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Como Diagnosticar e Tratar a
Angina do Peito
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha
Sem conflito de interesse
Síndrome Isquêmica Estável
• No nosso país, de acordo com os dados do SUS, as doenças do
aparelho circulatório são responsáveis por cerca de 28,12% de
todas as causas de morte.
• As doenças isquêmicas são responsáveis pela segunda maior causa
de morte das doenças do aparelho circulatório, só perdendo para
as doenças cerebrovasculares.
• Muitos pacientes ficam temporária ou permanentemente afastados
de suas atividades profissionais e sociais.
• No estudo BARI foi verificado que cerca de 30% dos pacientes
nunca mais voltaram ao trabalho após a revascularização
miocárdica. Cerca de 15 a 20% acharam que a saúde estava ruim
ou sofrível apesar da revascularização.
• Admite-se que cerca 6,8 milhões de americanos apresentariam
angina de peito. Transpondo esses números para o Brasil, haveria
cerca de aproximadamente 3 milhões e 600 mil indivíduos com
angina de peito em nosso país. Certamente, esses números estão
subestimados.
Isquemia Miocárdica
Mecanismo Fisiopatológico Básico
Desequilíbrio oferta / consumo de O₂
Oferta de O₂ Consumo de O₂
Atividade física
Fluxo coronário ou mental
Trabalho cardíaco
aterosclerose
obstrução fixa FC Tensão contratilidade
parietal
vasomotricidade
(T= P.r/h)
obstrução dinâmica
Causas de angina de peito
(isquemia miocárdica)
Lesão • Obstrução significativa
de DA (>70%) de 1 ou mais
artérias coronárias
(aterosclerose)
• Miocardiopatia hipertrófica
• HAS não controlada
• Miocardiopatia dilatada
• Doença orovalvar (estenose
ou insuficiência aórtica)
• Disfunção endotelial e
espasmo coronariano
• Síndrome X
• Outras (anomalias
coronarianas, etc.)
Outras causas de dor ou desconforto torácico podem originar-se na
aorta (dissecção), pericárdio, pleura, caixa torácica, esôfago, coluna
cérvico-torácica, alterações psiquiátricas, etc.
Diagnóstico
• Sintomas
– Dor no peito
• Sinais
– Onda pré-sistólica, 4ª bulha, SS mitral
– Doença vascular periférica (diferença na PA
braço/perna)
– Alterações no ECG em repouso – isquemia sub-
epicárdica ou sub-endocárdica, alterações da
repolarização, sinais de necrose
– Alterações na contração segmentar do VE ao
ECO
Angina estável – características -
• Angina típica – (1) dor ou desconforto
retroesternal, na mandíbula, ombro,
membros superiores ou dorso, em
aperto, opressão, em peso ou
sufocante, com duração de minutos,
(2) provocada pelo exercício físico ou
estresse emocional, (3) que é aliviada
pelo repouso ou uso de nitroglicerina.
• Angina atípica – é aquela que
apresenta duas das características
das descritas acima
• Dor não anginosa – quando apresenta
uma ou nenhuma dessas
características.
Probabilidade de DAC de acordo com o sexo, idade,
tipo de dor e fatores de risco (*)
– banco de dados da U. Duke –
dor não anginosa angina atípica angina típica
homens mulheres homens mulheres homens mulheres
35 anos 3 – 35 1 – 19 8 – 59 2 – 39 30 – 88 10 – 78
45 anos 9 – 47 2 – 22 21 – 70 5 – 43 51 – 92 20 – 79
55 anos 23 – 59 4 – 25 45 – 79 10 - 47 80 – 95 38 – 82
65 anos 49 - 69 9 - 29 71 - 86 20 - 51 93 - 97 56 - 84
(*) na segunda coluna estão representadas as porcentagens dos
pacientes com fatores de risco: diabetes, tabagismo corrente (>15
maços/ano) e dislipidemia. Havendo alterações no ECG (alt ST.T ou
ondas Q patológicas), a probabilidade aumenta ainda mais.
Angina estável - Probabilidade de DAC
Critérios Diagnósticos
– exames complementares –
anatômicos ? fisiológicos
Coronariografia
TE
TC ultra-rápida
Eco estresse físico ou farmacológico
TCEE
CM estresse físico ou farmacológico
Angio-RSM
RSM estresse farmacológico
UIV
PET
Fluxo e Gradiente Intravascular
Extensão da DAC em pacientes ajustados de acordo
com o risco pré-teste (Shaw et al. JACC 1999;33:661-9)
sem obstruções univascular multivascular
100%
p<.00001
80% 34
43
60%
24
24
40%
20% 42
p<.0001 33
0%
CAT direto CM => CAT
ascr
Grau de obstrução coronária antes do IAM
Obstrução
>70%
14%
Obstrução < 50%
18%
Obstrução
50 a 70%
68%
Sensibilidade e Especificidade dos testes não
invasivos em detectar a DAC
Teste S E n° de estudos n° de pac
TE 68% 77% 132 24.074
Cintilografia
Plana 79% 73% 6 510
(70-94%) (43-97%)
Spect 88% 77% 8 628
(73-98%) (53-96%)
Eco/estress 76% 85% 10 1.174
(40-100%) (80-95%)
S= sensibilidade; E= especificidade
N.Engl.J.Med.2001;344: 1840-45
Testes de Imagem
Vantagens
• Maior sensibilidade e especificidade
• Localizam os defeitos de perfusão e contração dos
segmentos miocárdicos
• Avaliam a função ventricular em repouso e sob
estresse
• Determinam a gravidade da isquemia
• Podem ser realizados em ~100% dos casos (CM)
Desvantagens
• Menor disponibilidade
• Maiores custos
Algoritmo Diagnóstico DOR NO PEITO
CONTRA-INDICAÇÃO AO TESTE DE ESFORÇO (*)
SIM NÃO
TE
ECO/CM
SOB ESTRESSE
RISCO RISCO RISCO
ALTO INTERMEDIÁRIO BAIXO
RISCO RISCO RISCO
BAIXO INTERMEDIÁRIO ALTO
TESTE DE PREVENÇÃO
IMAGEM TRATAMENTO
PREVENÇÃO
TRATAMENTO
PREVENÇÃO
CORONARIOGRAFIA
TRATAMENTO
CORONARIOGRAFIA
* BRE ou ritmo de marcapasso
Tratamento
Doença Coronariana Estável
- objetivos da terapêutica -
• Redução da carga isquêmica, isto é, isquemia
sintomática e assintomática (melhora da
qualidade de vida)
• Prolongamento da expectativa de vida
• Manter a estabilidade da placa
aterosclerótica e evitar a progressão da
aterosclerose
Isquemia Miocárdica
tratamento
Redução da carga isquêmica
restabelecer
equilíbrio oferta / consumo de
O₂
Oferta de O₂ Consumo de O₂
Drogas anti-isquêmicas Drogas anti-isquêmicas
Angioplastia c/ ou s/ Stent . Betabloqueadores
Cirurgia de revascularização . Nitratos
. Antagonistas do Ca++
Doença Arterial Coronariana Crônica
- melhora da angina -
• No estudo RITA 2, o grau da angina antes do procedimento influiu na remissão
do quadro no seguimento de 6 meses.
Angina(basal) (após) ATC TCL
CF 0 ou 1 c/angina 13,8% 17,4%
CF 2 c/angina 20,6% 42,4%
CF 3 ou 4 c/angina 36,5% 57,8%
Angina(CF 1 ou 2) em 12 meses CRM ATC TCL p
• MASS II 14% 21% 54% <.00001
• ARTS 10,5% 21,1% ------ <.001
• BARI(em 5 anos) 14% 22% ------ <.01
• MASS I(em 5 anos) 30% 35% 75% <.01
Doença Coronariana Estável
- objetivos da terapêutica -
• Redução da carga isquêmica, isto é, isquemia
sintomática e assintomática (melhora da
qualidade de vida)
• Prolongamento da expectativa de vida
• Manter a estabilidade da placa
aterosclerótica e evitar a progressão da
aterosclerose
Morte ou IAM em seguimento a longo prazo de
pacientes com DAC estável tratados medicamente
(Jabbour e col. Am J Cardiol 2004;93;294-9)
Intervalo de confiança de 95% a cada intervalo
Mortalidade cardíaca - 0,8% por ano
IAM não fatal - 2,2% por ano
Angina instável - 6,8% por ano
Revascularização - 6,0% por ano
Acompanhamento em anos
Estudo MASS II
(DAC multiarterial, com boa função do VE)
Seguimento de 5 anos
PTCA Cirurgia Clínico p
IAM não fatal (%) 11.21 8.30 7.38 0.785
Morte (%) 11.56 7.88 12.31 0.631
Angina refratária
requerendo
revascularização (%) 25.31 10.24 11.36 <0.001
Hueb W – ACC 2006
Doença Arterial Coronariana Crônica
sobrevida cumulativa de acordo com o grau de disfunção ventricular
Prognóstico de acordo com a presença de LTCE
Mortalidade cardíaca de acordo com o percentual de
miocárdio isquêmico induzido pela adenosina no SPECT
8%
6,8%
6,3%
6%
4,8%
3,7%
4% 2,9%
3,3%
2,0%
1,8%
2% 1,0%
0,7%
0%
0% 1 a 5% 5 a 10% 11 a 20% > 20%
médico revascularização
follow-up de 1,9 meses - JACC 2003;107:2900-06
Doença Coronariana Estável
- objetivos da terapêutica -
• Redução da carga isquêmica, isto é, isquemia
sintomática e assintomática (melhora da
qualidade de vida)
• Prolongamento da expectativa de vida
• Manter a estabilidade da placa
aterosclerótica e evitar a progressão da
aterosclerose
Doença Coronariana Estável
- objetivos da terapêutica -
• Manter a estabilidade da placa
aterosclerótica e evitar a progressão da
aterosclerose
– Correção dos fatores de risco
– Mudança de hábitos de vida, especialmente
incrementar atividades físicas
– Antiagregantes plaquetários, IECA (?),
hipolipemiantes, especialmente, estatinas
Doença arterial coronariana crônica
- conduta -
Sob medicação
AE CF I ou II AE CF III ou IV
Função do VE Independente da função do VE
Disfunção do
normal VE
Dependendo do revascularização
estilo de vida
Medicação = betabloqueador, nitrato oral, IECA,
Tratamento clínico anti-agregante, antagonista do Ca, estatina
obrigado
Angioplastia coronária comparada com treinamento
físico na DAC estável – ensaio randomizado –
Hambrecht e colab. Circulation 2004;109:1371-78
Resultados
exercício ATC
Morte cardíaca 0 0
IAM ñ fatal 0 1
AVE 2 1
CRVM 0 3
ATC lesão alvo 2 2
ATC outros segmentos 1 7
Piora da angina 1 7
AVE/CRVM/ATC p/AI 5 14
Qq evento isquêmico 6 21
Limiar isquêmico (basal) 98±6 99±7
(12m) 127±8 119±7*
VO2 máx (basal) 22,6±0,7 22,3±0,6
(12m) 26,2±0,8 22,8±0,9*
Custo médio (Euros) 3708±156 6086±370
Redução do risco cardiovascular com
terapêutica antigregante plaquetária na DAC
Doença Arterial Coronariana Crônica
AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatment Trial)
• 341 pacientes foram randomizados para ATC ou
Atorvastatina (80mg/dia)
• Todos com obstrução 50% de 1 ou 2 vasos
• LDL 115mg/dl, seguimento 18 meses
ATO (164) ATC (177) p
eventos
em todos 22(13,4%) 37(20,9%) .024
só nos isquêmicos 6/70(8,5%) 17/88(19,3%) .048
Progressão da aterosclerose em 52 pacientes (32% do
total) que aceitaram nova coronariografia, realizada em
média 4 anos após a primeira
(Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)
• Progressão ocorreu em 60% dos vasos, não sendo
diferente na DA (50%), CD (66%) ou CX (68%).
• Aparecimento de novas lesões, em vasos previamente
normais, ocorreu em 57% (12/21)
• Acentuação de obstruções prévias ocorreu em 60%
(63/102)
• Novas oclusões em 12% (15/123)
Estudo REVERSAL – comparação entre o percentual de redução do
LDLc e alteração no volume da placa aterosclerótica
(Nissen e col. JAMA 2004;291:1071)
Relação entre o LDLc e alterações anuais na
placa aterosclerótica(Birgelen e col. Circulation 2003;108:2757-62)
Estudo REVERSAL – comparação entre o percentual de
redução do LDLc e alteração no volume da placa
aterosclerótica (Nissen e col. JAMA 2004;291:1071)
Será que alguma opção terapêutica é capaz
de reduzir a incidência de morte, IAM não fatal
ou necessidade de revascularização (nova) em
pacientes com DAC comprovada e estável ?
Angioplastia versus Tratamento médico na angina
estável e DAC – retirado dos estudos randomizados
(Boden W. JACC 2004;43:1752-4)
Desfecho razão de risco(IC 95%)
Angina 0,70 (0,50 a 0,98)
IAM fatal e ñ fatal 1,42 (0,90 a 2,25)
Morte 1,32 (0,65 a 2,70)
ATC 1,29 (0,71 a 3,36)
CRVM 1,59 (1,09 a 2,32)
0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0
ATC melhor T médico melhor
Doença Arterial Coronariana Crônica
- incidência de IAM não fatal -
Tratamento médico angioplastia cirurgia
9 8,3
8
6,6 6,3
7 5,7
6 4,7
4,1 4,6
% 5 3,6 3,3
4 3
3 2
2,1
2
0,9
1
0
MASSII ERACI2 ARTS SOS RITA2 BARI
SIRIUS – stent eluidor de rapamicina
MACE hosp morte/IAM fora hosp TVR TLR
30%
25%
20%
16,6%
15%
10% 3,9%
3,2% 4,8%
5%
1,4% 2,3%
2,4% 1,5%
0%
Sirolimus controle
Doença Arterial Coronariana Crônica nas
Lesões Multivasculares
- mortalidade dos tratamentos -
8 7,5
7
6
5 4,5
% 4
4 3,1
2,5 2,8 2,5
3 2,2 2,1
2 1,4 1,5 1,6 1,7
0,8
1
0
RITA 2 ARTS SOS ERACI II MASSII BARI
clínico atc crm
Estudo ARTS - resultados em 3 anos
(Circulation 2004;109:1114-20)
Stent CRVM
40
34,2
35
30
25
%
20
20 17
15
9,2
10 7,3 6,1
5,7
3,7 4,6 3,3 3,3
5 1,2
0
morte IAM AVE nCRVM nATC qq evento
Procedimentos no 1° ano (MASS II)
10
* p= 0,002
8,3 8,3
** p= 0,0001
Percentual de eventos
7,5 * ** 7,4
*** p= 0,002
5
3,9
2,5 2,5
2,5 2
5 17 4 5 17 0 15 8
***
0
0
Cine PTCA CABG
Procedimentos
Clínico PTCA CABG
Metaanálise de 29 estudos
randomizados (Ann Intern Med 2003;138:777)
ATC STENT OR (IC 95%)
Reestenose
angiográfica 1089/2731 742/2740 0,52 (0,37 - 0,69)
(40%) (27%)
Morte/IAM 279/5190 229/4727 0,90 (0,72 - 1,11
0,05 0,1 1,0 5,0
STENT melhor ATC melhor
Stents Liberadores de Drogas – estudos
randomizados (sirolimus e paclitaxel)
restenose no segmento (%)
50
44,2
45
40 36,3
35
30 26 26,6
SLD
25 22
SÑD
20
15
8,9 7,1 7,9
10
5,1
5 1
0
RAVEL SIRIUS novos TAXUS II TAXUS IV
SIRIUS
ATC vs CRVM
repetição de revascularização
60
54
TCTMD - 2004
50
40
% 30
20 16,7
10 8 6
0
ATC STENT CRVM SLD
BARI ARTS BARI CYPHER/TAXUS
Resultados Clínicos dos SLD – estudos randomizados
Problemas ligados aos SLD
• Segurança (probabilidade de trombose tardia)
– Uso dos antiagregantes por longos períodos
– Hipersensibilidade ao polímero
• Limitações
– Disponibilidade: dimensões (>3,5 mm, <2 mm, > 36 mm)
– No estudo RESEARCH em cerca de 28% dos casos os
stents não foram implantados por incapacidade técnica
(a maioria por conta da anatomia)
– poucos estudos envolvendo lesões multiarteriais
– Custos
• Nos EUA custam aproximadamente 2.900 dólares, na Europa
2000 Euros e no Brasil entre 14 e 16.000 Reais
Necessidade de reintervenção (nova ATC
ou CRVM) no estudo RESEARCH
12 10,9 Isto significa dizer que de
cada 100 pacientes
10
tratados com SLD,
8
7,2 somente 7 se
%
6
beneficiaram e 93 não.
3,7 Em termos de custos isto
4 significa dizer que gastar-
2 se-ia 1.395.000 Reais sem
nenhum benefício clínico
0 (ao custo de 15.000 Reais
SLD SÑLD por SLD).
NNT para evitar uma reintervenção = 14 (210.000 Reais)
Quando indicar SLD nos pacientes com
DAC multiarterial nos dias atuais?
• Nos pacientes com maior risco de reestenose
– diabéticos (insulino dependentes), renais
crônicos
– alto risco cirúrgico (com LTCE não protegida)
• nas lesões com maior risco de reestenose
– lesões ostiais, vasos pequenos, lesões longas,
lesões em bifurcações, etc.
• nas lesões proximais de DA com grande área
de miocárdio sob risco
• no IAM
Doença arterial coronariana crônica
- indicações de revascularização(AHA/ACC) -
Classe I nível de evidência
1 - CRM para lesão do tronco da coronária esquerda (A)
2 - CRM para lesão de 3 v com disfunção do VE(FE<50%) (A)
3 - CRM para lesão de 2v e DA px, FE<50% ou isquemia em TNIV (A)
4 - ATC para lesão de 2 ou 3v, DA px, FE nl e sem DM tratado ( B )
5 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, grande área viável e risco
alto por TNIV (B)
6 - CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou
TV sustentada (C)
7 - em ATC, CRM prévias ou ATC para reestenose associada a
grande área de miocárdio viável ou risco alto por TNIV (C)
8 - ATC ou CRM para falha no tratamento clínico e tem risco
aceitável para a revascularização (B)
Doença arterial coronariana crônica
- indicações de revascularização(AHA/ACC) -
Classe II a
1 - CRM repetida para pacientes com múltiplas obstruções de safena,
especialmente quando a DA está envolvida. Seria apropriado usar a ATC
para obstruções focais da safena em candidatos ruins para CRM ( C )
2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, mas com área moderada de
miocárdio viável e isquemia em TNIV (B)
3 - ATC ou CRM para 1v com DA px (B)
Classe II b
1 - comparada com CRM, ATC para 2 ou 3v, com DA px, e anatomia
favorável para ATC e com DM tratada ou função anormal (B)
2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v s/ DA px, mas com área de miocárdio sob
risco moderada e isquemia em TNIV (C)
3 - ATC para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou TV
sustentada (C)
Doença arterial coronariana crônica
- indicações de revascularização(AHA/ACC) -
Classe III
1 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, com sintomas leves
incompatíveis com isquemia miocárdica, sem tratamento
clínico adequado e com pequena área de miocárdio viável
ou sem isquemia demonstrável em TNIV (C)
2 - ATC ou CRM para DAC limítrofe(50 a 60%) e sem isquemia
em TNIV (C)
3 - ATC ou CRM para DAC insignificante
(obstrução < 50%) (C)
4 - ATC para lesão do tronco que são candidatos para
CRM (B)
Doença arterial coronariana crônica
- conduta -
LTCE(>50%) 3v e DApx 3v e DA ñpx 1 ou 2v
C/DISF S/DISF C/DISF S/DISF C/DISF S/DISF
DM(#) DApx DAñpx
ATC(*) CRM ATC TCL CRM ATC TCL CRM ATC TCL
(*) no TCE protegido ou condições especiais; # atc com stent recoberto
Recomendações para teste de imagem como teste inicial para o
diagnóstico da DAC em pacientes incapazes de se exercitarem
• Classe I
– CM com adenosina ou dipiridamol ou ECO com dobutamina em
pacientes com risco intermediário (evidência B)
– CM com adenosina ou dipiridamol ou ECO com dobutamina em
pacientes revascularizados (evidência B)
• Classe IIb
– CM com adenosina ou dipiridamol ou ECO com dobutamina em
pacientes com risco baixo ou alto na ausência de marcapasso
cardíaco ou BRE (evidência B)
– CM com adenosina ou dipiridamol ou ECO com dobutamina em
pacientes com risco baixo ou alto e uma das seguintes
alterações no ECG
• Marcapasso cardíaco (evidência C)
• BRE (evidência B)
– ECO com dobutamina em pacientes com BRE (evidência C)
Recomendações para teste de imagem como teste inicial para o
diagnóstico da DAC em pacientes capazes de se exercitarem
• Classe IIb
– CM ou ECO com esforço em pacientes com baixo ou alto risco de DAC, com
uma das seguintes alterações no ECG
• Síndrome de pré-excitação (evidência B)
• Infra de ST ≥ 1mm (evidência B)
– CM com adenosina ou dipiridamol em pacientes com risco baixo ou alto e
umas das seguintes alterações no ECG
• Ritmo de marcapasso (evidência C)
• BRE (evidência B)
– CM ou ECO com esforço em pacientes com baixo ou alto risco de DAC, com
uma das seguintes’:
• Digoxina com menos de 1mm de infra do ST (evidência B)
• HVE com menos de 1mm de infra do ST (evidência B)
– CM ou ECO com esforço ou CM com adenosina ou dipiridamol ou ECO com
dobutamina como exame inicial em pacientes com ECG em repouso normal
que não estejam usando digoxina (evidência B)
– ECO com esforço ou ECO com dobutamina em pacientes com BRE
(evidência C)
Recomendações para teste de imagem como teste inicial para o
diagnóstico da DAC em pacientes capazes de se exercitarem
• Classe I
– CM ou ECO com esforço em pacientes com risco
intermediário de DAC, com uma das seguintes
alterações no ECG
• Síndrome de pré-excitação (evidência B)
• Infra de ST ≥ 1mm (evidência B)
– CM ou ECO com esforço na revascularização prévia
(evidência B)
– CM com adenosina ou dipiridamol em pacientes com
risco intermediário e umas das seguintes alterações no
ECG
• Ritmo de marcapasso (evidência C)
• BRE (evidência B)
Recomendações para o TE em pacientes
assintomáticos
• Classe IIb
– Pacientes assintomáticos com possível isquemia no
Holter ou com calcificação grave no TCEE (evidência
C)
• Classe III
– Pacientes com as seguintes alterações no ECG
basal: pré-excitação (evidência B); marca-passo
(evidência B); infra de ST maior do que 1 mm
(evidência B); BRE completo (evidência B)
– Pacientes com diagnóstico estabelecido de DAC
devido a IAM ou coronariografia prévia; entretanto, o
teste pode avaliar a capacidade funcional e o
prognóstico (evidência B)
Teste de Esforço – Níveis de Recomendação
• Classe I
– Pacientes com probabilidade pré-teste de DAC intermediária
baseada na idade, sexo e sintomas (entre 10 e 80%), incluindo
aqueles com BRD ou menos de 1 mm de infra do ST (evidência B)
• Classe IIa
– Pacientes com suspeita de angina vasoespástica (evidência C)
• Classe IIb
– Pacientes com probabilidade pré-teste de DAC alta pela idade,
sexo e sintomas (evidência B)
– Pacientes com probabilidade pré-teste de DAC baixa (evidência B)
– Paciente em uso de digoxina cujo ECG tem menos do que 1mm de
infra do ST (evidência B)
– Pacientes com critérios ECG de HVE e menos do que 1mm de infra
do ST (evidência B)
• Classe III
– Pacientes com as seguintes alterações no ECG basal: pré-excitação
(evidência B); marca-passo (evidência B); infra de St maior do que
1 mm (evidência B); BRE completo (evidência B)
– Pacientes com diagnóstico estabelecido de DAC devido a IAM ou
coronariografia prévia; entretanto, o teste pode avaliar a
capacidade funcional e o prognóstico (evidência B)
Padrão circadiano da isquemia miocárdica silenciosa
(número de episódios)
30
25
20
no
15
10
5
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
hora do dia
Relação isquemia sintomática e assintomática (silenciosa)
sintomático
assintomático
Classificação Funcional da Angina Estável de acordo
com a Sociedade Canadense de Cardiologia
Classe I
– Atividades físicas habituais não causam sintomas, tais como,
caminhar, subir escadas, etc. angina ocorreria aos esforços
extremos, rápidos ou prolongados no trabalho ou recreação.
Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 7 METS ou mais.
Classe II
– Ligeira limitação da atividade física. Angina ocorreria caminhar ou
subir escadas rapidamente, subir morros, caminhar ou subir
escadas após as refeições ou no frio ou contra o vento ou sob
estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2
quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e
em condições normais. Corresponderia a fazer esforços
equivalentes a 5 METS
Classe III
– Acentuada limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar
1 ou 2 quarteirões no plano e subir 1 lance de escadas no passo
normal e em condições normais. Corresponderia a fazer esforços
equivalentes a 2 METS
Classe IV
– Incapacidade para exercer qualquer atividade física sem
desconforto. Angina pode ocorrer em repouso
Estimativa da probabilidade de DAC significativa
Caracterização do risco
• baixo - entre 10 e 20%
• médio - 10/20 e 80/90%
• alto - > 80/90%
Risco de lesão de tronco ou doença trivascular
Hubbard e col. Arch Intern Med. 1992;152:309
Angina típica = 1 ponto; sexo masculino = 1 ponto; IAM prévio = 1 ponto; Diabetes
= 1 ponto; uso de insulina = 1 ponto
Partindo da evidência de que os testes não
invasivos oferecem melhor perspectiva de
identificação de DAC mais grave do que o
cateterismo direto...
Qual seria então o melhor método não
invasivo a ser utilizado ?
Prognóstico de pacientes com DAC estável
morte CV IAM ñ fatal
HPS (placebo) 6,9% 5,6%
(n = 10.267) ~1,3%aa ~1,1%aa
EUROPA (placebo) 4,1% 6,2%
(n = 6.208) ~1,0%aa ~1,5%aa
HPS envolveu 20.536 adultos entre 40 e 80 anos com DAC ou outra doença
vascular oclusiva, DM ou HAS com idade >65 anos, com CT acima de 135mg/dl.
Confrontaram uso de Simvastatina e placebo. F.up 5 anos.
EUROPA envolveu 13.655 pacientes com IAM prévio, DAC comprovada por
coronariografia, revascularização prévia ou TE positivo. Confrontaram uso de
perindopril e placebo. F.up ~4 anos.
Doença Coronariana Estável
- opções terapêuticas -
• Tratamento farmacológico (clínico)
– Betabloqueadores, antagonistas do cálcio, nitratos, antiagregantes
plaquetários, inibidores da ECA, estatinas
• Revascularização percutânea
– Angioplastia com balão
– Implante de stent intraluminal (recoberto e não recoberto)
– Aterotomia
• Revascularização cirúrgica
– Enxertos arteriais (artéria torácica interna esquerda e/ou direita, radiais,
gastroepiplóica, epigástrica, hipogástrica)
– Enxertos venosos (veias safenas)
Redução de eventos cardiovasculares
• Exercício físico
• Antiagregantes plaquetários (AAS,
etc.)
• Inibidores da enzima de conversão da
angiotensina
• estatinas
Doença Arterial Coronariana Crônica
- redução dos eventos cardíacos com a redução dos lipídios -
eventos(*)
ensaio estatina plc RRR RRA NNT
4S 19,4% 28,0% 34% 8,6% 12
LIPID 12,3% 15,9% 24% 3,6% 28
CARE 10,2% 13,2% 24% 3,0% 34
WOSCOPS 5,3% 7,2% 29% 2,2% 46
AFCAPS 3,5% 5,5% 37% 2,0% 50
HPS 19,8% 25,2% 24% 5,4% 18
(*) IAM ñ fatal ou morte cardiovascular no WOSCOPS, CARE, LIPID; IAM fatal e ñ
fatal, AI ou morte súbita no AFXCAPS; IAM ñ fatal, morte coronária ou morte súbita
abortada no 4S; morte CV, IAM ñ fatal, AVE, revascularização no HPS
Fisiopatologia da isquemia
miocárdica
variável
Fluxo de
reserva
alto
variável
Fluxo de
reserva
baixo
Fixa
Fluxo de
reserva
alto
Estudo EUROPA – perindopril em pacientes com DAC estável –
Lancet 2003;362:782-88
perindopril placebo
10%
8,0% 9,9%
6,9%
6,2% 6,1%
4,8%
5% 4,1%
3,5%
0%
Morte/IAM/PCR morte CV IAM ñ fatal morte total
Acompanhamento a longo prazo de pacientes com
DAC estável e tratamento otimizado
(Jabbour e col. Am J Cardiol. 2004;93:294-9)
• Recrutaram pacientes entre dezembro / 1992 e junho /
2000
• Homens e mulheres de qualquer idade, com os
seguintes requisitos:
– História de IAM documentado
– DAC comprovada angiograficamente
– Angina típica com TE ou CM positiva
– Na ausência de angina, com TE positivo e teste de imagem
anormal
• Excluíram: revascularização prévia; ICC CF 3 ou 4 da
NYHA, doença orovalvar significativa ou comorbidade
limitante da vida
Aspirin and anti-anginals
Beta blocker and blood pressure
Cholesterol and cigarettes
Diet and diabetes
Education and exercise
Prognóstico da DAC estável
16%
12% mortalidade em 6 meses
8%
4%
0%
<30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >60
FE (%)
Estimativa do risco de morte cardíaca e IAM
de acordo com os resultados da CM de
perfusão (Hachamovitch e colab. Circulation 1998;07:535-543)
Escore de Duke – Teste de Esforço
- mortalidade anual - normal
0,3
0,5
Risco % do total mortalidade 2,7
leve
0,8
IAM
Baixo (≥5 ou >4) 62 0,25% morte
2,9
moderado
2,3
Médio (-10 a 4) 24 1,25%
4,2
grande
2,9
Alto (< -10) 4 5,0%
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Doença Arterial Coronariana Crônica
sobrevida de acordo com a gravidade anatômica
1 e 2 vasos 3 vasos Leq TCE LTCE
100%
80%
60%
40% Sobrevida em pacientes que recusaram a
cirurgia de revascularização
(Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)
20%
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
anos de seguimento
Manifestações clínicas das placas
ateroscleróticas
Placa vulnerável
(potencialmente
trombogênica)
IAM
Angina instável
Morte súbita
Progressão
Placa obstrutiva
angina
isquemia silenciosa
Qual a importância da estimativa da
probabilidade de DAC ?
• Tomada de decisão sobre o próximo
passo no encadeamento diagnóstico
• Estabelece o nível de risco de eventos
isquêmicos (prognóstico)
• Orienta sobre o nível de cuidado
preventivo ou terapêutico
Conduta após estimativa do risco de DAC
dor torácica
estimativa do risco
baixo Intermediário / alto
prevenção teste não invasivo
tratar a condição não cardíaca estimativa do risco de eventos
ascr
Estimativa do Risco de Eventos
• Função ventricular esquerda
• Presença e gravidade da isquemia
miocárdica
• Extensão e gravidade das obstruções
arteriais coronarianas
• Presença de “placas vulneráveis”
Sobrevivência de acordo com FE
estudo CASS – Circulation 1994;90:2645-57
