ATENCION INTEGRAL DEL
HOMBRE ADULTO
Dr. Yuri Alegre Palomino
Médico Familiar
INTRODUCCIÓN
• Modelo "centrado en el paciente", biopsicosocial
– La población demanda otro tipo de relación, en la
que el paciente tiene un papel más activo e
igualitario.
– Considerar al paciente como un todo: Ser
biopsicosocial y como un "igual“: Dignidad y
Derechos.
– Entrevista motivacional
• Agenda del paciente y agenda del médico
– Condicionantes de la entrevista clínica: El paciente, el
médico, la relación, el motivo, la sociedad y el sistema.
– 20-30% Problemas Psicosomáticos
– Diferencia entre dolencia y enfermedad
Las personas se sienten agradecidos
cuando nos interesamos en ellos.
• ENTREVISTA TIPO • ENTREVISTA TIPO
INFORMATIVO MOTIVACIONAL
• Da consejos expertos • Motiva para actuar
• Intenta Persuadir • Ayuda a la reflexión
• Repite los consejos • Resume puntos de vista
• Actua con autoridad • Colabora para decidir por
el cambio
• Es rápido • Es progresivo
ENFERMEDAD DOLENCIA
• Mal funcionamiento de, • Reacciones personales
interpersonales y
procesos fisiológicos culturales frente a una
enfermedad o molestia
• Modelo explicativo • Forma de percibir,
científico o técnico experimentar y afrontar
la enfermedad por parte
de cualquier persona
• Determinada en gran
parte la biología • Intensamente influida
humana por la cultura
• Interés de la medicina • Importante en la mente
científica del paciente
• Puede existir sin • Puede existir sin una
enfermedad asociadas:
dolencias: somatización
hipertensión esencial,
tumor asintomático)
INTEGRALIDAD ???????????
BIOPSICOSOCIAL
BIO PSICO SOCIAL
BIOPSICO SOCIAL
B P
S
Situaciones que ponen en riesgo
la atención integral
• Estar ocupado en otras cosas.
• No mantener contacto visual y ser poco cordial.
• Interrumpir innecesariamente la consulta.
• Realizar muestras de hostilidad.
• Ser impersonal y distante.
• Usar jerga técnica.
• Ignorar las preguntas del paciente.
• No dar explicaciones.
• Realizar preguntas cerradas en exceso.
– "¿qué le trae por aquí", "usted me dirá”?
• Restar importancia a los problemas.
• Forzar el abordaje a temas no deseados.
LA
ATENCION
INTEGRAL
UN
DESAFIO
PARA
NUESTRO
TIEMPO
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD LORETO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD LORETO
FICHA FAMILIAR: Nº HC:
DATOS GENERALES
Apellidos
Nombres
Fecha de Nacimiento Fecha de Inscripción Hombre Mujer
Procedencia: Lugar donde esta viviendo actualmente
Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Religión
Acompañante: (parentesco)
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
DATOS GENERALES
José, 31 años, Aux de contabilidad, casado
FECHA PROBLEMAS IMPORTANTES
Nº OBSERVACIÓN ( CIE 10)
(de la consulta) ( Llenar al final de la consulta )
1
2
3
4
5
6
Formato A1
CONSULTA
FECHA: HORA: EDAD:
TRIAJE
Tº: PA: Pulso: FR: Peso:
Molestia principal o Síntoma principales:
Tiempo de Enfermedad: Forma de incio: Brusco ( ) Insidioso ( )
Relato:
Apetito: Normal ( ) disminuido ( ) aumentado ( ) Estado de ánimo: Bueno ( ) regular ( ) malo ( )
Sed: Normal ( ) disminuido ( ) aumentado ( ) Sueño: Normal ( ) insomio ( )
Orina: Normal ( ) disuria ( ) orina varias veces ( ) Deposiciones: Normal ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( )
Exámen Físico
DIAGNÓSTICO / PROBLEMAS TRATAMIENTO:(Nombre del medicamento, dosis y días) / Consejería-Educación
Exámenes auxiliares:
Próxima Cita: Nombre, Firma y Sello del responsable de la atención Referencia (lugar y motivo):
LA CONSULTA
TRIAJE
25-7-05 Edad: 31 años hora ?
Tº: 37º PA: 130-85 mmHg FC: 84x’
Peso: 82,500 kgs Talla: 1.60
Molestia principal
dolor de cabeza
EN EL TRIAJE SE REGISTRAN LAS FUNCIONES VITALES,
DATOS ANTROPOMETRICOS,
SE PREGUNTA EL MOTIVO DE CONSULTA Y LOS RIESGOS
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO
RIESGOS: Se llena en el triaje
CADA CONSULTA Mes / año 07/ 05
Fiebre en el último mes no
Tos más de 15 días no
Secreción o lesión en genitales no
MUJER: fecha de la última regla (dia/mes)
HOMBRE > 50 años: Problemas para orinar
BUSQUEDAD
DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS, PRIORIDADES
FEBRILES REGIONALES
INFECCIONES SEXUALES
FORMATO A2
ENFERMEDADES ANTERIORES -ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES ANTERIORES ANTECEDENTES PERSONALES
si no Descripción, si hay respuesta afirmativa
1. Tuberculosis x
2. Malaria X En tres oportunidades, VIVAX, recibio TX
3. Dengue x
4. Hepatitis x
5. Inf. Transmisión Sexual x
C 6. Diabetes x
O 7. Hipertensión x
8. Transfusiones x
N
9. Hospitalización en el último año x
S 10.Operación previa x
U 11. Cáncer x
L 12 Medicamento de uso frecuente x
T 13 Alergia a medicamento x
A
Descripción de otros antecedentes de importancia:
ASMA, en la infancia
Antecedentes familiares
TBC ( - ) , Violencia Familiar ( - ) Hipertenso ( + ) Malaria ( - )
Descripción:
Padre HTA, tuvo infarto a los 54 años, medicación irregular,
desconoce que pastillas tomaba.
Madre: Obesa
ANTECEDENTES FAMILIARES
Tuberculosis ( ), Violencia Familiar ( ), Diabetes ( ), Hipertensión ( ) Malaria en este año ( )
Describir o preguntar por otros antecedentes:
VER LA FICHA FAMILIAR
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO
RIESGOS:
CADA CONSULTA Mes / año 07/ 05
Fiebre en el último mes no
Tos más de 15 días no
Secreción o lesión en genitales no
MUJER: fecha de la última regla (dia/mes)
HOMBRE > 50 años: Problemas para orinar
EN LA CONSULTA SE EVALUA
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO
PREVENCION Se llena en la CONSULTA
ANUALMENTE mes / año Jul
2005
Indice de Masa Corporal (P/T 2 )
FISICO Físico:
Delgado HALLAR IMC
ver tablas
NORMAL
Sobrepeso
Obeso SI
Presión arterial .........mmhg 130/85
VACUNAS Vacunas: antitetánica ( 5 dosis) no
antiamarilica (1 dosis) si NECESIDADES
antihepatitis B ( 3 dosis) no
DE SALUD
EXAMENES Examen visual ( > 40 años)
de cavidad bucal (dientes) si
de glucosa no
MUJERES
de colesterol ( > 45 años)
de mamas
pélvico y PAPANICOLAO
HOMBRES
de colesterol ( > 35 años)
CUIDADOS
PSICOSOCIAL Psicosocial: Depresión pend
Violencia familiar No
HABITOS Hábitos: Actividad física (practica deporte) no
Fumas cigarrilos? no
Tomas licor (alcohol)? si
Consumes drogas?
no
SEXUALIDAD Sexualidad: Tiene relaciones sexuales si
Parejas sexuales en los últimos 3 meses 1 FORMATO A2
Planificación familiar no
IMC
• 1. Peso actual (Kg ) y talla ( mt) :
– IMC = P/T2
• Peso / talla / talla = IMC
• Talla x talla = T, Peso / T = IMC
• 82.5 / 1.60 /1.60 = 32.2
• 2. Ver tabla
TABLA DE VALORACION NUTRICIONAL SEGÚN IMC
Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad
IMC III II I I II II
Talla (m) 160 > 100
No actualizamos continuamente?, Aplicamos MBE?
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
DATOS GENERALES
José, 31 años
PROBLEMAS
Nº Fecha
Problemas importantes Observación
25-7-05
1 Obesidad
25-7-05 Consumo riesgoso de
2 Alcohol
3 04-8-05 Pre-hipertensión
ANALISIS DE RIESGOS
Factores de riesgo: Riesgo a:
Herencia de HTA
Herencia de enf. coronaria
Obesidad (IMC>30) HTA
Pre-hipertensión art.
Enf. coronaria
30 años, masculino ETS
Generatividad vs
Estancamiento
Abuso de sustancias
Consumo de alcohol Accidentes
Sedentarismo
Familia con hijos pequeños Crisis normativa
Lumbalgia
Auxiliar de contabilidad Cefalea
Stress
CAMBIOS SALUDABLES DE CONDUCTA
Areas prioritarias:
OBESIDAD ALCOHOL
SAL-GRASAS ACCIDENTES
EJERCICIO SEXUALIDAD
STRESS
MUCHAS GRACIAS
POR SU AMABLE ATENCION
yurialegremf@yahoo.com