Kaynagi belli olmayan kan temaslarinda profilaksi ve izlem

Document Sample
Kaynagi belli olmayan kan temaslarinda profilaksi ve izlem Powered By Docstoc
					   Kaynağı belli olmayan kan
   temaslarında profilaksi ve
   izlem

            Dr. Deniz Gökengin
       Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
               Anabilim Dalı
Kanla bulaştığı bildirilmiş etkenler
   Blastomyces               Leptospira
   Brucella                  Mycoplasma caviae
   Cryptococcus              Mycobacterium
   Corynebacterium              marinum
    diphteriae                  Mycobacterium
   Ebola virüsü                 tuberculosis
   HBV                         Plasmodium
   HCV                         Rickettsia typhi
   Herpes simpleks virüsü      Treponema pallidum
   HİV                         Toxoplasma gondii
   KKKA                        VZV
Riskli temas
 Perkütan yaralanma
  (iğne veya keskin alet,
  keskin doku ve
  organlar)
 Mukoza veya
  zedelenmiş deri (çatlak,
  sıyrık, açık yara, ülser,
  dermatit) ile temas
 Sağlam deri ile uzun
  süreli veya yaygın deri
  bölgelerini kapsayan
  temas
Bulaşmada önem taşıyan faktörler
 Enfeksiyonun toplumdaki prevalansı
 Enfeksiyon bulaşmasına zemin hazırlayan
  işlemlerin sıklığı
 Temasın niteliği
 Temas edilen örneğin içinde bulunan virüs
  miktarı
 Temas öncesi ve sonrası profilaksinin
  ulaşılabilirliği
Enfeksiyöz örnekler
 Kan
 Doku örnekleri
 Vücut sıvıları
    Semen, vajinal
     salgılar, BOS, plevra
     sıvısı, periton sıvısı,
     perikart sıvısı, sinoviya
     sıvısı, amniyon sıvısı,
     anne sütü
Enfeksiyöz kabul edilmeyen
örnekler
 Gözle görülür miktarda kan içermedikçe
     Dışkı
     Burun salgıları
     Tükürük
     Balgam
     Ter
     İdrar
     Kusmuk
Sağlık hizmetinde kanla temas
sıklığı
 Kanla en azından bir
  kez temas ile
  sonuçlanan işlemlerin
  oranı
      %3-50
 Keskin alet ile en az bir
  kez yaralanma ile
  sonuçlanan işlemlerin
  oranı
      %0,1-%5



                              Beltrami ve ark. Clin Microbiol Rev 2000
Sağlık hizmetinde kanla temas sıklığı
 ABD’de iğne ile yaralanmalarının yıllık sıklığı
  600,000-1,000,000
 Mesleki temas sonucunda gelişen
  hastalıkların küresel yükü (DSÖ tahmini)
      B ve C hepatiti için %40
      HİV için %2,5




                                  Wilburn S. Int J Occup Environ Health 2004
Temas ve yaralanma açısından
özgül risk faktörleri
 Perkütan yaralanmaların
  %73’ü dikiş atma sırasında
 En yüksek oranlar
  jinekolojik cerrahi girişimler
  sırasında
 Cerrahlar için risk faktörleri
      Acil cerrahi işlem
      Hastanın >250 ml kan
       kaybetmesi
      Ameliyatın >1 saat
       sürmesi

                              Beltrami ve ark. Clin Microbiol Rev 2000
Kanla temas epidemiyolojisi
 Ortopedik cerrahlar (Tokars 1992)
    Son ay içinde %87,4 kan-deri teması, %39,2 perkütan
     kan teması
 Patologlar (O’Brian 1991)
    Son yıl içinde %56 kesi veya iğne batması
 Ebeler (Willy 1990)
    Son 6 ay içinde %51 yüze kan sıçraması, %24 en az 1
     kez iğne batması
 Tıp öğrencileri ve asistanlar (O’Neill 1992)
    Son yıl içinde %71 hasta kanı veya vücut sıvısıyla
     temas
 4. ve 5. sınıf tıp öğrencileri (Osborn 1999)
    Yedi yılık eğitim süresinde %12 vücut sıvıları ile temas
  Kanla temas epidemiyolojisi-Türkiye
 OMÜ.T.F. öğrencileri
  (261)*
      Kanla temas %68,6
      Diğer sıvılarla temas
       %31.8
 Osmangazi Ü.T.F.
  Hemşireler (289)**
      İğne batması %76.2
      %5,3 standart önlemlere
       uyuyor


                                 *Topbaş M 1998
                                 **Ayrancı U 2004
Kanla temas epidemiyolojisi-Türkiye
 Ankara Ü.T.F. Sağlık
  çalışanları (988)*
      Kanla temas %64
      En sık iğne batması
       (%45)
 Yaralananlarda
    %28 koruyucu giysi
     kullanmamış
    %67 tıbbi yardım
     almamış


                             *Azap A 2005
En yüksek riske sahip olanlar
 Temizlik personeli
 Yenidoğan bölümü çalışanları
 Hemşireler***
 Laboratuvar çalışanları (kan alanlar)***
 Klinik, acil servis, yoğun bakım doktorları
 Cerrahlar (kadın-doğum, genel cerrahi, kalp
  cerrahisi)
 Diş doktorları
 Perkütan yaralanmada bulaşma riskleri


 HBV ile enfekte hastadan
  (“e” antijeni +) 1/3
 HCV ile enfekte hastadan
  1/30
 HİV ile enfekte hastadan
  1/300
HIV bulaşma riski
 HIV ile enfekte kişinin kanıyla
      perkütan temastan sonra %0,3
      mukoza temasından sonra %0.09
      zedelenmiş deri temasından sonra (bilinmiyor;
       <%1 olduğu tahmin ediliyor)
 Diğer örneklerle temasta daha da düşük




                                  * http.patients.uptodate.com
HIV bulaşma riskinde etkili
faktörler
 Temasın niteliği
    Temas edilen örnek ve kan içerip
     içermemesi
    Örneğin miktarı
    Temasta aracılık eden gereçler
     (lümenli-lümensiz, kanla bulaşık
     olma-olmama)
    Temasın düzeyi (derin-yüzeysel)
 Hastalığın düzeyi
    Plazma viremi düzeyinin etkisi tam
     olarak bilinmiyor
    Hastanın temastan sonraki 60 gün
     içinde ölmesi risk faktörü olarak
     kabul ediliyor*




                                          *Cardo ve ark. N Engl J Med 1997
Aerozollerle bulaşma
 Diş tedavisi sırasında aerozollerde HBV
  saptanmış*
 HIV araştırılmamış
 Teorik olarak bulaşabilir
 Pratikte bilinmiyor; şu ana dek bildirilmemiş




                          * Toroğlu MS Angle Orthod 2003
HBV bulaşma riski
 Kan ve seröz sıvılarda virüs yüksek titrede bulunabilir
    (109 viryon/ml)
   Tükürük, semen ve vajinal salgılarda serumdakinden
    1000-10 000 kez daha az miktarda
   Diğer vücut sıvılarında (kanla kontamine olmadıkça
    çok düşük düzeyde)—ancak bunlarla da bulaşma
    olabilir
   En sık iğne ile yaralanmada
   İğne ile yaralanmadan sonra bulaşma riski
       HBeAg pozitif kaynaktan %37-62
       HBeAg negatif kaynaktan %6-37
HCV bulaşma riski
 En sık kan ile temas sonucunda
 Diğer vücut sıvılarındaki virüs miktarı HBV’ye
  göre 10 kez daha az
 Tükürükte virüs bulunabilir ama bulaşma ile
  ilişkilendirilmemiş
 İdrar, dışkı veya vajinal salgılarda virüs
  saptanmamış
HCV bulaşma riski
 Virüsün, enfeksiyon bulaşmasına neden
  olacak eşik değeri bilinmiyor
 Keskin aletle yaralanma sonrası HCV
  bulaşma oranı ortalama %0,5-1,8 (%0-10)
 İleriye dönük çalışmalarda mukoza veya
  sağlam deri temasında bulaşma
  saptanmamış
 Göze kan sıçraması ve dişçilik işlemleri
  sonucu HCV geçişi bildirilmiş
Mesleki temasların yönetimi
 Her kuruluşun yazılı protokolleri olmalı
 Kurumda çalışan tüm sağlık çalışanları
  bilgilendirilmeli
 Danışmanlık hizmeti tüm çalışma saatlerinde
  ulaşılabilir olmalı
 Hizmetler ücretsiz olmalı
 TSP’de zaman kaybedilmemesi için ilaç ve
  serumlar önceden hazır bulundurulmalı
Temas eden kişinin yapacakları
 Temas bölgesinin akan su ve sabun ile
  yıkanması (antiseptiklerin yararı ?)
 Göze, ağza veya burna temas varsa suyla
  iyice yıkanması/çalkalanması
 Yaralanma varsa, yara üzerine çok fazla
  bastırmadan, akan su altında kanın akıtılması
 Vakit kaybetmeden Enfeksiyon Hastalıkları
  hekimine veya EKK’ye başvurulması
Sorumlu kişinin yapacakları
 Tıbbi kayıt tutulmalı (kayıtlar gizli olmalı)
    Sağlık çalışanına ilişkin demografik bilgiler
    Temasın niteliği (tarih, saat, yapılan işlem,
     temas türü, temas edilen örnek ve miktarı,
     temas süresi, kullanılan gerecin türü, temasın
     şiddeti)
 Kaynak kişinin HİV/HBV/HCV durumu en kısa
  zamanda öğrenilmeye çalışılmalı
 Yapılan tüm işlemler ve izlem bulguları
  kaydedilmeli
Profilaksiye başlama zamanı
 Ne kadar erken başlanırsa başarı oranı o
  kadar yüksek
     HİV için1-2 saat içinde
     HBV için 24 saat içinde
 Sınır süre
     HİV için genellikle 72 saat
     Bulaşma riskinin çok yüksek olduğu
      durumlarda daha geç bile olsa başlanabilir
     HBV için 1 hafta
   Perkütan yaralanmada HİV için TSP*
Temas            HIV (+)          HIV (+)       HIV durumu         Kaynak (?)         HIV (-)
türü             1. sınıf         2. sınıf      (?)


Hafif            2 ilaç ile TSP   ≥3 ilaç ile   Gen. TSP           Gen. TSP           TSP
(lümensiz                         TSP           önerilmez          önerilmez          gerekmez
iğne,                                           HIV (+) kişi ile   HIV (+) kişi ile
yüzeysel                                        temas riski        temas riski
sıyrık)                                         fazla ise 2 ilaç   fazla ise 2 ilaç
                                                ile TSP            ile TSP
                                                verilebilir        verilebilir
Yoğun            ≥3 ilaç ile      ≥3 ilaç ile   Gen. TSP           Gen. TSP           TSP
(lümenli iğne,   TSP              TSP           önerilmez          önerilmez          gerekmez
derin yara,                                     HIV (+) kişi ile   HIV (+) kişi ile
görünür kan,                                    temas riski        temas riski
arter/vende                                     fazla ise 2 ilaç   fazla ise 2 ilaç
kullanılmış                                     ile TSP            ile TSP
iğne)                                           verilebilir        verilebilir


                                                                        *MMWR 2005
   Mukoza ve zedelenmiş deri
   temaslarında HİV için TSP*

Temas      HIV (+)      HIV (+)       HIV durumu (?)          Kaynak (?)           HIV (-)
türü       1. sınıf     2. sınıf
Az         2 ilaç ile   2 ilaç ile    Gen. TSP                Gen. TSP             TSP
miktarda   TSP          TSP           önerilmez               önerilmez            gerekmez



Çok        2 ilaç ile   ≥3 ilaç ile   Gen. TSP                Gen. TSP             TSP
miktarda   TSP          TSP           önerilmez               önerilmez            gerekmez
                                      HIV (+) kişi ile        HIV (+) kişi ile
                                      temas riski fazla ise   temas riski fazla
                                      2 ilaç ile TSP          ise 2 ilaç ile TSP
                                      verilebilir             verilebilir



                                                                          *MMWR 2005
Kaynağın riskinin değerlendirilmesi
 Tıbbi kayıtlarında HBV/HCV/HİV pozitifliği var mı?
 HBV/HCV/HİV enfeksiyonlarının endemik olduğu bir
    ülkeden mi geliyor?
   Dİ ilaç kullanıyor mu?
   Eşcinsel veya çiftcinsel kişi mi?
   Seks işçisi mi?
   HİV/HBV/HCV pozitif olduğu bilinen bir kişi ile
    korunmasız cinsel ilişkiye girmiş mi?
   Cezaevine girmiş mi, halen cezaevinde mi?
   Bağışık yetmezlik öyküsü var mı?
TSP için 2 ilaçlı ART rejimleri
  Öncelikli
    AZT + 3TC
    AZT + FTC
    TDF + 3TC
    TDF + FTC

  Alternatif
     3TC + d4T
     FTC + d4T
     3TC + ddI
     FTC + ddI
TSP için ≥3 ilaçlı ART rejimleri
 Temel rejime ek olarak
 LPV/RTV
 ATV ± RTV
 FAPV ± RTV
 IDV ± RTV
 SQV + RTV
 NFV
 EFV
TSP için önerilmeyen ilaçlar
 NVP
     Hepatotoksisite
 DLV
     Ağır döküntü, Stevens-Johnson sendromu
 ABC
     Şiddetli aşırı duyarlılık reaksiyonları
 ddC
     Zayıf antiretroviral etki, tolerabilite, 3x doz
Temas sonrası izlem
    Başlangıç serolojisi
         6. hf, 12. hf ve 6. (12.) ayda seroloji (EİA)
          tekrarı
      Başlangıçta hemogram ve biyokimyasal testler
         TSP başladıktan 2 hf. sonra tekrar
      Kan ve organ bağışından, gebe kalmaktan ve
       emzirmekten kaçınılması
      Korunmalı cinsel ilişki
      Temastan sonraki 72. saatte durumun yeniden
       değerlendirilmesi
HBV için TSP
Karşılaşan kişinin aşı ve antikor   Kaynak HBsAg(+) olduğunda öneriler
   durumu
 Aşısız veya eksik aşı…………         HBIG x 1 (Anti HBs baktıktan sonra*)
                                    Aşı şemasına başla
 Önceden aşılı
Aşıya yanıtı var…………………             Öneri yok

Aşıya yanıtı yok…………………             HBIG x 1
                                    Yeniden aşı şemasına başla
                                             veya
                                    1 ay sonra HBIG tekrar et

Antikor yanıtı bilinmiyor………..      Karşılaşan kişide anti-HBs bak

                                    Yeterli ise öneri yok
                                    Yetersizse HBIG x 1 ve 1 doz rapel aşı
                                                  MMWR 2001
                                                  *Eurosurveillance 2005
HBV için TSP
Karşılaşan kişinin aşı ve      Kaynağın durumu
  antikor durumu                  bilinmediğinde öneriler
 Aşısız veya eksik aşı        Hızlı aşı şemasına başla
                               (Anti-HBs yetersizse HBIG + aşı*)
 Önceden aşılanmış
Aşıya yanıtı var…………………        Öneri yok
Aşıya yanıtı yok…………………        Kaynak yüksek riskli ise HBsAg(+)
                                 gibi davran
Antikor yanıtı bilinmiyor………   Karşılaşan kişide anti-HBs bak
                                Yeterli ise öneri yok
                                Yetersizse bir rapel aşı, titreyi
                                 1-2 ay sonra kontrol et

                                            MMWR 2001
                                            *Eurosurveillance 2005
Temas sonrası izlem
 Yukarıdaki önerilere uyulduğu takdirde temas
  sonrası izlem önerilmemektedir.
HCV için TSP
 Ig, antiviraller etkisiz, etkili aşı yok
 İzlem önemli
      Kaynağın Anti-HCV durumu
      Temas eden kişinin serolojik ve biyokimyasal
       testleri
           Başlangıçta anti-HCV ve ALT
           4. ve 6. ayda anti-HCV
           4.-6. haftada ALT
           Erken tanı için 4.-6. haftada HCV RNA
ILO/WHO Birleşik Toplantısı
2005 Cenevre
 Sağlık çalışanlarına HIV geçişi tanımlanmış
  >300 olgu
 %90’ı Avrupa veya Kuzey Amerika’da (toplam
  HIV yükünün %4’ünden sorumlu ülkeler)
 Gerçek rakamın çok daha yüksek olduğu
  tahmin ediliyor
 Her yıl 35 yeni HİV olgusunun eklendiği öne
  sürülüyor
  HİV için TSP başarısızlığına örnekler
Yıl    Gereç          TSP rejimi    Başlama HIV   ART     Direnç
                                    Zamanı durumu
1992   Biyopsi iğnesi ZDV+ddI       0,5 sa   AIDS     +   ?

1996   Lümenli iğne   ZDV+ddI       1,5 sa   Asemp.   -   Test yok
                                             HIV
1997   Lümenli iğne   ZDV+3TC+IDV 1,5 sa     AIDS     +   Hayır

1998   Lümenli iğne   ZDV+3TC+ddI   0,7 sa   AIDS     +   Evet
                      +IDV
1999   Bilinmeyen     ddI+d4T+NVP   2,0 sa   AIDS     +   Evet
       kesici alet
2001   Flebotomi      ZDV+3TC+IDV 1,6 sa     AIDS     +   Evet
       iğnesi
HİV için TSP kullananlarda uyum*
 492 sağlık çalışanına TSP reçetesi
    %63’ü en az 3 ilaç içeriyor
 449 olgunun 6 haftalık izlem sonuçları
    %43’ü tedaviyi tamamlamış
    %44’ü tedaviyi kesmiş
    %13’ü ≥1 ilacı kesmiş/doz değişikliği/ilaç
     eklemiş
 Tedaviyi kesme nedenleri
    %54 yan etki (6 olguda ciddi yan etki)
    %38 kaynak HIV (-)

          * Wang ve ark. Infection Control and Hospital Epidemiology 2000
Sağlık çalışanlarında HIV *
 ABD--Aralık 2001 itibariyle
     57 mesleki bulaş (48 perkütan yaralanma, 5
      mükokütanöz temas, 2 olguda her iki temas
      birden, 2 olguda bilinmiyor)—24’ü hemşire
     139 olası mesleki bulaş—35’i hemşire
 İngiltere—Temmuz 2003 itibariyle
     5 mesleki bulaş
     12 olası mesleki bulaş



                                    *http://www.avert.org
Sağlık çalışanlarında HBV

 1985—12.000 sağlık çalışanı HBV ile enfekte
  (CDC)
 Aşılama ve standart önlemler ile birlikte ciddi
  bir azalma*
      1983’te 17.000 (386/100.000)
      1995’te 400 (9,1/100.000)



                                 *Mahoney 1997
Sağlık çalışanlarında Hepatit B göstergeleri
(Türkiye, çok merkezli çalışma sonuçları)

Yıllar        HBsAg          Anti-HBs         Aşılı

1989-99       1,2-14,3       11,4-55,8        23,4-28,0
2000-05       2.2-5,9        11,8-58,2        21,8-59,8

*1990 sonrası aşı uygulamasına başlanması, 98 sonrası rutin
  aşılama programı



                                       Mıstık R. Viral Hepatitler 2007
Sağlık çalışanlarında HCV

 Anti-HCV oranları, genel toplumdakine
  benzer veya daha düşük
 Kan teması veya iğne batması oranı yüksek
  çalışanlarda dahi oranlar yüksek değil
Sağlık çalışanlarında HCV
(Türkiye, çok merkezli çalışma sonuçları)


  Yıllar              Anti-HCV pozitifliği

  1989-99                   %0-2,9
  2000-05                   %0-2,1
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi verileri
 Riskli temaslar
      2005 yılında 11 kişi
      2006 yılında 9 kişi
      2007 yılında 30 kişi
      2008 yılında 19 kişi
 Çoğunluğu hemşire
 3 kişiye antiretroviral profilaksi, diğerlerine aşı
  ve/ya HBİG
Ege Üniversitei Tıp Fakültesi Verileri
 2008 yılın ait verilerin açılımı
    Toplam yaralanma sayısı 19
       Deri altı-15

       Derin-1

       Yüzeysel sıyrık-1

       Kas içi-2

    Kaynağı bilinmeyenler 12 kişi
    Kaynağı belli olan 7 kişide 2 kaynak HBsAg (+)
    Yaralanan sağlık çalışanlarının 9’u aşılı, 4’ü aşısız
    8 kişiye 1 doz aşı ve 2 kişiye IG yapılmış

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:16
posted:11/17/2011
language:Turkish
pages:47