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SEPSE EM PEDIATRIA
I - Introdução
A sepse continua a apresentar taxas de mortalidade elevada (40% ou
mais)1. Esses índices representam, apesar do lançamentos de novas
drogas, o resultado de uma série de consequências orgânicas decorrente
do desequilíbrio imuno-endócrino-metabólico sistêmico e consequente
falência de vários sistemas e orgãos.
Nos Estados Unidos, para crianças entre um e quatro ano de idade, a
sepse representa a nona causa de morte. A prevalência de sepse em
pacientes hospitalizados aumentou significativamente na última década.
Isso foi uma consequência da sobrevivência de hospedeiros, até então
condenados pelo desconhecimento e da falta de caracterização dessa
situação clínica. Essa falta de caracterização fronteiral fez com que várias
terminologias surgissem e confundissem, não só a cabeça dos médicos
como também o estabelecimento de metodologias nas investigações. Em
1991, visando dar uniformidade aos diversos termos até aqui
empregados, um Comitê de especialistas, composto por membros da
Society of Critical Care Medicine e do American College of Chest
Physicians dos EUA, reuniu-se e propôs o Termo SÍNDROME DA
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS) para definir o
conjunto de reações do organismo às agressões graves, independente de
sua causa.
II - Definições e Terminologias
Colonização : é definida como a multiplicação de um
microrganismo no organismo do hospedeiro sem evidência de
resposta imune.
2
Portador : é a pessoa que apresenta um agente infeccioso
específico, na ausência de doença clínica, e que serve como
potencial fonte de infecção
Infecção : fenômeno microbiológico caracterizado por uma
resposta inflamatória à presença de microrganismos ou à invasão
de tecidos normalmente estéreis do hospedeiro por esses
microrganismos (SBP) ou a multiplicação de um agente
infeccioso dentro do organismo, que pode ser sintomática ou
assintomática(CBMI).
Bacteremia : presença de bactérias viáveis no sangue.
obs: a presença de outros patógenos na corrente sanguínea deve
ser descrita de modo semelhante (ex: viremia, fungemia,
parasitemia,etc).
Doença : é a resposta do organismo à infecção.
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica : resposta inflamatória
de carater sistêmico a uma variedade de agrassões graves. Essa resposta
manifesta-se pela presença de duas ou mais das seguintes condições :
Temperatura 38 o C ou 36 o C
Frequência Cardíaca 90 bpm
Frequência Respiratória 20 rpm ou PaCO2 32 mmHg
Leucometria 12000 células/mm3, 4000 cel./mm3 ou 10% de
neutrófilos imaturos (Bastões).
SRIS
Bacteremia Trauma
Fungemia Queimaduras
SEPSE Reações
Viremia Aspiração
Parasitemi Pancreatite
Sistêmicas
a
Outras Outras
Outras
Agressão Agressão
Infecciosa Não-Infecciosa
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Sepse : reação sistêmica à infecção. É caracterizada pela presença
concomitante de duas ou mais das alterações :
Adulto Criança
Temperatura 38o C ou 36o C Idem
FC 90 bpm FC 30% do normal para idade
FR 20 rpm ou PaCO2 32 mmHg FR 30% normal par idade ou PaCO2 32 mmHg
Leucometria 12000/mm3,
4000 ou 10% bastões Idem
Como a SRIS representa uma continuidade de alterações clínicas e
fisiopatológicas, variando desde fases iniciais menos comprometedoras a
fases avançadas muito mais graves, acompanhadas de disfunções de
diversos orgãos e sistemas, recomenda-se que ao diagnóstico de SRIS, o
paciente seja posicionado em uma escala de gravidade - PRISM ou
equivalente, não apenas no momento do diagnóstico, mas ao longo de
toda sua evolução. Isso possibilita uniformização como um todo do
precesso investigativo e terapêutico.
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PEDIATRIC RISC OF MORTALITY (PRISM)
VARIÁVEIS VARIAÇÃO DE ACORDO COM A IDADE ESCORE
PA SISTÓLICA (mmhg) Lactentes
Cçs Maiorres 2
13-160 2
150-200 6
55-65 6
65-75 7
160
200
40-54
50-64
40
50
PA DIASTÓLICA (mmhg)) Todas as Idades
110 6
FC (bpm) Lactentes
Cçs Maiores 4
160 4
150
90
80
FR (rpm) Lactentes
Cçs Maiores 1
60-90 5
50-90
90
90
apnéia
apnéia
PaO2/FIO2 a Todas as Idades
200-300 2
200 3
PaCO2b Todas as Idades
50-65 1
65 5
Escala de Coma de Todas as Idades
Glasgow c 8 6
Reações Pupilares Todas as Idades
anisocóricas ou dilatadas 4
fixas e dilatadas 10
Pt/Ptt Todas as Idades
1,5 x controle 2
Bilirrubina Total (mg/dl) Maiores de 1 mês
3,5 6
Potássio (mEq/l) Todas as Idades
3,0 - 3,5 1
6,5 - 7,5 1
3,0 5
7,5 5
Cálcio (mg/dl) Todas as Idades
7,0 - 8,0 2
12,0 - 15,0 2
7,0 6
15 6
Glicemia (mg/dl) Todas as Idades
40 - 60 4
250 - 400 4
40 8
400 8
Bicarbonato (mEq/l) Todas as Idades
16 3
32 3
TOTAL
5
VALOR
Physiologic Stability Index (PSI)
Sistemas +1 +2 +5
Cardiovascular
FC(bpm) 75-90 50-74 50
160-180 181-220 220
PAM(mmHg) 10%p/IG 10% 10%p/IG
Respiratório
FR(rpm 60-80 80-110 110
PaO2(mmHg) 50-60 40-49 40
PaO2/FiO2 200-300 200
PaCO2(mmHg) 30 ou 45-50 25 ou 51-65 20 ou 65
Neurológico
Convulsões focal generalizada
Pupilas isocóricas/ anisocóricas/
fixas/dilatadas dilatadas
Hematológico
Leucócitos(cel/mm3) 3000-5000 3000
20000-40000 40000
Plaquetas(cel/mm3) 20000-50000 ou 20000
1000000
PT e/ou PTT(seg) 20(PT)
40(PTT)
PDF (ug/ml) 40
Renal
Creatinina (mg/dl) 2-5 5
Débito Urinário (ml/kg/h) 0,5-1,0 0,5
BUN (mg/del) 40-100
Gastrointestinal
TGO/TGP 100
Albumina (g/dl) 1,2-2,0 1,2
Metabólicos
Na (mEq/l) 115-125 115
150-160 160
6
K (mEq/l) 3,0-3,5 2,5-2,9 2,5
6,5-7,5 7,6-8,0 8,0
Ca (mg/dl) 7,0-8,0 5,0-6,9 5,0
Glicose (mg/dl) 40-60 20-39 20
250-400 400
Osmolaridade(mosm/l) 320-350 350
pH 7,20-7,35 7,10-7,19 7,10
HCO3 (mEq/l) 16
32
Escala de Glasgow
Crianças maiores (idade 3 anos)
Abertura Ocular 4. Espontânea
3. Estímulo verbal
2. Estímulo doloroso
1. Nenhuma
Melhor resposta verbal 5. Orientada
4. Confusa
3. Inapropriada
2. Incompreensível
1. Nenhuma
Melhor resposta motora 6. Obedece comando
5. Localiza a dor
4. Reflexo de retirada
3. Flexão à dor
2. Extensão à dor
1. Nenhuma
Crianças menores (entre 1 e 3 anos)
Resposta Ocular 4. Persegue com os olhos
3. Musc. ocular ext. intacta, pupilas reagentes
2. Moe comprometida ou pupilas ñ reagentes
1. Moe comprometida e pupilas ñ reagentes
Resposta Verbal 3. Choro
2. Respiração expontânea
1. Apnéia
7
Resposta Motora 4. Flexão e extensão
3. Retirada a estímulo doloroso
2. Hipertonia
1. Flacidez
Crianças menores (idade abaixo de 1 ano)
Utilizar a seguinte pontuação para avaliação verbal e acrescentar para a
totalização os valores obtidos para a abertura dos olhos e resposta motora
do ítem II.
Um mês Cinco e Seias meses
1. ausência de resposta 1. Ausência de resposta
2. grito ao ser estimulada 2. Grito ao ser estimulada (gemido)
3. grito espontâneo 3. Localiza A Direção Dos Sons
4. pisca os olhos quando estimulada 4. Reconhece pessoas da família
5. emite ruido com a garganta 5. Balbucio para pessoas, brinquedos
Dois meses Sete e Oito meses
1. ausência de resposta 1. Ausência de resposta
2. grito ao ser estimulada 2. Grito ao estimulada (gemido)
3. fecha os olhos com estímulo luminoso 3. Reconhece familia e vozes
familiares
4. sorri quando aca ricia 4. balbucio
5. balbucio - apenas sons vogais 5.” Ba”, “ma”, “da”
Três meses Nove e Dez meses
1. ausência de resposta 1. Ausência de resposta
2. grito ao ser estimulada (gemido) 2. Grito ao estimulada (gemido)
3. fixa o olhar ao ser estimulada e 3. Reconhece sorriso ou risada
4. olha o ambiente 4. balbucio
sorriso a estimulação sonora
5. 5. riso disfarçado 5. “mama”, “dada”
Quatro meses Onze e Dose meses
1. ausência de resposta 1. Ausência de resposta
2. grito ao ser estimulada (gemido) 2. Grito ao estimulada (gemido)
3. vira a cabeça em direção ao estímulo sonoro 3. Reconhece sorriso
4. sorri espontaneamente ou quando estimulada, 4. balbucio
risada quando socialmente estimulada 5. “mama”, “dada”
5. modulação da voz e vocalização correta de vogais
Shapiro. K. ( manual TI)
8
Sepse Grave : sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou
hipotensão.
Disfunção orgânica : alterações na função de um ou vários orgãos de
tal forma que não se consiga manter a homeostasia sem algum tipo de
intervenção.
Anormalidades na Perfusão ou hipoperfusão : podem incluir, mas não
estão limitadas à acidose lática, oligúria ou alterações no estado mental.
Hipotensão : PA sistólica 90 mmHg (em adulto ou 30% dos
valores normais em crianças) ou uma queda de 40 mmHg em relação aos
valores basais na ausência de outras causas determinantes de hipotensão.
Choque Séptico : sepse grave que curse com hipotensão apesar de uma
ressuscitação volumétrica adequadra, associada a alterações da perfusão,
que podem incluir, mas não estão limitadas à acidose lática, oligúria ou
alterações no estado mental.
obs: pacientes em uso de inotrópicos ou vasopressores podem não estar
hipotensos quando da observação de anormalidades na perfusão tecidual.
Síndrome da Disfunção de Múltiplos Orgãos : presencá de alterações
na função de um ou vários orgãos em um paciente gravemente enfermo,
de tal forma que não se consiga manter a homeostasia sem algum tipo de
intervenção.
SBP - 1994
Agressão
(Infecção, trauma,
outras causas)
SDMO SRIS SDMO
Primária Secundária
9
Alta Óbito Alta Óbito
Septicemia e Síndrome Séptica : termos ambíguos; recomenda-se que
não sejam mais utilizados.
Variáveis Fisiológicas na criança:
Taquicardia : FC maior que 160 bpm em lactentes e FC maior que 150
bpm em crianças
Taquipnéia : FR maior que 60 rpm em lactentes e FR maior que 50
rpm em crianças.
Hipotensão : pressão sistólica menor que 65 mmHg em lactentes e Ps
menor que 75 mmHg em crianças ou abaixo do percentil 5 para a idade
Oligúria : volume uriário menor que 0,5 ml/kg/hora (checar)
III - Classificação
As infecções graves vistas em locais onde é praticado o intensivismo
podem ser divididas em :
# Quanto ao Local de Aquisição (FREDDI)
Extrahospitalar Domiciliar : adquirida em ambiente externo ao
hospitalar, sem a presença de familiares profissionais de saúde no
mesmo ambiente de forma contínua.
Extrahospitalar vinda do outro Hospital : pacientes encaminhados de
outra estrutura médica e, portanto, com sua flora microbiológica
desigual ao local de recbimento.
Intrahospitalar : define-se infecção hospitalar como qualquer infecção
adquirida após a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser
relacionada com a hospitalização; quando se desconhece o período de
incubação do microrganismo e não houver evidências clínica e/ou
laboratorial de infecção no momento da admissão, considera-se IH
10
toda manifestação clínica de infecção a partir de 72 horas após
admissão. Também devem ser consideradas, antes de 72h, quando o
paciente é submetido a procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Vale salientar que toda infecção em neonato deve ser considerada
hospitalar, excluindo as infecções congênitas. (Fahrat).
# Quanto ao Agente (DRUGS 1995)
Sepse de Origem Desconhecida : não se conhece a fonte de infecção e
consequentemente nem o agente causal.
Sepse de Origem Conhecida : o agente causal é conhecido.
# Quanto ao Hospedeiro
Imunocomprometido : situação primária ou secundária gerando a uma
deficiência do comportamento imunológico orgânico.
Imunocompetente : sem sinais ou suspeitas de comprometimento
imunológico.
# Quanto a Idade
Recém-Nascidos e Lactentes até seis meses
Lactentes de seis meses a 18 meses
Crianças acima dessa faixa etária
Essas classificações têm importância não só em relação a decisão
antimicrobiana terapêutica, como também na necessidade de
estabelecimento de critérios, ainda na internação e durante a mesma, para
o diagnóstico de sepse.
IV - Etiologia
V - Epidemiologia
Prevalência em pacientes hospitalizados aumentou significativamente
nos últimos dez anos, em consequência de 2 fatores : avanço na
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terapêutica e do aumento das dispositivos invasivos - geraram um
aumento na população cronicamente doente, principalmente os
imunocomprometidos.
Inovações no suporte do desempenho cardiocirculatório não alterou a
mortalidade.
O que existe mais recentemente em termos de pesquisa são a
melhoria do diagnóstico por marcadores específicos (FNT e Ils) e a
utilização terapêutica de bloqueadores do FNT (IL 10),além da utilização
dos CSFs. Isso tudo aconteceu em função do avanço na imunologia do
processo infeccioso sistêmico.
Nos EUA, entre cçs de 1 a 4 anos, a sepse representa a nona causa de
morte.
- Causa dos óbito : choque ou choque séptico associado a SRIS
- Período de óbito : 75% ocorrem dentro de horas a dias após início do
choque ou hipotensão refratária e 25% acontecem dias a semanas após
ttto da hipotensão.
Idade predisposta imunologicamente a infecção : RN e lactentes até 3
meses.
Fatores agravantes da infecção hospitalar : procediemtnos invasivos
para diagnóstico e manutenção de vida, flora bacteriana adversa
(germes multirresistentes.
Fatores Predisponentes da Infecção : técnicas de assepsia indequada,
contaminação dos equipamentos e ctransmissão de patógenos pelas
mãos.
Fontes de Infecção : vias venosas contaminadas (medicamentos e
nutrição parenteral).
Fatores Predisponentes Gerais : período pré-natal, principalmente para
os pré-termo; desnutrição grave; paciente esplenectomizado; cirurgia
ou instrumentações anteriores; presença de cateteres venosos ou outros
(liquórico, peritoneal, etc); internação hospitalar recente; terapia com
antibióticos, imunossupressores ou corticoides; neutropenia grave;
doenças de base, principalmente leucemia, linfomas ou outros
tumores; sarampo ou varicela; entubação e ventilação mecânica;
sondagem vesical prolongada e imunodeficiência propiamente dita.
Fatores Predisponentes no Período Neonatal : idade, paridade e grau
de nutrição materna; cidados pré-natais, condições do parto e idade
getacional; hipertensão maternaamniorex prematura, anomalias
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congênitas; contaminação ambiental, principalmente hospitalar;
condições fisiológicas próprias do RN - má resposta inflamatória
inespecífica, alteração da quimiotaxia, fagocitose e número de
polimorfonucleares, imaturidade e retardo na produção de
imunoglobulinas, supressão da imunidade celular etc.
VI - Fisiopatologia
VII - Quadro Clínico
A clínica de sepse varia em função da idade do paciente, agente
etiológico e da porta de entrada do microorganismo.
RN e Lactente até 6 meses : manifestações são inespecíficas -
hipoatividade, recusa alimentar, febre ou hipotermia, crises de apnéia,
prostração, distensão abdominal, náuseas, vômitos, palidez cutânea,
icterícia, hepatoesplenomegalia, intolerância aos hidratos de carbono
com hiperglicemia e glicosúria ou hipoglicemia.
Manifestações do foco inicial : diarréia aguda, tosse e/ou dispnéia,
infecção partes moles, etc
Meningite em 1/3 dos casos : convulsões e abaulamento de fontanela.
Fases avançadas : oligúria ou anúria, cianose, esclerema ou
escleredema, depressão respiratória, sangramentos (principalmente
gatrintestinal ou pele).
A grande dificuldade do diagnóstico clínico encontra-se nas fases
iniciais do processo, quando o lactente não demonstra todo esse
cortejo de sinais e sintomas descritos acima. Porém, atualmente
dispomos de escores que estabelecem a partir de sinais clínicos
possíveis crianças que caminham para quadros bacterianos graves.
Na triagem de lactentes febris, alguns critérios têm sido propostos para a
identificação daqueles que apresentam pouca probabilidade de
desenvolver infecção bacteriana grave. Um deles é o de Rochester(6),(7),
cujas características de benignidade são: 1) estado geral aparentemente
bom; 2) crianças anteriormente saudáveis; 3) nenhum foco de infecção;
4) contagem de leucócitos entre 5,0 e 15,0109 células/L ( 5.000 a
15.000 células/mm3 a 10 leucócitos ou menos por campo de alta
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resolução ao exame do sedimento urinário, e 5 leucócitos ou menos por
campo no esfregaço de fezes em campo microscópico de alta resolução,
na presença de diarréia). Já o “Índice de Observação do Lactente”(8)
constitui uma solução prática, pois avalia apenas dados do exame físico,
reforçando a observação clínica e continuada pelo pediatra (Tabela
abaixo). Os lactentes com um pequeno risco para o desenvolvimento de
doença grave apresentam escore 10, enquanto aqueles que
desenvolvem doença grave mostram índices 16. Algumas crianças com
escore intermediário ( 10 e 16) apresentam algum risco de gravidade e
devem ser observadas com meticulosa atenção. O modelo visa
principalmente a promover um treinamento da capacidade de observação
clínica do pediatra, fornecendo-lhe segurança para a priorização do
exame físico, com o qual ele será capaz de identificar a gravidade do
quadro apenas com a anamnese e o exame clínico. Aplicado por Baker e
cols.(9) em 747 lactentes febris com 29 a 56 dias de vida, o modelo
mostrou uma sensibilidade de 98% para a identificação de doenças
bacterianas graves e valor preditivo negativo de 99,7%.
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Escores 1 2 3
Ítem de Observação Normal Comprometimento Comprometimento Severo
Moderado
Qualidade do Choro Forte com timbre normal ou Choramingando ou Fraco ou
Contente sem chorar Soluçando Som alto
Reação aos Estímulo dos Chora Brevemente e pára ou Chora, pára e chora Choro contínuo ou
Contente sem chorar Pouca resposta
Pais
Variação do Estado Se acordado, permanece nesse Olhos se fecham brevemente e Cai no sono ou
estado ou Acorda rápido acorda ou Acorda com Não acorda
diante de um estímulo estímulos prolongados
Cor Rosado Extremidades pálidas ou Palidez ou Cianose
Acrocianose ou Aspecto moteado
Hidratação Pele e olhos normais, além de Pele, olhos normais e Pele pastosa ou Mucosas secas
mucosas úmidas Boca levemente seca e/ou Olhos encovados
Resposta Social Sorriso ou Sorri brevemente ou Alerta Não sorri, face ansiosa,
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(conversação, sorriso) Alerta ( 2 meses) brevemente ( 2 meses) inexpressiva, desinteresse ou
não alerta ( 2 meses)
Índice de Observacão do Lactente (Modelo Preditivo) : ítens de observação e sua escala. (8)
Crianças Maiores : quadro + característico - febre alta, tremores,
protração, anorexia, palidez cutânea, icterícia, hepatoesplenomegalia,
hipotensão, oligúria, taquipnéia e alterações no estado de consciência.
Fases Avançadas : choque, fenômenos hemorrágicos e fenômenos
trombóticos.
Síndrome da Disfunção de Múltiplos Orgãos : crtérios (SBP)
A SRIS abrange uma continuidade de manifestações clínicas e
fisiopatológicas que podem a partir de um determinado ponto incluir
alterações na função de um ou mais orgãos, necessitando de correções
para a manutanção da homeostasia. Estas disfunções nada mais são uma
síndrome secundária à resposta inflamatória sistêmica SDMO secundária.
É importante frizar que a SDMO pode aparecer de forma primária não
passando necessariamente pela SRIS. Não temos atualmente critérios
claros para a caracterização clínico-laboratorial da SDMO. Também não
podemos afastar o conceito de Insuficiência de Orgãos e Sistemas. Esse é
um modelo visto em fases terminais da sepse e que deve ser reconhecido
pelo médico assistente. A necessidade de estabelecimento de critérios
para a disfunção dos orgãos e sistemas não invalida a já caracterizada
Insuficiência de Múltiplos Orgãos.
Insuficiência de Múltiplos Orgãos e Sistemas (Síndrome séptica)
É definida como a insuficiência de pelo menos dois orgãos, independente
do período de tempo decorrido após o insulto inicial (Kinson - 1987).
Esse conceito é a nossa visão atual do estágio que se encontra a condução
conceitual sobre sepse.
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Orgãos e Sistemas Critérios
Cardiovascular PAM 40 mmHg (lactentes 12 meses)
PAM 50 mmHg (crianças 12 meses)
FC 50 bpm (lactentes 12 meses)
FC 40 bpm (lactente 12 meses)
Parada Cardíaca
Infusão Contínua de drogas
vasoativas para suporte hemodinâmico
Respiratório FR 90 rpm (lactentes 12 meses)
FR 70 rpm (crianças 12 meses)
PaO2 40 torr (sem cardiopatia cianótica)
PaCO2 65 torr
PaO2/FiO2 250 torr
Ventilação Pulmonar Mecânica
(24h se em pós-operatório)
Intubação Traqueal por Obstrução de Vias Aéreas
Inferiores ou Insuficiência Respiratória Aguda)
Neurológico Escala de Glasgow 5
Pupilas Fixas e Dilatadas
PIC 20 torr ( 20 mm) ou com
necessidade de
intervenção terapêutica
Hematológico Hemoglobina 5 g/dl
Leucócitos 3000 cels/mm3
Plaquetas 20000/ mm3
CIVD (PT 20 seg + PTT 60 seg + PDF positivo)
Renal Creatinina 2 mg/dl
Diálise
Gastrintestinal Hemorragia digestiva necessitando de
transfusão de sangue ( 20 ml/kg em 24 h) com
confirmação endoscópica opcional
Hepático Bb total 5 mg/dl e TGO, TGP 2 vezes o valor normal
(sem evidência de hemólise)
Encefalopatia Hepática grau II
VIII - Laboratório
1. Pesquisa do Agente Etiológico
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# Hemocultura : tentativa de identificação do agente agressor no sangue.
Obrigatoriedade : inicialmente faz-se a coleta de material, sempre que
possível antes da introdução do antimicrobiano. É exame obrigatório
e pelo menos uma amostra deverá ser sempre colhida.
Número de Amostras : não há consenso na literatura sobre o número
ideal de amostras de sangue a serem colhidas. Geralmente, consideram
3 amostras, colhidas com intervalo de 15 minutos pelo menos, um
número adequado ou 2 a 3 hemoculturas no intervalo de 24 horas
ou antes de iniciar terapêutica atb, considera-se satisfatória a colheita
de 2 hemoculturas com intervalo de 1 hora. São consideradas como 1
mesma amostra aquelas colhidas por uma mesma punção.
Agentes : aeróbicos e em situações especiais, quando houver suspeita
clínica, também de agentes anaeróbicos. A coleta para fungo torna-se
obrigatória quando trata-se de um hospedeiro extremamente invadido e
encontra-se em ambiente hospitalar por longo período, com utilização
de antimicrobianos de largo espectro.
Volume : respeitar sempre a proporção ideal entre o volume de sangue
colhido e o volume do meio de cultura que é 1/10. Alterações nessa
proporção diminuem a frequência de positividade. É amplamente
aceito que o volume do sangue para hemoculturas em RN deve ser de
1 ml e em cçs maiores pode ser coletados volumes de 3 a 5 ml de
acordo com a idade.
Momento da colheita : d3eve ser realizada aos primeiros sinais clínicos
de bacteremia ou sepse, ou então durante fase afebril do processo. Foi
demonstrado que a bacteremia persiste até cerca de 45 minutos a 1
hora antes do pico febril, e que esse intervalo é tanto menor quanto
maior for a concentração bacteriana no sangue. Geralmente o pico de
bacteremia antecede o início da febre de 2 horas. Por questões de
ativação de fatores imunológicos, na fase febril o número de bactérias
em circulação diminui bastante.
Uso Prévio de Antibióticos : interfere decisivamente na positividade
das culturas. A exposição de bactérias a níveis de atb acima da
Concentração Inibitória Mínima (CIM) porém abaixo da Concentração
Bactericida Mínima (CBM) provoca inibição do crescimento
bacteriano por várias horas (efeito pós-antibiótico), além do tempo
preconizado entre duas doses da droga. Portanto, a colheita ideal de
amostras deve ser realizada, seja previamente ao uso de atb, seja
quando um esquema empírico se revele ineficaz, após interrupção
do(s) atb(s) por tempo maior que o intervalo entre duas doses
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# Outras Culturas : coprocultura na presença de diarréia; cultura de
secreção de um abscesso ou lesão de pele; cultura de secreção da traquéia
de cç submetida a intubação e ventilação; cultura de cateteres venosos ou
outros; culturas do derrame pleural, do líquido articular, do ouvido
médio, do gânglio infartado, da punção pericárdica e mielocultura,
dependendo do caso. No RN e no Lactente jovem a cultura do líquor
assume grande importância, assim como a urocultura.
Hoje tornou-se extremamente importante a verificação constante e cíclica
da flora bacteriana vigente nos vários setores, em função do surgimento
de cepas bacterianas multirresistentes. A não caracterização do momento
etiológico pode gerar opções errôneas de antimicrobianos, com
consequente descontrole de um possível quadro infeccioso.
# Pesquisa Direta do Agente : bacterioscopia do líquor ou das secreções.
# Detecção de Antígenos Bacterianos :
Os métodos de detecção de antígenos bacterianos, como o teste de
limulus, contraimunoeletroforese e teste de aglutinação do látex, têm
mostrado uma aplicabilidade clínica menor do que a esperada 7. São
rápidos, não muito caros e demonstram uma grande vantagem sobre os
outros métodos de detecção de bactéria, que é a não interferência nos
resultados em pacientes que utilizam antibióticos. Porém, após
divulgações iniciais de alta sensibilidade, trabalhos atuais 7 vêm
mostrando sensibilidades abaixo de 67% a 90% e um valor preditivo
positivo de somente 56% para os vários antígenos.
A tentativa de isolamento bacteriano precoce e a instituição de uma
terapia antimicrobiana efetiva têm frustrado os pesquisadores. A
positividade das hemoculturas é baixa em função de vários fatores5 :
utilização precoce de antibióticos de largo expectro, técnicas de coleta
inadequadas, meios de culturas impróprios, manuseio laboratorial
ineficiente, entre outros. O autor do projeto, em trabalho apresentado no
Congresso Brasileiro de Pediatria(1995), sobre as hemoculturas positivas
na enfermaria de 0 a 1 ano do HUAP durante o ano de 1994, mostrou
uma positividade de somente 29,3%. A UTI neonatal do HSP da Escola
Paulista de Medicina, no período de janeiro de 1985 a dezembro de 1988,
obteve uma positividade de 48% nos 138 RN com suspeita clínica e
tratamento para septicemia 6 .
19
2 - Citoquinas Inflamatórias
Pesquisas recentes 9, 10, 11, 12 e 13 têm se direcionado para a investigação das
chamadas citoquinas. Representam um grupo de diversas proteinas
solúveis liberadas por células do sistema imune, que agem de forma não
enzimática regulando funções celulares9. Podem agir apenas no local da
agressão, mas algumas citoquinas exercem seus efeitos à distância. Esse
efeito sistêmico, com respostas endócrinas e metabólicas, pode ser visto
nas infecções, traumas, queimaduras e hemorragias 10.
O maior grupo de citoquinas inclui 9 :
## CITOQUINAS INFLAMATÓRIAS : são compostas das
interleucinas(I.L) e do fator de necrose tumoral(FNT). Existem inúmeras
I.L descritas, sendo que somente as I.L1, I.L2, I.L6, I.L8, bem como o
FNT têm sido explorados.
## LINFOQUINAS
## FATORES DE ESTIMULAÇÃO DE COLÔNIAS
## FATOR PEPTÍDICO DE CRESCIMENTO
A presença de citoquinas inflamatórias tem sido relacionada com as
infecções sistêmicas. Elas ficam elevadas quando a síndrome e/ou
choque sépticos estão instalados 9. Foi comprovada uma relação direta
entre os níveis elevados de I.L(1 e 6) e FNT com uma elevação da
mortalidade em pacientes com sepsis 11. Dulkerian et al 12, em trabalho
realizado na Universidade de Maryland, concluem que a presença de I.L6
no liquor identifica crianças com meningite e que a presença de FNT no
liquor tem uma alta especificidade como indicador de inflamação
bacteriana. Também Spear et al 13, em trabalho divulgado em junho de
1995, afirmam que os níveis de I.L2 solúveis podem ser utilizados no
diagnóstico de RN prematuros sépticos com resultados de hemoculturas
negativas.
Como podemos perceber existe uma tendência mundial em caracterizar,
de forma mais precisa, a reação celular orgânica, ou seja, a resposta
orgânica a uma agressão externa. Esses questionamentos foram
fundamentados no fato real de que o agente agressor, além da atuação
direta, desencadearia reações imunológicas orgânicas suficientes, estas
sim, para danos graves ao hospedeiro.
20
3 - Pesquisas de Focos Infecciosos
A identificação dos possíveis focos infecciosos dependem
fundamentalmente de uma história clínica completa e exame físico
cuidadoso.
Líquor : no RN e no lactente jovem o líquor ajuda a identificar o
agente etiológico e a esclarecer o foco. Tem importância na
determinação do esquema terapêutico.
Raios-X
# Tórax : deverá ser realizado mesmo na ausência de sinais respiratórios
sugestivos, pois, além de ser um exame simples e rápido é muito útil uma
vez que o acometimento pulmonar é frequentemente o foco inicial ou
metastático. Além disso os desnutridos podem cursar com grandes
pneumopatias e com mínimos sinais semióticos de pulmão.
# Ossos : na suspeita de ostiomielite; podem surgir tardiamente, após 2
semanas.
Urina : o EAS juntamente com a cultura (colhida de forma correta)
podem estabelecer o foco primárioda infecção. Mesmo quando não
colhido com uma boa metodologia mais de uma urocultura com
resultado negativo praticamente podem afastar a infeção do trato
urinário.
Ultrasom : quando a suspeita de abscessos abdominal ou hidronefrose
com possível foco urinário. Pode ser realizado nabeira do leito e em
crianças em mau estado geral. Também é indicado no
acompanhamento de infecções do SNC.
Ecocardiograma : na suspeita de endocardite bacteriana e da
pericardite.
Tomografia computadorizada : é bastante útil nas suspeitas de
infecções do SNC (abscessos ou coleções subdurais). O inconveniente
é a necessidade de anestesia geral.
Cintilografia : os isótopos radioativos poderão ser utilizados
principalmente para mapeamento ósseo na osteomielite ou para a
localização de abscessos.
4- Exames Auxiliares
Hemograma
21
A - Série Vermelha : a presença de anemia geralmente está presente.
Devemos procurar caracterizar a genese dessa anemia. Em desnutridos
com infecções sistêmicas graves geralmente é multifatorial. Faltam
componentes básicos (ferro, ac. fólico,etc), a destruição eritrocitária está
geralmente presente ( aumento das taxas de reticulócitos com sinais
hematoscópicos de hemólise), além de um certo bloqueio medular pela
própria bactérias ou produtos antigênicos da interação bactéria/sistema
imune (reticulócitos normais ou baixos e ausência dos sinais de
hemólise). A policitemia não é vista com frequência nesses casos e
quando está presente devemos avaliá-la como possível quadro de
desidratação ou iatrogênica (grandes volumes transfundidos).
B - Série Branca : vários modelos são observados.
leucocitose (+ 15000 leuc/mm3) com neutrofilia e desvio para
esquerda (+ 10000 PMN ou + 500PMN não segmentados/mm3)
acompanhada de eosinopenia - sugere resposta aguda a um agente
agressor e resposta adequada do hospedeiro.
Leucopenia (- 5000 leuc/mm3) com neutrofilia relativa, com ou sem
desvio para esquerda, acompanhada de eosinopenia. A leucopenia
grave (menos de 1500 leuc/mm3) é mais preocupante pois indica
gravidade maior e/ou dificuldade de resposta do hospedeiro. A
leucopenia pode surgir apenas devido à marginação dos leucócitos nos
vasos ou por depleção da reserva medular (principalmente de
granulócitos em RN prematuros).
Leucopenia com neutropenia e desvio para esquerda, além da
eosinopenia. Situação grave onde percebemos uma total falta de
células PMN e ainda presença de certa quantidade de células jovens.
Neutropenias abaixo de 500 estabelecem necesidade de intervenção
medicamentosa.
* O desvio para esquerda pode ser quantificado e para o RN alguns
autores sugerem o uso do Índice Neutrofílico que é avaliado dividindo-se
o número de formas jovens de PMN pelo total de PMN. Quando maior
do que 0,3 é sugestivo de sepse e quando maior que 0,6 indica
esgotamento das reservas medulares e pior prognóstico.
* As alterações qualitativas dos neutrófilos também são importantes :
granulações tóxicas e vacuolização citoplasmática indicam atividade
fagocitária.
3- Plaquetas
Devem ser sempre analisadas na suspeita de sepse. A infecção é
geralmente mais grave quando há plaquetopenia e poderá ocorrer por
22
consumo, sequestro esplênico ou depleção medular. Quando isolada não
estabelece diagnóstico laboratorial de CIVD.
Provas Sorológicas
Na fase aguda a VHS, PCR e mucoproteinas geralmente apresentam-se
aumentadas mas são bastante inespecíficas e elevam-se em várias outras
situações.
Perfil Eletrolítico
Os eletrólitos séricos, incluindo a uréia , creatinina e glicemia são
exames importantes e devem ser realizados de rotina. A fronteira entre os
distúrbios hidreletrolíticos e a sepse é extremamente estreita e
necessitamos dessas determinações. Também a proteina total e frações ,
principalemente a albumina sérica, são de fundamentais importancia na
condução de um hospedeiro séptico. A manutenção da pressão
coloidosmótica mostra-se como uma das pedras fundamentais da terapia
e, portanto, sua determinação frequencte norteia a necessidade do tipo e
frequência das infusões.
Gasometria Arterial
É importante no diagnóstico diferencial em Rn e geralmente dá a idéia
sobre uma má perfusão periférica. Os gases também são importantes no
prognóstico do quadro séptico.
Coagulograma
Existem três padrões de alteração do coágulograma na sepse:
- Trombocitopenia com elevação dos fatores V, VII e fibrinogênio
- Redução dos fatores vitamina K dependentes (fatores II, VII, IX e X)
com elevação dos fatores V, VIII e fibrinogênio.
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD) : trombocitopenia, PT e
PTT prolongados; redução dos fatores II, V, VIII e fibrinogênio e
aumento dos produtos de degradação da fibrina. É importante ressaltar
que a CIVD praticamente só ocorre nos casos em que há alteração
hemodinâmica. Portanto, o prolongamento do PT e PTT em pacientes
normotensos, geralmente não se deve à CIVD.
23
Outros exames : poderão ser solicitados nadependência de
acometimentos de múltiplos orgãos e sistemas e de distúrbios
hidreletrolíticos do organismo.
IX- Diagnóstico
No período neonatal, o conceito aceito tem sido mais simples, devido às
circuntâncias reacionais orgânicas da faixa etária. Siegel e McCraken 3 ,
em 1981, conceituaram sepsis como uma “síndrome clínica caracterizada
por sinais sistêmicos de infecção, acompanhada de hemocultura positiva
no primeiro mês de vida”, que vigora até os dias de hoje.
A dificuldade na rápida obtenção dos resultados referentes ao agente
etiológico responsável pela sepse, principalmente no período neonatal,
levou os estudiosos a idealizar o agrupamento de vários exames
laboratoriais inespecíficos, que pudessem ser capazes de auxiliar no
diagnóstico precoce de tal patologia. Atualmente, esse conjunto de testes
e sua interpretação têm sido preconizados para uma definição precoce de
sepsis 7 e 8. Gerdes 7 , em 1991, com vários dados hematológicos, propõe
uma bateria de exames para o diagnóstico de sepse neonatal : número de
neutrófilos, relação neutrófilos imaturos e totais, aumento de neutrófilos
imaturos, leucopenia, vacuolização ou granulação tóxica em leucócitos,
contagem de plaquetas, proteina C reativa, velocidade de
hemossedimentação, haptoglobina, fibronectina, C3d, NBT e outros.
Esses exames mostram sensibilidades, especificidades e valor preditivo
variados, além de serem trabalhosos, onerosos e de difícil interpretação.
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Pç nào Internado
Agressão
(Infecção, trauma, outras causas)
+
Índice de Observação do Lactente
Pç Internado
SDMO 1a SIRS + PRISM ou PSI
Caracterização de Sepse
+
Risco de Mortalidade
SDMO 2a
SIMOS
X - Tratamento
25
A criança séptica deve ser sempre considerada gravemente enferma em
função de um possível acometimento de múltiplo orgãos e sistemas.
Requer ttto específico da infecção e controle das alterações
hemeostáticas e hemodinâmicas.
## MANUTENÇÃO DAS CODIÇÕES GERAIS ##
A sepse, e especialmente o choque séptico, caracteriza-se pela
incapacidade do organismo de utilizar adequadamente o oxigênio e os
nutrientes necessários ao metabolismo. Esta abordagem essencialmente
metabólica da sepse origina-se no acometimento multissistêmico, muitas
vezes sem proporção com a gravidade do próprio processo infeccioso.
Temperatura Corporal : requer rigoroso controle. A hipotermia é
comum principalmente em RN e desnutridos graves, não estando
necessariamente relacionada ao choque e dificultando, muitas vezes, a
avaliação da perfusão periférica. A utilizaqção de incubadoras ou
sistemas com calor radiante e servo-controle facilita a monitorização
da temperatura corpórea.
Distúrbios Metabólicos
Acidose Metabólica - decorre do aumento da produção ácida endógena
em consequência da hipoperfusão tecidual, do metabolismo anaeróbico,
do bloqueio mitocondrial, da conversão de lactato em acetato, além da
diminuição da excreção ácida pelos rins. Correção deve ser realizada
quando pH estiver abaixo de 7,10, com a seguinte fórmula :
mEq bicarbonato = 0,3 x peso x (15 - bicarbonato observado). A correção
da acidose pode gerar : hipocalcemia (redução do cálcio ionizado),
hipopotassemia e hipernatremia, embora seja mais frequente a
hiponatremia de base.
Outros Distúrbios : hiperglicemia, hipertrigliceridemia e hiperuricemia
(resultado direto da resistência relativa à insulina, aceleração da
gliconeogênese, da lipólise e da proteólise). A hipoglicemia secundária a
Insuf. Hepática pode ocorrer em fases tardias da sepse.
Obs : a SFMOS é decorrência da fase de bloqueio metabólico. A
monitorização contínua das funções renais, hepática, neurológica,
endócrina e hematológica visa detectar estas alterações precocemente e
reversão do processo.
Manutenção Função Renal
Tem como objetivo minimizar ou impedir a instalação de lesão
glomérulo-tubular irreversível. É importante restaurar a volemia e a
26
manutenção do fluxo sanguíneo renal glomerular e tubular adequados
pela administração de manitol e furosemida e pela infusão EV de
dopamina em doses reduzidas. A forma poliúrica da IRA pode mascarar
o estado de hipoperfusão renal e retardar a atuação terapêutica
Manutenção do Trato Gastrintestinal
Íleo paralítico e sangramento são amnifestações comuns decorrentes do
stress, distúrbios metabólicos e da má perfusão esplâncnica. A
descompressão luminal e emprego de antiácidos e bloqueadores dos
receptores H2 como a cimetidina e ranitidina são comprovadamente
eficazes na prevenção desses eventos. As descolonizações intestinais
com a utilização de antibiíoticos por via oral, principalmente em
hospedeiros imunologicamente comprometidos, com o intuito de
diminuir a translocação bacteriana vem sendo utilizada em alguns
serviços com êxito.
Suporte Nutricional
É problemático. Ao mesmo tempo em que o estado catabólico bloqueia
parcialmente o anabolismo dos nutrientes, também ocorre aumento das
necessidades calóricas em até 100% reloativamente as necessidades
básicas.
Infusão Parenteral - tem indicação precisa, embora limitada pelas
hiperglicemia e hipertrigliceridemia, habitualmente presentes. Nessa
eventualidade é diminuida a oferta temporariamente desses componentes,
evitando a utilização de insulina especialmente na fase aguda da doença.
Infusão Enteral - embora deva precoce nesta fase inicial, encontra
limitações no próprio trânsito intestinal. A insistência das técnicas de
gavagem pode resultar em problemas posteriores. Passada a fase crítica
ou de instabilidade hemodinâmica geralmente é administrada nutrição
mista, enteral e parenteral, até uma ingesta voluntária razoável.
Pesquisa de Focos Infecciosos
Deve ser constante durante todo o processo de doença. A pronta
drenagem de abscessos e coleções deve ser realizada, não só com intuitos
terapêuticos, como também para confirmação diagnóstica
microbiológica.
## FLUIDOTERAPIA ##
Hipotensão na Sepse - choque distributivo : inadequação entre
conteúdo/continente, em decorrência da vasodilatação periférica,
superando a contração real do volume no espaço intravascular.
- perdas : tem papel importante no quadro
27
hemodinâmico - hemorragia visceral e cutânea, perda eletrolítica por
TGI e renal, além de sequestro com formação de terceiro espaço.
Necessidade Hídrica na Sepse - são usualmente mais elevadas do que
as necessidades basais, em função : perdas gastrintestinais,
hiperventilação, exposição a calor radiante e diurese osmótica. Mas em
algumas situações pode ser necessária uma restrição hídrica : SIHAD,
edema cerebral, insuficiência renal e cardíaca.
Vigilância na Sepse - peso corporal, débito urinário e, clinicamente,
sobre o edema deve ser constante. A PVC e o débito urinário devem
estabelecer a pré-carga e norteam, geralmente o volume a ser
infundido (ver esquema). PVC baixa ou com acréscimo inferior a 3-5
cm h2o é um indicativo, geralmente, de infusão de mais volume. PVC
crescente ou acima de 7-10 cmh2o indica disfunção miocárdica,
elevação da pós-carga ou sobrecarga hídrica - a consequência é um
aumento da pressão hidrostática capilar e extravazamento de fluido
através da barreira já lesada, com piora do edema intersticial
(notadamente nos pulmões) - monitorar com cateter Swan-Ganz e
pressão arterial média por microcateterização periférica.
Volume e Tipo de Líquido Infundido - inicialmente 20 ml/kg em 10 a
20 minutos; depois avaliar novas infusões pela PVC e DU. O tipo de
solução é um assunto controverso. Só a infusão de cristalóides gera
uma subcorreção da volemia, pois somente 20 a 30% do volume
infundido permanece no espaço intravascular. Soluções Salinas
Hipertônicas (7,5%) vem sendo testadas em adultos nafase de
expansão e com bons resultados. As soluções Colóides restauram mais
efetivamente a volemia, requerem menor tempo e volume de infusão e
elevam a pressão oncótica do compartimento intravascular. Os
inconvenientes são: alto custo, possibilidade de extravazamento
transcapilar da albumina e o maior risco de sobrecarga volêmica. Essas
soluções têm sido utilizadas com êxito no choque séptico, associadas
às soluções cristaloides e à reposição de derivados de sangue. Tem
sido utilizado infusão de albumina a 5%, diluida em soro fisiológico
ou plasma, como segunda opção, na proporção de 20 ml/kg.
## APOIO CÁRDIO-CISCULATÓRIO ##
Depressão Miocárdica - ação endotóxica direta
- liberação dos fatores de depressão miocárdica
(FDM)
- redução do tônus simpático por ação central
28
- dimnuição da resposta aos agentes adrenérgicos
As drogas utilizadas para melhorar a função miocárdica e a liberação
tecidual de O2 no choque são basicamente agentes inotrópicos,
vasopressores e vasodilatadores. Tem sido extremamente difícil a
utilização dessas drogas em função de vários fatores : dinamismo e
complexidade dos mecanismos centrais e periféricos na homeostase da
microcirculação e dificuldade na identificação nas mudanças de quadro
pelo dinamismo existente.
Devem ser sempre administradas com monitorização hemodinâmica.
Consequências em Paciênte Hipovolêmico
-- dobutamina : acentuada vasodilatação sistêmica e pulmonar, queda do
débito cardíaco e da liberação tecidual de oxigênio, apesar do aumento da
contratilidade cardíaca.
-- betaestimulantes : elevam o consumo miocárdico de O2 de modo
desproporcional à oferta, acarretando isquemia e piora da função cardíaca
em relação às condições iniciais.
Isoproterenol : exerce efeito beta adrenérgico, com potente efeito
cronotrópico e inotrópico, ação vasodilatadora pulmonar e sistêmica,
inclusive em territórios não nobres. Colaterais : hipotensão arteial,
elevação do consumo de O2, isquemia miocárdica, aumento do shunt
intrapulmonar, redução da perfusão sanguínea de áreas nobres e
arritmias de difícil controle. Seu uso clínico tem sido restrito a casos
onde é necessária potente ação inotrópica ou na bradicardia não
responsiva a outra drogas.
Dobutamina : ação inotrópica, com menor potencial de indução de
arritmia do que o isoproterenol e mantedo a ação vasodilatadora
pulmonar e sistêmica. É o agente inotrópico de escolha na falência
miocárdica do choque séptico. Dose - 2 a 15 mcg/kg/min. Existe
mínima repercussão na pré-carga cardíaca, na PA, na FC e no fluxo
sanguíneo renal.
Dopamina : em baixas doses (0,5 a 3 mcg/kg/min) estimula os
receptores delta ou dopaminérgicos, com vasodilatação esplâncnica e
renal. Em doses maiores (3 a 10 mcg/kg/min) provoca aumento da
contratilidade cardíaca pelo efeito beta-adrenérgico, sem perda da ação
dopaminérgica. Grandes doses (15mcg/kg/min) determinam o efeito
alfa, constritor, semelhante a epinefrina e norepinefrina, reduzindo a
perfusão e aumentando consideravelmente a pós-carga cardíaca.
Dopamina + Dobutamina : é a terapia de escolha no choque séptico,
garantindo apoio inotrópico ao miocárdio e ao mesmo tempo
29
mantendo a perfusão renal e esplâncnica e revertendo parcialmente a
vasoconstrição pulmonar de origem hipoxêmica.
Norepinefrina : volta atualmente a ser empregada quando há choque
com baixa resistência periférica (choque anafilático e séptico),
combinando o aumento da contratilidade miocárdica com efeito
vasopressor da vesoconstrição periférica. As experiências em crianças
ainda são pequenas.
Vasodilatadores : nitroprussiato de sódio ou alfabloqueadores
(fentolamina) - na fase tardia ou fria do choque séptico, caracterizada
pela alta resistência vascular sistêmica e baixo débito cardíaco, poderia
ser útil na redução da pós-carga.
Vasodilatadores + Agentes Inotrópicos (nitroprussiato + dobutamina) :
provê ótimo suporte para a depressão miocárdica grave ou tardia,
associada à vasoconstrição sistêmica.
## GLICOCORTICOIDES ##
Seu uso no choque séptico ainda é controverso. Possíveis efeitos :
redução da agregação de granulócitos pelo complemento, redução da
liberação de betaendorfinas e do metabolismo do ácido aracdônio,
resultando no bloqueio parcial dos mecanismos humorais e celulares da
cascata séptica. Dose : tem sido utilizados em 2 ou doses de 30 mg/kg de
metilprednisolona ou 3 mg/kg de dexametasona, em doses repetidas a
cada 2 a 4 horas. A efetividade de sua ação parece relacionada com a
precocidade de sua utilização, aos primeiros sinais de instabilidade
hemodinâmica.
## ENDORFINAS ##
emprego clínico do naloxone permanece especulativo, sem
comprovação clínica ou experimental do benefício de sua utilização.
Algum efeito vasopressor pode ser constatado quando se utilizam
doses repetidas de 0,1 mg/kg, num máximo de 3 doses. Também há
relatos de uso contínuo venoso mas igualmente com resultados
duvidosos.
## APOIO RESPIRATÓRIO ##
30
Bibliografia
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