Pressione venosa centrale

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					Pressione venosa centrale

        Area critica
          SISTEMA CVP
•   MISURAZIONE PRESSIONE VENOSA
    CENTRALE O ATRIO DX

•   MISURAZIONE CON MANOMETRO
    MISURAZIONE ELETTRONICA

•   IN ENTRAMBE LE METODICHE SI
    RENDE NECESSARIO
    L’INSERIMENTO DI UN CVC
              Cosa è il CVC
• Il catetere venoso centrale (CVC) è un catetere
  biocompatibile di lunghezza variabile
• fatto di materiale soffice e flessibile (silicone,
  gomma siliconata, poliuretano,); inserito da una
  grossa vena e fatto avanzare, grazie ad un
  introduttore, finché la parte distale si trovi a
  livello del terzo medio prossimale della vena
  cava superiore;
• la parte prossimale del CVC rappresenterà il sito
  d’ingresso alle soluzioni utilizzate per i diversi
  scopi clinici.
    Vene usate per l’introduzione di un CVC


• Succlavia;
• giugulare interna
• basilica o cefalica;
• L’approccio destro della puntura delle vene
 sopra menzionate è quello più utilizzato perché
• l’accesso alla cava superiore, dove dovrà
essere posizionata la punta del CVC, è più
diretto e breve questo non vale per la
femorale, che porta alla cava inferiore).
Vena giugulare interna
Sistema vascolare
                 Caratteristiche del catetere
                            • LUMI del Catetere
alcuni autori sconsigliano di usarli in modo routinario per la possibilità

che ogni porta di accesso diventi fonte di infezione
                         • Diametro del catetere:

necessità di infusione rapida di grandi quantita’ di liquidi 14 gauge
Uso di cateteri per terapie specifiche 16-18 gauge

                           • Lunghezza catetere

15-20 cm canulazione vena succlavia o giugulare interna ;
40-50 cm per la femorale
70 cm per la basilica e cefalica
                                 • Materiali:
cateteri S-T, un tempo in PVC o PE, sono oggi in Poliuretano
        Misure del catetere
• French
• 1= 0.3 mm
• 2=0.7mm (diametro esterno)

• Gauge (G)
• 7=4.57 mm (diametro esterno)
           Preparazione all’inserzione del CVC
              • Raccomandazioni del CDC 2002
• Lavaggio antisettico delle mani prima del posizionamento cat1A
• Uso di misure barriera guanti sterili capellini, camice telini sterili cat
  1A
• Disinfezione della cute prima dell’inserimento preferibilmente con
  clorexidina 2%, in alternativa soluzioni iodata cat 1A
• Permettere all’antisettico di rimanere sul sito di inserimento e di
• asciugarsi all’aria prima dell’inserimento del catetere.
• Permettere al Povidone iodico di rimanere sulla cute per almeno
  due minuti o più a lungo se non è asciutto prima dell’inserimento.
• Non usare antibiotici ad uso topico a scopo preventivo per pericolo
  di sviluppare micosi e per evitare resistenze cat 1A
• Usare quando possibile catetere a singolo lume cat 1b
• Utilizzo quando possibile quale sito preferenziale la vena succlavia
  cat 1b
• Non sgrassare la cute prima di inserire il dispositivo o durante le
  medicazioni cat 1b
• Utilizzare medicazioni trasparenti o garze con cerotto act 1A
                       materiali
• Posizionare il paziente su un letto inclinabile
• Telini sterili e antisettico amuchina e soluzione iodata
  alcolica
• Kit con catetere sterile scelto in base alla sede agli scopi
  ed all’età del paziente
• Anestetico locale es. 5 ml di lidocaina all’1%
• Soluzione fisiologica o soluzione fisiologica eparinata
  per riempire la linea venosa dopo l’inserzione
• Filo chirurgico con ago
• Pinze sterili
• Portaaghi
• Materiale per medicazione
• Garze sterili e batuffoli

•
              Complicanze del posizionamento
                 Embolia gassosa              Aritmia cardiaca
causa            Pz ipovolemivo, se l’ago o   Introduzione del catetere o
                 la canula dopo che sono      guida fino al ventricolo dx
                 stati introdotti nel vaso    Il percorso medio di un
                 senza chiudere l’accesso     catetere nell’incanulazione
                 all’aria                     della succlavia o giugulare
                                              interna è di circa 15 cm

Diagnosi         Dispnea, dolore toracico     Alterazini
Segni sintomi    Complicanza rara             elettrocardiografiche
incidenza

Terapia                                       Ritirare il catetere o la
                                              guida se il tratto inserito è
                                              superiore a questa
                                              lunghezza

Prevenzione      Posizionare la testa del
                 paziente in posizione di
                 trendellerburg
                        Complicanze del posizionamento

              sanguinamento         pneumotorace              Puntura arteriosa

causa         Correlata a           Enrata di area nella      Puntura accidentale
              manovre di            pleura                    dell’arteraia
              inserzione
Diagnosi      Perdita di sangue     Diagnosi radiografica     Sangue pulsante
Segni         dal punto di          prima delle               nell’ago se ignorata
sintomi       inserzione oltre le   manifestazioni cliniche   può portare a
incidenza                           dolore toracico dispnea   schock ipovolemico
              24 ore
                                    Incidenza 1%-5%           1,5-4%

Terapia       Applicare             Se PNX < 20% non          Applicare subito
              medicazione           necessaria ( mantenere    pressione continua
              complessiva e         posizone semi             per tempo
              ghiaccio per          seduta)se>20%             necessario al
              qualche ora dopo      posizionare drenaggio     tamponamento
              inserzione            toracico                  Almeno 10 minuti
Prevenzione   Valutazione storia    Posizione trendelleburg   Telino arrotolato
              clinica pz terapia    Collaborazione dl         sottole spalle
              anticoagulante        paziente
Incanulamento della vena succlavia
• Succlavia: paziente supino braccia lungo il corpo.
• Corpo leggeremente in trendelleburg. Rotolo di telini
  sotto le spalle ( esposizione del vaso)

• La testa girata dalla parte opposta rispetto al lato del
  vaso da incanulare
• Si preferiisce incanulare la succlavia di dx poiché il dotto
  toracico è sulla sX.

• Il medico si posiziona a lato del paziente dalla stessa
  parte in cui decorre il vaso

• La complicanza di PNX è piu’ alta in questo tipo di
  accesso che in tutte le altre vie
Incanulamento della vena giugulare
             interna
• La giugulare interna è un grosso vaso del collo che
   decorre verso il basso si unisce alla succlavia per
   formare il tronco anonimo. Decorre in prossimita’ e della
   carotide comune. In genere si utilizza la giugulare dx
( dimensioni maggiori)

• Il paziente è supino in trendellerbug, il capo è girato dalla
  parte opposta, del lato prescelto, l’operatore è posto al di
  dietro della testa del paziente
• Questa via di accesso ha un basso tasso di
  complicanze; di queste l’incanulamento dell’arteria
  carotide è la piu’ frequente
               Medicazione
• Utilizzare la medicazione trasparente in
  poliuretano quando è richiesta una ispezione
  visiva immediata e continua del sito di
  inserzione e quando le condizioni del paziente
  richiede un fissaggio a maggiore tenuta del
  dispositivo; non utilizzare tale medicazione in
  caso di eritema cutaneo primario e secondario a
  trattamenti chemioterapici, in caso di reazioni
  cutanee allergiche, tendenza a sudorazione
  profusa della cute, pazienti ipertermici.
  CONSENSO LOCALE
             Medicazione
• Utilizzare medicazioni con garza e cerotto
  quando è necessario favorire un ambiente
  più asciutto del sito di inserzione per
  ridurre la possibilità di colonizzazione
  batterica, quando il paziente ha
  manifestato precedenti allergie a cerotti;
  Non utilizzare tale medicazione quando è
  necessaria una visione immediata del sito
  di inserzione. CONSENSO LOCALE
               Medicazione
• Cambiare le medicazioni usate sui siti dei
  CVC a breve termine ogni 2 giorni per le
  medicazioni con garza o almeno ogni 7
  giorni per le medicazioni trasparenti,
  eccetto in quei pazienti pediatrici per i
  quali il rischio di spostare il catetere superi
  il beneficio di cambiare la medicazione.
  Categoria IB (CDC 2002)
              Medicazione
• Cambiare la medicazione del catetere
  quando si sporchi, si stacchi, o si bagna o
  quando sia necessaria una ispezione del
  sito. Categoria IA (CDC 2002)
 Detersione del punto di inserzione
• Disinfettare la cute pulita con un antisettico appropriato
  prima dell’inserimento del catetere e durante i cambi
  delle medicazioni. Sebbene sia preferita una soluzione al
  2% a base di clorexidina, può essere usata tintura di
  iodio, uno iodoforo, o alcol al 70%. Categoria IA (CDC
  2002)
• Permettere all’antisettico di rimanere sul sito
  d’inserimento del catetere. Permettere al povidone iodico
  di rimanere sulla cute per almeno due minuti o più a
  lungo se ancora non è asciutto prima dell’inserimento.
  Categoria IB (CDC 2002)
• Non applicare solventi organici (ad esempio acetone ed
  etere) prima di inserire il catetere o durante il cambio
  delle medicazioni. Categoria IA (CDC 2002
            Rimozione dei peli
• La rimozione dei peli nel sito di inserzione deve essere
  eseguita tramite l’uso di forbici (Hart 1999; Dolan e
  Dougherty 2000). La rasatura non dovrebbe essere
  eseguita con il rasoio che potrebbe provocare
  microabrasioni e aumentare così il rischio di infezione
  (INS 2000; Weinstein 2000; Perucca 2001; Carlson
  2001).
• Le creme depilatorie non dovrebbero essere usate
  perché potrebbero causare reazione allergica o
  irritazione (Perucca 2001). Le forbici elettriche
  dovrebbero avere disponibili testine monouso (INS 2000;
  Carlson 2001). CONSENSO LOCALE
    PVC: significato del parametro
• La PVC è la pressione delle vene centrali ( vena cava
  superiore ed inferiore alla loro entrata in atrio dx PVC è
  sinonimo di pressione atriale destra ( RAP)
• La PVC durante tutta la diastole è identica alla pressione
  dell’atrio destro se la valvola tricuspide non presenta
  patologie
• E’ un indice di funzionalità del ventricolo destro dato che
  una funzione del ventricolo compromessa determina un
  aumento di pressione a monte e quindi un aumento della
  PVC
• Consente di valutare la risposta del paziente al
  trattamento
• Consente di valutare il volume della massa circolante
 Quando può essere utile misurare
            la PVC
• Pazienti ipotesi che non rispondono alle
  terapia
• Ipovolemia persistente secondaria ad una
  perdita di massa circolante o ad un
  aumento del letto capillare
• Pazienti in terapia con farmaci inotropi
• Permette di distinguere tra l’ipovolemia e
  l’insufficienza cardiaca
      Tecniche di misurazione

• Due tipi di misurazione :
• elettronica secondo i principi della
  misurazione invasiva della pressione
• ( presenza di un trasduttore che legge
  l’onda pressoria come onda elettrica)
• Monitoraggio con manometro ad acqua
Rilevazione elettronica
    Misurazione con manometro ad
                acqua
• Materiale:
• Deflussore da flebo
• Sacca con fisiologica
• Prolunga di connessione al paziente
• Manometro connesso al paziente e alla
  flebo con un rubinetto a tre vie
• Scala graduata
Misurazione della pVC
Misurazione PVCcon manometro
   Effettuare lo zero quando la
misurazione utilizza l’asta graduata
• La CVP è misurata utilizzando un manometro riempito
   con il liquido della sacca e connesso al CVC
• Lo zero del manometro deve essere posto a livello
   dell’atrio dx , a paziente supino
  in prossimità della linea ascellare media 4° spazio
   intercostale
• La misurazione deve essere rilevata nella medesima
   posizione usando ogni volta una livella per vedere la
   corrispondenza tra 0 del manometro e il punto
   individuato sul torace contrassegnato
     Condizioni indispensabile ad un a efficace
                     rilevazione
• Verificare il funzionamento del catetere: il catetere deve
  essere ben funzionante. che significa non trovare
  resistenza all’infusione dei liquidi e possibilità di
  effettuare il prelievo di sangue.
• Riempire il sistema senza formare bolle d’aria che
  possono influire sul valore della pressione
• Aprire il rubinetto a tre vie così che il liquido della sacca
  da flebo possa defluire nel tubo del manometro
• Gira il rubinetto in modo da connettere il paziente al
  manometro il livello del fluido scenderà fino a
  stabilizzarsi al valore corrispondente alla PVC
• Il liquido con un dispositivo a boa oscilla con la
  respirazione .
• Il valore di fine espirazione è quello identificato come
  PVC
        Interpretazione dei valori di CVP


•   Il valore della CVP è influenzato da:
•    funzione dell’atrio e ventricolo dx
•   Ritorno venoso – volume circolante –
    tono venoso
•   Pressione intratoracica
      Interpretazione della CVP


• Il valore della CVP deve essere
  interpretato i n relazione ad altri indici
  cardiaci del paziente ( polso, pressione
  arteriosa, diuresi)
• Una sola rilevazione non è significativa
• Importante valutare come varia la
  pressione in seguito alla terapia
                  Valore di PVC
                • Il valore normale della PVC
•   da 0 a 5 cm H2O se lo zero ( posizione dell’atrio dx )è
    effettuato all’angolo sternale - 2 spazio intercostale
•   Da 5 a 10 cm se lo zero a livello della linea ascellare
    media 4 spazio intercostale (Nursing standard 1999)
•   per convertire il valore da cm di H20 in mmHg deve
    essere diviso per la costante 1.36
•   Per convertire il valore da mmHg in cm H2O va
    moltiplicato per 1.36
•   la colonna d’acqua si muove con la respirazione del
    paziente. Per questo motivo si è scelto di rilevare il
    valore a fine espirazione
Posizione a paziente supino
                 Interpretazioni valori PVC
Valore   Altri segni e      Ipotesi/problema trattamento
CVP      sintomi

Basso     Fc               Hipovolemia       Somministare bolo di
         PA o normale                        250cc-500cc.osserva gli
          diuresi                            effetti sulla PVC,
                                             PA.polso diuresi e
          T di riempimento                   riempimento capillare.
         capillare
                                             Ripetere i boli fino a
                                             quando la CVP non si è
                                             ripristinata
Basso   FC                 sepsi             Assicurare adeguato
normale Segni di infezione                   volume di liquidi,
o alto  Febbre                               somministra farmaci
         Vasodilatazione/                    inotropi o vasocostrittori
               Interpretazione valori PVC
Normal     FC                 Ipovolemia     Una vasocostrizione può
e         Diuresi                            causare una valore normale di
          Riempimento                        CVP
          capillare
Elevato Ventilazione          PNX iperteso   Stabilizzazione del lembo
        solo emitorace                       mobile e drenaggio
        Giugulari
        turgide
         FC
        dispnea
Elevato   Dispnea             Scompenso      Ossigeno, posizione
          Edema               cardiaco       ortopnoica
          Rantoli ed                         Diuretici, farmaci inotropi
          escreato rosato

          FC
Moto                          Tamponamento
alto      Giugulari turgide
          Suoni cardiaci
                              cardiaco       Pericardiocentesi e drenaggio
          attutiti
              CVP Waveform
• Tre picchi (a, c, v)
• Due pendii (x, y)
• C x v sono eventi
  legati alla sistole
  ventricolare
                  “a” wave
• Causata dalla
  contrazione atriale
  (segue l’onda P su
  ECG)
• Fine diastole
• Corrisponde alla
  contrazione atriale
  che determina il
  riempimento del
  ventricolo dx
                      “c” wave

• L’onda “c” è dovuta alla
  contrazione
  isovolumetrica del
  ventricolo dx a valvola
  tricupside chiusa ed è
  causato dalla
  protrusione della valvola
  tricuspide nell'atrio all'
  inizio della sistole
  ventricolare Si colloca
  dopo il QRS nell’ ECG)
Cosa è la x’ ?
       • La fase (x)
         discendente quando
         la pressione in atrio
         continua a scendere
         perché l'atrio si
         rilascia ulteriormente
         modifica nella
         geometria
       • Evento a metà della
         sistole prima
         dell’onda T
                   Onda “v”

• L’onda (v) si forma
  quando il sangue si
  accumula nelle vene
  cave e nell'atrio
  destro con la valvola
  tricuspide chiusa.
• Si verifica subito dopo
  l’onda T sull’EcG
“y” descent
      • Una diminuzione
        nella pressione atriale
        quando la valvola
        tricuspide si apre ed il
        sangue defluisce
        dall’atrio al ventricolo
        dx
            Cose da ricordare
• L’onda della PVC rapresenta le modifiche nella
  pressione , non i cambiamenti nel volume della
  massa circolante


        • promemoria per l’onda PVC
• “a” onda determinata dalla contrazione atriale
• “c” onda determinata dalla chiusura della valvola
  tricuspide e contrazione ventricolare
• “v” onda determinata dal riempimento dell’atrio
  con sangue venoso
   Quando il valore rilevato non è
              accurato
• Catetere non funzionante
• In un catetere a piu’ vie non viene sospesa la
  terapia infusiva
• Non viene livellato correttamente il trasduttore o
  lo zero della colonna a livello dell’atrio destro
• Si bagna il tappo posto sulla colonna e quindi
  non consente la fuoriuscita dell’aria e la discesa
  del liquido quando la colonna si apre al paziente
  e chiude al lavaggio

				
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posted:11/23/2011
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