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FORMULARIO 8002 REEMBOLSO SUBSIDIOS REGIMENES ESPECIALES T HOGAR ESSALUD

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FORMULARIO 8002 REEMBOLSO SUBSIDIOS REGIMENES ESPECIALES T HOGAR ESSALUD Powered By Docstoc
					SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
Formulario
USO ESSALUD N° Expediente

FORMULARIO WEB N° 8
USO ESSALUD Folios

8002
I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza Tipo Número

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Teléfono Personal

N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Lactancia Sepelio Banco Día Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

FORMULARIO WEB N° 8

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.

N° Certificado

N° días Del Del Del Del Del Del

Día

Mes

Año Al Al Al Al Al Al

Día

Mes

Año

Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002
¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio según sea el caso. social, teléfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor según la codificación siguiente : ¿Cómo lleno el formulario? (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, según (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro - Consigne la dirección del beneficiario-tutor. I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N° autogenerado del lactante, - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. para el caso de la Prestación por Lactancia. - Consigne la dirección. V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte médico y la fecha de inicio y término del mismo. (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro VI. OBSERVACIONES Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. a) Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios - Consigne el teléfono personal del asegurado, indique el tipo de asegurado según Tabla N° 01 anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el año con cuatro dígitos). b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. y apellidos completos y el número de su L.E. o D.N.I. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones del asegurado c) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificación por por cada lactante. vacaciones). II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. Tabla N° 01 Tipo de Asegurado Código 01 05 06 07 08 09 13 14 29 31 34 Descripción Trabajador Activo Pensionista 20530 Construcción Civil Trabajador del Hogar Pescador no artesanal Agrario Dependiente Trabajador del Sector Público Trabajador de ESSALUD Pensionista 19990 Trabajador Portuario o Panificador Agrario Independiente Código 36 37 38 40 41 42 50 66 67 68 Descripción Pensionista 18846 Pensionista AFP Pensionista SCTR Seguro Independiente Seguro Personal Seguro Familiar Seguro Potestativo Pescador y Proc. Artesanal Indep. Pescador Pensionista CBSSP Pescador Activo CBSSP

CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos) S/.

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

Jefe de Oficina

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

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I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno

Apellido Materno

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N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Teléfono Personal

Tipo

N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Lactancia Sepelio Banco Día Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

FORMULARIO WEB N° 8

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.

N° Certificado

N° días Del Del Del Del Del Del

Día

Mes

Año Al Al Al Al Al Al

Día

Mes

Año

Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N° REQUISITOS
INCAPACIDAD TEMPORAL MATERNIDAD LACTANCIA SEPELIO

1

Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor además, documento de tutela. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846, D.L. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. Partida y Certificado de Defunción, presentar copia simple, mostrar original. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad, según corresponda, mostrar original. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, según corresponda. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.

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2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos) S/.

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

Jefe de Oficina

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO


				
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