KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEPOLISIAN NEGARA

Document Sample
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEPOLISIAN NEGARA Powered By Docstoc
					 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
          DAERAH JAWA TIMUR
             BIRO PERSONEL


             KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
           MEMBERI KESEMPATAN BAGI PUTRA-PUTRI WARGA NEGARA INDONESIA
                               UNTUK MENJADI BRIGADIR POLISI


Pendaftaran penerimaan Brigadir Polisi TA. 2011 dilaksanakan melalui Polres-Polres terdekat
dengan cara pendaftar datang sendiri ke tempat pendaftaran.

I.    KETENTUAN UMUM

      1.     Warga Negara Republik Indonesia (Pria/ Wanita)
      2.     Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
      3.     Setia kepada NKRI berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.
      4.     Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan Sehat dari Institusi Kesehatan).
      5.     Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan (Surat Keterangan dari
             Polres setempat).
      6.     Berwibawa, jujur, adil dan berkelakuan tidak tercela.
      7.     Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah NKRI dan bersedia ditugaskan pada semua
             bidang tugas kepolisian.


II.   PERSYARATAN UMUM
      Persyaratan kelengkapan lamaran dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan masing-masing
      harus di Register oleh pejabat yang berwenang, dengan kelengkapan administrasi yang
      terdiri dari :
      1.     Ijasah asli SD,SMP,SMA/MA, D-III/ S1
             Foto copy kemudian dilegalisir (masing-masing 4 rangkap).
      2.     Skep/ Sertifikat Akreditasi dari BAN (bagi D-III dan S-1)
             (Foto copy kemudian dilegalisir)
      3.     Surat Keterangan dari Rektor/ Dekan (bagi D-III dan S-1)
             (Foto copy kemudian dilegalisir)
      4.     Akte/ Surat Kenal Lahir (asli)
             (Foto copy kemudian dilegalisir)
      5.     KTP Calon, Ortu/ wali asli sesuai dengan domisili wilayah Polres tempat pendaftaran
             (Foto copy kemudian dilegalisir)
      6.     Surat Kematian asli bagi orang tua yang sudah meninggal dunia
             (Foto copy kemudian dilegalisir)
      7.     Surat Cerai asli bagi orang tuanya yang bercerai
             (Foto copy kemudian dilegalisir)
      8.     Surat pendaftaran
      9.     Surat Permohonan menjadi anggota Polri
      10.    Daftar Riwayat Hidup
      11.    Surat Pernyataan belum pernah nikah
      12.    Surat Pernyataan siap ditempatkan dimana saja
      13.    Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama
      14.    Surat Keterangan dari Instansi bagi yang bekerja
      15.    Surat Keterangan Catatan Kepolisian
      16.    Memenuhi syarat tinggi badan yang telah diukur oleh Panitia.
                                                                                  III. Tahapan…..
                                                   2
III.   TAHAPAN SELEKSI
       Seleksi Calon Brigadir Polri menggunakan system gugur :
       1.   Pemeriksaan Administrasi Awal
       2.   Pemeriksaan Kesehatan Tahap I
            Pemeriksaan Kesehatan Tahap I meliputi :
            a. pemeriksaan fisik
            b. pemeriksaan mata
            c. pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorokan.
            d. pemeriksaan gigi dan mulut
            e. dan lain-lain
       3.   Pemeriksaan Psikologi
            Pemeriksaan Psikologi terdiri dari :
            a. Kecerdasan :
                 1)   kecerdasan umum
                 2)   kemempuan praktis
                 3)   kemampuan verbal
                 4)   kemampuan berpikir abstrak.
            b. stabilitas emosi
            c. pro sosial
            d. penyesuaian diri
            e. pengendalian diri
            f. kepercayaan diri
            g. Sikap Kerja :
                 1) ketelitian dan kecepatan kerja.
                 2) ketahanan kerja
                 3) ketekunan kerja.
            h. Kecenderungan psikopatologis.
       4.   Penelusuran Mental Kepribadian
            Setiap calon dilakukan penelusuran terhadap latar belakang mental, perilaku dan
            kepribadiannya sebelum mendaftar menjadi anggota Polri melalui penerimaan
            Brigadir Polri yaitu :
            a. pengisian formulir Penelusuran Mental Kepribadian
            b. kegiatan pengumpulan bahan secara terus menerus sejak berada dilingkungan
               keluarga, lingkungan sekolah dan lingkungan masyarakat sebelum mengikuti
               seleksi sampai dengan selama pendidikan pembentukan berlangsung.
            c. kelulusan PMK sebagai bahan pertimbangan kelulusan seleksi atau pendidikan
               pembentukan, apabila sudah diperoleh datanya.
                                                                                  5. Uji …..
                                           3
5.   Uji Akademik
     Pemeriksaan Uji Akademik meliputi :
     a. bahasa indonesia
     b. bahasa inggris
     c. matematika
     d. pengetahuan umum.
6.   Pemeriksaan Kesehatan Tahap II
     Pemeriksaan Kesehatan Tahap II meliputi :
     a. pemeriksaan Foto Toraks
     b. pemeriksaan EKG
     c. pemeriksaan Lab meliputi :
         1) urine lengkap
         2) darah rutin
         3) kimia darah TTT (SGPT, GDP, Kolesterol dan Creatinin)
         4) narkoba (morfin, THC, Amfetamin, Metamfetamin dan Benzodiazepin)
         5) imuno Serologis (HBsAG, Anti HIV dan VDRL)
         6) uji kehamilan untuk calon Brig Polwan
     d. pemeriksaan Kesehatan Jiwa dilaksanakan dengan pengisian form Pernyataan
         Kesehatan Jiwa (MMPI)
7.   Uji Kemampuan Jasmani
     Ujian Kesamaptaan Jasmani untuk pria :
     a. ujian kesamaptaan ”A” lari 12 menit;
     b. ujian kesamaptaan ”B” terdiri dari rangkaian ujian meliputi :
         1) pull up maksimal 1 menit.
         2) sit up maksimal 1 menit.
         3) push up maksimal 1 menit.
         4) shuttle run jarak 6 X 10 meter.
     Ujian Kesamaptaan Jasmani untuk wanita :
     a. ujian kesamaptaan ”A” lari 12 menit.
     b. ujian kesamaptaan ”B” terdiri dari rangkaian ujian meliputi :
        1) chinning (modifikasi pull up) maksimal 1 menit.
        2) modified sit up maksimal 1 menit.
        3) modified push up maksimal 1 menit.
        4) shuttle run jarak 6 X 10 meter.
     c. test renang (bisa berenang dengan gaya apa saja) sejauh 25 meter.
     d. antropometri/ Pemeriksaan Postur Tubuh :
        1)   pengukuran tinggi dan berat badan.
        2)   pemeriksaan kelainan tubuh dengan cara pengamatan langsung dengan
             menggunakan alat bantu Conformateur (tiang jeruji) dan simetrigraph
             (jaring-jaring).
        3)   pemeriksaan dengan cara pengambilan dan pengukuran foto.
        4)   menentukan tipe tubuh (Somatotype).
        5)   pengamatan langsung sikap dan gerak.
                                                                        8. Pemeriksaan .....
                                              4
      8.   Pemeriksaan Administrasi Akhir
      9.   Sidang Penetapan Kelulusan Akhir.
           sidang penetapan kelulusan akhir dipimpin oleh Kapolda atau Wakapolda dan
           dilaksanakan secara transparan/ terbuka untuk umum dengan menghadirkan
           Peserta, orang tua peserta, pengawas internal dan pengawas eksternal.


IV.   PELAKSANAAN MEKANISME PENDAFTARAN

      a.   Setelah persyaratan administrasi dinyatakan lengkap oleh Panbanrim
           (Polres/Ta/Tabes) kemudian calon peserta datang sendiri ketempat pendaftaran
           untuk pengambilan nomor peserta dan petunjuk berikutnya di GEDUNG
           MAHAMERU MAPOLDA JATIM Jl. A. Yani no. 116 Surabaya.
      b.   Pada saat mendaftar peserta sudah membawa seluruh berkas administrasi yang
           telah dipersyaratkan. Blanko lampiran berkas dapat didownload/unduh di website
           www.jatim.polri.go.id dan untuk pengisian tetap menggunakan tulisan tangan huruf
           balok/cetak..
      c.   Mekanisme pendaftaran




V.    TATA URUT PENYUSUNAN BERKAS

      1.   Pas photo hitam putih dalam amplop masing–masing berisi 4 lembar uk. 4x6
      2.   Fotocopy Ijasah yang sudah dilegalisir terbaru dan disusun berurutan keatas dari
           SD, SMP, SMA /Sederajat dan Perguruan Tinggi Catatan :
           – peserta yg berijasah Negeri/Swasta dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
           – untuk Perguruan Tinggi ijasah dan transkip Nilai dilegalisir oleh Rektor / Dekan.
           – foto copy Surat Keputusan/Sertifikat Akreditasi PT yang dikeluarkan oleh Badan
               Akreditasi Nasional dan dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.




                                                                               / 3. Surat .....
                                          5

3.   Surat Keterangan dari Rektor / Dekan (yang menyatakan Alumni lulusan Universitas
     tsb) dan sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
4.   Fotocopy akte kelahiran harus dilegalisir terbaru
5.   Fotocopy KTP calon, orangtua/wali, kartu keluarga dilegalisir.
6.   Surat Pendaftaran asli untuk bendel pertama (fotocopy untuk bendel 2, 3, dan 4)
7.   Permohonan menjadi anggota Polri ditulis dengan tulisan tangan di kertas Folio
     bergaris, huruf balok, tinta hitam, bermaterai 6000 untuk bendel pertama, untuk 3
     bendel selanjutnya tidak bermaterai.
8.   Daftar Riwayat Hidup asli untuk bendel pertama bermaterai 6000 (fotocopy untuk
     bendel 2, 3, dan 4 )
9.   Surat Belum Pernah Nikah asli untuk bendel pertama bermaterai 6000 (fotocopy
     untuk bendel 2, 3, dan 4)
10. Surat Persetujuan orangtua / wali asli untuk bendel pertama bermaterai 6000
    (fotocopy untuk bendel 2, 3, dan 4)
11. Surat Pernyataan kesediaan ditempatkan dimana saja untuk bendel pertama
    bermaterai 6000 (fotocopy untuk bendel 2, 3, dan 4)
12. Surat Perjanjian Ikatan Dinas asli untuk bendel pertama bermaterai 6000 (fotocopy
    untuk bendel 2, 3, dan 4)
13. SKCK asli untuk bendel pertama (fotocopy untuk bendel 2, 3 dan 4 yang sudah
    dilegalisir)

Catatan   :
    –     Blanko formulir Administrasi difotocopy terlebih dahulu sebelum diisi.
    –     Penulisan / pengisian blangko formulir ditulis huruf balok dengan tinta hitam.
    –     Permohonan dan semua surat pernyataan lembar pertama bermaterai Rp.
          6.000
     –    Berkas yang di fotocopy harus dilegalisir terbaru (berlaku 3 bulan kedepan).
     –    Berkas yang diserahkan terdiri dari 4 Bendel.
CONTOH PENGISIAN SURAT PENDAFTARAN
                                                                    Model : PP.A-01
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA                       Selama       mengikuti      kegiatan
         DAERAH JAWA TIMUR                                 Penerimaan, terhadap Pelamar /
PANDA RIM ……………………… T.A. ………..….                           Calon tidak dipungut biaya apapun.



                           SURAT PENDAFTARAN
                        Nomor :            /           /            / JTM

1.    Nama Calon                      :   …………………………………………………………………………
2.    Tinggi / Berat Badan            :   …….......……Cm/ ……….....……Kg (diisi oleh petugas)
3.    Jenis Kelamin                   :   Pria / Wanita *)
4.    Tempat / Tanggal lahir          :   …………………………………………………………………………
5.    Agama                           :   …………………………………………………………………………
6.    Suku                            :   …………………………………………………………………………
7.    Status                          :   Nikah / Belum Pernah Nikah *)
8.    Alamat Lengkap (Kode Pos)       :   …………………………………………………………………………
                                          …………………………………………………………………………
9.    Nomor Telepon/HP                :   ………………………………………………………………………………
10.   Pekerjaan                       :   ………………………………………………………………………………
11.   Pendikan Umum                   :
      a.   Sekolah Dasar
           1) Nama                    :   …………………………………………………………………………
           2) Kota                    :   …………………………………………………………………………
           3) Propinsi                :   …………………………………………………………………………
           4) Tahun Lulus             :   …………………………………………………………………………
           5) NEM                     :   …………………………………Rata-rata…………………………
      b.   Sekolah Menengah Pertama
           1) Nama                    :   …………………………………………………………………………
           2) Kota                    :   …………………………………………………………………………
           3) Propinsi                :   …………………………………………………………………………
           4) Tahun Lulus             :   …………………………………………………………………………
           5) NEM                     :   …………………………………Rata-rata…………………………
      c.   Sekolah Menengah Atas
           1) Nama                    :   …………………………………………………………………………
           2) Kota                    :   …………………………………………………………………………
           3) Propinsi                :   …………………………………………………………………………
           4) Tahun Lulus             :   …………………………………………………………………………
           5) NEM                     :   …………………………………Rata-rata…………………………
12.   Perguruan Tinggi
      a.   Nama                       :   …………………………………………………………………………
      b.   IPK                        :   …………………………………………………………………………
      c.   Program Pendidikan         :   …………………………………………………………………………
      d.   Jurusan                    :   …………………………………………………………………………
      e.   Akreditasi                 :   …………………………………………………………………………
                                                                                 / 13. Orang .....
13.   Orang Tua Laki - laki
      a.     Nama                :   …………………………………………………………………………
      b.     Kelompok Kerja      :   …………………………………………………………………………
      c.     Gol. Kerja          :   …………………………………………………………………………
      d.     Jabatan             :   …………………………………………………………………………
      e.     Nama Kantor         :   …………………………………………………………………………
      f.     Alamat Lengkap      :   …………………………………………………………………………
                                     …………………………………………………………………………
      g.     Nomor Telepon/HP    :   …………………………………………………………………………
14.   Orang Tua Perempuan
      a.     Nama                :   …………………………………………………………………………
      b.     Kelompok Kerja      :   …………………………………………………………………………
      c.     Gol. Kerja          :   …………………………………………………………………………
      d.     Jabatan             :   …………………………………………………………………………
      e.     Nama Kantor         :   …………………………………………………………………………
      f.     Alamat Lengkap      :   …………………………………………………………………………
                                     …………………………………………………………………………
      g.     Nomor Telepon/HP    :   …………………………………………………………………………
15.   Wali
      a.     Nama                :   …………………………………………………………………………
      b.     Kelompok Kerja      :   …………………………………………………………………………
      c.     Gol. Kerja          :   …………………………………………………………………………
      d.     Jabatan             :   …………………………………………………………………………
      e.     Nama Kantor         :   …………………………………………………………………………
      f.     Alamat Lengkap      :   …………………………………………………………………………
                                     …………………………………………………………………………
      g.     Nomor Telepon/HP    :   …………………………………………………………………………
16.   Pernah Mengikuti yang ke   :   …………………………………………………………………………
                                     Tahun ...................... Sampai Tingkat ....................
                                     Tahun ...................... Sampai Tingkat ....................


                                                          Surabaya, ........ - ............- ...........

 Tanda Tangan Calon                                                 A.n. KETUA PANDA
                                                                       PENDAFTAR

                                     PHOTO
                                      4X6




Tulis isi dengan huruf balok
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH PENGISIAN BLANKO PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI DITULIS DI
FOLIO BERGARIS MENGGUNAKAN HURUF BALOK
CONTOH PENGISIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
                                                                                                                                   MODEL : PP.A - 04

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
              MARKAS BESAR
Jl. Trunojoyo No. 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan



                                     DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Nama lengakap                 : .........................................          Agama                              : ..........................................
                                   .........................................       Kawin/Belum Kawin : ..........................................
Jenis Kelamin                 :    Pria / Wanita *)                                Alamat                             :..............................................
Tempat Lahir                   : ........................................          ...................................................................................
Tanggal lahir                 :    ........................................        ...................................................................................
Suku                          :    ........................................        ...................................................................................


                                                                                                           KECA KAPAN
Tinggi Badan                  :     ..................................Cm
                                                                                                  Bahasa                                   Menulis
Berat Badan                   :     ...................................Kg
Rambut                        :     ........................................       ………………………… ………………………….

Mata                          :     ........................................       ………………………… ………………………….

Ciri Lain                     :     ........................................       ………………………… ………………………….

Golongan Darah                :     ........................................       ………………………… ………………………….



Pendidikan Umum :                   .......................................        Kursus – Kursus :


SD                            :     ..........................................     ..................................................................................
SLTP                          :     .........................................      ..................................................................................
SLTA                          :     .........................................      ..................................................................................
PT / Akd                      :     .........................................      ..................................................................................




                                                                                   Kepandaian istimewa :
................................................................................. ..................................................................................
................................................................................. ..................................................................................
................................................................................   ..................................................................................

Pengalaman kerja : ........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
                                          2

KELUARGA

1. Nama Ayah Kandung & Alias*)   :
  Tempat / Tanggal lahir         :
  Pekerjaan                      :
  Alamat                         :


2. Nama Ibu Kandung & Alias*)    :
  Tempat / Tanggal lahir         :
  Pekerjaan                      :
  Alamat                         :


3. Nama Ayah Tiri & Alias*)      :
  Tempat / Tanggal lahir         :
  Pekerjaan                      :
  Alamat                         :


4. Nama ibu Tiri & Alias*)       :
  Tempat / Tanggal lahir         :
  Pekerjaan                      :
  Alamat                         :


5. Saudara                       :

 No.              Nama Lengkap       P/W Usia/Th   Kandung/      Pekerjaan   Alamat

                                                   Tiri/Angkat
                                                  3

  6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon(bagi yang sudah kawin) :

No.             Nama Lengkap               P/W Usia/Th      Hubungan       Satatus       Pekerjaan

                                                             Keluarga




  7.                                Saudara Dari Bapak :

No.             Nama Lengkap               P/W    Usia/Th     Kandung/       Pekerjaan    Alamat

                                                             Tiri/Angkat
    8.                                  Saudara dari Ibu

 No.              Nama Lengkap                 P/W    Usia/Th         Kandung/   Pekerjaan   Alamat

                                                                  Tiri/Angkat




                                                      4

Lain-lain

1. Organisasi yang pernah diikuti ( Nama organisasi,Jabatan,Tahun )

   a.

   b.

   c.
    d.


2. Cabang olah raga yang aktif diikuti

    a.

    b.

    c.

    d.


3. Cabang Kesenian yang aktif diikuti

    a.

    b.

    c.

    d.


4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
   a.                                  Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan.
   b.                                  Tida terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain.


                                                                   ..........................,..........................................
                                                                   Daftar riwayat hidup ini saya buat sebenar-
                                                                   benarnya.
                                                                   Dan apabila terdapat keterangan yang
                                                                   dipalsukan saya bersedia dituntut secara
                                                                   hukum.


    Mengetahui                                                                                    Tanda tangan
  Lurah / Kepala Desa

                                                     Pas foto                         Materai
                                                       4x6                           Rp. 6000,-
                                                  (hitam putih)
......................................                                                 ........................................




         CONTOH PENGISIAN SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
                                                                MODEL : A – 05

                  SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI


Yang bertanda tangan di bawah ini :

       Nama                           :   ……………………………………………………………………………………

       Tempat / tanggal lahir         :   ……………………………………………………………………………………
      Pekerjaan                   :      ……………………………………………………………………………………

      Alamat / Kode Pos           :      ……………………………………………………………………………………

                                         ……………………………………………………………………………………

                                         ……………………………………………………………………………………

Hubungan Keluarga dengan Calon anggota : ………………………………………………………………………………….



       Dengan ini saya menyatakan, menyetujui Calon Anggota tersebut di bawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi Anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

      Nama                        :      ……………………………………………………………………………………

      Tempat / tanggal lahir      :      ……………………………………………………………………………………

      Alamat / Kode pos           :      ……………………………………………………………………………………

                                         ……………………………………………………………………………………

                                         ……………………………………………………………………………………



      Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagaian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.




        Mengetahui :                                            ……………………,………………………..

     Lurah / Kepala Desa                                           Saya yang bertanda tangan



                                                                 Materai
                                                                Rp. 6000,-




     CONTOH PENGISIAN SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH
                                                                MODEL : A – 06

                SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH


Yang bertanda tangan di bawah ini :

       Nama                           :   ……………………………………………………………………………………

       Tempat / tanggal lahir         :   ……………………………………………………………………………………
      Suku                        :       ……………………………………………………………………………………

      Agama                       :       ……………………………………………………………………………………

      Alamat                      :       ……………………………………………………………………………………

                                          ……………………………………………………………………………………

                                          ……………………………………………………………………………………



       Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidaka akan menikah
selama dalam pendidikan pertama Polri dan pendidikan dasar golongan lanjutan, sampai dengan waktu
yang di persyaratkan menurut ketentuan.

       Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi anggota Polri.




        Mengetahui :                                            ……………………,………………………..

      Orang Tua / Wali                                                 Yang menyatakan


                                                                Materai
                                                               Rp. 6000,-




                                          Mengetahui

                                      Lurah / Kepala Desa




     CONTOH PENGISIAN SURAT PERNYATAAN DITEMPATKAN DIMANA SAJA
                                                  MODEL       : PP / A – 07 B

                   SURAT PERNYATAAN
           KESEDIAAN DITEMPATKAN DIMANA SAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

       No. Ujian                 :   /(BRIGPOL/AKPOL) /   /       / JTM
        Nama                       :    ……………………………………………………………………….

        Tempat / tanggal lahir     :    ……………………………………………………………………….

        Suku                       :    ……………………………………………………………………….

        Agama                      :    ……………………………………………………………………….

        Pendidikan                 :    ……………………………………………………………………….

        Alamat / kode pos          :    ……………………………………………………………………….

                                        ……………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1)      Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia.

2)      Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan disemua Bidang Tugas Polri seperti Brimob,
        Polair dan Polisi Tugas Umum.

3)      Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2)
        diatas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari
        Dinas Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang
        berlaku.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh kesadaran serta
tanggung jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi anggota Polri.

                Mengetahui

            Orang Tua / Wali                             Yang Menyatakan

                                                       Materai
                                                      Rp. 6000,-




Catatan :

Apabila diijinkan saya ingin bertugas
pada Bidang Tugas tersebut butir 2)
dengan urutan       prioritas sebagai
berikut :

1.      ……………………………………….

2.      ……………………………………….

3.      ……………………………………….



     CONTOH PENGISIAN SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
                                                                                  MODEL : A – 06

               SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
                PERWIRA / BINTARA / TAMTAMA POLRI *)


         Berdasarkan Keputusan Kapolri No. Pol. : Kep/08/X/1992 tanggal 10 Oktober 1992 tentang
Petunjuk Pembinaan Prajurit Polri, Surat Keputusan Kapolri No. Pol. : Skep/479/IV/1996 tanggal 30
April 1996 tentang Petunjuk Administrasi Keprajuritan Anggota Polri dan Surat Keputusan Kapolri No.
Pol. : Skep/1682/XI/1998 tanggal 23 Nopember 1998 tentang Naskah Sementara Buku Petunjuk Induk
Penyediaan Anggota Polri.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.     Nama                           :

       Tempat / tanggal lahir         :

       Pendidikan                     :

       Alamat / Kode Pos              :



Selanjutnya disebut Pihak Pertama.



II.    KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

                                              Pasal 1


        Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
ikatan dinas keanggotaan Polri yang akan dijalani secara sukarela oleh Pihak Pertama.


                                              Pasal 2


       Pihak Pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan Polri sebagai Perwira/
Bintara/Tamtama *) Polri selama ……………….. **) terhitung mulai tanggal lulus pendidikan pertama
Perwira/Bintara/Tamtama *) Polri.


                                              Pasal 3


       Pihak Pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh, dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pertama, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menyelesaikan
pendidikan pertama tersebut.


                                              Pasal 4


       Pihak Pertama bersedia menundukan diri kepada hukum dan disiplin Polri.


                                              Pasal 5


       Pihak Pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul, apabila Pihak Pertama
setelah lulus pendidikan pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.




                                              Pasal 6


       Pihak Kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh Pihak Pertama selama menjalani
dinas keanggota Polri sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
                                                 Pasal 7


           Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di
   ………………… Pada hari ……………………… tanggal ……………………………………………………sebagai bukti
   terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan Polri.




                  PIHAK KEDUA                                         ……………………,………………………..
           A.n. KEPALA KEPOLISIAN RI                                         PIHAK PERTAMA
                 KETUA PANITIA
                        U.b
                   SEKRETARIS
                                                                       Materai
                                                                      Rp. 6000,-

         TRI BISONO SOEMIHARSO, SIK                                 (………………………………………..)
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72040505




   Catatan :
   *)      Coret yang tidak perlu
   **)     Sesuai lamanya Ikatan Dinas




        KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
                    DAERAH JAWA TIMUR
          Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231
                                   PAKTA INTEGERITAS


Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.     Nama                 :

2.     No. Ujian            :

3.     Alamat               :

4.     No. Telp             :


Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam mengikuti seleksi penerimaan
Brigadir/SIPSS/Akpol*) T.A. ...........................tidak akan memberikan hadiah/bingkisan berupa
uang/barang dan sesuatu apapun yang terkait secara langsung maupun tidak langsung
terhadap pelayanan yang diberikan oleh panitia penerimaan Polda Jatim.


Demikian pakta integeritas ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila melanggar hal-
hal yang telah ditetapkan oleh panitia saya bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.


                                                            Surabaya,         Januari 2011

                                                              Yang Membuat Pernyataan

                                                      Materai
                                                     Rp. 6.000,-




                                  SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.    Nama                     :

2.     Tempat/Tanggal Lahir        :

3.     Jenis Kelamin               :
4.    Suku                      :

5.    Agama                     :

6.    Pendidikan terakhir       :

7.    Pekerjaan                 :

8.    Alamat                    :



Dengan ini kami menyatakan :
1.   Kami telah mengerti dan memahami bahwa dalam mengikuti seleksi penerimaan
     Brigadir Polisi T.A. 2011, “TIDAK DIPUNGUT BIAYA SEBESAR APAPUN “ juga.

2.    Kami telah mengerti dan memahami bahwa prinsip penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2011
      adalah Bersih, Transparan, Akuntabel dan Humanis.

3.    Kami tidak akan memberikan hadiah/bingkisan berupa uang/barang dan sesuatu
      apapun terkait secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang
      diberikan oleh panitia penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2011 Polda Jatim.

4.    Apabila ada panitia atau orang lain yang mengatasnamakan panitia yang memberikan
      angan-angan/janji dapat membantu kelulusan, hal tersebut adalah tidak benar dan akan
      melaporkan kepada Kapolda Jatim.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari pihak manapun dan apabila
melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam surat pernyataan ini, kami bersedia dikenai
sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

                                                     Surabaya,         Januari 2011
               Mengetahui
             ORANG TUA/WALI                            Yang Membuat Pernyataan

                                                      Materai
                                                     Rp. 6.000,-

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:2344
posted:11/23/2011
language:Indonesian
pages:31