PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN – BORANG DGN/07
Borang ini hendaklah diisi dalam TIGA salinan dan kembalikan borang yang telah
lengkap diisi.
Sila gunakan pena mata bulat (ball point) untuk mengisi borang permohonan.
Kandungan borang ini adalah seperti berikut:
A. PILIHAN RANCANGAN PENGAJIAN
B. MAKLUMAT PERIBADI
C. MAKLUMAT AKADEMIK
D. KELAYAKAN PROFESIONAL
E. MAKLUMAT PENGAJIAN
F. PENGALAMAN KERJA
G. KELAYAKAN TAMBAHAN
H. PERAKUAN CALON
I. PENGESAHAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN
A. PILIHAN RANCANGAN PENGAJIAN
1. PILIHAN RANCANGAN PENGAJIAN
Rancangan pengajian dan tahun pengajian anda telah diisi sepenuhnya.
Rancangan Pengajian Kod
DIPLOMA KEJURURAWATAN DGN
Tahun pengajian: Sidang Akademik 2007/2008 Semester I
2. TEMPAT TEMUDUGA
Isikan kod pusat temuduga :
Kod Pusat Temuduga
01 Universiti Sains Malaysia
Kampus Induk 11800 Pulau Pinang
02 Universiti Sains Malaysia
Kampus Kesihatan
16150 Kubang Kerian
Kelantan
B. MAKLUMAT PERIBADI
3. NAMA PENUH
Isikan nama seperti di dalam Kad Pengenalan dengan HURUF BESAR dalam petak yang
disediakan. Kosongkan satu petak di antara dua perkataan. Jika petak yang disediakan
tidak mencukupi, calon boleh menggunakan singkatan mudah difahami seperti berikut:
Contoh: Jika nama anda ialah SYED MUHAMMAD AWALUDDIN BIN HAJI
SYED MUHAMMAD RAHMAN:
S Y E D M U H A M M A D A W A L U D
D I N B H J S Y E D M U H A M M
A D R A H M A N
1
4. NO. KAD PENGENALAN (Sila sertakan salinan Kad Pengenalan)
a) Bagi Kad Pengenalan Lama
Contoh: A1234567
A 1 2 3 4 5 6 7
b) Bagi Kad Pengenalan Baru
Contoh: 490809-12-2552
4 9 0 8 0 9 1 2 2 5 5 2
5. KAUM
Isikan kod kaum anda di petak yang disediakan:
Kod Kaum Kod Kaum
A - Iban L - * Lain-lain dalam Malaysia
B - Sikh M - Melayu
C - Cina N - Melanau
D - Dayak P - Pakistan
E - India-Muslim R - Murut
F - Luar Negara S - Serani
G - Orang Asli (Sem. M”sia) T - Siam/Thailand
H - * Lain-lain Bumiputra Sabah U - Dusun
I - India V - Bugis
J - Bajau W - *Lain-lain Bumiputra Sarawak
K - Kadazan Y - Sri Lanka
* [Nyatakan: ]
6. AGAMA
Isikan kod agama anda di petak yang disediakan:
Kod Keturunan Kod Keturunan
I - Islam K - Kristian
H - Hindu L - * Lain-lain
B - Buddha S - Sikh
* [Nyatakan: ]
7. TARIKH LAHIR
Jika tarikh lahir anda ialah 1 Januari 1965, sila isikan seperti berikut:
Hari Bulan Tahun
0 1 0 1 6 5
8. TEMPAT LAHIR
Sila nyatakan kod negeri tempat anda dilahirkan.
Kod Negeri Kod Negeri
01 Johor 09 Perlis
02 Kedah 10 Sabah
03 Kelantan 11 Sarawak
04 Melaka 12 Selangor
2
05 Negeri Sembilan 13 Terengganu
06 Pahang 14 W.P. (Kuala Lumpur)
07 Pulau Pinang 15 W.P. (Labuan)
08 Perak 16 W.P. (Putrajaya)
9. KEWARGANEGARAAN
Isikan kod kewarganegaraan di petak yang disediakan seperti berikut:
Kod Keturunan Kod Keturunan
01 - Warganegara Malaysia 05 - Warganegara Singapura
02 - Penduduk Tetap Malaysia 06 - Warganegara Thailand
03 - Warganegara Brunei Darussalam 40 - * Lain-lain
04 - Warganegara Indonesia
* [Nyatakan: ]
10. JANTINA
Kod Jantina
L Lelaki
P Perempuan
11. KECACATAN
Jika anda seorang yang cacat anggota, sila isi petak dengan menggunakan kod di
bahawa:
N Tiada Cacat
B Buta dan memerlukan kemudahan Braille
W Buta Warna
D Pekak tetapi boleh mendengar dengan memakai alat pendengaran
P Pekak
S Bisu
K Cacat Kaki
T Cacat Tangan
L Lumpuh
C Kecacatan Lain [Nyatakan:__________________________]
** Catatan : Sila kemukakan maklumat yang berasingan mengenai jenis kecacatan dan sertakan
surat akuan doktor atau surat dari Jabatan Kebajikan Masyarakat sebagai
pengesahan.
12. TINGGI
Sila isikan ukuran Tinggi menggunakan ukuran sentimeter (cm).
13. BERAT
Sila isikan jumlah berat badan menggunakan ukuran kilogram (kg).
3
14. TARAF PERKAHWINAN
Kod Taraf Perkahwinan
B Bujang
K Kahwin
J Janda
D Duda
15. ALAMAT SURAT-MENYURAT/NO.TELEFON/E-MAIL
Sila isikan alamat surat-menyurat , no. telefon dan e-mail (jika ada) di mana calon
mudah dihubungi. Maklumat ini akan digunakan untuk berhubung dengan calon.
Sila ringkaskan alamat sekiranya petak yang disediakan tidak mencukupi dengan
menggunakan singkatan alamat di Jadual 1.
Contoh: Jika alamat anda ialah 5 JALAN LAKSAMANA DUA, TAMAN
UNGKU TUN AMINAH, 81300 JOHOR BAHRU, JOHOR
5 J A L A N L A K S A M A N A D U
Nombor & Jalan A T A M A N U N G K U T U N A M
I N A H
Bandar J O H O R B A H R U Poskod 8 1 3 0 0
Negeri J O H O R
NO. TELEFON (P) 0 7 1 2 3 4 5 6 7 E-MAIL: saya@tm.net.my
NO. TELEFON (R) 0 1 2 1 2 3 4 5 6 1
C. MAKLUMAT AKADEMIK
16. SPM/SPVM/SPMV
Nyatakan tahun anda mengambil peperiksaan SPM/SPVM/SPMV
Keputusan
Sembilan ruang disediakan dengan sembilan mata pelajaran peperiksaan
SPM/SPVM/SPMV dan gred-gred yang diperolehi bagi tiap-tiap mata pelajaran
dengan meggunakan kod seperti di Jadual 2.
B.M. Julai
Jika mengambil peperiksaan Bahasa Malaysia SPM Kertas Julai, sila nyatakan gred
yang diperolehi.
B.Inggeris 1119
Isikan keputusan peperiksaan Bahasa Inggeris 1119 jika anda mengambil peperiksaan
tersebut.
4
17. KELAYAKAN LAIN
Jika anda mempunyai kelayakan lain yang setaraf, sila nyatakan dengan
menggunakan kod berikut:
Kod
O ‘O’ Level
A ‘A’ Level
L Lain-lain [Nyatakan:__________________________]
D. KELAYAKAN PROFESIONAL
18. Sila nyatakan keputusan Peperiksaan Jabatan yang telah anda ikuti dan sertakan
salinan keputusan lengkap/sijil yang telah disahkan.
E. MAKLUMAT PENGAJIAN
19. Jika calon pernah ditawarkan ke mana-mana universiti (peringkat Ijazah Pertama
sahaja) sebelum ini, sila isikan dengan menggunakan kod berikut:
Kod Universiti
01 Universiti Teknologi Malaysia
02 Universiti Kebangsaan Malaysia
03 Universiti Malaya
04 Universiti Putra Malaysia
05 Universiti Sains Malaysia
06 Universiti Singapura
07 Universiti Utara Malaysia
08 Universiti Islam Antarabangsa
09 Universiti Malaysia Sarawak
10 Universiti Malaysia Sabah
11 Universiti Teknologi MARA
12 Kolej Universiti Teknologi Tun Hussein Onn
13 Kolej Universiti Sains dan Teknologi Malaysia
14 Kolej Universiti Islam Malaysia
15 Universiti Lain [Nyatakan: ___________________________ ]
20. TAHUN DITAWARKAN
Jika calon pernah belajar/pernah ditawarkan tempat di universiti, sila nyatakan tahun
yang ditawarkan.
Contoh: Tahun 1988. Sila isikan petak seperti berikut:
8 8
5
21. TAHUN KELUAR/BERHENTI
Jika anda calon yang telah keluar/berhenti daripada universiti berkenaan, sila
nyatakan tahun anda keluar/berhenti daripada universiti tersebut.
Contoh: Tahun 1989. Sila isikan petak seperti berikut:
8 9
22. TARAF/STATUS CALON
Sila isikan kod status anda di petak yang disediakan dengan menggunakan kod
berikut:
Kod Status
1 Tidak pernah memohon untuk masuk ke universiti
2 Pernah memohon untuk masuk ke universiti tetapi tidak berjaya
3 Pernah ditawarkan kemasukan tetapi menolak tawaran
4 Pernah belajar di universiti
5 Sedang belajar di universiti
23. SEBAB-SEBAB BERHENTI
Jika anda pernah menuntut, sila nyatakan sebab-sebab berhenti dengan
menggunakan kod berikut:
Kod Sebab Berhenti
1 Tidak dapat kebenaran majikan
2 Tidak dapat kebenaran cuti untuk belajar
3 Menarik diri kerana masalah kewangan
4 Menarik diri kerana masalah kesihatan
5 Menarik diri kerana masalah peribadi/keluarga
6 Menarik diri kerana mengikuti kursus lain
7 Belum siap sedia
8 Pengajian ditamatkan kerana gagal/tindakan tatatertib
9 Sebab-sebab lain [Nyatakan: ____________________________ ]
6
F. PENGALAMAN KERJA
24. PEKERJAAN
Nyatakan pekerjaan anda sekarang dengan menggunakan kod berikut:
Kod Pekerjaan
01 Pembantu Teknik
02 Juruteknik
03 Pembantu Makmal
04 Pegawai Perkhidmatan Pendidikan
05 Pentadbiran/Penyelia/Eksekutif
06 Anggota Polis/Tentera
07 Guru Sementara/Sandaran/Swasta
08 Ahli Bomba
09 Lain-lain [Nyatakan: _______________________________ ]
25. PENGALAMAN KERJA
Nyatakan jumlah tahun pengalaman bekerja.
Contoh: Jika anda telah bekerja selama 10 tahun dalam jawatan anda sekarang,
isikan seperti berikut:
1 0
26. PENGESAHAN DALAM JAWATAN
Sila gunakan kod berikut :
1 - Telah disahkan 2 - Belum disahkan
27. SURAT KEBENARAN MAJIKAN
Nyatakan sama ada anda telah mendapat surat kebenaran majikan atau sebaliknya
(berkaitan sahaja) dengan menggunakan kod berikut:
Kod
Telah mendapat kelulusan majikan dan surat kebenaran
1 ~
disertakan bersama dengan borang permohonan
2 ~ Telah dihantar kepada majikan dan akan dihantar dalam
sedikit masa lagi oleh majikan sendiri kepada USM
28. TARIKH MULA KERJA
Sila isikan tarikh mula berkhidmat.
Contoh: 1 Januari 1988
Hari Bulan Tahun
0 1 0 1 8 8
7
29. TARIKH PENGESAHAN DALAM JAWATAN
Sila isikan tarikh anda disahkan dalam jawatan sekarang.
Contoh: 1 Januari 1992
Hari Bulan Tahun
0 1 0 1 9 2
30. Nama & ALAMAT MAJIKAN
Sila isikan nama dan alamat majikan terakhir anda.
31. Sila huraikan dengan jelas bidang tugas anda serta pengalaman yang anda miliki.
(Maklumat ini adalah penting).
G. KELAYAKAN TAMBAHAN
32. Sila nyatakan kursus-kursus atau latihan dalam perkhidmatan yang pernah anda ikuti.
H. PERAKUAN CALON
33. Pernyataan PERAKUAN CALON adalah penting. Calon diingatkan supaya
menandatangani dan mengesahkan segala dokumen yang dikemukakan. Borang yang
tidak ditandatangani tidak akan diproses.
I. PENGESAHAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN (BERKAITAN SAHAJA)
34. Bahagian ini hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan. Catatan sokongan daripada Ketua
Jabatan juga diperlukan. Borang yang tidak disahkan tidak akan diproses.
8
JADUAL 1
KOD SINGKATAN ALAMAT
ALAMAT SINGKATAN ALAMAT SINGKATAN
Alor A Lorong LRG.
Avenue AVE. Mansion MANS.
Bahagian BHG. Mukim MK.
Balai Polis B.P. Padang PDG.
Bandar BDR. Parit PT.
Bangunan (Building) BGN. Pejabat PEJ.
Batang BTG. Pejabat Pos P.POS
Batu (Milestone) BT (MS) Pejabat Pos Besar PPB
Blok BLK. Pengkalan PENG.
Board BD. Permatang PTG.
Bukit BKT. Persiaran PRSN.
Cangkat CKT. Pulau P.
Company CO. Pusat PST.
Dalam DLM. Quarters QRS.
Dispensari DIPS. Range RGE.
Estate EST. Road RD.
Federal FEDL. Rumah Perhentian R.P.
Federation FED. Rumah Rehat R.R.
Garden GDN. Section SECT.
Genting GTG. Sekolah SEK.
Government GOVT. Settlement SETT.
Gunung GNG. Simpang SPG.
Heights HTS. Square SQ.
Hospital HOSP. Station STN.
Housing HSG. Stesen Kajicuaca SKC.
Jabatan JBT. Stesen Kastam S.K.
Jalan JLN. Street ST.
Kawasan KAW. Sungai SG.
Kampung KG. Taman TMN.
Kebangsaan KEB. Taliair T.AIR
Kementerian KEM. Tanjung TG.
Kuala K. Teluk TK.
Kubur KB. Tingkat TKT.
Ladang LDG. Village VLG.
Lengkok LKK. Wakil Pos W.POS
9
JADUAL 2
KOD MATA PELAJARAN SPM/SPVM/SPMV
Kod Matapelajaran Kod Matapelajaran
01 Bahasa Bahasa Melayu 36 Pemasangan & Kawalan Elekrik
02 Bahasa Inggeris 37 Menservis Radio dan TV
03 Matematik 38 Auto Asas (Kerja Elektrik & Diesel)
04 Sains 39 Lukisan Geometri & Elektrik
05 Sejarah 40 Lukisan Geometri & Elektronik
06 Pendidikan Islam 41 Lukisan Geometri & Mesin
07 Pendidikan Moral 42 Lukisan Geometri & Fabrikasi
08 Fizik 43 Lukisan Geometri & Automatif
09 Kimia 44 Lukisan Geometri & Binaan Bang.
10 Biologi 45 Luk.Geometri & Penyaman Udara
11 Sains Tambahan 46 Asas Pemprosesan Maklumat
12 Pendidikan Seni 47 Asuhan Kanak-kanak
13 Kesusasteraan Melayu 48 Mengasuh & Bimbingan Kanak
14 Geografi 49 Kerja Kayu dan Bata
15 Matematik Tambahan 50 Servis Penyejukan & Penyaman Udara
16 Prinsip Perakaunan 51 Kerja Kimpalan
17 Perdagangan 52 Kerja Menggegas & Melarik
18 Ekonomi Asas 53 Pengeluaran Tanaman
19 Sains Pertanian 54 Pengeluaran Ternakan
20 Ekonomi Rumah Tangga 55 Penyediaan & Perkhidmatan Makanan
21 Lukisan Kejuruteraan 56 Persolekan & Mendandan Pakaian
22 Reka Cipta 57 Rekaan Fesyen & Membuat Pakaian
23 Teknologi Kejuruteraan 58 Membuat Roti & Patisserie
24 Pengajian Kejuruteraan Awam 59 Hortikultur Hiasan & Lanskap
25 Pengajian Kejuruteraan Mekanikal 60 Pengurusan Ladang
26 Peng. Kej. Elektrik & Elektronik 61 Bahasa Cina
27 Tasawwur Islam 62 Bahasa Tamil
28 Pendidikan Syariah Islam 63 Kesusasteraan Cina
29 Pendidikan Al-Quran & Sunnah 64 Kesusasteraan Tamil
30 Teknologi Elektrik 65 Bible Knowledge
31 Teknologi Elektronik 66 Bahasa Perancis
32 Teknologi Automatif 67 Bahasa Arab (Komunikasi)
33 Tek.Penyejukan & Penyaman Udara 68 Bahasa Arab Tinggi
34 Teknologi Bengkel Mesin 69 Bahasa Punjabi
35 Tek. Kimpalan & Fabrikasi Logam 70 Pendidikan Muzik
10
KOD MATA PELAJARAN SPM/SPVM/SPMV
Kod Matapelajaran Kod Matapelajaran
71 Teknologi Binaan Bangunan 85 Membuat Perabot
72 Teknologi Katering 86 Menservis Peralatan Elektrik Domestik
73 Teknologi Seni Kecantikan 87 Rekaan & Jahitan Pakaian
74 Rekaan Fesyen & Membuat Pakaian 88 Landskop & Nurseri
75 Teknologi Bakeri & Konfeksioneri 89 Tanaman Makanan
76 Teknologi Maklumat 90 Seni Reka Tanda
77 Pengajian Agroteknologi 91 Kejenteraan Ladang
78 Literature in English 92 Fundamentals of Programming
79 Katering & Penyajian 93 Programming & Development Tools
80 Pengurusan Makanan 94 English for Science & Technology
81 Pengajian Keusahawanan 95 Produksi Multimedia
82 Pengajian Pakaian 96 Grafik Berkomputeran
83 Pengetahuan Sains Sukan 97 Mata Pelajaran lain Selain diatas
84 Pembinaan Domestik
11
SURAT KEBENARAN MAJIKAN UNTUK MENGIKUTI PENGAJIAN
PERINGKAT DIPLOMA [PENUH MASA]
DI UNIVERSITI SAINS MALAYSIA
Tarikh:
UNIT KEMASUKAN & PENGAMBILAN
ARAS 2, BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK
JABATAN PENDAFTAR
UNIVERSITI SAINS MALAYSIA
11800 PULAU PINANG
Adalah dimaklumkan bahawa calon berikut :
ENCIK/CIK/PUAN :
N0. KAD PENGENALAN :
JAWATAN :
TEMPOH PERKHIDMATAN :
telah memohon kebenaran untuk mengikuti Rancangan Pengajian Peringkat Diploma (Penuh
Masa) di Universiti Sains Malaysia untuk kemasukan Sidang Akademik 2007/2008.
2. Bahagian/Jabatan ini tidak mempunyai apa-apa halangan sekiranya pegawai ini
ditawarkan untuk mengikuti pengajian peringkat Diploma Kejururawatan (Penuhmasa) di
Universiti Sains Malayisa.
Sekian.
[Tandatangan Majikan]
Nama :
Jawatan :
Cop Rasmi Majikan
12