Actualités des réformes SSR offre de soins et financement Réunion d’information SSR

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					                     Actualités des réformes SSR :
                       offre de soins et financement

                               Réunion d’information SSR
                                  Lundi 19 Mai 2008
                                      Besançon




Jacques BRISSON - Marine GEY                               1
                                                           Sommaire




I – Décrets SSR………………………………….......... p. 3

II – Mise en place de la T2A SSR........................... p. 8

III – Positions politiques de la FEHAP……………... p. 16




      Réunion d'information SSR - 19 Mai 2008 - Besançon              2
                                                     Décrets SSR




Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon                 3
                         Décrets SSR : état des lieux en mai 2008


Deux décrets du 17 avril 2008 applicables aux activités de SSR :
    Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 relatif aux conditions
    d'implantation (JORF n°0094 du 20 avril 2008, p. 6609, texte n° 10).
    Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions
    techniques de fonctionnement (JORF n°0094 du 20 avril 2008, p.
    6606, texte n° 9).

Circulaire d’accompagnement et ses annexes (en cours) :
       Synthèse des recommandations des groupes de travail
       adultes et enfants sur les SSR,
       Fiches techniques par spécialités (en cours de
       finalisation),
       Liste (non exhaustive) des PEC spécialisées en SSR,
       Liste des recommandations professionnelles dans le
       champ SSR,
       Présentation du projet Trajectoire.


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                                                                  Décrets SSR : contenu


Une autorisation générique confirmée : « les soins de suite et de
réadaptation » :
   disparition confirmée de la segmentation entre RRF et Soins de suite,
   disparition des maisons de repos, convalescence, régime, RF,
   réorganisation de la réglementation relative aux MECS.

Une autorisation identifiée pour la prise en charge enfants/adolescents

Une autorisation identifiée pour 9 prises en charge spécialisées en SSR :
   appareil locomoteur
   système nerveux
   cardiovasculaire
   respiratoire
   affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien
   affections onco-hématologiques
   brûlés
   conduites addictives
   personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de
   dépendance

Définition des équipes pluridisciplinaires et des plateaux-techniques
nécessaires.

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                                                  Décrets SSR : analyse FEHAP

Aspects positifs :
   l’affirmation de la globalité de la prise en charge en SSR,
   la coordination renforcée amont-aval pour une PEC pertinente,
   la reconnaissance des prises en charge spécialisées,
   la reconnaissance de la mission de prévention,
   d’accompagnement et de suivi de la réinsertion, mais aussi des
   rôles d’expertise , de recours et d’animation territoriale,
   la publication d’une circulaire d’organisation assortie de
   référentiels par types de prises en charge en annexe des
   décrets.
Aspects critiquables et interrogations :
   des normes « plancher » pour les SSR spécialisés,
   le risque de banalisation subséquente des prises en charge
   lourdes et/ou intensives par discrimination insuffisante des
   normes techniques,
   l’absence de lien direct entre les exigences techniques
   énoncées par les décrets et le niveau de financement des
   plateaux techniques spécialisés.
   l’intérêt de promouvoir, a contrario, la notion de « territoire
   pertinent » pour une construction optimale de l’offre territoriale
   en SSR, conjuguant polyvalence et spécialités de l’offre
   graduée en SSR.

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              Décrets SSR : calendrier de mise en œuvre


Mise en place de la réforme
   20 avril 2008 : publication des décrets.
   Publication de la circulaire en attente.
   Avril 2008 / Octobre 2009 : révision des volets SSR des
   SROS (délai 18 mois).

Renouvellement de l’ensemble des autorisations SSR
   Demande d’autorisation à adresser au DARH dans la
   fenêtre de dépôt fixée dans le délai de 6 mois après la
   date de publication des SROS révisés.
   Délai de 24 mois pour mise en conformité à compter de
   la notification d’autorisation.
   À défaut, mise en œuvre possible par l’ARH d’une
   procédure de suspension de l’autorisation pour
   manquement aux lois et règlements.


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                        Mise en place de la T2A SSR




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                     Mise en place de la T2A SSR : la pré-T2A


Principe :
    Répartition plus équitable des ressources financières et
    adéquation avec le poids et la nature de prise en charge :
    modulation et redistribution budgétaire en 2009 (pas de tarifs).

Élaboration d’un modèle de transition à 4 compartiments :
    Compartiment « Activité » : basé sur le PMSI actuel et l’ENC SSR
    2000-2001, modulation de la DAF en fonction d’un indicateur
    de valorisation de l’activité (IVA).
    Compartiment « Molécules onéreuses » : travaux engagés sur la
    base des enquêtes 2006 et 2007 (en cours de finalisation -
    applicable dès la mise en place du modèle de transition).
    Compartiment « MIG » : travaux engagés sur la base des
    retraitements comptables (en cours de finalisation).
    Compartiment « Plateau technique spécialisé » (PTS) : travaux
    engagés sur la base de l’enquête MT2A de février-mars 2008 :
    en cours de finalisation.



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                                                   Le compartiment « activité »


Construction et valorisation de l’IVA
   Évolution des listes : 12 CMC et 70 GMD (43 adultes, 26 enfants, 1
   erreur).
      abandon du principe de valorisation des groupes homogènes de journées,
      passage de 14 à 12 CMC : 2 CMC reventilées ("gériatrie aigüe" et "attente de
                                                                 placement"),
      classement de chaque RHA en CMC, puis au sein de chaque CMC en GMD.

   IVA à 8 variables (version 0.1) :
      GMD (70),
      Classe âge (0-6 / 7-12 / 13-17 /18-30 / 31-60 / 61-75 / > 75),
      Dépendance physique (4-16),
      Dépendance cognitive (2-8),
      Comorbidités (oui/non),
      Nombre d’activités CDARR (0-12 , seuil de 5 min/JP),
      Type finalité principale (RF/autres),
      Type d’hospitalisation (HC/autres).
         PVE = 30 % (GHJ)  44 %

Intégration d’un indice de performance des séjours (IPS)???
   Basé sur une durée de séjour « de référence » pour chaque GMD,
   Travaux en suspens pour des raisons politiques.

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                Le compartiment « molécules onéreuses »


Financement des médicaments onéreux en sus des tarifs, avec
engagement sur le contrat de bon usage.
Liste reprenant le contenu de la liste MCO avec quelques ajouts
spécifiques au SSR.
        Rappel : existence de 2 listes de MO (MCO 274 molécules,
        SSR 92 molécules).
        Nouvelle enquête MO/SSR 2007 : liste MCO + liste SSR
        (2006) + zone libre (coût journalier de 100 € réparti sur
        l’ensemble du séjour, seuil non opposable). Résultats en cours
        d’exploitation.
Appareillage et dispositifs médicaux onéreux : réflexion en cours
pour l’intégration dans ce compartiment - enquête spécifique en
cours d’exploitation.
Accord de principe sur la mise en place dans le champ SSR d’un
recueil régulier des données relatives aux médicaments coûteux
à des fins descriptives.

Impact du débat en cours sur la réintégration des MO dans les
tarifs dans le champ MCO ?


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                                                        Le compartiment « MIG »



MIG (identifiées à partir des RTC 2005 et 2006) :
   Équipes pluridisciplinaires, équipes mobiles et de liaison,
   Consultations et soins externes,
   PEC spécifiques (mission de scolarité, PEC psycho-socio-
   éducative, …),
   Éducation thérapeutique,
   Activités de réinsertion après la sortie,
   Coordination avec les structures médico-sociales.

MERRI :
   Problème de définition des critères d’éligibilité (liste fermée
   utilisée en MCO) : recherche clinique et /ou PHRC,
   enseignement, expertise, référence, recours.
   Critères et indicateurs insuffisants pour le champ SSR.
   Enquête mars 2008 : adaptabilité au champ SSR. Résultats
   d’enquête en cours d’exploitation.



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                                                                Le compartiment « PTS »

Travaux préliminaires :
    basés sur des critères d’éligibilité :
          éléments techniques discriminants, pour une activité donnée, et non
          indispensables pour la réalisation de cette activité dans le « format » courant,
          éléments très coûteux,
          éléments pour lesquels le recueil des surcoûts est faisable (identifiés hors
          procédure organisationnelle).
    L’enquête RTC 2006 : 18 équipements repérés comme éligibles au supplément PTS
    soit 11 (amortissement + frais d’entretien ), 7 (amortissements + frais d’entretien +
    personnels dédiés).
    L’articulation entre normes techniques liées à l’autorisation des activités
    spécialisées et obtention d’un supplément PTS : lien avec les fiches
    techniques - caractère de simples recommandations, non opposables
    aux ARH (cf. circulaire).
La version définitive des fiches, en cours de finalisation, n’ a pas encore été
validée par les Fédérations hospitalières et les sociétés savantes.

Enquête pour compléter les travaux préliminaires :
    sur les données de l’année 2006.
    composée de trois volets relatifs:
         aux appareillages et dispositifs médicaux (les orthèses, les podo-
         orthèses, les ortho-prothèses),
         aux éléments de plateaux techniques spécialisés,
         aux missions universitaires (recherche, enseignement).


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                                                                    Le modèle cible

Modèle à 4 compartiments.
Élaboration d’une nouvelle classification.
Refonte du CdARR sur 2 ans (mise en place d’un groupe de travail).

Élaboration d’une ENC à méthodologie commune :
   1er semestre : Travaux de définition et de méthodologie du
   recueil ENCC-SSR - en cours.
   2ème semestre 2008 : sélection et formation des établissements
   (échantillon).
   2009 : Recueil des données de l’année.
   Fin 2010 : validation définitive des données 2009.
   Mars 2011 : analyse des données et publication de l’ENCC-
   SSR.
   2011, voire 2012 :
        construction de la nouvelle classification,
        simulations -expérimentations du modèle cible,
2012 : application du modèle cible.
       application de tarifs SSR.


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                       Modèle transitoire T2A SSR : calendrier


Tests IVA avec 3 ARH (Ile de France, Rhône-Alpes et
Languedoc-Roussillon) : en cours.
   Test de qualité des données d’activité et financières
   transmises par les établissements.
   Cohérence des résultats : compatibilité du modèle national
   avec la réalité régionale.
2ème trimestre 2008 : Finalisation du modèle et du contenu
des compartiments.
2ème semestre 2008 : Simulations-expérimentations du
modèle transitoire auprès des régions expérimentatrices.
   Méconnaissance des modalités d’expérimentation
   (régionales/nationales, lancement, résultats,…).
   Échanges entre l’ATIH et chaque ARH (annonce MT2A).
Application du modèle transitoire en 2009.
   Utilisation des données d’activité 2007 comme référence.
Évolution du recueil PMSI 2009 :
   Révision des modalités de description des activités du CdARR.


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                        Conclusion T2A SSR : Positions
                              politiques de la FEHAP




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               Conclusion : Positions politiques de la FEHAP


Demande de transparence dans la conduite des travaux :
   Sur le modèle proposé :
       répartition des points IVA selon les GMD et les variables de
       pondération (matrice),
       détermination du périmètre,
       détermination du pourcentage respectif entre les différents
       compartiments (enveloppes).
   ENCC : attente des règles de recueil et d’échantillonnage,
   différentiel de charges,…
   Simulation : suivi, analyse des résultats, pondérations, critères
   d’invalidation (note DHOS?).
   Expérimentation : déroulement, suivi, analyse des résultats
   (note DHOS?).
       Demande d’un pilotage national de l’expérimentation associant
       les Fédérations et garantissant une mise en œuvre cohérente
       d’une ARH à l’autre.

Point à éclaircir quant à l’introduction de la description de l’unité
médicale (tarification et planification) : impact sur l’IVA?

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               Conclusion : Positions politiques de la FEHAP

Des réponses claires et des échéanciers sur les évolutions qui
seront apportées au modèle transitoire : comorbidités
supplémentaires, révision de la classification des actes, précisions s’agissant
des alternatives à l’HC, constitution d’une nouvelle segmentation
s’appuyant sur les nouveaux textes réglementaires,…
Position FEHAP sur l’IPS :
    Les 2 indicateurs proposés (durée de séjour et dépendance) posent
    problème : absence de maîtrise amont-aval pour les pathologies
    lourdes, hétérogénéité des profils (primo-séjours et post-séjours…)
    Risque de sélection des patients selon le profil - facturation au séjour,
    Ne pas refuser en bloc la notion de performance, mais définir des
    indicateurs pertinents prenant en compte la notion de filière, les
    comorbidités, la distinction du primo-séjour des séjours d’entretien et
    l’environnement social, familial et institutionnel.
    Approche nuancée : facturation au séjour pour certaines pathologies,
    non complexes.
Prudence sur l’avenir du modèle de transition qui ne doit pas
devenir purement et simplement le modèle cible.
Demande d’accompagnement technique et financier pour la mise
en place de la T2A SSR, et notamment pour l’ENCC (modèle
définitif) :
    Absence de qualité des systèmes d’informations en SSR,
    Manque de connaissances en comptabilité analytique.

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                              Merci de votre attention




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