DISMINUCI�N DE LA ANSIEDAD COMO FACTOR DE MEJORA DE LA CALIDAD by X4c525L

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									Moix, J. (1998). Disminución de la ansiedad como factor de mejora de la
calidad asistencial en pacientes quirúrgicos. Revista de Calidad Asistencial,
13:160-165.




DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD COMO
FACTOR DE MEJORA DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
Jenny Moix Queraltó




Area de Psicología Básica
Apartado de correos 29
Universidad Autónoma de Barcelona
08193-Bellaterra
Tel. 935813176
Fax 93581329
E-mail: Jenny.moix@uab.es


Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección
General de Investigación Científica y Técnica (DGICYT).
RESUMEN

La calidad asistencial entendida, no desde el punto de vista de
gestión ni técnico, sino desde la optica del paciente se suele
evaluar con indicadores de satisfacción. En este trabajo
argumentamos las ventajas de utilizar como indicador de calidad
otra variable, concretamente la ansiedad que sufre el paciente.
Partiendo de este indicador, se describen distintos niveles de
actuación que se han mostrado eficaces para optimizar la calidad
asistencial. Estos son: 1) modificación de infrastructura; 2)
modificación de rutina hospitalaria; y 3) aplicación de técnicas
psicológicas.
INTRODUCCIÓN

      Según Bohigas 1, la calidad asistencial tiene varios enfoques: el

técnico, el de la gestión y el del paciente. En este trabajo, nos centraremos

básicamente en el tercero; esto es, en cómo optimizar la calidad asistencial

entendida como la vivencia del paciente del proceso de tratamiento,

ciñéndonos concretamente al proceso quirúrgico. Los estudios realizados a

este respecto ponen especial énfasis en evaluar y mejorar la satisfacción del
                           2-5
paciente con el hospital         . Sin embargo, este es un punto de vista muy

limitado dado que la satisfacción no debe ser la única variable a tratar para

mejorar la calidad asistencial.

      Existen otras variables del paciente que también deben ser evaluadas y

tratadas como indicadores de calidad asistencial. En nuestra opinión, la

ansiedad que sufre el paciente es una de las variables clave dado que, como

veremos, la ansiedad incide directamente en el proceso curativo del

paciente. A mayor ansiedad, más difícil y lenta suele ser la recuperación

postquirúrgica6. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a

diferentes indicadores de recuperación como: el dolor, la toma de

analgésicos y sedantes, la adaptación psicológica, las náuseas, las

complicaciones, la fiebre, la presión sanguínea y la duración de la estancia

hospitalaria.

      Otro de los motivos que convierte a la ansiedad en una de las variables

objeto si queremos mejorar la calidad asistencial, se basa en que la ansiedad

se encuentra estrechamente relacionada con la satisfacción. Esto es, los


                                          1
pacientes que viven la experiencia quirúrgica como más estresantes son

aquéllos que muestran menor satisfación con el hospital 7. Así si, como se ha

mencionado, muchos autores otorgan una especial importancia a la

satisfacción como indicador de calidad, este énfasis también debe ser

trasladado a la ansiedad puesto que incide en la misma.
                                                                      8-10
      Dado que, como se ha demostrado en varios estudios                     ,   la

disminución de la ansiedad supone disminuir la estancia hospitalaria y

teniendo en cuenta el elevado coste que supone un día en el hospital, otro

de los motivos por los que la reducción de la ansiedad se debe convertir en

un objetivo primordial es el econónomico.

      La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes quirúrgicos

se convierte todavía en más patente si pensamos que la disminución de la

estancia hospitalaria, podría contribuir a solucionar el problema de las largas

listas de espera que sufren los hospitales de nuestro país.

      Asimismo, como comentan Martínez y Valiente11, la reducción de la

ansiedad del paciente quirúrgico se basa en gran medida en proporcionarle

información. Así nos interesa estudiar cómo reducir la ansiedad por la vía

informativa por motivos judiciales dado que el consentimiento informado se

ha convertido en un derecho del paciente.

      Por todos estos motivos, consideramos la ansiedad una de las variables

más importantes a tratar para optimizar la calidad asistencial.

      Llegados a este punto, nos podemos preguntar: ¿de qué forma

podemos aumentar la calidad asistencial reduciendo la ansiedad de los


                                      2
pacientes quirúrgicos? Existen multitud de estudios que de diversas maneras

han conseguido disminuir la ansiedad y facilitar la recuperación. Las

estrategias que se han empleado para reducir la ansiedad se pueden

catalogar en tres distintos niveles de actuación:

1.- Modificación de infraestructura

2.- Modificación de rutina hospitalaria

3.- Aplicación de técnicas psicológicas




                                      3
NIVELES         DE   ACTUACIÓN      PARA      OPTIMIZAR        LA    CALIDAD

ASISTENCIAL

Modificación de infraestructura

      La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la

decoración del hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas

estrategias para disminuir la ansiedad podrían consistir en realizar cambios

en el contexto físico del hospital. Uno de estos trabajos es el realizado por

Ulrich12, este autor, estudiando a un grupo de 46 pacientes que debían

someterse a una colecistectomía, comprobó que aquéllos que se encontraban

en una habitación con vistas a un paisaje natural necesitaron menos

analgésicos y menos días para ser dados de alta que aquéllos que no

disfrutaban de estas vistas. Probablemente el hecho de tener una ventana

con vistas a un paisaje natural, distraía y relajaba a los pacientes. Por tanto,

este estudio sugiere la conveniencia de tener en cuenta en el diseño del

hospital la construcción de ventanas, pero no por un motivo estético sino

porque se traduce indirectamente en una mejoría y redución de la estancia

hospitalaria.

      Introducir música en algunas salas del hospital también podría ser un

cambio de "infraestructura" recomendado. De hecho,           algunos estudios

donde comparan un grupo experimental que tuvo la oportunidad de escuchar

música mientras se encontraba en la antesala del quirófano con uno control

que no escucho música alguna, se comprueba que los pacientes del grupo


                                       4
                                         13-14
experimental sienten menos ansiedad              . Lo mismo sucede   con los

pacientes que pueden ver la televisión en el área preoperatoria15.

            En el caso del paciente pediátrico es también evidente que el

contexto físico en el que se encuentra influye en cómo vive la experiencia de

la hospitalización. Los aspectos de la infraestructura que deben tenerse en

cuenta para que el niño esté a gusto son muchos, pero requiere una especial

atención el espacio donde el niño espera para entrar en el quirófano, dado

que aquí vivirá uno de los momentos más estresantes de toda su

hospitalización. Existen hospitales en que los niños que esperan para entrar

en el quirófano, ven a los que salen del mismo, la mayoría de la veces con

manchas de sangre, tiritando o quejumbrosos. No es difícil imaginarse que

esta situación es del todo desagradable y muy angustiosa para el niño que se

encuentra esperando. Por tanto, se debería evitar que los niños que esperan

puedan ver a los que salen del quirófano ya sea mediante modificaciones en

la arquitectura del lugar o, como en muchos casos ello no es posible,

mediante biombos o soluciones más factibles.

      Lo expuesto en este apartado son sólo pequeños ejemplos de la

importancia de la infraestructura en la vivencia hospitalaria dado que los

aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diseño de los hospitales para

fomentar la tranquilidad y distracción de los pacientes son innumerables.

Modificación de la rutina hospitalaria

      La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como       la organización

interna o los horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la


                                     5
conveniencia de realizar cambios en la rutina hospitalaria para mejorar el

estado emocional y la recuperación de los pacientes.

      Un aspecto que, por ejemplo,         debería revisarse de la rutina

hospitalaria es la asignación de los pacientes a las habitaciones. Dos

investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que comparten la

habitación con una persona ya operada disfrutan de una más fácil

recuperación que aquéllos que la comparten con alguien que todavía no ha

sido intervenido16-17. Normalmente, en los hospitales las razones por las que

se asignan a los enfermos a las habitaciones suelen ser meramente

burocráticas, sin embargo este estudio nos apunta la necesidad de tener en

cuenta, siempre que ello sea posible, las características de los enfermos

para llevar a cabo esta asignación.

      Así mismo, también debería revisarse el régimen de visitas dado que

se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del número de

visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y la estancia

hospitalaria18. Así si permitimos al paciente, a ser posible, recibir estas

visitas indirectamente estamos repercutiendo en su recuperación.

      Otro aspecto de la rutina hospitalaria a revisar es la información que

reciben los familiares del transcurso de la intervención quirúrgica.

Normalmente no se lleva a cabo una información sistemática a familiares

mientras el paciente está siendo intervenido y, sin embargo, este es un

aspecto importante como ha puesto en evidencia el estudio de Leske 19. En

esta investigación se comprobó que si los familiares eran informados en


                                      6
repetidas ocasiones del curso de la intervención quirúrgica mientras ésta se

estaba llevando a cabo, se encontraban menos ansiosos y presentaban una

presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor.

      Respecto al paciente pediátrico, existen también muchos aspectos de

la rutina hospitalaria que deberían ser revisados. Por ejemplo, muchas

madres se quejan de que cuando el niño está dormindo después de haberle

costado mucho tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta

para tomarle la temperatura. Aunque desde el punto de vista de la

organización de enfermería probablemente esta sea la forma más adecuada,

se podrían pensar otras maneras que también tuvieran en cuenta las

necesidades del paciente.    Estas necesidades fueron estudiadas en la

investigación de Kristjánsdollir 20, en la que se interrogó al respecto a 34

progenitores de niños hospitalizados. Muchas de las necesidades expresadas

hacían referencia a asuntos referentes a la rutina hospitalaria. Como por

ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño las 24 horas, participar en

los cuidados del niños (limpieza, temperatura, etc.), facilidad para poder

contactar con los médicos una vez en casa, y posibilidad de dormir en el

hospital.

       En cuanto al deseo de los padres de cooperar en el cuidado de sus

hijos se han realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de que

ello se lleve a cabo. Según estas investigaciones el hecho de que los padres

colaboren (previamente entrenados) comporta beneficios tanto de tipo

sanitario como económico ya que se reduce: el riesgo de problemas


                                     7
psicológicos, la estancia sanitaria y el coste de la misma21. Aunque la

colaboración de los padres no está excenta de inconvenientes (interfiere en

la organización del servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en

algunos momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta

preparación.

     Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no

sólo realizando tareas de enfermería, sino estando presentes durante los

procedimientos dolorosos o estresantes intentado calmar y distraer a sus

hijos. Uno de los momentos en los que se indica que los padres estén

presentes es durante la inducción de la anestesia22, aunque respecto a este

punto las opiniones son controvertidas dado que depende mucho del tipo de

organización del hospital y sobretodo del "tipo" de padres. También es

aconsejable que los padres estén presenten cuando el niño se despierta, se

ha comprobado que los padres que se encuentran con el niño durante su

despertar sufren menos ansiedad que aquéllos que no están presentes en

este momento 23.

     Además de las sugerencias indicadas en el presente apartado, existen

muchas otras modificaciones que se deberían introducir en las rutinas

hosptalarias. No es fácil enumerr todas las posibles modificaciones

recomendables dado que son muchas y dependen en gran medida de las

características del hospital. Por ello, consideramos que las modificaciones

aconsejables para cada hopsital deberían ser el resultado de un detallado

análisis de las rutinas del centro teniendo desde el punto de vista de las


                                    8
necesidades del paciente.

Aplicación de técnicas psicológicas

            Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. A

continuación las describiremos agrupándolas en tres grandes grupos .

Técnicas cognitivas

      En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal objetivo

ha consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a la operación.

      . Apoyo psicológico. Llamamos técnica de apoyo psicológico a

aquélla que se basa principalmente en crear un clima de confianza para

poder hablar con el paciente de forma distendida sobre sus preocupaciones

acerca de la operación. Aunque de todas la técnicas que describiremos, esta

técnica es la menos estructurada, también se consigue mediante su

aplicación una facilitación de la recuperación24-26 .

      . Reestructuración cognitiva. Esta técnica se basa en el cambio de

pensamiento negativos respecto a la intervención y hospitalización por otros

positivos. Esto es, consiste en enfatizar al sujeto los aspectos positivos de la

intervención como "aprovecharé para descansar, leer,..." 27-28.

      . Recordar. Esta técnica se utilizó en la investigación de Rybarczyk y

Auerbach29 con gente mayor de 65 años y consistió: o en recordar

acontecimientos pasados positivos; o bien, en recordar ocasiones en las que

gracias a la habilidad del sujeto se había superado con éxito algún obstáculo.

Ambos procedimientos se mostraron efectivos. Los beneficios consistieron en

la disminución de la presión sanguínea y la disminución de la ansiedad.


                                       9
      .Imaginación guiada. Durante la imaginación guiada, el paciente ha

de realizar un viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una vez allí

imaginarse el proceso normal de curación. Esta técnica junto con la

relajación se utilizó en el estudio de Holden-Lund 30. Los resultados indicaron

que los pacientes a los que se les aplicó esta terapia sufrieron menos

ansiedad, liberaron menos cortisol y presentaron menos eritemas en la

herida.

      . Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado en el

ámbito de la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin de

tranquilizar al paciente antes de la operación y también para sugestionarlo

de que la misma va a ser un éxito y que la recuperación será fácil y rápida.

Esta técnica incluso se ha utilizado con el fin de disminuir la cantidad de

anestesia necesaria para la intervención31. Los beneficios conseguidos

mediante la hipnosis son muchos, como la disminución de: la ansiedad, los

analgésicos, los días de estancia hospitalaria, las complicaciones, etc32.

.El juego médico

      Esta técnica se emplea exclusiavamente con pacientes pediátricos y

consiste básicamente en jugar con el niño. Para llevar a cabo estos juegos se

suele utilizar material inofensivo propio del hospital (mascaras, jeringuillas,

etc.) y muñecos anatómicos. Estos juegos permiten que los niños expresen

sus emociones a través de los muñecos de una forma socialmente más

admitida. Durante el juego el adulto indica al niño que señale la parte del

muñeco que le van a operar, con lo que se puede conocer en muchos casos


                                      10
las ideas erróneas de los niños y modificarlas. Por ejemplo, muchos niños

indican cómo va a ser la cicatriz señalando una área exageradamente

extensa del muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos puede

ayudar para corregir al niño e indicarle exactamente el tamaño y el lugar de

la cicatriz. Los muñecos también pueden ser utilizados para explicar a los

niños algunos procedimientos médicos como las inyecciones o la inducción de

la anestesia. La eficacia de estos juegos se ha demostrado en varios estudios
38,44-45
       .

. El dibujo

       Como la anterior, esta técnica se emplea únicamente con pacientes

infantiles. La gran imaginación que poseen los niños les lleva en muchos

casos a imaginar la operación como un acto totalmente cruel. Animar a los

niños a que dibujen cómo creen que será la operación es una forma

sumamente útil para conocer cómo imagina el niño la operación y a partir de

aquí modificar sus ideas erróneas46. En muchos de los dibujos se pueden

apreciar jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi abarcan todo

el cuerpo, y otras distorsiones parecidas.

Técnicas conductuales

       El objetivo de las técnicas conductuales es dotar al paciente de

estrategias que le ayuden a afrontar lo mejor posible el proceso de

hospitalización y recuperación.

. Relajación. Habitualmente, se entrena al paciente en relajación antes de

la intervención quirúrgica y se le anima a que la practique diariamente


                                     11
durante su convalecencia. Los beneficios conseguidos mediante esta técnica

son muchos : disminución de la ansiedad, reducción de la toma de

analgésicos, disminución de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, etc
28,33-35
       .

       En pacientes infantiles también se ha empleado con resultados

satisfactorios   la   relajación.   Aunque   con   niños   muchas   veces   los

procedimientos empleados para conseguir la relajación son diferentes. Tal y

como nos aconseja Palomo 36, si el niño tiene menos de 7 ó 8 años, se puede

utilizar la técnica "Robot-muñeco de trapo". En primer lugar el niño debe

actuar como un robot de forma rígida y tensa, y a continuación como un

muñeco de trapo de forma floja y relajada. De esta forma progresivamente

ira relajando la musculatura.

. Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación pero

además el paciente debe visualizar los aspectos que le producen ansiedad de

forma progresiva. Esto es, primero debe imaginarse la situación menos

estresante (por ej. preparando la maleta para ir al hospital), cuando logra

encontrarse relajado imaginando esta situación, debe visualizar la segunda

que más le amenaza y así sucesivamente hasta que logra imaginarse la

situación que más le angustia mientras se encuentra relajado          (por ej.

esperando en la antesala del quirófano) 27.

. Modelado. Este método se ha utilizado principalmente con pacientes

pediátricos. En esta técnica, el niño y en algunos casos también los padres,

deben contemplar una cinta de vídeo o diapositivas en las que se muestra


                                       12
cómo un niño y sus padres afrontan correctamente todas la etapas de la

hospitalización. Se trata que los niños y sus padres aprendan por imitación

cómo deben actuar en los momentos más difíciles de la hospitalización: el

ingreso, la sepación padres - niño, las inyecciones, el dolor, etc 37-43.

. Distracción

      Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos

informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar atención a dos

estímulos diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta

premisa, si cuando sentimos dolor logramos que nuestra atención se dirija a

otra información diferente al dolor, la experiencia consciente de dolor

disminuirá o incluso desaparecerá. Por tanto, es conveniente entrenar a los

pacientes a distraerse, es decir; a prestar atención a algo diferente al

dolor.Existen varias técnicas basadas en la distracción que se emplean

principalmente en niños (véase la revisión de Moix47).

. Entrenamiento a los padres

      En el caso de los pacientes pediátricos, los padres poseen un papel

primordial. La ansiedad de los niños es, la mayoría de las veces, el reflejo de

la ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una técnica de algunos

programas de preparación para niños consiste en entrenar a sus padres en

relajación u otras técnicas de control del estrés48.

Técnicas informativas

      La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en informar

a los pacientes acerca de la operación y la hospitalización. Esta técnica posee


                                      13
diferentes modalidades que vienen determinadas por cómo y qué tipo de

información se facilita.

      Respecto a la forma de suministrar información, ésta se puede facilitar

a través de folletos, cassettes, vídeos o mediante la simple conversación.

      En cuanto al contenido, existen dos clases de información. Una es la

que hace referencia al procedimiento. Es decir, se informa al paciente sobre

la naturaleza de las diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El segundo

tipo de información se centra en las sensaciones que probablemente el

paciente   sentirá   como:   el   dolor,   la   somnolencia,   rigideces,   etc.

Evidentemente, en muchos casos la información hace tanto referencia al

procedimiento como a las sensaciones.



      La eficacia de las técnicas informativas depende en gran medida del
                                                                            49-53
estilo de afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones

demuestran que la información produce efectos beneficiosos a los pacientes

"vigilantes" (sujetos que normalmente intentan superar las situaciones

estresantes obteniendo la máxima información sobre las mismas) mientras

que incluso puede provocar efectos contraproducentes en personas

"evitadoras" (sujetos que no suelen querer ningún tipo de información

intentando superar la ansiedad sin pensar en el problema). Así lo

conveniente es dar al paciente la cantidad de información que necesita.

Aunque existen varios métodos para conseguirlo, el más natural consiste en

crear un clima de confianza para que el paciente pregunte sobre lo que más


                                      14
le preocupa, de esta forma será el enfermo el que ira solicitando la

información necesaria. Es importante complementar la información con

folletos informativos que paciente pueda leer tranquilamente en casa 54, dado

que la información que se suministra en la consulta en muchos casos dada la

ansiedad del paciente no es entendida ni recordada completamente.

      En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y

dependiendo fundamentalmente de la edad de los niños, lo más adecuado

es dar la información a los padres puesto que ellos son los que mejor les

pueden transmitir la información. De todas formas, es necesario no sólo

indicar a los padres sobre qué aspectos deben informar a sus hijos sino

también sobre cómo deben hacerlo 47.

CONCLUSIONES

      A lo largo de este trabajo hemos expuesto los resultados de distintos

estudios que demuestran empíricamente formas eficaces para reducir la

ansiedad y así mejorar la calidad asistencial del paciente quirúrgico. De

hecho, aunque hemos descrito numerosas investigaciones, las conclusiones

extraídas por algunas de ellas podrían deducir de análisis detallado del

proceso del paciente a lo largo de la hospitalización siempre realizado desde

la óptica de las necesidades del paciente. Esto es, así como se realizan

análisis de proceso desde un prisma económico también deberían realizarse

desde el punto de vista de costos "humanos". Este tipo de análisis permitiría

la identificación de aspectos a mejorar para su posterior optimización,

consiguiéndose, como apuntan las diversas investigaciones al respecto,


                                     15
beneficios a distintos niveles: reducción de la ansiedad, aumento de la

satisfacción con el hospital, facilitación de la recuperación postquirúrgica e

incluso indirectamente beneficios de tipo económico al disminuir el número

de días de estancia.




                                     16
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