menopause

Ménopause :

Parlons pratique

Ménopause :

Parlons pratique





MODULE 1

Concepts actuels et

perspectives d’avenir

Objectifs

À la suite de ce programme, les participants

seront en mesure de :



 Identifier les symptômes clés et les systèmes corporels qui

sont affectés au cours de la ménopause

 Discuter, avec les patientes, de la mise en œuvre de

stratégies hormonales, non hormonales et associées au mode

de vie pour la prise en charge des symptômes

ménopausiques

 Comprendre la raison d’être des recommandations de la

directive clinique en ce qui concerne la prise en charge de la

ménopause

Vieillissement de la population canadienne

« Le tsunami d’argent »









Statistique Canada. Disponible à www12.statcan.ca/français/census06/analysis/agesex/NatlPortrait2.cfm

Ménopause





Transition Postménopause

ménopausique* (reconnue

(durée moyenne : 5 ans) 12 mois post-DR)





Précoce Tardive Précoce Tardive



Périménopause

DR









Aménorrhée

≥2 cycles









x 12 mois

Durée

sautés et

de cycle intervalle Aucune

variable d’aménorrhée







Les taux d’œstrogènes fluctuent

grandement au cours de la

transition ménopausique





Années Années

préménopausiques postménopausiques

Santoro N et coll. J Clin Endocrinol Metab, vol. 81, 1996, p. 1495-1501.

Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci, vol. 592, 1990, p. 52-86.

Études sur les symptômes ménopausiques :

% de prévalence dans les études démographiques



Périménopause 2 ans

Symptôme Préménopause

tardive postménopause



Manque d’énergie 43 43 43



Dépression 26 38 32

Douleurs et douleur

41 53 57

articulaire

Insomnie 31 38-39 43

Modification affectant la

31 44 42

mémoire

Vasomoteur 10 42-58 41-48



Sécheresse vaginale 3 21 32



Maîtrise de la vessie 12 14 26



Dysfonction sexuelle 42 88

Sécheresse de la bouche 18 23 29



1.Dennerstein L et coll. Obstet Gynecol, vol. 96, 2000, p. 351-8.

2.Woods NF et coll. Am J Med, vol. 118, suppl. 12B, 2005, p. 14-S- 24S. 3.Asplund R et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 86Ŕ90.

Femmes connaissant des bouffées de chaleur (%) Bouffées de chaleur : Épidémiologie



100

Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l’âge (N=1 400)

90

Année de l’évaluation

1968-1969 Début : peut débuter dès 38 ans

80

1974-1975 Pic de prévalence : de 52 à 54 ans

70 1980-1981

Peut persister jusqu’à l’âge de 72 ans

60



50 Les données de ce graphique représentent les

renseignements recueillis pendant trois intervalles :

40 1968-1969, 1974-1975, 1980-1981.



30



20



10



0

38 44 46 50 52 54 56 58 60 62 66 72



Âge (années)

Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p.156-61.

Effets des œstrogènes

Cerveau

Contribue au maintien

de la température du corps Seins

Stimulent le développement à la puberté

et préparent les glandes à la production

Cœur et foie future de lait maternel

Régularisent la production de

cholestérol/abaissent les plaques

des artères coronaires



Utérus

Ovaires Stimule la maturation et aide à

Stimulent la maturation et préparer l’utérus au développement

déclenchent le cycle menstruel d’un fœtus







Vagin

Stimule la maturation et

contribue au maintien de la Os

lubrification et de l’épaisseur de Contribuent au maintien de la densité osseuse

la muqueuse vaginale





Modifié de : www.healthsystem.virginia.edu/.../estrogen.cfm

Bouffées de chaleur : Options de traitement



 Modifications apportées au mode de vie

Se vêtir de plusieurs épaisseurs de vêtements

Ventilateurs, douches froides

Boissons fraîches

Exercice

Éviter les déclencheurs

 Phytothérapie

 Acupuncture

 Médicaments non hormonaux

 Hormonothérapie

Ressource www.mamenopause.ca

Web

Soja et phytothérapie

Meilleures données Placebo

8 Actée en grappes

Plantes médicinales multiples

Symptômes vasomoteurs par jour









7

Plantes médicinales multiples + soja

*

6

* HT





5



4



3



2



1 *

* *

0

Valeurs de 3 mois 6 mois 12 mois

base

Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe

d’étude

Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p. 869-79. Reproduit avec permission.

Soja et phytothérapie



19 autres essais de faible envergure :

 Puissant effet placebo

 L’actée en grappes et le soja ont obtenu des

résultats variables, une certaine faible

efficacité

 Actée en grappes : De rares cas de toxicité

hépatique







Sherman S et coll. Am J Med, vol. 118, n° 12B, 2005, p. 98S-108S.

Médicaments non hormonaux contre

les SVM

Gabapentine1  600 mg HS contre les sueurs nocturnes

 600-2400 mg/j en 3 doses fractionnées

 Efficace contre les SVM, aucun effet sur l’humeur

 Effets indésirables chez 25 % des femmes (céphalée,

étourdissement, désorientation)





Clonidine2  Efficacité modérée à 0,5-0,75 mg bid

 12 % des patientes signalent une baisse de >75 %

 Effets indésirables les plus courants : sécheresse de la

bouche, constipation, fatigue, sommeil sans repos





ISRS/IRSN2-4  Posologie dépend de l’ISRS/IRSN utilisé

 La plupart des études portaient sur des femmes ayant survécu

au cancer du sein

 Améliorations variables (atténuation des SVM pouvant

atteindre jusqu’à 79 %)

 Baisse de la gravité et de la fréquence



1.Liu JH. Obstet Gynecol, vol. 108, n° 1, 2006, p. 4-5. 2.Loibl S et coll. Ann Oncol, vol. 18, n° 4, 2007, p. 689-93.

3.Carpenter JS et coll. Oncologist, vol. 12, n° 1, 2007, p. 124-35. 4.Gordon PR et coll. Menopause, vol. 13, n° 4, 2006, p. 568-75.

Prise en charge hormonale des bouffées de

chaleur



 L’HT constitue le traitement le plus efficace contre

les SVM

 Une analyse de la base de données Cochrane a

indiqué1 :

Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 %

attribuable à quelque forme d’HT que ce soit

Baisse importante de la gravité des bouffées de

chaleur

Combinaison O+P légèrement plus efficace que O

seulement

 L’utilisation d’un progestatif seulement s’est

également avérée efficace2



1.MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, n° 4, 2004, CD002978.

2.Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

Œstrogènes dans la prise en charge

des troubles du sommeil



 Améliore la qualité du sommeil pendant la

ménopause



 Sont susceptibles d’exercer un effet sur le

sommeil, peu importe la présence de SVM ou

non



 Réduit la latence du sommeil

 Réduit le nombre d’éveils nocturnes

 Accroît la durée totale du sommeil

 Réduit le nombre de réveils spontanés cycliques

Produits pharmaceutiques

Produits pharmaceutiques structurellement identiques aux hormones

ovariennes

NOM DE VOIE

GÉNÉRIQUE D’ADMINISTRATION

MARQUE

17β estradiol Estrace Orale

17β estradiol

Estraderm Transdermique

(timbre réservoir)

17β estradiol Climera, Estradot,

Transdermique

(timbre matriciel) Oesclim

17β estradiol (gel) EstroGel Transdermique

Progestérone

(dans de l’huile Prometrium Orale

d’arachide)

Effets de premier passage hépatique



Facteurs anticoagulants moindres

Facteurs anticoagulants accrus

Œstrogènes modifiés

Protéine C-réactive accrue

Cholestérol LHD accru

Foie





Œstrogènes Circulation

par voie orale générale



Timbre

d’estradiol

Intestins









Effets de premier

Ovaire passage hépatique des

œstrogènes administrés

par voie orale

Progestatifs

 Comprennent les progestatifs synthétiques et la

« progestérone naturelle »

 À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le

tractus GI

 Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la

progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone)

 À la suite de la découverte de la micronisation, il a été

possible d’administrer de la progestérone par voie orale

 Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection

contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent

toujours un utérus

 Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et

de poids

Progestatifs

 Comprennent les progestatifs synthétiques et la

« progestérone naturelle »

 À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le

tractus GI

 Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la

progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone)

 À la suite de la découverte de la micronisation, il a été

possible d’administrer de la progestérone par voie orale

 Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection

contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent

toujours un utérus

 Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et

de poids

Métabolisme de la progestérone



 Métabolisée principalement par le foie

 Les métabolites agissent à des sites récepteurs n’accueillant

pas de stéroïdes sexuels

 Effets bénéfiques des métabolites

 Sédation engendrée par les doses accrues de progestérone

administrée par voie orale Ŕ utilisés de façon thérapeutique pour

favoriser le sommeil

 Effets indésirables des métabolites

 La 11-désoxycorticostérone comptent des propriétés

aldostéroniques

 Peut causer une rétention aqueuse Ŕ certaines patientes

présentent un œdème, une sensibilité mammaire et des

modifications de l’humeur

 D’autres métabolites peuvent causer une dysphorie et de la

confusion

Le vagin : Le temps n’arrange pas les choses





Sécheresse vaginale

 Souvent un des premiers signes de ménopause

 Évolution progressive

 Connue par > 50 % des femmes

 Inconfort

 Dyspareunie (rapports sexuels douloureux)

 Saignement

 Saignement / écoulement post-coïtal

 Miction impérieuse / fréquence urinaire

 Incontinence urinaire

Atrophie urogénitale :

préoccupation passant inaperçue



 Près de 4 millions de Canadiennes

postménopausées 1

 1,6 million (40 %) présentent une atrophie

urogénitale 2

 Seulement 1 sur 5 en discuteront avec leur

médecin 3



Contrairement aux SVM, l’atrophie urogénitale s’aggrave de façon

progressive avec le temps





1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et l’ostéoporose, mise à jour de 2002.

2.Johnston S et coll. Faits saillants de l’ACM de la SOGC, juin 2003.

3.Pandit L et coll. Am J Med Sci, vol. 314, n° 4, 1997, p. 228-31.

Utilisation ou dégénérescence?



 La fréquence des relations sexuelles baisse

avec l’âge



 La réaction sexuelle évolue avec l’âge



 Santé et condition physique



 Fatigue



 Questions associées au partenaire



 La pratique régulière du coït contribue au

maintien de la santé vaginale

Soins de santé sexuelle



 Sans traitement, l’atrophie vaginale peut entraîner

la fin non souhaitée des activités coïtales / intimes



Recommandations issues de la directive clinique 2006

de la SOGC

Évaluer systématiquement les femmes postménopausées

afin de dépister l’AUG

Le traitement efficace est disponible et devrait être offert

Sécheresse vaginale : Soulagement des

symptômes

Huile douce ou vitamine E

 Massée dans les tissus





Lubrifiants

 Pendant le coït





Hydratants vaginaux

 Adhèrent au vagin

Œstrogènes et vagin



 Soulagent les symptômes

 Accroissent l’épaisseur, la force du vagin

 Accroissent la lubrification naturelle

 Accroissent l’élasticité

 Améliorent la réaction sexuelle

Œstrogènes par voie vaginale :

Nombreuses formes

Traitement efficace recommandé contre l’atrophie vulvovaginale (Résultats de catégorie A)



Crème OCE

 Applicateur

 Doigt

 Utilisation au besoin

Anneau

Libération prolongée intravaginale

Changer 3 fois par mois

Comprimé

 Comprimés vaginaux d’estradiol

 Insérer deux fois par semaines



Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

Étude WHI O+P : Résultats exprimés sous forme

de risques et d’avantages absolus

Aucune

différence

OCE/AMP significative

60 Placebo en matière de

nbre de cas

50

Plus de cas dans le groupe O+P Moins de

40

cas dans le

Nbre /an 30 groupe O+P

/10 000

20



10



Risque 0

attribuable Coronaropathie* AVC Cancer TEV EP Cancer Total Cancer Fractures

/10 000/an du sein de des colorectal de la hanche

l’endomètre décès

6 8 8 18 -6 -5

Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.

Cœur : Conjoncture favorable



 De plus en plus de données indiquent la

présence d’une conjoncture favorable au

début de la cinquantaine

Analyse de sous-groupe

issue de l’étude WHI

S’inscrivant dans la

suite logique des études

observationnelles





Reconnu dans les médias :

« Nous sommes-nous trompés? »

Hypothèse émergente





Le stade reproducteur se veut un déterminant

majeur de l’effet des œstrogènes sur la

progression athéroscléreuse, les

complications et la vulnérabilité des plages.







Clarkson, T., NAMS Annual Meeting Oct 2006

OT/HT entamée durant la phase de la

périménopause/postménopause précoce



Il existe une preuve accrue que l’OT/HT entamée durant la phase de la

périménopause/postménopause précoce, ET NON durant la dernière phase de la

ménopause, inhibe la progression de l’athérosclérose





Préménopause Périménopause Postménopause









15-25 yrs 25-35 yrs 35 à 45 ans 45 à 55 ans 55 et +yrs 65 yrs





Bienfaits des œstrogènes Principaux bienfaits Aucun bienfait

endogènes et exogènes de l’OT/HT de l’OT/HT







Clarkson, T., Assemblée générale annuelle de la NAMS, octobre 2006.

Résultats sur la santé

selon l’étude WHI

Résultats sur la santé de toutes les femmes :

Women’s Health Initiative

L’œstrogénothérapie en association L’œstrogénothérapie seulement

avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Nombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo

Œstrogènes et progestine Placebo

Coronaropathie 53

Coronaropathie 39 56

33 Accident vasculaire 44

Accident vasculaire 31 cérébral 32

cérébral 24 Thrombœmbolie 28

Thrombœmbolie 35 veineuse 21

veineuse 17 26

Cancer du sein

41 33

Cancer du sein

33 17

Cancer colorectal

9 16

Cancer colorectal

18 11

Fracture de la hanche

11 17

Fracture de la hanche

16 81

Total des décès

52 78

Total des décès

53



Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007





L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée

pour réduire les symptômes.

Résultats sur la santé des femmes entre 50 et 59 ans :

Women’s Health Initiative

L’œstrogénothérapie en association L’œstrogénothérapie seulement

avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Nombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo

Œstrogènes et progestine Placebo

Coronaropathie 17

Coronaropathie 22 27

17 Accident vasculaire 16

Accident vasculaire 14 cérébral 16

cérébral 10 Thrombœmbolie 15

Thrombœmbolie 18 veineuse 13

veineuse 8 21

Cancer du sein

31 29

Cancer du sein

26 7

Cancer colorectal

4 12

Cancer colorectal

5 4

Fracture de la hanche

1 1

Fracture de la hanche

16 29

Total des décès

20 39

Total des décès

31



Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007





L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée

pour réduire les symptômes.

Résultats sur la santé des femmes entre 60 et 69 ans :

Women’s Health Initiative

L’œstrogénothérapie en association L’œstrogénothérapie seulement

avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Nombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo

Œstrogènes et progestine Placebo

Coronaropathie 57

Coronaropathie 35 61

34 Accident vasculaire 49

Accident vasculaire 32 cérébral 30

cérébral 23 Thrombœmbolie 31

Thrombœmbolie 35 veineuse 23

veineuse 19 26

Cancer du sein

44 36

Cancer du sein

36 16

Cancer colorectal

10 19

Cancer colorectal

19 4

Fracture de la hanche

9 11

Fracture de la hanche

11 79

Total des décès

52 79

Total des décès

47



Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007





L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose

efficace et la plus courte durée possible.

Résultats sur la santé des femmes entre 70 et 79 ans :

Women’s Health Initiative

L’œstrogénothérapie en association L’œstrogénothérapie seulement

avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année

Nombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo

Œstrogènes et progestine Placebo

Coronaropathie 96

Coronaropathie 78 89

55 Accident vasculaire 71

Accident vasculaire 61 cérébral 57

cérébral 48 Thrombœmbolie 40

Thrombœmbolie 62 veineuse 28

veineuse 27 32

Cancer du sein

54 34

Cancer du sein

41 32

Cancer colorectal

14 15

Cancer colorectal

28 32

Fracture de la hanche

33 52

Fracture de la hanche

48 154

Total des décès

105 130

Total des décès

101



Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007





L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose

efficace et la plus courte durée possible.

Le Cancer Du Sein

HT et risque de cancer du sein

Cancer du sein et HT



Collaborative Reanalysis 1997



Durée

Nombre total Cancers % de hausse

d’utilisation de chez les utilisatrices

l’HT de cancers additionnels d’HT



Jamais 45 0 0

0 - 4 ans 45 0 0

5 ans 47 2 0,2

10 ans 51 6 0,6

15 ans 57 12 1,2

Baseline risk of breast cancer for no HRT users = 45/1000







Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis

Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

Étude WHI : HT et risque de cancer du sein

OCE chez les femmes

OCE+AMP cont.

ayant subi une hyst.

CANCER DU SEIN INVASIF CANCER DU SEIN INVASIF

Risque accru dans le cas des OCE+AMP Risque accru dans le cas des OCE seuls

0,05 Ŕ

|









0,04 Ŕ DI, 0,77









Risque cumulatif

DI, 1,26 (IC à 95 %, 0,59-1,01)

Risque cumulatif









lCn à 95 %, 1,00-1,59 0,03 Ŕ

|









ICa à 95 %, 0,83-1,92

0,02 Ŕ

|









0,01 Ŕ



0Ŕ

|









| | | | | | | | | | | | |

| | | |

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nbre courant des risques

8506 8378 8277 8150 7000 4234 2064 801 Temps, a

8102 8001 7891 7772 6619 3922 1740 523 Nbre courant des risques

OCE 5310 5225 5160 5077 4986 4896

3957 2271 1011

Placebo 5429 5348 5265 5183 5077 4958

4007 2332 1110

OCE+AMP cont. OCE Placebo



1.WHI Writing Group. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.

2.WHI Steering Committee. JAMA, vol. 291, 2004, p. 1701-12.

Recommandations du consensus 2009



 La ménopause constitue une transition majeure de la vie qui offre

l’occasion de mettre en œuvre des interventions visant la santé

 Les préoccupations de patientes peuvent être liées au vieillissement,

ainsi qu’être propres à la ménopause

 Principale indication de l’HT :

Prise en charge des symptômes ménopausiques allant de modérés

à graves (catégorie A)

 L’HT ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou

secondaire :

des maladies cardiovasculaires

pour la prévention primaire de la démence (catégorie A)









Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis

Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

Consensus 2009 :

Posologie et durée de l’HT



 Voie d’administration et posologie appropriées, en fonction

des symptômes :

 Orale : appropriée contre les symptômes généraux

 Vaginale : privilégiée contre les symptômes vaginaux



 L’HT devrait être prescrite selon la posologie et la durée

appropriées pour permettre l’atteinte des objectifs de

traitement



 Un traitement prolongé peut être offert, moyennant la mise

en œuvre d’une évaluation et de services de counseling

appropriés





Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis

Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

NAMS 2007



 « Les données actuelles soutiennent l’utilisation de

l’OT ou de l’OPT contre les symptômes associés à la

ménopause et à des fins de prévention chez les

populations appropriées de femmes

postménopausées »

 Bouffées de chaleur : La prise en charge des SVM

graves demeure la principale indication de l’HT

 Symptômes urogénitaux : L’OT par voie vaginale est

généralement recommandée

 Ostéoporose : L’OT/OPT peuvent être envisagées à

titre d’options

 Dépression : L’OT peut s’avérer utile pendant la

périménopause



The North American Menopause Society. Menopause, vol. 14, n° 2, 2007, p. 168-82.

Perles cliniques



 La symptomatologie de la ménopause est

multifactorielle

Ne se résume pas aux bouffées de chaleur

De nombreux systèmes sont affectés par les œstrogènes



 Plusieurs options de traitement sont

disponibles contre les symptômes

ménopausiques

Accent sur ceux dont l’efficacité a été scientifiquement

prouvée





 L’atrophie urogénitale est courante et couvre

une gamme de pathologies