Epilepsi, Myastenik Kriz ve Akut N�ropatiler by BDe45hF

VIEWS: 177 PAGES: 51

									Epilepsi, Myastenik Kriz ve
Akut Nöropatiler

 Yrd.Doç.Dr.Göksemin Acar
   Epilepsi
    – Status epilepticus
   Myastenia Gravis
    – Myastenik kriz
   Akut Nöropatiler
    – Guillian Barré Sendromu
EPĠLEPSĠ

   Epileptik nöbet
   Epilepsi hastalığı
TANIM

   30 dakikadan daha uzun süren tek
    nöbet aktivitesi ya da
   Arada bilincin tam açılmadığı 2 veya
    daha fazla ardışık nöbetin 30
    dakikadan uzun sürmesi

           Nöbetin 5-10 dakika sürmesi
              SE tanısı ve tedaviye
             başlanması için yeterli
EPĠDEMĠYOLOJĠ

   Her yaş grubunda
    – Süt çocuğu, küçük çocuklar, yaşlılar
    – Olguların 1/3’ü epilepsi hastası
    – 1/3 ‘ü epilepsinin ilk belirtisi
   Hastalık değil !!
   Primer SSS / sistemik hastalıklara
    sekonder


                NEDENİ BUL
        ETYOLOJĠ
   GRUP-I                                         GRUP-II
    – Epileptik hastalarda nöbet                    – Metabolik anormallikler
      tekrarlaması                                          Hiponatremi
    – Alkol-ilaç bağımlılığı                                Hipokalsemi
           Kokain                                          Hipofosfatemi
           Teofilin                                        Üremi
           İmipenem, siklosporin                           Hipo/hiperglisemi
           İzoniasid                                       Akut ilaç intoksikasyonu
           Yüksek doz i.v. Beta laktam             –   Akut SVH (iskemik-hemorajik)
            antibiyotikler                          –   SSS neoplazi
           Bupropion (zyban)
                                                    –   Akut travma
    – Ani ilaç kesilmesi
                                                    –   SSS enfeksiyonu (meningoensefalit)
           Benzodiazepin, barbitürat, alkol)
    – İdyopatik (%30)

             Prognoz iyi                                     Prognoz kötü
   Yetersiz ilaç kullanımı         % 22-26
   İnme-tümör                      %19-20
   Toksik-metabolik ensefalopati   %12-18
   Alkol                           % 8-15
   Kardiyak arrest-hipoksi         % 4-12
   Enfeksiyon                      %4-7
   Travma                          % 2-3
   İdyopatik                       % 2-15
                                    Rabdomyoliz
              Hipoglisemi Asidoz
                                    Myoglobinüri
Hipertermi
                                   Renal yetmezlik
                                    Serebral ödem
                   SEREBRAL
 Lökositoz
                   METABOLİK
                    İSKEMİK
                     HASAR
   Pulmoner
     ödem
                                   Laktik asidoz
          erken HT
       geç hipotansiyon              KİBAS
                                Serebral kan akımında a
   Katekolamin
       artışı               Serebrovasküler dirençte
SINIFLANDIRMA
   Konvulziv SE
    – Jeneralize SE
         JTK SE
         Klonik SE
         Absans SE
         Tonik SE
         Myoklonik SE


    – Fokal SE
         Epilepsia parsialis continua


    – LĠmbik SE (psikomotor status)
         Hemiparezili hemikonvülziv SE
   Simetrik / asimetrik
   Şiddetli / hafif
   EEG’de bilateral
    asimetrik iktal
    deşarj
   İlerlemiş JTKSE
    – EEG deşarjları devem eder
    – Motor aktivite durabilir
    – Şiddetli anoksik ensefalopatide elektriksel
      SE
   İlerlemiş JTKSE
    – Katekolamin salınımı
        TA
        Kalp hızı

        Pulmoner basınç

        Aritmi

        Plazma glukoz konsantrasyonunda artış



    – Hiperpireksi kalıcı serebral hasar

    – BronĢial sekresyon artıĢı aspirasyon
   TANI                  AYIRICI TANI
    – Klinik görünüm       – Psikojen SE
    – EEG                        Faz yoktur
                                 Stereotipik değildir
                                 Farklı paternler
TEDAVĠ
1. basamak            2. basamak
 Yaşamsal işlevler    Etyolojiyi araştırmak

 Solunum

 Dolaşım
TEDAVĠ

   ABC                 DAMAR YOLU AÇ!!
    –   Hipertermi,     KAN AL!!
    –   Hipertansiyon     Glukoz
    –   Aritmi
                          Elektrolitler
    –   Hipoksi
                          KCFT
                          BFT
                          Hemogram
                          AED kan düzeyleri
   Hipoglisemi şüphesi varsa 25 gr i.v.
    (%50 glikoz solüsyonu)

   <24 aylık bebeklerde
    100-200mg i.v.

   Kronik alkol kullanımında 100 mg i.v.
    BENZODĠAZEPĠNLER
    1. seçenek
   DĠAZEPAM
    – Erişkinde 10-20 mg i.v., 2-5mg/dk
    – Çocukta 0.25-0.50mg/kg i.v., 2-5 mg/dk

   KLONAZEPAM (Rivotril ® amp; 1mg/1ml)
    – 0.025mg/kg, 1mg/5dk hızında i.v.

    ETKİ SÜRESİ KISA; ek olarak uzun etkili AEİ
     yükle!!
   FENĠTOĠN (Epanutin ® amp;
    250mg/5ml)
    – 15-20 mg/kg i.v., 50mg/dk (yaşlıda
      20mg/dk)
    – Çocukta 20mg/kg i.v., 25mg/dk
    TEDAVĠ PROTOKOLÜ
   0-5 dk: Tanı-ABC-Damar you/Kan alma

   6-10dk:
    Glikoz, piridoksin, tiamin
   İ.V. Uygulanamıyorsa 20 mg diazem
    rektal ya da midazolam 10 mg
    intranazal, bukkal, i.m.

   10.-20. dk: Fenitoin yükle 20mg/kg iv.
DĠRENÇLĠ SE
   20.-60.dk:
    – Midazolam 0.2mg/kg yükleme; 0.1-0.6
      mg/kg/saat sürekli inf.
       Hipotansiyon, kardiyorespiratuvar depresyon
        az
       Hızla tolerans

    – Propofol 1 mg/kg yükleme; 3-5 dkda
      bir 1-2 mg/kg bolus; max total 10mg/kg
         Rabdomyoliz CPK takibi
    – Fenobarbital infüzyonu 20 mg/kg
      yükleme
         12-24dk.da, sedasyon
   >60dk
    – Pentobarbital 5-10 mg/kg yükleme; 5
      mg/kg bolus
    – Tiyopental 100-250 mg, 20sn’de bolus
       Entübasyon
       Hipotansiyon

       Pulmoner kateter monitörizasyonu ve vazopresör
        kullanımı
    PROGNOZ

   Mortalite
    – Erişkinde %30; çocukta % 10
    – Altta yatan sebebe bağlı
    – Eşlik eden hastalıklar
    – SE süresi
Kötü prognoz                 Orta prognoz
 Anoksi                      İnme

 Başka tıbbi sorunlar        Tümör
    – Aritmi                  Travma
    – Akut pulmoner ödem
                              Yaş
   Geç ve yetersiz tedavi
MĠYASTENĠA GRAVĠS
   Primer nöromüsküler ileti bozuklukları
    arasında en sık rastlananıdır.
   KLĠNĠK BELĠRTĠLER
   Pitoz, çift görme
   Çiğneme, yutma ya da
    konuşma güçlüğü
   Ekstremite kaslarında
    güçsüzlük
   Yorgunluk
   Gün içinde dalgalanma
   Parlak ışıkta, okurken, TV seyrederken,
    araba kullanırken
   Çiğneme kaslarında güçsüzlük sert lifli
    yiyeceklerde belirginleşir
YORMA TESTĠ
   %10 oküler
   %90 jeneralize myasteni
   Relaps-remisyon
   Solunum ve yutak kaslarının tutulması
    – Miyastenik güçsüzlüğe bağlıMİYASTENİK
      KRİZ
    – Kolin esteraz inhibitörlerinin aşırı dozu
      KOLİNERJİK KRİZ
MĠYASTENĠK KRĠZ

   %5-25 olguda
   Presipitan faktörler
    – Emosyonel sarsıntı
    – Sistemik enfeksiyonlar
    – İlaç değişimi
    – Cerrahi girişim
    – Hipotiroidizm
    – Hipertiroidizm
    – Gebelik
Nöromüsküler iletiyi
etkileyen ilaçlar
   Antiaritmikler (prokainamid, kinidin)
   Antibiyotikler (tetrasiklin, aminoglikozidler, kinolonlar)
   Antimalaryal ilaçlar
   Antiromatizmal (penisilamin)
   Antispazmodikler (urispas)
   Beta-bloker (propranolol, atenolol,timolol…)
   Fenitoin
   Klorpromazin, klozapin,risperidon, zuclopentixol
   Lityum
   Kürar benzeri ve depolarizan kas gevşetici ajanlar
KLĠNĠK YAKLAġIM;
Tanının doğrulanması

 – Subakut respiratuvar yetmezlik
 – Elektrolit dengesizliği
 – Guillian Barré Sendromu
 – Motor nöron hastalığı (ALS)
 – Botulismus
 – Organofosfat zehirlenmesi
 – Kolinerjik kriz
 – Servikal kord-beyin sapı kompresyonu
KLĠNĠK YAKLAġIM;
Tetikleyicilerin sorgulanması

    %30-40 hastada enfeksiyon
    Fiziksel stres (cerrahi, travma)
    Hızlı CS kesilmesi
    İlaç kullanımı
     – NMİ bozan
     – Aşırı doz AchEİ
KLĠNĠK YAKLAġIM;
Yutmanın değerlendirilmesi
    – Çiğneme güçlüğü
    – Boğulma hissi
    – Yemek sonrası öksürük
    – Yiyeceklerin burundan gelmesi
    – 3 yudum su testi



                 AĞIZDAN
                BESLENMEYĠ
                   KESĠN
KLĠNĠK YAKLAġIM;
Solunumun değerlendirilmesi
     Hava yolunun açık olup olmadığı
     Solunum sayısı ve eforu
      – Taşikardi ve taşipne ile ilgili anksiyeteye
        bağlı hava açlığı
     Kardiak ( deri ve tırnakların rengi ve
      ısısı) ve
     Mental durum
   Hava yolu açık tutulmalı
   Sekresyonlar aspire edilmeli
   Baş ve omuzlar yükseltilmeli
   Rahat ve sakin bir ortamda tutulmalı
   Oksijen desteği yapılmalı
   Pulse oksimetri ile takip edilmeli
    – Acil kan gazı
    – PCO2 >50mmHg ise entübasyon ve YBÜ
   Plazmoferez

   İVİg 2gr/kg/5 gün

   Kortikosteroidler

   Asetilkolin esteraz inhibitörleri
AKUT NÖROPATĠLER

   İmmun
   Toksik
   Enfeksiyöz
   Metabolik
Guillain Barré Sendromu

   Akut inflamatuar demyelinizan
    poliradikülonevrit
   Post-enfeksiyöz, otoimmun
   Hızla ilerler
   Motor kayıp ön planda
   Geri dönüşümlü
   %75 olguda 1-3 hafta öncesinde
    gastrointestinal ya da solunum sistemi
    enfeksiyonu

   %20-30 C. Jejuni etken

   HSV, CMV, EBV, M.pneumonia,
   Nadiren influenza aşısı
KLĠNĠK

   Yükselen güçsüzlük ve yürüme
    güçlüğü
   Simetrik
   %40 olguda sadece duyusal
    – Ekstremite distallerinde, ağız çevresinde,
      sırtta uyuşma ve ağrı
   Kas güçsüzlüğü             %98
   Reflekslerde azalma        %98
   Duyu kaybı                 %70
   Kranial sinir tutulumu     %40
   Otonomik sistem tutulumu   %22
   Solunum yetmezliği         %20
   Ağrı                       %15
   Maksimum güçsüzlük 4 haftada gelişir
    ama genelde progresyon 2 haftada
    tamamlanır
   İyileşme yavaştır 6 ay-2 yıl




    2 hf   4 hf               6-48 ay
Tanı

   EMG’de; erken dönemde latans ve F
    dalga latansında uzama motor sinir
    iletim hızında yavaşlama
   BOS’da aselüler protein artışı
   İnatçı asimetri
   İnatçı mesane ve barsak tutulumu varsa
   BOS da hücre 50/mm3 ve lenfosit 10/mm3
    üzerinde ise
   Seviye veren duyu kusuru
   Hızla tedavi başlanmalı
   IVIg 2gr/kg/5 gün
   PE
   Yoğun bakım ventilatör desteği
   İyileşme hızı değişken
   1 ay çok yakın takip
   Destekleyici tedavi
    – Hipertansiyon veya hipotansiyon ve
      aritmiye yönelik tedavi
    – Enfeksiyonlardan koruma
    – Pulmoner emboli profilaksi
    – Beslenme, sıvı elektrolit
    – Psikolojik destek, iletişim
Prognoz

   %   75-80   1-12 ay içinde iyileşir.
   %   20      Sekel kalabilir.
   %   10      1 yıl içinde tekrarlar.
   %   3-5     Mortalite

								
To top