REPARACION ARTROSCOPICA DE LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR MEDIANTE by qH92F5u

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									REPARACION ARTROSCOPICA DE LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR
MEDIANTE FIJACION EN DOBLE HILERA CON PUNTOS COLCHONEROS
        Descripción de Técnica Quirúrgica y resultados preliminares



     SEBASTIAN M. GIUSIO, IGNACIO LOPEZ PROUMEN, DIEGO BOURLOT, GERARDO
       ARAMENDIA, CLAUDIO MARUCCI, DIEGO BONOMO Y GONZALO E. GÓMEZ



                        Equipo de Artroscopía SportsMed



SEBASTIAN M. GIUSIO: sgiusio@hotmail.com . Tel: 011-1554607702. Sanchez de

Bustamante 2458 3 “A”. CABA. Buenos Aires.

GERARDO A. ARAMENDIA gerandia@hotmail.com 03415109775

CLAUDIO MARUCCI claudiomarucci16@yahoo.com 03415030180

DIEGO M. BOURLOT: diegobourlot@hotmail.com. Tel: 011-1551435519.

IGNACIO LOPEZ PROUMEN nacholp@yahoo.com 011-1553845339

DIEGO BONOMO diebonomo@yahoo.com.ar 011-1554756631

GONZALO E. GÓMEZ ggomez@intramed.net 011-1552485007
RESUMEN:

Introducción: El objetivo de este trabajo es realizar una descripción de la técnica

quirúrgica de reparación artroscópica del manguito rotador mediante la fijación en doble

hilera con puntos colchoneros.

Materiales y métodos: Se incluyeron para el presente trabajo 63 pacientes mayores de 18

años a 62 con un promedio de 36,2 años. Se estudiaron distintas configuraciones

lesionales del manguito rotador (roturas en L, en U, semilunares), tratados todos mediante

reparación artroscópica y reestablecimiento anatómico del footprint mediante fijación con

anclajes de titanio y biodegradables desde enero del 2008 a junio del 2010. El 55% de los

pacientes pertenecían al sistema de ART, mientras que el 45% fueron operados por su

cobertura médica. Los resultados funcionales fueron evaluados con las escalas de UCLA,

de CONSTANT y QUICK DASH. También utilizamos escalas visuales análogas (EVA)

para evaluar dolor, función y calidad de vida.

Resultados: En promedio se objetivó una mejoría estadísticamente significativa de todos

los parámetros evaluados tanto objetivos como subjetivos. Asimismo observamos en los

casos de revisión quirúrgica una adecuada fijación biológica como así también un

aumento de la superficie de contacto osteotendinosa en la región de anclaje tuberositario

(Huella o Footprint), lo que motivó a una rehabilitación kinésica mas temprana

disminuyendo los tiempos de convalecencia y aumentando la satisfacción del paciente.

Conclusiones: En nuestra serie la reparación artroscópica del manguito rotador con

técnica de doble hilera y fijación con anclajes permitió un reposicionamiento más

anatómico del tendón lesionado y disminución en el número de re rupturas. Asimismo

sostenemos que el tratamiento quirúrgico debe realizarse de manera precoz para evitar

retracciones y obtener así mejores resultados.
PALABRAS CLAVE: Doble hilera. Lesiones del manguito rotador. Reparación

artroscópica.
INTRODUCCION:

               Las lesiones del manguito rotador se encuentran entre las patologías mas

frecuentes del hombro. Hoy día, continúa siendo cuestionada la reparación artroscópica

vs. cirugía a cielo abierto, quedando a criterio del cirujano y su experiencia que método

de reparación utilizar.

               La reparación artroscópica del manguito rotador es una técnica

establecida para tratar rupturas pequeñas, medianas y grandes con muy buenos

resultados en la mayoría de los casos con seguimiento a largo plazo. Sin embargo entre

las complicaciones más frecuentes de este procedimiento, sobre todo en las lesiones

grandes o masivas se encuentra la re-ruptura, la cual puede presentarse también en

reparaciones abiertas (15). Las causas probables son: la cronicidad de la lesión, su

localización, tamaño, calidad del tejido y las imputables a la fijación.

               La reparación artroscópica con doble hilera permite establecer una

fijación en dos frentes, lo que generaría una mayor resistencia, y permitiría la cobertura

mas adecuada y con mayor superficie de contacto del footprint tuberositario (2,3,6,14).

               El objetivo de este trabajo es realizar una descripción de la técnica

quirúrgica de reparación artroscópica del manguito rotador mediante la fijación en

doble hilera con puntos colchoneros, como así también evaluar los resultados obtenidos

por nuestro grupo con la misma.
 En la figura de la izquierda se observa el sitio de inserción, “Huella o Footprint” del
 manguito rotador. En la imagen de la derecha se observa una vista artroscópica de la
                colocación de arpones en doble hilera (medial y lateral)




             Representación esquemática de la reparación en doble hilera



MATERIALES Y METODOS:

               Entre los años 2008 y 2010 han sido intervenidos por nuestro grupo 63

pacientes con diagnóstico de ruptura de manguito rotador, mediante artroscopía y

fijación en doble hilera con puntos colchonero (1).
La edad osciló entre los 18 y los 62 años con un promedio de 36,2 años.

La serie incluyó 39 hombres y 24 mujeres.

Fueron intervenidos 46 hombros derechos y 17 hombros izquierdos.

Se incluyeron diferentes patrones de ruptura: patrones en U, en L y Semilunares.

El diagnóstico se realizó con el exámen físico y se confirmo con RMN sin contraste (4).




   RMN donde se puede observar lesión del supraespinoso con retracción marcada



Para la evaluación tanto preoperatoria como post-quirúrgica hemos utilizado (5):

   1) ESCALA DE HOMBRO DE CONSTANT: que incluye una valoración

       subjetiva (35 puntos) y objetiva (65 puntos)

   2) EVA (ESCALA VISUAL ANALOGICA): es útil para medir el dolor. Consiste

       en una línea de 10 cm con un extremo marcado con “no dolor” y otro extremo

       que indica “el peor dolor imaginable”. El paciente marca en la línea el punto que

       mejor describe la intensidad de su dolor.

   3) ESCALA DE EVALUACION DE HOMBRO UCLA: evalúa parámetros

       subjetivos y objetivos. Incluye 5 puntos: dolor, función, flexión activa, fuerza

       muscular en la flexión activa, satisfacción del paciente con un puntaje máximo

       de 35 puntos (excelente 34-35, bueno 28-33, regular 21-27, malo 0-20)
En nuestra serie se evaluó el tiempo de comienzo de rehabilitación y de retorno laboral

por presentar la misma alto porcentaje de pacientes de medicina laboral.

Utilizamos arpones de titanio y biodegradables de 5,5 mm de diámetro.



Técnica quirúrgica:

Todos los pacientes fueron operados por artroscopía con óptica de 30 grados.

Decúbito lateral.

Sistema de tracción, con un peso aproximado de 6 kg.

Miembro superior en abducción de 30 grados y flexión anterior de 20.




             Posición operatoria. Decúbito lateral con sistema de tracción

Anestesia general, regional interescalénica y en algunos casos combinada.

Se practicó infiltración anestésica a los portales de ingreso y bloqueo supraescapular.

Se utilizó bomba de irrigación en todos los casos a 55 mmHg.

Los portales utilizados son: el posterior, de visión, 2-3 cm distal y 1 cm medial al

borde posterolateral del acromion. El anterior, es creado lateral a la apófisis coracoides

con técnica de afuera adentro, llegando a la articulación a través del intervalo de los

rotadores, por dentro del tendón del subescapular y por encima del ligamento gleno

humeral medio.
Se realiza exploración del espacio articular, se procede a la identificación lesional y al

reconocimiento de la variante para planear la reparación.

Se procede a la exploración del espacio subacromial (desde este espacio se realiza la

plástica) y a la limpieza del mismo para una correcta visualización de la lesión.

Denervación subacromial, bursectomía parcial.

Se identifica el “footprint” denudado y se realiza un cruentado del lecho.

Se realiza un tercer portal, lateral, en la región externa del acromion dentro de la “zona

de seguridad” de 6 cm para no lesionar al nervio circunflejo. Desde el mismo vamos a

tener una visión de frente del manguito rotador lesionado y podremos discurrir hacia el

espacio posterior identificando la fosa infraespinosa con su músculo homónimo, y hacia

anterior con identificación del subescapular. A este portal de ser necesario le

adicionamos un portal anterosuperolateral, que se realiza 1 cm por fuera y por detrás

del ángulo anteroexterno del acromion, y uno lateral accesorio, inmediatamente por

fuera del acromion a traves del cual habitualmente se procede a la colocación de los

anclajes en buen ángulo de ataque.




                                     Portales utilizados
La plástica se realiza en “doble hilera”. Una primer fila medial en el borde del cartílago

de la cabeza humeral con 1 o 2 arpones de 5mm doble sutura dependiendo del tipo de

lesión.

Una segunda fila en la región lateral de la huella de inserción tuberositaria de la misma

manera con 1 o 2 arpones doble sutura.

La sutura utilizada fue Ethibond número 2.

En ambas filas se realizaron puntos tipo mattress (colchonero)




Vista artroscópica donde se puede observar lesión del supraespinoso con denudamiento
 del Footprint en la región inferior. Vistas por el portal lateral y anterosuperolateral


En 2 casos fue necesaria la reconversión del procedimiento a cirugía a cielo abierto por

observarse una retracción lesional muy importante.

Todos los pacientes fueron inmovilizados con cabestrillo por 4 semanas.

Ejercicios de codo, muñeca y mano en el POP inmediato.

Después de las 4 semanas comenzaron con ejercicios pasivos y activos progresivos de

movilidad de hombro.

Alta sanatorial a las 24 horas.

No hemos tenido en nuestra serie complicaciones infecciosas ni neurovasculares.

El retorno laboral efectivo en pacientes de ART fue entre las 8 y 12 semanas.



RESULTADOS:
                 En promedio se objetivó una mejoría estadísticamente significativa de

todos los parámetros evaluados tanto objetivos como subjetivos. Asimismo observamos

en los casos de revisión quirúrgica una adecuada fijación biológica como así también un

aumento de la superficie de contacto osteotendinosa en la región de anclaje tuberositario

(Huella o Footprint), lo que motivó a una rehabilitación kinésica mas temprana

disminuyendo los tiempos de convalecencia y aumentando la satisfacción del paciente.



CONCLUSIONES:

                     La lesión del manguito rotador constituye hoy en día una de las

patologías mas frecuentes en la articulación del hombro. Existe una gran diversidad en

la población afectada siendo mas frecuente a mayor edad pero también podemos

observarla en pacientes jóvenes asociada a practicas deportivas, actividades laborales o

traumatismos. Actualmente no existe un criterio absoluto acerca de qué método de

reparación es más efectivo (ARTROSCOPICO VS. CIELO ABIERTO).

Sabemos que para la reparación artroscópica se necesita instrumental específico, bomba

de irrigación y una experiencia quirúrgica adecuada (curva de aprendizaje larga), pero

consideramos que la visualización artroscópica de la lesión permite una mayor precisión

de la anatomía como así también una reparación más adecuada y en mejor posición.

Esto permitiría una recreación del footprint mas exacta y el doble sistema de fijación

otorgaría a la misma una mayor rsistencia a la re ruptura (7,8,9,10,12,13).

Finalmente somos conscientes que este trabajo denota un seguimiento corto, (por lo cual

nuestra intención fue exponer la técnica quirúrgica utilizada por nuestro grupo), lo que

nos obliga a continuar con el control de estos pacientes y publicar resultados con un

Follow Up mayor.

BIBLIOGRAFIA:
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