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CURSO DE MEDICINA
9* PERÍODO – 2º SEMESTRE / 2009
RESUMOS
Preceptor do 9* Período
Prof. Vendelino F. da Rocha
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Tipos de Pílula Anticoncepcional no Brasil
ETINILESTRADIOL + GESTODENO
etinilestradiol 15 mcg + etinilestradiol 20 mcg + gestodeno 75 etinilestradiol 30 mcg +
gestodeno 60 mcg mcg gestodeno75 mcg
DIMINUT
CICLO 21
FEMIANE
GESTINOL 28
MINESSE GINESSE
GYNERA
MIRELLE HARMONET
MINULET
MICROPIL R21
TÂMISA 30
TÂMISA 20
ETINILESTRADIOL + DESOGESTREL
etinilestradiol 20 mcg + etinilestradiol 30 mcg + desogestrel
desogestrel 150 mcg 150 mcg)
FEMINA
MERCILON
MICRODIOL
MINIAN
PRIMERA
ETINILESTRADIOL+DROSPERINONA
etinilestradiol 20 mcg + etinilestradiol 30 mcg + drosperinona
drosperinona 3 mg 3 mg
Yaz YASMIN
ETINILESTRADIOL+CLORMADINONA
etinilestradiol 30 mcg + clormadinona
2mg
BELARA
ETINILESTRADIOL+CIPROTERONA
etinilestradiol 35 mcg + ciproterona
2mg
DIANE 35
SELENE
ETINILESTRADIOL E OUTROS
Comp. azul: Desogestrel
0,025 mg + Etinilestradiol
etinilestradiol 30 mcg + etinilestradiol 20 mcg + levonorgestrel
0,04 mg; Comp. branco:
levonorgestrel 150 mcg 150 mcg
Desogestrel 0,125 mg +
Etinilestradiol 0,03 mg
CICLON
GESTRELAN
NOCICLIN LEVEL GRACIAL
MICROVLAR
NORDETTE
etinilestradiol 50 mcg +
levonorgestrel 250 mcg
EVANOR
NEOVLAR
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Medicamentos que interferem com a Pílula Anticoncepcional
Antibióticos que diminuem o efeito da pílula:
Ácidoclavulânico Amoxicilina ampicilina Ciclacilina
cloranfenicol Dapsona doxicilina eritromicina*
minocilina Oxacilina oxitetraciclina penicilina G
rifampicina Tetraciclina
*Medicamento perigoso: Eritromicina . pode causar perda de
eficácia da pílula.
Antiepiléticos e Anticonvulsivantes que diminuem o efeito da
pílula:
difenil-
carbamazepina fenitoina Fenobarbital
hidantoina
oxcarbazepina primidona topiramato
Outros medicamentos que podem diminuir a ação das pílulas:
griseofulvina guanetidina metronidazol Nelfinavir
óleo mineral ritonavir
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Colpocitologia Oncótica – o mínimo a saber
Exame utilizado para a prevenção do câncer do trato genital feminino Inferior (vulva,
vagina, colo e corpo uterino). É considerado confiável na detecção de lesões pré-
malignas e malignas, quando a pesquisa é elaborada por meio da coleta tríplice (vagina,
ectocérvice e endocérvice). A prevenção deve ser utilizada por pacientes sintomáticas ou
assintomáticas, com ou sem vida sexual ativa, mesmo naquelas que tenham sido
submetidas a histerectomia total. O exame avalia também a microflora vaginal, apesar
de não ser específico para tal pesquisa.
Recomenda-se que a coleta seja realizada com as seguintes indicações:
- Abstinência sexual nos 3 dias anteriores à data da coleta.
- Evitar duchas e tampões vaginais nos 3 dias anteriores à data da coleta.
- Não usar medicamentos locais vaginais no mínimo nos 7 dias anteriores à coleta.
- Evitar a coleta do preventivo durante o período menstrual (1* ao 5* dia do ciclo).
A coleta do material deve ser executada pelo médico assistente ou por profissional
treinado da área de saúde, obedecendo às seguintes orientações:
- Identificar as lâminas de vidro com as iniciais da paciente. Recomenda-se o uso de
duas lâminas: na primeira, o esfregaço vaginal, próximo à parte identificadora da lâmina,
e o esfregaço ectocervical na extremidade da mesma lâmina; e na segunda, a coleta
endocervical.
- Raspar a parede lateral vaginal ou o fundo-de-saco vaginal com a extremidade
arredondada da espátula de madeira de Ayre.
- Raspar a ectocérvice com a extremidade ondulada da espátula, procedendo-se a uma
rotação de 360º para cobertura de toda a área ectocervical periorificial.
- Com a escovinha de Campos da Paz, colher a secreção endocervical, também
procedendo-se a um movimento rotatório suave no interior do canal endocervical.
- Note-se que, após a coleta de cada secreção, esta deve ser distendida gentil e
uniformemente sobre a superfície da lâmina previamente identificada e imediatamente
submersa no recipiente plástico contendo o fixador (álcool a 95º), evitando-se a secagem
ao ar.
O material deve ser sempre acompanhado por requisição médica que contenha os
principais dados da paciente (idade, data da última menstruação, uso de medicamentos,
história clínica e colposcópica) e resultados de exames anteriores, informações
indispensáveis para uma consulta citopatológica direcionada.
O laudo é descritivo, valorizando-se a satisfatoriedade da amostra, e com a conclusão
baseada nas principais classificações utilizadas e em suas correspondências. Deve-se
evitar qualquer prejuízo ao diálogo diagnóstico necessário entre o médico assistente e o
médico citopatologista por intermédio do laudo citopatológico.
A satisfatoriedade da amostra baseia-se fundamentalmente na presença ou não de
elementos celulares (células cilíndricas endocervicais, por exemplo), imprescindíveis para
que um exame colpocitológico seja considerado uma verdadeira prevenção do câncer
ginecológico. São valorizados também o grau de visibilidade desses elementos e a sua
qualidade morfológica, que fornecem a segurança necessária ao citopatologista no
momento de seu diagnóstico.
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Correspondências das conclusões citopatológicas das lesões pré-malignas e
malignas do colo uterino:
BETHESDA RICHART OMS PAPANICOLAU
- - negativo
Classe I
Classe II
- - Negativo
(inflamatório)
HPV (lesão de
- - -
Baixo grau)
Lesão de
NIC I ou NIC I Displasia leve Classe III
baixo grau
Lesão de alto grau NIC II ou NIC II Displasia moderada Classe III
Lesão de alto grau NIC III ou NIC III Displasia acentuada Classe III
Lesão de alto grau NIC III Carcinoma in suti Classe IV
Carcinoma
microinvasor
- - Classe IV
ou Microcarcinoma
Carcinoma invasor Ca invasor Ca invasor Classe V
As siglas utilizadas para graduar as neoplasias (N) intra-epiteliais (I)
variam de acordo com a topografia:
NIV ou VIN Neoplasia Intra-epitelial Vulvar
NIVA ou VAIN Neoplasia Intra-epitelial Vaginal
NIC ou CIN Neoplasia Intra-epitelial Cervical
NIP ou PIN Neoplasia Intra-epitelial Peniana
NIA ou AIN Neoplasia Intra-epitelial Anal
Colaboração: Prof. Vendelino
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Princípios básicos em Ultrassonografia
MEDICINA – 9º Período – INTERNATO
Ilustração das ondas sonoras
emitidas de um objecto em movimento.
Prof. Vendelino F. da Rocha
Agosto 2009
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INTRODUÇÃO – breve histórico do estudo Ultrassonografico
Seu nome sonografía, veio do inglês sonography, ou ecografia.
A história do ultra-som remonta 1794, quando Lazzaro Spallanzini demonstrou
que os morcegos se orientam mais pela audição que pela visão para localizar obstáculos
e presas.
Na natureza encontramos desde tempos imemoriais animais que utilizam o ultra-
som como meio de orientação, comunicação, localização de alimentos, defesa, etc. –
Polillas, pássaros, cachorros, morcegos e golfinhos.
Em 1881, Jacques e Pierre Curie publicaram os resultados obtidos ao
experimentar a aplicação de um campo elétrico alternante sobre cristais de quartzo e
turmalina, os quais produziram ondas sonoras de altas freqüências.
Entre 1914 e 1918, durante a Primeira Guerra Mundial, trabalhou-se
intensamente nesta cria, tentando detectar submarinos inimigos, sendo assim
impulsionado com objetivos militares e industriais.
Em 1942, Karl Dussik, neurologista Austríaco, e primeiro médico a utilizar o
método, tentando detectar tumores cerebrais.
Em 1955, o Dr. Ian Donald utilizou um reflectoscópio industrial, para caracterizar
as peças operatórias de um tumor cístico e um tumor sólido, em 1957,iniciou os estudos
obstétricos a partir dos ecos provenientes do crânio fetal. Desde então, se
desenvolveram os cálipers (cursores eletrônicos para medir).
O método USG teve sua utilização pioneira em GO, pela publicação histórica de
Donald e Browm “Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound”, no The
Lancet em 1958, sendo o primeiro trabalho sobre medição do Diâmetro biparietal fetal.
Em 1969 se desenvolveram os primeiros transdutores trans-vaginais e trans-
retais bidimensionais, giros de 360 graus e foram usados por Kratochwil para avaliar a
desproporção cefalopélvica.
Na década de 70, surge a USG em tempo real.
Em 1971 a introdução da escala de cinzas, por Kossof na Austrilia, marcou o
começo da crescente aceitação mundial do ultra-som em diagnóstico clínico.
Nos idos de 1974, pelas mãos vanguardeiras de Rezende, Rodrigues lima e
Montenegro, iniciam o método em nosso meio. ,,
Em 1981 Manning publica o método do Perfil Biofísico Fetal
Em 1983, a Aloka introduziu no mercado, o primeira equipamento de Doppler a Cor,
que permite visualizar em tempo real e a Cores, o fluxo sanguíneo.
A Dra. Fátima Washington Nicolau foi a precursora da Ultrassonografia em nossa
região, ao trazer em 1979, o primeiro aparelho de ecografia para Balneário de Camboriú.
Em 1982, foi seguida pelo Dr. Lírio Eing, sendo o pioneiro na cidade de Itajaí.
Em abril de 1984, iniciei a atividade de ultrassonografista, na cidade de Itajaí,
após especialização, no Curso Diagnosis, na cidade de Ribeirão Preto, SP.
No ano 2000, recebi aprovação em concursos de obtenção do “TEGO” pela
FEBRASGO, e do “Titulo de habilitação em Ultrassonografia em Ginecologia e
Obstetrícia” pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).
Em março de 2009, após avaliação em curso Téorico pratico, em Ultrassom
morfológico avançado, no CETRUS, recebi o Certificado de competência, da “The Fetal
Medicine Foundation”,do King College, Londres, para Ultrassom Morfológico, Doppler-
fluxometria e avaliação do colo uterino, como preditivo ao parto prematuro.
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CONCEITO, MÉTODO E CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DO SOM
O Ultrassom é a mais importante ferramenta diagnóstica para a detecção pré-natal das anomalias
congênitas.
Permite examinar a anatomia interna e externa fetal e, detectar a grande maioria não somente das
malformações graves, mas também avaliar “marcadores biofísicos”ou ecográficos de anomalias cromossômicas
e/ou genéticas.
Embora algumas mulheres estejam no grupo de alto-risco para anomalias e aneuploidias fetais, quer
pela história familiar, exposição de agentes teratogênicos ou infecções, a grande maioria das anomalias fetais
ocorrem no grupo de “baixo-risco”, sem qualquer história anterior.
A Ultrassonografia ou Ecografia é a utilização do ultrassom como meio diagnóstico em medicina,
fornecendo uma imagem de um corte corporal.
Trata-se de energia sonora e não ionizante, como o RX.
Isto confere ao método uma grande importância, pois ele oferece a possibilidade de representar e
diferenciar partes moles.
O som é um fenômeno ondulatório que transposta energia a distância, apenas podendo se propagar em
um meio material. Suas ondas são, na verdade, vibrações passando através de um material.
Uma onda acústica é uma onda mecânica, longitudinal e comprimível.
Os transdutores, setorial, linear ou convexo, contém cristais pizoelétricos nas suas superfícies, que
produzem vibrações nas frequências desejadas, determinando-as a pulsar um cristal, e assim enviar um pacote de
energia para o interior do corpo humano.
Os ecos são refletidos em diferentes interfases, que retornando ao transdutor estimulam pontos na escala
de cinzas, que codificados, formam na tela do monitor as imagens em tempo real.
Assim o transdutor atua como emissor e receptor.
Propriedades e características do som:
Portanto, denominamos Ultrassons, as ondas sonoras cuja frequência é superior a 16.000Hz,
ultrapassando o s limites de percepção auditiva humana, que oscila entre 16.000 e 20.000Hz, de acordo com a
variabilidade individual, a acuidade acústica e a idade do individuo.
As características de uma onda, dependem da fonte sonora, e do meio de propagação.
Em eco-diagnóstico, o meio é o corpo humano, constituído por diferentes tecidos e meios biológicos.
A velocidade média do som nos tecidos, ou no corpo humano, é de aproximadamente 1540 m/s
Propriedades piezelétricas – são apresentadas por cristais de conversão eletromecânica, já que a partir
da energia elétrica consegue-se energia mecânica e vice-versa, tornando-os adequado para o diagnostico medico.
Frequência – é o número de ondas que se formam ou passam em um segundo. As unidades de
freqüência são denominadas de Hertz (Hz)
O comprimento de onda, é a distância que a onda avança durante um período
* Quanto maior a freqüência, menor o comprimento de onda e vice-versa*
Então para planos superficiais utilizamos transdutor de maior freqüência e vice-versa
Velocidade de propagação – quanto maior a densidade e elasticidade do meio, maior a velocidade de
propagação da onda sonora. Isto explica que seja mais rápida nos sólidos que nos liquidos, que é maior que nos
gases.
Os ultrassons propagam-se na água e no corpo humano (média de 1.540m/s) a uma velocidade
constante, exceto nos ossos (3.360m/s), intestinos (350m/s) e pulmões.
Intensidade – é a quantidade de energia sonora, que chega a uma superfície de 1 cm quadrado. É
expressa em Watts por centímetro quadrado (W/cm2)
No diagnóstico médico, o mais importante é a relação entre a intensidade da onda emitida e recebida.
O decibel é a mínima diferença de intensidade sônica que o ouvido humano pode perceber.
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Amplitude – refere-se às oscilações máximas de pressão causadas pela própria onda e é diretamente
proporcional à intensidade do feixe sonoro, determinando a sensibilidade do aparelho
Impedância acústica – é determinada pela densidade física do tecido e pela velocidade do som.
Ela consiste na resistência oferecida pelo meio ao ser atravessado por ultrassons. O seu valor é
constante e característico para cada som.
Ao encontrar a linha divisória ou interface de dois meios contínuos, porém de diferente impedância
acústica, parte da energia contida no pulso é refletida, e retorna à fonte como eco, e parte penetra no novo meio.
Quanto maior a diferença de impedância acústica entre dois meios, mais forte é o som ou eco refletido.
Ex. gordura-músculo, o coeficiente de reflesão é de 0,5%, o restante do feixe continuará transmitindo-se até nova
interface.
No caso de músculo-osso, 70% da energia se reflete em forma de ecos muito fortes, enquanto que a
energia transmitida para atingir novas interfases é tão pequena que não se observa nada abaixo do osso. Situação
semelhante ocorre com o intestino, pela interposição de ar.
O som que continua o seu caminho é o não refletido, ou chamado de som transmitido.
Atenuação – é a perda contínua de energia pelos pulsos de Ultrassons, ao se moverem através da
matéria, pela sua transformação em calor.
As ondas sonoras deixando o transdutor passam pelo gel, (neutro) sofrem os efeitos da atenuação,
(redução da intensidade e da amplitude) e nos tecidos, parte do feixe é absorvida e refletida.
Refração ultrassônica – quando um ultrassom chega a um meio diferente daquele em que se propaga,
em parte se reflete e em parte se refrata, ou seja sua direção muda ligeiramente em função dos ângulos de
incidência.
Difração ultrassônica – a medida que um feixe sonoro avança, tende a experimentar uma certa
divergência, e sua intensidade diminui.
Teoricamente o aumento da frequência melhora a direcionalidade do feixe. ocorrendo menor
divergência, e aumenta sua capacidade de resolução.
Então, os cristais piezoelétricos que estão situados na superfície do transdutor, emitem e recebem os
ultrassons ou ecos refletidos, que são recolhidos nas pausas de emissão, e os transformam em diferenças de
potencial. São levados a uma tela osciloscópica, e registrados graficamente de acordo com os diferentes modos
ou tipos de representação gráfica.
Como solicitar um exame ultrassonografico:
Nome completo e idade da paciente.
Anotar um breve resumo da anamnese, o tipo e objetivo do exame.
Para os exames obstétricos: citar a DUM, e também, o tipo e objetivo do exame.
Como qualquer outro exame médico, a avaliação por ultrassom, só deverá ser realizada quando houver
indicação clinica pré-definida, e considerá-lo como uma propedêutica complementar para uma confirmação
diagnóstica.
Deve-se evitar uma política abusiva de indicações, especialmente se existir um transfundido econômico
ou de medicina defensiva.
Lembrete: - os melhores períodos para solicitar os exames obstétricos,serão de: 12, 22 e 32 semanas
- se houver uma só oportunidade, deverá ser com 20 semanas
- os exames morfológicos de 1* trimestre deverão ser solicitados com 12 semanas e o do 2*
trimestre com 22 semanas.
- o estudo eco-doppler ou dopplervelocimetria, também poderá ser realizado em três períodos, ou
com 22, 28 e 36 semanas.
- o estudo do Doppler das artérias uterinas, deverá ficar estabelecido até 26 semanas, e a partir
desta época, o mais importante passará a ser o Doppler das Artérias Umbilicais.
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Termos ecográficos mais utilizados para laudar:
- Anecóica = a estrutura que não produz ecos. Ex. Massas líquidas ou o conteúdo vesical
ou de um cisto ovariano simples ou folículo
- Ecogênica ou Hiperecogênica, ou Hiperecóica, Ecorrefrigente ou mais refrigente = é a
estrutura que absorve grande parte do feixe que incide sobre ela. Ex. osso
- Hipoecóica = quando não absorve ou transmite bem o som. Ex. liquido
- Bridas = pontos ecogênicos no interior da estrutura. Ex. sangue, pus etc.
- Massa complexa = quando o conteúdo é misto ou tanto hipoecóico, como hiperecóico.
- Sombra acústica = ocorre quando o ultra-som não consegue ultrapassar uma estrutura de alta
densidade: ex. uma calcificação ou o próprio osso
- Reforço acústico ou cauda de cometa – ex. a imagem ecogênica que visualiza-se sob uma massa
cística ou de conteúdo líquido.
- Artefatos = erros na apresentação da imagem.
- Os planos convencionais de varredura são – sagital ou longitudinal,
– coronal
– transverso ou axial.
Aparelho e examinador
A maioria dos aparelhos de ultrassons emite entre 500 e 3.000 pulsos/s, com uma média de 1000/s, o
qual se conhece com freqüência do pulso de recepção, alcançam uma profundidade de 20 cm.
A maioria dos equipamentos utilizados em obstetrícia é de tempo real ou dinâmico, e utilizam
transdutores de varredura linear, convexa e setorial.
A incorporação do Doppler colorido e Power Doppler, permite um melhor estudo e mapeamento dos
vasos.
A experiência do examinador e a qualidade do equipamento, têm relação direta com o resultado do
exame.
Ética – quem deve praticar a ecografia ?
Atualmente médicos de todas as especialidades – radiologia, ginecologia, etc. – que tenham
o título de “TEGO” e posteriormente o de “Atuação na área de Ginecologia e Obstetrícia” podem
realizar os exames ecográficos em “GO”
Não se deve esquecer que o primeiro médico em usá-la foi um Neurologista Vienense.
É absolutamente ilógico pretender que para praticar ultra-som, método que não requer técnicas
radiológicas, deva obter-se especialização em radiologia.
A maioria das sociedades cientificas relacionadas „a ecografia, afirma que o exame ecográfico é um ato
médico.
Objetivos do estágio em Ultrassonografia
Será mostrado a metodologia e o diagnóstico dos procedimentos ultrassonográficos mais
convencionais, e a utilização do Doppler nos principais vasos materno e fetal.
Estimular o adequado planejamento terapêutico, com o auxílio de um manejo propedêutico, que
auxiliará em um diagnóstico, mais ágil, certeiro e seguro.
Com o conhecimento das técnicas e dos diferentes tipos de exames, o futuro médico, clínico ou
especialista, aprenderá a pedi-los no futuro, e poderá se estimular aos métodos de imagem no presente.
Ultrassom tridimensional – A partir de 1995
Em ecografia 2-D, os cortes são realizados em duas dimensões: transversal e sagital.
O exame tridimensional acopla, a partir de imagens bidimensionais clássicas, uma varredura em dois
planos perpendiculares.
Os dados obtidos são então integrados por processamento computadorizado, produzindo as imagens
tridimensionais, visualizando-se tanto a superfície cutânea do feto, como o detalhadamente do sistema ósseo
fetal.
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Resultado do exame
Ainda que o cuidado que se dê ao exame reduz os erros, o exame ecográfico não é infalível. A não
observação de uma patologia não descarta a sua presença e achá-la depende de muitos fatores.
Por isto é aconselhável não usar termos contundentes no laudo, mas preferir expressões como,
possível, compatível, provável, não se pode descartar, etc. que implique uma dúvida razoável.
É importante sempre lembrar – “a clínica é soberana”
Número de exames ecográficos durante a gravidez:
Atendendo aos dados médicos disponíveis, o único exame ecográfico que demonstrou
utilidade em todas as gestações é o praticado por volta da 20* semana.
Por esta razão em países nórdicos, só se pratica este tipo de exame, se a gravidez é de baixo risco.
(Dr. José M. Carrera, Barcelona, Espanha)
1. O ideal é programar em torno de três exames ao longo da gravidez:
- 12, 22 e 32 semanas.
2. A “fetal medicine Foundation” sob o apoio da “International Society of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology and the Internacional Society of Perinatal Medicine”, introduziu o processo
de treinamento e certificação para ajudar a padronizar em alto nível e de forma internacional
o exame ultrassonográfico entre 11 14 semanas ( 1o trimestre), de 18 – 23 semanas (2o
trimestre), e de 36 semanas (3o trimestre).
3. Nas gestações de alto risco haverá necessidade de mais exames.
4. Nas gestações de baixo risco, um único exame ao redor de 20 semanas pode ser suficiente.
5. Na Alemanha, é preconizado e bancado pelo estado a realização de 4 exames.
6. Uma política de screening ecográfico, destinada a diagnosticar malformações fetais, é
habitual em quase todos os países, salvo Dinamarca, Grécia e Holanda.
EFEITO BIOLÓGICO DOS ULTRASSONS
“Os dados atuais indicam que não há efeitos biológicos confirmados em pacientes e seus
fetos pelo uso do ultra-som diagnóstico e que os benefícios aos pacientes expostos ao uso
prudente desta modalidade supera os riscos, se existirem”.
(Peter W. Callen)
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Rotinas do Exame Ultrassonográfico
Ecografia do 1 o trimestre
Deve cumprir os seguintes requisitos:
1. Avaliação do saco gestacional (SG)
a) número de sacos e/ou embriões. Precisão da
corionicidade e amniocidade, em se tratando de
gravidez múltipla.
= Diamniótica – Dicoriônica (sinal de lambda ou “Y”)
= Diamniótica – Monocoriônica ( sinal do “T”)
b) presença ou ausência de embrião
c) presença ou ausência de batimentos cardíacos.
A partir de 6 semanas já podem ser visualizados os batimentos cardíacos
d) A existência e característica do saco vitelino.
A Vesícula Vitelina, pode ser representada entre a 5*-10* sem.
e) características e localização do trofoblasto ou córion frondoso, e possíveis
patologias.
O córion frondoso é mais espesso e refringente que o restante do córion
onde se formará a placenta
f) biometria – medida do SG e comprimento cabeça-nádega (CCN). O CCN foi
utilizado pela primeira vez por Robinson.
g) Diâmetro médio do saco gestacional (DMSG):
h) características do saco gestacional
- forma redonda ou ovalada, e contornos regulares.
- posição fúndica ou central.
- parede ecogênica e espessura >3,0mm = reação decidual
- o crescimento normal é de 1,0mm/dia
2. No que diz respeito ao útero e anexos, é especialmente importante
detectar neoformações ovarianas e miomas uterinos.
Período Fetal – Sonoembriologia – estudo ecográfico das primeiras fases da gravidez.
– na 8* semana termina a organogênese ou período embrionário.
– na 9* semana o embrião é chamado de feto, e tem CCN de 20,0mm.
Entre 10 -14 semanas, mede-se translucência nucal (TN) e
o comprimento do colo uterino
- Translucência nucal (TN) = Coot-off ou corte 20,0 mm
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PATOLOGIAS VIZUALIZADAS NO 1* TRIMESTRE
- Pólo cefálico = acrania, encefalocele, holoprosencefalia, ventriculomegalia,
microcefalia.
- Coluna = espinha bífida, escoliose, regressão caudal e disrafismo espinhal.
- Tórax & coração = pulmões, hérnia, sequestração, coração, defeitos cardíacos.
- Abdome = hérnia fisiológica até 12 sem, onfalocele, gastrosquise, TGI,
- Malformaçöes renais: agenesia renal, bilateral, rins policísticos do tipo infantil, rins
multicísticos, hidronefrose (rara) e megabexiga.
A bexiga deve ser visualizada em 100% e medir com 7 a 9cm ou de 8 a 11sem. por sonda
transvaginal e há o menor erro de datar, nesta => de 3 a 5 dias.
Em caso de DUM incerta -> CCN + 6,5 => ex.: 2,0cm + 6,5 = 8,5
semanas
Cuidados: - Contrações transitórias do endométrio simulam mioma
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ECOGRAFIA DO 2* TRIMESTRE
A inspeção ecográfica entre a 18* - 24*semana, é fundamental para o diagnóstico de malformações
fetais.
Em caso de gestante com risco de defeitos congênitos, repetir o exame entre a 28* e 30*semana.
A metodologia de exploração deve cobrir os seguintes pontos:
1. Vitalidade Fetal
2. Número de fetos
3. Biometria Fetal
a) Diâmetro Bi-parietal (DBP) =
No plano anatômico ideal, visualizam-se:
- Foice anterior e posterior (F)
- Cavidade ou Cavo do Septo Pelúcido (CSP)
- Núcleos Talâmicos na linha média (T)
- III ventrículo
- Vestrículos laterais e plexo coróide
- A época ideal para medir o DBP será entre 14 e 20 semanas
- A medida do DBP é feita a partir da face interna até a face externa da tábua óssea do crânio fetal.
- Os Plexos coróides (PC) são visualizados nos átrios dos ventrículos laterais (VL)
- A Medida do diâmetro transverso do átrio do Ventrículo lateral, é normal se medir DBP/DOF x 100 = X %
Temos o IC em Valores normais entre 78,3 +- 4,3
Então: Índice Cefálico (IC) de
- 80% = Normal – o ideal é = 78%
- > 85% = sugestivo de Dólicocefalia (cabeça ampliada)
- Hipo e Hipertelorismo, Anaftalmia,
=> Microoftalmia
=> Calcular Idade gestacional
2) CEREBELO – seu diâmetro transverso, é melhor visualizado com feto em ODA,
Entre 15 e 23 semanas o diâmetro do cerebelo coincide com as semanas de
gestação – ex. se medir 18 mm, teremos 18 semanas
3) RINS – a partir de 15 sem. o seu crescimento ocorre em proporção relativa/ constante com as
dimensões do abdomem fetal.
4) Todos os ossos longos, pernas, e clavícula - o comprimento do pé permanece quase igual ao
comprimento do fêmur durante a gravidez, na razão CF/Cpé = 1.
Na displasia óssea tende a ser 0,9 para fetos constitucionalmente pequenos
ou com CIUR simétrico, sem displasia óssea.
O Rádio e Ulna, a Tíbia e Fíbula, terminam distalmente ao mesmo nível.
Entretanto no cotovelo a Ulna estende-se mais proximalmente do que o Rádio, enquanto
que a Tíbia e a Fíbula, começam no mesmo nível no joelho.
5) Observações não biométricas e muito úteis:
- Grau de maturação da placenta: 0 – I – II – III graus segundo Grannum:
- Grau 0 sem qualquer calcificação visível
- Grau I ecos dispersos refletindo calcificações dispersas
- Grau II ecogenicidade basal aumentada e semelhante à virgula
- Grau III possuem extensa ecogenicidade circundando os cotilédonos
- A espessura de uma placenta normal raramente excede 4,0 cm
As placentas espessadas podem estar relacionadas a doenças fetais, como:
- infecção congênita = Sífilis, Toxoplasmose, CMV, Parvovírus, anemia e hidropsia fetal
= É controversa a sua associação com doenças maternas, como Diabetes e anemia.
Isoimunização Rh, hidropsia fetal, anomalia fetal e em mola parcial.
A medida da espessura placentária máxima (percentil 95 para a idade gestacional) em
gestações únicas sem patologias maternas ou fetais corresponde:
- idade gestacional + 13, quando abaixo de 20 semanas
- idade gtestacional + 17, quando acima de 20 semanas
- Aspecto do Liquido amniótico => Presença de Macrogrumos = Vermix caseoso e
Microgrumos = que denunciam a presença de células fetais
- Padrão intestinal maduro
- Presença ou ausência dos Centros de Ossificação Epifisários: Se medir 7mm a Idade gestacional
terá pelo menos 38sem
- Epífise femural distal 32 / 33 semanas
- Epífise tibial proximal 33 semanas
- Epífise tibial distal 35 / 36 semanas
- Epífise proximal do úmero 37 /38 semanas
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ECOGRAFIA DO 3* TRIMESTRE
- realizada em torno de 34-36 semanas, sendo a ideal com 32 semanas.
- Variabilidade de erro para datar a gravidez no 3* Trimestre => de 3 a 5 semanas
- Aprimora a visualização ecográfica da Biometria fetal, anatomia fetal, estrutura da placenta,
avaliação da quantidade de liquido amniótico, tanto virtual como pelo ILA.
- Hemodinâmica fetal nos casos de alto risco através do estudo Doppler, dos vasos maternos e fetais.
- A relação CC/CA torna-se igual a 1 nas 35/36 semanas
Malformações mais comuns observadas no estudo ecográfico
Malformações do Sistema Nervoso Central – em termos de freqüência perdem
apenas para o sistema urinário. Em muitas ocasiões não é possível definir o grau de
comprometimento intelectual, motor e mesmo as chances de sobrevida para os fetos
acometidos.
Anomalia da Linha média:
1. Holoprosencefalia: Classificada em Alobar, Semilobar e Lobar. Em todas as
formas, o mesencéfalo e cerebelo ficam preservados.
- Esta malformação é um excelente marcador para as
anomalias cromossômicas 13 e 18.
- É anomalia decorrente da falha de clivagem do prosencéfalo embrionário
durante o processo de formação dos hemisférios cerebrais e ventrículos
laterais.
- Na Alobar, possível de ser diagnosticada no 1* trimestre, o cérebro é
pequeno, com cavidade ventricular única, ausência de corpo caloso e cavum
do septo pelúcido. Os tálamos estão fundidos
Malformaçöes faciais associadas:
- fenda facial
- arrimia
- Probócide
- microoftalmia
- hipotelorismo
- Na Semilobar, observam-se lobos e fissura inter-hemisférica rudimentares,
em região occiptal.
- Na Lobar, a mais amena, os Tálamos geralmente não estão fnndidos.
2. Agenesia do Carpo Caloso – em 80% dos casos há associações com outras
malformações do SNC>
- Na agenesia completa, pode-se observar alargamento do septo pelúcido
e ventriculomegalia associada.
3. Ventriculomegalia – (Hidrocefalias) – corresponde ao acúmulo de liquor
devido a sua produção excessiva. deficiência de circulação ou absorção.
- o principal parâmetro é a medida do diâmetro transverso do ventrículo
lateral, entre 15 e 40 semanas = 2,35
Artéria Umbilical (AU) e Veia Umbilical (VU) – Circulação Útero-placentária
- A presença de Diástole zero na Artéria Umbilical no 1*Trimestre é fisiológica. Em
condições normais aparece fluxo diastólico na AU ao redor de 13 semanas. A presença
precoce de inversão distólica do fluxo umbilical obriga a um seguimento da gestação,
aconselhando estudo citogenético fetal, pois observou-se um aumento da resistência em
anomalias mais letais. (trissomia 13 e 18), apesar da base etiopatogênica ainda ser
desconhecida. (JMC 361)
- Sonograma Normal da Artéria Umbilical no 3* Trim. = fluxo diastólico elevado, pela
baixa resistência placentária
- SonogramaAnormal => Fluxo diastólico ausente = DIASTOLE ZERO e fluxo reverso =
DIASTOLE REVERSA – e apontam diretamente para lesão placentária
- Utiliza-se a Artéria Umbilical para reconhecer placenta insuficiente e para
acompanhar o Feto por ela agredido
- A presença de pulsação na Veia Umbilical, é a ocorrência que por último surge, sendo
o sinal Dopplerfluxométrico mais grave de sofrimento fetal, refletindo a falência do
mecanismo de proteção fetal diante da hipóxia. Apontando fetos seguramente
comprometidos.
Artéria Cerebral Média ( ACM ) – Circulação Fetal
Sonograma NORMAL da ACM no 3* trimestre, nota-se IP elevado = 1,72 –
representando a vasoconstricção fisiológica da circulação cerebral
Sonograma ANORMAL DA ACM, na resposta inicial à hipóxia, o IP diminui devido
à vasodilatação no território cerebral
Fenômeno denominado de Centralização da circulação Fetal
Índice de Wladimirof = ou seja, o fluxo Cerebral é maior que o
Umbilical ou relação IR das ACM/AU é > 1
A identificação do mecanismo de centralização fetal permite detectar de maneira
precoce, fetos com alto risco para o desenvolvimento de acidose metabólica, asfixia e dano
neurológico, e recomenda-se a realização de DOPPLER VENOSO.
1,0 e 1,5 e oligoâmnio com ILA = entre 3,0 e 5,0
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IMPORTANTE: O momento para interrupção da gestação, portanto, poderá ser:
*imediato – não precedido do uso de corticoterapia antenatal – impossibilidade de
controle de doença materna (risco de morte materna), diástole reversa na umbilical,
ducto venoso com: - Índice de Pulsatilidade >1,5
- Perfil biofísico 1 )
Obs.: em caso de optar-se por apenas uma avaliação morfológica especializada durante a gestação, recomenda-se
o período entre 20 a 24 semanas e nas gestantes de alto risco a conduta será personalizada
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Exame Fluxométrico (Dopplervelocimetria propriamente dita)
Compartimento Materno ou Unidade Útero-placentária: avaliado pelas aa. Uterinas
Compartimento Placentário ou Unidade Placento-fetal: avaliado pelas aa. Umbilicais
na sua inserção placentária, que é o melhor local para sua interpretação.
Compartimento Fetal ou Unidade Fetal: avaliado pela a. Cerebral média, e também
pela Aorta descendente e a. Renal.
Ducto venoso alterado ou com Onda “A” reversa, no 1* trimestre (11 a 14 sem)
+ TN alterada e Cariótipo normal, é um marcador de malformações cardíacas
em 63% dos casos: Tetralogia de Fallot, Hipoplasia esquerda, transposição
de grandes vasos, coartação da Aorta, defeito septal A-V, cardiopatias complexas.
No 3* trimestre => Onda “A” reversa significa insuficiência cardíaca fetal.
Para a utilização do Perfil hemodinâmico fetal, preconiza-se a realização do Doppler,
e quantificação do volume de liquido amniótico, com a avaliação subjetiva ou ILA.
Quantificação do líquido amniótico – Índice de ILA
menor que 5cm Oligoâmnio
entre 5 – 8cm Diminuído
entre 8 – 18cm Normal
entre 18 – 24cm Aumentado
maior que 24cm Polidrâmnio
Medida do maior bolsão
maior de 8cm Polidrâmnio
3 – 8cm LA normal
2 – 3cm LA reduzido
menor de 2cm Oligoâmnio
menor de 1cm Oligoâmnio grave
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ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA
DICAS DE USG: - Mulheres com ciclos normais, são melhores examinadas
do 1* ao 10* dia do ciclo
- Há tendência de elevação do Índice de Pulsatilidade no
decorrer da Menopausa
Atrofia Endometrial =>
- É a maior causa de sangramento vaginal pós-menopausa
- O Endométrio é bastante fino, medindo de 0 a 3 mm de espessura
- Com alterações císticas, caracteriza a Atrofia Endometrial Cística,
ou Hiperplasia cística benigna
Espessura Endométrial na Menopausa
=> Sem TRH = 4 a 8mm
=> Com TRH = 6 a 10mm
Hiperplasia Endometrial => é uma proliferação glandular anormal
Pode ser: - Cística = + comum e benigna
- Adenomatosa
- Típica - podem ser precursora do Câncer uterino
* o aspecto sonográfico destes 3 tipos é indistinguível e só se
manifesta por Endométrio espesso, com ou sem alteração cística
Carcinoma de Endométrio
- Suspeitar de espessura > de 5 a 8 mm sem TRH
- O espessamento endometrial por CA, pode ser irregular, e
apresentar margens, indefinidas ou bem definidas
Pólipos: - Geralmente há espessamento endometrial inespecífico
ou apresentar-se como massa ecogênca intraluminal
Doppler: - nos casos de espessamento E maligno,
- o IR é de 0,47 a 0.64
- 0 IP de 0,49 a 0,62 ou seja, tem valores BAIXOS
Achados USG em torção de um Anexo:
- ao Doppler => há ausência ou 3,5 e 8,0cm = Cistos neoplásicos
OVÁRIOS POLICÍSTICOS:
Critérios sugeridos para o diagnóstico da SOP, em maio;03 em Rotterdan (Holanda)
no encontro da European Society for Human Reprodution e da American Society of
Reproductive Medicine.
Para confirmar o diagnóstico, dois destes achados devem estar presentes –
1. Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial)
2. Anovulação crônica (oligo ou amenorréia)
3. Ovários policísticos „a USG = quando houver a presença de 12 ou +
folículos, entre 2 e 9mm de diâmetro médio ou volume ovariano = ou > de 10cc, sendo
que apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico.
Na presença de corpo lúteo ou de um folículo com 10 mm de diâmetro ou
mais, deve-se repetir o exame no ciclo subseqüente para confirmar o diagnóstico.
Deve-se também excluir a presença de hiperprolactinemia, doença
tiroidiana, hiperplasia adrenal congênita de início tardio ou síndrome de Cushing.
Dopplerfluxometria em ovário micropolicístico – a vascularização localiza-se na medula
ovariana.
Em ovários normais ou com ovulação normal, o Doppler quase não evidencia
vascularização na medula ovariana.
Posição e medidas do Útero - Volume = Longitudinal x Antero-posterior x Transverso
Útero Retrovertido = é a angulação posterior tanto do corpo quanto da cérvix
em relação à vagina, Incidência de 10%
Útero Retroflexão = é a angulação posterior do corpo uterino em relação à cérvix
Medidas USG do Útero: - RN = 2,5 x 1,0cm
- Menarca = 8,0 x 3,0 x 5,0cm n = 25 a 90cc
- Menopausa = 5,0 x 3,0 x 3,0cm
Os valores são multiplicados pelas constantes (K) - 0,45 se útero e 0,52 se ovários
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SACO GESTACIONAL = 6 SEMANAS EMBRIÁO DE 7 SEMANAS
CRÄNIO – NIVEL DO DBP
CRÂNIO – CEREBELO
Bolsa escrotal com HIDROCELE ESPINHA BÍFIDA
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TRANSLUCÊNCIA NUCAL
GRAVIDEZ GEMELAR – DI-MO
TRANSDUTOR TRANSVAGINAL
Utero – endométrio – TV Perfil facial fetal
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REFERENCIAS
1. Callen, Peter W. Ultrassonografia em obstetrícia e ginecologia, 3*ed,
Guanabara Koogan, RJ, 1996
2. Carrera, JM, Ecografia em medicina fetal, 1* ed Salvar, Barcelona, 2003
3. Nyberg, David A. Ultrassonografia transvaginal, 1* ed. Revinter, RJ, 1996
4. Rocha, Domingos Correa da, Ultrassonografia abdominal, 1* ed SP 1985
5. Zugaib, Marcelo, Medicina Fetal, 2* ed. Atheneu, Rio de Janeiro, 1998
6. Zugaib, Marcelo, Obstetrícia, 1* ed. Atheneu, Rio de Janeiro, 2008