Bel Ağrısında Botulinum toksini
Dr.Meltem Uyar
Belağrısı ile hiç tanıĢmadığını iddia
edenlerın büyük olasılıkla
hafızalarında sorun vardır.
(Paul A.Reilly-J Rheumatol 2001;28: 225-26).
Kronik Mekanik Bel ağrısı Ġnsidansı %4.4-30
Dionne 1999, Low Back Pain, IASP Press
Genel ortopedi kliniklerine gelen hastaların % 21 MPS
Ağrı kliniklerine gelen hastaların % 85- 93 MPS
Borg-Stein, Simons. Arch Phys Med Rehabil 2002
Kronik Bel ağrısında muskuler disfonksiyonla ilgili
insidans bilgisi yok
Miyofasyal ağrı sendromları
Kasların hassas noktalarından kaynaklanan ağrı
sendromlarıdır.
1937‟de STEĠNDLER “posterior division sendromu”
1942‟de TRAVEL ilk defa “trigger point“ terimini
kullanmıĢtır.
1969‟da LASKIN “miyofasyal ağrı ve disfonksiyon”
sendrom terimini kullanmıĢtır.
Nedenleri
Akut ya da kronik travma
DuruĢ bozuklukları
Soğuk
Stres
KiĢilik yapısı
Metabolik faktörler
1994
Mekanizmalar
Periferik sensitizasyon (Wall-Melzack 1994)
Ġskemik kas spazmı (Simons-1993)
Nöromuskuler disfonksiyon (Hubbard 1993)
Motor son plak aktivitesi (Simons-1996)
Hiperaljezi ile santral sensitizasyon (Q-Cohen 1994)
Anormal nörojenik miyojenik impuls (Gunn-1996)
Myofasyal Ağrı Sendromu (MFS)
Etyolojik faktör
Lokal fonksiyonel kas değişiklikler
Nöromuskuler
disfonksiyon
Tekrarlayan faktör
Nöral yapılara yansıma
Muskulodistrofik
safha
Lokal yapısal değişiklikler
Majör kriterler Minör kriterler
Bölgesel ağrı yakınması Tüm yaĢlarda ve her iki
cinste
Tetik noktada hassasiyet
yansıyan ağrı
Taut bantların ani
tutulup bırakılması ile
Ġlgili kas grubunda „‟taut veya taut band içindeki
bantın‟‟ palpe edilmesi tetik noktaya iğne
batırılması ile „‟lokal
Kasta orta derecede twitch yanıtı’’
kısalma ve sertlik, oluĢması
otonomik bozukluklar
Kasın gerilmesi veya
Hastada „‟jump sign‟‟ hassas noktaya
enjeksiyon ile ağrının
“Range of motion” da azalması
azalma
Bel ve kalça ağrısından
sorumlu kaslar
Yüzeyel
Erektor spina kası
Ġliokostalis lumborum
Longissimus toracis
Orta bölge
Multifidi piriformis
Derin kaslar
Ġliopsoas
Quadratus lumborum
Öykü ve
Fizik Muayene
Laboratuar, radyoloji ve EMG‟nin genellikle
normal olması
Ayırıcı Tanı
Sakroiliak hastalıklar
Ġliopsoas
Faset sendromu
Gluteus maksimus
+ medius
Kuadratus lumborum
+ Psödodisk sendromu
Gluteus minimus
Tedavi
Germe ve sprey
Ġskemik kompresyon
Fizik tedavi yöntemleri
TENS
GevĢeme-Biofeedback
Trigger point injeksiyonu
Diagnostik Trigger Point
Ġnjeksiyonu
Akut Hemen düzelir
Kronik Geçici iyilik
Palpasyon / Ġnjeksiyon Tekniği
Dry needling
1-5 ml volüm SF, lokal anestetik, steroid, botulismus toksini
BOTOKSUN TARĠHSEL GELĠġĠMĠ
1700- 1950-
1944 1968
1800 1960
Clostridium E. Schantz, Type A 900 kD Medikal
botulinum kopmpleks kullanım
botulinum
toksin purifikasyon
Justinus Kerner
tip A optimizasyonu
botulism
nedeni olarak pürifiye
saptadı edildi
Botox (BTX Tip A)
(Antijenik proteini en
düĢük miktarda
içermektedir)
Myoblock (BTX Tip B
Elan San Diego CA)
Dysport (BTX Tip A
sadece Avrupada
mevcut; Ipsen
Ġngiltere)
BOTULĠNUM TOKSĠNĠ 20 YILDIR
Primer distoni (blefrospasm, hemifasyal spasm),
sekonder distoni,esansiyel tremor
ve ĢaĢılık için kullanılmaktadır
BOTULĠNUM TOKSĠNĠNĠN KULLANILDIĞI
YENĠ ENDĠKASYONLAR
3.Bezlerin aĢırı sekresyonu ile birlikte olan
1-Kozmetik durumlar
2-Ağrılı patolojiler Hiperhidrozis
Aksiller
BaĢağrısı
Palmar
Gerilim tipi Spasmodik Distoni
Migren Siyalore
Servikojenik baĢağrısı Ġntrinsik rinit
Kluster baĢağrısı Krokodil tear sendromu
Kronik bel ağrısı
4-Kas kontraksiyonlarının aĢırı ya da
Myofasyal ağrı sinerjistik olmayan çalıĢması ile
Fibromyalji oluĢan durumlar
Tenisçi dirseği Myokimi
Bruksizm
Anal fissür
Anismus
Vaginismus
Detrusor sfinkter dissinerjisi
Oddi sfinkter disfonksiyonu
Akalazya
Özafagial spasm
Laringeal ve pilorik spasm
NÖROMÜSKÜLER BĠLEġKE
Arnon SS, et al. JAMA. 2001;285:1061.
BOTULĠNUM TOKSĠN TĠP A ETKĠ
MEKANĠZMASI
B - Sinaptobrevin
A - SNAP 25
Arnon SS, et al. JAMA. 2001;285:1061.
BOTOKSUN ANALJEZĠK ETKĠNLĠĞĠ
Guyer BM. Mechanism of botulinum toxin in the relief of
chronic pain Curr Rev Pain 3:427-421,1999
Barwood S, Baillieu C, Boyd R. Analgesic effects of
botulinum toxin A: A randomized, placebo-controlled clinical
trial Dev Med Child Neurol 42.116-121,2000
Aoki K Pharmacol and immunolgy of botulinum toxin
serotypes J Neurol;248:3-10, 2001
Arezzo JC .Possible mechanisms for the Effects of Botulinum
Toxin on Pain The Clinical Journal of Pain 18:125-132,2002
BOTOKSUN ANALJEZĠK ETKĠNLĠĞĠ
Cui M, Aoki K Mechanism of the antinociceptive effect of
subcutaneous Botox. Inhibition of Peripheral and central
nociceptive processing Cephalagia 23(7),2003
Aoki K. Evidence for antinociceptive activity of botulinum
toxin type A in pain management Headache 43;(Supp)9-
15,2003
Mense S.Neurobiological basis for the use of botulinum toxin
in pain therapy J Neurol 1:1-7,2004
Cui M, Khanijou S, Rubino J, Aoki KR Subcutaneous
administration of botulinum toxin A reduces formalin-
induced pain Pain. 107:125-33, 2004
Doku hasarı
Bradikinin, H+, ATP, vs
Eksitasyon
İnflamasyon Salınım Sitokinler Eksitasyon
Opioidler Modülasyon
Büyüme
faktörleri
İnflamatuar Aktivasyon Eikosanoidler
Modülasyon Histamin
hücreler NOSİSEPTİF NÖRON
Serotonin
vs
Aktivasyon
Modülasyon Botox-A
Katekolaminler
Eikosanoidler
NÖROPEPTİDLER SEMPATİK NÖRON
Botoksun MPS da kullanımı
Porta M et al. The rationale and results muscle spasm and myofascial
syndromes with botulinum toxin type A Pain Digest 8:346-352,1998
Childers M et al. Treatment of painful muscle syndrome ith botulinum
toxin A: a review J Back Musculoskel Rehabil 10:89-96,1998
Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and
methylprednisolone for the treatment of myofascial syndrome and pain
from chronic muscle spasm Pain 85:101-105,2000
Wheeler AH, Goolkasian P. Open label assessment of botulinum toxin A
for pain treatment in a private outpatient setting J Musculoskeletal Pain
9:67-82,2001
Wheeler AH, Goolkasian P. Open label assessment of botulinum toxin A
for pain treatment in a private outpatient setting Pain 59:255-260
,2001
Sheean G. Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain
and spasm. Curr Pain Headache Rep. 6:460-9, 2002
De Andres J et al Use of botulinum toxin in the treatment of chronic
myofascial pain.Clin J Pain. 2003 19(4):269-75.
BTX- Miyofasyal Ağrı Sendromu
Kamanli A ve ark. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin
injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain
syndrome Rheumatol Int 2004
M Uyar, Y Erkin. Botulinum Toxin Type-A Use in Refractory Myofascial
Pain J Int Med Res (Baskıda)
Botoksun MPS Kullanımı
Acquandro MA, Borodic G. Treatment of myofascial pain with botulinum A
toxin (letter) Anesthesiology 80:705-706,1994
Cheshire WP et al. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain
syndrome. Pain 59:65-69,1994
Paulson GW, Gill W. Botulinum toxin is unsatisfactory therapy for
fibromyalgia Mov Disord 11:459,1996
Porta M et al. Compartment botulinum toxin injection for myofascial pain
relief. Dolor 12;42,1997
Alo KM et al. Botulinum Toxin in the treatment of myofascial pain Pain
Clin.;10:107-116, 1997
Wheeler et al. A randomized, double-blind,prospective pilot study of
botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervico thoracic,
paraspinal, and MPS. Spine,23:1662-6,1998
Diaz JH, Gould HJ. Management of Post-thoracotomy Pseudoangina and
Myofascial Pain with Botulinum Toxin Anesthesiology,91(3):877,1999
Botoksun Bel Ağrısında Kullanımı
Lang AM. A pilot study of botulinum toxin type A (Botox), administered using a
novel technique, for the the treatment of myofascial pain.
American Journal of Pain Management 10:108-112, 2000
Foster et al. Botulinum toxin A and chronic low back pain: A randomized,
double blind study. Neurology 56, 1290-1293, 2001
Childers et al. Botulinum Toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a
pilot study Am J Phys Med Rehabil 81:751-759, 2002
Difazio et al. A focused review of the use of botulinum toxins for low back
pain. Clin J Pain 18(6):155-162, 2002
Jabbari et al. Treatment of chronic low back pain with Botulinum Toxin A:
Prospective study of 60 patients. Spine 2003
Jabbari et al. Treatment of low back pain with Botulinum Neurotoxins.
Pain Practice (4);47-53, 2004
Porta et al. Botulinum Toxin and Back Pain J Neurol 251;1-8, 2004
Fanucci et al. Pyriformis muscle syndrome: CT/MR findings in the
percutaneous therapy with botulinic toxin Radiol Med 105(1-2):69-75, 2003
Bel ve kalça ağrısından
sorumlu kaslar
Yüzeyel
Erektor spina kası
Ġliokostalis lumborum
Longissimus toracis
Orta bölge
Multifidi piriformis
Derin kaslar
Ġliopsoas
Quadratus lumborum
Botulinum toxin A and chronic low back pain: A randomized
double-blind study
Foster et al. Neurology 2001 22;(10):1290-3
100
%73,3 *
80
%60 *
% 50'den fazla 60
ağrı azalması Saline
olan hasta
yüzdesi 40 %25 Botox A
%12,5
20
0
3. Hafta 8. Hafta
Doku hasarı
Bradikinin, H+, ATP, vs
Eksitasyon
İnflamasyon Salınım Sitokinler Eksitasyon
Opioidler Modülasyon
Büyüme
faktörleri
İnflamatuar Aktivasyon Eikosanoidler
Modülasyon Histamin
hücreler NOSİSEPTİF NÖRON
Serotonin
vs
Aktivasyon
Modülasyon Botox-A
Katekolaminler
Eikosanoidler
NÖROPEPTİDLER SEMPATİK NÖRON
AĢırı veya anormal
γ-motor nöronların
Kas kontraksiyonu
aktivasyonu
AĞRI
Botulinum Botulinum
ile blokaj ile blokaj
Ġntrafusal
Ġskemi kas fibrilleri
-kas iğciğinin
kontraksiyonu
Sensitize edici
mediatörlerin salınımı
α-motor nöronların
refleksif aktivasyonu
Kontrendikasyonlar
Yaygın kas zayıflığı, nöromusküler hastalıklar, sistemik
hastalıklar,ilerleyici myopati (Myasteni Gravis, Lambert-
Eaton Sendromu)
Hastada riskler/yarar konusunda kuĢkuların olması
Uygulanacak kasta belirgin atrofi
Gebelik, laktasyon
Aminoglikozid antibiyotiklerin kullanımı (Btx genel
güçsüzlüğü arttırabilir)
Toksine karĢı duyarlılık, enjeksiyon yerinde enfeksiyon
Piriformis Sendromu
Kalçanın dıĢ
rotatorlarından
Piriformisin sinir
ve damar
sıkıĢması
Piriformis Sendromu
Gluteal bölgeden bacak arka yüzüne
yayılan ağrı ve parestezi
Semptomlar otururken, defekasyonla
artmakta
Piriformis kasındaki triger noktanın
saptanması
Priformis-CT
Priformis-Skopi
Priformis-Skopi
MPS de önerilen BTX Dozları
MPS yeri Doz (MU) Volum SF(ml)
Ġliopsoas 80-150 2-4
Ouadratus lumborum 100 2
Piriformis 100 2
Porta M, Pain 2000
MPS yeri Doz (MU) Volum SF(ml)
Ġliopsoas 50 5-10
Ouadratus lumborum 80-150 10
Piriformis 100 5-10
Andres JD, Clin J Pain 2003
Bel Ağrısı- BTX
1 - 5 ml dilüsyon 22 G iğne
22 G
2-10 ünite / 0,1 ml
20-100
ünite/ml
Trigger Point Rehberi
. Ġğne lokalizasyonu L3 seviyesinde
Ġliopsoas içinde CT radyografi
skopi
BTX MPS de kullanımı
Avantaj Yan etkiler
Potent bir nöromuskuler Erken Lokal ağrı
ajan oluşu Hematom, ekimoz
Emniyetli klinik Grip benzeri
kullanım semptomlar
Yan etkilerinin hafif ve Geç dönem kas zayıflığı
iyi tolere edilebilmesi Ağrının şekil
Selektif olarak değiştirmesi
uygulayabilme kolaylığı Tekrarlayan
Uzun etki süresi (3-4 uygulamalarda antikor
ay) oluşumu ile etkinliğin
Antijenitenin minimal azalması
oluşu Bilinmeyen yeni bir
travmaya artmış risk
Ayırıcı tanı ve klinik muayene
Verbal bilgi, hasta günlüğü
Sıklık
ġiddette azalma
Hastayı bilgilendirme (3-5 gün, 2-4 haftada maksimum
etki)
Kasta trigger noktayı saptama ve tanısal enjeksiyon
Ġnjeksiyon öncesi uygulama yerlerini belirleme
Günlük aktivitede artma, maluliyetin azalması
Kullanılan diğer medikasyonlarda azalma
Kombine yaklaĢım (mutlaka strech-eksersiz)
?
Eşlik eden faktörler Altta yatan patoloji
Miyofasyal Stress Radikülopati
Ağrı Kötü postür Faset artropati
Sendromu İşyerinde ergonomi Visseral ağrı
Gizli malignite
Geleneksel yöntemleri
uygula
Ev • Aktif/pasif germe
programına Evet • Egzersiz programı
başla • Sıcak/buz
• Akupressure
İyileşme • Relaksasyon teknikleri
• Ultrason
• Nöromüsküler stimülasyon
Hayır • Nürisyon desteği
• Masaj
• Biyofeedback
Trigger nokta injeksiyonu • Farmakoterapi
Eşlik eden faktörler
Trigger nokta injeksiyonu
Altta yatan patoloji
İyileşme
Ev
Hayır Evet programına
başla
Geçici
Botulinum Toxin Tip A İnjeksiyonu
Denek sayısı yetersiz,
Kullanılan doz
anlamlı bir analiz yapılamıyor
aralıkları farklı
Araştırıcıların klinik deneyimi
Hastalığın tanımı
EMG desteği
ve dahil edilme kriterleri yetersiz
ve becerilerinin sonuçlar
Maliyet – etkinlik
üzerindeki etkileri belli değil
çok değişken
araştırmaları yok
Optimal
Botulinum dozu
net değil
BTX ile ağrı tedavisinin başarılı
olması
Hastanın normal
aktivitesine dönebilmesi
BTX ile daha etkin
bir analjezi
Daha çabuk iş hayatı
sağlanması
Normal bir sosyal hayata
dönüş Maliyet artışı
olmadan daha
Analjezik ilaç insancıl bir
gereksiniminde azalma
olması yaklaşım
Ağrı tedavisi sosyal ve
finansal açıdan büyük yarar
sağlar