DD en 2012 by sfa

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									Du bon usage des D-
 Dimères en 2012
Diagnostic de la MVTE
Introduction



 C’est    quoi le problème ?
    • Maladie grave, potentiellement fatale
    • Ne pas « rater » un patient relevant d’un traitement
      anticoagulant
    • Ne pas anticoaguler à tort
       - Risques du traitement
       - Prise en charge ultérieure
 Diagnostic de la MVTE
 Diminution de la prévalence


                                                                      60%                                                25
                                  Parmi les patients avec suspicion




                                                                                                                              Nombre de patients à investiguer
     Proportion d’EP confirmées




                                                                                                                                                                 Pour diagnostiquer un cas
                                                                      50%
                                                                                                                         20

                                                                      40%
                                                                                                                         15
                                                                      30%
                                                                                                                         10
                                                                      20%

                                                                                                                         5
                                                                      10%


                                                                      0%                                                 0
                                                                            1960s   1990s    2000s     2000s     2000s
                                                                                            (Europe)    (USA/Canada)

                                                                                            Année

Le Gal, J Thromb Haemost 2004; 2: 1244.
   Les outils historiques
   L’angiographie pulmonaire, la phlébographie



     Angiographie           pulmonaire, phlébographie
          • Coûteux
          • Invasifs
          • Complications


     Risque   thromboembolique à trois mois chez
        des patients non anticoagulés après une
        angiographie négative ≈ 2 %


van Beek, Clin Radiol 2001
Diagnostic de la MVTE
Stratégies diagnostiques


   Objectif
           : diminuer les indications, voire remplacer les
    examens historiques
   Combinaison        de différents outils diagnostics
    validés
   Validation    pragmatique de la stratégie
      • Algorithme diagnostic prédéfini
      • Stratégie négative : pas de traitement (pas de
        MVTE?)
      • Suivi à trois mois
      • Comparaison à l’angiographie pulmonaire
D-dimères
Introduction


 Produits      de dégradation de la fibrine


 Elevés       en présence d’un thrombus


 Sensible      mais non spécifique
   • Grossesse         • Antécédents de MVTE   • Hospitalisés
   • Cancer            • Infection             • Inflammation
   • Sujets âgés       • Chirurgie             • …
D-dimères
Attention : quel test ?

 Technique                   Exemple                                 Sensibilité            Spécificité
 Microplate ELISA            Asserachrom® Ddi (Stago),               Elevée                 Faible
                             Enzygnost® (Behring) FIbrinostika
                             FbDP(Organon Teknika)

 ELISA and fluorescence      Vidas® DD (Biomérieux)                  Elevée                 Faible
 (ELFA)                      AxSym® D-dimer (Abbot)
                             Stratus® D-dimer (Behring)

 ELISA and                   Immulite (Siemens)                      Elevée                 Faible
 chemiluminescence           Pathfast (Mitsubishi)

 Membrane ELISA              NycoCard® (Nycomed), Cardiac D-dimer®   Elevée-Intermédiaire   Faible-Intermédiaire
 (immunofiltration)          (Roche)

 Semi-quantitative latex     Dimertest® latex and D-dimertest®       Intermédiaire          Intermédiaire
 agglutination

 Whole-blood agglutination   SimpliRED® (Agen)                       Intermédiaire          Intermédiaire

 Second-generation latex     TinaQuant® (Roche)                      Elevée                 Intermédiaire
 agglutination               Liatest® (Stago)
 (immuno-turbidimetric)      Automated Dimertest® (Agen)
                             MDA® D-dimer (Biomérieux)
                             Turbiquant® (Dade-Behring)
D-Dimère négatif
VPN en fonction de la probabilité clinique et du type de test



                                                 Probabilité clinique

                                        Faible       Intermédiaire      Forte
                                        (10%)            (30%)          (60%)

   DD ultra-sensible
     (Se 95%, Sp 40%)                   99%             98%             88%
   DD modérément sensible
     (Se 90%, Sp 50%)                   98%             92%             73%
   D-dimères
   VIDAS®, risque à trois mois



   Auteur,            EP/       CDR       Catégorie      Probabilité clinique non forte et D-     Risque à
   année           patients              utilisée pour           Dimères négatifs                trois mois
                    inclus               l’exclusion,               Perdus de    Anticoagulés
                     (n/N)                      n          N
                                                                       vue       pendant suivi
                                          Low/Interm.
    Perrier 1999   104/444     Gestalt
                                             397
                                                          151           0             4            0/147
      Perrier                             Low/interm.
       2004
                   222/965     Geneva
                                             891
                                                          275           1             12           0/262

      Steeghs                               Unlikely
       2005
                    46/331      Wells
                                             279
                                                          170           0             3            0/167

      Perrier                             Low/Interm.
       2005
                   194/756     Geneva
                                             674
                                                          232           2             10           0/220

     van Belle                             Unlikely
       2006
                   674/3306     Wells
                                          2206 / 958*
                                                          409           0             18           1/391

     Goekoop                                Unlikely
      2007
                    111/876     Wells
                                             780
                                                          450           6             5            0/439

      Righini                  Revised    Low/Interm.
       2008
                   357/1693    Geneva       1,643
                                                          561           2             19           0/540


Carrier, Thromb Haemost 2009
   D-dimères
   VIDAS®


    Nombre               de patients          5,622
    Proportion                éliminée   36.3 (35.0-37.6)
    NNT                                    2.8 (2.7-2.9)
    Sensibilité                          99.7 (99.0-99.9)
    Spécificité                          47.4 (46.0-48.9)
    VPN                                  99.9 (99.6-100)
    RVP                                  0.01 (0.00-0.02)

Carrier, Thromb Haemost 2009
D-Dimères en pratique clinique
Place dans les stratégies diagnostiques de la MVTE


     Haute sensibilité

     Faible probabilité post-test si négatif        Utilisés comme un
     Non-invasif (simple prise de sang)             « filtre » avant les
                                                     examens d’imagerie
     Réponse rapide

     Faible coût



     Utilisés en combinaison avec la probabilité clinique, en
      fonction du type de test
 D-Dimères dans la suspicion de TVP
 Exemple score de Wells + SimpliRED

                                         Suspicion de TVP
               Faible                   Probabilité clinique   Intermediaire / Forte
                N=206                      (score de Wells)           N=239
                                                N=445


             D-Dimères


               Négatif                        Positif
                                                                  Echo-doppler
                N=177                           N=29
           Pas de traitement




                                                                 Sérié si négatif
       Risque à 3 mois
               1 / 177
         0.6 (0.0 à 3.1)
Kearon, Ann Intern Med 2001; 135:108.
 D-Dimères dans la suspicion d’EP
 Exemple score de Genève + Vidas®

                                        Patients consécutifs
                                           suspects d’EP
                                                     756

                                             Probabilité clinique
                                             (score de Genève)

                   Faible ou intermédiaire                                Forte
                             674                                           82

                      D-Dimères VIDAS

                                                                     Echo-doppler et
                 < 500 μg/L            500 μg/L
                                                                    Scanner thoracique
                232, pas d’EP            442
                                                                           524

           Risque à 3 mois
            0.0 (0.0 to 2.7)
Perrier, NEJM 2005; 352:1760.
D-dimères
Quand faut-il ne pas les faire ?


                               Nbre de patients à tester
 Patients des urgences                   3
   Patients < 60 ans                    2
   Patients > 80 ans                    20
 Hospitalisés                           14
 Cancer                                  9
 Antécédents de TVP ou EP                6
 Grossesse
   Avant la 30ème semaine               2,6
   Semaines 31 à 42                      4
D-dimères
Quand faut-il ne pas les faire ?


 Forte   probabilité clinique, car ne changeront pas
  l’attitude    sécurité


 Sujets    âgés, cancer , etc.?        Utilité / efficience ?
    • D-Dimères 8 €, angioscanner 140 €, scintigraphie 180 €
    • Restent coût-efficaces même si négatifs chez seulement 5%
    • « C’est facile, c’est pas cher, et ça peut rapporter gros ! »
D-dimères
Pour faire simple…


 Tests   ELISA et immuno-turbidimétriques
   • Sensibilité proche de 100%

   • Efficaces et sûrs pour exclure la MVTE chez les patients à
     probabilité non forte

   • Coût-efficacité démontrée

   • Exclusion chez ~ 33% des patients ambulatoires

   • Risque thromboembolique à 3 mois très faible

   • Positifs : MVTE non exclue, il faut continuer les explorations
 Perspectives
Seuil ajusté à l’âge
   Sujet âgé
   Seuil progressif


    Analyse        de quatre bases de données diagnostiques
    France,       Suisse, Pays-Bas, Belgique
    5132     patients suspects d’EP


    Dérivation        / Validation externe a posteriori
        • Patients classés par tranches d’âge de 10 ans,
        • Probabilité clinique non forte
        • Recherche du meilleur seuil par courbe ROC
        • Puis régression linéaire
                                                           18/29
Douma, BMJ 2010;340;c1475
Seuil progressif
Résultat


 Seuil    optimal + 11,2 microg/L par an
 Simplifié   à seuil idéal = âge x 10 après 50 ans




                                                      19/29
   Seuil progressif
   Résultat

                                               PC non forte         Age > 50            Age > 80
N (% du total)                                      1331               863 (65)           198 (15)
Seuil de D-dimères habituel (500 g/L)
   Patients avec DD négatifs n (%, IC à 95%)   477 (36, 33-39)    211 (24, 22-27)    11 (5.6, 3.1-9.7)
   Faux négatifs, n, % (IC à 95%I)             0, 0.0 (0.0-0.8)   0, 0.0 (0.0-1.8)   0, 0.0 (0.0-26)
   NNT                                               2.8                4.1                 18
Nouveau seuil (si age > 50 ans: age x 10 g/L)
   Patients avec DD négatifs n (%, IC à 95%)   560 (42, 39-45)    294 (34, 31-37)    41 (21, 16-27)
   Faux négatifs, n, % (IC à 95%I)             1, 0.2 (0.0-1.0)   1, 0.3 (0.1-1.9)   0, 0.0 (0.0-8.6)
   NNT                                               2.4                2.9                4.8
Augmentation de la proportion de patients exclus
   Absolue (%)                                       6.3                9.7                 15
   Relative (%)                                      17                 39                 272


                                                                                                 20/29
  Perspectives
Durée de traitement
Durée de traitement
MTEV idiopathique




 Risque cumulé

                    Récidive traitement -court
                    Récidive traitement- long
                    Saignement sous traitement




   Diagnostic       3-6 mois                12-24 mois   Suivi max 3 ans
    Durée de traitement
    Rôle des D-Dimères ?




Palareti G, NEJM 2006, PROLONG study
Durée de traitement
Approche individualisée – Etude REVERSE


 Objectif
   • Tenir compte de tous les facteurs de risque indépendants
   • Stratification du risque, construction d’un score de
     prédiction
 Méthode
   • Cohorte de patients avec MVTE idiopathique, recueil des
     prédicteurs potentiels, traitement interrompu après six
     mois
Etude REVERSE
Résultats



• Prédicteurs chez les femmes (global 5,5%/an)
    –   D-Dimères
    –   Age >65
    –   Poids
    –   Maladie post-thrombotique


• Prédicteurs chez les hommes (global 13,9%/an)
    – Aucun prédicteur significatif
 Etude REVERSE
 « Men continue and HER DOO 2 »




Chi-2         recVTE    No rec VTE   • Risque de récidive
p< 0.0001     (n=73)    (n= 471)       – “On continue” 13,5% / an
                                       – “On arrête”    1,6% / an
On continue      70        339
(n=409)



On arrête         3       132
(n=135)                  STOP
                         24.2%
4.6% de récidives à 3,5 ans




26.8% de récidives après 2,8 ans
Etude REVERSE
La suite…



   Etude REVERSE 2
    • Validation de la règle de prédiction
    • Cohorte de patients traités 6 mois pour un premier épisode
      idiopathique
    • Dosage des D-Dimères VIDAS et calcul du score à six mois
    • Décision clinique en fonction du résultat du score
    • Suivi 1 an
D-dimères
Conclusion


 Diagnostic   d’exclusion de la MVTE


 Rôle dans la durée de traitement chez les patients
  avec MVTE idiopathique ?


 Pas   de place pour
   • Diagnostic positif
   • Prédiction du risque en prévention primaire
   • Ajustements de dose

								
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