ENDOKRIN HASTALIKLARIN PREOPERATIF DEGERLENDIRILMESI

Document Sample
ENDOKRIN HASTALIKLARIN PREOPERATIF DEGERLENDIRILMESI Powered By Docstoc
					ENDOKRĠN HASTALIKLARIN
     PREOPERATĠF
  DEĞERLENDĠRĠLMESĠ


                       Dr.Ufuk Özuğuz
            ANEAH ENDOKRİNOLOJİ KLN.
                           EKİM/2009
                 SUNUM AKIġI


1.DĠABETES MELLĠTUS
2.TĠROĠD HASTALIKLARI
  HİPERTİROİDİ
  HİPOTİROİDİ
3.ADRENAL YETMEZLĠK
  1 ° ADRENAL YETMEZLİK
  2 ° ADRENAL YETMEZLİK
4.FEOKROMASĠTOMA
5.PRĠMER HĠPERALDESTERONĠZM
6.ENDOKRĠN PANKREAS HASTALIKLARI
7.PRĠMER HĠPERPARATĠROĠDĠ
               1.DĠABETES MELLĠTUS

                                       Genel nedenler dışında
• En sık görülen endokrin
  hastalıklardandır.               • Periferik damar hastalıkları

• Diyabetli bir hastanın yaşam     • Diyabetik ayak
  boyu cerrahi geçirme olasılığı
  %50’dir.
                                   • Vitrektomi, katarakt

• 1960’lı yıllarda cerrahi
  mortalite %4-13 iken             • Arteriyo-venöz (AV) fistül
  günümüzde non diyabetik
  hastalara yakındır.              • CABG
 DĠYABETĠK HASTALARDA CERRAHĠYE
   ENDOKRĠN VE METABOLĠK YANIT

• ENDOKRĠN
  -Glukagon,katekolaminler,kortizol ve GH artar
  -İnsülin sekresyonu azalır
  -İnsülin direnci artar
• METABOLĠK
  -Glikojenoliz ve glukoneogenez artar
  -Glikoliz azalır
  -Lipoliz ve proteinoliz artar
• KISA VE UZUN DÖNEM ETKĠLER
  -Dehidratasyon: Hemodinamik bozukluk
  -Negatif azot dengesi:enfeksiyona yatkınlık ve yara iyileşmesinde
  gecikme
  -Yağ dokusunda azalma
  -Esansiyel a.asitler, vitamin ve minerallerde azalma
 PREOPERATĠF DEĞERLENDĠRMENĠN AMACI



1-Mortalite ve postoperatif komplikasyonları azaltmak

2-Yara iyileşmesini sağlamak

3-Hastanede yatış süresini kısaltmak

4-Hipoglisemi-hiperglisemi ve ketoasidozu önlemek
 SIK KARġILAġILAN PROBLEMLER


Hiperglisemi ve ketoz     Hipoglisemi




   Perioperatuvar         Suboptimal
   komplikasyonlar      metabolik kontrol
           HĠPERGLĠSEMĠ VE KETOZ

-Glukagon,katekolaminler,kortizol ve GH artar

-İnsülin sekresyonu azalır

-İnsülin direnci artar

-Glikojenoliz ve glikoneogenez artar

-Glikoliz azalır

-Lipoliz ve proteinoliz artar
                  HĠPOGLĠSEMĠ


• Perioperatuvar açlık
• Operasyon öncesi verilen
  uzun etkili insülin veya
  OAD (klorpropamid,
  glibenklamid)
• Anestezi veya sedasyon
• Uygunsuz medikal tedavi
PERİOPERATUVAR KOMPLİKASYONLAR



      MI              DM=KAH
                     Hiperglisemi

                Nötrofillerin
               -Kemotaksi
ENFEKSĠYON     -Fagositoz
               -Bakterisidal akt.
               -immün sistemi baskılar.
   SUBOPTĠMAL METABOLĠK KONTROL

                             HEDEF Kġ

     Peroperatuvar dönemde Kġ                  100-125 mg/dl
     Otonom nöropati veya nefropati +          120-180 mg/dl


• Cerrahi sırasında izlenmesi gerekli protokollerin ihmal edilmesi
• Glukoz takibinin yetersiz olması
• Aşikar sapmaların giderilmemesi
  DĠYABETĠK HASTANIN PREOPERATĠF
        DEĞERLENDĠRĠLMESĠ


-Diyabetin tipi
-Glisemik durum (AKġ-TKġ-HbA1C)
-Komplikasyonların varlığı?
 -Nefropati
 -Otonom nöropati
 -Kardiyak (aritmi-iskemi-HT-KY?)
 -GIS (gastroparezi?)
 -Mesane disfonksiyonu
                         NEFROPATĠ-I


• Tip 1 DM’de %30 Tip 2 DM’ de % 4-20 görülür

• Serum Cre ölçümü tek başına güvenilir değildir

• Spot idrarda ve 24 saatlik idrarda proteinüri mutlaka araştırılmalıdır.

• Cre Cl mutlaka ölçülmelidir.

• Proteinüri başta KVS olmak üzere önemli bir mortalite göstergesidir

• Proteinürisi olan, Cre değeri yüksek,Cre Cl azalmış hastalarda ABY
  riski yüksek olup dikkatli olunmalıdır.
                      NEFROPATĠ-II

                                         Riskli hastalarda
• Sıkı kş-tansiyon-lipid kontrolü

• Nefrotoksik ajanlardan            •   Renal dozda dopamin
  kaçınma                           •   Iv hidrasyon
                                    •   NAC
• Yeterli hidrasyon                 •   Mannitol


• Renal kan akımının korunması          Etkinlikleri tartışmalı
  önemlidir.
                OTONOM NÖROPATĠ-I

• Hipertansif diyabetiklerde % 50
• Normotansif diyabetiklerde %10


• Perioperatif hipotansiyon

• İntraoperatif Kardiorespiratuar arreste

• Sessiz MI

• Gastrik boşalmada gecikme                 aspirasyon pnömonisi

• Kompansatuar sempatik yanıt yetersiz

• Pozisyon değişiklikleri yada volüm kayıpları hemodinamik bozukluğa
  neden olabilir
                  OTONOM NÖROPATĠ-II


-Respirasyon,valsalva manevrası,pozisyon değişikliğinde
 kalp hızı değişkenliğinde azalma yada kaybolma

-Ortostatik hipotansiyon

-İstirahat taşikardisi

-Gastrointestinal dismotilite

-İmpotans
        KORONER ARTER HASTALIĞI


                          Postop. MI riski

• Daha önce MI öyküsü -       %0.13

• 6 ay önce MI+               %4-6

• Son 3-6 ay içinde MI+        %38
            KAH DEĞERLENDĠRMESĠ


• Noninvazif: Efor testi,       • Hipotansiyon, disritmiler,
  EKO,Talyum sintigrafisi         hipoksi yada EKG değişiklikleri
• Ġnvazif:CAG                     !!!
                                • Transmural myokardial iskemi
• Elektif cerrahide KAH+ise       postoperatif 48-72. saatlere
                                  kadar sürebilir.
  CABG, anjioplasti işlemleri
  yapıldıktan sonra operasyon   • Yüksek riskli hastalar bu
  planlamalıdır.                  dönemde monitorize
                                  edilmelidir.
    GOLDMAN KARDĠYAK RĠSK ĠNDEKSĠ


1- Yaş>70                                                          5
2- 6 aydan önce MI varlığı                                         10
3- S3 gallop yada juguler venöz dolgunluk                          11
4- Ciddi aort stenozu                                              3
5- EKG’de sinüs ritmi dışında ritm veya prematür atrial kompleks   7
6- EKG’de dakikada >5 PVC varlığı                                  7
7- PO2< 60 mmHg veya PCO2> 50 mm HG, K<3 HCO3<20 Cre>3 mg/dl
   Kr.KC hastalığı                                                 3
8- İntraperitoneal,intratorasik yada aortik operasyon öyküsü       3
9- Acil operasyon                                                  4



Klas 1-4   Puan:0-5, 6-12, 13-25 >26
     EAGLE KARDĠYAK RĠSK ĠNDEKSĠ


•   EKG’de Q dalgasının varlığı

•   Ventriküler ektopik atım

•   DM

•   İleri yaş

•   Angina
DİYABETİK HASTALARIN PREOPERATİF HAZIRLIK PROTOKOLÜ/TEMD
GIK İNFÜZYON PROTOKOLÜ/TEMD
           ACĠL CERRAHĠ VE DĠYABET

• Diabetiklerin yaşam boyu acil cerrahi girişim oranı %5

• Apendektomi ve D.ayak

• Acil olarak plazma glukoz, elektrolitler,kan gazı değerlendirilmelidir.

• KŞ regülasyonu ve KB kontrolü sağlanmalıdır.

• Kardiak değerlendirme için mutlaka EKG çekilmelidir.

• DKA varsa acil tdv başlanmalı mümkünse operasyon ertelenmelidir.

• Asit-baz dengesi,volüm replasmanı,insülin ve elk tedavisi hızla
  düzenlenmelidir.
                 AÇIK KALP AMELĠYATI

• Glukozdan zengin solüsyonlar
• İnotrop ajanlar
• Hipotermi
• GIK solüsyonu ile yeterli kontrol sağlanamayabilir.
• Glukoz ve insülinin ayrı olarak verilmesi ve KŞ düzeyinin daha sık
  kontrol edilmesi gerekir.
• Operasyon sırasında glukoz infüzyon hızı düşük tutulmalı, ancak
  daha sonra hemen konvansiyel dozlara çıkılmalıdır.


CABG sırasında GIK sol. kullanılmayan hastalar ile karşılaştırıldığında, bu
şekilde takip edilen hastalarda inotrop ajan gereksiniminin azaldığı, ventilasyon
süresinin kısaldığı, atrial fibrilasyon riskinin daha düşük olduğu ve hastanede
kalma süresinin kısaldığı bildirilmiştir.
                            DOĞUM-I


• Tercihen ayrı setlerde glukoz ve insülin infüzyonu yapılır.

• Hedef KŞ 80-100 mg/dl dir

• Doğum olur olmaz insülin dozları gebelik öncesi düzeylere
  çekilmelidir

• Plasenta ayrılır ayrılmaz insülin ihtiyacı azalacağından infüzyon
  durdurulmalıdır
                          DOĞUM-II


• Oral alım başlayınca eski dozları ile tedaviye devam edilir. Bu
  süreye kadar ½ veya 2/3 oranında insülin içeren GIK solüsyonları
  verilir

• Deksametazon ve B agonistler hiperglisemiyi artırır.

• Salbutamol ketoasidoz ve hipokalemiye neden olabilir.

• Bu nedenle insülin infüzyonu gerekir
     TPN TEDAVĠSĠ GÖREN HASTALAR


• İnsülin infüzyonu ve saatlik KŞ ölçümü.

• TPN solüsyonları yüksek oranda glukoz içerdiklerinden, ayrıca
  glukoz infüzyonu yapılmamalı.

• Başlangıçta insülin infüzyonu TPN solüsyonundan ayrı bir yol ile
  verilmelidir.

• KŞ stabil hale geldikten (genellikle 12-24 saat) sonra, son 24 saat
  verilen toplam insülin dozu TPN solüsyonuna katılabilir.

• Hastanın metabolik durumu ve insüline direncine göre regülasyon
  için gerekli insülin dozu >100 IU/24 saat olabilir.
           TĠROĠD HASTALIKLARI

• FONKSĠYONEL                       • ANATOMĠK
  DEĞERLENDĠRME                       DEĞERLENDĠRME
                                    • USG
  HİPERTİROİDİ                      • SERVİKAL GRAFİ
  HİPOTİROİDİ                       • CT


                  • SĠTOLOJĠK
                    DEĞERLENDĠRME
                  • BENİGN
                  • MALİGN
                  • ŞÜPHELİ
                  • ………..
                         HĠPERTĠROĠDĠ


• Tiroid hastalıkları DM’den sonra 2.sıklıkta görülen endokrinopatidir.

• S.hipertiroidi %1

• Aşikar hipertiroidi %0.2

• Hipertiroidi primer kadınları etkiler. K/E:8 dir.
• Tirotoksikozun derecesi hastalık ciddiyeti ve intraoperatif risk ile
  direkt ilişkilidir

• Preoperatif hazırlık cerrahinin aciliyetine bağlıdır.

• Elektif cerrahi uygulanacak hastalarda ötiroidi ve kardiak
  stabilizasyon sağlanmalıdır.

• Acil cerrahi gerektiren vakalarda amaç, tiroid hormon sentezi ve
  salınımını durdurmak, artmış sempatik aktiviteyi bloke etmektir.
• Preoperatif hava yolu iyi değerlendirilmeli

• Trakeal bası

• Trakeal deviasyon

• Trakeomalazi (nadir)

• Rekürren laringeal sinir basısı (nadir)

• Vokal kord paralizisi (nadir)

• Eğer tiroid bezi çok büyük ve mediastinal uzanımlı ise CT ile
  anatomik değerlendirme faydalı olmaktadır.
• Anksiyete                   iyi sedasyon

• Egzoftalmus+      kornea koruyucu merhemler,kapama

• Anestezi indüksiyonunda:

• Ketamin,efedrin                   sempatik aktivite artışı

• Na tiopental                  antitiroid aktivite+

• Süksinil kolin veya nondepolarizan kas gevşeticiler kardiak
  fonksiyonlara olumsuz etkilemediğinden anestezi indüksiyonunda
  tercih edilir.
                          TĠROĠD KRĠZĠ

• Hipertiroidi ile ilişkili en korkulan komplikasyondur.

• Daha çok tanı konmamış vakalarda

• Mortalite %20-30

• Cerrahi sırasında ve sonrasındaki 24-48 saatlik dönemde görülebilir.

• Hipertermi, taşikardi, halsizlik,bilinç değişiklikleri, KY ve şok
  gelişebilir.

• Malign hipertermi,nöroleptik malign sendrom ve feokromasitoma ile
  karışabilir.
                      PROPRANOLOL

• Adrenerjik semptomları kontrol etmek için gereken propranolol dozu
  40-480 mg/gün arasında değisebilir.

• Propronolol yarı ömrü hipertiroidide azalmıstır. Bu nedenle günde 3-
  4 kez ve cerrahiden 3 saat önce uygulanmalıdır.

• Sadece propranolol ile hazırlanan hastalarda T3, T4 düzeyleri
  cerrahiden 3-4 gün sonra normale geleceğinden tedavi 1 hafta daha
  sürdürülmelidir.

• Bu hastalar perioperatif ve postoperatif dönemde tiroid krizi riski
  açısındanyakından takip edilmelidirler
                    ANTĠTĠROĠD TDV


• PTU (propycil tb 50)
  Tiroid hormon sentezini ve T4’ün T3’e dönüşümünü bloke eder; 4-6
  saatte 300-400 mg NG ile veya rektal


• Metimazol (Thyromazol tb 5mg)
  6 saatte bir 25 mg aynı yollardan
                               ĠYOT
• Satüre potasyum iyodür solüsyonu (SKI) %76.4 iyot içerir.3x5
  damla= 573 mg iyot

• Lugol solüsyonu (125 mg/mL iyot içerir) Her 100 mL de 5 gr iyot ve
  10 gr potasyum iyodür içerir. 3x5 damla=126 mg iyot.

• Antitiroidlerden sonra eklenmelidir.

• Serum T4 ve T3 düzeylerinde 10 gün içinde %30-50 azalma sağlar.

• TMNG ve TNG’ye bağlı hipertiroidide kanlanma artışı olmadığından,
  ayrıca hipertiroidinin alevlenmesine neden olabileceğinden iyotun
  yeri yoktur.

• Basedow-Graves hastalığında hipertiroidinin acil kontrolü dısında,
  tiroid bezinin kanlanmasını azaltmak amacıyla iyot kullanılabilir.
                   LĠTYUM KARBONAT

• Tiroid bezinden T4 salınımını azaltır.

• Serum T4 ve T3 düzeylerinde 10 gün içinde %30-50 azalma sağlar.

• 4 x 300 mg/gün önerilen dozdur.

• Toksik doz ve terapötik doz aralığı çok dardır, toksisite yönünden
  dikkatli olunmalıdır.

• Serum elektrolitleri, karaciğer fonksiyon testleri ve lityum
  düzeylerinin sıkı takibi gerekir
RADYOGRAFĠK KONTRAST MADDELER


• Oral kolesistografik ajan      • T4’ün T3’e dönüsümünü
  olan iopanoik asit ve          • Tiroid hormonsentez ve
  sodyum ipodat kontrol            salınımını
  edilemeyen ağır                • TSH’ya tiroid bezinin yanıtını
                                   azaltırlar.
  hipertiroidinin hızlı bir
  sekilde cerrahiye
  hazırlığında kullanılabilir.      Sodyum iodine 1 g iv yavaş
                                     infüzyon (en az 12 saatte)
• Çabuk etki gösterirler
  fakat 3-6 ay süresince             Potasyum iodinin satüre
                                  solüsyonu günde 2-3 kez 10’ar
  RAI kullanımını
                                             damla
  engellerler.
   GLUKOKORTĠKOĠDLER                /           KOLESTĠRAMĠN




                                        • Tiroid hormonlarının
• Tiroid hormonlarının salınımını         enterohepatik dolasımını artırır
• T4’ün T3’e dönüşümünü                 • Antitiroid ilaçla birlikte kullanımı
  engellerler                             tiroid hormonlarının daha erken
                                          ve daha belirgin azalmasını
                                          sağlar.

                                        • 3-4 x 4 g/gün

                                        • Antitiroid ilaçlar kolestiraminden
                                          1 saat önce ya da 3 saat sonra
                                          verilmelidir.
                      PLAZMAFEREZ

• Plazmada tiroid hormonları >%99.9 proteine bağlıdır.

• Plazma T4, T3 ve tiroksin bağlayıcı globulin (TBG)
  konsantrasyonlarında azalma sağlar.

• Tiroid hormonlarının hücre içi kompartmandan plazmaya yer
  değistirmesini sağlar.

• Plazmaferezin etkili olması için plazma volümünün 1-1.5 katının
  değisimi sağlanmalıdır.

• Operasyon sırasında rutin koagülasyon testleri ile saptanamayan
  faktör eksiklikleri gelisebileceğinden hemostaz açısından yakın takip
  edilmeli, gerekiyorsa TDP transfüzyonu uygulanmalıdır.
             DESTEKLEYĠCĠ TEDAVĠ


-Ateşin düşürülmesi (soğuk battaniye ve parasetamol)
     Aspirin + TBG  daha fazla serbest hormon
(KONTRENDİKE!)

-Sıvı, elektrolitler ve beslenme
-Sedasyon için fenobarbital
-Kalp yetmezliği  O2, diüretikler, dijital
-Altta yatan hastalığın tedavisi

-Nadiren plazmaferez ve peritoneal dializ
                          HĠPOTĠROĠDĠ


• Hipotiroidi erişkin popülasyonda %1 oranında görülmektedir.

• K/E oranı 10:1 dir.

• Hipotiroidi sıklıkla sinsi başlangıçlı olup multisistemik etkilerine
  rağmen başlangıçta tanı konamaz.
1-Tirod medikasyonu kontrol altında hipotiroid hasta

2- Hafif-orta derecede hipotiroidi

3- Ciddi hipotiroidisi olan hastalar



• Hastaların çoğu hafif-orta derecede hipotiroidili vakalardır.Genellikle
  bu vakalarda risk artmamıştır
                           KARDĠYAK

• Kalp hızının ve stroke volümün azalmasına bağlı olarak kardiak
  output azalır.

• Sistemik vasküler direncin artışına bağlı olarak total intravasküler
  volüm azalmıştır.

• Azalan intravasküler volüm ve kardiak output nedeni ile sirkülasyon
  zamanı uzar ve nabız basıncı daralır.

• Periferik ödem, kardiomegali ve KY görülebilir.

• Perikardial effüzyon, bradikardi ,QT intervalinde uzama, T
  dalgasında negatifleşme
                   SOLUNUM SĠSTEMĠ

• Solunum kasları zayıflar.

• Hipoksi ve hiperkarbiye ventilasyon yanıtı, baroreseptör yanıtı
  bozulmuştur.

• Hipoventilasyon ve solunum yetmezliği ile sonuçlanır.

• Plevral effüzyon
• Anemi

• Uygunsuz ADH sendromu sonucu hiponatremi

• Gastrik boşalmada gecikme

• Bazı ilaçların metabolizmanın yavaşlamasına bağlı olarak yarı
  ömürleri uzayabilir.

• Hastalar sedatif ajanlara oldukça duyarlıdır.

• Adrenal kortekste atrofi ve kortizol üretiminde azalma gelişebilir.
• Hafif-orta derecede hipotiroidide cerrahi hazırlık konusunda
  konsensus yok.

• Elektif cerrahi vakalarında ciddi hipotiroidi söz konusu ise replasman
  tdvsi sonrası ötiroid olana kadar operasyon ertelenmeli

• Bu nedenle po LT4 replasmanı uygulanır. Genellikle semptomatik
  iyileşme 2hf ,ötiroid hale gelme ise 4-6 haftayı bulur.
             ANESTEZĠDE SORUNLAR


• Obesite

• Hipoventilasyon

• Analjezikler ve sedatiflere artmış SSS ve Respiratuar sistem
  duyarlılığı

• Makroglossi

• Orofaringeal dokuda gevşeme

• Büyük guatr
• Anestezi indüksiyonunda Ketamin tercih edilebilir çünkü + inotropik
  etkisi ve sempatik aktivitede artış yapar.

• Tiopentalden kaçınılmalıdır çünkü antitiroid etkisi ve sistemik
  vasküler direnci artırıcı etkisi vardır.

• Süksinil kolin ile hızlı anestezi indüksiyonu aspirasyon riskine karşı
  tercih edilebilir.
      CĠDDĠ HĠPOTĠROĠDĠ/ACĠL CERRAHĠ

• Agresif takip-tedavi gereklidir.

• İV LT4 ve her 8 saatte bir stress dozunda steroid verilmelidir.

• Bu tür durumlarda T3 daha hızlı ve etkili olabilir. Klinik yanıt 6 saat
  içinde ortaya çıkmaya başlar.

• Kardiyak yetmezlik sık eşlik ettiğinden santral kateterizasyon ile
  hasta monitorize edilmelidir.

• İv sıvı replasmanı CVP takibi ve AÇT ile dikkatli yapılmalıdır.

• Anemi !!         kan tx gerekir.

• Aspirasyon pnömonisi!!       Hipoventilasyon - gastrik boşalmada
  gecikme
• Entübasyon ve mekanik solunum + enfeksiyon, kalp yetmezliği
  tedavisi

• İv sıvı çok dikkatle verilmeli (su intoksikasyonu riski)

• Tiroksin iv tedavi daha uygun [Önce yükleme dozu 300-500 mg,
  ardından gün boyu 50-100 mg iv]

• Yoksa NGT ile 400-500 mg tiroksin (Tefor tb, Levotiron tb 100 mg)
  veya 25-50 mg triiodotironin (T3) (Tiromel tb 25 mg) 6 saatte bir
• Hipotiroidinin nedeni bilinmiyorsa
  kortizol için kan alınır ve kısa ACTH testi (30 dakikalık)

   Ardından hidrokortizon 100 mg iv verilip 6 saatte bir 50 mg ile
   devam edilmeli

   Kortizol >20 mg/dl ise steroid kesilebilir.

   Bazı yazarlar tüm hipotiroidi komalarına rutin steroid önerirler.
• Özel bir durum ise eşlik eden KAH varlığıdır.

• Bazı çalışmalarda bu hastalarda replasman tdv sırasında anjina ve
  hatta MI riskinin arttığını bidirmiştir.

• Bazı çalışmalarda ise CABG uygulanacak hastalarda hipotiroidde
  olsa mortalite ve morbiditenin artmadığını bildirmiştir.

• CABG uygulanacak hastaların takibi ve KAH semptomlarının
  kontrolü önem arz etmektedir.
3.ADRENAL YETMEZLĠK



          • HPA aksı cerrahi strese yanıtta
            temel rol oynamaktadır. Bu
            aksın herhangi bir noktasında
            oluşan bozukluk özelikle
            periopertaif dönemde ciddi
            sıkıntılara yol açar.
1 ° ADRENAL YETMEZLĠK                  2° ADRENAL YETMEZLĠK

-Otoimmün                              -Hipofizer ve hipotalamik nedenler
-Kronik graülomatöz
    hastalıklar(tbc,mantar enf ları)
-Adrenal ven trombozu-vaskülit
-Bilateral hemoroji
-HIV,CMV                               3° ADRENAL YETMEZLĠK
-Adrenal lenfoma

                                       -Egzojen steroid kullanımı
• Akut stres HPA aksını aktive
  eder.                               KORTĠZOL YANITI

• ACTH ve kortizol salınımı artar   • Minör cerrahi   50 mg/gün

• ACTH düzeyi en yüksek             • Majör cerrahi   75-100
  değerlere erken postoperatif        mg/gün
  dönemde özellikle ağrılı
  dönemde ulaşır.
                                    • Ağır stress     200-500
                                      mg/gün
•   Deksametazon (Dekort)
•   0.5-0.75 mg tb/8 mg amp
•   Metilprednizolon (Prednol)
•   4-16 mg tb/20-40-250 mg amp
•   Prednisolon (Deltakortil)
•   5 mg tb
•   Hidrokortizon
    10 mg tb




0.75 mg Dekort = 4 mg Prednol = 5mg Deltakortil =20 mg Hidrokortizon
• <5 mg/gün Prednisolon veya eşdeğeri

• Herhangi dozda 3 haftadan kısa süreli tdv

• 3 haftadan kısa süreli alterne gün tdv




                 HPA AKSI KORUNUR
• >20 mg/gün Prednisolon veya eşdeğeri 3 haftadan uzun süreli
  kullanım

• Klinik olarak Cushing bulguları+

• Kronik inhaler CS ve yüksek potentli topikal steroidler
  (Betametazon,Clobetazol)


                HPA AKSI BASKILANIR

• 1 aydan uzun süre alan hastalarda tedavi kesilse bile 6 ay 1 yıl
  kadar HPA aksı baskılı kalabilir
                                   Klinik şüphe
• 5-20 mg/gün Prednizolon ve
  eşdeğeri 3 haftadan uzun süre
  kullanımında HPA aksı
  baskılanabilir-
  baskılanmıyabilir.

                                  Kısa ACTH testi
HĠPOFĠZER ADRENAL YETMEZLĠK

            HĠPOFĠZ
          ADENOMLARI

       HORMON ÜRETĠMĠ

              BASI

       HORMON EKSĠKLĠĞĠ
          •   GH
          •   FSH-LH
          •   TSH
          •   ACTH
          •   PRL
           CERRAHĠ ENDĠKASYONLARI


•   Kitle etkisi
•   Görme kaybı
•   Apopleksi
•   Hipopituitarizm
•   Tıbbi tdv başarısızlığı
•   Tıbbi tedavinin tolere edilememesi
•   Akromegali-Cushing
                    ELEKTĠF CERRAHĠ


• Serum elektrolitleri (Na,K)   • Görme alanı
• AKŞ
• Sabah 08-09 arasında          • Bası semptomları?
  Kortizol-ACTH
  sT4-TSH                       • Fonksiyonel değerlendirme
  GH ve IGF-1
  FSH-LH-E2-testesteron

  Dinamik testler
                 HPA AKS TESTLERĠ


•   Bazal kortizol düzeyi
•   IHT (İnsülin hipoglisemi testi)
•   SST (Synachten stim. testi)
•   GST (Glukagon stim. testi)
•   CRH testi
•   Overnight metirapon testi
                    BAZAL KORTĠZOL

               1                                      2
• <100 nmol/L veya 3 μg/dl ise      • >450 nmol/L veya 18 μg/dl ise
  glukokortikoid eksikliği vardır     glukokortikoid eksikliği
  ve steroid replasmanı gerekir.      beklenmez




                                   3
                   • 100-450 nmol/L veya 3-18
                     μg/dl arası değerlerde dinamik
                     testlerle değerlendirme
                     yapılmalıdır.
                                 IHT


• Hipoglisemi HPA aksın oldukça kuvvetli bir uyarıcısıdır.

• IHT ayrıca GH aksının değerlendirilmesi için de önemli bir testtir.
  Her iki aksın aynı anda değerlendirilebilmesi bu testin en önemli
  avantajlarından birisidir.

• HPA aks yetersizliğinin değerlendirilmesinde altın standart
  yöntemdir.
                 TESTĠN UYGULANIġI

• Hasta aç olmalı ve damar yolu +

• İnsülin dozu; 0.15 U/kg iv

• Cushing sendromu, akromegali varsa insülin dozu 0.3 U/kg

• Kan şekeri 40 mg/dl altına indikten sonra 0, 30, 45, 60, 75 ve 90.
  dakikalarda kortizol ve gerekirse GH.

• Hipogliseminin olduğu an 0. nokta olarak kabul edilir. 45 dakika
  içerisinde hipoglisemi meydana gelmezse başlangıçta verilen doz
  kadar insülin tekrar verilir.

• Glukometre ile çok düşük glukoz değerleri ölçülemeyebilir.

• Doktor yada eğitim almış hemşire eşlik etmelidir.
                 KONTRENDĠKASYON


1- Çok yaşlı hastalar (>60)

2- İskemik kalp hastalığı (EKG normal olmalı)

3- Serebrovasküler hastalıklar

4- Epilepsi

5- Glikojen depo hastalığı

6- Uzun süreli ağır hipoadrenalizm
             TESTĠN YORUMLANMASI


• Serum kortizol seviyesinin 20 μg/dl (550 nmol/L) üzerine çıkması

• Bazı araştırıcılara göre 18 μg/dl (500 nmol/L)

• IHT’nin doğru yorumlanabilmesi için hipogliseminin mutlaka
  sağlanması gereklidir (glukoz düzeyinin 40 mg/dl’nin altında olması).

• Mevcut veriler test esnasında özellikle ağır hipoglisemi meydana
  geldiği zaman glukoz verilmesinin test sonuçlarını etkilemeyeceği
  doğrultusundadır.
                                 SST



                                                AVANTAJ
• En yaygın olarak kullanılan         • Standardize
  test                                • IHT’de rastlanabilecek yan
                                        etkilerin olmaması
• Synachten amp: sentetik             • Ucuz
  ACTH analoğu, insan ACTH 1-         • Kolay
  39 molekülünün 1-24                         DEZAVANTAJ
  aminoasid dizilimine sahiptir ve
  ACTH 1-39 molekülünün tüm
  biyolojik aktivitesini oluşturur.   Sekonder adrenal yetm atlanabilir
   1- STANDARD ACTH STĠMÜLASYON TESTĠ


• Açlık şart değil ancak tercih edilir

• Sabah yapılmalı

• 250 μg Synacthen i.v. veya i.m.

• 0. - 30 ve 60 dakika plazma kortizol

• Bazı araştırıcılar sadece 30. dakika kortizol ölçümünün yeterli
  olduğunu kabul ederler. Ancak bazı vakalarda en yüksek kortizol
  cevabı 60. dakikada oluşabilir. SDT’de kullanılan ACTH dozu
  farmakolojiktir.
  2- DÜġÜK DOZ ACTH STĠMÜLASYON TESTĠ


• Son yıllarda yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.

• 1 μg’lık ACTH’nın adrenal bezi maksimal bir şekilde uyaracak en
  düşük fizyolojik doz olduğu kabul edilmektedir.

• SDT ile aynıdır. SDT kadar iyi standardize edilmemiştir.

• En önemli endikasyonu erken sekonder adrenal yetmezlik
  düşünülen vakalardır (ör: hipofiz cerahisinden hemen sonraki erken
  dönem)

• Bu vakalarda DDT’in IHT ve SDT’den daha iyi sonuçlar verdiği
  bildirilmiştir.
       3- UZUN ACTH STĠMÜLASYON TESTĠ


• Günümüzde kullanım alanı çok azdır. Verilen doz aşırı farmakolojik
  bir dozdur.

• 1mg synacthen i.m.

• 0-30, 60, 120.dakikalarda ve 4, 8, 12 ve 24. saatlerde kortizol

• Primer adrenal yetmezlikte kortizol düzeyi düşüktür ve yükselme
  göstermez. Fakat sekonder adrenal yetmezlikte 1. saatte normal
  kortizol düzeyi elde edilmediği halde 4. saatte artma tesbit edilebilir.
                              YORUM

• Bir saatlik ACTH stimülasyon testine subnormal kortizol cevabı
  adrenal yetersizlik için tanı koydurucudur.
• Normal cevaplar adrenal yetmezliği ekarte ettirir.
• Primer veya sekonder adrenal yetersizlik arasında ayırıcı tanı
  sağlamaz.
• ACTH seviyesi yüksekse hastada primer adrenal yetersizlik
  düşükse sekonder veya tersiyer adrenal yetersizlik düşünülebilir.
• Ancak birçok vakada ACTH düzeyi yardımcı olmayabilir.
• Bir saatlik standart ACTH testinin, strese (ör; major cerrahi) yeterli
  cevabın olup olamayacağını ortaya koymadaki güvenilirliği halen
  tartışlma konusudur.
• SDT ile parsiyel adrenokortikal yetmezliği maskeleyebilen
  suprafizyolojik uyarı oluşturulmaktadır.

• Bu durumdaki bazı hastalar ACTH stimulasyon testine normal cevap
  verirken IHT ve DDT ile alınan cevap ise yetersiz bulunacaktır.

• SDT veya DDT’e normal cevap veren bir kişi, cerrahi veya bir başka
  stres karşısında glukortikoid desteğine ihtiyaç göstermez.

• Ancak hipofizektomi yapılan bir hastada olduğu gibi akut olarak
  ACTH eksikliği oluşan kişide ACTH sekresyonu kesildikten sonraki
  birkaç gün içinde adrenaller farmakolojik dozlarda ekzojen ACTH’ya
  normal olarak cevap verebilirler, ama IHT veya DDT’e ise yetersiz
  cevap alınır. Dolayısıyla bu gibi durumlarda SDT’e güvenmemek
  gerekir.
                               GST

• Sc yada i.m uygulanır

• ACTH salgısını etkin bir şekilde artırır. ACTH salgılanma
  Mekanizması? Katekolamin salgısı ile ilişkili.

• 1mg Glukagon im. (90 kg’dan fazla hastalara 1.5 mg)

• 0. 90, 120, 150,180 ve 240. dakikalarda kortizol ölçümü için kan
  alınır.

• Bulant-kusma, ve karın krampları.

• Sık olmamakla birlikte testin ilk 3 saatinde rebound hipoglisemi
  yönünden dikkatli olmak gereklidir.
                                KLĠNĠK

                                        1° Adrenal yetmezlik
                                     Hiperpigmentasyon
                                     Hiponatremi
                                     Hiperkalemi
•   Halsizlik
                                     Hipovolemi
•   Bulantı-kusma
                                     Hipotansiyon.
•   İştahsızlık ve kilo kaybı
•   Hipoglisemi
                                         2° Adrenal yetmezlik
•   Hipotansiyon
                                     altta yatan hipofizer veya
                                     hipotalamik patolojilere göre
                                     semptomlar değişir.
                                     Diğer hipofizer hormon
                                     yetmezliğine ait bulgular
                                     gelişebilir.
                                 TEDAVĠ

• IV 100 mg hidrokortizon ve        • Yüksek doz steroid
  eşdeğeri steroid her 8 saatte
  tekrarlanır                         -Kas dokusu ve yara iyileşmesi
                                       üzerine katabolik etki
• İv sf ve dx replasmanı yapılır.     -Glukoz intoleransı
                                      -İmmünsüpresif etki
• Altta yatan faktörler tedavi        -Daha nadir;
  edilir.                              Kardiak aritmiler- MI
                                       Barsak perforasyonu
• Perioperatif dönemde yeterli         Pankreatit, peptik ülser
  steroid doz replasman düzeyi
  tartışmalıdır.Ancak maksimum         Nöropsikiatrik bozukluklardır.
  doz 150-200 mg hidrokortizon
  ve eşdeğeridir.
    HĠPOTALAMO-PĠTUĠTER-TĠROĠD AKSI


•   Hipofiz hastalarında sekonder hipotiroidi yönünden dikkatli olunmalıdır.

•   Sıklıkla sT4 düzeyinin düşük yada alt sınırda olmasına rağmen,TSH
    düzeyinin düşük-normal yada hafif yüksek (yeterince yükselmemesi) tanı
    koydurur.

•   Ancak benzer sonuçlar hasta ötiroid sendromu gibi non endokrin
    nedenlerdede görülebilir.

•   Eskiden yaygın olarak kullanılan TRH testi günümüzde ilave bilgi için
    önerilmemektedir.

•   TRH nın bazı makroadenomlu vakalarda apopleksi yaptığıda bildirilmiştir.
                         D.ĠNSĠPĠTUS


• Hipofizer adenomlarda santral      • Tanı:Klinik + lab
  Dİ tümör çok büyük olsa bile
  başlangıç bulgusu olarak              -Poliüri (>3lt/gün), polidipsi
  karşımıza nadiren çıkar.
                                        -Hipernatremi (na>143 mmol/L)
                                        -kan osmol>300 mOsmol/kg
• Bununla birlikte
  kraniofaringiom başta olmak           -idrar osmol <300 mOsmol/kg
  üzere diğer hipotalamik tm
  lerde sık görülür.


• Preop desmopresin ile vakalar tedavi edilmeli, elektrolit bozuklukları
  düzeltilmelidir.
                FEOKROMASĠTOMA


• Kesin tdv tümörün cerrahi ile çıkarılmasıdır

• Lokalizasyon iyi belirlenmeli

• İnvazyon varlığı

• İyi preoperatif hazırlık

• Mortalite %2-4, Morbidite %40
     PREOPERATĠF HAZIRLIĞIN AMACI


• Aşırı miktardaki katekolaminler nedeniyle azalmış
  volümü doldurmak

•   Hastayı hipertansiyon krizinden korumak

•   Hastayı kardiyomyopatiden kurtarmaktır.
• Operasyon hazırlığı 2-4 hafta öncesinden başlamalı
• Nonkompetatif irreversible α blokerler kullanılır
• α blokajı yapılmadan β-bloker tedavi verilmemeli
• KY ve Renal yetm. olmadıkça tuz kısıtlanmamalı
• Anestezi için seçilecek ajanlara dikkat edilmeli
• Cerrahi sırasında sürekli intraarterial KB kontrolü ve kardiak
  monitorizasyon
• Krizler en çok anestezi indüksiyonu ve tm palpasyonu sırasında.
• Postoperatif dönemde hipotansiyon ve hipoglisemiye dikkat.
                   FENOKSĠBENZAMĠN


• Günde 2-4 kez 5-10 mg/ortalama doz 0.5-1 mg/kg.Maksimum
  doz:100 mg/gün

• α1 ve α2 reseptörleri blokajı.

• P.O/ 2 saat sonra etkisi görülür.Etki 3-4 gün devam eder.

• Reseptörleri irreversibl olarak bloke ettiği için ameliyat sırasında
  hipotansiyon görülebilir.

• Ameliyattan 12-18 saat önce kesilmelidir.

• Myokarddaki β reseptörler bloke edilmediği için hastada taşikardi
  gözlenebilir.
             DOKSAZOSĠN- PRAZOSĠN


• Selektif α1 antagonistidirler

• Fenoksibenzamin bulunamadığında veya ortostatik hipotansiyon gibi
  yan etkileri nedeni ile kullanılamadığında kullanılabilirler.

• Etki süreleri fenoksibenzamine göre çok daha kısadır.

• Dirençli vakalarda fenoksibenzaminle kombine kullanılabilirler

• Fenoksibenzamin, prazosin ve doksazosin güvenle kullanılan
  ilaçlardır ve etkileri açısından belirgin bir fark yoktur
         FENTOLAMĠN (REGĠTĠNE AMP)


• Hipertansiyon krizlerinde kullanılan en etkili ilaç kompetitif α reseptör
  antagonisti olan fentolamin ’dir.

• Kriz sırasında intravenöz yolla 2-5 mg verilir

• Etkisi 3-5 dakika sürer. Gerektiğinde aynı dozda tekrarlanır veya
  dakikada 1mg/ml gidecek şekilde infüzyon halinde verilir .

• Bulantı, kusma, karın ağrısı ve diyare gibi yan etkileri vardır.
• İntra-operatif tansiyon yükselmeleri; fenoksibenzamin / sodyum
  nitroprusside

• Aritmiler; lidokain,propranolol

•    Tümör çıkarıldıktan sonra görülen ani hipotansiyon için; makro
    moleküllü sıvılar (Ringer laktat veya dekstran v.s.), yeterli miktarda
    taze kan, inotropik ilaçlar (adrenalin, dopamin)

• Bilateral rezeksiyonda glukokortikoid-dx replasmanı
       Β ADRENERJĠK RESEPTÖR
    ANTAGONĠSTLERĠ (PROPRANOLOL)

• Taşikardi (>120/dk), anjina veya aritmi+

• Aşırı katekolamin salınımına bağlı olarak; purkinje lifleri ve diğer
  latent odaklarda diyastolik depolarizasyonun hızlanması ile ektopik
  vurular ortaya çıkar.

• Bu aritmiler kendilerini; sinüzal taşikardi, ventriküler ekstrasistol
  veya supraventriküler taşikardi şeklinde belli ederler.


• Doz:40-360 mg/gün      .
      PRĠMER HĠPERALDOSTERONĠZM


                                  • Hipopotasemi
• Aldosteron üreten tümörlerin    • HT
  tedavisi cerrahidir.

• Cerrahi sonrası vakaların %75
  inde HT kontol altına alınır.
                                  • Oral-iv K replasmanı
                                  • Spirinolakton:50-200
                                     mg(Maks:500 mg/gün)
                                  • Nifedipin + K tutucu diüretik
        ĠNSÜLĠNOMA
•   Cerrahi tek küratif tdv           SOMATOSTOTĠNOMA
•   Preoperatif KŞ takibi     • Sıvı-elkt takibi
•   Dx infüzyonu
•   Diazoksit                         GASTRĠNOMA
      GLUKAGONOMA             • ppı

• DVT profilaksisi
                                       VIPOMA
• Hiperalimentasyon           • Sıvı-elkt
• Octreotid                   • Octreotid
        PRĠMER HĠPERPARATĠROĠDĠ


• ADENOM              •  SERUM CA < 12 MG /DL
  LOKALİZASYONU       •  iv SF ile hidrasyon
                      •  Diüretik (furosemid)
• EŞLİK EDEN TİROİD   •  Bifosfonatlar (%77-88 yanıt)
  PATOLOJİLERİ          -Pamidronat 60-90 mg 1 saat
                        -Zoledronat 4 mg 15 dk
• MEN?-FAMİLYAL       • Kalsitonin (Geçici etki)
                         4-8 IU/kg 12 saatte bir
• SIVI-ELK DENGESİ
  ÖNEMLİ

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:336
posted:11/16/2011
language:Basque
pages:98