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Association des Journalistes et Communicateurs Scientifiques du

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  • pg 1
									Association des Journalistes et Communicateurs
Scientifiques du Bénin (AJCSB)
03BP : 3273 Cotonou
Tel : (229) 97 64 82 06/ 97 64 92 29
E-mail : contact@ajcsb.org
Site web : www.ajcsb.org

FICHE D’ADHESION POUR MEMBRE AJCSB
Prière envoyer au nom d’AJCSB en espèce un montant total de 10.000 francs CFA.
Les 10.000 francs CFA vous seront remboursés, en cas de non-acceptation de votre demande
d’adhésion.

Nom, prénom, fonction et âge


Employeur, type de média et adresse
(Sans employeur, mettez « indépendant »)


 Adresse(s) pour correspondance
 (domicile et (ou) mettez
(Sans employeur, postale)
« indépendant »)
 (Peut-elle figurer dans notre bottin ?
 (Cochez)

Téléphones fixes et mobiles

 (Bureau et domicile)


 Fax

Oui        Non

. E-mail


 Catégorie de membre convoitée               Fondateur…. Associé… Aspirant… Honoraire....
 (Cochez)
 Site web


 Brève présentation principales
 qualifications ou expériences
 professionnelles

Je déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus fournis sont exacts et, en cas
d’admission, j’accepte de me conformer aux règles édictées par l’AJCSB.

 Signature et date                                                  et date
Nom du parrain et signature (si demande formulée après Assemblée Générale Constitutive)

Prière cocher et préciser (si nécessaire) le(s) domaine(s) d’intérêt (pour la liste des membres) :

1. Agriculture (agronomie, élevage, pêche)               7. Changement climatique

aquaculture, pisciculture, apiculture)                   8. Agroalimentaire

2. Environnement                                         9. Economie

3. Energie                                               10. Science politique

4. Médecine et santé                                     11. Recherche pharmaceutique

5. Technologie                                           12. Education

6. Biotechnologie                                        13. Génie mécanique

                                                         14. Génie civil



Prière faire une brève présentation d’un seul paragraphe utilisable dans notre bottin

Biographie

								
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