                                                       S              5            -
         (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO                        EXTERNO
52100014 ARTRODESE SACRO-ILIACA                             30724031 ARTRODESE COCO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRURGICO                S              3            -
         ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL-TRATAMENTO
52110036                                                    30724031 ARTRODESE COCO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRURGICO                S              5            -
         CRUENTO
52110311 ARTRODIASTASE DE QUADRIL                           30724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL                                              S              5            -
         ARTROPLASTIA (QUALQUER TECN.OU VERSAO DE                    ARTROPLASTIA (QUALQUER TECNICA OU VERSAO DE QUADRIL) - TRATAMENTO
52110052                                                    30724058                                                                       S              6            -
         QUADRIL) TRATAMENTO CRUENTO                                 CIRURGICO
         ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA ( RETIRADA DOS            ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) -
52110265                                                    30724066                                                                       S              4            -
         COMPONENTES ) TRATAMENTO CRUENTO                            TRATAMENTO CIRURGICO
         ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL                        ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO
52110206                                                    30724074                                                                       S              3            -
         (GIRDLESTONE)TRATAMENTO CRUENTO                             CIRURGICO
                                                                                                                                                                   58/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                              SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO

           ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL ( TIPO THOMPSON              ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TECNICA)
52110044                                                     30724082                                                                           S              5            -
           OUQUALQUER TECNICA)-TRATAMENTO CRUENTO                       - TRATAMENTO CIRURGICO

           ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (                    ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INCISAO E DRENAGEM ARTRITE
52110257                                                     30724090                                                                           S              5            -
           INCISAO DRENAGEM ARTRITE SEPTICA)                            SEPTICA) - TRATAMENTO CIRURGICO

52110060 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CRUENTO        30724104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              2            -

           BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL-TRATAMENTO
52110087                                                     30724112 BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL                                            S              2            -
           CRUENTO
39110052   DESARTICULACAO COXO-FEMORAL                       30724120 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              4            -
           DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO
52110095                                                     30724120 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              4            -
           CRUENTO
           EPIFISIODESE C/ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER               EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO
52110281                                                     30724139                                                                           S              3            -
           ,TRATAMENTO CRUENTO                                          CIRURGICA
           EPISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR ( FIXACAO IN                 EPIFISIOSTESE PROXIMAL DE FEMUR (FIXACAO " IN SITU ") - TRATAMENTO
52110273                                                     30724147                                                                           S              3            -
           SITU)TRATAMENTO CRUENTO                                      CIRURGICO
           FRATURA DE ACETABULO -(COM UMA OU MAIS                       FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO
52110125                                                     30724155                                                                           S              4            -
           ABORDAGENS)TRATAMENTO CRUENTO                                CIRURGICO
           FRATURA DO ACETABULO-TRATAMENTO CIRURGICO                    FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO
52110133                                                     30724155                                                                           S              6            -
           COM MAISDE 1(UM) ACESSO                                      CIRURGICO
52110109   FRATURA DE ACETABULO - TRATAMENTO INCRUENTO       30724163   FRATURA DE ACETABULO - REDUCAO INCRUENTA                               N               -            -
52110117   FRATURA DO ACETABULO-REDUCAO INCRUENTA            30724163   FRATURA DE ACETABULO - REDUCAO INCRUENTA                               N               2            -
           FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-                      FRATURA E/ OU LUXACAO E/ OU AVULSAO COXO-FEMORAL - REDUCAO
52110192                                                     30724171                                                                           S              2            -
           FEMORAL - TRATAMENTO INCRUENTO                               INCRUENTA
                                                                        FRATURA E/ OU LUXACAO E/ OU AVULSAO COXO-FEMURAL - TRATAMENTO
52100154 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA         30724180                                                                           S              3            -
                                                                        CIRURGICO
         FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-                        FRATURA E/ OU LUXACAO E/ OU AVULSAO COXO-FEMURAL - TRATAMENTO
52110141                                                     30724180                                                                           S              4            -
         FEMORAL TRATAMENTO CRUENTO                                     CIRURGICO
         LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL ( REDUCAO                         LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA) -
52110168                                                     30724198                                                                           S              5            -
         CIRURGICA EOSTEOTOMIA) TRATAMENTO CRUENTO                      TRATAMENTO CIURGICO
         LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL ( REDUCAO                         LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) -
52110150                                                     30724201                                                                           S              4            -
         CIRURGICA -SIMPLES ) - TRATAMENTO CRUENTO                      TRATAMENTO CIRURGICO
         LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL ( REDUCAO
                                                                        LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM
52110176 INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES)         30724210                                                                           S              2            -
                                                                        TENOTOMIA DE ADUTORES) - TRATAMENTO CIRURGICO
         TRATAM.CRUENTO
52110320 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO                        30724228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO                                              S              5            -
         OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO
                                                                        OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO TROCANTERIANA (SUGIOKA,
52110214 TROCANTERI-ANA ( SUGIOKA,MARTIN,BOMBELLI ETC)-      30724236                                                                           S              5            -
                                                                        MARTIN , BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO
         TRATAM.CRUENTO
         ARTROSE COXO FEMORAL-TRAT.CIRURGICO POR                      OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, " DIAL ", ETC) -
52110079                                                     30724244                                                                           S              4            -
         OSTEOTOMIA                                                   TRATAMENTO CIRURGICO
         OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (                             OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, " DIAL ", ETC) -
52110222                                                     30724244                                                                           S              5            -
         CHIARI,PEMBERTON,DIAL,ETC) TRATAMENTO CRUENTO                TRATAMENTO CIRURGICO
                                                                                                                                                            59/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                     DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
52110290 PUNCAO BIOPSIA COXO FEMORAL - ARTROCENTESE      30724252 PUNCAO-BIOPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE                               S              1            -
52100219 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO     30724260 RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO                            S              6            -
         REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM                  REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E
52100227                                                 30724279                                                                       N               -            -
         RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PROTESE            IMPLANTE DE PRÓTESE
                                                                  TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO
           TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM
52110230                                                 30724287 ASSOCIADO A NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO      S              5            -
           DA - CABECA FEMORAL - TRATAMENTO CRUENTO
                                                                  CIRURGICO
         TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM              TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO
52110249 ASSO- CIADA A NECROSE MICROCIRURGIA DA CABECA   30724287 ASSOCIADO A NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO      S              5            -
         FEMORAL TRATAMENTO CRUENTO                               CIRURGICO
         ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO /                         ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR
52120368                                                 30725011                                                                        S              5            -
         PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO                        EXTERNO
52120252 ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO       30725020 ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              4            -
39110044 AO NIVEL DE COXA                                30725038 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
         AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO
52120244                                                 30725038 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
         CRUENTO
         BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR - TRATAMENTO
52120236                                                 30725046 BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR                                             S              1            -
         CRUENTO
         CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR
52120376                                                 30725054 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO         S              4            -
         COM FIXADOR EXTERNO
         DESCOLAMENTO EPIFISARIO ( TRAUMATICO OU
52120341                                                 30725062 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NÃO) - REDUCAO INCRUENTA        S              1            -
         NAO)TRATA-MENTO INCRUENTO
         DESCOLAMENTO EPIFISARIO ( TRAUMATICO OU
52120066                                                 30725070 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRURGICO     S              4            -
         NAO)TRATA-MENTO.CRUENTO
52120210 ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO      30725089 ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              3            -
         EPIFISIODESE (POR SEGMENTO)-TRATAMENTO
52120074                                                 30725097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              2            -
         CRUENTO
52120120 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO INCRUENTO        30725119 FRATURAS DE FEMUR - REDUCAO INCRUENTA                                  S              2            -
52120104 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO          30725127 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              5            -
         FRATURAS PSEUDARTROSES,CORRECAO DE
         DEFORMIDADES E DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS                 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORRECAO DE DEFORMIDADES DE
52120350                                                 30725135                                                                        S              4            -
         COM FIXADOR EXTERNO - DINAMICO - TRATAMENTO                ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO
         CRUENTO
52120309 OSTOMIELITE DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO       30725143 OSTEOMIELITE DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              4            -
         NECROSE ASSEPTICA DA CABECA DO FEMORAL-
52120279                                                 30725151 PSEUDARTROSES E/ OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              4            -
         TRATAMENTO CIRURGICO
         PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS -TRATAMENTO
52120333                                                 30725151 PSEUDARTROSES E/ OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              4            -
         CRUENTO
         TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR
52120384                                                 30725160 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO                   S              4            -
         EXTERNO
52130088 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CRUENTO            30726018 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO                                 S              2            -
52130029 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO        30726026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO                             S              4            -
                                                                                                                                                              60/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
         ARTROPLASTIA TOTAIS DE JOELHO COM IMPLANTES-
52130045                                                   30726034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRURGICO      S              5            -
         TRATA-MENTO CRUENTO
52130037 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO                   30726042 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                                      S              2            -
         BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO - TRATAMENTO
52130363                                                   30726050 BIOPSIA CIRURGICA                                                      S              3            -
         CRUENTO

52130126 DESARTICULACAO DE JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 30726069 DESARTICULACAO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              3            -

52130428 EPIFISITES E TENDINITES CRUENTO                   30726077 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRURGICO                         S              3            -
         FRATURA E/OU LUXACOES DE PATELA ( INCLUIDO                 FRATURA E/ OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE OATEOCONDRAL) - REDUCAO
52130525                                                   30726093                                                                        S              1            -
         OSTEO -CONDRAL) TRATAMENTO INCRUENTO                       INCRUENTA
         LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELA-TRATAMENTO
52130258                                                   30726107 FRATURA E/ OU LUXACAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              3            -
         CIRURGICO
         FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA -TRATAMENTO
52130371                                                   30726107 FRATURA E/ OU LUXACAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              3            -
         CRUENTO
52130169 FRATURA DO JOELHO-REDUCAO INCRUENTA               30726115 FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA         S              1            -
         FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO -
52130177                                                   30726115 FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA         S              -            -
         TRATA-MENTO-INCRUENTO
52130240 LUXACAO DO JOELHO-REDUCAO INCRUENTA               30726115 FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA         S              1            -
         FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO -
52130150                                                   30726123 FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO      S              3            -
         TRATA-MENTO-CRUENTO

52130231 LUXACAO DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO            30726123 FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO      S              2            -

         LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL,ASSOCIADA A
                                                                 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO
52130380 LI-GAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO      30726131                                                                           S              3            -
                                                                 E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO
         CRUENTO
         LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS(1 OU            LESOES AGUDAS E/ OU LUXACOES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO
52130274                                                30726140                                                                           S              4            -
         AMBOSTRATAMENTO CRUENTO                                 CIRURGICO

           LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO              LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E
52130223                                                   30726158                                                                        S              5            -
           LIGAMENTAR E MENISCAL)-TRATAMENTO CRUENTO                  MENISCAL) - TRATAMENTO CIRURGICO

                                                                    LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE
52130282 OSTEOCONDRITE - TRATAMENTO CIRURGICO              30726166 DISSECANTE, PLICA PATOLOGICA CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) -             S              3            -
                                                                    TRATAMENTO CIRURGICO
         LESOES INTRINSECAS DE JOELHO(LESOES                        LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE
52130410 CONDRAIS,OSTEOCONDRITE DISSECANTE,PLICA           30726166 DISSECANTE, PLICA PATOLOGICA CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) -             S              3            -
         PATOLOGICA,CORPOS LIVRESARTROFITOSE CRUENTO                TRATAMENTO CIRURGICO
         LESOES LIGAMENTARES AGUDAS- TRATAMENTO
52130401                                                   30726174 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUCAO INCRUENTA                        N               -            -
         INCRUENTO
         LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO
52130266                                                   30726182 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              4            -
         CRUENTO TAMENTO CIRURGICO
         INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO-
52130185                                                   30726190 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS - TRATAMENTO CIRURGICO        S              3            -
         TRAT.CIRURGICO
                                                                                                                                                                61/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS-
52130444                                                    30726190 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS - TRATAMENTO CIRURGICO         S              3            -
           TRATAMEN.CRUENTO
           LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS-TRATAMENTO
52130436                                                    30726204 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              3            -
           CRUENTO
52130398   MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO               30726212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRURGICO                                    S              3            -
           OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO
52130452                                                    30726220 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              3            -
           CRUENTO
           REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR -
52130460                                                    30726239 REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO               S              3            -
           TRATAMENTO CRUENTO
           RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL-                RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO
52130487                                                    30726247                                                                         S              3            -
           TRATA-MENTO CRUENTO                                         CIRURGICO
           REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL-TRATAMENTO
52130517                                                    30726255 REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              5            -
           CRUENTO
           REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO                      REVISOES DE REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO
52130509                                                    30726263                                                                         S              3            -
           EXTENSOR - TRATAMENTO CRUENTO                               CIRURGICO
           REVISOES DE RECONTRUCOES INTRA-ARTICULARES -
52130495                                                    30726271 REVISOES DE RECONSTRUCAO INTRA-ARTICULARES -TRATAMENTO CIRURGICO        S              3            -
           TRATA-MENTO
           TOALETE CIRURGICA-CORRECAO DE JOELHO FLEXO-
52130207                                                    30726280 TOALETE CIRURGICA - CORRECAO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO     S              2            -
           TRATA-MENTO CRUENTO

52130215 JOELHO FLEXO-TRATAMENTO CIRURGICO                  30726280 TOALETE CIRURGICA - CORRECAO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO     S              2            -

           TRANSPLANTE HOMOLOGOS AO NIVEL DO JOELHO-                 TRANSPLANES HOMOLOGOS AO NIVEL DO JOELHO FLEXO -
52130479                                                    30726298                                                                         S              3            -
           TRATAMEN TO CRUENTO                                       TRATAMENTOCIRURGICO
           TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE /            TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM
52130533                                                    30726301                                                                         S              4            -
           CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO                           FIXADOR EXTERNO
           ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO /                          ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR
52140296                                                    30727014                                                                         S              5            -
           PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO                         EXTERNO
           ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO-
52140261                                                    30727022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              4            -
           TRATAM.CRUENTO
           ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA -TRATAMENTO
52140202                                                    30727030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              4            -
           CRUENTO
39110036   AO NIVEL DE PERNA                                30727049 AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              3            -
52140032   AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO CRUENTO          30727049 AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO                               S              3            -
           BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA/FIBULA-
52140199                                                    30727057 BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA                                    S              1            -
           TRATAMEN.CRUENTO
         FRATURAS,PSEUDARTROSES,CORRECAO DE
52140288 DEFORMIDADES COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO -        30727065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO          S              4            -
         TRATAMENTO CRUENTO
         CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA                  CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA COM FIXADOR
52140300                                                    30727073                                                                         S              4            -
         COM FIXADOR EXTERNO                                           EXTERNO
         ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO
52140180                                                    30727081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              3            -
         CRUENTO
                                                                                                                                                                    62/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                             TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO

52140075 EPIFISIODESE DE TIBIA / FIBULA-TRATAMENTO CRUENTO 30727090 EPIFISIODESE DE TIBIA / FIBULA - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              2            -

                                                                       FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO
52140067 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA-TRAT.CIRURGICO      30727111                                                                           S              2            -
                                                                       CIRURGICO
         FRATURAS DE FIBULA(INCL.O DESCOLAMENTO                        FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO
52140270                                                      30727111                                                                           S              3            -
         EPIFISARIO)TRATAMENTO CRUENTO                                 CIRURGICO
         FRATURAS DE FIBULA(INCLUI DESCOLAMENTO                        FRATURAS DE FIBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO
52140121                                                      30727120                                                                          N               -            -
         EPIFISARIO)TRATAMENTO INCRUENTO                               INCRUENTA
         FRATURA DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA
                                                                         FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NÃO A FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO
52140253 (INCLUIDESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO         30727138                                                                           S              4            -
                                                                         EPIFISARIO) -TRATAMENTO CIRURGICO
         CRUENTO
         DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA-REDUCAO                      FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO
52140059                                                      30727146                                                                          N               1            -
         INCRUENTA                                                     INCRUENTA
         FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA-                FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO
52140130                                                      30727146                                                                          N               3            -
         REDUCAO INCRUENTA                                             INCRUENTA
         FRATURAS DE TIBIA E FIBULA ( INCLUI DESCOLAMENTO -            FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO
52140156                                                      30727146                                                                          N               -            -
         EPIFISARIO) TRATAMENTO INCRUENTO                              INCRUENTA
         OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO
52140229                                                      30727154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              2            -
         CRUENTO
         OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES-TRATAMENTO
52140172                                                      30727162 OSTEOMIAS E/ OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
         CRUENTO
52140237 PSEUDARTROSE DA TIBIA-TRATAMENTO CIRURGICO           30727162 OSTEOMIAS E/ OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              3            -
         TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA - TRATAMENTO
52140245                                                      30727170 TRANSPOSICAO DE FIBULA / TIBIA - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              4            -
         CRUENTO
         TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM
52140318                                                      30727189 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO             S              4            -
         FIXADOR EXTERNO
         AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO
52150011                                                      30728010 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              2            -
         CRUENTO
52150208 ARTRITE OU OSTEOARTE - TRATAMENTO CRUENTO            30728029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              2            -
         ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO                             ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO) COM FIXADOR
52150259                                                      30728037                                                                           S              4            -
         SIMULTÂNEO) COM FIXADOR EXTERNO                               EXTERNO
         ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO
52150038                                                      30728045 ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              3            -
         CRUENTO
         ARTROPLASTIA DE
52150054                                                      30728053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO           S              5            -
         TORNOZELO(C/IMPLANTE)TRAT.CRUENTO
52060047 ARTRORRISE - TRATAMENTO CRUENTO                      30728061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              2            -
52150046 ARTORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO          30728061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              2            -

52150062 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO         30728070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              1            -

           BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO-TRATAMENTO
52150194                                                      30728088 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO                                            S              1            -
           CRUENTO
                                                                                                                                                                   63/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                                  PORTE
                                                                                                                                              SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
         FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM
                                                                       FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO -
52150267 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO              30728100                                                                            S              4            -
                                                                       TRATAMENTO CIRÚRGICO
         CIRÚRGICO
         FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO-
52150127                                                    30728118 FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - REDUCAO INCRUENTA         N               1            -
         TRATAMENTO INCRUENTO
         FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO-                             FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
52150070                                                    30728126                                                                            S              2            -
         TRAT.CIRURGICO                                                CIRURGICO
         FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO                          FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
52150089                                                    30728126                                                                            S              3            -
         TORNOZELO TRACIRURGICO                                        CIRURGICO
         FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO -                FRATURAS E/ OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
52150151                                                    30728126                                                                            S              2            -
         TRATAMENTO CRUENTO                                            CIRURGICO
         LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO                        LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - REDUCAO
52150240                                                    30728134                                                                            S              1            -
         TORNOZELO- TRATAMENTO INCRUENTO                               INCRUENTA
         LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO                        LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
52150143                                                    30728142                                                                            S              2            -
         TORNOZELO TRATAMENTO CRUENTO                                  CIRURGICO
         LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO                      LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
52150232                                                    30728150                                                                            S              3            -
         TORNOZELOTRATAMENTO CRUENTO                                   CIRURGICO
         OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO
52150224                                                    30728169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              3            -
         CRUENTO
         PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS -TRATAMENTO
52150216                                                    30728177 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              3            -
         CRUENTO
39110028 AO NIVEL DE PE                                     30729017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              2            -

52160017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO CRUENTO      30729017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              2            -

                                                                      AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (POR SEGMENTO) -
39110010 AO NIVEL DE PODODACTILOS                           30729025                                                                            S              1            -
                                                                      TRATAMENTO CIRURGICO
           AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (                 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (POR SEGMENTO) -
52160025                                                     30729025                                                                           S              1            -
           POR SEGMENTO)-TRATAMENTO CRUENTO                           TRATAMENTO CIRURGICO
           OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO                    ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) -
52160297                                                     30729033                                                                           S              2            -
           CIRURGICO                                                  TRATAMENTO CIRURGICO
           ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE ( INCLUI-          ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) -
52160394                                                     30729033                                                                           S              2            -
           OSTEOMIELITE ) - TRATAMENTO CRUENTO                        TRATAMENTO CIRURGICO
           ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE -
52160041                                                     30729041 ARTRODESE DE TARSO E/ OU MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              2            -
           TRATAM.CRUENTO
           ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU                         ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU INTERFALANGICA - TRATAMENTO
52160050                                                     30729050                                                                           S              2            -
           INTERFALANGICA TRATAMENTO CRUENTO                          CIRURGICO
           BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE -
52160262                                                     30729068 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE                                         S              1            -
           TRATAM.CRUENTO
           CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR                 CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO -
52160378                                                     30729084                                                                           S              4            -
           EXTERNODINAMICO - TRATAMENTO CRUENTO                       TRATAMENTO CIRURGICO
           CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR
52160432                                                     30729092 CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR EXTERNO                        S              3            -
           EXTERNO
52160386   DEFORMIDADES DOS DEDOS - TRATAMENTO CRUENTO       30729106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              2            -
                                                                                                                                                               64/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
52090523 UNHA ( EXTIRPACAO ) - TRATAMENTO CRUENTO          30729114 EXERESE UNGUEAL                                                        N               -            -
54120012 EXERESE UNGUEAL.                                  30729114 EXERESE UNGUEAL                                                        N               -            -

52160068 APONEVROSE PLANTAR-RESSECCAO                      30729122 FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRURGICO       S              2            -

           FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR -
52160084                                                   30729122 FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRURGICO       S              1            -
           TRATAMCRUENTO
           FRATURA E/OU LUXACOES DO PE( EXCETO ANTEPE)-
52160130                                                   30729149 FRATURA E/ OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - REDUCAO INCRUENTA       N               -            -
           TRATAMINCRUENTO
           FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO
52160092                                                   30729157 FRATURA E/ OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - TRATAMENTO CIRURGICO     S              1            -
           ANTEPE)TRATA -MENTO CRUENTO
           FRATURA E/OU LUXACOES DO ANTEPE -
52160149                                                   30729165 FRATURAS E/ OU LUXACOES DO ANTEPE - REDUCAO INCRUENTA                  N               1            -
           TRATAM.INCRUENTO
           FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE -
52160220                                                   30729173 FRATURAS E/ OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO                S              1            -
           TRATAM.CRUENTO
52160181   HALLUX VALGUS ( UM PE ) - TRATAMENTO CRUENTO    30729181 HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              2            -

52160190 HALLUX VALGUS BILATERAL-TRATAMENTO CIRURGICO      30729181 HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              3            -

           OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO              OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO
52160408                                                   30729190                                                                         S              2            -
           PE - TRATAMENTO CRUENTO                                  CIRURGICO
           OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS                           OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS / FALANGES -
52160319                                                   30729203                                                                         S              2            -
           METATARSOS/FALANGESTRATAMENTO CRUENTO                    TRATAMENTO CIRURGICO
           PSEUDARTROSE DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO                  OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS / FALANGES -
52160327                                                   30729203                                                                         S              3            -
           CIRURGICO                                                TRATAMENTO CIRURGICO
52160440   OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO      30729211 OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO                              S              3            -
           PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL-
52160360                                                   30729220 PE PLANO/ PE CAVO / COALISAO TARSAL - TRATAMENTO CIRURGICO              S              4            -
           TRATAM.CRUENTO
           PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO
52160351                                                   30729238 PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              4            -
           CRUENTO
52160300   RESSECCAO DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CRUENTO    30729246 RESSECCAO DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              1            -
           RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS
54120039                                                   30729254 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS                                          S              2            -
           TENDINOSO.
           ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO
52160424                                                   30729262 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - REDUCAO INCRUENTA                         S              1            -
           INCRUENTO
           ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO
52160416                                                   30729270 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              2            -
           CRUENTO
           TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA
54120098                                                   30729289 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E/ OU MULTIPLA             S              3            -
           E/OU MULTIPLA
           TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA SIMPLES
54120080                                                   30729297 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES                             S              3            -
           TERDIGITAL)
54120055   TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO              30729300 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO                                      S              3            -
           TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO
54120047                                                   30729319 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE                        S              3            -
           PE.
                                                                                                                                                         65/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                    SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
         TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA
54120063                                                   30729327 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/ OU COMPLEXA      S              2            -
         E/OUCOMPLEXA
54120071 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES      30729335 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES                      S              1            -
         TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE
54120128                                                   30729343 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR                    S              -            -
         PLANTAR
52170012 ALONGAMENTO                                       30730015 ALONGAMENTO                                                       S              2            -

52180026 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO       30730015 ALONGAMENTO                                                       S              2            -

           BIOPSIA DE MUSCULO COM PREPARO PARA
13010034                                                   30730023 BIOPSIA DE MUSCULO                                               N               -            -
           HISTOQUIMICA
52170020   BIOPSIA DE MUSCULO EM ORTOPEDIA                 30730023 BIOPSIA DE MUSCULO                                               N               1            -
           ULCERA OU NECROSE - DESBRIDAMENTO CIRURGICO -
39070050                                                   30730031 DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES                S              1            -
           CADAEXTREMIDADE
42030064   DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERACAO             30730031   DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES              S              -            -
54070066   TRATAMENTO CIRURGICO DAS ESCARAS DE DECUBITO    30730031   DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES              S              3            -
41130065   ESCALENOTOMIA                                   30730040   DESINSERCAO OU MIOTOMIA                                         S              3            -
52170047   DESINSERCAO OU MIOTOMIA                         30730040   DESINSERCAO OU MIOTOMIA                                         S              1            -
52170080   DISSECCAO MUSCULAR                              30730058   DISSECCAO MUSCULAR                                              S              1            -
52170055   DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS                     30730066   DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS                                     S              2            -
52170101   FASCIOTOMIA                                     30730074   FASCIOTOMIA                                                     S              2            -
39070034   FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE                  30730082   FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO                                 S              3            -
48010111   FASCIOTOMIAS ( DESCOMPRESSAO)                   30730090   FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)                                  S              3            -
48010278   FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO                     30730104   FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO                                     S              3            -
48030082   MIORRAFIAS                                      30730112   MIORRAFIAS                                                      S              1            -
52170063   MIORRAFIA                                       30730112   MIORRAFIAS                                                      S              1            -

           TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM               TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES MOLES -
52170110                                                   30730120                                                                   S              -            -
           PARTES MOLES - ACOMPANHAMENTO 1ª APLICAÇÃO                 ACOMPANHAMENTO 1ª APLICAÇÃO

           TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM               TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES MOLES -
52170128                                                   30730139                                                                   S              -            -
           PARTES MOLES - ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES                 ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES

52170098 TRANSPOSICAO MUSCULAR                             30730155 TRANSPOSICAO MUSCULAR                                             S              2            -
         ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO
52180018                                                   30731011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRURGICO               S              1            -
         CRUENTO
         BIOPSIAS CIRURGICAS DOS TENDOES, BURSAS E
52180034                                                   30731020 BIOPSIAS CIRURGICAS                                               S              1            -
         SINOVIAS - TRATAMENTO CRUENTO
52180050 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO                  30731038   BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              1            -
52130096 BOLSA PRE-PATELAR-RESSECCAO                       30731046   CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              1            -
52130118 CISTO DE BAKER OU POPLITEO-RESSECCAO              30731046   CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              1            -
52180069 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CRUENTO               30731046   CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              1            -
52180077 ENCURTAMENTO DE TENDAO - TRATAMENTO CRUENTO       30731054   ENCURTAMENTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              2            -
52060063 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANIO          30731062   SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                             S              1            -
52060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO         30731062   SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                             S              2            -
                                                                                                                                                          66/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                     SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                ANESTÉSICO
52130312   SINOVECTOMIA DO JOELHO                          30731062   SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              3            -
52150178   SINOVECTOMIA DO TORNOZELO                       30731062   SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              2            -
52180190   SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO               30731062   SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              2            -
48020419   TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO            30731070   TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO                             S              3            -
48030201   TENODESE                                        30731089   TENODESE                                                         S              1            -
52040100   TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL   30731089   TENODESE                                                         S              2            -
48030210   TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO                 30731097   TENOLISE NO TUNEL OSTEOFIBROSO                                   S              3            -
48030228   TENOLISE EM OUTRAS REGIOES                      30731100   TENOLISE / TENDONESE - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              2            -
52180085   TENOLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CRUENTO         30731100   TENOLISE / TENDONESE - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              2            -
           TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO,POR
48030155                                                   30731119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO             S              3            -
           DIGITO
           TENOPLASTIA /ENXERTO DE TENDAO -TRATAMENTO
52180107                                                   30731119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO             S              3            -
           CRUENTO
48030163   TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES         30731127 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES                            S              4            -
48030147   TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES           30731135 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES                              S              3            -
           TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO FIBROSO-MAIS DE 2
48030120                                                   30731143 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DIGITOS               S              3            -
           DIGITO
48030112   TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO-FIBROSO POR DIGITO    30731151   TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS                   S              2            -
48030139   TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES              30731160   TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIOES                               S              2            -
52180123   TENORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO                 30731160   TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIOES                               S              2            -
48030236   TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO               30731178   TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO                                S              2            -
           TENOSSINOVITES ESTENOSANTES -TRATAMENTO
48030090                                                   30731186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              1            -
           CIRURGICO
48030104   TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM           30731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM                              S              1            -
48030198   TENOTOMIA                                       30731208 TENOTOMIA                                                          S              1            -
52180131   TENOTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO                  30731208 TENOTOMIA                                                          S              1            -
           TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO-
52180166                                                   30731216 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO            S              4            -
           TRATAM.CRUENTO
48030171   TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO                    30731224 TRANSPOSICAO ÚNICA TENDAO                                          S              2            -
48030180   TRANSPOSICAO DE TENDAO,POR DIGITO               30731224 TRANSPOSICAO ÚNICA TENDAO                                          S              4            -
52130355   TRANSPOSICAO TENDINOSA AP NIVEL DO JOELHO       30731224 TRANSPOSICAO ÚNICA TENDAO                                          S              3            -
           TRANSPOSICAO DE UM TENDAO - TRATAMENTO
52180140                                                   30731224 TRANSPOSICAO ÚNICA TENDAO                                          S              2            -
           CRUENTO
           TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO
52180174                                                   30731232 TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO               S              1            -
           CRUENTO
           CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR                 CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E
52250156                                                   30732018                                                                    S              5            -
           COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO                 ENXERTO VASCULARIZADO
52250164   ENXERTO ÓSSEO                                   30732026 ENXERTO ÓSSEO                                                      S              2            -
           RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E
52250172                                                   30732034 RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE                   S              5            -
           OSTEOSÍNTESE

           TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM               TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES ÓSSEAS -
52250180                                                   30732050                                                                    S              -            -
           PARTES ÓSSEAS - ACOMPANHAMENTO 1ª APLICAÇÃO                ACOMPANHAMENTO 1ª APLICAÇÃO
                                                                                                                                                             67/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO

           TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM              TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM PARTES ÓSSEAS -
52250199                                                  30732069                                                                        S              -            -
           PARTES ÓSSEAS - ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES               ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES

52220079   TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO)       30732085   TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO)                             S              5            -
52220117   TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE)            30732093   TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE)                                  S              4            -
52220125   TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO)              30732107   TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO)                                    S              4            -
52220044   TUMOR OSSEO ( RESSECCAO E ENXERTO)             30732115   TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO)                                    S              4            -
           TUMOR OSSEO-CURETAGEM OU RESSECCAO
52220087                                                  30732123 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR)                                      S              4            -
           C/DESLIGAMENTO
52220109   TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR)              30732123 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR)                                      S              2            -
52220095   TUMOR OSSEO (RESSECCAO SIMPLES)                30732131 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SIMPLES)                                        S              2            -
           VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - SINOVECTOMIA
52260127                                                  30733014 VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - SINOVECTOMIA TOTAL                        S              5            -
           TOTAL
61050059   VIDEOSINOVECTOMIA DO JOELHO                    30733022 VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL          S              3            -
           VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - CONDROPLASTIA              VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE
52260135                                                  30733030                                                                        S              4            -
           (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)                          CORPOS LIVRES)
         VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO -
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO,
52260143 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO    30733049                                                                        S              6            -
                                                                     RESSECÇÃO E/OU PLASTIA
         E/OU PLASTIA
52130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO P/CIRURGIA                 30733057 VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - MENISCECTOMIA - UM MENISCO                S              3            -
52130339 MENISCECTOMIA SIMPLES                            30733057 VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - MENISCECTOMIA - UM MENISCO                S              3            -
61050369 MENISCECTOMIA SIMPLES                            30733057 VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - MENISCECTOMIA - UM MENISCO                S              3            -
         VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - REPARO OU SUTURA
52260151                                                  30733065 VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO            S              6            -
         DE UM MENISCO
         VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - RECONSTRUÇÃO,
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU
52260160 RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO          30733073                                                                        S              6            -
                                                                     REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR
         CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR
         VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - FRATURA COM
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - FRATURA COM REDUÇÃO E/OU
52260178 REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE         30733081                                                                        S              5            -
                                                                     ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO
         ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO
         VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - TRATAMENTO
52260186                                                  30733090 VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE      S              6            -
         CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE
         VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - INSTABILIDADE
         FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA,                VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO - INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE
52260194 RETENCIONAMENTO, VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO -    30733103 LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO -       S              6            -
         REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-              REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL
         FEMORAL MEDIAL
           VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - SINOVECTOMIA
52260208                                                  30734010 VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - SINOVECTOMIA TOTAL                     S              5            -
           TOTAL

61050199 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO P/VIDEO                30734029 VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL       S              2            -
                                                                                                                                                              68/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO

           VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - CONDROPLASTIA              VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE
52260216                                                   30734037                                                                        S              4            -
           (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)                             CORPOS LIVRES)

         VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO -
                                                                      VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - OSTEOCONDROPLASTIA -
52260224 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO     30734045                                                                        S              6            -
                                                                      ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU PLASTIA (ENXERTIA)
         E OU PLASTIA (ENXERTIA)

           VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - RECONSTRUÇÃO,          VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO
52260232                                                 30734053                                                                          S              6            -
           RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO                OU REFORÇO DE LIGAMENTO

           VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - FRATURAS –                 VIDEOARTROSCOPIA DE TORNOZELO - FRATURAS REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO
52260240                                                   30734061                                                                        S              5            -
           REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE                 DE CADA SUPERFÍCIE

52260259 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - SINOVECTOMIA TOTAL 30735017 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - SINOVECTOMIA TOTAL                            S              5            -

           VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - SINOVECTOMIA
52260267                                                   30735025 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL           S              4            -
           PARCIAL OU SUBTOTAL
52260275   VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - ACROMIOPLASTIA      30735033 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - ACROMIOPLASTIA                             S              5            -
52260283   VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - LESÃO LABRAL        30735041 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - LESÃO LABRAL                               S              6            -
           VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - LUXAÇÃO GLENO-
52260291                                                   30735050 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - LUXAÇÃO GLENO-UMERAL                       S              6            -
           UMERAL
           LESAO DO MANGUITO ROTADOR-TRATAMENTO
52040127                                                   30735068 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR                S              3            -
           CIRURGICO
           LESAO DO MANGUITO ROTADOR-TRAT. CIRURGICO
61050083                                                   30735068 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR                S              3            -
           P/VIDEO
           VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - INSTABILIDADE
52260305                                                   30735076 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL              S              6            -
           MULTIDIRECIONAL
           VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - RESSECÇÃO LATERAL
52260313                                                   30735084 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA             S              5            -
           DA CLAVÍCULA
           VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - TENOTOMIA DA
52260321                                                   30735092 VIDEOARTROSCOPIA DE OMBRO - TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS        S              5            -
           PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS
           VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - SINOVECTOMIA
52260330                                                   30736013 VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - SINOVECTOMIA TOTAL                      S              5            -
           TOTAL
           VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - SINOVECTOMIA
52260348                                                   30736021 VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL        S              4            -
           PARCIAL OU SUBTOTAL

           VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - CONDROPLASTIA               VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE
52260356                                                   30736030                                                                        S              4            -
           (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)                             CORPOS LIVRES)

         VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO -
                                                                      VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO,
52260364 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO     30736048                                                                        S              5            -
                                                                      RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA)
         E/OU PLASTIA (ENXERTIA)

           VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - RECONSTRUÇÃO,               VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU
52260372                                                   30736056                                                                        S              5            -
           RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO                    REFORÇO DE LIGAMENTO
                                                                                                                                                              69/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
         VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - FRATURAS:                    VIDEOARTROSCOPIA DE COTOVELO - FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO
52260380                                                  30736064                                                                         S              5            -
         REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE                PARA CADA SUPERFÍCIE
         VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO -
52260399                                                  30737010 VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO - SINOVECTOMIA TOTAL         S              5            -
         SINOVECTOMIA TOTAL
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO - SINOVECTOMIA PARCIAL
61050300 VIDEO-SINOVECTOMIA DO PUNHO                      30737028                                                                         S              2            -
                                                                     OU SUBTOTAL

           VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO -              VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO - CONDROPLASTIA (COM
52260402                                                  30737036                                                                         S              4            -
           CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)              REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)

         VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO -
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO - OSTEOCONDROPLASTIA
52260410 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO    30737044                                                                         S              6            -
                                                                     ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA)
         E/OU PLASTIA (ENXERTIA)
         VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO -              VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO - RECONSTRUÇÃO,
52260429 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE      30737052 RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM         S              5            -
         LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR              TRIANGULAR
         VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO -
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO - FRATURAS - REDUÇÃO E
52260437 FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA       30737060                                                                         S              5            -
                                                                     ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE
         SUPERFÍCIE
         VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO -                VIDEOARTROSCOPIA DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO - TÚNEL DO CARPO
52260445                                                  30737079                                                                         S              5            -
         TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO                              DESCOMPRESSÃO
         VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL -
52260453                                                  30738016 VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL - SINOVECTOMIA TOTAL                    S              6            -
         SINOVECTOMIA TOTAL
         VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL -
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL - SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU
52260461 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS      30738024                                                                         S              5            -
                                                                     REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES
         LIVRES
         VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL -
                                                                     VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL - DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU
52260470 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO     30738032                                                                         S              6            -
                                                                     LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA
         COM OU SEM CONDROPLASTIA
         VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL - TRATAMENTO              VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL - TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-
52260488                                                  30738040                                                                         S              7            -
         DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR                              ACETABULAR
         VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL -                         VIDEOARTROSCOPIA DE COXOFEMORAL - CONDROPLASTIA COM SUTURA
52260496                                                  30738059                                                                         S              6            -
         CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL                           LABRAL
         COLOCACAO DE ORTOSE ( MOLDE,TUBO DE SILICONE              COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA,
55030092                                                  30801010                                                                         S              3            -
         OU METALICO),LARINGOTRAQUEAL                              POR VIA ENDOSCOPICA (TUBO DE SILICONE OU METALICO)
         CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA
41060113                                                  30801028 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA (QUALQUER VIA)        S              6            -
         PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA
         COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU
55030106 TRAQUEOBRONQUICA,POR VIA CERVICAL OU CERVICO-    30801028 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA (QUALQUER VIA)        S              5            -
         MEDIASTINAL
         FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA CRONICA
55030173                                                  30801036 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA                                   S              2            -
         POS-TRAQUEOSTOMIA
55030017 PUNCAO TRAQUEAL ASPIRATIVA TRANSCUTANEA          30801044 PUNCAO TRAQUEAL                                                        N               -            -
55030211 RESSECCAO CARINAL ( BIFURCACAO TRAQUEAL)         30801052 RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA)                                   S               6            -
                                                                                                                                                    70/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                     PORTE
                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                          ANESTÉSICO
           RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL
55030041                                                  30801060 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL                                   S              6            -
           ANASTOMOSE
55030025   TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL          30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)                                 S              5            -
55030050   TRAQUEOPLASTIA,VIA TORACICA                    30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)                                 S              5            -
           TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA POR CERVICO-
55030068                                                  30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)                                 S              5            -
           ESTER-NOTOMIA
55030076   TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA                      30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)                                 S              5            -
           LARINGOTRAQUEOPLASTIA PARA CORRECAO DE
55030114                                                  30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)                                 S              6            -
           ESTENOSE - SUBGLOTICA
55030220   TRAQUEORRAFIA,VIA CERVICAL                     30801087   TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA)                                S              2            -
55030238   TRAQUEORRAFIA,VIA TORACICA                     30801087   TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA)                                S              4            -
41130081   TRAQUEOSTOMIA                                  30801095   TRAQUEOSTOMIA                                               S              2            -
55030033   TRAQUEOSTOMIA,VIA CERVICAL                     30801095   TRAQUEOSTOMIA                                               S              2            -
           TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE(TUBO
                                                                     TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU
55030130   SILICO-NIZADO OU METALICO)                     30801109                                                               S              3            -
                                                                     TRAQUEOBRONQUICO POR VIA CERVICAL
           TRAQUEAL,TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA
           TRAQUEOPLASTIA MEDIASTINAL ( RESSECCAO DE
55030084                                                  30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL                                     S              5            -
           ESTERNO)
55030254   PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA                        30801133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA                                       S              5            -
51060183   TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO           30801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO                          S              3            -
55030262   TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA             30801150 TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA                            S              4            -
           RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR
55030270                                                  30801168 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA             S              6            -
           VIDEOTORACOSCOPIA
55030289   TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA            30801176 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA                           S              3            -
55040039   BRONCOPLASTIA ( SEM RESSECCAO PULMONAR)        30802016 BRONCOPLASTIA E/ OU ARTERIOPLASTIA                            S              6            -
55040055   BRONCORRAFIA(S)                                30802024 BRONCOTOMIA E/ OU BRONCORRAFIA                                S              4            -

55040080 COLOCACAO ENDOBRONQUICA DE MOLDE BRONQUICO       30802032 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA                  S              4            -

         COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR
55040098                                                  30802032 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA                  S              5            -
         TORACOTOMIA
         BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR
55040101                                                  30802040 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA       S              6            -
         VIDEOTORACOSCOPIA
         BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR
55040110                                                  30802059 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA           S              4            -
         VIDEOTORACOSCOPIA
55010032 BULLECTOMIA UNILATERAL                           30803012 BULECTOMIA UNILATERAL                                         S              4            -

55010040 BULLECTOMIA BILATERAL POR ESTERNOTOMIA MEDIANA 30803012 BULECTOMIA UNILATERAL                                           S              5            -

         CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR                      CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER
55010385                                                  30803020                                                               S              7            -
         UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA)                             TÉCNICA)
         CISTO PULMONAR CONGENITO-TRATAMENTO
53010116                                                  30803039 CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO               S              6            -
         CIRURGICO
         CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO
53050029                                                  30803039 CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO               S              6            -
         CIRURGICO
                                                                                                                                                       71/818




                                                                                             TUSS
                                                                                   RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                   TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                  SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                 CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
           CORRECAO DE FISTULA BRONQUICA POR-
55010067                                                30803047 CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TECNICA)              S              6            -
           PNEUMONECTOMIA

55010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 30803055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR                         S              3            -

40040186   EMBOLECTOMIA PULMONAR                        30803063   EMBOLECTOMIA PULMONAR                                            S              5            -
53010221   LOBECTOMIA POR MAL-FORMACAO PULMONAR         30803071   LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR                              S              6            -
53050061   LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR          30803071   LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR                              S              6            -
55010202   LOBECTOMIA POR MA-FORMACAO PULMONAR          30803071   LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR                              S              -            -
55010075   LOBECTOMIA PULMONAR ( QUALQUER TECNICA)      30803080   LOBECTOMIA PULMONAR                                              S              4            -
           LOBECTOMIA RADICAL(COM ESVAZIAMENTO DOS
55010083                                                30803080 LOBECTOMIA PULMONAR                                                S              6            -
           GANGLIOS DO MEDIASTINO E PERI-HILARES)
           METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL
55010393                                                30803098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA)             S              5            -
           (QUALQUER TÉCNICA)
           PNEUMONECTOMIA SIMPLES,INTRA OU
55010091                                                30803101 PNEUMONECTOMIA                                                     S              5            -
           EXTRAPERICARDICA
           PNEUMONECTOMIA RADICAL(COM ESVAZIAMENTO
55010105                                                30803101 PNEUMONECTOMIA                                                     S              6            -
           GANGLIONARDO MEDIASTINO E PERI-HILARES)
           PNEUMONECTOMIA "EM MANGA" (RESSECCAO
55010261                                                30803101 PNEUMONECTOMIA                                                     S              6            -
           ASSOCIADA DA CARINA INTERTRAQUEOBRONQUICA)
         PNEUMONECTOMIA ALARGADA( RESSECCAO
         ASSOCIADA DE ESTRUTURAS CONTIGUAS-
55010270 ACRESCENTAR 50%DOS                             30803101 PNEUMONECTOMIA                                                     S              6            -
         HONORARIOSCORRESPONDENTES AS ESTRUTURAS
         RESSECADAS)
55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO                  30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO                                      S              6            -
55010199 PNEUMORRAFIA E PLEURODESE                      30803128 PNEUMORRAFIA                                                       S              4            -
         PNEUMOSTOMIA ( CAVERNOSTOMIA ) COM                      PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO-
55010113                                                30803136                                                                    S              3            -
         COSTECTOMIA E -ESTOMA CUTANEO -CAVITARIO                CAVITARIO
         POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIOATIVAS POR               POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA
55010229                                                30803144                                                                    S              4            -
         TORACOTOMIA ( BRAQUITERAPIA)                            (BRAQUITERAPIA)
55010156 RESSECCAO EM CUNHA                             30803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA)                                  S              4            -
55010180 SEGMENTECTOMIA ( QUALQUER TERNICA)             30803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA)                                  S              5            -
55010407 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR                 30803160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR                                     S              6            -
61070025 BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEO                30803179 BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA                        S              4            -
         CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR                    CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL POR
55010415                                                30803187                                                                    S              7            -
         UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA                        VIDEOTORACOSCOPIA
         CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR
55010423                                                30803195 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR VIDEOTORACOSCOPIA           S              6            -
         VIDEOTORACOSCOPIA
         DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR            DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR
55010431                                                30803209                                                                    S              4            -
         POR VIDEOTORACOSCOPIA                                   VIDEOTORACOSCOPIA
61070050 LOBECTOMIA STANDARD POR VIDEO                  30803217 LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA                          S              4            -
         METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR
55010440                                                30803225 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA          S              6            -
         VIDEOTORACOSCOPIA
                                                                                                                                                            72/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
61070130 SEGMENTECTOMIA POR VIDEO                          30803233   SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA                              S               5            -
55020011 BIOPSIA(S) DA PLEURA POR AGULHA                   30804019   BIOPSIA PERCUTANEA POR AGULHA                                     N               -            -
55010059 DECORTICACAO PULMONAR                             30804027   DESCORTICACAO PULMONAR                                            S               4            -
55020135 DECORTICACAO PULMONAR                             30804027   DESCORTICACAO PULMONAR                                            S               5            -
55020089 PLEURECTOMIA TERAPEUTICA                          30804035   PLEURECTOMIA                                                      S               4            -
55020100 PLEURODESE (QUALQUER TECNICA)                     30804043   PLEURODESE (QUALQUER TECNICA)                                     S               4            -
55020054 PLEUROSCOPIA SEM OTICA,SEM VIDEO                  30804051   PLEUROSCOPIA                                                      S               3            -
55020062 PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA            30804051   PLEUROSCOPIA                                                      S               3            -
55020143 PLEUROSTOMIA                                      30804060   PLEUROSTOMIA (ABERTA)                                             S               3            -
53010302 PUNCAO PLEURAL                                    30804086   PUNCAO PLEURAL                                                    N               -            -
53050070 PUNCAO PLEURAL                                    30804086   PUNCAO PLEURAL                                                    N               -            -
55020020 PUNCAO (OES) PLEURA(IS)                           30804086   PUNCAO PLEURAL                                                    N               -            -
55060064 TORACOCENTESE(PUNCAO PLEURAL)                     30804086   PUNCAO PLEURAL                                                    N               -            -
         REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE                  REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA
55020151                                                   30804094                                                                      S              -            -
         ANTI- BIOTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA                     TRATAMENTO DE EMPIEMA
                                                                      REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA
55020208 REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL POR MIOPLASTIA       30804094                                                                      S              4            -
                                                                      TRATAMENTO DE EMPIEMA
55020097   RESSECCAO DE TUMOR DE PLEURA VISCERAL           30804108   RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO                           S               4            -
55020119   RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO              30804116   RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO (COLOCADO EM OUTRO SERVICO)    N               -            -
55020232   TENDA PLEURAL                                   30804124   TENDA PLEURAL                                                     S               5            -
53010159   DRENAGEM PLEURAL                                30804132   TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA                         S               -            -
53050037   DRENAGEM PLEURAL                                30804132   TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA                         S               3            -
           PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA(SELO
55020046                                                   30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA                            S              3            -
           D'AGUA)
55060153   TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA               30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA                            S              3            -
           TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA
55020240                                                   30804140 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL                     S              5            -
           INTRAPLEURAL
61070033   DECORTICACAO PULMONAR POR VIDEO                 30804159   DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA                       S              4            -
61070173   PLEURECTOMIA POR VIDEO                          30804167   PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA                                 S              4            -
61070149   SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE POR VIDEO        30804175   PLEURODESE POR VIDEO                                               S              4            -
55020259   PLEUROSCOPIA POR VÍDEO                          30804183   PLEUROSCOPIA POR VÍDEO                                             S              5            -
61070181   TUMOR DE PLEURA-RESSECCAO POR VIDEO             30804191   RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO                  S              4            -
55020267   TENDA PLEURAL POR VÍDEO                         30804205   TENDA PLEURAL POR VÍDEO                                            S              5            -
           TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA
55020275                                                   30804213 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO           S              5            -
           INTRAPLEURAL POR VÍDEO
           BOCIO INTRATORACICO-EXTIRPACAO P/VIA
44040024                                                   30805015 ACESSO PARA BOCIO INTRATORACICO                                      S              5            -
           TRANSESTERNAL
           RESSECCAO ( VIA TRANSESTERNAL OU POR CERVICO-
55050026                                                   30805015 ACESSO PARA BOCIO INTRATORACICO                                      S              5            -
           ESTERNOTOMIA) DE BOCIO INTRATORACICO
55050174   BOCIO INTRATORACICO,VIA CERVICAL                30805015 ACESSO PARA BOCIO INTRATORACICO                                      S              4            -
           BOCIO INTRA-TORACICO RESSECCAO
61070203                                                   30805015 ACESSO PARA BOCIO INTRATORACICO                                      S              5            -
           P/VIDEOTORACOSCOPIA
                                                                                                                                                               73/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
           BIOPSIA DE LINFONODOS PRE - ESCALENICOS OU DO
55050131                                                     30805023 BIOPSIA DE LINFONODOS PRE-ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO         S              -            -
           CONFLUENTE VENOSO
55050018   BIOPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA               30805031   BIOPSIA DE TUMOR DE MEDIASTINO (QUALQUER VIA)                       S              2            -
55050042   MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA                        30805031   BIOPSIA DE TUMOR DE MEDIASTINO (QUALQUER VIA)                       S              3            -
55050140   PUNCAO - BIOPSIA DE MASSA MEDIASTINAL             30805031   BIOPSIA DE TUMOR DE MEDIASTINO (QUALQUER VIA)                       S              -            -
61070220   VIDEOMEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA                   30805031   BIOPSIA DE TUMOR DE MEDIASTINO (QUALQUER VIA)                       S              3            -
           CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-
53010132                                                     30805040 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO     S              5            -
           TRATA- MENTO CIRURGICO
           CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA -
53050010                                                     30805040 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO     S              6            -
           TRATA-MENTO CIRURGICO
           LIGADURA TERAPEUTICA DE ARTERIAS BRONQUICAS                  LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TRACOTOMIA PARA CONTROLE DE
55050166                                                     30805074                                                                       S              5            -
           POR - TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE                 HEMOPTISE
55050190   LIGADURA DO CANAL TORACICO POR TORACOTOMIA        30805082   LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA)                           S              4            -
55050212   LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL                       30805090   LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL                                         S              6            -
55050034   MEDIASTINO,VIA CERVICAL                           30805104   MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL                                      S              4            -
55050050   MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANS-ESTERNAL        30805112   MEDIASTINOTOMIA (VIA PRAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL)          S              5            -
           MEDIASTINOTOMIA ( VIA PARAESTENAL,TRANSESTENAL,
55050069                                                     30805112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PRAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL)            S              4            -
           CERVICAL)

55050123 MEDIASTINO EXTRA OU TRANSPLEURAL,VIA POSTERIOR      30805120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR                        S              5            -

           PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-                         PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA (QUALQUER
55050239                                                     30805139                                                                       S              6            -
           PERICÁRDICA (QUALQUER TÉCNICA)                               TÉCNICA)
55050085   RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO                  30805147   RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO                                    S              6            -
44030029   TIMECTOMIA                                        30805155   TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)                                           S              5            -
55050093   TIMECTOMIA,VIA TRANSESTERNAL                      30805155   TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)                                           S              5            -
55050158   TIMECTOMIA,VIA CERVICAL                           30805155   TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)                                           S              5            -
           MEDIASTINO SUPERIOR E INFERIOR PARA IRRIGACAO E
55050107                                                     30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)                             S              4            -
           DRENAGEM

55050115 DRENAGEM DE MEDIASTINO POR TORACOTOMIA AMPLA        30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)                             S              4            -

55050220 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE                          30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)                             S              6            -
         VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR
55050204                                                     30805171 VAGOTOMIA TRONCOLAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA                       S              4            -
         TORACOTOMIA
55050247 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO            30805180 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO                              S              4            -
         CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA –                 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO
55050255                                                     30805198                                                                       S              6            -
         TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO                               POR VÍDEO
         LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS PARA CONTROLE                LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS PARA CONTROLE DE HEMOPTISE POR
55050263                                                     30805201                                                                       S              5            -
         DE HEMOPTISE POR VÍDEO                                       VÍDEO
55050271 LIGADURA DE DUCTO-TORÁCICO POR VÍDEO                30805210 LIGADURA DE DUCTO-TORÁCICO POR VÍDEO                                  S              5            -
55050280 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO               30805228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO                                 S              6            -
55050298 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO            30805236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO                              S              5            -
         MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
55050301                                                     30805244 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VÍDEO              S              5            -
         POR VÍDEO
                                                                                                                                                            74/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                      TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                  CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-
55050310                                                  30805252 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO             S              6            -
           PERICÁRDICA POR VÍDEO
61070246   RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO     30805260   RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO                          S              6            -
61070254   TIMECTOMIA POR VIDEO                           30805279   TIMECTOMIA POR VÍDEO                                                S              5            -
55050328   TRATAMENTO DA MEDIASTINITE POR VÍDEO           30805287   TRATAMENTO DA MEDIASTINITE POR VÍDEO                                S              6            -
55050182   RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO       30805295   RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO                            S              4            -
53030028   ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO     30806011   ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              4            -

55020194 DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO SUBFRENICO 30806011 ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO                                S              4            -

         EVENTRACAO DIAFRAGMATICA-TRATAMENTO
53010175                                                  30806020 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              5            -
         CIRURGICO
         EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO
53050045                                                  30806020 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              5            -
         CIRURGICO
43080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA TORACICA    30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA)        S              4            -

43080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA ABDOMINAL   30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA)        S              3            -

           HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA-TRATAMENTO
53010205                                                  30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA)        S              6            -
           CIRURGIC
           HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA-TRATAMENTO
53050053                                                  30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA)        S              6            -
           CIRURGIC
           IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMÁTICO
55060404                                                  30806046 IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMÁTICO DEFINITIVO                      S              5            -
           DEFINITIVO
           HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL
61030520                                                  30806054 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO                 S              3            -
           POR VIDEO
           AMPLIACAO(ANEL VALVAR,GDES
40030067                                                  30901014 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO)             S              5            -
           VASOS,ATRIO,VENTRICULO)

40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE -CORRECAO CIRURGICA   30901022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA                       S              5            -

40030024 COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA         30901030 COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA                              S              5            -
         CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR
40030032                                                  30901049 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PUMONAR                              S              6            -
         AMPLIACAO CIA)

40030040 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL    30901057 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL                         S              6            -

           CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO
40030059                                                  30901065 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR                    S              6            -
           INTERVENTRICULAR
           CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA
40030105                                                  30901073 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR                   S              8            -
           VALVAR
           CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA +
40030113                                                  30901081 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO     S              8            -
           REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
           REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (                   REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM ANASTOMOSE DIRETA,
40030091                                                  30901090                                                                       S              6            -
           C/ANASTOMOSEDIRETA,C/RETALHO,C/TUBO)                    RETALHO, TUBO)
           RESSECCAO
40030075                                                  30901103 RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS)                     S              6            -
           (INFUNDIBULO,SEPTO,MEMBRANAS,BANDAS)
                                                                                                                                                        75/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                      PORTE
                                                                                                                                   SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                        CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                              ANESTÉSICO
40030083 TRANSPOSICUES (VASOS,CAMARAS)                       30901111   TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS)                               S              6            -
40010066 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR                            30902010   AMPLIACAO DO ANEL VALVAR                                     S              6            -
40010040 TROCA VALVAR MULTIPLA                               30902029   CIRURGIA MULTIVALVAR                                         S              6            -
40010074 CIRURGIA MULTIVALVAR                                30902029   CIRURGIA MULTIVALVAR                                         S              8            -
40010015 COMISSUROTOMIA VALVAR                               30902037   COMISSUROTOMIA VALVAR                                        S              5            -
40010023 COMISSUROTOMIA COM CEC                              30902037   COMISSUROTOMIA VALVAR                                        S              6            -
40010058 PLASTIA VALVAR                                      30902045   PLASTIA VALVAR                                               S              6            -
40010031 TROCA VALVAR                                        30902053   TROCA VALVAR                                                 S              6            -
40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO              30903017   ANEURISMECTOMIA DE VE                                        S              6            -
         PONTE SAFENA AORTO-CORONARIA. ANASTOMOSE
40020029                                                     30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO                                  S              6            -
         MAMARIA- CORONARIA
40020045 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO                       30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO                                  S              6            -
         PACOTE 70 REVASCULARIZACAO DO
         MIOCARDIO(QUARTO/ENFINCLUI: MATERIAL,
91030706 MEDICAMENTO, EXAME RADIOLOGICO, EX.                 30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO                                  S              -            -
         LABORATORIAIS E 10 DIAS DE INTERNACAO (ATE 3 DIAS
         DE CTI E 7 DE QUARTO OU ENFERMARIA)

           REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO E OUTROS
40020037                                                  30903033 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR                   S              6            -
           PROCEDIMEN-TOS CAROTIDA,VALVAS,ANEURISMAS ETC)

           REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO COM CIRURGIA
40020053                                                     30903033 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR                S              8            -
           VALVAR
40020061   VENTRICULECTOMIA PARCIAL                          30903041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL                                       S              7            -
           CARDIO-ESTIMULACAO
                                                                        CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU
20020066   TRANSESOFAGICA(CETE),TERAPEUTI-CA OU              30904013                                                                S              -            -
                                                                        DIAGNOSTICA
           DIAGNOSTICA
           IMPLANTE DE DESFIBRILADOR
40050041                                                     30904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS          S              -            -
           INTERNO,PLACAS/ELETRODOS
40050050   IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL                       30904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS          S              -            -
40050068   IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR                  30904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS          S              -            -
40050076   IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR         30904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS          S              -            -
           IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL
40050122                                                     30904064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL MULTISSÍTIO        S              3            -
           MULTISSÍTIO
           INSTALACAO DE MARCAPASSO EPIMIOCARDIO
40040135                                                     30904080 INSTALACAO DE MARCAPASSO EPIMIOCARDIO TEMPPORARIO              S              4            -
           TEMPORARIO

40050017 INSTALACAO DO APARELHO (ENDOCARDIO,EPICARDIO)       30904080 INSTALACAO DE MARCAPASSO EPIMIOCARDIO TEMPPORARIO              S              3            -

20020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO              30904099 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO                         S              -            -
40050025 RECOLOCACAO DE ELETRODO                             30904102 RECOLOCACAO DE ELETRODO                                        S              3            -
         RETIRADA DO SISTEMA ( NAO APLICAVEL NA TROCA DO -
40050092                                                     30904110 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR)        S              -            -
         GERADOR)
40050033 TROCA DE GERADOR                                    30904129 TROCA DE GERADOR                                               S              3            -
                                                                                                                                                                  76/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
           IMPLANTE DE MARCAPASSO MONOCAMERAL (GERADOR                   IMPLANTE DE MARCAPASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU
40050114                                                      30904137                                                                         S              3            -
           + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)                             VENTRICULAR)
           IMPLANTE DE MARCAPASSO BICAMERAL (GERADOR +                   IMPLANTE DE MARCAPASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E
40050106                                                      30904145                                                                         S              3            -
           ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR)                                VENTRICULAR
40040046   COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO                   30905010   COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO                                      S              4            -
40090256   IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO         30905010   COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO                                      S              3            -
39130185   COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC                30905028   COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC                                   S              5            -
           INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO
40040100                                                      30905036 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA CONVENCIONAL         S              6            -
           EXTRACORPOREACONVENCIONAL

           INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO                          INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE
40040119                                                      30905044                                                                         S              7            -
           EXTRACORPOREAEM CRIANCAS DE BAIXO PESO (10 KG)                BAIXO PESO (10 KG)

         DERIVACAO CAVO-ATRIAL POR ESTERNOTOMIA     -
55050077                                                      30905052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL                                                   S              6            -
         ATRIAL COM OU SEM CEC
40060012 PERFUSIONISTA                                        30905060 PERFUSIONISTA                                                          N               -            -
         TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA
39040453                                                      30906016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INTRA-RENAL                                S              6            -
         INFRA -RENAL
         TRATAMENTO CIRURG.DO ANEURISMA DA AORTA
39040470 TORACICO, TORACO-ABDOMINAL E/OU AORTA                30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL                                S              7            -
         ABDOMINAL SUPRA-RENAL

40040011 ANEURISMA AORTA-TORACICA - CORRECAO CIRURGICA        30906032 ANEURISMA DE AORTA-TORACICA - CORRECAO CIRURGICA                        S              6            -

           TRATAMENTO CIRURGICO DOS ANEURISMAS DAS
39040488                                                      30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS                                         S              6            -
           ARTERIAS VISCERAIS
           TRATAMENTO CIRURGICO ANEURISMA DA ARTERIA
39040542                                                      30906059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA                                  S              5            -
           AXILAR, FEMORAL,POPLITEAS
           TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DAS
39040461                                                      30906067 ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA                                S              5            -
           ARTERIAS - CAROTIDA,SUBCLAVIA OU ILIACA
39040119   ANEURISMA - OUTROS                                 30906075 ANEURISMAS - OUTROS                                                     S              4            -
           ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL- CORRECAO
40040020                                                      30906083 ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS - CORRECAO CIRURGICA          S              7            -
           CIRURGICA
39040321   ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA          30906113   ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA               S              4            -
39040275   REVASCULARIZACAO DA HIPOGASTRICA                   30906121   ARTERIA HIPOGASTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TECNICA                  S              5            -
39040496   REVASCULARIZACAO DE MESENTERICA INFERIOR           30906130   ARTERIA MESENTERICA INFERIOR - QUALQUER TECNICA                       S              5            -
39040283   REVASCULARIZACAO DE MESENTERICA SUPERIOR           30906148   ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR - QUALQUER TECNICA                       S              5            -
39040305   REVASCULARIZACAO DA RENAL - UNILATERAL             30906156   ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO                              S              5            -
39040526   REVASCULARIZACAO DE RENAL BILATERAL                30906156   ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO                              S              6            -
           CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - P.A.CONTINUA,POR
39040267                                                      30906164 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PARA PAM                                S              1            -
           DISSECCAO
           ANEURISMA ROTO OU DISSECCAO AGUDA DA AORTA (
39100014                                                      30906172 CORRECAO DAS DISSECCOES DA AORTA                                        S              7            -
           QUAL-QUER SEGMENTO)
39040348   ENDARTERECTOMIA AORTO - ILIACA                     30906180 ENDARTERECTOMIA AORTA-ILIACA                                            S              5            -
39040216   ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - QUALQUER TECNICA       30906199 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO              S              5            -
                                                                                                                                                         77/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                    SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
49020064 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA                       30906199 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO        S              4            -
         ENDARTERECTOMIA ILEO-FEMORAL COM OU SEM
39040356                                                   30906202 ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL                                    S              5            -
         REMENDO
39040224 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS                     30906210 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS                                     S              4            -
41130073 LIGADURA CAROTIDA                                 30906210 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS                                     S              3            -
49020072 LIGADURA DE CAROTIDA                              30906210 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS                                     S              3            -
39040372 REVASCULARIZACAO AORTO-BIFEMORAL                  30906229 PONTE AORTO BIFEMORAL                                             S              6            -
39040518 REVASCULARIZACAO AORTO-BIILIACA                   30906237 PONTE AORTO BIILIACA                                              S              6            -
39040569 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL                  30906245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL                                  S              5            -
39040380 REVASCULARIZACAO AORTO-ILIACA - UNILATERAL        30906253 PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL                                   S              5            -
39040402 PONTE AXILO BIFEMORAL                             30906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL                                             S              5            -
39040399 PONTE AXILO FEMORAL                               30906270 PONTE AXILO-FEMORAL                                               S              5            -
39040437 REVASCULARIZACAO DISTAL                           30906288 PONTE DISTAL                                                      S              5            -
39040429 PONTE FEMORO-POPLITEA                             30906296 PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL                                    S              5            -
39040410 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA                      30906300 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA                                      S              4            -
39040577 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL                  30906318 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL                                  S              5            -
39040585 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL                         30906326 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL                                         S              7            -
39040593 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL                           30906334 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL                                           S              6            -
         REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA-AORTICOS-                PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-
39040240                                                   30906342                                                                   S              5            -
         QUALQUETIPO ( COM ACESSO TORACICO )                        AORTICOS
39040232 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO             30906350 PONTES TRANSCERVICAIS - QULAQUER TIPO                             S              5            -
         PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA REMENDOS
39040607                                                   30906377 PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA REMENDOS VASCULARES                 S              4            -
         VASCULARES
39040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA                   30906385 PROFUNDOPLASTIA AORTO FEMORAL PROFUNDO                            S              4            -
39040445 PONTE AORTICA - REOPERACAO                        30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL                                     S              6            -
         RETIRADA DE PROTESE INFECT. EM POSICAO NAO
39040500                                                   30906407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NÃO AORTICA              S              6            -
         AORTICA

39040364 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL       30906415 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL- UNILATERAL                        S              4            -

39040259   REVASCULARIZACAO MEMBRO SUPERIOR                30906423   REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR                    S              4            -
49020099   TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL       30906431   TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL                       S              6            -
39040534   REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL           30906440   TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR               S              5            -
39040208   TUMOR CAROTIDEO - TRATAMENTO CIRURGICO          30906458   TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO                         S              4            -
39040313   REVASCULARIZACAO DE TRONCO CELIACO              30906466   TRONCO CELIACO - QULAQUER TECNICA                               S              5            -
39030040   RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO                     30907012   CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES          S              3            -
           CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS
39030210                                                   30907020 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS             S              5            -
           MEMBROS
           TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPOTENCIA COEUNDI
39030199                                                   30907039 CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA                       S              5            -
           VENOSA
39030032   HIPERTENSAO PORTAL - QUALQUER TIPO              30907047 CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL - QUALQUER TIPO              S              5            -
           ESCLEROT. DE VEIAS - P/SESSAO C/MEDICACAO
39020010                                                   30907063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSAO                              S              -            -
           INCLUIDA
                                                                                                                                                            78/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                    DESCRIÇÃO                               ANESTÉSICO
           FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS ( POR GRUPO DE
39020061                                                    30907071 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)                          N               -            -
           15)
           FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS OU
42030188                                                    30907071 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)                          N               -            -
           DERMATOSE(POR GRUPO DE 5 LESOES)
           INTERRUPCAO DE VEIA CAVA INFERIOR,COM FILTRO
39030075                                                    30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA                                     S              4            -
           POR VIA TRANSVENOSA
40090248   OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS        30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA                                     S              3            -
39030083   INTERRUPCAO CIRURGICA DE VEIA CAVA INFERIOR      30907098 INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR                            S              4            -
                                                                     TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES CONVENCIONAL OU ENDOSCOPICO COM
54070040 TRATAMENTO CIRURGICO DE ULCERA DA PERNA.           30907101                                                                     S              3            -
                                                                     LIPODERMATOSCLEROSE OU ULCERA (UNILATERAL)
39030059 TROMBECTOMIA VENOSA                                30907110 TROMBECTOMIA VENOSA                                                 S              3            -
         SINDROME POS-TROMBOTICA -TRAT.CIRURGICO
39030172                                                    30907110 TROMBECTOMIA VENOSA                                                 S              3            -
         UNILATERAL
         SINDROME POS-TROMBOTICA -TRAT.CIRURGICO
39030180                                                    30907110 TROMBECTOMIA VENOSA                                                 S              5            -
         BILATERAL
         VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO
39030202                                                    30907128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO         S              4            -
         VALVULADO VENOSO
         VARIZES-TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL(02
39030113                                                    30907136 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL                            S              5            -
         MEMBROS)
         VARIZES-TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL(01
39030105                                                    30907144 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL                           S              3            -
         MEMBRO)
                                                                     VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM
39030130 VARIZES-RESSECCAO DE COLATERAIS                    30907152                                                                     S              1            -
                                                                     CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO (POR GRUPO DE ATÉ 3 VASOS)
39080013 FISTULA AORTO-CAVA,RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA        30908019 FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA                        S              7            -
39090027 FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO                 30908027 FISTULA ARTERIO VENOSA - COM ENXERTO                                S              4            -
39090043 COLOCACAO SHUNT DEFINITIVO                         30908027 FISTULA ARTERIO VENOSA - COM ENXERTO                                S              3            -
         FISTULA ARTERIO-VENOSA CERVICAL OU CEFALICA
39080021                                                    30908035 FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA           S              6            -
         EXTRA-CRANIANA
         FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA-
39080072                                                    30908043 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR            S              4            -
         CIRURG.COMPLEMENT
         FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA - CIRURGIA
39080056                                                    30908051 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA - CIRURGIA RADICAL                 S              7            -
         RADICA
         FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA - CIRURGIA PARA
39080064                                                    30908060 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO              S              6            -
         REDUCAO DO FLUXO
39090019 FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA                      30908078 FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA                                       S              2            -
39090035 COLOCACAO SHUNT TEMPORARIO                         30908078 FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA                                       S              1            -
         FISTULA ARTERIO-VENOSA INTRATORACICA-GRANDES
39080030                                                    30908086 FISTULA ARTERIO VENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS             S              7            -
         VASOSSOS
39080048 FISTULA ARTERIO-VENOSA DOS MEMBROS                 30908094 FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS                                  S              4            -
         FISTULA OU MA-FORMACAO ARTERIO-VENOSA
39080080                                                    30908108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA                         S              6            -
         CONGENITA EMBOLIZACAO
15010104 HEMODIALISE CONTINUA (12H)                         30909023 HEMODIALISE CONTINUA (12H)                                          S              -            -
                                                                                                                                                         79/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                       TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                      PORTE
                                                                                                                                    SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                          DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                             ANESTÉSICO
           PACOTE DE HEMODIALISE CONTINUA (PACIENTE AGUDO)
91230071                                                   30909023 HEMODIALISE CONTINUA (12H)                                        S              -            -
           INCLUI: (1 SESSAO) HM, MAT., MED. E TAXAS

           PACOTE DE HEMODIALISE CONTINUA (PACIENTE AGUDO)
91230136                                                   30909023 HEMODIALISE CONTINUA (12H)                                        S              -            -
           INCLUI: (DEMAIS SESSOES) HM, MAT., MED. E TAXAS

15020037 HEMODIALISE CRONICA - (POR SESSAO)                     30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO)                             S              -            -

           PACOTE DE HEMODIALISE CLASSICA (PACIENTE
91230080                                                        30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO)                             S              -            -
           CRONICO) INCLUI: (1 SESSAO) HM, MAT., MED. E TAXAS


         PACOTE 14 - HEMODIALISE CONVENCIONAL
         INCLUI: LINHA ARTERIAL "H" (FRESENIUS), LINHA VENOSA
         "H"1 (FRESENIUS), SOLUCAO P/HEMODIALISE (PJ),
         FILTRO P/HEMOD. CF 23 (BAXTER), TAXA DE MAQUINA E
91230144                                                      30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO)                               S              -            -
         SISTEMA DE TRAT. D AGUA, ISOLADOR DE PRESSAO
         (FRE-SENIUS), SORO FISIOLOGICO 0,9% 1000ML, EQUIPO
         DE INFUSAO SIMPLES, HEPARINA 5000U, AGULHA
         40/12,TAXADE ACOMPANHAMENTO TECNICO, HM

         PACOTE 18 - HEMODIALISE CONVENCIONAL
91230187 AMBULATORIAL INCLUI: HM, MATERIAIS, MEDICAMENTOS, 30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO)                                  S              -            -
         TAXAS
         HEMODIALISE MOVEL 1 A 6 SESSAO          INCLUI:
91230225 HM, TX SALA, TX DESLOCAMENTO, TX USO APARELHO,         30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO)                             S              -            -
         MAT., MED. E ASSIST. ENFERMAGEM
         HEMODIALISE MOVEL A PARTIR DA 7 SESSAO
91230233 INCLUI: HM, TX SALA, TX DESLOCAMENTO, TX USO           30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO)                             S              -            -
         APARELHO, MAT., MED. E ASSIST. ENFERMAGEM
                                                                         HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
15010023 HEMODIALISE AGUDA (POR SESSAO)                         30909139 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU     S              -            -
                                                                         HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
                                                                         HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
15010031 HEMOPERFUSAO - (POR SESSAO)                            30909139 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU     S              -            -
                                                                         HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
                                                                         HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
15010066 PLASMAFERESE - (POR SESSAO)                            30909139 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU     S              -            -
                                                                         HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
                                                                         HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
           PACOTE 15 - PLASMAFERESE COM UTILIZACAO DE
91020158                                                        30909139 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU     S              -            -
           PROCES-SADORES AUTOMATICOS
                                                                         HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
                                                                         HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
           PACOTE DE HEMODIALISE CLASSICA (PACIENTE AGUDO)
91230063                                                        30909139 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU     S              -            -
           INCLUI: (1 SESSAO) HM, MAT., MED. E TAXAS
                                                                         HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
                                                                                                                                                                80/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
                                                                      HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
           PACOTE DE HEMODIALISE CLASSICA (PACIENTE AGUDO)
91230128                                                     30909139 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU               S              -            -
           INCLUI: (DEMAIS SESSOES) HM, MAT., MED. E TAXAS
                                                                      HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
                                                                      HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
15010058 HEMOFILTRACAO (POR DIA)                             30909147 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU               S              -            -
                                                                      HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS
                                                                      HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE,
15010112 HEMODIAFILTRACAO (12H)                              30909147 HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU               S              -            -
                                                                      HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS
           ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA                      ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA
39100081                                                     30910013                                                                        S              7            -
           ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL                          RENAL
39100090   ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS          30910021 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS                               S              6            -
           ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA                   ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA
39100103                                                     30910030                                                                        S              7            -
           ABDOMINAL ACIMA DA ARTÉRIA RENAL                           ARTÉRIA RENAL
           ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS
39100111                                                     30910048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS                  S              7            -
           VISCERAIS
           ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR,
39100120                                                     30910056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA           S              6            -
           FEMORAL, POPLÍTEA
           ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA,
39100138                                                     30910064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA         S              7            -
           SUBCLÁVIA, ILÍACA
           ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS
39100146                                                     30910072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS         S              7            -
           OU TÓRACO-ABDOMINAIS
39100022   EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA                      30910080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL                         S              4            -
           EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS
39100154                                                     30910099 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS                     S              5            -
           SEGMENTOS
           EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E
39100162                                                     30910102 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS                  S              7            -
           ABDOMINAIS
           LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E
39100049                                                     30910110 LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO TORACICAS                        S              5            -
           CERVICO -TORACICA
           LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO
39100057                                                     30910129 LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL          S              4            -
           INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL
           LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA-
39100030                                                     30910137 LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS                                     S              6            -
           ABDOMINAIS

39100065 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS        30910145 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS                           S              7            -

40080552 AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA POR CATETER     30911010 AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA POR CATETER                        S              4            -

         AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE
40080560                                                     30911028 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA)     S              4            -
         OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA)
40080315 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA                   30911036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA                                                 S              2            -
40080331 BIOPSIA MIOCARDICA                                  30911036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA                                                 S              5            -
40080528 BIOPSIA DO MIOCARDIO                                30911036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA                                                 S              4            -
                                                                                                                                                                81/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
                                                                       CATETERISMO CARDIACO D E/ OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /
           CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E/OU
40080013                                                      30911044 CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU     S              2            -
           ESQUERDA
                                                                       TESTE DE SOBRECARGA HEMODINAMICA
         CATETERISMO DE CAMERAS CARDIACAS
                                                                       CATETERISMO CARDIACO D E/ OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /
         DIREITAS/ESQUERDACOM TESTES DE
40080056                                                      30911044 CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU     S              3            -
         SOBRECARGAS(EXERCICIO,FARMACOLOGICA OU
                                                                       TESTE DE SOBRECARGA HEMODINAMICA
         ELETROESTIMULACAO)

         CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU
         ESQUERDASC/TESTES DE
         SOBRECARGA(EXERCICIO,FARMACOLOGICO OU                         CATETERISMO CARDIACO D E/ OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /
40080064 ELETROESTIMULACAO)OU AVALIACAO DA                    30911044 CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU     S              4            -
         REATIV.VASCULAR PULMONAR,OU INVESTIG.DE                       TESTE DE SOBRECARGA HEMODINAMICA
         ESPASMO CORONARIO E CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
         COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA

         CATETERISMO OU CAMARAS CARDIACAS
                                                                       CATETERISMO CARDIACO D E/ OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /
         DIREITAS/ESQUERDACINEANGIOGRAFIA C/TESTES DE
40080153                                                      30911044 CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU     S              4            -
         SOBRECARGAS(EXERCICIO,FARMACOLOGICA OU
                                                                       TESTE DE SOBRECARGA HEMODINAMICA
         ELETROESTIMULACAO)
                                                                       CATETERISMO CARDIACO D E/ OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE
40070123 CATETERISMO DIR. + ESQ. + CINEANGIOCARDIOGRAFIA      30911052                                                                       S              4            -
                                                                       REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
           CATETERISMO DE CAMARAS                                      CATETERISMO CARDIACO D E/ OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE
40080080                                                      30911052                                                                       S              3            -
           CARD.ESQUERDAS/CINEANGIOGRA                                 REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
         CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS
         E/OU - ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA E                            CATETERISMO CARDIACO D E/ OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE
40080242                                                      30911052                                                                       S              4            -
         CINECORONARIOGRAFIA, ESTUDO DA                                  REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
         REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
         CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS                      CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA
40080072                                                      30911060                                                                       S              3            -
         E/OU ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA                                PULMONAR
         CATETERISMO CARDIACO DIREITO(COM OU SEM                         CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40070018                                                      30911079                                                                       S              2            -
         OXIMETRIA)                                                      VENTRICULOGRAFIA
         CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO (C/ OU S/                         CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40070026                                                      30911079                                                                       S              2            -
         OXIMETRIA)                                                      VENTRICULOGRAFIA
                                                                         CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40070034 CATETER. CARDIACO DIR. E ESQ. (C/ OU S/ OXIMETRIA)   30911079                                                                       S              2            -
                                                                         VENTRICULOGRAFIA
                                                                         CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40070042 CINEANGIOCARDIOGRAFIA                                30911079                                                                       S              -            -
                                                                         VENTRICULOGRAFIA
           CATETERISMO DIR. + ESQ. + CORONARIOGRAFIA +                   CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40070131                                                      30911079                                                                       S              5            -
           CINEANGIOGRAFIA                                               VENTRICULOGRAFIA
         CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS
                                                                         CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40080110 DIREITAS/ESQUERDAE CINEANGIOGRAFIA                   30911079                                                                       S              4            -
                                                                         VENTRICULOGRAFIA
         BIVENTRICULAR SIMULTANEA
                                                                                                                                                                82/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                             TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                        CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
         CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS
                                                                          CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40080200 E/OU ESQUERDAS, CINEANGIOGRAFIA E                     30911079                                                                      S              3            -
                                                                          VENTRICULOGRAFIA
         CINECORONARIOGRAFIA
         CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS                      CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
40080218                                                       30911079                                                                      S              3            -
         COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO                                  VENTRICULOGRAFIA
         PACOTE-4 CINECORONARIOGRAFIA +
         VENTRICULOGRAFIA - ESQUERDA + TAXAS + MATERIAIS                  CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
91030048                                                       30911079                                                                      S              -            -
         + MEDICAMENTOS + H.M.+ MAT. ESPECIAIS(CATETER                    VENTRICULOGRAFIA
         SONES 8F COB EM N.FISCAL)
         PACOTE 6-CINECORONARIOGRAFIA +
                                                                          CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
91030064 VENTRICUCLOGRAFIA ESQUERDA - VIA DE                   30911079                                                                      S              -            -
                                                                          VENTRICULOGRAFIA
         ACESSO:PERNA
         PACOTE 59 - CATETERISMO CARDIACO            INCLUI:              CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
91030595                                                       30911079                                                                      S              -            -
         HM + MATERIAL + MEDICAMENTO + TAXAS                              VENTRICULOGRAFIA
         PACOTE EM CORONARIOGRAFIA               INCLUI
         HM,HEMODINAMICISTA + AUXILIAR + ANESTESIA
         MATERIAL E MEDICACAO+TX DE SALA E DAY CLINIC            CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
91030838                                                30911079                                                                             S              -            -
         PARA CORONOARIOGRAFIAS E PERNOITE PARA AS               VENTRICULOGRAFIA
         ANGIOPLASTIASEXCLUEM:COMPLICACOES EM QUE SEJA
         NECESSARIA HOSP -APOS O PROCEDIMENTO
         PACOTE 86 - CATETERISMO CARDIACO VIA BRAQUIAL
                                                                          CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
91030862 INCLUI: MAT, MEDIC, DIARIA, TX DE SALA, CATETER E     30911079                                                                      S              5            -
                                                                          VENTRICULOGRAFIA
         ACESSORIOS. EXCLUI HM.
         PACOTE 87 - CATETERISMO CARDIACO VIA FEMURAL
                                                                          CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
91030870 INCLUI: MAT, MEDIC, DIARIA, TX DE SALA, CATETER E     30911079                                                                      S              5            -
                                                                          VENTRICULOGRAFIA
         ACESSORIOS. EXCLUI HM.
                                                                        CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
40070069 CINECORONARIOGRAFIA                                   30911087 VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/ OU RAMOS          S              -            -
                                                                        TORACO-ABDOMINAIS E/ OU MEMBROS
                                                                        CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
           CINECORONARIOGRAFIA COM AORTOGRAFIA -
40070077                                                       30911087 VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/ OU RAMOS          S              -            -
           COMPLETA
                                                                        TORACO-ABDOMINAIS E/ OU MEMBROS
         CATETERISMO DAS CAMARAS ESQ E                                  CATETERISMO CARDIACO E E/ OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
40080269 CINECORONARIOGRAFIA C/ESTUDO CIEANGIOGRAFICO          30911087 VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/ OU RAMOS          S              3            -
         DA AORTA E OU SEUS RAMOS                                       TORACO-ABDOMINAIS E/ OU MEMBROS

40080021 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS            30911095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS     S              2            -

           CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E
40080048                                                       30911109 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL                          S              3            -
           ESQUERPOR TECNICA TRANSEPTAL
         CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS
40080102 E/OU - ESQUERDAS,CINEANGIOGRAFIA E                    30911109 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL                          S              4            -
         CINECORONARIOGRAFIA
                                                                                                                                                                    83/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                       TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                          DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
           ESTUDO DA FUNCAO DO NO SINOATRIAL E DO SISTEMA                 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU SEM ACAO
40070107                                                       30911117                                                                          S              -            -
           DE CONDUCAO                                                    FARMACOLOGICA

           ESTUDO DA FUNCAO DO NO SINOATRIAL E DO SISTEMA                 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU SEM ACAO
40070115                                                       30911117                                                                          S              -            -
           DE CONDUCAO COM PROVAS FARMACOLOGICAS                          FARMACOLOGICA

         ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO
                                                                          ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU SEM ACAO
40080390 SISTEMADE CONDUCAO COM OU SEM PROVA                   30911117                                                                          S              3            -
                                                                          FARMACOLOGICA
         FARMARCOLOG /ELETRICA
         ESTUDO ELETROFISIOLOGICOS INTRACAVITARIO DO
                                                                          ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU SEM ACAO
40080404 SISTE-MA DE CONDUCAO SOB ACAO FARMACOLOGICA           30911117                                                                          S              4            -
                                                                          FARMACOLOGICA
         OU ELETRICA
         ESTUDO ELETROFISIOLOGICO               INCLUI: TX
         DE SALA, MATERIAL, MEDICAMENTO, DIARIA (01 DIA),           ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU SEM ACAO
91040078                                                   30911117                                                                              S              4            -
         CATETER ESTUDO ELETROFISIOLOGICO, OUTRASTAXAS,             FARMACOLOGICA
         HM. EXCLUI: HA
         ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO
                                                               ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU SEM ACAO
92010024 SISTEMADE CONDUCAO SOB ACAO FARMACOLOGICA OU 30911117                                                                                   S              4            -
                                                               FARMACOLOGICA
         ELETRICAS
           ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS
                                                                        ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE
           CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS
40080579                                                       30911125 COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR     S              5            -
           (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E
                                                                        ISOLADAS)
           PULMONAR ISOLADAS)
           ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS                           ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/ OU VALVOPATIAS
40080099                                                       30911133                                                                          S              5            -
           CONGENITAS EMCRIANCAS                                          COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
         PACOTE 11-ESTUDO HEMODINAMICO-
                                                                          ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/ OU VALVOPATIAS
91030110 INCLUI:DIARIAS+TAXASMATERIAIS + MEDICAMENTOS +        30911133                                                                          S              5            -
                                                                          COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
         HONORARIOS MEDICOS
         PACOTE 51 - ESTUDO HEMODINAMICO
         INCLUI:CATETERISMO D/E + CINEANC.D/E +                           ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/ OU VALVOPATIAS
91030510                                                       30911133                                                                          S              -            -
         AORTOGRAFIACOM                                                   COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
         HM+HA+CATETER+MEDICAMENTOS+TAXAS+MATERIAIS
           ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO TRANSLUMINAL
40080439                                                       30911141 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR                                   S              4            -
           CORONARIO OU INTRACAVITARIO
         MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS
         ECTOPICOS - POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA                  MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR
40080412                                                       30911150                                                                          S              3            -
         COM OU SEM PROVAS FARMACOLOGICAS OU                              ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS
         ELETRICAS
           MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS                          MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR
40080420                                                       30911150                                                                          S              4            -
           ECTOPICOS                                                      ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS

         MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS
                                                                          MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR
92010032 ECTOPICOS - POR ELETRO FISIOLOGIA INTRACAVITARIA      30911150                                                                          S              4            -
                                                                          ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS
         COM PROVAS- FARMACOLOGICAS OU ELETRICAS.
                                                                                                                                                              84/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
         TESTE DE AVALIAÇÃO DO LIMIAR DE FIBRILAÇÃO
40080587                                                     30911168 TESTE DE AVALIAÇÃO DO LIMIAR DE FIBRILAÇÃO VENTRICULAR               S              -            -
         VENTRICULAR
         ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER
40090329                                                     30912016 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA     S              5            -
         DE RADIOFREQUENCIA
         ABLACAO VIA TRANSEPTAL POR RADIOFREQUENCIA DA
40090604                                                     30912016 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA     S              5            -
         FIBRILACAO ATRIAL

40090612 ABLACAO VIA TRANSEPTAL DAS TAQUICARDIAS ATRIAIS     30912016 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA     S              5            -

         ESTUDO ELETROFIS. C/ ABLACAO(HP)-INCLUI:FILME,
         CONTRASTE, PROCED. DE ENFERMAGE, TX DE SALA,
         MATERIALDESCARTAVEL, EQUIP. EM SALA, CUSTO
91040060 OPERAC., DESPE-SAS HOSP. REFERENTE 1 DIA EM APTO 30912016 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA        S              -            -
         SEMI PRIVATIVO, EXCLUI: HM, MATERIAIS ESPEC. E
         ACESSORIOS, DESP. HOSPITALAR QUE EXCEDER O
         PERIODO PREVISTO
         ESTUDO ELETROFISIOLOGICO C/ABLACAO
         INCLUI: TX DE SALA, MATERIAL, MEDICAMENTO, DIARIA
91040086                                                     30912016 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA     S              5            -
         (01 DIA), CATETER ABLACAO, OUTRAS TAXAS, HM.
         EXCLUI: HA

         ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS,OU
                                                                 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA
40090124 DA ARTERIA PULMONAR OU RAMOS,OU CONEXAO        30912024                                                                           S              3            -
                                                                 PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
         SITEMICO PUL-MONAR,OU VEIA CENTRAL,EM ADULTOS

         ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS
                                                                        ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA
40090132 ESTENOSESPERIFERICAS DA VASCULATURA ARTERIAL        30912024                                                                      S              4            -
                                                                        PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
         PULMONAR
         ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EM                      ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA
40090140                                                     30912024                                                                      S              4            -
         CONEXOES SISTEMICO-PULMONARES                                PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
         ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS                     ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA
40090167                                                     30912024                                                                      S              4            -
         RAMIFICACOES DA AORTA POR (POR VASO)                         PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
         ANGIOPLASTIA TRANSLUM.CORONARIA DE VASOS                     ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS OU DE
40090027                                                     30912032                                                                      S              4            -
         MULTIPLOS                                                    BIFURCACAO COM IMPLANTE DE STENT
40070093 CORONARIOGRAFIA COM ANGIOPLASTIA                    30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO)              S              5            -
         ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO
40090019                                                     30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO)              S              3            -
         UNICO
         PACOTE 17-ANGIOPLASTIA CORONARIANA-INCLUI:TX
         EXAMEKIT DO CATETER,TX.DE SAL,TX.DE
         RECUPERACAO(18HS) 2DIARIAS DE APTO,1 DIARIA DE
91030170                                                     30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO)              S              -            -
         CTI.1 DIA DE MONITORI-ZACAO DE ECG,1 TX. DE
         EXPEDIENTE,MAT.DE CONSUMO HONORARIOS
         MEDICOS
                                                                                                                                                              85/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
         PACOTE 53 - ANGIOPLASTIA CORONARIANA
91030536 INCLUI: MATERIAIS + MEDICAMENTOS + CATETERES +      30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO)              S              -            -
         TAXAS + HONORARIOS MEDICOS.

           ANGIOPLASTIA DE VASOS MULTIPLOS        INCLUI:
91030560                                                     30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO)              S              -            -
           HM,CATETERES,MAT.,MED.,TAXA E CONTRASTES

           PACOTE 60 - ANGIOPLASTIA           INCLUI: HM +
91030609                                                     30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO)              S              -            -
           MATERIAL + MEDICAMENTO + TAXAS
91030889   CATETERISMO E ANGIOPLASTIA - HM                   30912040   ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO)            S              5            -
40090272   ATRIOSSEPTOSTOMIA ( POR CATETERISMO )             30912059   ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO                                        S              4            -
40090620   ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA                      30912067   ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA                                       S              5            -
40090183   EMBOLOTERAPIA                                     30912075   EMBOLOTERAPIA                                                      S              5            -
           EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO-
40090191                                                     30912075 EMBOLOTERAPIA                                                        S              5            -
           PULMONARES
40090230   RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES         30912075 EMBOLOTERAPIA                                                        S              4            -
           INSTALACAO DE CATETERES INTRACAVITARIOS PARA               IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISORIO OU COLOCACAO DE CATETER
40040143                                                     30912083                                                                     N               3            -
           MONI-TORIZACAO HEMODINAMICA TEMPORARIA                     INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA
         IMPLANTE DE MARCAPASSO PROVISORIO OU
                                                                        IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISORIO OU COLOCACAO DE CATETER
40080447 COLOCACAO DECATETER INTRACAVITARIO                  30912083                                                                     N               2            -
                                                                        INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA
         P/MONITORIZACAO HEMODINAMIC
           IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ORTESE
           INTRA- VASCULAR ( EXCETO NAS CORONARIAS, PONTES              IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/ PULMONAR OU RAMOS
40090175                                                     30912091                                                                      S              4            -
           AORTO - CORONARIAS E CARDIOPATIAS                            COM OU SEM ANGIOPLASTIA
           CONGENITAS),OU FILTRO NAVEIA CAVA
                                                                        IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO
40090060 IMPLANTE DE STENT CORONARIO                         30912105                                                                      S              4            -
                                                                        CONCOMITANTE (1 VASO)
           INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS
32130287                                                     30912113 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS              S              -            -
           TROMBOLITICAS
40080471   OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS INTRACARDIACOS       30912121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE 'SHUNTS' INTRACARDÍACOS                        S              5            -
           OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS
40090213                                                     30912121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE 'SHUNTS' INTRACARDÍACOS                        S              4            -
           INTRACARDIACOS
           OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES
40080480                                                     30912130 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES     S              5            -
           SISTEMICO PULMONARES
           PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS
40090094                                                     30912148 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL                                 S              3            -
           CONGENI-TAS,EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA
40090205   OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL              30912148 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL                                 S              4            -
           PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE                  PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NO
40090639                                                     30912156                                                                      S              5            -
           CATETER MULTIPOLAR NO ESPAÇO PERICÁRDICO                   ESPAÇO PERICÁRDICO
         PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER
                                                                        PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NAS
40090647 MULTIPOLAR NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS         30912164                                                                      S              5            -
                                                                        CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES
         PULMONARES
40090655 RADIAÇÃO OU ANTIPROLIFERAÇÃO INTRACORONÁRIA         30912172 RADIAÇÃO OU ANTIPROLIFERAÇÃO INTRACORONÁRIA                          S              5            -
                                                                                                                                                                 86/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                                 PORTE
                                                                                                                                            SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
         RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA
                                                                     RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE
40090663 PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM      30912180                                                                            S              6            -
                                                                     DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-ÓRTICO)
         SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-ÓRTICO)
         RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA
40090086                                                  30912199 RECANALIZACAO MECANICA DO IAM POR ANGIOPLASTIA                             S              4            -
         TRANSLUMI-NAL CORONARIA NO IAM
         REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA DE
40090671                                                  30912202 REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA DE DROGAS                          S              6            -
         DROGAS
         RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS
40090221                                                  30912210 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES                         S              -            -
         VASCULARES

40090680 REVASCULARIZAÇÃO TRANSMIOCÁRDICA PERCUTÂNEA      30912229 REVASCULARIZAÇÃO TRANSMIOCÁRDICA PERCUTÂNEA                                S              5            -

           TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO
40080510                                                  30912237 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA                      S              5            -
           DA AORTA
           VALVOPLASTIA C/CATETER(PULMONAR, AORTICO OU
40070140                                                  30912245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA                         S              5            -
           MITRAL
           VALVOPLASTIA POR VIA VENOSA OU ARTERIAL EM
40090108                                                  30912245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA                         S              4            -
           ADULTOS
40090116   VALVOPLASTIA POR VIA TRANSEPTAL EM ADULTOS     30912253 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL                                 S              4            -
           ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE                 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE BIFURCAÇÃO E DE TRONCO
40090698                                                  30912261                                                                            S              5            -
           BIFURCAÇÃO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT            COM IMPLANTE DE STENT
                                                                   ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, DIRECIONAL, EXTRACIONAL OU USO DE LASER
40090035 UTILIZACAO DE LASER CORONARIO                    30912270 CORONARIANO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO, COM OU SEM                  S              3            -
                                                                   IMPLANTE DE STENT
         IMPLANTE CATETER VENOSO CENTRAL PARA
15010074                                                  30913012 DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT              S              -            -
         HEMODIALISE
         DISSECCAO DA VEIA P/ COLOCACAO DE CATETER
53020022                                                  30913012 DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT              S              3            -
         CENTRAL(N.P.P. OU QT)
         DISSECCAO DE VEIA P/COLOCACAO DE CATETER
53080017                                                  30913012 DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT              S              3            -
         CENTRAL-NPP OU QT)
         INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO                    INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO
39070077                                                  30913020                                                                           N               -            -
         HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SUAN-GANZ)                   LEITO (SUAN-GANZ)
         INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA
                                                                     INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
40040151 MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA                 30913047                                                                            S              5            -
                                                                     PROLONGADA (TORACOTOMIA)
         (TORACOTOMIA)
         MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA
                                                                 MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
40040160 MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA -PERIODO DE 6 30913055                                                                              S              -            -
                                                                 PROLONGADA - PERIODO DE 6 HORAS
         HORAS
         DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE
39070085                                                30913071 DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER                        N               -            -
         CATETER
39070093 DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE            30913080 DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE                                          S              -            -

39030016 DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO 30913098 DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO                                S              1            -
                                                                                                                                                               87/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
           INSTALACAO CIRURGICA DE CATETER DE LONGA                  IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU
39030164                                                  30913101                                                                          S              1            -
           PERMANENCIA (QUALQUER TIPO)                               PARA HEMODEPURAÇÃO
         RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA
                                                                     RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP,QT OU
39070107 PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA                 30913128                                                                          S              -            -
                                                                     PARA HEMODEPURACAO
         HEMODEPURAÇÃO
39090078 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE         30913144 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE                                 S              2            -
39090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO                     30913152 RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE                      S              -            -
         RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVACAO DE
39090060                                                  30913152 RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE                      S              3            -
         FAV
39050025 ANATOMOSE LINFO-VENOSAS                          30914019   ANASTOMOSE LINFO - VENOSA                                              S              4            -
53020030 DOENCA DE HODGKIN-ESTADIAMENTO CIRURGICO         30914027   DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO                             S              4            -
53060016 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO       30914027   DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO                             S              4            -
56130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA               30914043   LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA                                     S              4            -
39050084 LINFADENECTOMIA CERVICAL                         30914051   LINFADENECTOMIA CERVICAL                                               S              4            -
56130031 LINFADENECTOMIA PELVICA                          30914060   LINFADENECTOMIA PELVICA                                                S              4            -
56130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL                  30914078   LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL                                        S              6            -
39050033 LINFANGIOPLASTIA                                 30914086   LINFANGIOPLASTIA                                                       S              4            -
39050050 LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL                      30914094   LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL                                            S              5            -
39050068 LINFEDEMA GENITAL-RESSECCAO                      30914108   LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO                                          S              4            -
56130066 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE - CIRURGICA         30914116   MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE - CIRURGICA                               S              4            -
39050092 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR                        30914124   PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR                                              S              -            -
39050041 LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL                    30914132   LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL                                          S              4            -
56130040 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA            30914140   LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA                                  S              7            -
         LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
56130058                                                  30914159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA                            S              8            -
         LAPAROSCOPICA
56130074 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE - LAPAROSCOPICA     30914167   MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE                             S              5            -
40040178 CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS                 30915015   CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS                                       S              5            -
92010040 CORRECAO CIRURGICA DE ARRITIMIAS                 30915015   CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS                                       S              5            -
40040054 DRENAGEM DO PERICARDIO                           30915023   DRENAGEM DO PERICARDIO                                                 S              4            -
40040062 PERICARDIOCENTESE                                30915031   PERICARDIOCENTESE                                                      S              -            -
         PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO
40090280                                                  30915031 PERICARDIOCENTESE                                                        S              3            -
         COMPLICADO
40040070 PERICARDIECTOMIA                                 30915040 PERICARDIOTOMIA                                                          S              4            -
40040208 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO                 30915058 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO                                         S              4            -
40040216 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO     30915066 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO                             S              5            -
         HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA
40040127                                                  30916011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL                 S              6            -
         CIRCULATORIATOTAL
40040097 BIOPSIA DO MIOCARDIO                             30917018 BIOPSIA DO MIOCARDIO                                                     S              5            -
40080536 CARDIOMIOPLASTIA                                 30917026 CARDIOMIOPLASTIA                                                         S              7            -
         CARDIOTOMIA (FERIMENTO,CORPO
40040038                                                  30917034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO)                      S              4            -
         ESTRANHO,EXPLORACAO)
40080544 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS               30917042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS                                      N               -            -
                                                                                                                                                              88/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
           ATRESIA DE ESOFAGO C/FISTULA TRAQUEAL-TRAT
53010043                                                       31001017 ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO     S              6            -
           CIRURGI
           ATRESIA DE ESOFAGO C/FISTULA TRAQUEAL-
53030109                                                       31001017 ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO     S              6            -
           TRATAM.CIRUR
           ATRESIA DE ESOFAGO EM FISTULA(DUPLA ESTOMIA)-                ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO
53010051                                                       31001025                                                                    S              4            -
           TRATAMENTO- CIRURGICO                                        CIRURGICO
           ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA ( DUPLA ESTOMIA) -            ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO
53030117                                                       31001025                                                                    S              4            -
           TRATAMENTO CIRURGICO                                         CIRURGICO
43010199   AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA                   31001033 AUTOTRANSPLNTE COM MICROCIRURGIA                                   S              7            -
           ESOFAGECTOMIA C/TORACOTOMIA E ESVAZIAMENTO
43010083                                                       31001041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA                               S              6            -
           GANGLIONAR RADICAL
43010253   ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA                31001041   ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA                             S              7            -
43010075   ESOFAGECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA                31001050   ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA                             S              6            -
43010261   ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA                31001050   ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA                             S              7            -
43010229   ESOFAGOPLASTIA ( COLOPLASTIA)                       31001068   ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)                                     S              5            -
43010237   ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)                      31001076   ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)                                   S              5            -
           ESTENOSE DE ESOFAGO-TRATAM.CIRURGICO VIA
53030273                                                       31001084 ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA            S              6            -
           TORACICA
           FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU
43010245                                                       31001092 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA         S              7            -
           SEM - TORACOTOMIA
           FISTULA TRAQUEO - ESOFAGICA - TRATAMENTO
53030281                                                       31001106 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL      S              5            -
           CIRURGICOVIA CERVICAL
           FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA:
55030181                                                       31001106 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL      S              5            -
           TRATAMENTO - CIRURGICO,VIA CERVICAL
           FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA -TRATAMENTO
53010183                                                       31001114 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA      S              5            -
           CIRURGICO
           FISTULA TRAQUEO - ESOFAGICA - TRATAMENTO
53030290                                                       31001114 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA      S              6            -
           CIRURGICOVIA TORACICA
           FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA:TRATAMENTO
55030190                                                       31001114 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA      S              5            -
           CIRURGICO VIA TORACICA
           REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO-
43010270                                                       31001149 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA                   S              6            -
           GASTRICA
           RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/OU TORACICO E -              RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/ OU TORACICO E TRANSPLANTE COM
43010156                                                       31001157                                                                    S              6            -
           TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA                                MICROCIRURGIA
           RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO E                   RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/ OU TORACICO E TRANSPLANTE COM
43010164                                                       31001157                                                                    S              7            -
           TRANS -PLANTE COM MICROCIRURGIA                              MICROCIRURGIA

53020120 SUBSTITUICAO ESOFAGICA (COLON OU TUBOGASTRICO)        31001165 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO                    S              6            -

53030516 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO 31001165 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO                          S              6            -

39030148 VARIZES ESOFAGICAS-TRATAMENTO CIRURGICO               31001173 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS                        S              3            -
43010172 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS           31001173 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS                        S              5            -
                                                                                                                                                              89/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
         CARDIOPLASTIA,TRATAMENTO CIRURGICO DO
43010016 MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO DO REFLUXO       31001181 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO                        S              4            -
         GASTROESFOGIANO, VIA ABDOMINAL
         CARDIOPLASTIA,TRATAMENTO CIRURGICO DO
43010024 MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO DO REFLUXO       31001181 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO                        S              5            -
         GASTROESOFAGIANO, VIA TORACICA
53030389 MEGAESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO                31001181   TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO                      S              5            -
43010180 TUNELIZACAO ESOFAGICA                             31001190   TUNELIZACAO ESOFAGICA                                                S              3            -
43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL                            31001203   ESOFAGORRAFIA CERVICAL                                               S              5            -
43010113 ESOFAGORRAFIA TORACICA                            31001211   ESOFAGORRAFIA TORÁCICA                                               S              5            -
43010091 ESOFAGOSTOMIA                                     31001220   ESOFAGOSTOMIA                                                        S              2            -

43010040 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO     31001238 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO                          S              5            -

         TRATAMENTO CIRURG.DO DIVERTICULO
43010032                                                   31001246 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO                   S              3            -
         FARINGOESOFAGICO
         ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA                   ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM
43010296                                                   31001254                                                                        S              7            -
         COM OU SEM TORACOTOMIA                                       TORACOTOMIA

53030508 REFLUXO GASTROESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO      31001262 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO)       S              4            -

           RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO                RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE
46050027                                                   31001270                                                                        S              7            -
           COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO                     SEGMENTAR DE INTESTINO
           RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO               RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO, COM TRANSPLANTE DE
46050019                                                   31001289                                                                        S              7            -
           COM TRANSPLANTE DE INTESTINO                               INTESTINO
43010288   DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO                   31001297   DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER TÉCNICA)                     S              6            -
           ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA                ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA POR
43010300                                                   31001300                                                                        S              8            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                      VIDEOLAPAROSCOPIA
           REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO                    REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR
43010318                                                   31001319                                                                        S              7            -
           GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                             VIDEOLAPAROSCOPIA
           TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS
43010326                                                   31001327 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA      S              6            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA
           CARDIOPLASTIA ESOFAGOPLASTIA,TRATAMENTO
           CIRURGICO-DO MEGA ESOFAGO,CURA CIRURGICA DO                TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR
61030562                                                   31001335                                                                        S              5            -
           REFLUXO GASTRO -ESOFAGIANO VIA TORACICA POR                VIDEOLAPAROSCOPIA
           VIDEOLAPAROSCOPIA

43010334 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA      31001343 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA                           S              5            -

           TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO              TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO POR
43010342                                                   31001351                                                                        S              5            -
           POR VIDEOTORACOSCOPIA                                      VIDEOTORACOSCOPIA
         CARDIOPLASTIA ESOFAGOPLASTIA,TRATAMENTO
         CIRURGICO-DO MEGA ESOFAGO,CURA CIRURGICA DO                  REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO)
61030066                                                   31001360                                                                        S              4            -
         REFLUXO GASTRO -ESOFAGIANO VIA ABDOMINAL POR                 POR VIDEOLAPAROSCOPIA
         VIDEOLAPAROSCOPIA
43020240 COLOCAÇÃO DE BANDA GASTRICA                       31002013 COLOCAÇÃO DE BANDA GASTRICA                                            S              5            -
                                                                                                                                                             90/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                     ANESTÉSICO
           CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (
43020011                                                   31002021 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TECNICA)              S              4            -
           QUALQUER -TECNICA )
43020020   DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA              31002030 DEGASTROGASTROMIA COM VAGOTOMIA                                       S              4            -
43020194   DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA              31002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA                                    S              6            -
43020038   FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA                      31002056 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA                                            S              3            -
53010191   GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE                  31002056 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA                                            S              3            -
53030311   GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE                  31002056 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA                                            S              3            -
43020097   GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA        31002064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA                              S              4            -
43020089   GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA              31002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA                                    S              4            -
43020070   GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA              31002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA                                    S              4            -
           GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR C/RECONSTRUCAO               GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM
43020232                                                   31002099                                                                       S              6            -
           JEJUNALCOM TORACOTOMIA                                   TORACOTOMIA
           GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR C/RECONSTRUCAO               GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM
43020186                                                   31002102                                                                       S              6            -
           JEJUNALSEM TORACOTOMIA                                   TORACOTOMIA
           GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACO-ABDOMINAL COM
43020119                                                   31002110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA                                S              6            -
           LINFA-DENECTOMIA
43020208   GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA          31002110   GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA                              S              6            -
43020100   GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL                31002129   GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL                                    S              5            -
43020135   GASTROENTEROANASTOMOSE                          31002137   GASTROENTEROANASTOMOSE                                              S              3            -
43020046   GASTORRAFIA                                     31002145   GASTRORRAFIA                                                        S              3            -
43020062   GASTROSTOMIA                                    31002153   GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES                                  S              3            -
53030303   GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES              31002153   GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES                                  S              5            -
           GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO
53030320                                                   31002161 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA                     S              4            -
           ISOLADA
43020054   GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE            31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE                                  S              3            -
53030397   MEMBRANA ANTRAL -TRATAMENTO CIRURGICO           31002188 MEMBRAMA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO                                S              4            -
43020143   PILOROPLASTIA                                   31002196 PILOROPLASTIA                                                         S              3            -
           SEPTACAO GASTRICA ( CIRURGIA DA OBESIDADE
43020216                                                   31002218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA               S              6            -
           MORBIDA)
43020178   TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS      31002242 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS                            S              5            -
43020151   VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM              31002250 VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM                                    S              3            -

           VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA               VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA
43020224                                                   31002269                                                                       S              5            -
           COM DUODENOPLASTIA ( OPERACAO DE DRENAGEM)                 (OPERACAO DE DRENAGEM)

         VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA -
43020160                                                   31002277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL                S              4            -
         PROXIMAL
         COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR
43020259                                                   31002285 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                     S              6            -
         VIDEOLAPAROSCOPIA
         CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL POR
43020267                                                   31002293 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA           S              5            -
         VIDEOLAPAROSCOPIA
         GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR
43020275                                                   31002307 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA        S              6            -
         VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                                                                                                               91/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
           GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR
43020283                                                     31002315 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA              S              6            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR
43020291                                                     31002323 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA              S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR
43020305                                                     31002331 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA          S              7            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR
43020313                                                     31002340 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                S              7            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           GASTROENTEROANASTOMOSE POR
61030023                                                     31002358 GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA                          S              3            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO                   GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA POR
43020321                                                     31002366                                                                       S              5            -
           ISOLADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                              VIDEOLAPAROSCOPIA
61030031   PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPARESCOPIA               31002374 PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                   S              3            -
61030619   SEPTACAO GASTRICA POR VIDEO                       31002390 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA            S              6            -
           VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA
                                                                        VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA
43020330   COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM)         31002404                                                                       S              6            -
                                                                        (OPERAÇÃO DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                        VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR
61030058 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 31002412                                                                             S              4            -
                                                                        VIDEOLAPAROSCOPIA
         AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO
43030033                                                     31003010 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)                        S              5            -
         (COMPLETA)
43030041 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA                   31003028 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA                                     S              2            -
         ANOMALIA ANORRETAL -CORRECAO VIA SAGITAL
53030036                                                     31003036 ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR                   S              5            -
         POSTERIOR
         ANOMALIA ANORRETAL-TRATAMENTO CIRURGICO VIA
53030044                                                     31003044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDOMINO-PERINEAL       S              5            -
         ABDO- MINO-PERINEAL

53010027 ANOMALIA ANO-RETAL BAIXA -TRATAMENTO CIRURGICO      31003052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL                S              4            -

           ANOMALIA ANORRETAL -TRATAM. CIRURGICO VIA
53030052                                                     31003052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL                S              4            -
           PERINEAL
53010035   ANORRETOMIOMECTOMIA                               31003060   ANORRETOMIOMECTOMIA                                                 S              2            -
53030060   ANORRETOMIOMECTOMIA                               31003060   ANORRETOMIOMECTOMIA                                                 S              2            -
43030017   APENDICECTOMIA NAO COMPLICADA                     31003079   APENDICECTOMIA                                                      S              3            -
43030025   APENDICECTOMIA                                    31003079   APENDICECTOMIA                                                      S              3            -
53030079   APPLE - PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO               31003087   APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO                                   S              3            -
53010094   ATRESIA DO COLON-TRATAMENTO CIRURGICO             31003095   ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO                             S              4            -
53030087   ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO           31003095   ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO                             S              4            -
53010060   ATRESIA DO DUODENO -TRATAMENTO CIRURGICO          31003109   ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              4            -
53030095   ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO         31003109   ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              4            -
53010086   ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL- TRAT.CIRURGICO   31003117   ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO              S              4            -

53030125 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL -TRATAM.CIRURGICO 31003117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              4            -
                                                                                                                                                          92/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                     SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO

53010078 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL -TRATAMENTO CIRURGICO   31003125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO                     S              4            -

53030133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO 31003125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              4            -

43030300   CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA)     31003133   CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA)                       S               6            -
53030168   CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO       31003150   CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO                         S               4            -
43030335   COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA              31003168   COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA                                S               6            -
43030050   COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA              31003176   COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA                                S               4            -
43030076   COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE      31003184   COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE                        S               5            -
43030068   COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA                31003192   COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA                                  S               5            -
17010047   ACESSO PARA COLOCACAO DE SONDA ENTERAL         31003206   COLOCACAO DE SONDA ENTERAL                                       N               -            -
23010088   PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL                 31003206   COLOCACAO DE SONDA ENTERAL                                       N               -            -
43030084   COLOSTOMIA                                     31003214   COLOSTOMIA                                                       S               3            -
43030181   ILEOSTOMIA                                     31003214   COLOSTOMIA                                                       S               3            -
43030190   ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TECNICA)       31003214   COLOSTOMIA                                                       S               3            -
43030211   JEJUNOSTOMIA                                   31003214   COLOSTOMIA                                                       S               3            -
53010140   COLOSTOMIA EM RN OU LACTENTE                   31003214   COLOSTOMIA                                                       S               3            -
53030176   COLOSTOMIA EM RN E LACTENTE                    31003214   COLOSTOMIA                                                       S               3            -
53030257   ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO                      31003214   COLOSTOMIA                                                       S               3            -
43030297   COLOTOMIA E COLORRAFIA                         31003230   COLOTOMIA E COLORRAFIA                                           S               4            -
43030092   DISTORCAO DE VOLVO POR LAPARATOMIA             31003249   DISTORSAO DE VOLVO POR LAPARATOMIA                               S               3            -
43030106   DISTORCAO DE VOLVO POR ENDOSCOPIA              31003257   DISTORSAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA                           S               -            -
61030120   DISTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA       31003257   DISTORSAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA                           S               3            -
53030214   DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE                31003265   DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE                                  S               4            -
           DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO-TRATAMENTO
53020049                                                  31003273 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              4            -
           CIRURGICO
           DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO -TRATAMENTO
53030222                                                  31003273 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              4            -
           CIRURGICO
53030230   ENTERECTOMIA                                   31003281 ENTERECTOMIA                                                        S              4            -
43030122   ENTERO-ANASTOMOSE ( QUALQUER SEGMENTO)         31003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)                               S              3            -
           ENTEROCOLITE NECROTIZANTE -TRATAMENTO
53020065                                                  31003303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              5            -
           CIRURGICO
           ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO
53030249                                                  31003303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              5            -
           CIRURGICO
43030130   ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)                31003311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)                                     S              3            -
           ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER               ENTEROTOMIA E/ OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA
43030114                                                  31003320                                                                     S              3            -
           SEGMENTO( POR SUTURA OU RESSECCAO)                      OU RESSECCAO)
53030265   ESPORAO RETAL - PLASTICA                       31003338 ESPORAO RETAL - RESSECCAO                                           S              4            -
43030149   ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR U POSTERIOR      31003346 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR                          S              5            -
43030157   ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL                     31003354 ESVAZIAMNETO PELVICO TOTAL                                          S              6            -
43030173   FECALOMA - REMOCAO MANUAL                      31003362 FECALOMA - REMOCAO MANUAL                                           S              -            -
           FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER
43030165                                                  31003370 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO)                      S              3            -
           SEGMENTO)
                                                                                                                                                          93/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                         PORTE
                                                                                                                                     SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                  CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                                ANESTÉSICO
43030270   FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL              31003389   FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL                                 S              3            -
53010213   ILEO MECONIAL -TRATAMENTO CIRURGICO            31003397   ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              4            -
53030346   ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO           31003397   ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO                              S              4            -
53030354   INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO             31003427   INVAGINACO INTESTINAL - RESSECCAO                                 S              5            -
           INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO -
43030203                                                  31003435 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO         S              3            -
           TRATAMENTO CIRURGICO
53010230   MA ROTACAO INTESTINAL-TRATAMENTO CIRURGICO     31003451   MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              4            -
53030362   MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRUGICO    31003451   MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              4            -
53010248   MEGACOLON CONGENITO -TRATAMENTO CIRURGICO      31003460   MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              5            -
53030370   MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO     31003460   MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              5            -
53030400   MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO       31003478   MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO                          S              4            -
53010272   PANCREAS ANULAR-TRATAMENTO CIRURGICO           31003486   PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              4            -
53030427   PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRUGICO          31003486   PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO                            S              4            -
           PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO-TRATAMENTO
53030435                                                  31003494 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO               S              4            -
           CRUENTO
53010280   PILOROMIOTOMIA                                 31003508   PILOROMIOTOMIA                                                    S              3            -
53030443   PILOROMIOTOMIA                                 31003508   PILOROMIOTOMIA                                                    S              3            -
43030238   PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL           31003516   PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL                              S              -            -
43030220   PROCTOCOLECTOMIA TOTAL                         31003524   PROCTOCOLECTOMIA TOTAL                                            S              5            -

43030327 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL 31003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL                          S              6            -

43030246 RESSECCAO DE INTESTINO DELGADO                   31003540 RESSECCAO DE INTESTINO DELGADO                                      S              4            -
43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL                    31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL                                       S              4            -
43030289 TUMOR ANO-RETAL - EXCISAO LOCAL                  31003567 TUMOR ANORRETAL - RESSECCAO ENDO-ANAL                               S              1            -
         AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO                       AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR
43030343                                                  31003575                                                                     S              7            -
         (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA                          VIDEOLAPAROSCOPIA
         APENDICECTOMIA NAO COMPLICADA
61030074                                                  31003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                S              3            -
         P/VIDEOLAPAROSCOPIA
         APENDICECTOMIA COMPLICADA POR
61030082                                                  31003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                S              3            -
         VIDEOLAPAROSCOPIA

43030351 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA    31003591 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA                       S              7            -

           CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
43030360                                                  31003605 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA      S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR
43030378                                                  31003613 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA             S              7            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR
43030386                                                  31003621 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA             S              6            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO ANASTOMOSE P/
61030112                                                  31003630 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA     S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR
43030394                                                  31003648 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA               S              7            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
43030408   DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA       31003656 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA                            S              5            -
                                                                                                                                                             94/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
           DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR
43030416                                                    31003664 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA                S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA

43030424 ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 31003672 ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA                               S              5            -

           ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) POR
61030147                                                    31003680 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA           S              3            -
           VIDEO - LAPAROSCOPIA
61030155   ENTEROPEXIA                                      31003699 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA                S              3            -
           ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR
61030163                                                    31003702 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA     S              5            -
           P/VIDEOLAPAROSCOPIA
           ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR
61030171                                                    31003710 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                     S              6            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR
43030432                                                    31003729 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA              S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
43030440                                                    31003737 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA     S              6            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA
           PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
43030459                                                    31003745 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA         S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO               PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
43030467                                                    31003753                                                                      S              5            -
           CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA                           VIDEOLAPAROSCOPIA
43030475   PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA             31003761 PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                 S              5            -
           PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL             PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL POR
43030483                                                    31003770                                                                      S              7            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                     VIDEOLAPAROSCOPIA

43030491 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA       31003788 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                         S              7            -

61030597   RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL                    31003796   RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA               S               4            -
43040012   ABSCESSO ANO-RETAL - DRENAGEM                    31004016   ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM                                     N               -            -
43040020   ABSCESSO ISQUIO-RETAL-DRENAGEM                   31004024   ABSCESSO ISQUEO-RETAL-DRENAGEM                                    S               -            -
43040241   ABSCESSO ISQUEO-RETAL-DRENAGEM                   31004024   ABSCESSO ISQUEO-RETAL-DRENAGEM                                    S               3            -
43040039   CERCLAGEM ANAL                                   31004032   CERCLAGEM ANAL                                                    S               -            -
43040047   CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA                31004040   CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA                                 N               -            -
43040330   CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)                 31004059   CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)                                  S               1            -
           DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU
43040055                                                    31004067 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/ OU DO RETO              S              -            -
           DO RETO
43040071   ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA)        31004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA)                            S              1            -
           ESTENOSE ANAL-TRATAMENTO CIRURG.(QUALQUER
43040063                                                    31004083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA)              S              1            -
           TECNICA)
43040268   EXCISAO DE PLICOMA                               31004091 EXCISÃO DE PLICOMA                                                  N               1            -
43040098   FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA         31004105 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA                            S               1            -
           FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM                    FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO
43040080                                                    31004113                                                                      S              1            -
           FERRADURA -TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL              CIRURGICO VIA PERINEAL
43040110   FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS                31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS                                    S              1            -
43040349   FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA                  31004130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA                                      S              2            -
43040101   FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO                   31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO                                       S              1            -
                                                                                                                                                              95/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
           FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO
43040357                                                     31004156 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO                       S              1            -
           MUCOSO
53030524   FISTULECTOMIA PERINEAL                            31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL                                               S              2            -
           HEMORRÓIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM RAIO
43040365                                                     31004172 HEMORRÓIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSÃO)     S              -            -
           INFRAVERMELHO (POR SESSÃO)
43040128   HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA ( POR SESSAO)     31004180 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO)                        N               -            -
           HEMORROIDAS TRATAMENTO ESCLEROSANTE ( POR
43040136                                                     31004199 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO)                  N               -            -
           SESSAO)
           HEMORROIDAS ABERTA/FECHADA COM/SEM
43040144                                                     31004202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA       S              1            -
           ESFINCTEROTOMIAFINCTEROTOMIA
           LACERACAO ANO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO
43040152                                                     31004210 LACERACAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL          S              2            -
           POR VIAPERINEAL
43040160   LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO                   31004229 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO                                     N               -            -
43040276   PAPILECTOMIA                                      31004237 PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)                                    N               1            -
53030451   POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL                 31004245 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL                                   S               2            -
53030460   PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE                        31004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE                                          S               2            -
53010299   PROLAPSO RETAL-TRATAMENTO CIRURGICO               31004261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO                               S               1            -
53030478   PROLAPSO RETAL - TRATAMEMTO CIRURGICO             31004261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO                               S               3            -
           RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA -            RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR (QUALQUER
43040187                                                     31004270                                                                      S              5            -
           MUSCULAR (QUALQUER TECNICA)                                TECNICA)
43040284   RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL                    31004288 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL                                       S              6            -
           TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE
43040373                                                     31004300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTEIOR)      S              2            -
           (COLPOPERINEOPLASTIA POSTEIOR)
43040195   TROMBOSE HEMORROIDAS - EXERESE                    31004318   TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE                                  N               -            -
43040179   PRURIDO ANAL-TRATAMENTO CIRURGICO                 31004326   PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO                               S               1            -
43040306   ESFINCTEROTOMIA                                   31004334   ESFINCTEROTOMIA                                                   N               -            -
43050018   ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA            31005012   ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA                            S               3            -
           ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR
43050360                                                     31005020 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO                   S              3            -
           HEPÁTICO
43050298   ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVA INTRA-HEPATICA         31005039   ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPATICA                           S              6            -
53010108   ATRESIA DAS VIAS BILARES-TRATAMENTO CIRURGICO     31005047   ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              6            -
53030141   ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO   31005047   ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              6            -
43050336   BIOPSIA HEPATICA PARA LAPAROTOMIA                 31005063   BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTMIA                                    S              -            -
43050034   BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL OU PERCUTANEA      31005071   BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL                                     S              -            -
43050042   CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA           31005080   CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA                            S              3            -
43050271   RESSECCAO DE CISTO COLEDOCO                       31005098   CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              5            -
53010124   CISTO DE COLEDOCO-TRATAMENTO CIRURGICO            31005098   CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              5            -
53030150   CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO          31005098   CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              5            -
43050190   COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA                31005101   COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA                                 S              4            -
43050174   COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIO-DIGESTIVA       31005110   COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA                         S              4            -
43050182   COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA                31005128   COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA                                 S              3            -
43050220   COLECISTOJEJUNOSTOMIA                             31005136   COLECISTOJEJUNOSTOMIA                                              S              5            -
43050131   COLECISTOSTOMIA                                   31005144   COLECISTOSTOMIA                                                    S              3            -
                                                                                                                                                              96/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                             PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
           COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA(QUALQUER
43050140                                                     31005152 COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TECNICA)                 S              5            -
           TECNICA
43050123   COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA                       31005160 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA                                          S              5            -
43050158   COLEDOCO-DUODENOSTOMIA                            31005179 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA                                               S              4            -
           COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM
43050166                                                     31005187 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA           S              4            -
           COLECISTECTOMICA
43050239   COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATORIA                     31005195   COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATORIA                                      S              4            -
53030184   DERIVACAO PORTO SISTEMICA                         31005209   DERIVACAO PORTO SISTEMICA                                          S              6            -
53030192   DESCONEXAO AZIGOS-PORTAL COM ESPLENECTOMIA        31005217   DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA                       S              6            -
53030206   DESCONEXAO AZIGOS-PORTAL SEM ESPLENECTOMIA        31005225   DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA                       S              5            -
43050050   DESVASCULARIZACAO HEPATICA                        31005233   DESVASCULARIZACAO HEPATICA                                         S              3            -
43050069   DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA                    31005241   DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA                                     S              3            -
43050093   ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS                31005250   ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS                                 S              4            -
43050379   ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE           31005268   ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE                            S              3            -
43050077   HEPATORRAFIA                                      31005276   HEPATORRAFIA                                                       S              4            -
           HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESAO DE ESTRUTURAS
43050212                                                     31005284 HEPATORRAFIA COMPLEXA C/ LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES     S              6            -
           VASCU-LARES BILIARES
43050310   LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA                       31005292 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA                                          S              5            -
43050085   LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA                      31005306 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA                                         S              6            -
43050204   PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL                         31005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL                                            S              4            -
           ABSCESSO OU CISTO HEPATICO ( DRENAGEM
43050026                                                     31005322 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS                           S              3            -
           PERCUTANEA)
           RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES
43050387                                                     31005330 RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS                     S              3            -
           HEPÁTICOS
43050344   RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA      31005357 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA                         S              6            -
43050328   RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA      31005365 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA                         S              5            -
           RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR
43050263                                                     31005373 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA     S              6            -
           COM HEPATECTOMIA
           RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR
43050255                                                     31005381 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA     S              5            -
           SEM HEPATECTOMIA
43050107   SEGMENTECTOMIA HEPATICA                           31005390 SEGMENTECTOMIA HEPATICA                                              S              5            -
43050280   SEQUESTRECTOMIA HEPATICA                          31005403 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA                                             S              6            -
           TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL
43050301                                                     31005420 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES       S              6            -
           DAS VIAS BILIARES
43050115   TRISSEGMENTECTOMIAS                               31005438 TRISSEGMENTECTOMIAS                                                  S              6            -
           COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM
43050395                                                     31005446 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA                  S              5            -
           COLECISTECTOMIA
           ABSCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM INTERNA
61030201                                                     31005454 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA         S              3            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA
           ABSCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM EXTERNA
61030570                                                     31005454 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA         S              3            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA
           ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR                    ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO POR
43050409                                                     31005462                                                                      S              5            -
           HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA                               VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                                                                                                              97/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
           COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR
61030368                                                     31005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA             S              4            -
           VIDEOLAPA -ROSCOPIA
           COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIO-DIGESTIVA POR
61030341                                                     31005489 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA     S              4            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
61030350                                                     31005497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA             S              3            -
           VIDEOLAPA -ROSCOPIA
43050417   COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA       31005500 COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                          S              6            -
61030309   COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA             31005519 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                S              3            -
           COLEDOCO OU HEPATICO - JEJUNOSTOMIA
61030317                                                     31005527 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA              S              5            -
           P/VIDEOLAPA - ROSCOPIA
           COLEDOCO-DUODENOSTOMIA POR
61030325                                                     31005535 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                         S              4            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM                        COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR
43050425                                                     31005543                                                                      S              6            -
           COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                      VIDEOLAPAROSCOPIA
           COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM                        COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR
43050433                                                     31005551                                                                      S              6            -
           COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                      VIDEOLAPAROSCOPIA
           DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA               DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR
43050441                                                     31005560                                                                      S              7            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                      VIDEOLAPAROSCOPIA
           DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA               DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR
43050450                                                     31005578                                                                      S              6            -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                      VIDEOLAPAROSCOPIA
           ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICAS POR
43050468                                                     31005586 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA              S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
         HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE
                                                                        HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES
43050476 ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES POR                  31005594                                                                      S              7            -
                                                                        BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA
         VIDEOLAPAROSCOPIA
61030244 HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                  31005608 HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                   S              4            -
         LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR
43050484                                                     31005616 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                    S              7            -
         VIDEOLAPAROSCOPIA
61030252 LOBECTOMIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA           31005624 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                   S              6            -
         PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS
43050492                                                     31005632 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA      S              5            -
         POR VIDEOLAPAROSCOPIA
         RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES                       RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS POR
43050506                                                     31005640                                                                      S              5            -
         HEPÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA                              VIDEOLAPAROSCOPIA
         RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA                 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR
43050514                                                     31005659                                                                      S              7            -
         POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                        VIDEOLAPAROSCOPIA
         RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA                 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA POR
43050522                                                     31005667                                                                      S              6            -
         POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                        VIDEOLAPAROSCOPIA
         BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL
61030210                                                     31005675 BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                               S              -            -
         P/VIDEOLAPAROSCOPIA
43060102 BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA                 31006019 BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA                                  S              5            -
43060099 BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA             31006027 BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA                              S              5            -
43060080 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS                  31006035 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS                                   S              5            -
                                                                                                                                                                    98/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                                 PORTE
                                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
                                                                        HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU
53020103 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO                   31006043                                                                          S              6            -
                                                                        TOTAL)
           HIPOGLICEMIA _ TRATAMENTO CIRURGICO (                        HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU
53030338                                                       31006043                                                                          S              6            -
           PANCRETOMIA PARCIAL OU TOTAL)                                TOTAL)
           PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL C/PRESERVACAO
43060048                                                       31006051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO                     S              3            -
           DO BACO
43060056   PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA          31006060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA                               S              4            -
           PANCREATO - DUODENECTOMIA COM
43060021                                                       31006078 PANCREATO-DUEODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA                             S              6            -
           LINFADENECTOMIA
43060030   PANCREATO - ENTEROSTOMIA                            31006086   PANCREATO-ENTEROSTOMIA                                                 S              3            -
43060064   PANCREATORRAFIA                                     31006094   PANCREATORRAFIA                                                        S              3            -
43060013   CISTOS PANCREATICOS - TRATAMENTO CIRURGICO          31006108   PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA                                S              3            -
53030486   PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA             31006108   PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA                                S              3            -
53030494   PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA             31006116   PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA                                S              4            -
43060110   BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA           31006159   BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA                              S              6            -
           ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR
43060129                                                       31006167 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA                 S              6            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR
43060137                                                       31006175 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA            S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR
43060145                                                       31006183 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA            S              5            -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
43070019   BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL                     31007015   BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL                                        S              -            -
43070043   ESPLENECTOMIA PARCIAL                               31007023   ESPLENECTOMIA PARCIAL                                                  S              5            -
43070035   ESPLENECTOMIA TOTAL                                 31007031   ESPLENECTOMIA TOTAL                                                    S              3            -
43070027   ESPLENORRAFIA                                       31007040   ESPLENORRAFIA                                                          S              3            -
61030490   ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEO                     31007058   ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                            S              3            -
61030384   ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA           31007066   ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                              S              3            -
61030376   ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                 31007074   ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                    S              3            -
61030481   ESPLENORRAFIA POR VIDEO                             31007074   ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                    S              3            -
15010015   DIALISE PERITONIAL - (POR SESSAO)                   31008011   DIALISE PERITONEAL (POR SESSAO)                                        S              -            -
15020010   DIALISE PERITONEAL - (POR SESSAO)                   31008011   DIALISE PERITONEAL (POR SESSAO)                                        S              -            -
           PACOTE DIALISE PERITONIAL PACIENTE AGUDO-1
91230110                                                       31008011 DIALISE PERITONEAL (POR SESSAO)                                          S              -            -
           SESSAO INCLUI: HM, MAT., MED. E TAXAS
           PACOTE 17 - DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA
91230179                                                       31008011 DIALISE PERITONEAL (POR SESSAO)                                          S              -            -
           INCLUI: HM, MATERIAIS, MEDICAMENTOS, TAXAS
           DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) -
15020045                                                       31008020 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO     S              -            -
           (9 DIAS) - (TREINAMENTO)
15020029   DIALISE PERITONEAL CRONICA - (P/MES E P/PACIENTE)   31008038 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) POR MÊS/ PACIENTE        S              -            -
           DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) -
15020053                                                       31008038 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) POR MÊS/ PACIENTE        S              -            -
           (MANUTENCAO (P/ MES/PACIENTE)
           DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA (APD) - TRATAMENTO
43080316                                                       31008046 DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA (APD) - TRATAMENTO (AGUDO OU CRÔNICO)      S              -            -
           (AGUDO OU CRÔNICO)
43080294   EPIPOPLASTIA                                        31008054 EPIPOPLASTIA                                                             S              3            -
                                                                                                                                                    99/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                    PORTE
                                                                                                                               SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                             ANESTÉSICO
45110077 EPIPOPLASTIA                                      31008054 EPIPOPLASTIA                                                 S              3            -
43080324 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL                    31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL                               S              2            -
         INSTALACAO CATETER PERMANENTE P/DIALISE
15020061                                                   31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF                              S              -            -
         PERITONEAL
         IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU
15020207                                                   31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF                              S              -            -
         OUTROS)
15020070 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF                     31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF                                S              -            -
43080332 EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA               31008100 EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                          S              4            -
         DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA POR MÊS (AGUDO OU
43080340                                                   31008119 DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA POR MÊS (AGUDO OU CRÔNICO)     S              -            -
         CRÔNICO)
53030010 ABSCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRURGICO          31009018   ABSCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRURGICO                  S               2            -
43080014 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL                       31009026   BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL                               N               -            -
43080022 CISTO SACRAL - TRATAMENTO CIRURGICO               31009042   CISTO SACRO-COCCIGEO - TRTAMENTO CIURGICO                 S               1            -
54140030 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACROCOCCIGEO         31009042   CISTO SACRO-COCCIGEO - TRTAMENTO CIURGICO                 S               2            -
         DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS-TRATAMENTO
43080030                                                   31009050 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO         S              2            -
         CIRURGICO
53020090 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA NO RN E LACTENTE      31009069 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE                S              4            -

           HERNIA INGUINAL ENCARCERADA - TRATAMENTO
53070020                                                   31009069 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE                S              4            -
           CIRURGICOSEM RESSECCAO PRE-ESCOLAR E ESCOLAR

53070097 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RX                 31009069 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE                S              4            -
         HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL-
43080049                                                   31009077 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA         S              4            -
         ESTRANGULADA
43080065 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL                  31009085   HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL                           S              2            -
43080073 HERNIORRAFIA CRURAL - BILATERAL                   31009085   HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL                           S              3            -
43080103 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA                          31009093   HERNIORRAFIA EPIGASTRICA                                   S              2            -
43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL                           31009107   HERNIORRAFIA INCISIONAL                                    S              3            -
         HERNIORRAFIA INCISIONAL COMPLEXA (COM
43080286                                                   31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL                                      S              5            -
         COLOCACAO DETELA OU REMOCAO DE RETALHO)
43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL                31009115   HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL                         S              2            -
43080138 HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL                 31009115   HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL                         S              3            -
43080359 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE           31009123   HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE                    S              4            -
43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR                               31009131   HERNIORRAFIA LOMBAR                                        S              3            -
43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE                          31009140   HERNIORRAFIA RECIDIVANTE                                   S              3            -
         HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL-
43080057                                                   31009158 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA            S              3            -
         ESTRANGULADA
43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL                            31009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL                                       S              2            -
43080170 LAPAROTOMIA EXPLORADORA                           31009174 LAPARATOMIA EXPLORADORA                                      S              3            -
43080189 LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS            31009174 LAPARATOMIA EXPLORADORA                                      S              3            -
         LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM
43080197                                                   31009174 LAPARATOMIA EXPLORADORA                                      S              3            -
         VIGENCIA DE OCLUSAO
53030419 OBSTRUCAO POR BRIDAS - TRATAMENTO CIRURGICO       31009174 LAPARATOMIA EXPLORADORA                                      S              4            -
53070038 LAPAROTOMIA COM BIOPSIA                           31009174 LAPARATOMIA EXPLORADORA                                      S              5            -
                                                                                                                                                                  100/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                                 PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                    DESCRIÇÃO                         CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                                          ANESTÉSICO
53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE                  31009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE                                         S              5             -
         ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU 1O                    ONFALOCELE / GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE -
53010256                                                    31009220                                                                           S              5             -
         TEMPO OUPROTESE-TRAT.CIRURGICO                              TRATAMENTO CIRURGICO
         ONFALOCELE /GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU
                                                                       ONFALOCELE / GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE -
53070046 PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE-TRATAMENTO               31009220                                                                           S              5             -
                                                                       TRATAMENTO CIRURGICO
         CIRURGICO
         ONFALOCELE/GASTROSQUISE-2O TEMPO-
53010264                                                    31009239 ONFALOCELE / GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO          S              5             -
         TRAT.CIRURGICO
         ONFALOCELE/GASTROSQUISE-SEGUNDO TEMPO-
53070054                                                    31009239 ONFALOCELE / GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO          S              3             -
         TRAT.CIRURGI
43080200 PARACENTESE ABDOMINAL                              31009247 PARACENTESE ABDOMINAL                                                    N               -             -
         RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM                        RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU
43080308                                                    31009255                                                                           S              6             -
         RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO                              MIOCUTANEO
         RECONSTRUCAO.DA PAREDE ABDOMINAL COM                        RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU
54140218                                                    31009255                                                                           S              5             -
         RETALHOS MUSCULAR MIOCUTANEO                                MIOCUTANEO
43080243 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO             31009271 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO                                    S              2             -
         RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO
43080251                                                    31009280 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RETOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO         S              2             -
         DUCTO -ONFALOMESENTERICO
         RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DESCENCIA                RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU
43080227                                                    31009298                                                                           S              3             -
         TOTALOU EVISCERACAO)                                        EVISCERACAO)
53010329 TERATOMA SACRO-COCCIGEO-EXERESE                    31009301 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE                                         S              4             -
53060067 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE                  31009301 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE                                         S              4             -
         HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL-                      HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA POR
61030503                                                    31009310                                                                           S              4             -
         ESTRANGULADAPOR VIDEO                                       VIDEOLAPAROSCOPIA
         HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR
43080367                                                    31009328 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                    S              5             -
         VIDEOLAPAROSCOPIA
         HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL POR VIDEOLAPA -
61030392                                                    31009336 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                  S              2             -
         ROSCOPIA
         HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL POR VIDEOLAPA -
61030406                                                    31009336 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                  S              3             -
         ROSCOPIA

43080375 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 31009344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA                                S              5             -

                                                                     LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE
23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA                    31009352 ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR          S              -             -
                                                                     VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                     LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE
61010073 LISE DE BRIDAS POR VIDEO LAPAROSCOPIA              31009352 ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR          S              1             -
                                                                     VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                     LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE
           VIDEOLAPAROSCOPIA EXPLORADORA COM OU SEM
61030538                                                    31009352 ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR          S              3             -
           BIOPSIA
                                                                     VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                                                                                                            101/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
                                                                    LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE
61030546 LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS            31009352 ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR     S              3             -
                                                                    VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                    LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE
           VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM
61030554                                                   31009352 ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR     S              3             -
           VI- GENCIA DE OCLUSAO
                                                                    VIDEOLAPAROSCOPIA
           ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL-DRENAGEM
56030010                                                   31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA                    S              2             -
           CIRURGICA
56030347   ABSCESSO RENAL-DRENAGEM CIRURGICA               31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA                    S              4             -
           ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL-DRENAGEM
56030339                                                   31101020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA                   S              2             -
           PERCUTANEA
56030355   ABSCESSO RENAL-DRENAGEM PERCUTANEA              31101020   ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA                 S              2             -
44020015   SUPRA-RENALECTOMIA UNILATERAL                   31101038   ADRENALECTOMIA UNILATERAL                                          S              5             -
44020023   SUPRA-RENALECTOMIA BILATERAL                    31101038   ADRENALECTOMIA UNILATERAL                                          S              6             -
56030541   SUPRARRENALECTOMIA                              31101038   ADRENALECTOMIA UNILATERAL                                          S              6             -
56030550   SUPRARRENALECTOMIA TOTAL                        31101038   ADRENALECTOMIA UNILATERAL                                          S              6             -
56030630   ADRENALECTOMIA                                  31101038   ADRENALECTOMIA UNILATERAL                                          S              6             -
56030371   ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO                 31101046   ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO                         S              5             -
56030380   ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL                 31101054   ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL                         S              4             -
56030568   AUTOTRANSPLANTE RENAL                           31101062   AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL                                   S              8             -
56030029   BIOPSIA RENAL CIRURGICA                         31101070   BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL                                 S              2             -
56030398   CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA         31101089   CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA - POR CISTO                S              -             -
56030622   ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA                       31101097   ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL                               S              5             -
           ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL-
53020073                                                   31101100 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO              S              4             -
           TRAT.CIRURGICO
           ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL-
53040066                                                   31101100 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO              S              4             -
           TRATAM.CIRURGICO
56030061   FISTULA PIELO-CUTANEA -TRATAMENTO CIRURGICO     31101119   FISTULA PIELO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              3             -
56030088   LOMBOTOMIA EXPLORADORA                          31101127   LOMBOTOMIA EXPLORADORA                                             S              3             -
56030053   MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS                31101135   MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL                        S              3             -
53040139   NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA           31101151   NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA                              S              5             -
56030096   NEFRECTOMIA PARCIAL                             31101160   NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL                                     S              4             -
56030657   NEFRECTOMIA LAPAROSCOPIA UNILATERAL             31101160   NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL                                     S              6             -
56030410   NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRACORPOREA               31101178   NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPOREA                       S              4             -
56030428   NEFRECTOMIA RADICAL                             31101186   NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL                                     S              5             -
56030100   NEFRECTOMIA                                     31101194   NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL                                       S              4             -
56030193   NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA                 31101208   NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL                         S              5             -
56030134   NEFROLITOTOMIA ANATROFICA                       31101216   NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL                               S              5             -
56030436   NEFROLITOTOMIA ANATROFICA EXTRACORPOREA         31101216   NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL                               S              5             -
56030576   NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA                       31101224   NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL                               S              6             -
56030142   NEFROLITOTOMIA SIMPLES                          31101232   NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL                                  S              4             -
           NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE
56030460                                                   31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO DE 1ª SESSAO         S              5             -
           (SESSAO INICIAL)
                                                                                                                                                                102/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                           SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
           NEFROLITOTRIPISA EXTRACORPOREA
56030592                                                    31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO DE 1ª SESSAO            S              4             -
           ACOMPANHAMENTO DA 1SESSAO
56140010   LITOTRIPSIA ULTRASSONICA DE RIM E BACINETE       31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO DE 1ª SESSAO            S              5             -
           NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE
56030479                                                    31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES            S              5             -
           (OU- RAS SESSOES)
           NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA -
56030606                                                    31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES            S              4             -
           ACOMPANHAMENTO - REAPLICACOES
56030487   NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA MECANICA     31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)              S              5             -
           NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA P/ONDAS
56030495                                                    31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)              S              5             -
           CHOQUE
56030614   NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA ( MEC,E.H,OU U.S.)   31101275   NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)            S              7             -
56030169   NEFROPEXIA                                       31101283   NEFROPEXIA UNILATERAL                                                 S              3             -
56030150   NEFRORRAFIA ( TRAUMA)                            31101291   NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL                                       S              4             -
56030177   NEFROSTOMIA A CEU ABERTO                         31101305   NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL                                   S              3             -
56030185   NEFROSTOMIA PERCUTANEA                           31101313   NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL                                     S              1             -
56030207   NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL         31101321   NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL                   S              5             -
56030223   PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA     31101330   PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL               S              5             -
56030231   PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES        31101348   PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL                  S              4             -
56030215   PIELOLITOTOMIA                                   31101356   PIELOLITOTOMIA UNILATERAL                                             S              3             -
53040163   PIELOPLASTIA NO LACTENTE                         31101364   PIELOPLASTIA                                                          S              4             -
56030266   PIELOPLASTIA                                     31101364   PIELOPLASTIA                                                          S              3             -
56030240   PIELOSTOMIA                                      31101372   PIELOSTOMIA UNILATERAL                                                S              3             -
56030258   PIELOTOMIA EXPLORADORA                           31101380   PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL                                     S              3             -
           PUNCAO ASPIRATIVA RENAL P/ DIAGNOSTICO DE
15030059                                                    31101399 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO)       S              -             -
           REJEICAO(ATO MEDICO)
56030037   BIOPSIA RENAL POR PUNCAO                         31101399   PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO)    S               1             -
15010040   PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA                  31101402   PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA                                      N               -             -
56030274   REVASCULARIZACAO RENAL                           31101410   REVASCULARIZACAO RENAL - QUALQUER TECNICA                            S               5             -
56030282   SINFISIOTOMIA RENAL                              31101429   SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)                                     S               4             -
53040252   TRANSURETERO ANASTOMOSE                          31101437   TRANSURETERO ANASTOMOSE                                              S               4             -

56030320 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO-INTESTINAL 31101445 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO-INTESTINAL                          S              4             -

56030312   TUMOR RENAL -ENUCLEACAO                          31101453   TUMOR RENAL - ENUCLEACAO UNILATERAL                                   S              4             -
53060121   TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRURGICO               31101461   TUMOR WILMS - TRATAMANTO CIRURGICO                                    S              6             -
53040287   URETRO-UTERO ANASTOMOSE                          31101470   TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXERESE              S              4             -
56030304   TUMORES RETRO-PERITONIAIS MALIGNOS - EXERESE     31101470   TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXERESE              S              5             -
56030649   ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPIA                      31101488   ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                               S              7             -
           MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE CISTO RENAL
56030681                                                    31101496 MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL                 S              5             -
           UNILATERAL
56030690   BIÓPSIA RENAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL           31101500   BIÓPSIA RENAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                                S              5             -
56030703   NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL              31101518   NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                                   S              5             -
56030711   PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL            31101526   PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                                 S              6             -
56030720   PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPIA UNILATERAL           31101534   PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPIA UNILATERAL                                S              5             -
                                                                                                                                                        103/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                   SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
         NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL                  NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA
56030738                                                  31101542                                                                   S              6             -
         LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                                  UNILATERAL
56030746 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL     31101550 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPIA UNILATERAL                               S              6             -
56030754 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL     31101569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                      S              5             -

56030762 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER   31101577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER                    S              6             -

           NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR
56030770                                                  31101585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA                S              6             -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
56040016   BIOPSIA CIRURGICA DE URETER                    31102018   BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL                         S               1             -
56040024   BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER                  31102026   BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL                       S               1             -
56010052   CATETERISMO URETERAL UNILATERAL                31102034   CATETERISMO URETRAL UNILATERAL                                 N               -             -
56010060   CATETERISMO URETERAL BILATERAL                 31102034   CATETERISMO URETRAL UNILATERAL                                 N               -             -
56040520   CATETERISMO URETERAL UNILATERAL                31102034   CATETERISMO URETRAL UNILATERAL                                 N               -             -
56040539   CATETERISMO URETERAL BILATERAL                 31102034   CATETERISMO URETRAL UNILATERAL                                 N               -             -
56040393   IMPLANTE DE PROTESE URETERAL CIRURGICO         31102042   COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL                      S               4             -
56040652   COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J                 31102042   COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL                      S               3             -
56040032   DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL             31102050   COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                    S               1             -
           IMPLANTE DE PROTESE URETERAL
56040407                                                  31102050 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                       S              4             -
           TRANSCISTOSCOPICA
           IMPLANTE DE PROTESE URETERAL
56040423                                                  31102050 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                       S              4             -
           TRANSURETEROSCOPICA
56040660   COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J               31102050 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                       S              3             -
56040687   COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J            31102050 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                       S              4             -
           VIDEOTRANSCISTOSCOPICA - IMPLANTE PROTESE
61100170                                                  31102050 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                       S              4             -
           URETERAL
56040679   COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J              31102069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                      S              4             -
           VIDEOTRANSNEFROSCOPICA - IMPLANTE PROTESE
61100188                                                  31102069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL                      S              4             -
           URETERAL
56040059   DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL               31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL                                  S              1             -
56040067   DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL                31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL                                  S              2             -

53020057 DUPLICACAO PIELOURETERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 31102093 DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              5             -

           DUPLICACAO PILOURETERAL - TRATAMENTO
53040040                                                  31102093 DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO                   S              5             -
           CIRURGICO
           FISTULA URETERO-CUTANEA ( TRATAMENTO
56040105                                                  31102107 FISTULA URETERO-CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO)         S              3             -
           CIRURGICO)
           FISTULA URETERO-INTESTINAL ( TRATAMENTO
56040091                                                  31102115 FISTULA URETERO-INSTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO)     S              3             -
           CIRURGICO)
45040168   FISTULA URETRO-VAGINAL-CORRECAO CIRURGICA      31102123 FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO)         S              4             -
           FISTULA URETERO-VAGINAL
56040075                                                  31102123 FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO)         S              3             -
           UNILATERAL(TRAT.CIRURGICO)
56040113   MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL              31102131 MEATOTOTMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL                                S              1             -
56040121   MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL               31102131 MEATOTOTMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL                                S              2             -
                                                                                                                                                      104/818




                                                                                             TUSS
                                                                                   RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                     TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                 SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                 CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
           REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA -
53040198                                                31102174 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL                 S              4             -
           UNILATERAL
           REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL-
53040201                                                31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL - UNILATERAL             S              5             -
           BILATERAL
           REIMPLANTE URETERAL P/VIA EXTRAVESICAL -
53040210                                                31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL - UNILATERAL             S              4             -
           UNILATERAL
           REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL-
53040228                                                31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL - UNILATERAL             S              5             -
           BILATERAL
           REIMPLANTE URETERAL P/ VIA TRANSVESICAL-
53040236                                                31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL - UNILATERAL             S              4             -
           UNILATERAL
           REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA -
53040180                                                31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA             S              5             -
           BILATERAL
56040547   REIMPLANTE URETERO - VESICAL UNILATERAL      31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA             S              4             -
56040130   RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER    31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER UNILATERAL              S              3             -
61100110   VIDEODESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL      31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER UNILATERAL              S              2             -
           VIDEORETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE
61100137                                                31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER UNILATERAL              S              3             -
           URETER
56040814   TRANSURETEROSTOMIA                           31102239 TRANSURETEROSTOMIA                                                S              3             -
56040202   URETERECTOMIA                                31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL                                          S              2             -
           URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU
56040148                                                31102255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO                   S              2             -
           ABERTO

56040156 URETEROCELE BILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO 31102255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO                   S              3             -

53040260 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO          31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO                             S              3             -
         URETEROCELO UNILATERAL - RESSECCAO
56040164                                                31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO                             S              2             -
         ENDOSCOPICA
         VIDEOURETEROCELE UNILATERAL-RESSECCAO
61100145                                                31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO                             S              2             -
         ENDOSCOPICA
56040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL            31102271   URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL                               S              4             -
56040318 URETEROENTECORISTOSTOMIA BILATERAL             31102271   URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL                               S              5             -
56040601 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL              31102271   URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL                               S              7             -
56040580 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL           31102280   URETEROILEOCISTOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL                       S              5             -
56040598 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA BILATERAL            31102280   URETEROILEOCISTOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL                       S              6             -
56040431 URETEROLISE                                    31102298   URETEROLISE UNILATERAL                                          S              4             -
56040768 URETEROLISE LAPAROSCOPICA                      31102298   URETEROLISE UNILATERAL                                          S              5             -
56040296 URETEROLITOTOMIA                               31102301   URETEROLITOTOMIA UNILATERAL                                     S              3             -
56040776 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA                 31102301   URETEROLITOTOMIA UNILATERAL                                     S              5             -
56040040 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL              31102310   URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO     S              2             -
         URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE
56040440                                                31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO       S              5             -
         CHOQUE (SESSAO INICIAL)
56040695 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - OPERADOR    31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO       S              5             -
         URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA -
56040709                                                31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO       S              5             -
         ACOMPANHAMENTO 1A SESSAO
                                                                                                                                                               105/818




                                                                                                      TUSS
                                                                                            RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                       TABELA GOLDEN CROSS                                                            TUSS                                          PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                        CÓDIGO                              DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
56140029 LITOTRIPSIA ULTRASSONICA DE URETER                     31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              5             -
         LITOTRIPSIA 1A APLICACAO -INCLUI:H.M.,H.P.,MATE-
91050014                                                        31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              5             -
         RIAIS E MEDICAMENTOS
         LITOTRIPSIA - 1A A 6A APLICACAO:INCLUI HM,TX SALA E
91050057                                                        31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              5             -
         INSTRUMENTAL
         LITOTRIPSIA - 1A A 6A APLICACAO:INCLUI
91050065 HM,MATERIALMEDICAMENTOS E TAXA DE USO DO               31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              5             -
         APARELHO
         LITOTRIPSIA - 1A APLICACAO-INCLUI TX DE UTILIZA- CAO
91050073 DO APARELHO,TX DE SALA MATERIAIS,MEDICAMENTOS          31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              5             -
         E HONORARIOS MEDICOS
         LITOTRIPSIA - 1A APLICACAO INCLUI MATERIAS, MEDI-
91050111                                                        31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              5             -
         CAMENTOS E TAXAS

         LITOTRIPSIA 1A APLICACAO -INCLUI TX DE UTILIZA- CAO
91050154 DO APARELHO,TX DE SALA,MATERIAIS,MEDICAMENTOS          31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              5             -
         HM - EXCLUSIVO RESPA

         URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE
56040458                                                        31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              5             -
         CHOQUE (OUTRAS SESSOES)
         URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA -
56040717                                                        31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              5             -
         ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES
         LITOTRIPSIA 2A APLIC INF A 3 MESES DA 1A
91050022                                                        31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              5             -
         APLICACAOINCLUI:HM,HP,MATERIAIS E MEDICAMENTOS

         LITOTRIPSIA - 2A APLICACAO-INCLUI TX DE UTILIZA- DO
91050081 APARELHO,TAXA DE SALA,MATERIAIS,MEDICAMENTOS E         31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              5             -
         HONORARIOS MEDICOS

         LITOTRIPSIA - 3A APLICACAO-INCLUI TX DE
91050090 UTILIZACAODO APARELHO,TX DE SALA MATERIAIS,            31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              5             -
         MEDICAMENTOS E HONORARIOS MEDICOS
           LITOTRIPSIA 2A APLICACAO -INCLUI TX DE UTILIZACAO
           DO APARELHO,TAXA DE
91050162                                                        31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              5             -
           SALA,MATERIAIS,MEDICAMENTOS E HM - EXCLUSIVO
           RESPA
56040270 URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL                       31102344   URETEROPLASTIA UNILATERAL                                        S              4             -
56040288 URETEROPLASTIA                                         31102344   URETEROPLASTIA UNILATERAL                                        S              4             -
56040750 URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA                           31102344   URETEROPLASTIA UNILATERAL                                        S              5             -
56040806 URETERORRENOLITOTOMIA                                  31102352   URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL                                 S              6             -
56030517 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCOPIA                   31102360   URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL                      S              5             -
56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA                                31102360   URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL                      S              7             -
         URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA POR
56040474                                                        31102379 URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL                                    S              5             -
         ONDAS DE CHOQUE
56040210 URETEROENTEROPLASTIA                                   31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL                                 S              4             -
                                                                                                                                                          106/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                         PORTE
                                                                                                                                     SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                               ANESTÉSICO
56040792   URETEROSIGMOIDOPLASTIA                            31102409   URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL                             S              5             -
56040229   URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL                    31102417   URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL                              S              4             -
56040237   URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL                     31102417   URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL                              S              4             -
56040245   URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL                    31102417   URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL                              S              4             -
56040253   URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL                     31102417   URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL                              S              4             -
56040563   URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL                 31102417   URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL                              S              5             -
56040261   URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL                  31102425   URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL                               S              3             -
56040733   URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA                   31102433   URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL                     S              4             -
56040741   URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA               31102441   URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL        S              4             -
56040512   URETEROTOMIA TRANSURETEROSCOPICA                  31102450   URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL          S              4             -
56040180   URETERCISTONEOSTOMIA UNILATERAL                   31102468   URTEROURETEROCISTONEOSTOMIA                                    S              3             -
56040199   URETERCISTONEOSTOMIA BILATERAL                    31102468   URTEROURETEROCISTONEOSTOMIA                                    S              4             -
56040334   URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA                      31102468   URTEROURETEROCISTONEOSTOMIA                                    S              5             -
56040482   URETERONEOCISTOSTOMIA                             31102468   URTEROURETEROCISTONEOSTOMIA                                    S              5             -
56040326   URETEROURETEROSTOMIA                              31102476   URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL                                S              4             -
56040342   URETEROURETEROSTOMIA                              31102476   URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL                                S              4             -
56040822   URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL         31102492   URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                      S              5             -
56040830   URETERÓLISE LAPAROSCÓPICA UNILATERAL              31102506   URETERÓLISE LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                           S              5             -
           URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA
56040849                                                     31102514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                    S              5             -
           UNILATERAL
56040857   URETEROPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL           31102522 URETEROPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                          S              5             -
           CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-
56050500                                                     31102530 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL     S              5             -
           URETERAL
           REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO
56040865                                                     31102549 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL              S              6             -
           UNILATERAL
           REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO
56040873                                                     31102557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL            S              6             -
           UNILATERAL
           URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A
56040881                                                     31102565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER                S              6             -
           LASER
53040015   AMPLIACAO VESICAL - CIRURGIA                      31103014   AMPLIACAO VESICAL                                              S              5             -
56050348   BEXIGA PSOICA                                     31103022   BEXIGA PSOICA                                                  S              3             -
56050011   BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA                     31103030   BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA                                  S              1             -
61100250   VIDEOENDOSCOPIA BIOPSIA DE BEXIGA                 31103030   BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA                                  S              1             -
56050020   BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO                      31103049   BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO                                   S              2             -
56050526   CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA                    31103057   CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA                                 S              5             -
56050046   CISTECTOMIA PARCIAL                               31103065   CISTECTOMIA PARCIAL                                            S              3             -
56050038   CISTECTOMIA RADICAL                               31103073   CISTECTOMIA RADICAL                                            S              5             -
           CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA
56050070                                                     31103073 CISTECTOMIA RADICAL                                              S              6             -
           E DERIVACAO
56050054   CISTECTOMIA TOTAL                                 31103081 CISTECTOMIA TOTAL                                                S              4             -
56050062   CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA          31103081 CISTECTOMIA TOTAL                                                S              5             -
56050089   CISTOLITOTOMIA                                    31103090 CISTOLITOTOMIA                                                   S              2             -
                                                                                                                                                         107/818




                                                                                                     TUSS
                                                                                           RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                             TUSS                                    PORTE
                                                                                                                                    SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                     DESCRIÇÃO                           ANESTÉSICO
           CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA P/ONDA DE CHOQUE
56050364                                                    31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              4             -
           (SESSAO-INICIAL)
           CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA-ACOMPANH. 1A
56050470                                                    31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              3             -
           SESSAO
56140037   LITOTRIPSIA ULTRASSONICA DE BEXIGA               31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO        S              4             -
           CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA P/ONS DE CHOQUE
56050372                                                    31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              4             -
           (OUTRAS- SESSOES)
           CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA-
56050488                                                    31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES     S              2             -
           ACOMPANHAMENTO - REAPLICACOES
56050380   CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA             31103138   CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.)                S               4             -
56050399   CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA ( U.S.;E.H.;E.C.)    31103138   CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.)                S               4             -
56050275   LITOTRIPSIA                                      31103146   CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)              S               2             -
56050496   CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S.,E.H.,E.C)    31103146   CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)              S               5             -
56050135   CISTOPLASTIA REDUTORA                            31103154   CITOPLASTIA REDUTORA                                          S               2             -
56050127   CISTORRAFIA (TRAUMA)                             31103162   CISTORRAFIA (TRAUMA)                                          S               2             -
56050100   CISTOSTOMIA CIRURGICA                            31103170   CISTOSTOMIA CIRURGICA                                         S               2             -
56050321   TUMOR VESICAL-RESSECCAO A CEU ABERTO             31103170   CISTOSTOMIA CIRURGICA                                         S               3             -
53040023   CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO         31103189   CITOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOCOSPICO                       S               3             -
56050119   CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER              31103197   CISTOTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER                            N               -             -
           COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO ENDOSCOPICA
56050160                                                    31103200 COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO ENDOSCOPICA                      S              2             -
           POR ENDOSCOPIA
56050178   COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA             31103219   COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA                           S              3             -
56050186   COLO VESICAL-RESSECCAO CIRURGICA                 31103219   COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA                           S              3             -
61100242   VIDEOENDOSCOPIA - RESSECCAO COLO VESICAL         31103219   COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA                           S              3             -
56050143   CORPO ESTRANHO - EXTRACAO CIRURGICA              31103227   CORPO ESTRANHO - EXTRACAO CIRURGICA                            S              2             -
56050151   CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA            31103235   CORPO ESTRABHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA                          S              1             -
           VIDEOENDOSCOPIA - EXTRACAO CORPO
61100234                                                    31103235 CORPO ESTRABHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA                            S              1             -
           ESTRANHO/CALCULO
56050194   DIVERTICULECTOMIA                                31103243   DIVERTICULECTOMIA VESICAL                                      S              3             -
53020081   EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO        31103251   ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIACAO VESICAL)                         S              6             -
56050097   ENTEROCISTOPLASTIA ( AMPLIACAO VESICAL)          31103251   ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIACAO VESICAL)                         S              5             -
53040074   EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO        31103260   EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              6             -
53040082   EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO          31103260   EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO                      S              6             -
56050208   EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO          31103278   EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO                        S              5             -
56050216   FISTULA VESICO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO    31103286   FISTULA VESICO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              2             -
56050240   FISTULA VESICO ETERICA - TRATAMENTO CIRURGICO    31103294   FISTULA VESICO-ENTERICA - TRATAMENTO CIRURGICO                 S              4             -
56050259   FISTULA VESICO RETAL- TRATAMENTO CIRURGICO       31103308   FISTULA VESICO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              4             -
56050224   FISTULA VESICO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO    31103316   FISTULA VESICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              4             -
56050232   FISTULA VESICO VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO    31103324   FISTULA VESICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              4             -
           INCONTINENCIA URINARIA-"SLING"VAGINAL OU
56050542                                                    31103332 INCONTINENCIA URINARIA - " SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL           S              5             -
           ABDOMINAL
           INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA
56050534                                                    31103340 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO           S              4             -
           DE COLO
                                                                                                                                                        108/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                    TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                        PORTE
                                                                                                                                   SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                               ANESTÉSICO
56050267 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO     31103359 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO                    S              4             -
         INCONTINENCIA URINARIA-
56050429                                                   31103367 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO (INJECAO)        S              4             -
         TRATAM.ENDOSCOPICO(INJECAO)
         VIDEOENDOSCOPIA TRAT. INCONTINENC
61100315                                                   31103367 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO (INJECAO)        S              4             -
         URINAR.(INJECAO)
         INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO -              INCONTINENCIA URINARIA COM OU SEM COLPOPLASTIA ANTERIOR -
45040184                                                   31103375                                                                  S              4             -
         VIAALTA OU BAIXA                                             TRATAMENTO CIRURGICO (COM OU SEM USO DE PROTESE)
         INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E                   INCONTINENCIA URINARIA COM OU SEM COLPOPLASTIA ANTERIOR -
45040206                                                   31103375                                                                  S              5             -
         ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRURGICO                       TRATAMENTO CIRURGICO (COM OU SEM USO DE PROTESE)
56050437 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA            31103383   POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA                        S               3             -
56050291 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA          31103391   POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA                      S               2             -
56050305 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL                        31103405   PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL                                    N               -             -
56050453 REIMPLANTE URETERO - VESICAL A BOARI              31103413   REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI                            S               5             -
56050313 RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO VESICAL          31103430   RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO VESICAL                      N               1             -
56050518 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER            31103448   TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER                        S               5             -
53020146 VESICOSTOMIA CUTANEA                              31103456   TUMOR VESICAL - RESSECAO ENDOSCOPICA                          S               4             -
56050330 TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA             31103456   TUMOR VESICAL - RESSECAO ENDOSCOPICA                          S               4             -
61100269 VIDEOENDOSCOPIA RESSECCAO TUMOR VESICAL           31103456   TUMOR VESICAL - RESSECAO ENDOSCOPICA                          S               4             -
53040309 VESICOSTOMIA CUTANEA                              31103464   VESICOSTOMIA CUTANEA                                          S               4             -
56050445 VESICOSTOMIA CIRURGICA                            31103464   VESICOSTOMIA CUTANEA                                          S               4             -
56050550 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J                   31103472   RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J                               S               2             -
56040628 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE                      31103480   NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE                                  S               7             -
56040644 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE                        31103499   NEOEXIGA RETAL CONTINENTE                                     S               7             -
56050283 NEOBEXIGA RETAL                                   31103499   NEOEXIGA RETAL CONTINENTE                                     S               5             -
56040636 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE                      31103502   NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE                                  S               7             -
         CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE INCONTINÊNCIA
56050569                                                   31103510 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA                 S              5             -
         URINÁRIA
56050577 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA                 31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA                                S              5             -
         CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI
56050585                                                   31103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)     S              7             -
         PRÓSTATA OU ÚTERO)
56050593 NEOBEXIGA LAPAROSCÓPICA                           31103545   NEOBEXIGA LAPAROSCÓPICA                                       S               8             -
56050607 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCÓPICA           31103553   DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCÓPICA                       S               5             -
56050615 CISTOLITOTRIPSIA A LASER                          31103561   CISTOLITOTRIPSIA A LASER                                      S               5             -
56060017 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO       31104010   ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO                   N               1             -
56060025 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA                     31104029   BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA                                 S               1             -
61100323 VIDEOENDOSCOPIA - BIOPSIA DE URETRA               31104029   BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA                                 S               1             -

56060033 CORPO ESTRANHO OU CALCULO-ESTRACAO CIRURGICA      31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA                   S              1             -

         URETROTOMIA EXTERNA               CORPO
56060211                                                   31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA                   S              1             -
         ESTRANHO
         CORPO ESTRANHO OU CACLCULO-ESTRACAO
56060041                                                   31104045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRCAO ENDOSCOPICA                  S              1             -
         ENDOSCOPICA
56060050 DIVERTICULO URETRAL-TRATAMENTO CIRURGICO          31104053 DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO                       S              2             -
                                                                                                                                                             109/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
56060068   ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA                    31104061   ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA                                        S              2             -
61100340   VIDEOENDOSCOPIA ELETROCOAGULACAO DA URETRA      31104061   ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA                                        S              2             -
56060076   ESFINCTEROTOMIA                                 31104070   ESFINCTEROTOMIA                                                     S              2             -
61100358   VIDEOESFINCTEROTOMIA                            31104070   ESFINCTEROTOMIA                                                     S              2             -
56060092   FISTULA URETRO - CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA   31104088   FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA                         S              2             -
56060114   FISTULA - RETAL CORRECAO CIRURGICA              31104096   FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA                           S              4             -
56060106   FISTULA URETRO - VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA   31104100   FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA                         S              3             -
           INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA-
56060122                                                   31104118 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO               S              4             -
           TRATAM.CIRURGICO
           INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO
56060270                                                   31104126 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO     S              3             -
           URETROCISTOCOPIA)
56060149   MEATOPLASTIA ( RETALHO CUTANEO)                 31104134   MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO)                                     S               2             -
56060130   MEATOTOMIA URETRAL                              31104142   MEATOTOMIA URETRAL                                                 S               1             -
56060157   NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)         31104150   NEORETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)                             S               4             -
56060173   RESSECCAO DE CARUNCULA                          31104169   RESSECCAO DE CARUNCULA                                             N               1             -
56060190   RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR          31104177   RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR                             S               3             -

61100366 VIDEORESSECCAO DE VALVULA - URETRAL POSTERIOR     31104177 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR                                S              3             -

56060254   TUMOR URETRAL - EXCISAO                         31104185   TUMOR URETRAL - EXCISAO                                             S              3             -
61100390   VIDEOEXCISAO DE TUMOR URETRAL                   31104185   TUMOR URETRAL - EXCISAO                                             S              3             -
56060165   RESSECCAO DE CORDA                              31104193   URETROPLASTIA ANTERIOR                                              S              1             -
56060238   URETROPLASTIA ANTERIOR                          31104193   URETROPLASTIA ANTERIOR                                              S              2             -
56060246   URETROPLASTIA POSTERIOR                         31104207   URETROPLASTIA POSTERIOR                                             S              2             -
56060203   URETROSTOMIA                                    31104215   URETROSTOMIA                                                        S              1             -
56060220   URETROTOMIA INTERNA                             31104223   URETROTOMIA INTERNA                                                 S              1             -
61100374   VIDEOURETROTOMIA INTERNA                        31104223   URETROTOMIA INTERNA                                                 S              1             -
56060262   URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL     31104231   URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL                         S              3             -
           VIDEOURETROTOMIA INTERNA COM PROTESE
61100382                                                   31104231 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL                           S              -             -
           ENDOURETRAL
           TRATAMENTO DE DOR OSSEA CAUSADA POR
56060289                                                   31104240 TRATAMENTO DE DOR OSSEA CAUSADA POR METASTASE COM SAMARIO-136         S              3             -
           METASTASE COM SAMARIO-136
56070110   ABLACAO PROSTATICA A LASER                      31201016   ABLACAO PROSTATICA A LASER                                          S              5             -
56070012   ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM                 31201024   ABSCESSO DE POSTATA - DRENAGEM                                      S              2             -
56070136   BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS           31201032   BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS                               S              1             -
56070020   BIOPSIA PROSTATA                                31201040   BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS                           S              1             -
56070128   ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA                   31201059   ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA                                       S              5             -
           HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA-
56070098                                                   31201067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - EVACUACAO E IRRIGACAO                 S              -             -
           EVACUACAO/IRRIGACAO
           HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA-HEMOSTASIA
56070101                                                   31201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - HEMOSTASIA ENDOSCOPICA                S              4             -
           ENDOSCOPI
           VIDEOHEMOSTASIA - HEMORRAGIA DA LOJA
61100412                                                   31201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - HEMOSTASIA ENDOSCOPICA                S              4             -
           PROSTATICA
56070063   HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE    31201091 HIPERTROFIA PROSTATIICA - IMPLANTE DE PROTESE                         S              3             -
                                                                                                                                                           110/818




                                                                                              TUSS
                                                                                    RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                     TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                 CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
           VIDEOIMPLANTE DE PROTESE - HIPERTROFIA
61100420                                                31201091 HIPERTROFIA PROSTATIICA - IMPLANTE DE PROTESE                          S              -             -
           PROSTATICA
           HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR
56070080                                                31201105 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO                      S              3             -
           DILATACAO
56070047   PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL               31201113   PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL                                       S              6             -
56070039   PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO                  31201121   PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO                                          S              4             -
56070055   RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA            31201130   RESSECAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA                                     S              5             -
61100404   VIDEOENDOSCOPIA - RESSECCAO DA PROSTATA      31201130   RESSECAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA                                     S              5             -

56070144 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA   31201148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA                           S              7             -

           EXÉRESE LAPAROSCÓPICA DE CISTO DE VESÍCULA
56070152                                                31201156 EXÉRESE LAPAROSCÓPICA DE CISTO DE VESÍCULA SEMINAL UNILATERAL          S              6             -
           SEMINAL UNILATERAL
56080018   BIOPSIA ESCROTAL                             31202012   BIOPSIA ESCROTAL                                                    N               -             -
56080026   DRENAGEM DE ABSCESSO                         31202020   DRENAGEM DE ABSCESSO                                                N               -             -
54050014   ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL                    31202039   ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRURGICO                    S               4             -
56080034   EXERESE DE CISTO                             31202047   EXERESE DE CISTO ESCROTAL                                           N               -             -
           RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO                 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO -
54050120                                                31202063                                                                        S              4             -
           INGUINAL PEDICULADO (1 TEMPO).                          POR ESTÁGIO
56080050   RESSECCAO PARCIAL ESCROTAL                   31202071   RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL                                  S              2             -
46090010   AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO              31203019   AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO                                      S              6             -
46090029   AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTICULOS           31203019   AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO                                      S              6             -
56090013   BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO              31203027   BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO                                      S              1             -
56090021   BIOPSIA BILATERAL DE TESTICULO               31203027   BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO                                      S              1             -
53040058   ESCROTO AGUDO - TRATAMENTO CIRURGICO         31203035   ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA                                 S              3             -
56090030   HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA    31203043   HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA                            S              2             -
56090048   HIDROCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA     31203043   HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA                            S              2             -
56090056   IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL    31203051   IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL                            S              2             -
56090161   IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR BILATERAL     31203051   IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL                            S              -             -
56090080   ORQUIDOPEXIA UNILATERAL                      31203060   ORQUIDOPEXIA UNILATERAL                                              S              3             -
56090099   ORQUIOPEXIA BILATERAL                        31203060   ORQUIDOPEXIA UNILATERAL                                              S              4             -
56090064   ORQUIOCTOMIA UNILATERAL                      31203078   ORQUIECTOMIA UNILATERAL                                              S              2             -
56090072   ORQUIOCTOMIA BILATERAL                       31203078   ORQUIECTOMIA UNILATERAL                                              S              2             -
56090102   PUNCAO VAGINAL                               31203086   PUNCAO DA VAGINAL                                                    S              -             -
56090110   REPARACAO PLASTICA (TRAUMA)                  31203094   REPARACAO PLASTICA (TRAUMA)                                          S              3             -
56090129   TORCAO DE TESTICULO CURA CIRURGICA           31203108   TROCAO DE TESTICULO - CURA CIRURGICA                                 S              3             -
53020138   TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA        31203116   TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO                                       S              5             -
53060105   TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO               31203116   TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO                                       S              5             -
53060113   TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA        31203116   TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO                                       S              5             -
56090137   VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA   31203124   VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA                           S              2             -
56090145   VARICOCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA    31203124   VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA                           S              2             -
56090242   ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL        31203132   ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                                S              5             -
56090196   ORQUIECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL        31203140   ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL                S              3             -
56090170   VARICOCELECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL    31203159   CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE VARICOCELE UNILATERAL                      S              4             -
                                                                                                                                                             111/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
56100019   BIOPSIA DE EPIDIDIMO                              31204015   BIOPSIA DE EPIDIDIMO                                             N               -             -
56100027   DRENAGEM DE ABSCESSO                              31204023   DRENAGEM DE ABSCESSO                                             N               -             -
56100035   EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL                        31204031   EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL                                       S               2             -
56100043   EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL                         31204031   EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL                                       S               3             -
56100078   EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL                   31204040   EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL                                  S               3             -
56100094   EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGIA     31204058   EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA                   S               5             -
56100051   EXERESE DE CISTO UNILATERAL                       31204066   EXERESE DE CISTO UNILATERAL                                      S               1             -
56100060   EXERESE DE CISTO BILATERAL                        31204066   EXERESE DE CISTO UNILATERAL                                      S               2             -
56110030   ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL                    31205011   ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL                                   S               1             -
56110049   ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL                     31205011   ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL                                   S               2             -
56110057   EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL      31205020   EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL                     S               1             -
56110103   VASECTOMIA UNILATERAL                             31205046   VASECTOMIA UNILATERAL                                            S               1             -
56110111   VASECTOMIA BILATERAL                              31205046   VASECTOMIA UNILATERAL                                            S               1             -
46090037   RECANALIZACAO DOS DUCTOS DEFERENTES               31205054   VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL                        S               6             -
56110146   VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL         31205054   VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL                        S               5             -
56120010   AMPUTACAO PARCIAL DO PENIS                        31206018   AMPUTACAO PARCIAL                                                S               2             -
56120028   AMPUTACAO TOTAL DO PENIS                          31206026   AMPUTACAO TOTAL                                                  S               4             -
56120036   BIOPSIA DO PENIS                                  31206034   BIOPSIA PENIANA                                                  N               -             -
56120044   DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO         31206042   DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO                        S               3             -
56120087   ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS               31206050   ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS                              N               -             -
56120079   EMASCULACAO                                       31206069   EMASCULACAO                                                      S               3             -
54050022   EPISPADIA                                         31206077   EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA                               S               4             -
           EPISPADIA SEM INCONTINENCIA -TRATAMENTO
56120052                                                     31206077 EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA                                  S              4             -
           CIRURGICO
           EPISPADIA COM INCONTINENCIA -TRATAMENTO
56120060                                                     31206085 EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO                  S              4             -
           CIRURGICO
56120095   FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO           31206093   FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              3             -
54050030   HIPOSPADIA                                        31206107   HIPOSPADIA - POR ESTAGIO                                          S              4             -
56120109   HIPOSPADIA - PRIMEIRO TEMPO                       31206107   HIPOSPADIA - POR ESTAGIO                                          S              3             -
56120117   HIPOSPADIA - SEGUNDO TEMPO                        31206107   HIPOSPADIA - POR ESTAGIO                                          S              3             -
53040104   HIPOSPADA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO          31206115   HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO                         S              4             -
56120125   HIPOSPADIA EM UM SO TEMPO                         31206115   HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO                         S              4             -
53040112   HIPOSPADA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO        31206123   HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO                       S              4             -
           IMPLANTE DE PROTESE PENIANA SEMI-RIGIDA (EXCLUI
56120141                                                     31206140 IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA                                     S              4             -
           PROTESES INFLAVEIS).
56120214   IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL                  31206140 IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA                                     S              4             -
54050065   NEOFALOPLASTIA                                    31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO                                        S              4             -
           NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO
54050090                                                     31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO                                        S              4             -
           (1 TEMPO).
           NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO             NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO
54050103                                                     31206166                                                                     S              5             -
           COMRECONSTRUCAO URETAL (1 TEMPO).                          URETRAL - POR ESTÁGIO
56120133   INCISAO DE PREPUCIO                               31206174 PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA                            S              1             -
53040155   PENIS CURVO CONGENITO                             31206182 PENIS CURVO CONGENITO                                               S              4             -
                                                                                                                                                              112/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
56120192 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA          31206190 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA                                   S              4             -
         TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO
49010638                                                 31206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO                                              S              5             -
         CAVERNOSO
56120184 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO                     31206204   PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO                                            S              2             -
53040090 FREIO BALANOPREPUCIAL - PLASTICA                31206212   PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL                                     S              2             -
56120150 PLASTICA DO FREIO BALANO - PREPUCIAL            31206212   PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL                                     S              1             -
56120168 POSTECTOMIA                                     31206220   POSTECTOMIA                                                            S              2             -
56120176 PRIAPISMO -TRATAMENTO CIRURGICO                 31206239   PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO                                       S              3             -
53020111 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO               31206247   RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL                     S              6             -
         RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA
53040171                                                 31206247 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL                       S              5             -
         TOTAL
46090045 REIMPLANTE DO PENIS                             31206255 REIMPLANTE DO PENIS                                                      S              6             -
39040291 REVASCULARIZACAO DA ARTERIA PENIANA             31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA                                                 S              2             -
46090053 RESVACULARIZACAO DOS CORPOS CAVERNOSOS          31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA                                                 S              6             -
56120222 REVASCULARIZACAO PENIANA                        31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA                                                 S              5             -
45030014 BARTOLINECTOMIA                                 31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL                                               S              1             -
45030022 BIOPSIA DE VULVA                                31301029 BIOPSIA DE VULVA                                                         S              -             -
                                                                  CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO
           CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCOAGULACAO OU
45020019                                                 31301037 DE LESOES DA VULVA, VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) OU COLO           S              -             -
           CRIO -CAUTERIZACAO DO COLO UTERINO
                                                                  UTERINO (POR SESSAO)
                                                                  CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO
45020027 ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO                31301037 DE LESOES DA VULVA, VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) OU COLO           S              -             -
                                                                  UTERINO (POR SESSAO)
                                                                  CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO
           CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCOAGULACAO OU
45020094                                                 31301037 DE LESOES DA VULVA, VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) OU COLO           S              -             -
           CRIO- CAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA
                                                                  UTERINO (POR SESSAO)
45030049 CLITORIDECTOMIA ( PARCIAL OU TOTAL)             31301045 CILITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)                                      S              1             -
53020014 CLITOROPLASTIA NA CRIANCA                       31301053 CILITORIDOPLASTIA                                                        S              4             -
53040031 CLITORIDOPLASTIA                                31301053 CILITORIDOPLASTIA                                                        S              4             -
45030162 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA                  31301061 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA                                           S              4             -
45030057 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE                    31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE                                             S              1             -
         EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO
45030073                                                 31301088 EXERESE DE LESAO DA VULVA E/ OU DO PERINEO PPOR GRUPO (ATE 5 LESOES)     S              -             -
         COAGULACAO)

54050081 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA.           31301088 EXERESE DE LESAO DA VULVA E/ OU DO PERINEO PPOR GRUPO (ATE 5 LESOES)     S              2             -

45030030 COADAPTACAO DE NINFAS - CORRECAO CIRURGICA      31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA                     S              1             -
45030111 PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS                     31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA                     S              1             -
54050049 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS                 31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA                     S              1             -
         INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE
45030090                                                 31301100 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE                     S              -             -
         BARTHOLIN/SKENE NE
45030103 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN        31301118 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN                                 S              1             -
         VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA
45030146                                                 31301126 VULVECTOMIA AMPLIADA                                                     S              4             -
         INGUINO -FEMORAL
                                                                                                                                                                   113/818




                                                                                                      TUSS
                                                                                            RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                             TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                              SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                   DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
45030154 VULVECTOMIA SIMPLES                                   31301134 VULVECTOMIA SIMPLES                                                     S              3             -
45040010 BIOPSIA DE VAGINA                                     31302017 BIOPSIA DE VAGINA                                                       S              -             -
45040028 COLPECTOMIA                                           31302025 COLPECTOMIA                                                             S              3             -
45040036 COLPOCLEISE OU LEFORT                                 31302033 COLPOCLEISE (LEFORT)                                                    S              2             -
45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR                                 31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR                                                   S              2             -
45040052 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR                         31302050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA                                S              2             -
         COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM                   COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO
45040060                                                       31302068                                                                         S              3             -
         AMPU-TACAO DO COLO UTERINO                                     OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
         COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR SEM                   COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO
45040079                                                       31302068                                                                         S              3             -
         AMPU-TACAO DO COLO UTERINO                                     OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
         COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA(INCLUINDO
                                                                          COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO
45040117 RESSE-CCAO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE            31302068                                                                         S              2             -
                                                                          OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
         VAGINAL)
                                                                          COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO
45040192 RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL                           31302068                                                                         S              1             -
                                                                          OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
45040087   COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE                          31302076   COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE                                            S              1             -
45040125   EXERESE DE CISTO VAGINAL                            31302084   EXERESE DE CISTO VAGINAL                                              S              1             -
45040133   EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA VAGINA                31302092   EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO            S              1             -
45040150   FISTULA GINECOLOGICA -TRATAMENTO CIRURGICO          31302106   FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO                           S              4             -
45030081   HIMENOTOMIA                                         31302114   HIMENOTOMIA                                                           S              1             -
45040095   CONSTRUCAO DE VAGINA ( NEOVAGINA)                   31302122   NEOVAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE)                              S              5             -
53040147   NEOVAGINA ( COLON,DELGADO,TUBO DE PELE)             31302122   NEOVAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE)                              S              5             -
           CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO,
                                                                          CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO
45030170   OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR        31302130                                                                         S              -             -
                                                                          DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
           GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
45050228   ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)               31303013 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)                                   S              2             -
45050015   BIOPSIA DO COLO UTERINO                             31303021 BIOPSIA DO COLO UTERINO                                                 S              -             -
45050023   BIOPSIA DO ENDOMETRIO                               31303030 BIOPSIA DO ENDOMETRIO                                                   S              -             -
           CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE                  CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA E/ OU TERAPEUTICA COM OU SEM
45050031                                                       31303056                                                                         S              1             -
           COLO                                                         DILATACAO DE COLO UTERINO
45050040   DILATACAO DO COLO UTERINO                           31303064 DILATACAO DO COLO UTERINO                                               S              1             -
45050058   EXCISAO DE POLIPO UTERINO                           31303072 EXCISAO DE POLIPO CERVICAL                                              S              1             -
45050082   HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA                   31303080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA)                              S              3             -
           HISTERECTOMIA C/ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
61040053                                                       31303080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA)                              S              4             -
           POR VIDEOLAPAROSCOPIA
45050074   HISTERECTOMIA TOTAL                                 31303102   HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA)                               S              4             -
45050090   HISTERECTOMIA VAGINAL                               31303102   HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA)                               S              4             -
53040120   HISTERECTOMIA ABDOMINAL                             31303102   HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA)                               S              4             -
45050066   HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA                        31303110   HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA)                      S              5             -
45080062   HISTERECTOMIA PUERPERAL                             31303110   HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA)                      S              4             -
           HISTERECTOMIA TOTAL ( QUALQUER VIA ) COM OU SEM -
                                                                          HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (VIA ALTA OU
45050112   ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL COM/SEM                31303129                                                                         S              4             -
                                                                          BAIXA)
           COLPOPERINEO PLASTIA POSTERIOR
                                                                                                                                                                       114/818




                                                                                                    TUSS
                                                                                          RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                                    PORTE
                                                                                                                                                  SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                                               ANESTÉSICO
45050198 METROPLASTIA                                       31303137 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA)                                     S              3             -
         LAPAROSCOPIA CIRURGICA PARA MIOMECTOMIA,
45020086                                                    31303145 MIOMECTOMIA UTERINA                                                            S              4             -
         SALPINGECTOMIA, OOFORECTOMIA
45050139 MIOMECTOMIA                                        31303145   MIOMECTOMIA UTERINA                                                          S              3             -
45050155 TRAQUELOPLASTIA                                    31303153   TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO , CONIZACAO)                                       S              2             -
45050163 TRAQUELECTOMIA ( AMPUTACAO,CONIZACAO)              31303153   TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO , CONIZACAO)                                       S              2             -
45050147 OPERACAO DE LE FORT                                31303161   TRAQUELECTOMIA RADICAL                                                       S              3             -
         HISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA
                                                                       HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA
45020051 DIRIGIDA,LISEDE SINEQUIAS,RETIRADA DE CORPO        31303170                                                                                S              3             -
                                                                       DE CORPO ESTRANHO
         ESTRANHO
         HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/BIOPSIA DIRIGIDA,LISE               HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA
61040134                                                    31303170                                                                                S              3             -
         DEDE SINEQUIAS,RETIRADA DE CORPO ESTRANHO                     DE CORPO ESTRANHO
         HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/RESSECTOSCOPIO PARA
                                                                       HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA,
45020060 MIOME CTOMIA,POLIPECTOMIA,METROPLASTIA E           31303188                                                                                S              4             -
                                                                       METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECCAO DE SINEQUIAS
         ENDOMETRECTOMIATOMIA
         HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/RESSECTOSCOPICO POR
         MIO-                                                          HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA,
61040142                                                    31303188                                                                                S              4             -
         MECTOMIA,POLIPECTOMIA,METROPLASTIA,ENDOMETRE                  METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECCAO DE SINEQUIAS
         CTOMIA
           CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO,              CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO
45040214                                                    31303196                                                                                S              3             -
           OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VAGINA                   DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO)
                                                                     HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI
61040037 HISTERECTOMIA SUB-TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA      31303200                                                                                S              3             -
                                                                     OU BILATERAL (VIA ALTA)
61040029 HISTERECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA          31303218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA                                              S              4             -
         HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WARTHEIM MEIGS)
61040010                                                    31303226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA                                     S              5             -
         POR VIDEOLAPAROSCOPIA
         VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICA PARA MIOMECTOMIA,
61040177                                                    31303234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL             S              4             -
         SAL PINGECTOMIA, OOFORECTOMIA
45050236 METROPLASTIA LAPAROSCÓPICA                         31303242 METROPLASTIA LAPAROSCÓPICA                                                     S              5             -
61040061 MIOMECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA                  31303250 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCÓPICA                                              S              3             -
         IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)
45050201                                                    31303269 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL                       S              -             -
         HORMONAL E NAO HORMONAL
         LAQUEADURA TUBARIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE
45060053                                                    31304010 LAQUEADURA TUBARIA                                                             S              3             -
         UTILIZACAO)

           SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA
45060045                                                   31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL                                                       S              4             -
           (UNI OU BILATERAL)(COM MICROSCOPIA OU LUPA)

45060061 NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA                31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL                                                      S              5             -
         RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA),UNI OU             RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU BILATERAL (COM
45060010                                                    31304036                                                                                S              4             -
         BILATERAL ( COM MICROSCOPIO OU LUPA)                        MICROSCOPIO OU LUPA)

           SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA          RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU BILATERAL (COM
45060037                                                   31304036                                                                                 S              4             -
           (UNI E BILATERAL) (SEM MICROSCOPIO OU LUPA)              MICROSCOPIO OU LUPA)
                                                                                                                                                                  115/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                       CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                         ANESTÉSICO
45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL                    31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL                                           S              3             -
45060070 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA                   31304052 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA                                          S              5             -
45060088 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCÓPICA            31304060 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCÓPICA                                   S              6             -
         RECANALIZACAO DA TROMPA DE FALOPIO,A NIVEL DA -
61040088 PORCAO INTERSTICIAL DO ISTMO DA AMPOLA DO          31304079 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL                      S              4             -
         OSTIUM POR VIDEOLAPAROSCOPIA

           SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA
61040100                                                   31304079 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL                       S              4             -
           - (UNI E BILATERAL) POR VIDEOLAPAROSCOPIA

           SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL POR
61040096                                                    31304087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA                             S              3             -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA
45070016                                                    31305016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL           S              3             -
           UNIOU BILATERAL
45070024   OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL                   31305016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL           S              3             -
45070032   TRANSLOCACAO DE OVARIOS                          31305024 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS                                                   S              5             -
           OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL                             OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI
61040118                                                    31305032                                                                           S              3             -
           P/VIDEOLAPAROSCOPIA                                       OU BILATERAL
           OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL                            OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI
61040126                                                    31305032                                                                           S              3             -
           P/VIDEOLAPAROSCOPIA                                       OU BILATERAL
45040222   CORRECAO DE DEFEITO LATERAL                      31306012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL                                               S              4             -
45040230   CORRECAO DE ENTEROCELE                           31306020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE                                                    S              4             -
           CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM
                                                                       CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE I I GRAU (COM LESAO DO ESFINCTER) E
45030138   LESAODO ESFINCTER)E RECONSTITUICAO P/PLASTICA    31306039                                                                           S              2             -
                                                                       RECONSTITUICAO POR PLASTICA - QUALQUER TECNICA
           (QUALQUERTECNICA)
           PERINEORRAFIA ( NAO OBSTETRICA OU RESSUTURA DE
45030065                                                    31306047 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTETRICA) E/ OU EPISIOTOMIA E/ OU EPISIORRAFIA       S              1             -
           EPISIORRAFIA)
45030120   RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS-PARTO              31306047 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTETRICA) E/ OU EPISIOTOMIA E/ OU EPISIORRAFIA       S              -             -
           RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS
45040249                                                    31306055 RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS                            S              6             -
           MIOCUTANEOS
45040257   RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL         31306063 RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL                                  S              5             -
53040244   SEIO UROGENITAL PLASTICA                         31306071 SEIO UROGENITAL - PLASTICA                                                S              4             -
45110085   CANCER DE OVARIO "DEBULKING"                     31307019 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING)                                              S              4             -

           CIRURGIA(VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE                  CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO
45040141                                                    31307027                                                                           S              3             -
           CUPULA VAGINAL                                              SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TECNICA

                                                                       CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO
45110093 CORRECAO DE PROLAPSO DE CUPULA DE VAGINA           31307027                                                                           S              3             -
                                                                       SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TECNICA

45110107 CULDOPLASTIA                                       31307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.)                                 S              3             -
45110026 ENDOMETRIOSE- TRATAMENTO CIRURGICO                 31307043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO                            S              4             -
         EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS
45110131                                                    31307051 EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES                     S              3             -
         ANTIADERENTES
                                                                                                                                                            116/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                            PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                  CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                   ANESTÉSICO
           LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA -1 OU 2 PUNCUES                  LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA (INCLUI A
45010048                                                  31307060                                                                       S              2             -
           (INCLUIDAA CROMOTUBACAO)                                  CROMOTUBAGEM)
         CIRURGIA P/LISE DE ADERENCIA,CAUTERIZACAO DE
                                                                     LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS
45020078 FOCOSDE ENDOMETRIOSE BIOPSIA DE OVARIO OU        31307078                                                                       S              4             -
                                                                     PERITONIAIS OU SALPINGOLISE
         TUMORAL
         LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM                 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS
45110018                                                  31307078                                                                       S              4             -
         RESSECCAO DE CISTO PERITORIAIS                              PERITONIAIS OU SALPINGOLISE
45110050 LIGADURA DE VEIA OVARIANA                        31307086   LIGADURA DE VEIA OVARIANA                                           S              3             -
56030070 LIGADURA DE VEIA OVARIANA                        31307086   LIGADURA DE VEIA OVARIANA                                           S              3             -
45050104 HISTEROPEXIA ( QUALQUER VIA E TECNICA)           31307094   LIGAMENTOPEXIA PELVICA                                              S              3             -
45050120 LIGAMENTOPEXIA                                   31307094   LIGAMENTOPEXIA PELVICA                                              S              3             -
         NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-
45110140                                                  31307108 NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL                     S              4             -
         FEMORAL
45110115 OMENTECTOMIA                                     31307116 OMENTECTOMIA                                                          S              3             -
         RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL
45110123                                                  31307124 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA                        S              4             -
         PELVICA
45050171 RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS                    31307132   RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS                           S              3             -
45110069 RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS        31307132   RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS                           S              4             -
45110034 SECCAO DE LIGAMENTO UTERO-SACRAIS                31307140   SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS                                   S              4             -
45110158 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) LAPAROSCÓPICA       31307159   CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) LAPAROSCÓPICA                          S              6             -
         CIRURGIA LAPAROSCÓPICA DO PROLAPSO DE CÚPULA
                                                                     CIRURGIA LAPAROSCÓPICA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL (FIXAÇÃO
45110166 VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-   31307167                                                                       S              5             -
                                                                     SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO)
         ESPINHOSO)
         CULDOPLASTIA LAPAROSCÓPICA (MAC CALL,
45110174                                                  31307175 CULDOPLASTIA LAPAROSCÓPICA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC)                S              5             -
         MOSCHOWICZ, ETC)
         ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO
45110182                                                  31307183 ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA      S              5             -
         CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA
         EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS                     EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES VIA
45110190                                                  31307191                                                                       S              5             -
         ANTIADERENTES VIA LAPAROSCÓPICA                             LAPAROSCÓPICA
         VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADERENCIA,
         CAUTERI-ZACAO, CAUTERIZACAO DE FOCO DE
                                                                     LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM
61040169 ENDOMETRIOSE, BIOP-SIA DE OVARIO OU TUMORAL      31307205                                                                       S              4             -
                                                                     RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE
         (PAGAMENTO MEDIANTE APRE-SENTACAO DO
         HISTOPATOLOGICO
56030673 LIGADURA LAPAROSCOPIA DE VEIA OVARIANA           31307213 LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCÓPICA                               S              5             -
45110204 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA             31307221 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA                                  S              6             -
         NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-
45110042                                                  31307230 NEURECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL       S              4             -
         FEMORAL
45110212 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA                       31307248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA                                            S              5             -
         RESSECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE TUMOR DE PAREDE
45110220                                                  31307256 RESSECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL                  S              5             -
         ABDOMINAL
         RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS
61040070                                                  31307264 RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS               S              3             -
         P/VIDEOLAPAROSCOPIA
                                                                                                                                                                  117/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                                  PORTE
                                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                  DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
         SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-
45110239                                                   31307272 SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS                            S              5             -
         SACROS
45100080 ASPIRAÇÃO DE FOLÍCULOS PARA FERTILIZAÇÃO          31308015 ASPIRAÇÃO DE FOLÍCULOS PARA FERTILIZAÇÃO                                   S              -             -

45100071 GIFT (TRANSFERENCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS    31308023 GIFT (TRANSFERÊNCIA DE GAMETAS PARA AS TROMPAS)                            S              3             -

45100012 INSEMINACAO ARTIFICAIL                            31308031   INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL                                                  S               2             -
45100063 TRANSFERENCIA DE EMBRIAO PARA O UTERO             31308040   TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÃO PARA O ÚTERO                                   S               -             -
45010013 AMNIOCENTESE                                      31309011   AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO                                           N               -             -
45080232 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO                     31309011   AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO                                           N               -             -
         ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-
45080240                                                   31309020 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO                      S              2             -
         ABORTAMENTO
                                                                    ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE DE 6 HORAS).
         ASSINTENCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR DIA O
                                                                    NÃO SERÁ PAGA SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA
45080216 ANESTESIOLOGISTA SERA REMUNERADO PELO PORTE       31309038                                                                            S              -             -
                                                                    ASSISTÊNCIA. APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSISTÊNCIA, REMUNERA-SE O
         ANESTESICO, NAO POR HORA
                                                                    PARTO (VIA BAIXA OU CESARIANA)
45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO                         31309046   CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA)                             S              2             -
45080020 CESARIANA                                         31309054   CESARIANA (FETO ÚNICO OU MULTIPLO)                                       S              3             -
45080194 CESARIANA - FETO UNICO OU MULTIPLO                31309054   CESARIANA (FETO ÚNICO OU MULTIPLO)                                       S              5             -
45080046 CURETAGEM POS ABORTO                              31309062   CURETAGEM POS-ABORTAMENTO                                                S              2             -
45080259 DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL                      31309070   DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL                                             S              6             -
45080160 PRENHEZ ECTOPICA - CIRURGIA DA                    31309089   GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA                                             S              3             -
         INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO
45080208                                                   31309097 INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO                        S              -             -
         RETIDO
           INVERSAO UTERINA AGUDA-REDUCAO MANUAL(SO SERA
                                                                      INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO
45080070   PAGOQUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO    31309100                                                                            S              3             -
                                                                      OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR)
           HOSPITALAPITALAR
45080089   INVERSAO UTERINA-CURA CIRURGICA                 31309119 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO                                    S              3             -
45080097   PARTO COM OU SEM EPISIOTOMIA                    31309127 PARTO (VIA VAGINAL)                                                        S              3             -
45080186   PARTO VIA BAIXA                                 31309127 PARTO (VIA VAGINAL)                                                        S              5             -
           PARTO MULTIPLO POR VIA BAIXA (CADA UM
45080100                                                   31309135 PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL)            S              3             -
           SUBSEQUENTE AO INICIAL
45080267   PUNÇÃO ESCALPOFETAL PARA AVALIAÇÃO PH FETAL     31309143 PUNÇÃO ESCALPOFETAL PARA AVALIAÇÃO PH FETAL                                S              -             -
           SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO ( SO
                                                                      REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME,
45080178   SERA PAGO QDO O PARTO OCORRER ANTES DA          31309151                                                                            S              1             -
                                                                      DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE DE 2º GRAU)
           ADMISSAO HOSPIT.PITALAR
45080275   VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA                         31309178 VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA                                                    S              -             -
           PRENHEZ ECTOPICA-CIRURGICA POR
61040150                                                   31309186 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA                                 S              3             -
           VIDEOLAPAROSCOPIA
           INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
45080283                                                   31309194 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO                      S              5             -
           LAPAROSCÓPICO
49010581   BIOPSIA CEREBRAL ESTEREOTAXICA                  31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA                                                      S              3             -
49050176   BIOPSIA ESTEREOTAXICA                           31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA                                                      S              5             -
49010085   CINGULECTOMIA BILATERAL                         31401023 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNIALTERAL                                    S              5             -
                                                                                                                                                            118/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                    TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                      DESCRIÇÃO                        CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                 ANESTÉSICO
49050192 CINGULECTOMIA BILATERAL                             31401023 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNIALTERAL                            S              6             -
49010662 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA          31401031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA                         S              7             -
         CICATRIZES MENINGO-CORTICAIS-CRANIOTOMIA PARA A -
49010034                                                     31401040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO                         S              5             -
         RESSECCAO
49010050 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA          31401040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO                         S              4             -
         MAS-FORMACOES VASCULARES INTRACRANIANAS-
49010310                                                     31401040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO                         S              5             -
         CRANIOTOMI
49010700 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO          31401040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO                         S              5             -
49010140 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA                       31401058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA                                      S              5             -
         DRENAGEM ESTEREOTAXICA-
49050184                                                     31401066 DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESOS             S              6             -
         CISTOS,HEMATOMAS/ABSCESSOS
49010204 HIPOFISECTOMIA QUIMICA                              31401074   HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO                               S              5             -
49010247 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA                            31401074   HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO                               S              5             -
49050150 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO                  31401074   HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO                               S              6             -
49010760 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO                   31401082   IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO                                S              5             -
49010611 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO              31401090   IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO                           S              4             -
49030272 IMPLANTE ELETRODO EPIDURAL CADA FASE                31401104   IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO CEREBRAL OU MEDULAR       S              1             -
         IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO
49050222                                                     31401104 IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO CEREBRAL OU MEDULAR         S              7             -
         CEREBRAL OUMEDULAR
         IMPLANTE ESTEROTAXICO DE CATETER
49050230                                                     31401112 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA               S              7             -
         P/BRAQUITERAPIA
         IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS P/INFUSAO DE
49050168                                                     31401120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS             S              5             -
         FARMACO
         LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO                  LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANA COM
49050133                                                     31401139                                                                    S              5             -
         INTRA-CRANIANO COM REMOCAO                                   REMOCAO
         LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES
49050125                                                     31401147 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO     S              5             -
         INTRACRANIANAS
49010565 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS           31401155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS                          S              6             -
         HIPOFISECTOMIA MICROCIRURGIA P/TUMOR
49010255                                                     31401163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL                              S              6             -
         CIRURGICO
49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA                31401171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA                               S              6             -
         PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR
49010441                                                     31401198 PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA                     N               -             -
         TRANSFONTANELA
49010450 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR                  31401198 PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA                     N               -             -
49010298 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL                       31401201 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL                                     S               4             -
49050265 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO              31401228 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO                            S               3             -
         VENTRICULOATRIOSTOMIA COM INTERPOSICAO DE
49010131                                                     31401236 SISTEMA DE DERIVACAO COM VALVULA                                   S              4             -
         VALVULA
         REVISAO OU RETIRADA DE DERIVACAO VENTRICULO
49010603                                                     31401236 SISTEMA DE DERIVACAO COM VALVULA                                   S              3             -
         ATRIALOU PERITONEAL
         VENTRICULOPERITONIOSTOMIA COM INTERPOSICAO DE -
49010719                                                     31401236 SISTEMA DE DERIVACAO COM VALVULA                                   S              6             -
         VALVULA
49010492 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA                           31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA                                          S              3             -
                                                                                                                                                              119/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                              PORTE
                                                                                                                                         SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
49010573   VENTRICULO-CISTERNOSTOMIA                        31401244   TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA                                           S              4             -
49010158   EPILEPSIA-TRAT.CIRURGICO C/ELETROCORTICOGRAFIA   31401252   TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA                                   S              4             -
49050257   TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA                31401252   TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA                                   S              7             -
49010174   TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA        31401260   TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA                           S              5             -
49010301   TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE      31401279   TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE                         S              4             -
49030183   MENINGOCELE-TRATAMENTO CIRURGICO                 31401279   TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE                         S              4             -
           TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVE DE FOSSA
49010514                                                    31401287 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA             S              6             -
           POSTERIOR:CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
49010018   TRATAMENTO CIRURGICO DO ABCESSO ENCEFALICO       31401295 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO                           S              5             -
           TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO
49010506                                                    31401295 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO                           S              3             -
           CEREBRAL
           TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRA E                  TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL AGUDO E
49010212                                                    31401309                                                                       S              5             -
           SUBDURAL                                                  INTRACEREBRAL
           TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA                          TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL AGUDO E
49010220                                                    31401309                                                                       S              5             -
           INTRACEREBRAL                                             INTRACEREBRAL
           HEMATOMA SUBDURAL CRONICO-TRATAMENTO                      TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL AGUDO E
49010239                                                    31401309                                                                       S              4             -
           CIRURGICO                                                 INTRACEREBRAL
           TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E
49010786                                                    31401333 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS             S              6             -
           CISTOS CEREBRAIS

           TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES DA REGIAO                   ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA
49010794                                                    31401341                                                                      N               -             -
           SELAR POR ACESSO ENDOSCOPICO OU CONVENCIONAL                REGIÃO SELAR

49050273 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA             31401350 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA                                S              5             -
49030043 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA                            31402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFRAQUENCIA                            S              6             -
49040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUENCIA           31402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFRAQUENCIA                            S              6             -
         NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR
49040189                                                    31402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFRAQUENCIA                            S              4             -
         RADIOFREQUENCIA
         NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR
49040200                                                    31402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFRAQUENCIA                            S              6             -
         RADIOFREQUENCIA
49050206 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA         31402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFRAQUENCIA                            S              7             -
         COAGULACAO SUBSTANCIA GELATINOSA
49030035                                                    31402020 LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUENCIA     S              7             -
         P/RADIOFREQUENCIA
         LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ)
49050214                                                    31402020 LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUENCIA     S              7             -
         POR RADIOFREQUENCIA
         TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO
                                                                       TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA APÓS
49030426 DE CEFALÉIA APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA           31402038                                                                       S              2             -
                                                                       PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA)
         PROFILAXIA DA CEFALÉIA)
48040010 BIOPSIA DE NERVO                                   31403018 BIOPSIA DE NERVO                                                      S              1             -
49040049 BIOPSIA DE NERVO                                   31403018 BIOPSIA DE NERVO                                                      S              -             -
         BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS S/FINALIDADE
49040057                                                    31403026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO                                          S              -             -
         CIRURGI
         BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS (DIARIA
49040065                                                    31403026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO                                          S              -             -
         SUBSEQUENTE)
                                                                                                                                                          120/818




                                                                                                TUSS
                                                                                      RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                   TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                     SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                     DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                               DESCRIÇÃO                                    ANESTÉSICO
49050087 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO                     31403026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO                                        S              -             -

49040103 DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETAS ARTICULARES     31403034 DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETAS ARTICULARES                        S              4             -

48040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO                   31403042 ENXERTO DE NERVO                                                    S              4             -
49040111 ENXERTO DE NERVOS                                31403042 ENXERTO DE NERVO                                                    S              4             -
49040324 MICROCIRURGIA DE NERVO COM ENXERTO               31403042 ENXERTO DE NERVO                                                    S              6             -
         ENXERTO NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO(1
46060030                                                  31403050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTAGIO)           S              6             -
         ESTAGIO
         ENXERTO NERVO INTERFASCICULAR,PEDICULADO(2
46060049                                                  31403069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTAGIO)           S              6             -
         ESTAGIO
         ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO
46060057                                                  31403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO                      S              6             -
         VASCULARIZADO
         ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO
48040070                                                  31403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO                      S              6             -
         VASCULARIZADO
         MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE
49040154                                                  31403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO                      S              6             -
         NERVO VASCULARIZADO
         ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM
46060014                                                  31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO                     S              5             -
         NERVO
         ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU
46060022                                                  31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO                     S              7             -
         MAIS NERVOS
48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS          31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS                             S              5             -
49040138 ENXERTO PARA REPAROS DE DOIS OU MAIS NERVOS      31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS                             S              5             -
         EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS                  EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO
46060073                                                  31403107                                                                     S              5             -
         C/ENXERTOINTERFASCICULAR                                  INTERFASCICULAR
46060065 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS         31403115 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS                           S              4             -
48040045 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS        31403115 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS                           S              3             -
         EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE
48040029                                                  31403123 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE EXTERNA)                   S              3             -
         EXTERNA)
49040235 NERVOS-EXPLORACAO CIRURGICA                      31403123 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE EXTERNA)                   S              3             -
48040037 EXTIRPACAO DE NEUROMA (NIVEL DA MAO)             31403131 EXTIRPACAO DE NEUROMA (NIVEL DA MAO)                                S              1             -
49040120 RESSECCAO DE NEUROMA                             31403131 EXTIRPACAO DE NEUROMA (NIVEL DA MAO)                                S              3             -
49040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS              31403131 EXTIRPACAO DE NEUROMA (NIVEL DA MAO)                                S              5             -
40050084 IMPLANTE DE GERADOR                              31403140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO                           S              -             -
49050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEURO-ESTIMULACAO       31403140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO                           S              -             -
48040088 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA          31403158 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA                             S              3             -
         LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS               LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA
49050249                                                  31403166                                                                     S              7             -
         PARA DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL                          DOR OU MOVIMENTO ANORMAL
         MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM                       MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE E
46060081                                                  31403174                                                                     S              5             -
         EXPLORACAO E NEUROLISE                                    ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESOES
         MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A
                                                                     MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE E
46060090 EXPLORACAO, NEUROLISE E ENXERTOS                 31403174                                                                     S              7             -
                                                                     ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESOES
         INTERFASCICULARES PARA REPARODAS LESOES
                                                                                                                                                           121/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                         TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                      SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                    CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
           MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO                MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE E
48040169                                                   31403174                                                                     S              7             -
           REPARO DAS LESOES                                          ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESOES
           MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM
48040150                                                   31403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE          S              5             -
           EXPLORACAO E NEUROLISE
           MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL
49040162                                                   31403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE          S              7             -
           REPARADAS LESOES (INCLUSIVE TU)
           MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR
46060120                                                   31403204 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO           S              4             -
           DE UM NERVO
           MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR              MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS
46060138                                                   31403212                                                                     S              4             -
           DE DOIS OU MAIS NERVOS                                     NERVOS
46060111   MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS           31403220   MICRONEUOLISE MULTIPLAS                                           S              4             -
48040118   MICRONEUROLISE POR NERVO                        31403220   MICRONEUOLISE MULTIPLAS                                           S              4             -
49040260   NEUROLISE DE MULTIPLOS NERVOS                   31403220   MICRONEUOLISE MULTIPLAS                                           S              4             -
46060103   MICRONEUROLISE UNICA                            31403239   MICRONEUROLISE ÚNICA                                              S              3             -
48040100   MICRO-NEUROLISE UNICA                           31403239   MICRONEUROLISE ÚNICA                                              S              3             -

46060162 MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOS DEDOS DAS MAOS      31403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO                                    S              4             -

48040142   MICRONEURORRAFIA POR DEDO DA MAO                31403255   MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO                                  S              4             -
46060154   MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS         31403263   MICRONEURORRAFIA MULTIPLA                                         S              5             -
48040134   MICRO-NEURORRAFIA MULTIPLA                      31403263   MICRONEURORRAFIA MULTIPLA                                         S              5             -
49040227   NEURORRAFIA MULTIPLA                            31403263   MICRONEURORRAFIA MULTIPLA                                         S              5             -
46060146   MICRONEURORRAFIA UNICA                          31403271   MICRONEURORRAFIA ÚNICA                                            S              4             -
48040126   MICRONEURORRAFIA POR NERVO                      31403271   MICRONEURORRAFIA ÚNICA                                            S              4             -
49040219   NEURORRAFIA                                     31403271   MICRONEURORRAFIA ÚNICA                                            S              4             -
48040096   NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS            31403280   NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS                              S              3             -
49040243   NEUROLISE                                       31403280   NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS                              S              3             -
39060020   NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)                 31403298   NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)                                   S              2             -

49040383 REPOSICAO DE FARMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS     31403301 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS                      N               3             -

49040405 RESSECÇÃO DE NEUROMA                              31403310 RESSECÇÃO DE NEUROMA                                                S              3             -
         REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE
49040391                                                   31403328 REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS             S              3             -
         FARMACOS
49050095 RIZOTOMIAS PERCUTANEAS - POR AGENTES QUIMICOS     31403336 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO                 S              -             -
49050141 RIZOTOMIAS PERCUTANEAS POR RADIOFREQUENCIA        31403336 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO                 S              5             -
39060039 SIMPACTETOMIA LOMBAR UNILATERAL                   31403344 SIMPATECTOMIA                                                       S              3             -
         SIMPACTETOMIA CERVICO-TORACICA OU TORACICA
39060047                                                   31403344 SIMPATECTOMIA                                                       S              4             -
         SUPERI-OR CADA LADO (QUALQUER TECNICA)
39060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL                    31403344   SIMPATECTOMIA                                                     S              4             -
49040308 SIMPATECTOMIA CERVICAL OU LOMBAR                  31403344   SIMPATECTOMIA                                                     S              5             -
49040375 SIMPATECTOMIA CERVICAL OU TORACICA                31403344   SIMPATECTOMIA                                                     S              5             -
49050036 SIMPATECTOMIA TORACICA                            31403344   SIMPATECTOMIA                                                     S              4             -
49050044 SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICA                    31403344   SIMPATECTOMIA                                                     S              4             -
49050052 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL                   31403344   SIMPATECTOMIA                                                     S              3             -
                                                                                                                                                  122/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                       TUSS                                    PORTE
                                                                                                                             SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                           ANESTÉSICO
49050060   SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL                 31403344   SIMPATECTOMIA                                             S              4             -
49050079   SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL                     31403344   SIMPATECTOMIA                                             S              2             -
48040177   TRANSPOSICAO DE NERVO                          31403352   TRANSPOSICAO DE NERVO                                     S              2             -
49040251   TRANSPOSICAO DE NERVOS                         31403352   TRANSPOSICAO DE NERVO                                     S              2             -
49030388   MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS   31403360   TRATAMENTO CIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS         S              7             -
           TRATAMENTO CIRURGICO DAS NEUROPATIAS
49040316                                                  31403360 TRATAMENTO CIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS           S              5             -
           COMPRESSIVAS
           SINDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO
52080161                                                  31403360 TRATAMENTO CIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS           S              2             -
           CRUENTO
61070327   VIDEOSIMPATECTOMIA CERVICAL OU TORACICA        31403379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA                         S              4             -
61110019   VIDEOSIMPACTETOMIA LOMBAR UNILATERAL           31403379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA                         S              3             -
           DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO-
39060071                                                  31404014 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS                  S              4             -
           BRAQUIAL -CADALADO ( QUALQUER TECNICA)

49010115 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS       31404014 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS                  S              6             -

           DESCOMPRESSAO NEURO-VASCULAR CERVICO-
49040090                                                  31404014 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS                  S              4             -
           BRAQUIAL
49010360   NEUROTOMIA DIFERENCIADO DO TRIGEMEO            31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO                             S              4             -
49040294   NEUROTOMIA                                     31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO                             S              3             -
49040359   NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO                31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO                             S              7             -
           BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
49050010                                                  31405010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO                       N               -             -
           (SEM FINALIDADE CIRURGICA)
           LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO-QUALQUER
49050109                                                  31405029 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - QUALQUER METODO         S              -             -
           METODO
           SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO-
39060055                                                  31405037 TRATAMENTO DA SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO     S              3             -
           TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL
50040073   TRANSPLANTE DE CORNEA                          31501010   TRANSPLANTE DE CORNEA                                     S              4             -
50040162   RETIRADA PARA TRANSPLANTE                      31501028   RETIRADA PARA TRANSPLANTE                                 S              -             -
40040194   RETIRADA DE ORGAOS PARA TRANSPLANTE            31502016   RETIRADA DE ORGAOS PARA TRANSPLANTE                       S              5             -
40040089   TRANSPLANTE CARDIACO                           31502024   TRANSPLANTE CARDIACO                                      S              7             -
           TRANSPL. CARDIO-BIPULMONAR(DOADOR C/MORTE
55010369                                                  31503012 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR)                         S              8             -
           CEREBRAL
           TRANSPLANTE CARDIO-BIPULMONAR COM CIRCULACAO
55010377                                                  31503020 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR)                       S              8             -
           EXTRACORPOREA ( RECEPTOR )
           TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL UNILATERAL
55010288                                                  31504019 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR)                               S              8             -
           (DOADOR)
55010296   TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL (DOADOR)        31504019 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR)                               S              8             -
           TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR(DOADOR C/MORTE
55010300                                                  31504019 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR)                               S              8             -
           CEREBRAL
55010318   TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR (DOADOR VIVO)       31504019 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR)                               S              8             -
           TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL OU LOBAR
55010326   UNILATERAL SEMCIRCULACAO EXTRACORPOREA         31504027 TRANSPLANTE PULMONAR UNIALTERAL (RECEPTOR)                  S              8             -
           (RECEPTOR)
                                                                                                                                                            123/818




                                                                                                  TUSS
                                                                                        RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                          TUSS                                           PORTE
                                                                                                                                       SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                        DESCRIÇÃO                     CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                  ANESTÉSICO
         TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL OU LOBAR
55010334 UNILATERAL COMCIRCULACAO EXTRACORPOREA             31504027 TRANSPLANTE PULMONAR UNIALTERAL (RECEPTOR)                          S              8             -
         (RECEPTOR)
43050530 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR)                    31505015 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR)                                     S              8             -
43050247 TRANSPLANTE DE FIGADO                              31505023 TRANSPLANTE HEPÁTICO (DOADOR)                                       S              7             -
         TRANSPLANTE RENAL-CIRURGIA NO RECEPTOR
39100073                                                    31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)                                        S              6             -
         ANASTOMOSESVASCULARES
56030290 TRANSPLANTE RENAL ( RECEPTOR)                      31506011   TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)                                      S              7             -
56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO                         31506038   NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO                                        S              5             -
56030789 NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO           31506046   NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO                          S              6             -
43060072 TRANSPLANTE DE PANCREAS                            31507018   TRANSPLANTE PANCREÁTICO (RECEPTOR)                                S              7             -
43060153 TRANSPLANTE PANCREÁTICO (DOADOR)                   31507026   TRANSPLANTE PANCREÁTICO (DOADOR)                                  S              5             -
         APLICACAO DE ACUPUNTURA + PROCEDIMENTOS
 50016                                                      31601014 ACUPUNTURA - POR SESSÃO                                            N               -             -
         ASSOCIADOS
16010191 ACUPUNTURA, POR SESSAO                             31601014 ACUPUNTURA - POR SESSÃO                                            N               1             -
         SESSAO DE ACUPUNTURA + PROCEDIMENTOS
92240011                                                    31601014 ACUPUNTURA - POR SESSÃO                                            N               -             -
         ASSOCIADOS
                                                                       ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE.ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR
16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE                      31602029                                                                     S              1             -
                                                                       CATETER PERIDURAL
           ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO              ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZACAO DE BLOQUEIO
16010124                                                    31602037                                                                     S              4             -
           DE BLOQUEIO NEUROLITICO                                     NEUROLITICO
16010019   BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS          31602045   BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS                          N               2             -
16010027   BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO             31602053   BLOQUIEO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO                             N               2             -
16010043   BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR          31602061   BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR                          S               3             -
           BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICO-
16010035                                                    31602070 BLOQUIEO ANESTESICO DE SIMPATICO                                    S              2             -
           TORACICO
25090054   BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO                    31602070 BLOQUIEO ANESTESICO DE SIMPATICO                                    S              -             -
           BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO( DIARIA
49050028                                                    31602070 BLOQUIEO ANESTESICO DE SIMPATICO                                    S              -             -
           SUBSEQUENTE)
16010140   BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORE-MANDIBULAR       31602088 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR                          S              2             -
           BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM ANESTESICO
16010167                                                    31602096 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL                  S              2             -
           LOCAL

16010175 BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM NEUROLITICO      31602100 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO                       S              4             -

16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO                       31602118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO                                       N               1             -
16010159 BLOQUEIO FACETORIO                                 31602126 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO                                  S               3             -
         BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU
16010094                                                    31602134 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICO-TORACICO        S              4             -
         CERVI-CO-TORACICO
         BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO,SIMPATICO               BLOQUEIO NEUROLITITCO DO PLEXO CELIACO, SIMPATICO LOMBAR OU
16010116                                                    31602142                                                                     S              4             -
         LOMBAR OU TORACICO                                            TORACICO
         BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU
16010108                                                    31602150 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO                     S              4             -
         SUBARACNOIDEO
                                                                                                                                                               124/818




                                                                                                 TUSS
                                                                                       RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                        TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                          SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                   CÓDIGO                                 DESCRIÇÃO                                      ANESTÉSICO
           BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO
16010051                                                   31602169 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM CORTICOIDE                      S              2             -
           C/CORTICOIDE
16010132   BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA               31602177 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA                                       S              1             -
16010205   ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA               31602185 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA                                       S              1             -
           IMPLANTE DE RESERVATORIOS P/ TRAT. DA DOR                INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU
49030280                                                   31602207                                                                         S              2             -
           CRONICA                                                  CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
16010213   LASER, POR SESSAO                               31602215 LASER - POR SESSÃO                                                      S              1             -
           PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU                         PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE
16010078                                                   31602223                                                                         S              2             -
           SUBCARACNOIDEO - COM BLOQUEIO DE PROVA                   PROVA
                                                                    ANESTESIA P/PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS NAO INVASIVOS SEM PORTE
16090012 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO PRINCIPAL DE PORTE 0     31602231                                                                         S              1             -
                                                                    ANESTESICO
         ANESTESIA P/PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS
16030010                                                   31602240 ANESTESIA GERAL PARA CURATIVO DE QUEIMADOS PORTE 1                      S              1             -
         SEM PORTE ANESTESICO
         ANESTESIA GERAL PARA CURATIVO DE QUEIMADOS
16030036                                                   31602240 ANESTESIA GERAL PARA CURATIVO DE QUEIMADOS PORTE 1                      S              1             -
         PORTE 1
16090012 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO PRINCIPAL DE PORTE 0     31602240 ANESTESIA GERAL PARA CURATIVO DE QUEIMADOS PORTE 1                      S              1             -
16090020 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO PRINCIPAL DE PORTE 1     31602240 ANESTESIA GERAL PARA CURATIVO DE QUEIMADOS PORTE 1                      S              1             -

16090039 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO SECUNDARIO DE PORTE 1 31602240 ANESTESIA GERAL PARA CURATIVO DE QUEIMADOS PORTE 1                         S              1             -

           ANESTESIA GERAL P/QUEIMADO P/ESCARECTOMIA OU               ANESTESIA GERAL P/QUEIMADOS P/ESCARECTOMIA OU DEBRIDAMENTO PORTE
16030044                                                   31602258                                                                         S              2             -
           DEBRIDAMENTO - PORTE 2                                     2
                                                                      ANESTESIA GERAL P/QUEIMADOS P/ESCARECTOMIA OU DEBRIDAMENTO PORTE
16090047 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO PRINCIPAL DE PORTE 2     31602258                                                                         S              2             -
                                                                      2
                                                                      ANESTESIA GERAL P/QUEIMADOS P/ESCARECTOMIA OU DEBRIDAMENTO PORTE
16090055 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO SECUNDARIO DE PORTE 2 31602258                                                                            S              2             -
                                                                      2
           ANESTESIA GERAL P/QUEIMADO P/BALNEOTERAPIA OU              ANESTESIA GERAL P/QUEIMADO P/BALNEOTERAPIA OU EN-XERTOPLASTIA
16030052                                                   31602266                                                                         S              3             -
           EN- XERTOPLASTIA - PORTE 3                                 PORTE 3
                                                                      ANESTESIA GERAL P/QUEIMADO P/BALNEOTERAPIA OU EN-XERTOPLASTIA
16090063 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 3               31602266                                                                         S              3             -
                                                                      PORTE 3
16090071 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 4               31602274   ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 4                                   S              4             -
         ANESTESIA P/ARTROSCOPIA CIRURGICA PORTE
16090128                                                   31602274 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 4                                     S              4             -
         4/COOP./RS
16090080 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 5               31602282   ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 5                                  S               5             -
16090098 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 6               31602290   ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 6                                  S               6             -
16090101 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 7               31602304   ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 7                                  S               7             -
16090152 ANESTESIA P/PROCEDIMENTO DE PORTE 8               31602312   PORTE ANESTÉSICO 8                                                   S               8             -
20010010 ELETROCARDIOGRAMA ECG                             40101010   ECG CONVENCIONAL DE 12 DERIVACOES                                    N               -             -
         ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO-
20010265                                                   40101029 ECG DE ALTA RESOLUCAO                                                   S              -             -
         DETERMINACAO- DE POTENCIAIS TARDIOS

20010036 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO                 40101037 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO ( INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)     N               -             -

                                                                    TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVACOES SIMULTANEAS (
20010028 TESTE ERGOMETRICO EM BICICLETA OU EM ESTEIRA      40101045                                                                        N               -             -
                                                                    INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
                                                                                                                                                                 125/818




                                                                                                   TUSS
                                                                                         RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                     TABELA GOLDEN CROSS                                                           TUSS                                               PORTE
                                                                                                                                            SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                       DESCRIÇÃO                      CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                        ANESTÉSICO
20010281 VARIABILIDADE DE R-R                               40101053 VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDIACA                                    N               -             -
         ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE
                                                                     ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO
         EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA,
20010320                                                    40101061 (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS,       S              -             -
         CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS,
                                                                     ECG, OXIMETRIA)
         ECG, OXIMETRIA)
43040233 MANOMETRIA ANO-RETAL                               40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL                                     S              -             -
         ELETROMANOMETRIA ANO-RETAL + TESTE DE
91080010 SENSIBILIDA-DE ANO-RETAL + TESTE DE EXPULSAO DO    40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL                                     S              -             -
         BALAO
         MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
43090044                                                    40102033 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO        S              -             -
         BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO
         MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA                     MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS
43090052                                                    40102041                                                                          S              -             -
         BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES                                  SESSÕES
43010210 ELETROMANOMETRIA DO ESOFAGO                        40102050   MANOMETRIA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO                       S              -             -
43040292 MANOMETRIA ESOFAGICA COM TESTE PROVOCATIVO         40102050   MANOMETRIA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO                       S              -             -
43040314 MANOMETRIA ESOFAGICA SEM TESTE PROVOCATIVO         40102068   MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO             S              -             -
         MANOMETRIA ESOFAGICA PARA LOCALIZACAO DOS                     MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-
43040322                                                    40102076                                                                          S              -             -
         ESFINCTERES PRE-PH-METRIA                                     METRIA
43010202 PHMETRIA DO ESOFAGO                                40102084   PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL                       S              -             -
         PHMETRIA DO ESOFAGO E/OU MANOMETRIA DO
92040039                                                    40102084 PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL                         S              -             -
         ESOFAGO
         PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS
43090060                                                    40102092 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS                      S              -             -
         CANAIS
         PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS
43090079                                                    40102106 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS                      S              -             -
         CANAIS
51010011 AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY)                      40103048 AIDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY)                                           N               -             -
51010062 AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA)                         40103056 POTENCIAL EVOCADO STEADY STATE (ASSR)                                   N               -             -
22010386 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA          40103064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA                               S               -             -
         AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR C/TESTES DE
51010020                                                    40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO                    N               -             -
         DISCRIMINACAOCAO
         AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA -              AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA)-
51010038                                                    40103080                                                                         N               -             -
         (QUALQUER TECNICA) - PEEP-SHOW                                PEEP-SHOW
         AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ.DE LIMIAR DE
51010046                                                    40103099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO                 N               -             -
         DISCRIMINACAO NACAO
51010372 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO              40103099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO                 N               -             -
         AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ.DE LIMIAR DE
51010054                                                    40103102 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGILIBILIDADE            N               -             -
         INTELIGIBILIDABILIDADE (SRT)
         AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA
22010319                                                    40103110 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW)                   N               -             -
         (SSI, SSW)
         AUDIOMETRIA VOCAL C/MENSAGEM COMPETITIVA
51010070                                                    40103110 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW)                   N               -             -
         (SSI,SSW)
50010328 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR            40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR                                 N               -             -
                                                                                                                                                             126/818




                                                                                               TUSS
                                                                                     RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS


                      TABELA GOLDEN CROSS                                                     TUSS                                                PORTE
                                                                                                                                        SENHA              INCIDÊNCIA
 CÓDIGO                         DESCRIÇÃO                 CÓDIGO                                DESCRIÇÃO                                       ANESTÉSICO
           CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA MONOCULAR-USO
92110118                                                 40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR                                N               -             -
           EXCLUSIVREMGE
92111297   CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA BINOCULAR         40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR                                N               -             -
           CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (TAXA) USO EXCL
92111564                                                 40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR                                N               -             -
           RENOR
51010291   DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO                   40103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO                                            N               -             -
           ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA:VIGILIA
22010017   HIPERVENTILACAO,FOTOESTIMULACAO,ANALOGO OU    40103170 EEG DE ROTINA                                                          N               -             -
           DIGITAL(EEG/R)
           EEG INTRA-OPERATORIO PARA MONITORIZACAO                  EEG INTRA-OPERATORIO PARA MONITORIZACAO CIRURGICA NÃO NEUROLOGICA
22010297                                                 40103188                                                                         S              -             -
           CIRURGICA NAO NEUROLOGICA ( EEG/IO)                      (EEG/ IO) - VALOR POR HORA DE MONITORIZACAO
           POTENCIAL EVOCADO + MAPEAMENTO CEREBRAL
22010190                                                 40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL)                                 S              -             -
           (PE/MC)
           ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL + MAPEAMENTO
22010203                                                 40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL)                                 S              -             -
           CEREBRAL (EEG/MC)
         ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: VIDEO-
         ENCEFALOGRAMA (VIDEO EEG), TERAPIA INTENSIVA,
         MORTE CEREBRAL, SONO, SEDACAO, EEG PROLONGADO
                                                                ELETROCEFALOGRAMA ESPECIAL : TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL,
22010041 COM OU SEM VIDEO (MAIOR OU IGUAL 1 HORA),     40103200                                                                          N               -             -
                                                                SONO, SEDACAO, EEG PROLONGADO
         ELETRODOS ESPECIAIS (EEG/E), VIDEO-
         ELETROENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA-12
         HORAS
           ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA (COM FOTO
22010025                                                 40103234 ELETROCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA, ANALOGICO OU DIGITAL              N               -             -
           ESTIMULA
22010050   ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA         40103234   ELETROCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA, ANALOGICO OU DIGITAL            N               -             -
50010077   ELETRO OCULOGRAFIA - MONOCULAR                40103242   ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR                                       N               -             -
92111203   ELETROOCULOGRAFIA BINOCULAR                   40103242   ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR                                       N               -             -
50010069   ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR               40103250   ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR                                      N               -             -
92111190   ELETRORETINOGRAFIA (SOMENTE H.M.) BINOCULAR   40103250   ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR                                      N               -             -
22010254   ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC)                     40103269   ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL                                S               -             -
51010089   ELETROCOCLEOGRAFIA                            40103269   ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL                                S               -             -
                                                                    ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA (ECOG) POR HORA DE
22010300 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA - OPERATORIA (ECOG)   40103277                                                                         S              -             -
                                                                    MONITORIZACAO
51010470 ELETROGLOTOGRAFIA                               40103285   ELETROGLOTOGRAFIA                                                    N               -             -
         ELETRONEUROGRAFIA: VELOCIDADE DE CONDUCAO                  ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUCAO) TESTES DE ESTIMULOS
22010084                                                 40103307                                                                        N               -             -
         NERVOSA                                                    PARA PARALISIA FACIAL
                                                                    ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUCAO) TESTES DE ESTIMULOS
51010097 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL         40103307                                                                        N               -             -