ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO Powered By Docstoc
					    ATENDIMENTO INICIAL
   AO POLITRAUMATIZADO




          DR. ETTORE FERRARI
               FRANCIULLI
EFF2008
               INTRODUÇÃO
 Trauma            Doença do século
  - 3º causa de óbito       EUA

   - 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano)
     - custo: U$ 400 bilhões/ano
                                                     ATLS 2004

 Brasil:
   - 2° causa de morte
   - 130000 mortes/ano   ; 15 mortes/hora
                                       SIMÕES et al., 2001
   EFF2008
              INTRODUÇÃO
 São Paulo:
    - 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios

    - Hospital Grajaú     903 casos/ 3 meses
                          70% masculino
                          29% acidente trânsito
                          27,57% agressão
                          11,73% atropelamento
                          2,87% óbito       FMUNISA 2003




 EFF2008
                 INTRODUÇÃO
- 130639 politraumatizados/ano     7314 internações

                                         PUC-RS 2006



- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)

                                         PUC-PR 2006




    EFF2008
               HISTÓRICO
•   Bíblia (Juízes 2;3:22)
•   Séc. XIII - Saliceto
•   Séc. XX - automóveis e violência
•   1965 - LPD - Root
•   1971 - USG Kristensen (Alemanha)
•   1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale)
•   1978 – ATLS
•   Década 80 – TC abdome
                                      (Boulanger et al.,1999)



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                         ATLS
•   1976 - Nebraska
•   1978 - ATLS
•   1979 - ACS (American College of Surgeons)
•   1980 - curso em nível nacional nos EUA
•   1986 – América Latina
•   Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países
                                                ATLS 2004




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                                      ATLS

 Distribuição trimodal de óbitos:

•   1º pico        segundos a minutos
    do trauma.(ex: lesão aorta, coração,
    gdes vasos).

•   2º pico       minutos a várias
    horas do trauma. (ex: ruptura de
    baço, fígado, fraturas pélvicas).


•   3º pico      dias a semanas do
    trauma.
    ATLS 2004



    EFF2008
                     ATLS
1.    Preparação
2.    Triagem
3.    Exame primário (ABC)
4.    Reanimação
5.    Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6.    Reavaliação
7.    Cuidados definitivos
                                         ATLS 2004


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              ATLS
 282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS

 MÉDICOS (58,54%)

 ACADÊMICOS (76,76%)

                                  PUC-PR 2003

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                 PREPARAÇÃO
 Fase intra-hospitalar

                 -planejamento antecipado da equipe médica
                 -equipamentos organizados e testados
                 -cristalóides aquecidos(RL)
                 -laboratório e radiologia
                 -equipe médica protegida
                                                ATLS 2004

    EFF2008
                     ATLS
1.    Preparação
2.    Triagem
3.    Exame primário (ABC)
4.    Reanimação
5.    Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6.    Reavaliação
7.    Cuidados definitivos
                                         ATLS 2003

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                     TRIAGEM
 Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos
  disponíveis
 Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma)
 Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade
  de atendimento do hospital           prioridade aos com
  risco de vida eminente e politraumatizados
 Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de
  atendimento do hospital            prioridade aos pacientes
  com maiores possibilidades de sobrevida
                                               ATLS 2004
    EFF2008
                     ATLS

1.    Preparação
2.    Triagem
3.    Exame primário (ABC)
4.    Reanimação
5.    Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6.    Reavaliação
7.    Cuidados definitivos
                                         ATLS 2003

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              EXAME PRIMÁRIO

A        Vias aéreas com proteção da coluna cervical
 B       Respiração e ventilação
 C       Circulação com controle da hemorragia
D        Incapacidade , estado neurológico
E        Exposição

                                                  ATLS 2004


EFF2008
   A Vias aéreas com controle da
                coluna cervical
 Assegurar a permeabilidade              CE, fraturas
  faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
 Técnicas de manutenção das VAS:
             - “chin lift”: elevação do queixo

             - aspirador rígido

             - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
                   subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
                                             (APRAHAMIAN - 1984 ).
             -cânula orofaríngea
  EFF2008
 A Vias aéreas com controle da
             coluna cervical
 Considerar inicialmente lesão de coluna cervical
  em todo politrauma
 Retirar o colar    -conscientes

                     -após palpação

                      -dúvida: Rx Coluna cervical

EFF2008
        VIA AÉREA DEFINITIVA
• Indicações:
       • Apnéia
       • Impossibilidade de manter uma via adequada por
         outros métodos
       • Proteção das vias aéreas contra aspirações
       • comprometimento iminente ou potencial das vias
         aéreas
       • TCE necessitando de hiperventilação
       • TRM
       • Necessidade de via aérea adequada antes de afastar
         lesão cervical                                 ACS 2004

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                    INTUBAÇÃO
                   OROTRAQUEAL
• Método mais rápido ( 64 segundos )
• Estabilização cervical
• Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.
  Uso de drogas:
           •   Midazolan
           •   Propofol
           •   Ketamina
           •   Succinilcolina
                                         SAWIN - 1996

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                 INTUBAÇÃO
                OROTRAQUEAL
• Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos
                              pulmões
                    - ausência de borborigmos epigástricos

                       -insuflação do “cuff” e fixação da sonda
• CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na
  cavidade oral

“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação
  traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de
  que a sonda esteja mal posicionada”
    EFF2008                                 ATLS 2003
            INTUBAÇÃO
          NASOTRAQUEAL
• Indicações -fratura de coluna cervical



               -impossibilidade de Rx coluna cervical

• CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia
• 276 segundos x 64 segundos - IOT
                                               SAWIN - 1996

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       VIA AÉREA CIRÚRGICA
• Indicações
   – Impossibilidade na intubação orotraqueal
       •   edema de glote
       •   fratura de laringe
       •   hemorragia copiosa
       •   lesões faciais extensas
• Tipos - Cricotireoidosmia por punção

            - Cricotiroidostomia cirúrgica

                                                ATLS 2004
            - Traqueostomia
     EFF2008
    CRICOTIREOIDOSTOMIA
        POR PUNÇÃO
•   Cânula plástica calibrosa
•   Conector em “Y” - 1 / 4 segundos
•   30 a 45 minutos
•   15 l/min O2



                                       ATLS 2004
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   CRICOTIREOIDOSTOMIA
        CIRÚRGICA
• BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880
• GROW - 1976
• Técnica: abertura da membrana cricotireoídea +
  cânula traqueostomia (5- 7mm)
• Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide
                                       SAWIN 1996


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          TRAQUEOSTOMIA
•   Crianças abaixo dos 12 anos
•   Trauma laríngeo
•   Laceração traqueal extensa
•   percutânea

                                  ATLS 2003



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            EXAME PRIMÁRIO
A        Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B       Respiração e ventilação
 C       Circulação com controle da hemorragia
D        Incapacidade , estado neurológico
E        Exposição



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      RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
   Expor o tórax do paciente
 Inspeção, palpação, ausculta, percussão
 Lesões:
  -Pneumotórax       - trauma contuso de tórax / pulmão
   Hipertensivo      - “válvula unidirecional”
                    - diagnóstico clínico; nunca radiológico
                     - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
                             contralateral, ausência MV, distensão
  veias                              pescoço, timpanismo à percussão
                    - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha
                     hemiclavicular; drenagem 5° EIC)
     EFF2008                                         ATLS 2004
       PNEUMOTÓRAX ABERTO

 Solução de continuidade           meio interno/externo
 P. intratorácica = P. atmosférica         hipóxia
 Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)




                -drenagem torácica ( longe do ferimento)
                                                   ATLS 2004

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                 HEMOTÓRAX
   Sg cavidade torácica
   causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
   Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
   Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem

                  - 200 ml/h 4 hs

                  - PCR com ferimento torácico

                  - ferimento área de Ziedler
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                                                ATLS 2004
             TAMPONAMENTO
               CARDÍACO
 Tríade de Beck      -elevação PVC (estase jugular)
                     -hipotensão arterial
                     -abafamento de bulhas cardíacas

 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso

 diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST

 tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via
  toracotomia
                                                        ATLS 2004
  EFF2008
            EXAME PRIMÁRIO
A        Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B       Respiração e ventilação
 C       Circulação com controle da hemorragia
D        Incapacidade , estado neurológico
E        Exposição



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                 CIRCULAÇÃO
 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma


 Avaliação   -nível de consciência(menor perfusão cerebral)
              -cor da pele (cianose – perda 30% volemia)
              - PA (diminuição – perda 30% volemia)
              - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes)
              - diurese (50ml/h); PVC
                                                   ATLS 2004

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                   CIRCULAÇÃO
 tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta)
       -acesso venoso adequado -2 catéteres curtos e
                                               calibrosos
                                     -dissecção veia braço
                                       ou perna (safena)
                                     -cças < 6 anos –punção
                                                  intra-óssea
      -reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C
                              - Sg (choque grau III e IV)
                                                  ATLS 2004
     EFF2008
            CIRCULAÇÃO
• Os estudos em grandes animais sugerem que o
  coágulo é destamponado quando se atinge a
  pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável).


   • Na ausência de pulso radial (ou pulso
     central nas lesões penetrantes do torso)
     recomenda-se a administração de líquidos
     “em bolus” de 250 ml no máximo.


                                         MATTOX
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• Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais
  aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes
  do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá:

    – Re-sangramento progressivo e repetido, com
      consumo de plaquetas e fatores de
      coagulação em cada episódio de
      sangramento.

          - Ativação de citocinas e coagulopatia
          dilucional.
          -Alteração do TP, TTPA, plaquetas e
          tromboelastograma.
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                                             MATTOX
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            CIRCULAÇÃO

 282 Pacientes/ 2 meses

 cobertor (37,94%)

 cristalóide aquecido (20,88%)

 tipagem sanguínea (19,78%)

                                  PUC-PR 2003

EFF2008
            EXAME PRIMÁRIO
A        Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B       Respiração e ventilação
 C       Circulação com controle da hemorragia
D        Incapacidade , estado neurológico
E        Exposição



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     AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

 nível de consciência   -Glasgow (< 8 – intubação)
                        - A (Alerta)
                        - V ( resposta ao estímulo Verbal )
                        - D ( só responde a Dor )
                        - I ( Inconsciente )
 pupilas     tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
 rebaixamento       diminuição oxigenação         lesão cerebral ou
  choque hipovolêmico
 diagnóstico de exclusão       álcool e/ou outras drogas
                                                           ATLS 2004

     EFF2008
  AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade


                            - TC crânio: exame de escolha

 fraturas de base de crânio - otorréia
                            - rinorréia
                            - sinal de Battle(equimose reg.
                                               mastóidea)
                            - sinal de guaxinim (equimose
                                                periorbitária)
   EFF2008                                            ATLS 2004
           AVALIAÇÃO
          NEUROLÓGICA




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            EXAME PRIMÁRIO

A        Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B       Respiração e ventilação
 C       Circulação com controle da hemorragia
D        Incapacidade , estado neurológico
E        Exposição



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            EXPOSIÇÃO

 despir totalmente o paciente
 cobrir o paciente      prevenir hipotermia
 cobertores aquecidos
 fluidos aquecidos
ambiente aquecido

                                       ATLS 2004

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                    ATLS
1.    Preparação
2.    Triagem
3.    Exame primário (ABC)
4.    Reanimação
5.    Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6.    Reavaliação
7.    Cuidados definitivos


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                REANIMAÇÃO
 Vias aéreas
 Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
 Circulação
 Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão,
                              riscos de aspiração)
 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria
                 arterial, monitorização eletrocardiográfica)
 Transferência (lesões específicas)
                                                  ATLS 2004

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            REANIMAÇÃO

 Radiografias
                 - tórax (AP)
                 - bacia panorâmica
                 - lesões específicas


                                        ATLS 2004

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                        ATLS
1.        Preparação
2.        Triagem
3.        Exame primário (ABC)
4.        Reanimação
5.        Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6.        Reavaliação
7.        Cuidados definitivos


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            EXAME SECUNDÁRIO
 Exame “da cabeça aos pés”
 avaliação de todas as regiões do corpo
 lavado peritoneal
 exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea,
 teste de gravidez, toxológico)
 “tubos e drenos em todos os orifícios”


                                              ATLS 2004

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          EXAME SECUNDÁRIO
 História - A (Alergia)
           - M (Medicação)
           - P (Passado médico)
           - L (Líquidos e alimentos ingeridos)
           - A (Ambiente e eventos
                relacionados ao trauma)
                                       ATLS 2004

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                     ATLS
1.    Preparação
2.    Triagem
3.    Exame primário (ABC)
4.    Reanimação
5.    Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6.    Reavaliação
7.    Cuidados definitivos


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             REAVALIAÇÃO

 Deve haver reavaliações constantes do paciente

 Controle hematimétrico (Hb, Ht)

 PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário

                                            ATLS 2004

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                     ATLS
1.    Preparação
2.    Triagem
3.    Exame primário (ABC)
4.    Reanimação
5.    Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6.    Reavaliação
7.    Cuidados definitivos


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    CUIDADOS DEFINITIVOS
 Paciente evolui estável          alta

 Paciente instável         cirurgia

 Lesões que excedem a capacidade da
 instituição     transferência
                                          ATLS 2004

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              ESTABILIZAÇÃO E
                TRANSPORTE
não causar dano adicional
transferir o paciente para o hospital mais próximo
 que possua recursos necessários e de preferência
 com centro de trauma
prognóstico diretamente proporcional ao tempo
 intervenção cirúrgica antes da transferência é uma
 decisão do cirurgião
                                            ATLS 2004

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              ESTABILIZAÇÃO E
                TRANSPORTE
   tentar estabilizar o paciente
 médico que encaminha -escolha do transporte
                      -nível de cuidado (UTI,simples)
                      -passar caso para o médico
                      -garantir nível e qualidade tto

 médico que recebe -consultado previamente
                    -certificar da capacidade da instituição
                    -auxiliar o médico encaminha sobre tto durante
                    o transporte                         ATLS 2004

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          OBRIGADO!!!!!!!




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posted:11/16/2011
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