Autorisation parentale pour la prise de vue d'un mineur
et l'utilisation de l'image le représentant
Nous, soussignés (noms, prénoms, adresse)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
donnons à M., Mme ou Melle _________________________________________________________________
en sa qualité d’enseignant de la classe de ___________________de l’école _____________________________
l'autorisation de laisser filmer
notre enfant prénommé(e) ___________________________dans les conditions décrites ci-dessous
et d’utiliser le film sur lequel il figurera en tant qu’acteur pour les usages suivants :
- projections publique durant le festival scolaire « Cinéma d’auteurs, cinéma d’élèves » du 10 au 14 mai
2004 à Perpignan dans le cadre de la semaine « Couleurs Culture ».
- projections au sein de la classe et de l’école
- duplication du film sous forme de cassette vidéo pour les élèves de la classe qui en feront la demande
pour un usage familial.
- projections lors d’éventuels festivals de cinéma scolaire.
- Publication d’extraits sur le site internet de l’école primaire du Boulou ( http://perso.wanadoo.fr/ecole-
leboulou/ ) durant les années scolaires 2003-2004 et 2004-2005.
Cette autorisation est valable pour la durée des deux prochaines années scolaires.
La publication ou la diffusion de l'image de notre enfant, ainsi que les légendes ou les commentaires
accompagnant cette publication ou cette diffusion, ne devront pas porter atteinte à sa dignité, sa vie privée et à sa
réputation.
______________________ (date) ____________________ (date)
______________________ (lieu) ____________________ (lieu)
Accord donné par le (la) mineur(e) Signatures des parents précédées de la
mention manuscrite "lu et approuvé"
Description des conditions du tournage :
Date : de janvier à mai 2004
Lieu : L’école ou des lieux choisis par les élèves en fonction du scénario arrêté en classe.
Activité(s) concernée(s) : les rôles sont distribués par le groupe classe en fonction des besoins du scénario et
acceptés par l’élève qui jouera le rôle.
Cadrage : les cadrages seront définis par les élèves ce qui implique qu’il y ait aussi bien des plans d’ensemble
que des gros plans.
Prise de parole par le mineur : L’élève pourra être amené à prendre la parole si le rôle le prévoit.
Encadrement : Les élèves et les maîtres participent à l’action « Ecole et cinéma » et bénéficient de l’aide de
partenaires associatifs pour le tournage : Cinémaginaire, Institut jean Vigo, Dvant Productions, et les conseillers
pédagogiques de l’Education nationale.