EPIDEMIOLOGIA DE HTA Y DIABETES

Document Sample
EPIDEMIOLOGIA DE HTA Y DIABETES Powered By Docstoc
					           NORMATIVA: HIPERTENSION Y DIABETES”
  CONSEJO ARGENTINO DE HIPERTENSION ARTERIAL Y SOCIEDAD ARGENTINA DE
                              DIABETES



Editores                 Dr. Guillermo Burlando
                         Dr. Ramiro Sánchez

Secretaria Científica:   Dra. Alicia B. García


MESA DE TRABAJO: Criterios y metodología de diagnóstico.
INTEGRANTES:         Dr. Felipe Ramos           Dr. Mario Bendersky
                     Dr. Martín Rodríguez       Dra. Alicia B. García


MESA DE TRABAJO: Epidemiología de la Hipertensión en Diabetes.
INTEGRANTES:         Dra. Martha de Sereday    Dr. Héctor Nolly
                    Dr. Mario Ciruzzi          Dr. Claudio González


MESA DE TRABAJO: Medidas de prevención y pronóstico
INTEGRANTES:        Dra. Alicia Elbert       Dr Marcelo Mayorga
                   Dr Horacio Casabé         Dra. Eva López González


MESA DE TRABAJO: Tratamiento no farmacológico
INTEGRANTES:         Dr. Pedro Tesone         Dr. Hugo Baglivo
                     Dr. Claudio Bellido      Dra. Angela Luongo


MESA DE TRABAJO: Tratamiento Farmacológico
INTEGRANTES:         Dr. Manuel Martí -           Dr. Alberto Villamil
                     Dr. Agustín Ramírez -        Dr. Jorge Waitman




INTRODUCCION
                                                                         1
              La asociación de hipertensión arterial y diabetes se observa muy comunmente.
Los actuales estudios demuestran que la presencia de hipertensión entre los diabéticos se
duplica en relación con la población general mayor de 18 años.
              La existencia de la elevación de la presión arterial e intolerancia a la glucosa y
obesidad se constata frecuentemente en nuestra población, hecho que lleva a la presunción
de insulinorresistencia, acompañando frecuentemente a la diabetes tipo 2
              También en el paciente diabético se suma la dislipidemia, asiduamente
asociada a la hipertensión arterial.
              Numerosas evidencias han demostrado que las complicaciones de la diabetes
se aceleran y agravan cuando el paciente diabético sufre de hipertensión arterial.
              Conscientes de la importancia de este tema, el Comité de Diabetes e
Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Diabetes y el Consejo de Hipertensión
Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología han dispuesto la realización de esta
normativa que tuvo la intención de proponer, por parte de especialistas argentinos en ambas
disciplinas, normas de diagnóstico y tratamiento para ser aplicadas al paciente hipertenso
diabético, en nuestro país.
              Se convocó a de 10 expertos propuestos por el Consejo Argentino de
Hipertensión Arterial y 10 por la Sociedad Argentina de Diabetes, divididos en cinco grupos
que trataron cada tema programado en particular, para posteriormente ser discutido en un
prolongado plenario cuyos resultados se dan a conocer en este trabajo.
              Desde la epidemiología hasta el diagnóstico y tratamiento de la Diabetes
asociada a hipertensión arterial han sido tratados con amplitud y precisión en estas líneas.
Esperamos que esta presentación contribuya eficazmente con el plan educativo propuesto
por ambas Organizaciones Científicas Nacionales.




DR. RAMIRO SÁNCHEZ                                              DR. GUILLERMO BURLANDO




COMISION 1: CRITERIOS Y METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA - DEFINICIONES Y
CLASIFICACIONES.:
                                                                                              2
Hipertensión arterial

De acuerdo a las Guías para el manejo de la Hipertensión provistas por Organización Mundial
de la Salud en acuerdo con la Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS/ISH) en 1999
que adoptan la definición y clasificación propuesta por el JNC VI, se define como hipertensión
arterial a la elevación de la presión arterial por encima de 140 mm Hg y 90 mm Hg para la
población general mayores de 18 años, no variando los criterios con la edad. Estas guías
enfatizan la importancia de valorar el riesgo cardiovascular del paciente y no solamente el
nivel de presión arterial (1-2).

Tabla 1. Definición y clasificación de los niveles de presión sanguínea (WHO-ISH)(2).

                 Categoría                     Sistólica                     Diastólica
                                               (mm Hg)                        (mm Hg)

Optima                                          120                       80
Normal                                          130                       85
Normal Alta                                  130- 139                   85 – 89

Grado 1 (Hipertensión media)                   140 - 159                     90 - 99
Grado 2 (Hipertensión moderada)                160 - 179                    100 - 109
Grado 3 (Hipertensión severa)                     180                         110

Hipertensión sistólica aislada                  140                         90
Subgrupo: Limítrofe                          140 -149                        90

En los pacientes diabéticos, el límite máximo de presión arterial no debe superar los 130 y/o
85 mm Hg. Además en estos individuos se incorpora el criterio de hipertensión supina 140
y/o 90 mm Hg. Para registros de presión arterial con monitoreo ambulatorio de 24 has
(MAPA), el criterio de normotensión sugerido es en pacientes diabéticos <125 y/o 80 mm
Hg.(3)
Las cifras de hipertensión arterial en la diabetes pregestacional o gestacional son las mismas
de la población general o de la población diabética respectivamente.
Se diagnostica hipertensión en el embarazo a un aumento  25 y/o 15 mm Hg de la presión
sistólica y/o diastólica respectivamente a partir de la semana 20 de gestación, en relación a
los valores previos (3)

Tabla 2: Definición y clasificación de la presión sanguínea en diabéticos
         Categoría                        Sistólica           Diastólica        Observaciones
                                           (mm Hg)            (mm Hg)

Optima                                    120                 80           Ideal y objetivo
en nefropatía

Normotensión                               130                 85
Grado 1 (Hipertensión media)             131 - 159              86 - 99        Iniciar trata-
Grado 2 (Hipertensión moderada)          160 - 179             100 – 109        miento
                                                                                                3
Grado 3 (Hipertensión severa)                180                  110

Hipertensión Sistólica aislada              140                  90
Hipertensión Supina                          140                  90

Diagnóstico de Hipertensión Arterial:

Por la elevada variabilidad de la presión arterial en el paciente diabético, el diagnóstico debe
ser confirmado en más de 3 visitas (excluyendo la primera) con 3 mediciones en cada
oportunidad, tomando el valor promedio de las mediciones.
- Luego de un reposo de 5 minutos, el paciente debe estar sentado con el brazo apoyado y
    ubicado a la altura del corazón.
- A todo paciente diabético se le debe evaluar cambios ortostáticos de la presión arterial.
- Se debe registrar la presión arterial acostado, 3 lecturas con intervalos de un minuto y
    luego en bipedestación, 2 lecturas sucesivas. Descensos  20 mm Hg de presión sistólica
    confirman diagnóstico de hipotensión ortostática en cualquier momento de la lectura (4,5)
- Se debe prestar especial atención al tamaño del manguito, dada la frecuente coexistencia
    de obesidad. La cámara debe rodear y cubrir los dos tercios de la longitud del brazo. El
    manómetro de mercurio es de elección, ó en su defecto el anaeroide, calibrado cada 6
    meses o los equipos automáticos validados.
- Las determinaciones domiciliarias se recomiendan para seguimiento del tratamiento, (3)
    con técnicas y aparatos supervisados por el médico. Se consideran valores normales 
    130 y/o 80 mm Hg (equivalentes a 140-90 mm Hg en la consulta).
- Se recomienda la realización de por lo menos una evaluación con MAPA todo paciente
    diabético.(4) Las ventajas de esta técnica son:
- atenúa el efecto de la variabilidad en la interpretación de los datos.
- diagnostica la hipertensión de guardapolvo blanco
- descubre los falsos resistentes al tratamiento
- permite establecer la presión nocturna: considerando el valor normal al descenso
       del 10 al 20% del valor medio diurno
       disfunción autonómica
       síntomas de hipotensión asociados al tratamiento
A pesar de que esta técnica permitiría relacionarla con lesiones degenerativas de la Diabetes,
como así también evaluar resultados terapéuticos, para algunos investigadores sería
necesario un mayor número de estudios a largo plazo para confirmar la seguridad de su
información.


Diabetes Mellitus

Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia
resultante de un defecto en la secreción de insulina, o en la acción insulínica o en ambas. La
hiperglucemia crónica se asocia a lesiones tardías, disfunción y falla de diversos órganos,
especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (5,6). El diagnóstico en
adultos se confirma de acuerdo a los siguientes criterios:
1. Síntomas de diabetes más valores de glucosa obtenidos al azar  200 mg/dl ( al azar
   significa en cualquier momento del día sin considerar el tiempo transcurrido desde la
   última ingesta) Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen: poliuria, polidipsia y pérdida
                                                                                                   4
    de peso sin motivo aparente, o
2. Glucosa plasmática en ayunas  126 mg/dl, en dos oportunidades.
3. Glucosa plasmática  200 mg/dl a los 120 minutos, en la prueba de tolerancia a la
    glucosa.
Diabetes gestacional: se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad
variable que comienza o se diagnostica en el curso del presente embarazo. Se diagnostica:(7)
- si el valor de la glucosa plasmática en ayunas es  105 mg/dl repetido en 2 oportunidades,
    en cualquier momento del embarazo.
- Entre la semana 24 y 28ª, mediante la carga de 75 g de glucosa en 375 cc. de agua: si la
    glucemia es  140 mg /dl a los 120 minutos postcarga, se confirma diagnóstico.
- Con prueba de sobrecarga normal pero factores de riesgo (sobrepeso: índice de masa
    corporal 27 kg/m2, edad 30 años, antecedentes familiares de Diabetes, macrosomía
    fetal, antecedentes de Diabetes gestacional) se repite la prueba de sobrecarga entre la
    semana 30 y 33, con igual criterio diagnóstico.

Historia Clínica del paciente diabético hipertenso

La evaluación clínica que debe realizarse en estos pacientes debe responder los siguientes
interrogantes:

1) ¿La hipertensión es esencial o secundaria? Este punto es de gran importancia dado que la
   hipertensión de causa secundaria es más frecuente en el paciente diabético. Las
   etiologías mas importantes son: Síndrome de Cushing, Feocromocitoma, Aldosteronismo
   primario e hipertensión renovascular por lesión aterosclerótica de una o ambas arterias
   renales.
2) ¿El paciente presenta otros factores de riesgo cardiovascular asociados (historia familiar
   de hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, etc.)?
3) ¿Recibe medicación que altera el control glucémico o las cifras tensionales?
4) ¿Presenta compromiso de algún órgano blanco (corazón, riñón, cerebro, ojos, etc.)?
5) ¿Se hallan controladas su presión arterial y la glucemia?

Historia Clínica

Se debe recabar información acerca de:
a) Historia familiar de hipertensión, diabetes, enfermedad renal, enfermedad cardiovascular
prematura, dislipidemia y enfermedad coronaria.
a) Antecedentes personales cardiovasculares, cerebrovasculares, vascular periférico,
   retinopatía, enfermedad renal, gota, obesidad y dislipidemia.
b) Interrogar sobre la diabetes, síntomas de poliuria, polidipsia, fatiga, visión borrosa,
   reacción hipoglucémica: mareos y/o inestabilidad en los cambios posturales,
   descompensación hiperglucémica, disfunción neuropática, parestesia, úlceras, disfunción
   sexual, etc. Nivel de control glucémico y presencia de complicaciones relacionadas con la
   diabetes.
c) Síntomas sugestivos de enfermedad hipertensa secundaria (enfermedad renovascular y/o
   parenquimatosa renal).
d) Tiempo de duración de las enfermedades y niveles de las cifras tensionales y glucémicas.
e) Respuesta y tolerancia previa a drogas hipotensoras e hipoglucemiantes
f) Evaluación de la medicación con especial detección de drogas que intervienen
   modificando la presión arterial y la glucemia ( Tabla 3)
                                                                                           5
Tabla 3: Drogas que modifican la presión arterial y las glucemias( 8,9)

                                Drogas que modifican

             Presión Arterial                                             Glucemia

Antiácidos                                          Corticoides
Estrógenos                                          Estrógenos
Antiinflamatorios no esteroideos                     Diuréticos tiazídicos
Descongestivos nasales: fenilefrina                  Anticonceptivos hormonales
Fenilprropanolamina                                  Hormonas tiroideas
Metilfenidato                                        Hipotensores: betabloqueantes
Bromocriptina                                        Isoniacida
Metoclopramida                                        Clorpromazina
Antidepresivos no tricíclicos                        Acido nicotínico
Litio                                                 Inmunosupresores: aspariginasa
Digital                                                                    ciclofosfamida
Ciclosporina
Disulfiram

g)   Historia del peso corporal (ascensos o descensos recientes)
h)   Hábitos alimentarios: ingesta de colesterol, grasas saturadas, sodio y alcohol.
i)   Hábitos: tabaco.
j)   Actividad física.
k)   Factores ambientales (estrés situación económica, etc.), que puedan influir sobre la
     hipertensión y/o diabetes.

Examen Físico:

1) La presión arterial debe ser medida de acuerdo a lo especificado en diagnóstico de la
   hipertensión
2) Peso, talla, Indice de Masa Corporal (IMC= peso/talla2)
3) Examen de cuello, soplo carotídeo, palpación tiroidea, arritmia, soplos, etc.
4) Soplos abdominales.
5) Examen de miembros inferiores: disminución o ausencia de pulsos arteriales, edemas.
6) Examen neurológico, sensorial, vibratorio, presencia de hipotensión ortostática.
7) Fondo de ojo para observar trastornos hipertensivos o diabéticos.

Laboratorio:

Antes de iniciar el tratamiento debe efectuarse hemoglobina, hematocrito, análisis completo
de orina, ionograma, glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada o fructosamina, lípidos en
ayunas (colesterol total, HDL y triglicéridos), ácido úrico, clearence de creatinina y
microalbuminuria. El perfil lipídico/glucémico debería repetirse a los 2 a 3 meses de iniciado el
tratamiento para evaluar el impacto del tratamiento hipotensor. Este laboratorio debería
controlarse anulmente.
Se debe efectuar microalbuminuria en los pacientes diabéticos insulinodependientes
hipertensos, una vez por año, en caso de obtener valores significativos de 300 mg/24
                                                                                                6
horas se debe confirmar con dos estudios positivos de tres determinaciones (dado que tiene
un coeficiente de variación del 30-40%) (10)
Confirmado el diagnóstico de microalbuminuria, el paciente tiene una nefropatía incipiente,
representando un grupo con mayor riesgo de desarrollar nefropatía y ECV.
Antes de realizar la recolección debe descartarse infección urinaria, síndrome febril,
insuficiencia cardíaca, descompensación metabólica, hipertensión severa, preeclampsia,
contaminación vaginal y además se debe tener en cuenta que la práctica de deportes puede
elevar las cifras de microalbuminuria.
En el paciente no insulinodependiente la microalbuminuria es un marcador de
morbimortalidad cardiovascular que puede presentarse desde el momento del diagnóstico de
la diabetes, por ello se debe controlar al inicio del tratamiento y anualmente(11)
En la mujer diabética embarazada la microalbuminuria no tiene valor diagnóstico de
nefropatía incipiente dado que el embarazo produce hiperfiltración glomerular fisiológica. La
proteinuria por encima de 300 mg/24 hs, antes de la semana 20 de embarazo, es un
marcador de riesgo para el desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo( 7)
A todo paciente 35 años (hombre) y 40 años (mujer) se le debe realizar placa de tórax y
examen cardiológico (electrocardiograma y prueba ergométrica) según criterio médico. Es
deseable cuantificar masa ventricular mediante ecocardiograma.
Se deben evaluar los factores de riesgo cardiovascular: edad, antigüedad de la Diabetes,
historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (mujeres  65 años y varones  55
años) y en especial los corregibles: dislipidemia, obesidad y tabaquismo. El sexo no se tiene
en cuenta dado que la mujer diabética tiene igual riesgo que el hombre.
También debe ser evaluada la presencia de daño en órgano blanco: retinopatía, cardiopatía
Isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva, nefropatía,
enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica.
El estudio completo de todo paciente hipertenso permite estratificar el riesgo potencial del
mismo. Pero en el paciente diabético, dado que es un paciente de "alto riesgo", su estudio
permite una correcta evaluación pronóstica con implicancias terapéuticas.
El seguimiento del paciente debe hacerse basados en la PA inicial, diagnósticos previos y
resultado de los estudios realizados.




COMISION 2: EPIDEMIOLOGIA DE HTA Y DIABETES

Prevalencia

La prevalencia de la hipertensión arterial en diversos países del mundo oscila entre 6% en
áreas rurales de India y 30% en Rusia (Tabla 1).
 En el estudio Framingham, la prevalencia se incrementa con la edad entre 1.5% a los 18
años y 44% a los 79 años (12). En Argentina, si bien no existen datos suficientes, en algunos
estudios en población adulta, la prevalencia oscila entre el 27.6% (13) y el 28.9% (14). La
edad influye notablemente en la prevalencia de hipertensión, ya que aumenta desde un
49.7% entre 50 y 59 años, alcanzando el 65% en mayores de 60 años (15). Una progresión
similar se halló en el estudio Encuesta Multicéntrica de factores de riesgo coronario (EMSAC,
FR ) en la población general de la Argentina (16).

Tabla 1: Prevalencia de hipertensión arterial por región y país.
                                                                                           7
Región /País                       Hombres            Mujeres           Total
                                        %                 %                 %
AFRICA
     Cameroon                                                              10
     South Africa
        Negros                            14             14
        Asiáticos (urbana)                23             21
     Zimbawe
       Urbana (45-64 años)                                                 12.2
       Urbana (65 + años)                                                   39.7
ASIA
     Bangladesh
          Rural                           16                 25            20
      China                              5-23              7-24
      India
          Urbana
          Rural                                                            17
                                                                            6
EUROPA
      Italia                              15              46
      Rusia (Volkova)                     35               28
MEDIO ORIENTE
       Egipto                             30                  31
        Omán                                                                    7
       Arabia Saudita                                                           15**
SUD AMÉRICA
       Argentina                          27                  37
        Brasil                                                              19
        Chile                                                              20
        Colombia                                                           20



La prevalencia de diabetes en el mundo oscila entre el 0.5 y 40%. En Argentina, tres estudios
poblacionales estratificados reúnen cifras similares con un criterio de precisión del 95%. En
Deán Funes se constató una prevalencia de diabetes del 8.2% según el criterio OMS y del
9.9% según el criterio ADA, en mayores de 30 años de edad (13). En otro estudio realizado
en Pehuajó la prevalencia fue del 7.8% en mayores de 20 años, según criterio OMS (17).
Datos similares fueron hallados en Venado Tuerto ( 7.8% ) también según criterio de OMS. Y
en adultos activos este fue de un 4.9% (18)
La presencia de hipertensión arterial en los diabéticos es de 1.5 a 2 veces mayor que en los
individuos no diabéticos. En los países occidentales, la asociación de hipertensión arterial en
los diabéticos tipo 1 es del 10 al 30% y en el tipo 2, entre el 30 y el 50%. (15-23) La
frecuencia de la hipertensión arterial es también elevada en pacientes con tolerancia a la
glucosa alterada: (20 a 40%). En Argentina, un 49% de los diabéticos de edad media muestra
elevada presión arterial (19). La incidencia de diabetes en los pacientes hipertensos es de un
28.1% (edad de los hipertensos: 56.4+11.2 años)

                                                                                             8
Asociación con otros factores de riesgo

En diversos estudios se ha constatado la interacción de la obesidad sobre los sujetos con
diabetes e hipertensión. Si bien el riesgo relativo de hipertensión es alto en sujetos diabéticos
no obesos, la obesidad magnifica el riesgo. En Argentina, diversos estudios han hallado
asociación positiva y significativa entre hipertensión arterial y obesidad tras el ajuste por
regresión logística (un riesgo de 14% de tener hipertensión en diabéticos no obesos y el 29.5
% en diabéticos obesos (20).
Otros factores identificados como asociados a la hipertensión y la diabetes son: sexo, edad,
raza, nivel socioeconómico, factores genéticos, peso al nacimiento, actividad física y,
probablemente, consumo de alcohol. La asociación de hipertensión, diabetes y dislipidemia
es frecuente.
Es frecuente el hallazgo de diabetes en el momento de diagnóstico de hipertensión y a la
inversa también es usual el diagnóstico de hipertensión arterial en el momento de
diagnosticarse la diabetes. En el UKPDS un 38% de los diabéticos recién diagnosticados
presentaron cifras de presión arterial superiores a 160/90 mm Hg (21). La hipertensión esta
presente en el 67.7% de los diabéticos recién diagnosticados con edades comprendidas entre
30 y 79 años. (14)


COMISION 3: MEDIDAS DE PREVENCION

En general, la hipertensión arterial en Diabetes Tipo 1 se relaciona con la presencia de
nefropatía, siendo su prevalencia mayor que en la población general pero menor que en la
diabetes tipo II (22-26). Por su parte la hipertensión arterial en Diabetes Tipo II se relaciona
en mayor medida con el síndrome de insulinorresistencia (hipertensión arterial, intolerancia a
hidratos de carbono, obesidad visceral, HDL-C bajo, e hipertriglicéridemia), presentando un
elevado riesgo aterogénico.
La curva de ascenso de morbimortalidad relacionada con el nivel de presión arterial comienza
a ascender desde 110/70 mm Hg, siendo mayor la pendiente luego de 130/85 mm Hg.(22,24)

Prevención primaria de HTA en diabéticos:

 La población diabética es de alto riesgo de presentar hipertensión arterial. Por lo tanto hay
que iniciar enfáticamente cambios del estilo de vida para prevenir la aparición de la
hipertensión arterial (1), incluyendo:
1. Bajar de peso si hay sobrepeso.
2. Limitar la ingesta de alcohol a no más de 30g/día (300 ml de vino).
3. Reducción de la ingesta de sodio a no más de 6 g de Cl de Na o 2,4 g de sodio.
4. Mantener la ingesta adecuada de potasio, calcio y magnesio.
5. Dejar de fumar
6. Mantener los lípidos plasmáticos en valores normales
7. Mantener la normoglucemia

Prevención primaria de diabetes en hipertensos:

La Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG) brinda información pronóstica de
importancia y permite la detección de personas con tolerancia a la glucosa alterada, quienes
                                                                                               9
presentan mayor riesgo de muerte. (9) Por ello en los hipertensos se sugiere realizar la POTG
para individualizar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono.


A- Prevención de Complicaciones Microvasculares

Retinopatía:
En Diabetes tipo 1 la presión arterial diastólica predice la progresión de retinopatía
aumentando a partir de 70 mm Hg, en tanto que la presión arterial sistólica predice su
incidencia. (27-29). El estudio DCCT demostró que el control glucémico con insulinoterapia
intensificada redujo la aparición de retinopatía en el 76% en pacientes sin lesiones previas.
Los que presentaban, se redujo en un 54% con dicho tratamiento (25)
También se observó que aquellos con presión arterial sistólica menor de 125 mm Hg tenian
50% menos retinopatía que aquellos con valores mayores de 145 mm Hg.
En Diabetes tipo 2 el estudio UKPDS demostró que los pacientes tratados en los cuales la
presión arterial se mantenía en 144/82 mm Hg desarrollaban un 34% menos de retinopatía.
(30)

Nefropatía:
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo en la progresión de la nefropatía en la
población diabética. Las recomendaciones de la OMS-SIH indican que la PA en pacientes con
nefropatía debe ser menor de 130/80 mm Hg; si además presentan proteinuria mayor de 1
g/24 hs. la presión arterial debe ser menor de 125/75 mm Hg. (2,11,31-33).
En Diabetes tipo 1: Se debe hacer el seguimiento con determinación de microalbuminuria a
partir del quinto año de inicio de la diabetes (excepto en adolescentes, donde se realiza
desde el diagnóstico de la enfermedad), pues la lesión renal se observa luego de este período
. Se considera positiva con el hallazgo de dos muestras positivas de un total de tres. Se
utiliza para diagnóstico y seguimiento de nefropatía. (11)
En Diabetes tipo 2: la determinación de microalbuminuria se debe realizar desde el inicio de la
enfermedad y su utilidad no es para seguimiento de nefropatía, sino como pronóstico
cardiovascular. En seguimiento a 5 años de pacientes diabéticos tipo 2 se observó muerte del
8 % en el grupo que presentaba normoalbuminemia, 20% en el grupo con microalbuminuria, y
35% en el grupo con macroalbuminuria. (11) Todas estas evidencias muestran que el óptimo
control de la presión arterial mejora el pronóstico de la microvasculopatía.

Neuropatía: no hay evidencias clínicas concluyentes que indiquen efecto alguno de la
hipertensión arterial en la neuropatía diabética.

B- Prevención de Complicaciones Macrovasculares

Enfermedad cardiovascular:
Tanto la hipertensión como la diabetes son factores de riesgo independientes y juntos
duplican el riesgo cardiovascular. La hipertensión arterial es el predictor más importante de
enfermedad cardiovascular en la población diabética. Los hombres diabéticos presentan 2 a
2,6 más riesgo cardiovascular, mientras que las mujeres diabéticas presentan un riesgo 2,7 a
4,1 mayor. La asociación con HTA aumenta el riesgo en seis veces. Si presentan nefropatía
el riesgo aumenta quince veces. (30,34)
La hipertensión arterial es la primera concausa de muerte en DBT tipo2 y los pacientes
hipertensos que presentan Diabetes asociada presentan peor pronóstico pasando a la
                                                                                              10
categoría de alto riesgo (JNC y OMS/ISH), aún en el rango de PA normal o en hipertensión
estadio 1, y es indicativo de realizar tratamiento farmacológico (1,2,34)
En el estudio HOT, Hypertension Optimal Treatment (34) (donde se trataron 1500 pacientes
diabéticos con felodipina o la asociación necesaria para lograr una presión arterial diastólica
menor de 80 con un seguimiento a 4 años), en el grupo tratado hubo una reducción del 51%
de los eventos cardiovasculares mayores. Un hallazgo similar fue observado en el UKPDS.
(30)

Accidente cerebrovascular (ACV):
Los hombres diabéticos presentan 2,5 más riesgo de ACV las mujeres diabéticas presentan
3,5 más riesgo de ACV que la población general, cuando se asocia con hipertensión arterial
este riesgo aumenta de dos a seis veces. (30,34)
En el estudio UKPDS el grupo tratado mas intensivamente (PA menor de 144/82 mm Hg)
presentó una reducción de 44% del riesgo de sufrir ACV, en concordancia con el estudio
HOT que también mostró una disminución significativa de éste riesgo. (30,34)

Vasculopatía periférica:
La presión arterial sistólica es un factor de riesgo independiente predictor de amputación. En
el estudio UKPDS el grupo tratado mas intensamente (presión arterial menor de 144/82 mm
Hg), presentó una reducción de 49% del riesgo de presentar vasculopatía periférica. (30)

Otros factores de riesgo cardiovascular:

1. Tabaquismo: Se debe indicar o prescribir distintas técnicas para el cese del mismo. Es la
   medida de cambio de hábito con mayor impacto para la reducción de la morbimortalidad
   cardiovascular. (2)
2. Hipercolesterolemia: en la población sin enfermedad cardiovascular previa los objetivos
   terapéuticos son: LDL-C menor de 130 mg/dl, mientras que en la población con
   enfermedad cardiovascular previa el objetico es: LDL-C menor de 100 mg/dl. En la
   población diabética tanto en el estudio 4S (35) como en el CARE (36), el tratamiento de la
   hipercolesterolemia      redujo significativamente la morbimortalidad cardiovascular,
   mostrando mayor eficacia que en la no diabética.
3. HDL-C: Objetivo: en hombres HDL-C mayor de 35 mg/dl, y en mujeres mayor de 45 mg/dl.
4. Triglicéridos: Objetivo para esta población: menor de 200 mg/dl (37) Si bien el Consenso
   Europeo establece como ideal cifras menores de 150 mg/dl(
5. Obesidad: La presencia de un IMC mayor de 27 o la circunferencia de la cintura mayor de
   85 en las mujeres y 98 en los varones aumentan el riesgo cardiovascular. Se deben
   implementar medidas de tratamiento para lograr corregirlas. La reducción de 4,5 kg del
   peso corporal reduce significativamente la presión arterial y mejora el control metabólico
   de los pacientes. (2)
6. Fibrinógeno: Para muchos autores constituye un factor de riesgo independiente para
   enfermedad cardiovascular aterogénica. Debido a la gran variabilidad de su concentración
   sanguínea entre individuos, según la edad, el sexo, ingesta de medicamentos como los
   anticonceptivos, y tabaquismo entre otros, se aconseja hacer por lo menos cuatro
   determinaciones separadas en el tiempo y promediarlas. El estudio IRAC (The Insulin
   Resistance Atherosclerosis Study) (38) muestra una estrecha relación entre la sensibilidad
   a la insulina y los niveles de fibrinógeno, lo que da cuenta de los mayores niveles del
   mismo hallados en pacientes diabéticos. Las medidas de cambio del estilo de vida
   recomendadas como el ejercicio, descienden el fibrinogeno plasmático.
                                                                                            11
7. La homocisteinemia es un factor actualmente en estudio del cual no se cuenta con
   resultados concluyentes. Su elevación se relaciona con un riesgo aumentado de
   enfermedad cardiovascular aterogénica, y se postulan medidas alimentarias (Ácido fólico,
   Vitaminas B6 y B12) para su corrección.


COMISION 4: TRATAMIENTO (CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA)

La presencia de hipertensión arterial en el paciente diabético favorece la morbilidad y la
mortalidad de quienes la padecen. Indudablemente el tratamiento antihipertensivo mejora no
solo las lesiones cardiovasculares, sino también la evolución de las complicaciones de la
Diabetes.
La normalización de la presión arterial representa un problema para el médico tratante sobre
todo cuando debe decidir la elección del fármaco, considerando la frecuente aparición de
efectos colaterales, como deterioro del control glucémico y lipídico, disfunción sexual,
disbalance electrolítico, etc.
Objetivos del tratamiento:
   1- Obtener la normalidad permanente de la presión arterial
   2- Mantener normoglucemia
   3- Evitar o retardar las complicaciones de la Diabetes
   4- Evitar o retardar las complicaciones cardiovasculares
   5- Permitir una vida plena.
La necesidad de mantener la normoglucemia implica manejar correctamente las drogas
hipoglucemiantes y la Insulina.

Cambios en el estilo de vida

El tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial en el paciente diabético debe ser
permanente e individualizado.

OBJETIVOS:
  a). Alcanzar la normalización de la presión arterial. En el hipertenso diabético dicho valor es
inferior a 130/85 mm Hg
  b). Mantener un buen control metabólico, con valores normales de glucemia y lípidos
      sanguíneos
  c). Lograr un adecuado estado de nutrición, con normalización del peso corporal
  d). Evitar o retardar la aparición de complicaciones agudas o crónicas de la diabetes y de la
      hipertensión arterial.
  e). Mantener una buena calidad de vida.

Para lograr estos objetivos se requiere modificar el estilo de vida a través de:
 1.. Educación
 2.. Plan de alimentación.
 3.. Ejercicio.
 4.. Supresión de hábitos tóxicos.

1- Educación: la educación de la comunidad tiene finalidades:
   a- Promover el diagnóstico precoz de la enfermedad en los sujetos que aún desconocen
      su existencia mediante la recomendación de la medición periódica de su PA y de los
                                                                                                12
      valores sanguíneos de glucemia, especialmente cuando existan antecedentes
      familiares de su padecimiento o se presenten factores de riesgo.
   b- Fomentar el tratamiento de la hipertensión arterial y de la diabetes para conseguir la
      normalización de las cifras tensionales y de la glucemia, y alentar el tratamiento
      concomitante de los demás factores de riesgo cardiovascular y/o enfermedades
      asociadas.
   c- Conseguir una adecuada adherencia del paciente al tratamiento para reducir la
      incidencia de complicaciones orgánicas y los eventos cardiovasculares.

2. Plan de alimentación: El valor calórico total dependerá del índice masa corporal (IMC) que
presente el paciente para lograr normalizar el peso corporal (IMC  25 Kg/m2).
(39-45)
La distribución de la grasa corporal es otro dato a tener en cuenta, disminución de la grasa
abdominovisceral tiene efectos beneficiosos sobre la reducción de los factores de riesgo
cardiovascular.
Proteínas entre 0,8 a 1 g./ Kg. de peso teórico (PT), empleando proteínas de origen animal y
vegetal. En aquellos pacientes con microalbuminuria la ingesta diaria se limitará a no más de
0,8 g./ Kg. de PT, y en aquellos con nefropatía manifiesta será menor de 0,8 g./Kg. de PT.
Lípidos no deben ser mayor del 30 % del valor calórico total, distribuidos en 10 % de ácidos
grasos saturados, 7 % de poliinsaturados y el resto es completado por los monoinsaturados
(aceite de oliva,). El colesterol será de 300 mg/ día. En presencia de hipercolesterolemia la
cantidad de ácidos grasos saturados será reducida a menos del 10 %, y el colesterol a 200
mg. /día (en una segunda etapa).
Hidratos de Carbono aportan el resto de las calorías para cubrir el valor calórico total. Se hará
una selección de los mismos predominando los carbohidratos complejos y/o endocelulares
ejemplo. frutas y verduras, y una muy pequeña cantidad de glúcidos simples.
Fibra dietética debe ser consumida en las cantidades máximas toleradas. La Americam
Diabetes Association recomienda un consumo diario de 20 a 35 g./día de ambos tipos
solubles e insolubles. Se aconseja mayor ingesta del primer tipo (pectina, hemicelulosa, etc.),
por su efecto en inhibir la absorción de grasas y enlentecer la absorción de glucosa. Las
fibras insolubles (celulosa, hemicelulosa, etc.) en cambio tienen mayor efecto sobre el
intestino previniendo la constipación, el cáncer de colon.
Sodio: restricción moderada 2,3 g, de sodio o 6 g. de cloruro de sodio por día. En caso de
hipertensión arterial severa y nefropatía se recomienda no más de 2.000 mg./día de sodio.
Potasio: no se aconseja la utilización de suplementos farmacológicos salvo en situaciones
especiales como el uso de diuréticos.
Vitaminas y Minerales: Se utilizarán las cantidades recomendadas por el Octavo Congreso
Argentino de Nutrición.
Alcohol: se permite el consumo moderado no excediendo los 30 g. de etanol / día en el
hombre esto equivale a 250 ml de vino, 660 ml de cerveza o una medida de whisky, y la
mitad de la dosis en las mujeres. En casos de hipertrigliceridemia se prohibe su consumo.
En pacientes diabéticos tipo 1 se aconseja no ingerir alcohol fuera de las comidas para evitar
la presencia de hipoglucemias.
El plan de alimentación debe ser fraccionado en 4 comidas y 2 colaciones dependiendo del
tratamiento farmacológico (insulina y/o hipoglucemiantes orales).



TABLA DE ALIMENTOS y CONTENIDO DE SODIO
                                                                                               13
   Nombre de alimento                      calorías / 100 g.              Na (mg)

   Leche entera pasteurizada                   59                          3
   Leche parcialmente descremada               46                         47
   Queso blanco                               134                           6
   Queso provolone                            389                       1175
   Queso mozzarella                           267                        750
   Carne de vaca magra                        189                           6
   Fiambres y embutidos
   Bondiola                                   266                        400
   Jamón cocido                               172                       1340
   Salame                                     371                       1220


   Carne de Pescados /envasados y procesado
   Merluza                              81                                  8
   Atún en aceite                      267                                581
   Bacalao deshidratado                375                                810
   Caviar                              262                               2070

   Vegetales, hortalizas envasados
   Arvejas                                     47                            2
   Tomate en puré                              39                          399
   Pan con salvado                            273                           65
   Pan de mesa                                259                          720

   Caldos y Sopas
   Caldo de verduras (en cubo)
   Producto terminado 100 cm.                    7                              4
   Sopa crema de espárrago
   Producto terminado 100 cm.                   30                          540

3. Ejercicio físico: Antes de prescribir una actividad física se debe realizar una evaluación
clínica y cardiológica en pacientes diabéticos mayores de 35 años de edad, más de 10 años
de diagnóstico e investigar la presencia de complicaciones vasculares y neurológicas.
Se considera sedentario a todo aquel que realiza una actividad física con una frecuencia no
mayor de una vez por semana y con un trabajo físico menor o igual de 4.5 MTS (1º etapa del
protocolo ergométrico de Bruce).
Los pacientes diabéticos hipertensos deben realizar ejercicios de tipo aeróbicos, isotónicos,
en forma regular, no competitivo, de 20 a 40 minutos de duración y con una frecuencia de 2 a
4 veces por semana. (46-49)
Es importante que el paciente diabético tipo 1 realice el control glucémico previo a la
ejecución del mismo, quedando prohibido cuando la glucemia es mayor o igual de 300 mg/dl,
y/o en presencia de cetonuria. Se recomienda ingerir 20 a 30 g. de glúcidos simples
previamente a la práctica de un ejercicio intenso


DEPORTES y ACTIVIDADES de BAJA a MODERADA INTENSIDAD
                                                                                           14
Actividad de intensidad leve                              (1.0 a 2.0 METS).
 a.. Golf                                                 (2.5 METS).
 b.. Voleibol (no competitivo)                            (2.9 METS).
 c.. Caminata (3 Km/hora)                                  (2.5 METS).

Actividad moderada                                        (3.0 a 5.0 METS)
 a.. Gimnasia (sin pesas)                                 (4.0 METS).
 b.. Bicicleta (7.5 Km/hora)                               (3.7 METS).
 c.. Tenis de mesa                                         (3.9 METS).
 d.. Caminata (6 Km/hora)                                   (3.3 METS).
 e.. Tenis (dobles)                                        (5.5 METS).

TAREAS LABORALES Actividad trabajo Hogar

Liviana
 a.. Escribir a máquina.
 b.. Coser - planchar.
 c.. Conducir
 d.. Reparaciones livianas.
 e.. Estar de pie.

Moderada
 a.. Levantar o llevar pesos .(hasta 2.5 Kg.).
 b.. Limpiar - barrer.
 c.. Rastrillar, cortar césped con máquina
 d.. Pintar exteriores.
 e.. Limpiar ventanas.
 f.. Empujar un cochecito con el niño adentro.

4. Supresión de hábitos tóxicos. Tabaco: queda prohibido el hábito de fumar por su efecto
hipertensivo y ser uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La
terapéutica sustitutiva con nicotina sublingual o transdérmica puede ser de utilidad pues la
dosis utilizada de estos productos no aumentan la presión arterial.


COMISION 5: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

La asociación de hipertensión arterial y diabetes incrementa sensiblemente la morbilidad y
mortalidad cardiovascular, y en este contexto el tratamiento antihipertensivo mejora, no sólo
las lesiones cardiovasculares, sino también la evolución de las complicaciones de la diabetes
(50).

Tratamiento de la diabetes

La Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial son factores de riesgo concausales y, como
tales, deben ser encarados con igual cuidado desde el punto de vista terapéutico.
El tratamiento correcto de la Diabetes contribuirá de manera significativa en la prevención de
las complicaciones comunes a ambas enfermedades.
                                                                                             15
Gran parte de los diabéticos de tipo 2 hipertensos presenta obesidad que, como se sabe está
vinculada con la insulinorresistencia y ésta, con la hipertensión arterial.
El tratamiento de la obesidad con el consiguiente descenso de peso contribuirá entonces a
disminuir las cifras tensionales anormalmente elevadas.
En el mismo sentido, el tratamiento de la Diabetes con derivados biguanídicos del tipo de la
Metformina, una de cuyas acciones es la de disminuir la insulinorresistencia, contribuirá a
actuar sobre el factor hipertensivo.

Tratamiento de la Diabetes Tipo 2

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la Diabetes tipo 2 se pueden clasificar en:
  1- Fármacos que aumentan la síntesis y/o la secreción de insulina.
  2- Fármacos que mejoran la acción de la insulina a nivel periférico.
  3- Fármacos que disminuyen la absorción de la glucosa en el intestino.
  4- Insulinoterapia.


1- FARMACOS QUE AUMENTAN LA SÍNTESIS Y/O LA SECRECION DE INSULINA

A- SULFONILUREAS

1ra Generación: CLORPROPAMIDA.
2da Generación: GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA, GLICLAZIDA.
3ra Generación: GLIMEPIRIDA.

Todas ellas presentan una importante acción hipoglucemiante, su mecanismo de acción que
es fundamentalmente pancreático, estimula la secreción de insulina, uniéndose a un receptor
específico de alta afinidad que existe en la superficie de la célula beta. Su dispositivo íntimo
se desarrolla a través de un cierre de los canales de potasio, los cuales son ATP sensibles.
Como consecuencia de esto, la membrana de la célula beta se despolariza y se produce la
apertura de los canales de calcio, con su consiguiente ingreso a la célula beta. El aumento del
calcio intracelular es el elemento que determina la secreción de insulina.(51,52)
Los efectos extrpancreáticos de las sulfonilureas, se ejercen en distintos tejidos. En el hígado
producen una disminución de la depuración de insulina y de la producción hepática de
glucosa. En el músculo se observa un aumento de consumo de glucosa y en el tejido adiposo,
un aumento de la lipogénesis, con una disminución de los ácidos grasos libres.(51-53)
Estos efectos especialmente en el músculo y el tejido adiposo están mediados por la
translocación de los transportadores de glucosa GLUT (54,55)

CLORPROPAMIDA : presenta una vida media de aproximadamente 36hs, es excretada por el
riñón. Puede producir hipoglucemia prolongada, hiponatremia, acción antidiurética y efecto
antabuz (56)
GLIBENCLAMIDA: probablemente la sulfonilurea mas utilizada, de vida media prolongada,
más de 12 hs, de absorción lenta, se metaboliza en el hígado generando tres metabolitos uno
de los cuales presenta acción hipoglucemiante (54)
GLIPIZIDA: Tiene potente acción hipoglucemiante, rápida absorción, vida media corta, se
metaboliza en el hígado en tres metabolitos que no presentan acción hipoglucemiante por lo
que es la droga de elección en la insuficiencia renal crónica con depuración de creatinina de
30 a 60 ml/m (51-53)
                                                                                             16
GLICLAZIDA: De metabolismo similar a la glibenclamida, de acción intermedia (54)
GLIMEPIRIDA: Introducido en los últimos años en el mercado, se metaboliza en el hígado, de
vida media intermedia. Se une a distintas subunidades proteicas del receptor de las
sulfonilureas, produciendo una menor secreción de insulina pero con una acción prolongada
(51-57)

Efectos cardiovasculares de las sulfonilureas

Todas las sulfonilureas producen el cierre de los canales de potasio ATP sensibles. La
glimepirida tiene cinco veces menos efecto sobre esta inhibición a nivel cardiovascular, no
alterando el preacondicionamiento isquémico, lo que supondría una indicación para el
diabético con enfermedad coronaria.(51-56)
Sin embargo el estudio UKPDS no ha demostrado efectos cardiovasculares adversos de las
Sulfonilureas y de la Insulina exógena (58)

B- SECRETAGOGOS NO SULFONILUREICOS

REPAGLINIDE: Pertenece al grupo de la metiglinide que deriva del ácido benzoico.
El mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas pero son fármacos de absorción y
eliminación muy rápida con una vida media que no supera los 60 minutos, por lo que se debe
administrar únicamente antes de las comidas principales.(51,54,59)

2- FÁRMACOS QUE MEJORAN LA ACCION DE LA INSULINA A NIVEL PERIFÉRICO.

A- BIGUANIDAS:

METFORMINA: Las biguanidas producen un aumento del consumo periférico de la glucosa y
disminución de la oxidación de la misma debido a la estimulación de los glucotransportadores
GLUT 4, otro efecto importante es la disminución de la producción de glucosa por el hígado
debido a la disminución de la glucogénesis (56,60-62)
La metformina no se metaboliza en el hígado y es excretada intacta por el riñón, su efecto
adversomás común se traduce por intolerancia digestiva. En estados de hipoxemia severa e
insuficiencia renal grave puede producir acidosis láctica (58,61,63)
Efectos cardiovasculares de la metformina. Estudios in vitro e in vivo han demostrado que la
metformina ejerce múltiples efectos vasculares favorables como: aumentar la producción de
los transportadores de glucosa de las células vasculares, reducir la presión arterial debido a
que disminuyen la insulinorresistencia y por ejercer probablemente un efecto simpaticolítico
central disminuye los niveles del PAI-1 produciendo un aumento de la actividad fibrinolítica del
plasma (64,65)

B- TIAZOLIDINEDIONAS

ROSIGLITAZONA: El mecanismo íntimo de acción es la activación de un receptor nuclear
(receptor activado proliferador de peroxisomas – PPAR ) este receptor es el encargado de
regular la trascripción de varios genes que están involucrados en la diferenciación
preadipocítica y en la captación de glucosa mediada por la insulina a nivel de los tejidos
periféricos (66)
Se absorbe rápidamente después de su ingesta oral obteniéndoase su concentración máxima
en las primeras 2 a 3 horas pero su concentración estable se obtiene a los 3 a 5 días. Se
                                                                                              17
metaboliza en el hígado y se excreta a través de las heces (85%) y la orina (3%). (67)
El efecto adverso principal es la aparición de lesión hepatocelular severa por idiosincrasia, lo
que hace necesario extremar los controles de la función hepática previa y durante la
administración del fármaco (68). Por esta razón Troglitazona (69) fue retirada del mercado de
comercialización a partir del 21 de marzo de 2000, con la Rosiglitazona no se han reportado a
la actualidad estos severos efectos hepáticos.

Efectos cardiovasculares de las Tiazolidinedionas
Leves descensos de la presión arterial han sido reportados (16). Puede provocar edema o
hemodilución, habiéndose demostraado tener un efecto vasodilatador que podría conducir a
la retención de líquidos (54)
No produce cambios significativos en los índices de masa ventricular izquierda, pero está
contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca grado II a IV (54)

3- FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN DE GLUCOSA EN EL INTESTINO
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA

ACARBOSE: Es un seudo-tetrasacárido que actúa como inhibidor competitivo de las alfa-
glucosidasas situadas en los enterocitos del borde en cepillo del intestino delgado, impidiendo
la conversión de los hidratos de carbono complejos en monosacáridos absorbibles,
produciendo una disminución de las glucemias postprandiales.(70)
Se absorbe sólo el 2%, su vida media es de 4hs, y presenta importantes efectos colaterales a
nivel gastrointestinal (51)

4- INSULINOTERAPIA

Es definitivamente aceptado que cuando no se obtiene buen control con los hipoglucemiantes
orales se debe asociar Insulina.
Hay distintos esquemas de utilización de la insulinoterapia, pero probablementeuno de los
más aceptados es la administración de la insulina de acción intermedia (NPH o Lenta) en
bajas dosis antes de acostarse (bedtime), asociada a una sulfonilurea y/o biguanida y/o
tiazolidinediona, de esta manera se reduce la producción hepática de glucosa durante la
noche normalizando a lo largo del día los perfiles glucémicos (71,72)




                                                                                              18
            Tabla   . Tratamiento de la diabetes tipo 2. (74)


  DIAGNOSTICO                         HIPERGLUCEMIA

TRATAMIENTO NO                        DIETA + EJERCICIO         BUEN CONTROL
FARMACOLÓGICO


SELECCION DEL               TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PACIENTE
                            NORMO OBESO INSULINO HIPERGLUCEMIA
                             PESO  RESISTENTE    POSTPRANDIAL



                       DROGAS DE 1 ELECCION SUFONILUREAS
                      METFORMINA GLITAZONAS MEGLITINAS




TERAPIA
COMBINADA


                                    FALLA TRATAMIENTO ORAL

TERAPIA ORAL                                    INSULINA
COMBINADA CON                                       +
INSULINA


                     SULFONILUREAS METFORMINA GLITAZONAS MEGLITINAS




                    INSULINEMIA   E XCESO DE  INSULINO HIPERGLUCEMIA
                      RESIDUAL    PESO       RESISTENCIA POSPRANDIAL




                                                                               19
Tratamiento antihipertensivo


Dado que ambas entidades son crónicas, degenerativas, progresivas e incurables aunque si
controlables, el tratamiento durará de por vida en la mayor parte de los casos. En este
contexto un esquema terapéutico sencillo favorecerá una mejor adherencia del paciente.
Idealmente, se debería optar por el uso de fármacos que probadamente hallan demostrado
ser efectivos a lo largo de las 24 hs y que por ende permitan su indicación en una sola toma
diaria.
Cuando la monoterapia a dosis usuales no permita el adecuado control de la presión arterial,
se deberá asociar un segundo fármaco ya sea en forma libre o en una asociación fija. Esta
última opción cuenta con la ventaja de que usualmente resulta mas económica y reduce el
número de comprimidos, tabletas o cápsulas que el paciente debe ingerir diariamente.
En la actualidad se cuenta con varios grupos de fármacos antihipertensivos, todos los cuales
pueden tener un lugar en la terapéutica del paciente diabético.
En acuerdo a los criterios de diversas organizaciones (1,2), se considera como objetivo
terapéutico en el hipertenso diabético, el alcanzar una presión arterial <130/85 mm Hg),
aunque en presencia de daño de órgano blanco o enfermedad cardiovascular se debería
procurar una presión arterial óptima < 120/80 mm Hg. El estudio HOT (34), demostró que la
disminución de la presión arterial diastólica hasta el nivel más bajo titulado (80 mm Hg), en
pacientes diabéticos hipertensos resultó en un menor riesgo de eventos cardiovasculares, en
relación a grupos similares en los que la presión arterial sólo fue reducida a 85 o 90 mm Hg.
En forma concordante el estudio UKPDS 38, demostró que un descenso mayor de la presión
arterial (144/82 mm Hg vs 154/87 mm Hg), se asoció con significativa mayor reducción del
riesgo de eventos secundarios a enfermedad macro y microvascular (30).
Estos resultados que sugieren un máximo beneficio a mayor reducción de la presión arterial,
es consistente con evidencias similares observadas en pacientes diabéticos normotensos con
o sin enfermedad renal (74)
A continuación se brinda una síntesis de los principales grupos farmacológicos.

1) Fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona
A- Inhibidores de la enzima de convertidora de la angiotensina (IECA)
Son efectivos antihipertensivos y no producen alteraciones en el metabolismo lipídico e
hidrocarbonado. De hecho, los IECA incrementan la sensibilidad a la insulina en el músculo
esquelético (75). Pese a que ocasionalmente pueden inducir hipoglucemia (76), actualmente
se los considera como drogas de primera elección en el hipertenso diabético (77).
Los IECA han demostrado disminuir el progreso del deterioro renal y reducir el riesgo de
diálisis en sujetos Diabéticos tipo 1 normotensos con proteinuria (78,79). Este efecto
nefroprotector se basa en su específica acción al reducir la presión intracapilar glomerular,
por medio de un efecto de vasodilatación preferencial de la arteriola eferente en relación a la
aferente, por lo cual reducen la hiperfiltración glomerular (80).
Los IECA también redujeron la progresión de la retinopatía en diabeticos insulino-
dependientes normotensos, sugiriendo un favorable efecto protector del árbol vascular
retiniano (81-83).
El estudio CAPPP ha mostrado que un menor desarrollo de diabetes en pacientes
hipertensos tratados con captopril que aquellos tratados con diuréticos o -bloqueantes (85),
aunque otro estudio (UKPDS 38 y 39) demostró beneficios similares entre el tratamiento con
IECA y -bloqueantes, en relación a las consecuencias de la enfermedad micro y
macrovascular en pacientes Diabetes tipo 2 (30).
                                                                                             20
Más recientemente, el estudio HOPE (85,86) demostró que el tratamiento ramipril redujo un
24% las muertes por IAM y ACV , 17% las complicaciones diabéticas como la necesidad de
diálisis, 24% la nefropatía diabética, 31% nuevos cuadros de diabetes y 10% nuevos casos
de microalbuminuria, todos ellos en relación a un grupo similar tratado con placebo.

B- Antagonistas de los receptores AT-1 de la angiotensina II
Al igual que los IECA, este nuevo grupo de fármacos no produce modificaciones en la
glucemia ni en los lípidos plasmáticos, y es posible que también mejoren la sensibilidad a la
insulina (87). Por su específica acción a nivel del receptor AT-1 de la angiotensina II
producen un bloqueo mas completo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en relación
a los IECA. No se cuenta aún con suficiente evidencia de su acción sobre la hemodinamia
renal en el paciente diabético (88). Aunque estudios pilotos han demostrado un beneficio
similar a los IECA en reducción de proteinuria y la protección renal.
Son efectivas drogas antihipertensivas que se destacan por su singular seguridad siendo sus
efectos colaterales muy infrecuentes. Hasta tanto se cuente con mayor información en este
campo, su indicación queda reservada a los pacientes que presentan intolerancia a los IECA.

2) Calcioantagonistas
No afectan el metabolismo lipídico ni hidrocarbonado (88). Son potentes antihipertensivos por
un mecanismo de vasodilatación periférica. Al igual que los IECA, las dihidropiridinas tienen
un efecto antioxidante dosis-dependiente de creciente interés (89,90).
El estudio HOT (34), demostró una reducción significativa de eventos cardiovasculares
mayores en pacientes diabéticos tratados con un esquema basado en un calcioantagonista
dihidropiridínico (felodipina).
Algunos estudios randomizados y controlados han mostrado un efecto menos favorable en
eventos coronarios en pacientes diabéticos tratados con calcioantagonistas en comparación
los tratados con IECA (91,92). Sin embargo, dado que estos estudios fueron pequeños y que
sus resultados no pueden ser considerados como definitivos, se requiere mayor evidencia
para determinar si existe una real diferencia entre ambas clases de drogas en sus efectos
sobre los eventos macrovasculares.
El verapamil de su acción antihipertensiva disminuye la proteinuria, aunque en menor
proporción que los IECA, y retardan la progresión de la nefropatía. Por ello resulta ser una
alternativa válida para aquellos pacientes que no toleran a los IECA o en los que estos últimos
no logran la normotensión como monoterapia (93).

3) Diuréticos
Desde hace 30 años las tiazidas son drogas de primera elección en el tratamiento de la HTA
y han demostrado reducir significativamente los eventos cardiovasculares fatales o no, y en
particular el accidente cerebrovascular.
Sin embargo su uso en presencia de diabetes se ha reducido en los últimos años puesto que
estos fármacos acentúan la intolerancia a la glucosa (por disminución de la secreción de
insulina, aumento de la liberación de glucagon y de la gluconeogénesis hepática, así como
por disminuir la sensibilidad periférica a la insulina) (94). También incrementan el colesterol
y los triglicéridos plasmáticos con descenso del colesterol HDL, e inducen hipocalemia y
disfunción sexual (95,96).
No obstante ello, los diuréticos han demostrado reducir eventos cardiovasculares en
pacientes diabéticos con hipertensión arterial (24).
En baja dosis (12,5 a 25 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona, o bien 2,5 mg/día de
indapamida), son drogas de gran efectividad, bajo costo y escasos efectos colaterales. Son
                                                                                            21
particularmente útiles cuando son usados en asociación con otros fármacos antihipertensivos,
cuando estos como monoterapia no han logrado la normotensión.
Los diuréticos de asa como la furosemida, tienen un potente efecto natriurético (20% del
filtrado glomerular de sodio), y parece tener un menor efecto sobre el metabolismo
hidrocarbonado. Están particularmente indicados en presencia de insuficiencia renal con
filtrado glomerular menor a 30 ml/min (97), o de insuficiencia cardíaca.
En todos los casos en que se opte por el uso de diuréticos, debe realizarse un periódico
control de la glucosa, lípidos, ácido úrico y potasio plasmáticos.

4) Alfa-bloqueantes
Tanto el prazozín como la doxazozina han mostrado ser efectivos antihipertensivos al tiempo
que mejoran la sensibilidad a la insulina, elevan el colesterol HDL y reducen los triglicéridos
plasmáticos. Por ello resultan una adecuada alternativa en el tratamiento del paciente
diabético hipertenso (98,99). Aunque la hipotensión postural o efecto de primera toma es
infrecuente (menor al 1%), se recomienda que en los dos primeros días de tratamiento se
administre por la noche al acostarse.

5) Beta-bloqueantes
En la actualidad se dispone de un grupo de fármacos que si bien comparten un efecto
antihipertensivo, muestran diferentes propiedades farmacológicas. En general se prefiere el
uso de ß-bloqueantes cardioselectivos (atenolol, metropolol y acebutolol) en relación al
propranolol que carece de dicha propiedad.
Puesto que reducen la secreción de insulina y alteran la sensibilidad periférica, pueden
afectar el control glucémico de los diabéticos tipo 2 (100). Asimismo, incrementan los
triglicéridos y reducen el colesterol HDL, aunque no muestran efectos significativos en el
colesterol total o LDL. Estos desfavorables efectos lipídicos son menores con el uso de ß-
bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (101-105) , con la desventaja de que
son los menos adecuados para el enfermo diabético porque enmascaran los síntomas de
hipoglucemia y ejercen un mayor efecto vasoconstrictor periférico.
No obstante, los  bloqueantes han demostrado reducir la tasa de muerte súbita, mortalidad
general e infarto recurrente en pacientes con de infarto de miocardio previo (104) y en menor
grado en presencia de arritmias. Están contraindicados en pacientes con enfermedad
vascular periférica y asmáticos.
El atenolol ha demostrado que puede reducir la proteinura, pero no mejoran la evolución a
largo plazo de la nefropatía. En todos los estudios comparativos los IECA fueron más eficaces
(105).
Los efectos adversos más frecuentes son: astenia, somnolencia, reducción de la tolerancia al
ejercicio, reducción de la potencia sexual y depresión (106).

6) Drogas de acción central
Tanto la alfametildopa como la clonidina, son drogas de segunda línea en el hipertenso
diabético. No afectan el metabolismo de los glúcidos y de los lípidos. Se ha sugerido que la
clonidina tendría un efecto favorable en el dolor de la neuropatia diabética (107).
Puesto que no afectan la función renal, pueden ser drogas antihipertensivas secundarias en
el diabético con nefropatia. Los nuevos bloqueantes imidazólicos (Rilmenidine) poseen
interesantes propiedades sobre el sistema nervioso autonomo (reducción de la variabilidad de
la presión arterial) y el riñón, presentando una mejor tolernacia.

7) Otras intervenciones terapéuticas
                                                                                              22
En el estudio HOT (34) se demostró que con el uso de bajas dosis de aspirina (75 mg/día) se
lograba una significativa reducción de eventos cardiovasculares mayor con franca reducción
del número de infartos de miocardio fatales o no, sin incremento del número de hemorragias
cerebrales, aunque con un leve pero significativo incremento de otro tipo de hemorragias no
fatales (gastrointestinales, epístaxis, petequiado, etc). En base a estos resultados resulta útil
la indicación de aspirina en pacientes sin contraindicación para su empleo y siempre y cuando
se mantenga un prolongado, estable y excelente control de su presión arterial.

SITUACIONES ESPECIALES

Nefropatia:
La progresión del deterioro en la función glomerular que se observa en pacientes diabéticos
hipertensos, especialmente en aquellos con albuminuria, se puede enlentecer con el
tratamiento antihipertensivo (108).
En etapas tempranas del deterioro diabético renal con microalbuminuria >30 µgr/min y/o
evidencia de hiperfiltración, con o sin hipertensión arterial se recomienda el uso de IECA.
Los calcioantagonistas, diuréticos a baja dosis, -bloqueantes o alfametildopa, pueden ser
usados para alcanzar la normotensión, de ser necesario.
Debido a la aceleración del proceso aterosclerótico en el diabético, ante la sospecha o
confirmación de una estenosis de arteria renal bilateral o unilateral en riñón único, los IECA y
antagonistas AT-1 deben ser formalmente contraindicados (109).
En presencia de nefropatia diabética establecida con creatininemia >3 mg% o filtrado
glomerular < 30 ml/min, los IECA deben ser indicados con control periódico de la función renal
y de la calemia. En todos los casos se recomiendo iniciar el tratamiento con bajas dosis y
posterior titulación hasta alcanzar dosis plena. Es esperable un inicial incremento de la
creatinina plasmática, para luego observar una paulatina y prolongada mejoría.
En pacientes en hemodiálisis los IECA y calcioantagonistas resultan las drogas de elección.
En caso de transplante renal, los calcioantagonistas dihidropiridínicos han mostrado un efecto
protector ante la nefrotoxicidad asociada al uso de ciclosporina (110), aunque
alternativamente se puede indicar diuréticos de asa y alfa o beta-bloqueantes.

Embarazo:
La droga de elección para esta situación es la alfametildopa (500 a 2.000 mg/día) debido a su
probada eficacia y seguridad, tanto para la madre como para el feto (111). Como segunda
opción los ß-bloqueantes (atenolol o metoprolol) también resultan seguros. Los IECA están
formalmente contraindicados por su acción teratogénica (112)

Gerontes:
Los IECA, los antagonistas de AT1 y los calcioantagonistas pueden ser utilizados en los
ancianos diabéticos. También los diuréticos tiazídicos y ß-bloqueantes (ambos en baja dosis)
han mostrado ser eficaces en diabéticos con hipertensión sistólica aislada (113).
Especial atención se recomienda con el empleo de fármacos que produzcan hipotensión
ortostática.

Dislipidemia
La coexistencia de factores de riesgo mayores como hipertensión arterial, diabetes y
dislipidemia, incrementa significativamente el riesgo cardiovascular y exige un manejo
agresivo de estas entidades (114). En estos pacientes además de un estricto control en la
alimentación y en otras aspectos del estilo de vida, se debe iniciar tempranamente el
                                                                                              23
tratamiento farmacológico. El tratamiento antihipertensivo sigue las recomendaciones
generales ya enunciadas. Los IECA y calcioantagonistas mantienen las indicaciones ya
enunciadas. En estos pacientes pueden resultar de utilidad los -bloqueantes que mejoran los
lípidos plasmáticos. Los diuréticos tiazídicos ya sea como monoterapia o en combinación han
mostrado reducir en igual proporción el riesgo de accidente cerebrovascular y eventos
coronarios en pacientes ancianos con o sin dislipidemia, siempre que sean empleados a
bajas dosis (115,116)

Accidente cerebrovascular (ACV)
En pacientes con antecedente de ACV se debe indicar terapia antihipertensiva luego de que
el cuadro neurológico se halla estabilizado. El objetivo debe ser la gradual reducción de la
presión arterial hasta valores de <140/90 mm Hg, evitando un efecto ortostático significativo
(1)

Figura 1- Objetivo terapéutico antihipertensivo en el paciente diabético

                         HIPERTENSION ARTERIAL + DIABETES

                                     PA > 130/85 mmHg

                                             I
          I                                                                    I

 SIN DAÑO DE                                                         CON DAÑO DE
ORGANO BLANCO                                                      ORGANO BLANCO

        I                                                                       I
        I                                                                       I
    OBJETIVO                                                               OBJETIVO

PA <130/85 mmHg                                                       PA < 120/80 mmHg



AGRADECIMIENTOS:
A nuestra Secretaria administrativa Srta. Mariana Martínez
Al Laboratorio Aventis Pharma




                                                                                            24
BIBLIOGRAFIA

  1. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
      and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446.
  2. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for
      the Management of Hypertension. J Hypertension 1999, 17:151-183.
  3. El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial y otras técnicas de medición de la presión
      arterial en clínica y en investigación. Edts.F Ramos, H Baglivo, A Ramírez, R Sánchez,
      A Villamil. American Marketing & Comunicaciones, Buenos Aires, 1999.
  4. Burlando, G.; Bartomeo, A.; Vasta, S.; y col.: Monitoreo ambulatorio de la presión
      arterial en pacientes diabéticos: detección precoz de la hipertensión y cambios en el
      ritmo circadiano. Rev Soc Argen Diabetes 1994, 28(1):11-19.
  5. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus.
      Diabetes Care 1997, 20 (7):1183-1197.
  6. Report of a World Health Organization. Definition, Diagnosis and Clasification of
      Diabetes Mellitus and its Complications. 1999
  7. Documento de Consenso: Diabetes y Embarazo, Sociedad Argentina de Diabetes.
      Rev Soc Argen Diabetes 1995, 29 (2)59-80.
  8. Kaplan, N.: Otras formas de hipertensión arterial Hipertensión Clínica Vol II (15): 607-
      623 Ed Médica Hispanoamérica, Kaplan Norman, 1991
  9. Ruiz, M.; Giannaula, C.; Matrone, A. y col.: Tratamiento de la diabetes.
      Hipoglucemiantes orales. Diabetes Mellitus Segunda Edición (14):294-306 Ed. Librería
      Akadia Maximino Ruiz 1994
  10. Comité de Trabajo de Nefropàtía Diabética, Sociedad Argentina de Diabetes. Pautas
      en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la nefropatía diabética. Rev Soc Argen
      Diabetes 1997, 31 (1): 21-39.
  11. Peterson, J.; Adler, S.; Burkart, J.; et al.: Blood Pressure control, proteinuria, and the
      progression of renal Disease: Modification of Diet in renal Disease Study. Ann Intern
      Med 1995;123:754-762.
  12. Kannel, W,; Mc Gree, D.: Diabetes and Cardiovascular Risk Factors. The Framingham
      Study. Circulation 1979; 59(1):S-13
  13. Cuba, J.; Giménez, C.; Capossiello, C.; y col.: Epidemiología de la hipertensión arterial
      en una población urbana. XXV Congreso Argentino de Cardiología. Buenos Aires 1998.
      BUSCAR AL MENOS LA CITA DEL ABSTRACT
  14. - De Loredo, L.; Luquez, H.; Madoery, R.; y col.: Hypertension prevalence in the
      Dean Funes Communitary Study. Hypertension 1997, 29 (3): 846 (33).
  15. Cuba, J.; Giménez, C.; Capossiello, C.; y col.: Factores de riesgo Coronario en una
      población laboralmente activa de la Capital federal. XXV Congreso Argentino de
      Cardiología. Buenos Aires 1998. BUSCAR AL MENOS CITA DEL ABSTRACT
  16. Encuesta Multicéntrica de factores de riesgo coronario (EMSAC, FR) en la población
      general de la Argentina. Grupo de trabajo de la Sociedad Argentina de Cardiología.
      Rev. Argen Cardiol 1991, 59:123-136.
  17. Giorgini, D.; Carretero, L..; Mon, M.; y col.: Prevalence of Diabetes Mellitus and
      Vascular risk factors in the urban population of the northwest of B.A. Province,
      Argentine Republic. 16th. International Diabetes Federation Congress. Abstract
      book A186 (727), 1997.
  18. Sereday, M.; Braguinsky, J.; Cobenas, C.; y col.: Prevalencia de Diabetes, obesidad y
                                                                                             25
    factores de riesgo cardiovascular en Venado Tuerto, Argentina. Rev Soc Argent
    Diabetes 1998, 32 (3): 123 (52).
19. Braguinsky, J.; Sereday, M.; Cobeñas, C.; y col.: Unexpected prevalences of obesity
    and associated metabolic risk factors in a medium size city (Venado Tuerto) of
    Argentina. Int. J. OB 22 (Suppl 3) S 215, 1998.
20. Bartomeo, A.; Burlando, G.; González, C.; and the Lipid Awareness Program
    Group. Argentina. Non Insulin dependent diabetes mellitus as a risk factor for
    hypertension. 15th. International Diabetes Federation Congress. Abstract book
    115, 1994.
21. UKPDS. Study design progress and performance . Diabetología 1991, 34:877-890.
22. Corry, D.; Tuck, M.: Pathogenesis of Hypertension in Diabetes. Pharmacol 1996;
    28(Suppl l4): S6-S15.
23. A glycemic threshold for diabetic complications? Editorials N Engl J Med 1995;
    332(19): 1293-1294.
24. Epstein, M., Sowers, J.: Diabetes Mellitus and Hypertension. Hypertension 1992,
    19:403-418.
25 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of Intensive
    Treatment of Diabetes on Development and Progression of Long-term Complications in
    Insulin-dependent Diabetes Mellitus. N.Engl J Med 1993, 329: 977-986.
26 National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on
    Hypertension in Diabetes. The National High Blood Pressure Education Program
    Working Group. Hypertension 1994;23:145-158.
27 Klein, R.; Klein, B.; Moss, S.; et al.: Is Blood Pressure a Predictor of Incidence or
    Progression of Diabetic Retinopathy. Arch Intern Med 1989; 149:2427-2432.
28 Knowler, W.; Bennet, P.; Balletine, E.: Increased incidence of Retinopathy in Diabetics
    with elevated Blood Pressure a six year follow-up study in Pima Indians. N Engl J Med
    1980, 302:645-650.
29 Thuescher, A.; Schenell, H.; Wilson, P.: Incidence of Diabetic Retinopathy and
    relationship to baseline plasma glucose and blood pressure. Diabetes Care 1988,
    11:246-251.
30 UK Prospective Diabetes Study Group. Thight Blood Pressure control and risk of
    Macrovascular and Microvascular complications in type 2 Diabetes UKPDS 38. Br Med
    J 1998, 317:703-712.
31 Schrier, R.; Savage, S.: Appropiate Blood Pressure Control in type II Diabetes (ABCD
    TRIAL) Implications for Complications. Am J Kidney Dis, 1992, XX:653-657.
32 Grupo de estudio DECODE en representación del Grupo Europeo de Epidemiología en
    Diabetes. Tolerancia a la glucosa y mortalidad:comparación de los criterios
    diagnósticos de la OMS y de la ADA. Lancet 1999; 354:617-21.
33 The Da Qing IGT and Diabetes Study. Effect of diet and exercise in preventing NIDDM
    in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1997, 20:537544.
34 Hansson, L..; Zanchetti, A.; Carruthers, S.; for the HOT Study Group: Effects of
    intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:
    principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet
    1998, 351:1755-1762.
35 Scandinavian Simvastatin Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in
    4444
     INCOMPLETA
36 Sacks, M.; Pffefer, M.; Lemuel, A.; et al.: The effect of pravastatin on coronary events
    after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med
                                                                                        26
   1996, 33514:1001-1009.
37 American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1999. Diabetes
   Care. 1999; 22:S56-S59.
38 IRAC
39 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Nutrition Recommendations and Principles for
   People With Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999, 22 (Suppl 1): S42-S46.
40 Bosello, F.; Armellini, A.; et al. The benefits of modest weight loss in type II diabetes.
   Internat J Obesity 1997, 21(Suppl 1): S10-S13.
41 Kaplan, N.: Obesity in hypertension: effects on prognosis and treatment. J Hypertens
   1998, 16(Suppl 1): S35-S37.
42 Araki, A.; Ito, H.: Perspective of dietary management and exercise therapy in diabetes
   mellitus. Nippon Rinsho 1999, 57(3): 650-656.
43 Weir, M.; Dworkin, L.: Antihypertensive drugs, dietary salt, and renal protection: how
   low should you go and with which therapy?. Am J Kidney Dis 1998, 32 (1):1-22.
44 Miche, L.; Alvo, M.; Morales, H.; et al.: Comparison of extra renal potassium
   management in hypertensive, diabetic and normal subjects. Rev Med Chil 1997, 125
   (11): 1292-1298.
45 Lawrence, J.; Appel, T.; et al.: A clinical Trial of the effects of dietary patterns on blood
   pressure. New Engl J Med 1997, 336:1117-1124.
46 American Diabetes Assotiation. Diabetes Mellitus and Exercise. Diabetes Care 1999,
   21 (Suppl 1):S40-S44.
47 Stephen, H.; Schneider, A.; et al.: Effects of fitness and physical training on
   carbohydrate metabolism and associated cardiovascular risk factors in patients with
   diabetes. Diabetes Reviews 1995, 3:378-396.
48 Roy, J.; Shephard, M.; et al.: Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999, 99:
   963-972.
49 Wilson; P.; Paffenbarger, R.; Morris, J.; et al.: Assessment methods for physical activity
   and physical fitness in population studies: Report of a NHLBI workshop. Am Heart J
   1986, 111: 1177-1192.
50 American Diabetes Association. Standart of medical care for patients with diabetes
   mellitus (Position statement). Diabetes Care 1997, 20 (Suppl 1): S5-S13.
51 Perfetti, R.; Barnett, P.; Mathur, R.; et al.: Novel Therapeutic Strategies for the
   Treatment of Type 2 Diabetes. Diabetes Metab Rev. 1998, 14:2207-225
52 Siconolfi – Baez, I.; Banerje, M.; Lebovitz, H.: Characterization and significance of
   sulfonylurea receptors. Diabetes Care. 1990, 13(Suppl 2-8
53 Feinglos, M.; Bethel, M.: Oral Agent Therapy in the Treatment of Type 2 diabetes.
   Diabetes Care 1999, 22(Suppl 3):61-64
54 De Fronzo, R.: Pharmacologic Therapy for Ttype 2 Diabetes Mellitus Review. Ann Inter
   Med 1999, 131: 281-303
55 Rosman, P.: The pancreatic beta-cells as a fuel sensor: an electrophysiologist´s
   viewpoint. Diabetologia. 1997, 40:487-495.
56 Klepzig, H.; Kobert, G.; Matter, C.; et al.: Sulfonilureas and ischaemic preconditioning.
   A double-blind placebo-controlled evaluation of glimepiride and glibenclamide.
   European Heart Journal 1999; 20: 439-446.
57 Muller, G.; Satoh, Y.; Geisen, K.: Extrapancreatic effects of sulphonylureas: a
   comparison between glimepiride and conventional sulfonilureas. Diabetes Res. Clin.
   Pract. 1995, 28 (Suppl): S115-S137.
58 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with
   sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
                                                                                             27
     complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998, 352: 837-
     853.
59    Fuhlendorff, J.; Rorsman, P.; Kodof, H.; et al.: Stimulation of insulin release by
     repaglinide and glibenclamide involves both common and distinct processes. Diabetes
     1998, 47:3455-351
60    Cusi, K.; DeFronzo, R.: Metformin: a review of its metabolic effects. Diabetes Reviews
     1998, 6:89-131.
61    Klip, A.; Leloir, L.: Celular mechanism of action of metformina. Diabetes Care. 1990,
     13:696-704.
62    Stumvoll, N.; Nurjhan, N.; Perriello, G.; et al.: Metabolic effects of metformina in non-
     insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995, 333: 550-554.
63    DeFronzo, R.; Goodman, A.: Efficacy of metformina in patients with non-insulin-
     dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med
     1995, 333:541-549.
64    Petersen, J.; DiBona, G.: Acute Sympathoinhibitory actions of metformin in
     spontaneously hypertensive rats. Hypertension 1996, 27:619-625.
65    Petersen, J.; Liu, W.; Kapusta, D.; et al.: Metformin inhibits ganglionic
     neurotransmission in renal nerves. Hypertension 1997, 29: 11173-1177.
66    Bloogarden, Z.: American Diabetes Association Annual Meeting 1996: the etiology of
     type II Diabetes, obesity and the treatment of type II diabetes. Diabetes Care, 1996,
     11311-1315.
67    Iwamoto, Y.; Kosaka, K.; Kuzuya, T.; et al.: Effects of troglitazone: a new
     hypoglucemic agent in patients with NIDDM poorly controlled by diet therapy. Diabetes
     Care, 1996, 19:151-156.
68    Gitlin, N., Julie, N.; Spurr, C.; et al.: Two cases of severe clinical and histologic
     hepatotoxicity associated with troglitazone. Ann Intern Med 1998, 129:36-38.
69    Ghazzi, M.; Pérez, J.; Antonucci, T.; et al.: Cardiac and glycemic benefits of
     troglitazone treatment in NIDDM. The troglitazone Study Group. Diabetes. 1997,
     46:433-439.
70    Lebovitz, H.: New oral therapy for diabetes management: alpha-glucosidase inhibition
     with acarbose. Clinical Diabetes 1995, 13:99-103.
71    Buse, J.: Overwiew of Current Therapeutic Options in Type 2 Diabetes. Diabetes Care
     1999, 22 (Suppl):65-70.
72   Shank, M.; Del Prato, S.; DeFronzo, R.: Bedtime insulin/daytime glipizide. Effective
     therapy for sulphonylurea failures in NIDDM. Diabetes 1995, 44:165-172.
73   Sheen, A.; Lefevre, P.: Troglitazone: Antihyperglycemic Activity and Potencial Role in
     the Treatment of Type 2. Diabetes Care, 1999, 22: 1568-1577.
74    Ruilope, L.; García-Robles, R.: How far should blood pressure be reduced indiabetic
     hypertensive patients? J Hypertens 1997, 15(Suppl 2):S63-S65.
75    Seghieri, G.; Gin, W.; Boni, C.; Sanna, G.; Anichini, R.; Bartolomei, G.; Ferrannini, E.:
     Effects of chronic ACE inhibition on glucose tolerance and insulin sensitivity in
     hypertension type II diabetic patients. Diabetic Med 1992, 9:732-738.
76    Hering, R.; de Boer, A.; Stricker, B.; Leufkens, H.; Porsius, A.: Hypoglucaemia
     associated wiht use of inhibitors of angiotensin converting enzyme. Lancet 1995,
     345:1195-1198.
77    American Diabetes Association Treatment of hypertension diabetes. Consensus
     statement. Diabetes Care 1996, 19:S17-S113.
78    Lewis, E.; Hunsicker, L.; Bain, R.; Rohde, R. for the Collaborative Study Group. The
     effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy: the
                                                                                             28
   Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993, 329:1456-1462.
79 Trevisan, R.; Tiengo, A.: Effect of low dose ramipril on microalbuminuria in
   normotensive or mild hypertensive non insulin dependent diabetic patients. Am J
   Hypertens 1995, 8:876-883.
80 Agardh, C.; García Puig, J.; Charbonnel, B.; et al.: Greater reduction urinary albumin
   excretion in hypertensive type II diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril
   than by nifedipine. J Human Hypertens 1996, 10:185-192.
81 Agabiti Rosei, E.; Muiesan, M.: The organ damage in arterial hypertension. Ann Intern
   Med 1995, 10(Suppl):S99-S107.
82 Serri, O.; Renier, G.: Intervention in diabetic vascular disease by modulation of growth
   factors. Metabolism 1995, 44 (10 Suppl 4):83-90.
83 Chaturvedi, N.; Sjolie, A.; Stephenson, J.; Abrahamian, H.; Kelpes, M.; Castellarin, A.
   and the EUCLID Study Group. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in
   normotensive people with type 1 diabetes. Lancet 1998, 351:28-31.
84 Hansson. L.; Lindholm, L.; Niskanen, L.; Lanke, J.; Hedner, T.; Niklason, A. for the
   CAPPP Study Group. Principal results fo the Captopril Prevention Project (CAPPP).
   Lancet 1999, 353:611-616.
85 Effects of Ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with
   diabetes mellitus: Results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet
   2000, 355:253-259.
86 Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE). N Engl J Med 2000, 342:145-153.
87 Goldberg, A.; Dunlay, M.; Sweet, C.: Safety and tolerability of Losartan potassium and
   angiotensin II receptor antagonist, compared with hydroclorothiazide, atenolol,
   felodipine ER and angiotensin-converting enzyme inhibitors for treatment of sustemic
   hipertension. Am J Cardiol 1995, 15:793-795.
88 Gansevoort, R.; de Zeeuw, D.; Shaminfar, S.: Effect of angiotensis II antagonist
   losartan in hipertensive patients with renal disease. J Hypertens 1994, 12(Suppl.2):37-
   42.
89 Nayfler, W.: New therapeutic trends in calcioantagonism. Am J Hypertens 1994,
   7:1265-1305.
90 Sutter, P.; Vetter, W.: Metabolic effect of antyhipertensive drugs. J Hypertens 1994,
   13(Suppl 4):S11-S17.
91 Tatti, P.; Pahor, M.; Byington, R.; Di Mauro, P.; Guarisco, R.; Strollo, G.: Outcome
   results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial
   (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998, 21:597-603.
92 Estacio, R.; Jeffers, B.; Hiatt, W.; Biggerstaff, S.; Gifford, N.; Schrier, R.: The effect of
   nisoldipine as compared to enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-
   insulin-dependant diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998, 338:645-652.
93 Bakris, G.: Hypertension in diabetic patients: an overview of interventional studies to
   preserve renal function. Am J Hypertens 1993, 6(Suppl 4):S140-S147.
94 Lithell, H.: Hyperinsulinemia, insulin resistance, and the treatment of hypertension. Am
   J Hypertens 1996, 9(Suppl):150S-154S.
95 Fries, E.: The efficacy and safety of diuretics in treating hypertension. Ann Intern Med,
   1995, 122:223-226.
96 Elliot, W.: Glucose and cholesterol elevations on thiazide therapy: intention-to-treat vs.
   actual therapy experience. Am J Med, 1995, 99:261-269.
97 Dimitriadis, G.; Tegos, C.; Golfinopoulou, L.; et al.: Furosemide-induced hyperglucemia:
   the implication of glycolytic kinases. Horm Metab Res, 1993, 25: 557-559.
98 Feher, M.: Doxazosin therapy in the treatment of hypertension. Am Heart J 1991,
                                                                                             29
   121:1294-1301.
99 Giordano, M.; Matsuda, M.; Sanders, L.; et al.: Effects of angiotensin-converting
   enzyme inhibitors, Ca 2 channel antagonist and alpha adrenergic blockers on glucose
   and lipid metabolism in NIDDM patients with hypertension. Diabetes 1995, 44:665-671.
100 Pollare, T.; Lithell, H.; Selinus, J.; et al.. Sensitivity to insulin during tratment with
   atenolol and metropolol: a randomized. Double blend study of effects on carbohydrate
   and lipoprotein metabolism in hypertensive patients. Br Med J 1989, 298: 1152-1157.
101 Ksiske, B.; Ma, J.; Kalil, R.; et al.: Effects of antihypertensive therapy on serum lipids.
   Ann Intern Med 1995, 122: 133-141.
102 Elliot, W.; Stein, P.; Black, H.: Drug treatment of hypertension in patients with
   diabetes. Diabetes Reviews 1995, 3:477-509.
103 Popp, D.; Tse, T.; Shah, S.; et al.: Oral propanolol and metropolol both impair recovery
   from insulin-induced hypoglycemia in insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes
   Care 1984, 7:243-247.
104 Kjekshus, J.; Gilpin, E.; Cali, G.; et al.: Diabetic patients and beta-blockers after acute
   myocardial infarction. Eur Heart J 1990, 11:43-50.
105 De Cesaris, R.; Ranieri, G.; Filliti, V.; et al.: Effects of atenolol and enalapril on kidney
   function in hypertensive diabetes patients. J Cardiovas Pharmacol 1993, 22:208-214.
106 Thiessen, B.; Wallace, S.; Blackburn, J.; et al.: Increased prescribing of antidepresants
   subsequent to beta-blocker therapy. Arch Inter Med 1990, 150:2286-2290.
107 Zeigler, D.; Lynch, S.; Muir, J.; et al.: Transdermal clonidine versus placebo in painful
   diabetic neurophathy. Pain 1992, 48:403-408.
108 Mogensen, C.: Long-term antihypertensive treatment inhibiting progression of diabetic
   nephropathy. Br Med J 1982, 285:685-688
109 Robertson, J.: Intrarenal actions of angiotensin converting enzyme inhibitors: their
   revelance to renal artery stenosis. ACE Report 1985, 16:1-5.
110 Peces, R.; Urra, J.: Effect of calcio-channel blocker on tumor necrosis factor alpha
   (INF alpha) production in cyclosporin-treated renal transplant recipiens. Nephol-Dial-
   Transplant 1995, 10 (6):871-873.
111 Ounsted, M.: Hypertension during pregnancy with and without specific treatment. The
   development of the children at age of four years. Br J Obstet-Gynecol 1980, 87:19-24.
112 Barr, M.; Cohen, M.: ACE inhibitors fetopathy and hypocalvaria: the kidney-skull
   connection . Teratology 1991, 44:485-495.
113 SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug
   treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the
   Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991, 265:3255-3264.
114 Working group on management of patients with hypertension and high blood
   cholesterol. National education programs working group report on the management of
   patients with hypertension and high blood cholesterol. Ann Intern Med 1991, 114:224-
   273.
115 Frost, P.; Davies, B.; Burlando, A.; y col., for the systolic hypertension in the Elderly
   Research Group. Serum lipids and incidence of coronary heart disease: findings from
   the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Circulation 1996; 64:2381-
   2388.
116 Curb, J.; Maxwell, M.; Shneider, K.; et al.: Adverse effects of antihypertensive
   medications in the Hupertension Detection and Follow-up Program. Prog. Cardiovasc
   Dis 1986; 29(Suppl 1):77-88.



                                                                                              30
31

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:114
posted:11/24/2011
language:Spanish
pages:31