Tarifs et honoraires : obligations envers les patients

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Tarifs et honoraires : obligations envers les patients Powered By Docstoc
					     Tarifs et honoraires :
obligations envers les patients

     Information, affichage,
         dépassements
               Sommaire
1. Obligations d’information des patients

a) Obligations de l’établissement
b) Obligations du médecin

2. Affichage des tarifs
3. Dépassements d’honoraires : quelles
   obligations à l’égard des patients ?
1° Obligation d’information des patients

 Référence : L.1111-3 du code de la santé
  publique tel qu’issu de la loi n°2002-303
  du 4 mars 2002

 a) Obligation des établissements

 b) Obligations des médecins
 a°) Obligations de l’établissement

Article L1111-3 du CSP :
« Toute personne a droit, à sa demande, à
  une information, délivrée par les
  établissements et services de santé
  publics et privés, sur les frais auxquels
  elle pourrait être exposée à l'occasion
  d'activités de prévention, de diagnostic et
  de soins et les conditions de leur prise en
  charge.. ».
    a°)Obligations de l’établissement
Obligation conventionnelle :

 Arrêté du 29 juin 1978 fixant le convention-type de
  l’hospitalisation privée

Obligation contractuelle :

 Annexe 1 au CTN de l’Hospitalisation Privée du 15-04-97:
  contrat type ARH/établissement (art.9)
 Annexe au décret n°2002-780 du 3 mai 2002 fixant le
  CPOM privé, (art.5)
 Décret n°2006-1332 du 2 novembre 2006 (CPOM), article
  1 (D.6114-1 CSP), qui prévoit que figure dans l’annexe au
  CPOM « les engagements relatifs à l’information du
  patient ».
 a°) Obligations de l’établissement
Obligation légale :
Article L1111-3 du CSP
• « Toute personne a droit, à sa demande, à une
  information, délivrée par les établissements et
  services de santé publics et privés, sur les
  frais auxquels elle pourrait être exposée à
  l'occasion d'activités de prévention, de
  diagnostic et de soins et les conditions de leur
  prise en charge.. ».
  1°) Obligations de l’établissement
Obligations réglementaires :

- Arrêté (abrogé) relatif au contenu du livret d’accueil du 7 janvier
   1997
• « Les prestations hôtelières et les différents éléments de confort et
   services proposés au patient et à ses proches ;
• Les possibilités et conditions d'hébergement éventuellement
   proposées par l'établissement de santé aux proches du patient »

- Arrêté (en vigueur) relatif au contenu du livret d’accueil des
   établissements de santé du 15 avril 2008 :
• « Les modalités permettant de connaître la tarification de la prise en
   charge de la personne hospitalisée ;
• Les prestations hôtelières, les différents éléments de confort et
   services proposés à la personne hospitalisée et à ses proches ainsi
   que les modalités permettant de connaître leurs tarifs » ;
  1°) Obligations de l’établissement

- Arrêté tarifs et prestations
- Article 3 du décret n°2005-66 du 26 janvier
  2005 pour le MCO, relatif aux prestations
  pour exigence particulière du patient sans
  fondement médical
   b°) Obligations des médecins

L’information donnée au patient sur les honoraires :

• Doit être écrite et orale
• Donnée a priori et a posteriori

Remarque :

  La feuille de soins papier ou électronique vaut
  facturation : une copie doit toujours être délivrée au
  patient même en cas de télétransmission
     b°) Obligations des médecins

1°) Obligation déontologique : Article R.4127-53 CSP
Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec
  tact et mesure, en tenant compte de la réglementation
  en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances
  particulières. (…)
• Un médecin doit répondre à toute demande
  d'information préalable et d'explications sur ses
  honoraires ou le coût d'un traitement. Il ne peut refuser
  un acquit des sommes perçues.
• Aucun mode particulier de règlement ne peut être
  imposé aux malades.
   b°) Obligations des médecins
2° Obligation conventionnelle
• Convention nationale des médecins du 12
  janvier 2005 (secteurs conventionnels et
  tarifs)
• Le praticien fournit au malades les
  informations nécessaires quant au
  supplément non remboursé par l’AM et lui
  en indique le montant et le motif
       b°) Obligation des médecins
3°) Obligations légale et réglementaire

Principe : Article L1111-3 du CSP

• « avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et
  des conditions de son remboursement par les régimes
  obligatoires d'assurance maladie ». (…)

• « afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à
  défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses
  honoraires, y compris les dépassements ». (cf: décret n°2009-752
  du 10 février 2009).
       b°) Obligation des médecins
• 2°) Cas des dépassements d’honoraires

Information écrite préalable précisant:
- le tarif des actes effectués
- la nature et le montant du dépassement facturé

- Elle doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à
  son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé
  par arrêté (arrêté du 2 octobre 2008)
- Cas particulier : si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors
  d'une consultation ultérieure, il est tenu de remettre à son patient
  l'information préalable susmentionnée, y compris si ses
  honoraires sont inférieurs au seuil fixé par arrêté ( arrêté du 2
  octobre 2008)
    b°) Obligation des médecins
2°) cas des dépassements d’honoraires :
• L’arrêté du 2 octobre 2008 fixe le seuil
  prévu à l'article L. 1111-3 du code de la
  santé publique à 70 euros, pour les
  honoraires totaux, y compris les
  dépassements.
     b°) Obligation des médecins
• 3°) Sanction:

• L'inobservation de cette obligation peut faire
  l'objet d'une sanction financière égale au
  dépassement facturé, mise en oeuvre selon la
  procédure mentionnée à l'article L. 162-1-14 du
  code de la sécurité sociale ».
         b°) Obligation des médecins
• 4°) Procédure : Article L162-1-14 CSS

•   « L'inobservation (…) de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique
    par les professionnels de santé, (…) les établissements de santé, ayant
    abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un
    remboursement ou à une prise en charge indus, ou ayant exposé les
    assurés à des dépassements d'honoraires dépassant le tact et la mesure,
•   (…) peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de
    l'organisme local d'assurance maladie, après avis d'une commission
    composée et constituée au sein du conseil de cet organisme. Lorsque la
    pénalité » (…)
•   La mesure prononcée est motivée et peut être contestée devant le
    tribunal administratif.
•   Les modalités d'application du présent article, notamment les règles
    mentionnées au premier alinéa et le barème des pénalités, sont fixées par
    décret en Conseil d'État (Décret n°2005 -1016 du 23 août 2005 modifié
    par le décret n°2008-1527 du 30 décembre 2008)
2°) Affichage des tarifs des honoraires
   (décret n°2008-152 du 10 février 2008)

Où ?
• Dans la salle d’attente
• Ou à défaut, dans le lieu d’exercice
Quel affichage ?
• Tarifs ou fourchettes de tarifs pratiqués
• Tarif de remboursement par l’AM en
  vigueur sur prestations effectivement
  proposées.
    2°) Affichage des tarifs des honoraires
        (décret n°2008-152 du 10 février 2008)



•    Consultation
•    Visite à domicile et majoration de nuit
•    Majoration de dimanche
•    Majorations pratiquées dans le cadre de la PDS
•    Au moins, 5 des prestations les plus
     couramment facturées
2°) Affichage des tarifs des honoraires
     (décret n°2008-152 du 10 février 2008)

• LIBELLES A AFFICHER
médecins conventionnés pratiquant les tarifs
  fixés par la convention
« Votre médecin applique les tarifs de
  remboursement de l’assurance maladie
« ces tarifs ne peuvent être dépassés sauf:
  - Non-respect par vous-même du parcours de soins
  - Exigence exceptionnelle de votre part (horaire ou lieu
    de consultation)
2°) Affichage des tarifs des honoraires
     (décret n°2008-152 du 10 février 2008)

• « Si votre médecin vous propose de
  réaliser certains actes non remboursés , il
  doit obligatoirement vous en informer
• « Dans tous les cas cités ci-dessus où
  votre médecin fixe librement ses
  honoraires ou ses dépassements
  d’honoraires, leur montant doit être
  déterminé avec tact et mesure. »
2°) Affichage des tarifs des honoraires
      (décret n°2008-152 du 10 février 2008)

médecins conventionnés autorisés à
  pratiquer des honoraires supérieurs aux
  honoraires conventionnels
« Votre médecin détermine librement ses
  honoraires . Ils peuvent donc être supérieurs au
  tarif de remboursement de l’Assurance maladie.
« Si votre médecin vous propose de réaliser
  certains actes non remboursés , il doit
  obligatoirement vous en informer
 2°) Affichage des tarifs des honoraires
       (décret n°2008-152 du 10 février 2008)
« Dans tous les cas , il doit fixer ses honoraires avec tact et
  mesure
« Si vous bénéficiez de la CMUC, votre médecin doit
  appliquer le tarif de remboursement de l’assurance
  maladie. »

 Médecins non conventionnés avec AM
« Votre médecin n’est pas conventionné; il détermine
  librement le montant de ses honoraires. Le
  remboursement de l’Assurance Maladie.
  se fait sur la base des « tarifs d’autorité »dont le montant
  est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les
  médecins conventionnés.
2°) Affichage des tarifs des honoraires
     (décret n°2008-152 du 10 février 2008)

« Si votre médecin vous propose de réaliser
  certains actes qui ne sont pas remboursés
  par l’Assurance Maladie, il doit
  obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, il doit fixer ses
  honoraires avec tact et mesure. »
2°) Affichage des tarifs des honoraires
      (décret n°2008-152 du 10 février 2008)
Sanctions :
• Montant maximum: 3000€
• Procédure
 1ère constatation d’un manquement
Rappel de la réglementation mentionnant:
- Date du contrôle
- Faits constatés
- Montant maximum de l’amende encourue
- Délai de 15 jours laissé au médecin pour mise en
  conformité .
2°) Affichage des tarifs des honoraires
     (décret n°2008-152 du 10 février 2008)

2ème constatation d’un manquement
- Notification par le préfet
des manquements reprochés
du montant de l’amende envisagée
- Possibilité pour le médecin de présenter
  ses observations écrites ou orales dans
  le délai de 15 jours à compter de la
  notification ( avec assistance éventuelle
  d’une personne de son choix);
2°) Affichage des tarifs des honoraires
     (décret n°2008-152 du 10 février 2008)

• A l’issue de ce délai de 15 jours, le préfet
  peut prononcer une amende
  administrative dont le montant ne peut
  excéder 3000€.
• Le préfet la notifie à l’intéressé en
  indiquant:
le délai dans lequel il doit d’en acquitter
Les voies de recours ouvertes.
   3°) Dépassements d’honoraires : quelles
      obligations à l’égard des patients ?
- La référence au tarif opposable ne peut constituer
  le juste prix de l’acte médical
- Jurisprudence constante : un médecin ne peut
  être condamné pour manquement au tact et
  mesure sur la base des seuls éléments
  statistiques produits par la caisse. La notion de
  tact et mesure repose sur le comportement d’un
  médecin vis-à-vis de son patient à un moment
  donné.
  CE, Mme DC, 30 septembre 2005 : le seul fait qu’un patient bénéficie
  d’une mutuelle qui couvrirait entièrement les frais médicaux ne saurait
  justifier leur montant.
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?

Cette notion est désormais définie
Le décret n°2008-1527 du 30 décembre 2008 (JO
  du 31 décembre 2008)
Qui a retenu critères suivants:
• La complexité de l’acte réalisé
• le temps consacré au patient
• Le service rendu au patient
• la notoriété du praticien
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?
• La situation financière du patient.

• Le % d’actes avec dépassement et le montant
  moyen de dépassement pratiqué pour une
  activité comparable par les professionnels
  exerçant dans le même département.
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?
• Article L. 162-1-11 du CSS: «Les assurés
  sociaux peuvent obtenir toutes informations
  utiles portant notamment sur les tarifs
  applicables, les taux de remboursement et les
  conditions de prise en charge des services et
  des produits de santé, ainsi que sur le bon
  usage des soins ou de ces produits»
• Décret n°2008-1527 du 30 décembre 2008
• Arrêté du 11 juin 1996 relatif à l’information sur
  les tarifs d’honoraires pratiqués par les
  médecins libéraux, abrogé par le décret du 10
  février 2009 (n°2009-152).
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?
Les différents secteurs :
• Les médecins conventionnés à honoraires
   opposables = secteur 1
• Les médecins conventionnés autorisés à
   pratiquer des honoraires différents
 = secteur 2
• Les médecins non conventionnés = secteur 3
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?
Secteur 1 :
• Ces médecins sont tenus de respecter des tarifs
  dits « opposables » fixés par la convention
  nationale des médecins libéraux, mais peuvent
  s’affranchir dans 2 hypothèses
• Le DE
• Le DA
    3°) Dépassements d’honoraires : quelles
       obligations à l’égard des patients ?
Quels dépassements en secteur 1 :
Le dépassement pour exigence particulière du
malade (DE)
Article L. 162-5-3 CSS : « l’exigence particulière du patient peut
notamment consister en une visite médicalement injustifiée»


Ce dépassement peut être facturé « en cas de
circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu
dues à une exigence particulière du malade non
liée à un motif médical » (Convention nationale
des médecins du 3 février 2005).
 3°) Dépassements d’honoraires : quelles
    obligations à l’égard des patients ?

Le dépassement autorisé plafonné (DA)

 En cas de soins non coordonnés, le spécialiste
 conventionné secteur 1 peut facturer un
 dépassement « autorisé ».
 Le DA ne peut se cumuler avec le DE

Le droit permanent à dépassement (DP)
    3°) Dépassements d’honoraires : quelles
       obligations à l’égard des patients ?
Le secteur à honoraires libres (secteur 2) :

Médecins autorisés à pratiquer les honoraires libres à la
   date d’entrée en vigueur de la convention médicale
   médecins (11-02-05) qui, à compter de cette date
   s’installent pour la 1ère fois en exercice libéral
et titulaires des titres suivants:
   ancien chef de clinique des universités et assistants des hôpitaux
   ancien assistant des HG ou régionaux n’appartenant pas à un CHU.
   ancien assistant des hôpitaux spécialisés
   Praticien Temps Plein hospitalier (D. 24-02-84)
   Praticien Temps partiel hospitalier( 5 ans d’exercice)
Déclaration obligatoire à la CPAM
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?

Les dépassements maîtrisés (DM) dans le cadre de
  l’option de coordination

  Les médecins titulaires du DP ou les médecins
  conventionnés en secteur 2 peuvent souscrire à l’option
  de coordination de la convention médicale de 2005.
Le praticien doit limiter ses dépassements à 15% des tarifs
  opposables pour les actes techniques
   Hors parcours de soins, il peut largement dépasser
  (jusqu’à 233% de taux de dépassement).
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?


• Hors de tout cadre et de toute convention
• Seul respect obligatoire de la notion du tact et
  mesure
• Pratique des honoraires libres
• Secteur en voie d’extinction: ils représentent 1%
  des médecins libéraux
  3°) Dépassements d’honoraires : quelles
     obligations à l’égard des patients ?
Bénéficiaires de la CMU :
• Principe :

  Interdiction de facturer des dépassements d’honoraires
  aux bénéficiaires de la CMUC

• Exceptions :

  seuls le DA et le DE peuvent être facturés aux
  bénéficiaires de la CMU complémentaire.

				
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posted:11/23/2011
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