Apresenta��o do PowerPoint - PowerPoint 16

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Apresenta��o do PowerPoint - PowerPoint 16 Powered By Docstoc
					Contenção e Isolamento – Diretrizes
para discussão.
Coordenação Saúde Mental.
Elaboração: Políbio de Campos –
Psiquiatra do Cersam Noroeste e
membro do Coletivo da Coordenação
de Saúde Mental da PBH.
Versão de Maio de 2006
Isolamento e contenção.                                        Situação                  e
aspectos gerais.
As Reformas Psiquiátricas empreendidas, a partir
do pós segunda guerra, tinham na sua base a
denúncia/constatação do caráter violento,
segregador e de instituição         totalitária do
Hospício. Não é por acaso que os membros de
associações de usuários e ex-internos , na Europa,
se nomeiam “survivors”, sobreviventes, numa
alusão aos campos de concentração. 1
Mourão Vasconcelos E. Reinvenção da Cidadania, Empowerment no Campo da Saúde
Mental e Estratégia Política no Movimento de Usuários. Em: Amarante P (Org.).
Ensaios: subjetividade, saúde mental, sociedade. Rio de Janeiro:Editora Fiocruz; 2000.
p.169-194.
E, a despeito das lutas pelos direitos civis, das
lutas democráticas em geral e,particularmente, dos
portadores de sofrimento mental e do campo
antimanicomial , vigorosos em alguns países,
procedimentos como o Isolamento e a Contenção
persistem e continuam revelando as contradições
da Instituição Psiquiátrica e sua violência,
corroborando as teses de que se trata de algo
imanente a sua própria constituição histórica.
Nos últimos 10 anos esta questão violência
voltou a ser denunciada por organizações de
defesa dos usuários e pela mídia de quase todos
os países do mundo.Curiosamente, com mais
veëmencia e publicidade, justamente no país da
psiquiatria científica de alta performance, na terra
da psicofarmacologia de última geração, os EUA.
O fantasma que assola a “boa consciência” do
status quo        psiquiátrico, parece ter raízes
profundas e, continua a persegui-la.
Mortes sob Contenção              e
Isolamento. Violência e Psiquiatria
de Alta Perfomance.
Uma comissão investigando
qualidade dos cuidados no
Estado de Nova York, relatou
que, na década terminada em
1993, ocorreram 111 mortes em
situações de isolamento e/ou
contenção, nos seus hospitais.
Governance of Restraint and Seclusion: Pratices by NYS Law, Regulation and Policy. New York State Commission on
Quality of Care for the Mentally Disabled. New York State Publications, September 1995.
    “Deadly in Restraints”
 Uma série de 5 reportagens investigativas
de um jornal de Connecticut,     Hartford
Courant, em 1998, criou um escândalo
nacional, made in USA, ao apontar e
documentar 142 mortes em 10         anos,
cerca de 25% delas de crianças e
adolescentes.



-
QUEM MORRE E COMO:


Quadro completo conforme abaixo.




” Deadly in Restraints” : Hartford Courant, 1998.
(http://www.pcma.com/crisis_intervention_news/deadly_restraint/index.stm)
Gênero
                 PCT
Masculino
                 71.8
Feminino
                 28.2


Faixas Etárias   PCT




Até 10 anos
                 2.6
11-17
                 23.7
18-29            17.5


30-39            27.2


40-49            13.2


50-59            2.6


Acima de 60      13.2
CAUSAS DE MORTE                                 PCT

Asfixia, sufocação, estrangulamento
                                                32.8

Causas cardiológicas
                                                25.6

Causas relacionadas ao aparelho respiratório    8.0



Relativas à drogas/medicamentos                 5.6



Causas cerebrais                                3.2



Relativas a coagulação (embolia, por exemplo)   3.2



Todas as outras                                 16.0



Indeterminada                                   5.6
Métodos                                                                                                  PCT




Contenção física, imobilizações
                                                                                                         47.2




Contenção mecânica                                                                                       44.1




Combinação de física e mecânica                                                                          3.1




Isolamento                                                                                               5.5




Tipo de Equipamento/Serviços                                                                             PCT




Hospitais (psiquiátricos e alas psiquiátricas de hospitais gerais)                                       59.6




Serviços Residenciais Diversos ( inclusive para jovens “problemáticos” e portadores de deficit mental)   40.4
Um estudo         da JCAHO (Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations ),
organismo       independente, responsável pela
certificação/acreditação de serviços de saúde nos
USA ) de cerca de 20 mortes em contenção e
isolamento, da mesma época, mostrou que:

40% delas se deram por asfixia ( aspiração,
principalmente ) e;
o restante, por estrangulamento, parada cardíaca
e acidentes com fogo.

9. JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Preventing
Restraint Deaths. Sentinel Event Alert • Issue 8 - November 18, 1998. Último acesso em
08/07/2005. Disponível em
http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_8.htm
Apontou que:

40% dos casos estavam em contenção
mecânica dos membros, seja na forma de
2, 4 ou 5 pontos;
30% aconteceram durante “imobilizações
terapêuticas” ;
20% no uso de vestimentas de
contenção, tipo camisa de força e;
10% em contenções a nível da cintura.
Outra fonte rica de informações é o documento “ Cries of
Anguish” , da NAMI ( National Alliance for Mentally Ill –
maior entidade de defesa dos direitos dos usuários nos
USA ), um sumário de 54 comunicações de incidentes
graves e mortes em processos de contenção e
isolamento nos USA, acontecidas depois da comoção
nacional e onda de regulamentação pós “ Deadly Restraint
“, não nos faltará motivos para indignação e revolta,
decerto. No “ Cries of Anguish” , para citar apenas um
caso, há o relato da morte de uma adolescente, 15 anos,
em Tucson, Arizona, 1998, que é particularmente uma
barbárie. Ela ficou contida por 2 dias, em decúbito ventral,
contenção prona, e morreu. O motivo da contenção,
provável, foi ter se envolvido em uma discussão com
outro paciente.
“ Cries of Anguish” : Nami – National Alliance for Mentally Ill, march 2000. (disponível no
site www.nami.org ).
Este estudo identificou alguns fatores que podem
contribuir para o aumento do risco de morte ou
danos sob contenção, conforme:
Contenção de pacientes fumantes;
Conter pacientes com deformidades/deficiencies
que contra indicam por si mesmas o uso de
artefatos    de   contenção     (    especiamente,
vestimentas);
Conter na posição supina (decúbito dorsal)
predispõe à aspiração, na posição prona (ventral) à
sufocação;
Conter em uma sala que não está sob supervisão
contínua da equipe.    JCAHO
A persistência de um número elevado
de mortes em contenção têm sido
confirmado pelo rastreamento de
eventos sentinelas realizado pela
JCAHO (USA).

Período de 1997 a 2004
 JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Sentinel
 Event Trends. Disponível em
 http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/set+re
 straint+deaths.htm. Ùltimo acesso em 30/12/2005.
Evolução Eventos Sentinelas: relacionados à contenção, informados anualmente.
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Sentinel Event Trends.
Disponível em
http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/set+restraint+deaths.htm
. Ùltimo acesso em 30/12/2005.
                                       Observação: evento sentinela = morte
Para não ficar, somente, nos USA, a Europa apresenta, pelo
que se pode apurar, a despeito de uma maior carência de
informação, uma situação semelhante.

Isto pode ser ilustrado recorrendo ao caso David Bennett.
Bennet morreu num procedimento de “imobilização
Terapêutica” violenta na The Norvic Clinic , em 1998. O
contexto de sua contenção, também, foi atravessado pelo
fato de ser um inglês afro-caribenho, o que determinou uma
discussão intensa, pesquisas e legislação sobre a relação
entre violência institucional e raça/etnia.

Na França, idem, a contenção e o isolamento, parecem
estar no cotidiano dos serviços, e assim em todos os países
europeus.
Veja abaixo alguns estudos sobre o problema, na Europa, vale
resssaltar o primeiro, um contundente inquérito sobre a morte de
David Bennet.
Independent Inquiry into the death of David Bennett. Norfolk,
Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Autothority,
Cambridge; dezembro 2003. Disponível em
http://www.nscsha.org.uk/resources/pdf/review_inquiry/david_be
nnett_inquiry/david_bennett_inquiry_report_2003.pdf. Último
acesso em 10/12/2005. (caso Bennett)
Palazzolo J. About the use of seclusion in psychiatry: the
patients’ point of view. L´ Encephale 2004; 30(3): 276-84. (dados
França)
Guedj MJ, Raynaud Ph, Braitman A, Vandershooten D.
Pratique de la contention dans un service d’urgence
psychiatriques. L´Encephale 2004; 30 (1)
p. 32 – 39. (dados França)
Contenções na Urgência e Emergências :
Primeiro conter...


Realizando, recente, uma revisão bibliográfica,
sobre o manejo das situações de crise e
urgência psiquiátricas, ela mostrou que em
qualquer lugar do mundo, Brasil, Índia, EUA etc.
conter alguém em crise é corriqueiro, habitual e
natural.
Alguns estudos mostram uma taxa de contenção
de 100%, como no realizado por Nobay et al.
O contexto é um Departamento de Emergência
Geral, o qual,segundo os autores, recebe casos de
agitação severos e têm uma área de captação
onde o uso de drogas é um grande problema.
A contenção, aliás, é o ponto de partida do seu
protocolo de abordagem dos VSAPS ( Violent and
Severely Agitated Patients ).
Nobay F, Simon BC, Levitt MA et al. A Prospective, double-blind, randomized trial of
Midazolam versus haloperidol versus lorazepam in the chemical restraint of violent and
severely agitated patients. Acad Emerg Med 2004 jul; 11 (7): 744-9.
  Um outro, realizado na Austrália, admite, digamos
  num “deslize”, na contra corrente do discurso médico
  mais progressista(no qual a contenção química
  possibilitaria superar os problemas éticos e excessos
  da contenção física/mecânica), que a medicação é
  um adjuntivo à contenção e ao isolamento, e não
  o contrário.
  Relata taxas de isolamento em 1/3 das admissões
  na Austrália e, mesmo observando que este
  procedimento não traz benefícios para o curso do
  tratamento ou adesão ao mesmo, considera a idéia
  de que ele teria efeitos benéficos ao “moral” da
  equipe.
Nielssen O, Buhrich N, Finlay-Jones R. Intravenous sedation of involuntary Psychiatric
patients in New South Wales. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry
1997;31:273-278.
Na “melhor da hipóteses”, encontraríamos
situações, como no estudo de Currier e
Allen, no qual:
a média de contenção de 51 serviços de
urgência e emergência, nos EUA, seria
de 8,5% dos casos;
num contexto de uma média de internação
involuntária de 37,2% e;
de um tempo médio de contenção de 3,3
+ ou - 2,9 horas.
Currier, GW e Allen, MH em Physical and Chemical Restraint in the Psychiatric
emergency service – Psychiatric Services, june 2000, vol51 nº 6
O único estudo brasileiro (TREC-Rio), de
fato rigoroso, que mediu em situações de
urgência/emergência a taxa de contenção
mostrou percentuais de 22% e        27%,
dependendo de aspectos relacionados ao
conjunto do setting, no caso o tipo de
medicação usada no manejo.

Trec Collaborative Group. Rapid tranquillization for agitated patients in emergency
psychiatric rooms: a randomized trail of midazolam versus haloperidol plus
promethazine. BMJ, vol 327, 708-713, 2003.
Outras pesquisas e estudos de talhe
 acadêmico, no estilo Revisões, também, não
 deixam de revelar aspectos intrigantes e
 preocupantes.

Exemplo, é a revisão, da literatura anglo-saxônica,
  concernente a isolamento e contenção publicada
  por um período de cerca de 20anos, desde 1972,
  feita por WA Fisher, a qual saiu no Am J
  Psychiatry 1994; 151: 1584-1591.

Citação obrigatória, quando se trata do tema, suas
  conclusões foram as seguintes:
                 Revisão Fisher: resultados.

I.     - isolamento e contenção são, basicamente, segundo a literatura
       analisada, eficazes em prevenir lesões e na redução da agitação;
II.    - é quase impossível operar um programa para indivíduos com quadros
       clínicos muito graves sem alguma forma de contenção física ou
       mecânica;
III.   - isolamento e contenção têm efeitos psicológicos e físicos deletérios
       sobre os pacientes e, inclusive sobre as equipes e os profissionais,
       sendo que o movimento de usuários tem enfatizado estas
       conseqüências;
IV.    - Surpreendente, fatores demográficos e clínicos relativos aos usuários
       têm limitada influência sobre os índices de isolamento e contenção, no
       mínimo, digamos, a gravidade sintomática do caso pouco interfere nas
       taxas de uso dos procedimentos;
V.     - Mais surpreendente, fatores locais intrínsecos aos serviços, de viés
       cultural, tais como a percepção da equipes sobre o seu papel e função,
       a posição da administração ou gerência do serviço/instituição, têm
       maior influência sobre os índices de isolamento e contenção. Detectou,
       também, outros aspectos, como por exemplo, a importância e influência
       do treinamento das equipes na redução dos índices e efeitos
       indesejáveis destes procedimentos.
 Quanto aos possíveis efeitos da microcultura
organizacional vale citar a revisão de Way e
Banks ( Use of seclusion and restraint in public
psychiatric hospitals : patients characteristics
and facility effects. Hospital and Community
Psychiatry 1990; 41 ( 1 ): 75 – 81.
 Os índices de emprego das intervenções variam
de 0.4 a 9.4% num grupo de 23 hospitais sob a
mesma direção política e mesmas normas. Esta
diferença não pôde ser atribuída ás características
dos pacientes.
Os autores levantaram a hipótese de um “ facility
effect”, dadas as diferenças marcantes de
microcultura organizacional entre os hospitais.-
A última revisão que tivemos acesso foi da
Cochrane ( Sailas E, Fenton M. Seclusion and
Restraint for people with serious Mental
illnesses. The Cochrane Library, Issue 2, 2005,
Oxford ). Rastrearam 2155 citações, analisaram 35
estudos que puderam ser incluídos para análise –
destes nenhum era científico nos moldes da MBE (
medicina baseada em evidência ) – foram
considerados de talhe qualitativo. A conclusão, bem
ao estilo das revisões da Cochrane, é lacônica :
não há evidência científica do benefício destas
técnicas – portanto devem ser questionadas –
aguardamos Ensaios clínicos controlados e
randomizados.
Brasil: Dura Realidade e Idéias fora de Lugar


 No Brasil, se compararmos com os EUA e
Europa, são modestas as denúncias, escassos os
estudos, quase nada as regulamentações a
respeito da contenção e isolamento. Mas, temos
todas razões para suspeitar, de que possa ser
pior o nosso caso.
 Basta lembrarmos das condições verificadas nos hospícios
brasileiros tanto pelas avaliações do PNASH como pelas
inspenções, realizadas nos hospícios brasileiros nos
últimos anos, como a recente, 2004.
Organizada pelas Comissões de Direitos Humanos do
Conselho Federal de Psicologia, dos Conselhos Regionais
de Psicologia e da Ordem dos Advogados do Brasil,
vistoriou 27 unidades psiquiátricas de 16 estados e
Distrito Federal.
Seu relatório, disponível no Site do Conselho Federal de
Psicologia, nos traz a memória as cenas do “Em nome da
razão “ , filme de Helvécio Ratton sobre Barbacena, final da
década de 70.Uma síntese deste relatório está em slides
anexos.
 Inspeção nacional de unidades psiquiátricas em prol dos direitos humanos.
 Comissões de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia, dos Conselhos
 Regionais de Psicologia e da Ordem dos Advogados do Brasil. Brasil, 22 julho 2004.
Isolamento e contenção: um
panorama das respostas.
Digamos, que até impressiona, numa panorâmica
mundial, que nos últimos 10 anos, tenham surgido
regulamentações, diretrizes, protocolos, relativos ao
uso das contenções, e isolamento, disciplinando e,
muitas vezes, apontando para sua superação.

È óbvio, que encontramos avanços e experiências
bem sucedidas em todo o mundo. E não se trata,
apenas, de Trieste e outras referências da Reforma
Psiquiátrica.
O estado da Pensilvânia, USA, implantou em 1997,
um programa visando reduzir contenções e
isolamento, em seus nove hospitais estatais.
Após 3 anos conseguiu reduzir o número destes
procedimentos em 74% e o número de horas
que os pacientes sofriam estes procedimentos
foi reduzida em 96% ( Citado em Seclusion and
Restraint – Task Force Report, Nami, May 2003 ).

 A Nami,neste documento, é peremptória, sua
estratégia a longo prazo, em que pese trabalhar a
idéia do controle e regulamentação, num primeiro
momento, é a eliminação destes procedimentos.
Do ponto de vista de legislação, a mais explícita
que encontramos foi a que regula os serviços
estatais, nos EUA:

-Editada pelo HCFA ( Health Care Financial
Administration, hoje CMS, que vale para todos os
prestadores do MEDICAID e MEDICARE.
-Cumpri-la é, ao mesmo tempo, uma questão de
direito dos usuários e condição para receber o
repasse de verbas estatais.

 DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES/Health Care Financing
 Administration: Medicare and Medicaid Programs; Hospital Conditions of Participation,
 Patients’ Rights. Federal Register / Vol. 64, No. 127 / Friday, July 2, 1999 / Rules and
 Regulations. Disponível em http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-
 bin/getdoc.cgi?dbname=1999_register&docid=99-16543-filed. Ùltimo acesso
 17/07/2005.
Ela definiu que toda contenção é procedimento tipo
último recurso;
Admite que o uso de medicação para específico controle
da agitação é, também, contenção, o que trouxe polêmica.
Exigiu que ela tem de ser relatada em prontuário e
justificada.
Exigiu, que um médico ( physician ) ou profissional
licenciado em Saúde Mental, avalie e corrobore ou não o
procedimento, no máximo, dentro de 1 hora após ele ter se
iniciado.
Este aspecto trouxe uma onda de protestos, no EUA
inteiro, sendo considerado o item mais difícil de ser
cumprido, o que revelou que a imensa maioria dos
hospitais psiquiátricos americanos, não apresenta,
principalmente, a noite, finais de semana e zonas rurais,
profissional médico a disposição. (COP-HCFA)
Determinou que toda contenção deve ser
monitorada de perto;

Que não se pode usar contenção e
isolamento ao mesmo tempo;

Determinou tempos máximos de
contenção:
-4 horas, adulto;
-2 horas de 9 a 17 anos;
-1 hora menores de 9 anos ). Cop-HCFA.
PS. 1)Lamentável a autorização para contenção de crianças. 2) Regulamentação em si não
basta – os dados acima – slide evento sentinela – mostram a persistência de nível alto de
mortes.
Entidades consideradas de espectro conservador como
a Associação Americana de Psiquiatria e a Associação
Americana de Enfermeiras Psiquiátricas não apenas
fizeram regulamentações duras a respeito, como, inclusive,
editaram conjuntamente um documento estabelecendo
diretrizes, orientando a capacitação dos profissionais e
serviços, com vistas a redução e superação da Contenção e
Isolamento. Afirmam, por exemplo, que este objetivos não
se encerram em si mesmos, mas são uma medida do
avanço na qualidade do cuidado e assistência:

 ( Learning from Each Other – Sucess Stories and Ideas for
Reducing Restraint/Seclusion in Behavioural Health – APA,
APNA, National Association of Psychiatric heath Systems –
disponível nos sites destas entidades - www.naphs.org,
www.apna.org, www.psych.org, and www.aha.org ).
O Royal College of Psychiatrists, britânico, não
menos conservador, produziu:
-Uma Diretriz/protocolo, muito completo , delineando
procedimentos minuciosos para enfrentar agitação e
agressividade e disciplinando o uso da contenção,
isolamento.
-Vale ressaltar neste documento a ênfase que dão
ao de medidas para diluir e impedir a escalada da
violência e agressividade.
(Management of imminent violence - full version
Clinical practice guidelines to support mental health
services
ww.rcpsych.ac.uk/publications/guidelines/violence_fu
ll_b.htm
        OMS - Diretivas




OMS, 2005.
A Arqueologia/Genealogia da
Contenção e Isolamento.
Os determinantes da contenção e
isolamento:
1)O elemento estrutural.

È a própria exclusão da Loucura do concerto
civilizatório, a ruptura do diálogo com ela.
È anterior ao manicômio, mas está inscrita na
gênealogia        e    arqueologia    do    dispositivo
manicomial, no nascimento da psiquiatria.
No prefácio[i] da História da Loucura, Foucault assinalava
que o livro não pretendia contar a história dos loucos ao
lado dos indivíduos racionais, diante deles, nem a história da
razão em oposição à loucura.
Tratava-se de narrar a história de sua divisão incessante,
mas sempre modificada, do silêncio que se instaura entre
elas, resultando num monólogo da razão sobre a loucura.
Ressaltava que não foi a medicina que definiu os limites
entre a razão e a loucura, mas, desde o século XIX, os
médicos foram encarregados de vigiar a fronteira e de
guardá-la, neste limite cunharam “doença mental”.
[i] Foucault, Michel. Prefácio ( Folie et déraison ). Em: Foucault,
Problematização do Sujeito: Psicologia, Psiquiatria e Psicanálise. Coleção
Ditos & Escritos I. Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1999.
Processo historicamente determinado – no sentido de Foucault – uma
forma histórica de relação com a Loucura. Esta na raiz da Internação,
está na raiz da terapêutica – não se trataria, meramente, de um conflito
entre imperativo da ordem , da normalização social e a intenção
terapêutica. Este aspecto seria um epifenômeno.
Quando Foucault*( O poder psiquiátrico-Cursos Colégio de França)
resgata as razões de Esquirol para internar a questão fica explícita.

Recordemos:
1)assegurar a segurança do louco e sua família.
2)liberá-lo das influências externas.
3)vencer suas resistências.
4) submetê-lo à força a um regime médico.
5) impor-lhe novos hábitos intelectuais e morais.
E dirigindo esta estratégia de poder, o psiquiatra, enquanto Mestre
Moral, personalizado.

                                        *Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique.
                                        Cours au Collège de France. 1973-
                                        1974.Gallimard/Seuil, 2003
A constituição de um Saber Psy, afirma Foucault, vem
agregar-se a este processo, trazendo um quantum de
sobre-poder, mas não altera sua natureza** (Leçon du 23
janvier 1974).
Vale sublinhar outro aspecto constituinte do processo, o
qual, Foucault nomeou de nascimento da Função Psi.
Esta função, aparece no século XIX, como um dispositivo,
um discurso e uma prática, intimamente associada ao
nascimento da subjetividade moderna e ao fracasso
da     família, enquanto principal instância social,
cabendo-lhe, justamente, o papel de fazer suplência a
este fracasso***(leçon du 28 novembre 1973).




       ** e ***Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collège de France. 1973-
       1974.Gallimard/Seuil, 2003
     Michel Foucault, curiosamente, coloca no advento da psicofarmacologia
     e seu emprego a possibilidade de despsiquiatrização da Medicina
     Mental, a superação do tratamento moral e do psiquiatria enquanto
     Mestre Moral e “ortopedista” do comportamento, em que pese outras
     consequências , que daí advêm.
     Seria a possibilidade, de fato, de efetivar, do ponto de vista da
     psiquiatria, o movimento pelo fim do Sistema de Contenção, o “ No
     Restraint”, patrocinado por psiquiatras ingleses e irlandeses, iniciado
     nos anos 40 do século XIX, que chegou a ter repercussão na Europa,
     para em poucos anos definhar****.
     Vale registrar que um destes psiquiatras, o irlandês, John Conolly, teria
     conseguido lograr êxito na sua experiência, criando de fato, um
     ambiente menos restritivo, no asilo de Middlesex, Hanwel, arredores de
     Londres.

****Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique.Lecon du 5 décembre 1973.Cours au Collège de France.
1973-1974.Gallimard/Seuil, 2003
Despsiquiatrização/ Atenuação do Discurso
do Mestre/ Contradições.

Foucault, não é ingênuo. Assinalou, por outro lado,
que    esta    despsiquiatrização   medicamentosa
implica/poderia implicar:
 na lógica da supressão dos sintomas a todo
custo, de uma psiquiatria         “produção zero
sintoma”, da qual a psicocirurgia, o ECT,
também fazem parte*****.
                          *****Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique.
                          Cours au Collège de France.Résumé du
                          cours,1973-1974.Gallimard/Seuil, 2003
   Não há como não lembrar as palavras de Rotelli quando
   observa que:
   -A Desinstitucionalização não se reduz ao fim do hospício,
   condição indispensável, mas não suficiente, exigindo a
   superação do paradigma cultural, teórico e científico da
   psiquiatria..
   -A psiquiatria não tentou, prática e teoricamente, outra coisa
   que a redução e simplificação da loucura, não é à toa que
   precisou usar da violência para consegui-lo. A contenção e o
   isolamento se ancoram neste processo, em última instância.




Rotelli F: Rapport Introductif – Congrés de l’Association mondiale
pour la Rehabilitation psychosociale, Paris, 8 mai, 2000.
Disponível em WWW.triestesalutementale.it ),
  Conclui Rotelli.....
  -Trata-se     de     reconstruir     uma
  concatenação       de     possibilidades-
  probalidades,    própria   aos    objetos
  complexos, como no caso a loucura, tal
  como      nos     ensina    a     ciência
  contemporânea.
  È o nosso desafio. Um para além do
  Discurso do Senhor.
Rotelli F: Rapport Introductif – Congrés de l’Association mondiale
pour la Rehabilitation psychosociale, Paris, 8 mai, 2000.
Disponível em WWW.triestesalutementale.it ),
Diretrizes para abordagem das
Crises, na Rede de Saúde Mental de
Belo Horizonte – tendo em vistas as
situações de Agitação Psicomotora e
a utilização do procedimento de
Contenção e Isolamento.
Algumas instâncias de regulamentação da prática
psiquiátrica e organização de usuários tomaram no últimos
anos posições que atingem o cerne da questão; Veja:

 “ isolamento e contenção, incluindo a contenção química,
são intervenções de segurança, tipo último recurso, e não
intervenções terapêuticas. Isolamento e contenção jamais
poderão ser utilizados para propósitos de disciplinia,
coercão, conveniências da equipe, ou para remoção de
usuários    para    outros     níveis   de   tratamento..”

National Association o State Mental HealthProgram Directors - Position
Statement on Seclusion and Restraint - http://www.nasmhpd.org - último acesso
04/07/2004.
O documento do Slide anterior, NASMHPD, fala em risco
de lesões, morte, trauma e retraumatização de pessoas
com história de trauma,perda de dignidade e outros danos
psicológicos.
Assevera que seu uso somente se justifica diante iminente
risco para o próprio indivíduo e outrem e que, é um objetivo
desta organização não apenas prevenir e reduzir, mas, em
última instância, eliminá-lo.

Outro documento importante e recente (2005), que ratifica
posições semelhantes é a Diretriz para manejo                        da
Violência do NCC/NICE, Reino Unido – nela até a
Tranquilização Rápida é considerada procedimento tipo
último recurso e de segurança.(NCC/NSC - National Collaborating Centre for
Nursing and Supportive Care) e NICE (National Institute for Clinical Excellence) – National
Health Service (UK). Violence: The Short-Term Management of Disturbed/Violent Behaviour in
Psychiatric In-patient and Emergency Departments Guideline.Londres: NICE; fevereiro, 2005.
Disponível em: http://www.nice.org.uk/pdf/cg025fullguideline.pdf.
 Sugestões/Posições sobre a Contenção Física ou
Mecânica a serem discutidos na Rede (SMSA):
 Procedimento Limite, em situações precisas, para garantir
a segurança do usuário, equipe e dos outros usuários.Desvela
os limites de nossa clínica, de nossa práxis, no sentido de Lacan:
“todo tratamento do real pelo simbólico” .( Lacan J.Os quatro conceitos fundamentais da
Psicanálise. Seminários. Livro 11. Jorge Zahar Editor, terceira edicão:1998)



Evento sentinela, deve ser considerado do ponto de vista da
política e da Gestão dos Serviços, da Organização do
Trabalho e funcionamento da Equipe;

Deve ser tratado Clinicamente (Sua ética, sua lógica, seu
sentido, sua conseqüências para o Projeto Terapêutico, para
o usuário, em última instância).
 Ressaltamos      que,     a     Contenção   é
  procedimento limite, de última instância.
 O nosso modelo releva a CONTINÊNCIA.
  Este conceito nos remete a singularização, o
  manejo do laço social, o trabalho coletivo, a
  responsabilização coletiva, o respeito ao
  usuário. Ela está no campo das Logociências,
  dos saberes do discurso, do laço social e do
  sujeito.

 A contenção está do lado das tecnociências,
  da padronização, dos protocolos rígidos e
  inflexíveis, do trato com usuários como se
  fossem massa – massa de manobra.
Neste sentido, devemos estar atentos, inclusive, à forma como empregamos os
recursos de reabilitação – não podem cair na lógica da Contenção – despejá-los
sobre os usuários como se fossem uma massa amorfa, como se fossem meros
casos sociais.
Relembrar com Viganó que sob a cronicidade e os impasses da Clínica estão
os Projetos Terapêuticos impostos, a despeito das boas intenções.(VIGANÓ C. A
construção do caso clínico em saúde mental. Curinga,Periódico da Escola
Brasileira de Psicanálise- MG; 1999: n.130
Isto vale para aspectos simples como o manejo do tempo e dos espaços.
Exemplo simples, muitas vezes esquecido. Nossos serviços oferecem espaços
coletivos, atividades coletivas, mas pode acontecer que não ofereçam espaços de
singularização, para um simplório “time-out”, um dar um tempo, sair da massa
para refrescar a cabeça.Na nossa prática, não é incomum ver um usuário, por
exemplo, se aboletar num consultório, marcar um território neste espaço
sagrado, pura e simplesmente, para se distanciar, temporariamente, da profusão,
da exuberância, da algazarra, que existem e são bem vindas, em nossos serviços.
Não há contradição, vale dizer, entre relação social, espaço coletivo, espaço
rico em trocas humanas e singularização, o que não nos exime de estar atentos a
esta articulação, que não é óbvia e automática.
As equipes devem ser urgentemente treinadas e ter a disposição os
recursos adequados a sua realização com a máxima segurança para
o usuário e equipe.

Este treinamento deve se dirigir, principalmente, às técnicas e
estratégias de continência, o manejo dos espaços e tempo, das
relações, do laço entre a equipe e usuários, dos usuários entre si.

Devemos estar informados sobre as teorias e práticas de predição
de risco e prevenção das escaladas de violência e agressividade, mas
tendo o cuidado de não transformá-los num fetiche, algo muito
comum nos protocolos de abordagem da Agitação psicomotora e
Agressividade.
È inadmissível que seja realizado por razões ou objetivos
explícitos ou implícitos de comodidade da equipe, preventivo,
punitivo ou de retaliação, ou quaisquer outras justificativas do
tipo “verificação de seus efeitos na clínica”.

A decisão de conter um usuário deve ser tomada
coletivamente – equipe de plantão ou referência do caso em
discussão com a equipe.

Deve ser registrada em prontuário destacando a situação e
motivos que determinaram o ato, a equipe que o realizou, o
tempo de manutenção e todos os detalhes relativos ao
monitoramento clínico do usuário.

Toda contenção deve ser discutida e justificada perante o
coletivo de usuários, sua família ou responsáveis.
A única forma de contenção admitida é na posição deitada
em decúbito dorsal ou supina, de 4 ou 5 pontos.
Todo sujeito em contenção deve ser monitorado clinicamente,
em todos os aspectos possíveis – nível de consciência,dados
vitais, ectoscopia etc), aspectos estes que devem ser
verificados e registrados de 15 em 15 minutos.
Um profissional capacitado da equipe deve ser destacado
para estar onipresente junto ao usuário durante todo o período
de Contenção.
Maior rigor de monitorização deve ser observado em usuário
sob sedação, sono, naqueles com algum problema clínico, em
idosos e adolescentes.
 O tempo máximo de contenção é de 2 horas
 que é um tempo razoável para se produzir
 efeitos de uma tranquilização medicamentosa
 bem conduzida. Em hipótese alguma deve se
 proceder à contenção de crianças.
 As equipes de enfermagem no período de
  hospitalidade     noturna  não    realizarão
  contenção mecânica por iniciativa própria.
  Qualquer situação clínica, que em tese,
  indicar      contenção     mecânica       ou
  medicamentosa, a equipe do SUP-Santa
  Casa deverá ser comunicada e, realizar uma
  avaliação in loco do caso.
O isolamento de usuários não será permitido em
hipótese alguma.

Contenção e Isolamento associado jamais
poderão ser realizados.

Está abolido qualquer forma de “imobilização
terapêutica”, diga-se gravata imobilizadora.Seja
pela constrição física direta sobre as vias aéreas ou
por compressão carotídea, a gravata é uma
operação de risco, sob quaisquer circunstâncias,
apontam os estudos e especialistas.
                      Contenção e “Técnica”

Uma questão que surge com frequência é o treinamento da
equipe para realizar contenções.Insinua-se, às vezes, a
associação com técnicas de imobilização, “artes marciais”,
coisas do gênero.
Nenhuma diretriz ou documento sério encaminha-se nesta
direção – no entanto, isto não quer dizer que se realiza o
procedimento sem coordenação, atabalhoadamente.
As recomendações feitas pelas diretrizes, por exemplo, a inglesa
do NICE(citada acima slide 53) vão apontar a necessidade de
coordenação da equipe, clareza de atribuições, e o imperativo
de que seja um ato mediado pela palavra, conforme abaixo.
Esgotadas as medidas de continência, diluição da agitação e decidindo-
  se, em equipe, como último recurso, pela contenção:

  nomeação do condutor do processo: de preferência, um profissional de
  referência para o usuário, ou alguém mais experiente, na ausência
  deste aspecto. Este profissional será responsável por enunciar a
  decisão para o usuário e, é aquele que vai pontuando, verbalmente, os
  passos e porquês para a equipe e usuário. È, também, o único
  profissional que, em tese, se dirige ao usuário, sendo responsável, por
  proteger a cabeça deste e monitorar vias aéreas e dados vitais, durante
  o procedimento.
  Além do coordenador seriam necessários mais 4 profissionais, um para
  cada membro, todos sabendo, de antemão, qual membro é da sua
  responsabilidade.
  Realizar a contençâo de 4 ou 5 pontos, numa cama e com faixas de
  contenção confortáveis, pelo tempo, mais curto possível, não
  abandonando e monitorando dados vitais por todo o tempo.
  Associar tranquilização medicamentosa com cautela.
  Descontenção progressiva e monitorada.
  Revisão/discussão do procedimento dentro da equipe e com o usuário,
  num tempo posterior, o mais breve possível.
Contenção: sua operação e a responsabilidade ética e
  legal.
O Conselho Federal de Medicina ( resolução 1598/2000, artigo 11 ) pontua
   que a contenção física é procedimento médico, devendo ser
   acompanhado diretamente por um auxiliar do corpo de enfermagem,
   durante todo o tempo.
Trata-se da equação clássica, na base da psiquiatria de hospício: o médico
   ordena, a enfermagem executa e monitora.
A nossa lei estadual 11.802/95 estabeleceu no artigo 5º “que fica vedado o
   uso de celas-fortes, camisas-de-força e outros procedimentos violentos
   desumanos..” Depois na lei que lhe foi acrescida (a 12.684/97)
   introduziu-se um parágrafo único:
“os procedimentos de restrição física não vedados neste artigo serão utilizados, obedecendo-
    se às seguintes condições:
I.constituírem o mais disponível meio de prevenir dano imediato ou iminente a si próprio ou a
    outrem; II.restringirem-se ao período estritamente necessário; III – serem registradas, no
    prontuário médico do paciente, as razões da restrição, sua natureza e extensão e,
IV – realizarem-se em condições técnicas adequadas, sob os cuidados e supervisão
    permanente dos profissionais envolvidos no atendimento”
A questão de base é a natureza do ato de contenção e as competências e
   responsabilidades inerentes.
Se o consideramos como ato médico, como é da tradição, ele vai
   equacionar um tipo de competência e responsabildade, tal com se faz
   na prática, ainda hoje, o médico ordena a enfermagem executa e os
   outros profissionais observam impávidos.
Se o considerarmos no contexto do trabalho multiprofissional, na
   perspectiva de uma clínica ampliada, para além do “atos médicos” e
   quaisquer outros, isto já traria um imperativo de repensar as
   competências e responsabilidades, tais como estão estabelecidas na
   prática e nos regulamentos profissionais.
Vale dizer, que os códigos e regulamentos profissionais são pré SUS, pré
   Reforma Psiquiátrica. Eles não incluem, minimamente, qualquer idéia
   consistente de responsabilidade legal compartilhada em relação a uma
   prática que se propõe interdisciplinar, multiato, coletiva, sem ignorar a
   questão da competência técnica, tal como se propõe, hoje, no âmbito
   do SUS e da Reforma.
E    se considerarmos a contenção como procedimento
   limite,procedimento de segurança, ficaria muito difícil definir,
   baseado no corte de categoria profissional, as responsabilidades
   e competências pela sua decisão e operação.
Nos demandaria trabalhar um processo de responsabilização que
   sem se eximir da questão da competência técnica necessária
   para executá-la, colocasse em pauta a discussão do campo de
   responsabilidade própria à sua natureza.
Campo este que envolveria, no mínimo, a equipe que a realiza, a
   instituição, os gestores , a família, o próprio usuário, as instâncias
   jurídicas.
No mínimo, já pediria um tipo de regulamentação , como a existente
   para as internações involuntárias pois, de fato, como ato
   juridicamente compreendido, não haveria diferença entre
   restringir/conter alguém numa instituição ou no leito desta
   instituição. Até porque, muitas vezes,dependendo da
   circunstância, se contem uma pessoa, que não foi admitida ou
   está num serviço sob o estatuto de involuntário.
Eis um discussão difícil, mas necessária. Ela têm relação direta com
   a discussão do poder, do poder de restringir o outro e seus
   direitos e, não simplesmente, algo que possa ser encerrado nos
   domínios da clínica, por mais ética que a queiramos e façamos.
Devemos construir uma metodologia e
processos de avaliação de nossas
diretrizes e resultados quanto ao uso
deste procedimento.
Este processo começa por caracterizar
contenção como evento sentinela, seu
registro em todos os detalhes por
todos os serviços, a discussão franca
dos dados deste registro, o
compartilhamento das medidas para
a         redução,     prevenção    e,
fundamentalmente, sua abolição.
A superação de toda forma de
Contenção é o nosso horizonte –
ponto de partida e destino da
posição ética e da lógica de nossa
clínica e política.

Coordenação de Saúde Mental.
                                             ABORDAGEM NA URGÊNCIA / CRISE
                             Avaliação Inicial                                                                       Intervenção Inicial
• Sinais vitais                                                                 • Escuta e acolhimento do paciente
• Anamnese / Exame visual                                                       • “ talk down” / continência pela palavra e por outros recursos ( oficinas, “time out” ,
• Avaliação Psiquiátrica inicial: pelo menos diagnóstico diferencial              privacidade, intervenções no sujeito coletivo da crise ( família , suporte social).
  grandes grupos nosológicos ( orgânico, sintomático, álcool e drogas,          • Oferecer assistência e cuidados em geral.
  distúrbio psiquiátrico primário.                                              • Treinamento, sinergismo, estratégia do grupo acolhedor e papéis.
• “ Clearence” médico : história, exame físico, prontuário, familiares,         • *acolhimento, hospitalidade, talk down, de- escalation, setting ( estrutura, arquitetura,
  outros informantes.                                                             equipe, recursos, tempo, timing )


Continuar a avaliação,                                              Aceita o tratamento ?
utilizar outros recursos
                                                              Não                           Sim
     de continência
 (oficinas, reuniões de
       usuários) e          Não           Paciente em risco de passagem                         1ª escolha – via oral1( tranquilização já articulada ao ínicio de tratamento ).
   acompanhamento                             ao ato, agressividade e               Avaliar: alergia a medicamentos, historia de reações adversas, contra indicações,
próximo – o manejo da                           agitação intensos ?                 causas orgânicas, uso de álcool e drogas.
continência deve estar                                              Sim
  presente em todas as                                                                                                                         Sim
         etapas.
                                                          Considerar recursos de Tranquilização rápida
                                                         preferencialmente medicamentosa e no limite a                      Tranquilização /ansiolise ? +
                                                                       contenção física .                                    Abordagem pela palavra?

                                                                                                                                                  Não

Reconsiderar
                                                                                                                               Persiste agressivo e com risco
o diagnóstico


      Não
                                            Uso da contenção medicamentosa
              Paciente tranqüilo e          2 e/ou física para garantir a                    Identificar e tratar             Reavaliar e determinar a
                concerne com o              segurança e facilitar o exame                    a causa básica se                natureza clínica ( quadro
            tratamento abordável?           * Estar alerta para convulsões,                  possível                         orgânico, intoxicação, distúrbio
                                            vômitos ( aspiração ), asfixia e                                                  psiquiátrico primário)
                                            disfunção cardiorespiratórias
                Sim
                                                                                                                                         Projeto terapëutico
                                                                                                                                Continuidade da avaliação e tratamento
Coordenação de Saúde Mental
Geas/SMSA.
                   Anexo I

 Inspeção Nacional a Unidades Psiquiátricas
                 Sumário

Nesta quinta-feira, 22 de julho de 2004, as
Comissões de Direitos Humanos do Conselho
Federal de Psicologia, dos Conselhos Regionais
de Psicologia e da Ordem dos Advogados do
Brasil realizaram em conjunto inspeção nacional
a unidades psiquiátricas em 16 estados
brasileiros, mais o Distrito Federal.
A operação, mantida em sigilo até a sua realização para
evitar " maquiagem" nos estabelecimentos, vistoriou 27
hospitais psiquiátricos, incluindo manicômios judiciários,
dando     uma       amostragem      de    como      estão
verdadeiramente estas unidades em todo o país.


Os relatórios gerais que começaram a chegar ao
Conselho Federal de Psicologia, no dia seguinte à visita,
apontam para a realidade desoladora: de norte a sul do
país os hospitais psiquiátricos ainda são antros de
horror e de condições desumanas, e a Reforma
Psiquiátrica está longe daquela pela qual lutamos. Nos
manicômios judiciários, está mais distante ainda.
Do sul do país vêm relatos de
sujeira e imundície: o Instituto
Psiquiátrico Forense assustou a
Comissão      com   as    condições
precárias e pelo odor fétido que
domina o ambiente. No local, celas-
fortes continham pacientes há vários
dias.
No outro lado do país, no nordeste, a situação
não foi diferente. No Piauí, o Hospital Aerolino
de Abreu apresenta a superlotação de pacientes,
mas declara que isso ocorre porque "não quer
deixar ninguém na rua...". Lá, as camas não têm
lençol, "para ninguém se enforcar...". No mesmo
estado, o Hospital Meduna não deixou a
Comissão entrar, alegando ser o horário
inadequado para visita ao estabelecimento. Do
Meduna, vem denúncia de três mortes nos
últimos meses: os pacientes entraram pela
canalização do esgoto, para fugirem, e morreram.
Na Bahia a Comissão visitou o manicômio do município de Itabuna. Lá,
ficou na porta uma hora até poder entrar. Depois descobriu que era para
dar tempo de o hospital tentar "se arrumar". O hospital tem cela-forte e
vários instrumentos para contenção mecânica. Nota-se nos prontuários
que não há definição de tempo para contenção.


 A recomendação é : conter. Neste manicômio morreram três pessoas
nos últimos meses. Um, sem que houvesse testemunha, ninguém sabe,
ninguém viu, teve um afundamento no crânio. Os outros dois morreram
de parada respiratória. Curiosamente, na certidão de óbito desses consta
"parada respiratória em função da doença"... a doença, no caso, era
sofrimento mental...
No Ceará o Hospital Psiquiátrico São Vicente de Paulo
não tem prontuário, porque diz que "não dá pra fazer".

No Rio Grande do Norte foi possível inclusive
fotografar hematomas em pacientes contidos por
cordas. Nesta instituição, embora se negue o uso do
ECT, os pacientes declaram que levam choque...


Na Paraíba o Instituto de Psiquiatria Forense não tem
plantão nem de médico nem de enfermeiros aos finais
de semana.
Em Pernambuco a caravana deparou-
se, no Hospital Otávio de Freitas, com
um paciente, portador de auto-
flagelação, que fica permanentemente
amarrado com as mãos para trás,
sujeito a quedas e a ser machucado
pelos outros, já que não pode se
defender, pois fica amarrado.
É em Pernambuco também que a "cidade", que
abriga 870 internos, o Hospital José Alberto
Maia , que tem até uma salinha com o nome de
"sorveteria" e outra com o nome de "lavanderia",
para dar idéia de socialização, esconde uma
cidade da loucura na pior denominação: são
inúmeros pavilhões, escuros, úmidos, frios. Os
pacientes perambulam em andrajos, quais
autômatos, com o rosto sujo de comida, sem
quaisquer cuidados profissionais. Reclamam que
estão ali há muito tempo...Para quase mil
internos, há 29 médicos, 10 terapeutas
ocupacionais e apenas oito psicólogos.
Por fim, em Sergipe , o Hospital São
Marcelo é um cárcere privado: até a horta
é protegida com portão de zinco e
cadeados, muitos cadeados, por toda
parte.
No sudeste Minas Gerais aponta para mais
violação dos direitos humanos: foi visitada, na Zona
Rural de Barbacena, a Clínica Mantiqueira;
com quase 190 leitos e a maioria dos doentes,
crônicos.
Nos últimos meses aconteceram no local oito
mortes inexplicadas, algumas, coincidentemente,
diagnosticadas como "morte súbita ao se ingerir
pão".
No rigoroso inverno de Minas, os pacientes, alguns
idosos, estavam descalços, com roupas finas,
velhas e rasgadas, literalmente morrendo de frio.
De lá a Comissão seguiu para a Clínica Pinho
Magini, em Juiz de Fora:

O local, não se sabe como ainda funciona com 80
leitos: sujo, fétido, cheirando a urina e a mofo, a
bolor. O ambiente é sombrio, escurecido;

As internas ( só mulheres) perguntaram à
caravana se ela havia trazido os cobertores
que estavam sendo colocados sobre as
camas, porque era a primeira vez, neste
inverno, que elas viam isso;
 No local, dois óbitos não explicados nos últimos
meses.
Também no sudeste o Rio de Janeiro visitou a Clínica da
Gávea, onde encontrou um aparelho de ECT funcionando,
embora a clínica negue o uso. A Clínica não toma
conhecimento do Programa "De volta pra casa" e manteve
uma média de um óbito por mês em 2003. Apesar das
condições precárias, a clínica está ampliando um
pavilhão, para abrigar mais leitos.


O Rio visitou também o Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
O Instituto tem, como "evento sentinela", a aplicação do
ECT e as cirurgias esteriotaxiacas, que consideram parte
comum dos tratamentos, embora "avisem" antes aos
pacientes sobre as cirurgias.
Por fim São Paulo, na região, visitou a Clínica Charcot, antro de
decadência e condições inóspitas: ambiente sujo, feio ,mal
cheiroso, sem portas, com janelas quebradas, paredes
infiltradas, sem a menor privacidade: os banheiros não têm porta,
nem papel higiênico têm. No frio, os pacientes encontravam-se
todos desagasalhados, com roupas rasgadas, em péssimo
aspecto. As camas, só com espuma. Todos os pacientes
impregnados com medicação e muito, muito magros. A despensa
não tinha quase alimentos e, inclusive, o almoço que estava
sendo preparado, a Comissão considerou muito pouco para
tantos internos: 200 pessoas. Na frente da enfermaria da clínica,
o lixo doméstico depositado. Guardado ali da mesma forma como
se tratam as pessoas naquele local: tudo entulhado. Pessoas e
lixo.
No Centro do país a Comissão do DF. Visitou o
Hospital Psiquiátrico São Vicente de Paulo. A
impressão que se teve das alas de internação foi
de abandono em relação ao vestuário, higiene e,
principalmente, no sentido humano. Os pacientes
queixam-se de agressões físicas e verbais dos
funcionários, e a diretoria não negou isso: disse
que vai abrir sindicância para apurar os fatos.
No Pará uma das unidades visitadas, o CIASP, embora jogasse
cloro enquanto a Comissão visitasse, no chão e por todo o canto,
não conseguia disfarçar o odor alastrado de urina por todo o local. E
os pacientes, com as unhas sujas, cabelos maltratados...Nos
prontuários, a demora nas contenções demonstrando inchaços.

				
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posted:11/16/2011
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