Nüks/Refrakter
Folliküler Lenfoma
Tedavisi
Doç. Dr. Fevzi ALTUNTAŞ
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Hematoloji kliniği ve Kemik iliği nakli ünitesi
21 Mayıs 2010, Bolu
RİTUXİMAB ± KT
Nüks/refrakter FL: R-KT
Kurtarma tedavisi seçimi önceki rejimin etkinliğine
bağlıdır
• Erken nüks (12 ay) =
Rituximab eklenmeli
R-CHOP vs CHOP
Nüks / Refrakter FL
Remisyon İndüksiyon ve İdame Rituksimab:
EORTC 20981 Faz III Randomize Çalışması
Induksiyon (n=465) İdame (n=334)
R R
A CHOP A Gözlem
N N
Her 3 haftada
D D
bir 6 kür
O O 375 mg/m2 3 ayda bir, 2 yıl,
TR/PR
M M ya da relapsa kadar
I I
R-CHOP
Z Z Rituximab idame
E Her 3 haftada E
bir 6 kür
Median Takip: 6 yıl
Van Oers, et al. ASH 2008; abstract 836
Nüks / Refrakter FL:
İndüksiyon ve İdame Rituksimab
EORTC 20981 Faz III Randomize Çalışması: SONUÇ
R-CHOP indüksiyonu =
1. Belirgin yanıt oranı
2. Progresyonsuz sağkalım avantajı
Rituximab idamesi =
1. Progresyonsuz sağkalım farkı
• Tüm hastalarda
• Tüm alt gruplarda (CHOP, R-CHOP, TR ve PR)
2. Genel Sağkalım avantajı
van Oers MH. Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant FL in patients both with and without
rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 2006; 108:3295
R-CVP vs R-CHOP
R-FCM vs FCM
R-FCM vs FCM
sonrasında R vs tedavisiz takip
R
4 FCM R
4 375/m2/g
A A 4 375/m2/g
N + N R R
D TR,KR D
O R O
M M
3 4 9 10
İ İ
Z Z ay
A A
S TR,KR S Tedavisiz takip
Y 4 FCM Y
O O
N N
Forstpointner R. Blood 2006; 108:4003-8
Cevap süresi R-FCM sonrası p=0.035
Forstpointner R. Blood 2006; 108:4003-8
Relaps/Refrakter Folliküler
Lenfoma:
R-Bendamustin
Bendamustine + Rituximab > RCHOP’dan
daha iyi
B-R protokolü FL; lenfomalarda yeni ilk
basamak tedavi seçeneği olabilir
• TR oranları ve PFS oranları daha iyi
• Daha iyi tolere edilmekte
Mathias J Rummel, ASH 2009
RIT
İbritumomab
Zevalin® vs R: Faz-III çalışma
Rituksimab ile RIT karşılaştıran faz III çalışma
143 daha önce R almamış nüks/refrakter vaka
Zevalin Rituksimab p
Toplam yanıt %80 %56 0.002
Tam yanıt %30 %16 0.04
Tahmini cevaplılık süresi 14.2 ay 12.1 ay 0.6
Nükse kadar geçen süre 11.2 ay 10.1 ay 0.173
6 ay üzerinde cevaplılık süresi %64 %47 0.03
Witzig TE. Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus
rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell NHL.
JCO 2002; 20(10) :2453-2463
90Y-Ibritumomab Tiuxetan
ZEVALIN® RUHSATLI ENDİKASYONU
Rituximab tedavisi sonrası relaps
gelişen veya refrakter CD20(+)
folliküler B-hücreli Non-Hodgkin
lenfomalı erişkin hastaların
tedavisinde endikedir
Tositumomab
131I - Tositumomab (Bexxar®)
Tedavi Şeması
Tiroidin korunması: -1 ile tedavi sonrası 14. günler arasında
0. Gün 7-14. Günler
Dozimetrik doz Tüm vücut Terapötik doz
450mg tositumomab, sayımları x3 450mg tositumomab,
5mCi 131I-tositumomab Gün 0 istenen “cGy” total vücut
Gün 2, 3 veya 4 dozunu verecek “mCi”
Gün 6 veya 7 dozda 131I-tositumomab
Radyoaktif olmayan ön doz 1 saatte infüze edilir
Tositumomab
çalışma Endikasyon n % ORR Median T TR
İndolen yanıt R süresi
NHL süresi
Kaminski Nüks/Ref 34 50 79 - 50 -
(fazI/II)
Vose Nüks/Ref 47 47 57 9.9 32 19.9
(fazI/II)
Kaminski Ref (fazIII) 60 60 65 6.5 20 47
Leonard Nüks/Ref 47 81 59 15 26 -
5
Davies Nüks 41 83 76 15.6 49 30
Kamisnki Yeniden 32 88 56 10.7 22 -
tedavi
RIT: SON SÖZ
Radioimmunoterapi konsolidasyon
olarak tercih edilir
Nüks hastalıkta primer tedavi olarak
yeri tartışılmalıdır
KHT
FL ilk TR’da PKHT: CUP çalışması
CUP=
Convential
Unpurged
Purged
Schouten HC. High-dose therapy improves PFS in relapsed FL: results from the randomized European CUP trial. JCO 2003;21:3918-27
CUP: Hastalıksız sağkalım
%55 vs %26
Schouten HC. High-dose therapy improves PFS in relapsed FL: results from the randomized European CUP trial. JCO 2003;21:3918-27
CUP: Genel Sağkalım
%71 vs %46
Schouten HC. High-dose therapy improves PFS in relapsed FL: results from the randomized European CUP trial. JCO 2003;21:3918-27
İlk nüks veya progresyon sonrası
Kurtarma tedavisi ± OKHT sonrası A) EFS (B) OS
OKHT; EFS ve OS avantajı sağlamaktadır
Sebban, C. et al. J Clin Oncol 2008; 26:3614-3620
İlk nüks veya progresyon sonrası:
Rituximab ± kurtarma tedavisi sonrası (A) EFS (B)
Rituximab; EFS ve OS avantajı sağlamaktadır
Sebban, C. et al. J Clin Oncol 2008; 26:3614-3620
R± Kurtarma tedavisi + OKHT sonrası: (A) EFS ve (B) OS
R± Kurtarma tedavisi sonrası (C) EF (D) OS
R-KT + OKHT; 5-yıllık OS=%90
Sebban, C. et al. J Clin Oncol 2008; 26:3614-3620
Folliküler Lenfomada Otolog
Transplantasyonun Yeri
St. Barth's 1994 : FL relaps OS = Historik Kontrol
Dana Farber 1999 FL relaps OS > Historik Kontrol
CUP 2003 FL relaps OS > KT
EBMT 2007 : FL relaps OS > Historik Kontrol
GELA 2008 : FL relaps OS > Historik Kontrol
! Pozitif çalışmaların sayısı giderek artmakta
FL Tedavisinde OKHT yeri? Gelecek
EBMT’nin nüks FL’li hastalarda
rituximabı da transplant öncesi ve
sonrası test eden prospektif 4 kollu
randomize çalışması
tamamlandığında önemli sorular
yanıt bulabilecektir.
RIT OKHT
Relaps / Refrakter B Hücreli Lenfomada 131I-
Tositumomab sonrası OKİT
Relaps /
0.3-0.75 Gy
Refrakter B
total vücut BEAM OKİT
Hücreli
dozu 131I-
Lenfoma %57 CR
Tositumomab
(n=23) %65 ORR
Median 38 aylık izlemde
EFS %39, OS %55
Vose, J Clin Oncol 2005;23:461-467
Yüksek Riskli veya Relaps Geliştirmiş B Hücreli Lenfomalarda
Yüksek Doz 90Y-Ibritumomab Tiuksetan, Yüksek Doz Etoposid
ve Siklofosfamid + OKİT
Yüksek riskli veya TBI yerine yüksek doz RIT:
relaps geliştirmiş B 40-100 mCi Zevalin®
hücreli lenfoma (n=31) 1000 cGy Zevalin® organ dozu
Yüksek doz Etoposid
Yüksek doz Siklofosfamid
Otolog KİT
Median 22 aylık takipte 24 hasta hayatta, OS %93, DFS %81.
Nademanee, ASCO 2004 # 6504
SON SÖZ
OKHT PFS ve OS uzatmakta fakat
rituximab çağında rolü yeniden
tanınmalıdır
ALLO-KHT
SON SÖZ
Potansiyel olarak küratif olan allo-
KHT (RIC tercih) nüks hastalıkta
tartışılmalıdır
EBMT rehberi
Lenfoid hastalıklarda Oto vs Allo-KHT
Otolog KHT Allojeneik KHT
Hastalık Nonmyeloablatif Myeloablatif
DBBHL İlk kemosensitif İleri relaps Refrakter, Genç
relaps OKHT sonrası başarısızlıkta hasta
FL İlk kemosensitif İleri relaps Refrakter
relaps OKHT sonrası başarısızlıkta Genç Hasta
MHL İlk remisyon Relaps kemosensitif hastalık Refrakter, Genç
Hasta
KLL Rolü tanımlanmamış Konvansiyonel KT’ye yanıt yoksa Refrakter, Genç
veya kötü prognostik özellikler Hasta
varsa (del 17p, ZAP-70,
unmutated ağır zincir geni) ilk
remisyonda
Relaps hastalık,
Richter sendrom
İdame Tedavi
Folliküler Lenfoma Tedavisinde İdame
Rituksimab
Hainsworth,
FFS avantajı
6 ay
Ghielmini (SAKK),
185 olguda EFS
2 ay avantajı
Gordan tarafından yapılan
farmakokinetik çalışma
4-5 ay 3-4ay
Foliküler NHL’de Rituksimab idame tedavisi:
çalışmalar anlamlı fayda göstermiştir
Çalışma Tedavi İndüksiyon
Çalışma / grup tasarımı basamağı tedavisi Rituksimab idame
SAKK 35/982 Faz III 1. / 2. Rituksimab EFS ↑ 1223 ay
Minnie Pearl3*† Faz II 2. Rituksimab PFS ↑ 731 ay
EORTC 209815 Faz III 2. CHOP ± R PFS ↑ 1552 ay
GLSG6‡ Faz III 2. FCM ± R DR ↑ 16NR
1Hainsworth JD, et al. J Clin Oncol 2002;20:4261–7
2Ghielmini M, et al. Blood 2004;103:4416–23
3Hainsworth JD, et al. J Clin Oncol 2005;23:1088–95
4Hochster HS, et al. Blood 2005;106:106a (Abstract349)
5van Oers MHJ, et al. Blood 2006
6Dreyling M, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2006 (Abstract 7502)
SON SÖZ
Nüks olgularda Rituximab idamesi
• Kabul edilebilir yan etki profiline
sahiptir
• PFS uzatır ve OS iyileştirme eğilimi
vardır
NCCN 2010-Seçenekler
• 2. Basamak tedavi
Kemoimmunoterapi (İlk basamakta olduğu gibi)
Bendamustin
R-FCM (Kategori I)
Yüksek doz tedavi + OKHT
Yüksek doz tedavi + AKHT (Seçilmiş hastalarda)
Radyoimmunoterapi (Kategori I)
DBBHL 2. basamak tedavisinde kullanılan kurtarma rejimleri
DHAP
ESHAP
GDP (Gemcitabin, dexamatazone, cisplatin) ± Rituximab
GemOx (Gemcitabin, Oxaloplatin) ± Rituximab
ICE
MINE
• 2. Basamak genişletilmiş doz
Rituximab idame (Kategori I)
NCCN 2010-Algoritma
Relaps veya progresif hastalık
Tedavi endikasyonları
VAR DBBL YOK
Tedavisi
Tedavi İzlem
Önerilen rejimler 3-6 ay
Klinik çalışma
Palyatif RT Progresif hastalık