LLC
2006
Physiopathologie
• Syndrome lymphoprolifératif chronique
• Prolifération monoclonale de lymphocytes
matures (souvent B)
• La plus fréquente des leucémies de l’adulte
– Incidence : 3-10 nouveaux cas / 100 000hab/an
– Âge médian : 64ans
– Ratio H/F = 2
Clinique
• Découverte fortuite dans 50% des cas
• ADP, splénomégalie voir hépatomégalie
• AEG, asthénie, amaigrissement
• Complications infectieuses : surtout au
cours de l’évolution (faible expression de
l’immunoglobuline de surface
hypogammaglobulinémie et réactions
autoimmunes)
Diagnostic
• Hémogramme :
– Hyperleucocytose
– Hyperlymphocytose
– Frottis monomorphe : lymphocytes matures + ombres de
Gümprecht
– +/- anémie, thrombopénie
• Immunophénotypage : score de Matutes
1 pt 0 pt
CD5 + -
CD23 + -
CD22 (CD79b) Faible expression Forte expression
FMC7 - +
Ig de surface Faible expression Forte expression
Score = 4-5 : LLC probable; Score = 3 (5% des LLC); Score 10 63%
+ lymphocytose
A’ Id + Hb > 12g/dL et Ly 10 49%
A’’ Id + Hb 30G/L 7 14%
Inter- B 3 aires ganglionnaires atteintes 5 30%
médiaire + lymphocytose
Mauvais C Hb < 10g/dL ou pq < 100/L 2 7%
• Age du patient
• Temps de doublement des lymphocytes
• Score de matutes
• Expression du CD38, ZAP70
• Statut mutationnel de la partie variable des gènes des chaînes
lourdes d’ig
• Réponse au traitement
Traitement
• Abstention thérapeutique pour des stades A et
en l’absence de signes cliniques
• Plusieurs protocoles :
– Chloraminophène + corticoïde
– CHOP : cyclophosphamide, hydroxyanthracycline,
oncovin®, prednisone
– R-CHOP : id + rituximab
– Fludarabine + rituximab
– FCR : Fludarabine, cyclophosphamide, rituximab
• Traitement des complications
– Syndrome infectieux
– Pathologie auto-immunes
Cas clinique
• Mme T Marie 54ans
• LLC diagnostiquée en 2001
– Stade A de Binet
– Lymphocytose : ~30G/L (lymphocytes matures, chromatine en
motte, 50% de noyaux nus)
– Score de matutes = 5
– Béta2microglobuline = 2.3 mg/L (VN : 0.9-2.1mg/L)
– Abstention thérapeutique
• Dec 2005 :
– apparition d’asthénie et de plusieurs ADP
– pas d’AEG, pas de splénomégalie
– Lymphocytose ~46G/L
– Prolongement de l’abstention thérapeutique
• Mai 2006
– Lymphocytose : ~75G/L
– Pas d’apparition de nouveau signes cliniques
– Instauration d’une chimiothérapie FCR (fludarabine,
cyclophosphamide, rituximab) en octobre (6 cures mensuelles)
Prise en charge
• Pas d’anomalie de la numération (sauf la
lymphocytose) et du ionogramme
• Octobre : cure de FCR + traitement par
Zélitrex® (valacyclovir), Bactrim fort ®
• Novembre : diminution des ADP, numération et
iono normaux (lymphocytes = 1G/L) 2ème
cure
• Décembre : état général excellent
– Numération : Hb : 11,6g/dL, pq : 146G/L, GB : 3.4G/L,
Ly : 0.07G/L
– Traitement associé : zophren, primpéran, topalgic,
mopral, granocyte
Prise en charge (2)
• Janvier (4ème cure)
– État général excellent
– Disparition des ADP
– Apparition d’un syndrome dépressif traité par Zoloft ®
(sertraline) et Défanyl® (amoxapine)
• Février (5ème cure)
• Dans les suites de la 5ème cure :
– PNN : 0.64G/L, Hb : 9,6g/dL, plaq : 12G/L
transfusion 1 CPA puis 1CPA + 2CGR
– Patiente apyrétique, pas d’hémorragie cutanéo-
muqueuse
– Prescription bain de bouche bicarbonate/Eludril +
granocyte
Complications
• 26/03/07 : hospitalisation
– Hyperthermie à 38.5°C
– Pétéchies dispersés sur tout le corps
– Mucite buccale + aphtes
– Hb : 9.4g/dL, GB : 0.12G/L, plaq : 2G/L, CRP :
100mg/L
– Traitement par rocéphine®-tavanic® + 1CPA
apyrexie, diminution de la CRP
• Isolement dans les hémocultures de Fusobacterium
nucleatum traitement par augmentin®
• Retour à domicile : Neulasta, Aranesp, Triflucan,
Zelitrex, Bactrim, Augmentin
Complications (2)
• 08/04/07 : hospitalisation
– Sinusite aigüe
– Hyperthermie à 38,3°C
– Traitement Flagyl, Tazocilline puis rajout de la
Vancomycine à 24H + traitement Triflucan
pour une mycose buccale + Zovirax en
prophylaxie
– Solumédrol 40mg pour l’inflammation locale
– 3CPA + 2CGR
Complications (3)
• 27/04/07 : hospitalisation
– Hyperthermie : 38.7°C
– Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires
– GB : 0.14G/L, Hb : 8g/dL, plaq : 4G/L, crp :
103.4mg/L
– Imagerie en faveur d’une infection
aspergillaire mais pas de pathogène isolé en
mycologie
– Traitement Vfend® (voriconazole), Cancidas®
(Caspofungine)
Complication (4)
• 27/05/07 : hospitalisation
– Hyperthermie 38,5°C, pouls 108 bpm
– Râles crépitants dans les 2 champs
pulmonaires
– PNN : 0.32G/L, Hb : 6.8g/dL, plaq : 3G/L,
CRP : 140mg/L
– Ponction biopsie pulmonaire : présence d’un
streptococcus viridans
– Présence d’un Clostridium difficile dans les
selles Flagyl®
Complications (5)
• 23/07/07 :
– Patiente toujours en pancytopénie : PNN : 0.08G/L,
Hb : 8g/dL, plaq : 45G/L (après transfusion)
– Persistance de crépitants
– Traitement Vfend, Zelitrex, Pentacarinat, Neulasta,
transfusion de CGR
– Bilan fer :
• Fer : 60µmol/l
• Tf : 1.6 g/L coefficient total de fixation du fer : 1.7
• ferritine : 2415 µg/L
– Traitement par Exjade® (déférasirox)
Exploration de la pancytopénie
• Myélogramme :
– Faible cellularité
– Pas de grain médullaire
– Pas de mégacaryocyte
– Présence de macrophages surchargés en pigments
sans image de phagocytose
– Quelques mastocytes atypiques
Pas de syndrome d’activation macrophagique
Peu de régénération médullaire