Cuidados 20paliativos

LOS CUIDADOS PALIATIVOS

UN APORTE DESDE LA MEDICINA NATURISTA





Postgrado de Medicina Naturista

Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza

Dra. Alexandra Mejia Benard

Marzo-06

ÍNDICE



1. Introducción.



2. Derechos de la persona en situación terminal..



3. Control de síntomas.



4. Síntomas frecuentes

4.1. Ansiedad.

4.2. Delirio.

4.3. Depresión.

4.4. Disnea.

4.5. Dolor.

4.6. Estreñimiento.

4.7. Fatiga.

4.8. Hipercalcemia

4.9. Linfedema

4.10. Náuseas y vómito

4.11. Complicaciones orales

4.12. Piel y prurito

4.13.Trastornos del sueño.



5. Aspectos nutricionales.



6. Situaciones de urgencia.



7. La agonía.



8. Necesidades espirituales de los moribundos.









2

1. INTRODUCCIÓN



Actualmente, una gran mayoría de pacientes con enfermedades crónicas evolucionan hacia una fase de

incurabilidad de la enfermedad, fase terminal con toda una serie de problemas tanto físicos, como

emocionales y sociales, y con un elevado consumo de recursos sanitarios.



El tratamiento paliativo es la respuesta a la incurabilidad y se basa en el soporte continuado hasta el

último instante de la vida.

La filosofía del tratamiento paliativo es la de acompañar al enfermo hacia una muerte digna. Aunque el

concepto de muerte digna, es subjetivo, dependiendo de cada persona y situación, podemos decir que en

general, morir con dignidad significa morir sin dolor, sin dificultad respiratoria, sin vómitos, sin

agitación psicomotriz, con las propias necesidades espirituales cubiertas, junto a las personas queridas y

en la propia habitación, si es posible, ya que el lugar ideal de la medicina paliativa es el propio

domicilio del enfermo.



Los tratamientos médicos deben ser simples y fáciles de usar; a través de ellos no se pretende alargar

innecesariamente la vida ni acortarla específicamente, sino promover su calidad, cuidando y

acompañando hasta el final. Se trata de ofrecer al paciente el máximo confort con la mínima

agresividad.



Se hace imprescindible valorar al enfermo como “ser global”, no sólo físico, con una gran dimensión

emocional y espiritual, para poder atender adecuadamente a sus necesidades físicas, emocionales,

espirituales y sociales; por lo que el equipo de tratamiento paliativo debe ser interdisciplinario,

promoviendo la participación de los diferentes profesionales, enfermería, familia, asistente social,

psicólogo, voluntariado, fisioterapeutas, etc.









3

2. DERECHOS DE LA PERSONA EN EL FINAL DE LA VIDA





a- Ser tratado como persona humana hasta el final



b- Recibir una atención personalizada.



c- Participar en las decisiones que afecten a los cuidados que se le han de aplicar.



d- Aplicar los medios necesarios para combatir el dolor.



e- Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, dándole toda la información que pueda

asumir e integrar.



f- Mantener su jerarquía de valores y o ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser

distintas a las de quienes le atiendan.



g- Mantener y expresar su fe.



h- Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle

a enfrentarse con la muerte.



i- Recibir el consuelo de la familia y amigos que desee le acompañen a lo largo del proceso de su

enfermedad y en el momento de la muerte.



j- Morir en paz y con dignidad.



k- La familia ha de ser informada correctamente de las circunstancias del fallecimiento y recibir ayuda

administrativa, psicológica y espiritual para hacer frente con serenidad a la etapa inmediata después

de la muerte.









4

3. CONTROL DE SÍNTOMAS



“El hecho de no poder hacer nada para evitar la extensión de la enfermedad, no significa que no

haya nada más que hacer”. (Cicely M. Saunders)



Los objetivos terapéuticos básicos que se debe marcar un equipo de atención al paciente en fase

terminal son: el bienestar, evitar el sufrimiento y conseguir una muerte digna. Para lograrlo, el

principal factor y del que depende casi totalmente, para que el paciente tenga una sensación de confort,

es un adecuado control de los síntomas. Difícilmente, un paciente con dolor o cualquier otro de los

síntomas físicos frecuentes, puede conseguir dicho confort.



A) Características de los síntomas

Múltiples: normalmente se presentan varios síntomas a la vez, los de mayor prevalencia, son los que

conforman el síndrome sistémico: debilidad, pérdida de peso y anorexia

Intensos y largos: aumentan de intensidad a medida que progresa la enfermedad

Multifactoriales: pueden existir causas diferentes de un mismo síntoma

Cambiantes: puede ocurrir exacerbación de síntomas existentes, aparición de otros nuevos y

oscilaciones en periodos cortos o de forma brusca.

Carácter multidimensional: aunque los medicamentos son el eje del control de síntomas, no se debe

perder la visión global del enfermo. Es preciso tener en cuenta el sufrimiento, los miedos, la

desesperación, la angustia, la soledad, la pena y la tristeza.



B) Principios generales

1. Evaluar antes que tratar

2. Explicar al paciente a sus familiares, causas de los síntomas y medidas terapéuticas a aplicar.

3. La estrategia terapéutica será mixta, general y específica, con medidas farmacológicas y no

farmacológicas; deberán fijarse plazos para conseguir objetivos.

4. Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida (escalas de puntuación)

y esquemas de registro adecuado (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas, etc

5. Atención a los detalles: actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escuchar, contacto

físico, risa, terapia ocupacional...) contribuyen a mejorar la comunicación disminuyendo la

sensación de abandono e impotencia del paciente.

6. En cuanto al tratamiento farmacológico, la posología tiene que ser fácil y la administración fija y

regular; hay que promover el uso de medicamentos de más de una indicación; se evitarán todos los

procedimientos innecesarios.

7. El médico debe transmitir la sensación de seguridad y control de la enfermedad hasta el final,

manteniendo una buena comunicación, que es uno de los mejores medios terapéuticos de que

disponemos.









5

4. SÍNTOMAS FRECUENTES:



4.1. Ansiedad



La ansiedad es un estado de ánimo suscitado por la incertidumbre de algo que nos importa y que quizá

escape a nuestro control.

Se manifiesta en diversos momentos durante la enfermedad Más o menos el 44% de pacientes con

cáncer tienen alguna ansiedad y de éstos, el 23% tiene ansiedad significativa.

Puede formar parte de la adaptación normal al cáncer, sin embargo si las reacciones se prolongan o son

indebidamente intensas pueden afectar la calidad de vida.



Algunos factores que pueden aumentar la probabilidad de incubar trastornos de ansiedad incluyen:

 Antecedentes de trastornos de ansiedad

 Dolor intenso y limitaciones funcionales

 Carencia de apoyo social, aislamiento, desamparo y dependencia

 Avance de la enfermedad

 Experiencias previas con cáncer u otras enfermedades

 Ser mujer y edad temprana

 Personas con problemas para comunicarse con sus familiares, amigos y médicos



Síntomas y signos

Síntomas: temor intenso, incapacidad para recibir información o para cooperar durante los tratamientos

médicos. Síntomas somáticos incluyen: disnea, transpiración, mareos, palpitaciones.

Situaciones médicas que pueden producir ansiedad:

 Dolor mal controlado

 Alteraciones metabólicas: hipoxia, embolia pulmonar, sepsis, delirio, hipoglucemia, etc.

 Tumores secretivos de hormonas: feacromocitona, carcinoma tiroideo, insulinoma, tumores

productores de ACTH

 Medicamentos: corticoides, neurolépticos usados como antieméticos, bronco-dilatadores,

estimulantes beta-cadrenércico, antihistamínicos, benzodiacepinas (reacciones paradójicas en

ancianos)

 Síndromes de abstinencia a alcohol, analgésicos narcóticos, sedantes hipnóticos



Tratamiento



Evaluación integral. Importante el apoyo psicológico adecuado. Han demostrado su eficacia las

intervenciones conductuales (hipnosis, relajación, meditación, imágenes guiadas y

bioretroalimentación), para controlar el estrés y sus efectos.

La mayoría de las veces se requiere el uso de medicación. Las benzodiazepinas reducen la ansiedad

diurna y el insomnio; la elección depende de la duración de acción que más convenga, la rapidez de

inicio de acción, vía disponible de administración, tolerancia del paciente y problemas metabólicos.



Por ejemplo, las BZD de acción corta se pueden dar 3-4 veces al día y son útiles en pacientes con alto

nivel de angustia; en disfunción hepática, mejor utilizar las de acción corta (oxacezepán, temazepam,

lorazepam).







6

Benzodiacepinas comúnmente prescritas:

Dosis (mg)

De acción corta

Alprazolam 0.25-0.5 TVD

Oxacepam 10-15

Lorazepam 0.5-2

Temazepam 15-30 ADA

Trazolam 0.125-0.250 ADA



Acción intermedia

Clordiazepóxido 10-25 TVD

Acción prolongada

Diazepan 5-10 DVD

Clorazeato 75-15 DVD

Clonazepam 0.5 DVD



Terapias complementarias



Consejos nutricionales

 Recomendar alimentos ricos en vitaminas del complejo B; vitamina C ya que en situaciones de

ansiedad y el estrés, el organismo utiliza rápidamente las reservas de esta vitamina; magnesio, suele

estar deficitario en las personas que sufren de ansiedad.

 Reducir o evitar: café, té negro y refrescos de cola; moderar el consumo de chocolate, evitar

comidas que contengan azúcares y carbohidratos simples. Se puede sustituir el azúcar por melaza.

 En paciente en los cuales su situación clínica lo permita, indicarles pasear al aire libre y hacer

ejercicios de respiración (por ejemplo respiración diafragmática).



Fitoterapia

Una de las plantas que ha demostrado tener efecto sedante, es el KAVA (conocida como Kava-kava),

una planta de la región del pacífico sur, miembro de la familia de la pimienta; en la raíz de éste arbusto

se encuentran sustancias con un efecto comprobado sobre el sistema nervioso y como relajante

muscular; dos estudios europeos son especialmente dignos de mención, uno de ellos llevado a cabo por

investigadores de Düsseldorf, doble ciego, randomizado, controlado con placebo; los pacientes que

recibieron Kava comenzaron a mejorar tras la primera semana; los investigadores concluyeron que el

kava tenía un efecto importante y positivo sobre la ansiedad, un segundo informe, publicado en el 97,

llevado a cabo en la Universidad de Jena, apoyó los descubrimientos del trabajo anterior y señaló que el

kava se volvió más efectivo a partir de la octava semana, y que tenía menos aspectos secundarios que

las medicaciones sintéticas prescritas habitualmente. La dosis es de 100mg. Tres veces al día; no

produce efectos secundarios en la mayoría de la gente, sin embargo algunas pueden presentar

reacciones alérgicas en forma de imitaciones de la piel, labios, lengua (mejor tomarlo en pastillas o

cápsulas). En el año 2001, se prohibió su venta en España al encontrarse casos de toxicidad hepática.



Otras: el hisopo: el hipérico, de ayuda cuando la ansiedad se asocia a depresión, la flor de tilo

tonificante del SNC; la flor de lúpulo además de antidepresivos y antibiótico ayuda a tranquilizar y

conciliar el sueño, las hojas de pasionaria efecto antiespasmódico y sedante, la raíz de valeriana, la flor

de espliego, la melisa o torongil y la manzanilla romana.



7

Receta:



Sumidades floridas de hipérico 30 gr.

Flores de manzanilla romana 25 gr

Flores de hisopo 30 gr

Hojas de melisa 50 gr

Flores de espliego 30 gr

Flor de tilo 30 gr

Flor de lúpulo 30 gr

Flor de pasionaria 30 gr

Raíz de valeriana 30 gr



Homeopatía

Aconitum napellus

Argentum nitricum

Arsenicum album

Gelsemium serpemviren

Ignatia amara

Lycopodium claratum

Phosphorus



Aromaterapia

Aceite esencial de manzanilla: bergamota, madera sándalo, mejorana, melisa, lúpulo, valeriana, limón.



4.2. Delirium



El delirium supone una de las primeras causas de ingreso en una Unidad de Paliativos y es el cuadro

psiquiátrico más frecuente en la fase terminal (75%) pudiendo ser reversible en más del 50% de los

casos; pocos síntomas son tan difíciles de diagnosticar y tratar, ni deterioran tan gravemente el bienestar

del paciente y la familia. La agitación terminal o el delirium en situación de últimos días, es como el

sello o la marca de la agonía.



El cuadro se presenta como consecuencia de la claudicación mental del paciente y se manifiesta en la

pérdida brusca de funciones superiores; característicamente hay alteración del nivel de conciencia, de la

atención, de la cognición y/o percepción, de inicio brusco y curso fluctuante.



Este trastorno mental orgánico es debido al efecto directo del cáncer en el sistema nervioso central o a

efectos de los tratamientos.

Causas de delirio:

 Medicamentos: hipnóticos, analgésicos opiáceos, quimioterápicos, corticosteroides.

 Desequilibrio electrolítico: deshidratación, hipofosfatemia, hipercalcemia, hiperglucemia

 Infecciones y complicaciones vasculares.

 Paro de un órgano vital

 Deterioro cognitivo o demencia preexistentes, particularmente en ancianos o personas con Sida.









8

Manejo



Se deben identificar y corregir las causas subyacentes, potencialmente reversibles. El tipo de

intervención para determinar el desencadenante del delirio, depende del estadio de la enfermedad, en

que se presente. Por ejemplo, un paciente con enfermedad temprana que presenta un delirio, debería

ser evaluado más minuciosamente (análisis de sangre, pruebas de imagen, etc) porque puede indicar un

cambio en la enfermedad (metástasis). En pacientes en estadios muy avanzados, el manejo sería

sintomático y conservador.



Tratamiento no farmacológico:

Consiste en intervenciones sobre la conducta del paciente, medidas ambientales y apoyo a la familia.

Intervenciones sobre la conducta del enfermo:

- Facilitar reorientación. Preguntas sencillas ¿estas confundido? ¿estás desorientado? Que pueden

ayudar al enfermo a ser consciente de su confusión. Para orientar en tiempo y espacio, facilitar

calendarios de pared, pizarra con los horarios de cada día, reloj. Televisión o radio pueden aportar

conocimiento o distracción pero en fase aguda puede confundir más

- Incentivar memoria a lago plazo para darle confianza y seguridad. Cuando no recuerde algo, no

estresarle preguntando continuamente.

- Relación empática y trato respetuoso. Prestar a atención a sus miedos, alucinaciones y corregirlos en

la medida de lo posible.



Medidas ambientales:

- Proporcionar un entorno tranquilo y seguro. Barandillas de protección.

- Evitar en lo posible medidas de restricción física.

- Consejo a la familia. Ayudarles a comprender la situación: expresión de mal funcionamiento cerebral

y no necesariamente de disconfort o sufrimiento. En la cercanía de la muerte, recomendar a la familia

aceptar la desorientación , sin intentar reorientar, sin contradecirle o desafiarle



Tratamiento farmacologico

De elección el haloperidol, oral ó subcutáneo. Otros medicamentos útiles, especialmente si se

requiere la sedación: levomepromazina (sinogan) o clorpromacina (largactil) y midazonal sb.



4.3. Depresión



La depresión es un estado de ánimo en que parece haberse perdido la normal energía vital. Incluye

desde sentirse decaído o melancólico hasta una desesperación suicida. Los síntomas de la depresión

varían, pero incluyen: apatía, falta de interés en la vida, insomnio, dificultad para concentrarse y llevar

a cabo las tareas, pérdida de apetito, letargo y sensación de impotencia, pensamientos suicidas.

Estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de las personas diagnosticadas con cáncer, se

adaptará satisfactoriamente

Factores de riesgo de depresión en personas con cáncer:

 Historia de depresión: dos ó más episodios durante la vida, siendo el primer episodio en los

primeros o últimos años de vida.

 Historia familiar de depresión o suicidio; intentos suicidas anteriores.

 Escaso respaldo social (solteros, pocos amigos)



9

 Historia de alcoholismo o drogadicción

 Deterioro físico creciente, deficiente control del dolor, etapa avanzada.

 Cáncer de páncreas

 Algunas quimioterapias: corticosteroides, procarbacina, L-asparaginasa, interferon alfa, anfotericin.

Evaluación y diagnóstico



Síntomas de depresión mayor: humor deprimido casi todo el día, falta de interés en la mayoría de las

actividades, un cambio importante en los patrones de sueño y apetito, agitación o lentitud psicomotriz,

sentimiento de inutilidad o culpa de forma excesiva o inadecuada, falta de concentración, ideas

recurrentes sobre la muerte o el suicidio. Estos síntomas deben haber durado por lo menos 2 semanas.



No todas las personas comparten libremente sus pensamientos negativos: pero se pueden hacer

preguntas que les hagan caer en cuenta de su depresión; el hecho de preguntar expresa nuestro interés y

aumenta la posibilidad de comunicación con el pacientes. Algunas de estas preguntas pueden ser:

 ...muchas personas meditan sobre su cáncer, ¿qué tipo de pensamientos tiene usted?

 ¿ha pensado en algún momento: “yo mismo me lo busqué”, “Dios me está castigando, etc” ¿con

qué frecuencia?, ¿cree que estos pensamientos son verdad?

 a pesar de estos pensamientos, ¿puede Ud. Seguir su vida de siempre y hallar placer en ella?

 ¿llora algunas veces? ¿con qué frecuencia?

 ¿piensa usted que puede influir en la atención que recibe, en su enfermedad, ó esa atención está

totalmente bajo el control de otras personas?

 ¿piensa que los demás estarían mejor sin usted?



La evaluación debe incluir: percepción que tiene la persona sobre su enfermedad, historial clínico,

historial familiar o personal de depresión, estado mental y físico, efectos del tratamiento, factores

estresantes concurrentes de su vida y disponibilidad de apoyo social.



Intervención



Los estudios han demostrado que el tratamiento de la depresión es optimizado mediante la combinación

de farmacoterapia y psicoterapia. Algunas de las terapias utilizadas actualmente, son:

 Terapia conductual o cognitiva

 Terapia gestal y terapias de la psicología humanista y transpersonal.

 Programación neurolingüística.

 Musicoterapia.

Terapias psicocorporales: masajes, yoga, meditación, visualización, tai-chi



Consejos nutricionales



De nuevo, importante tener en cuenta la alimentación que aporta los nutrientes que contribuyen a la

formación de sustancias como la serotonina que ayudan al equilibrio y bienestar mentales.

Principalmente:

Vitaminas del grupo B, C (su carencia conduce a una sensación de fatiga y un sentimiento de tristeza),

Magnesio( mineral esencial para los cambios a nivel neuromuscular, modera la excitabilidad muscular

y nerviosa. Hierro, aminoácidos (triptófano, utilizado en la síntesis de la serotonina, fenilalanina, que se

transforma en norepinefrina y dopamina, neurotransmisores que estimulan la vitalidad y la actividad)

Intervención Farmacológica



10

Los antidepresivos se pueden utilizar en los pacientes con cáncer que suelen tener respuesta con dosis

mas bajas que los pacientes psiquiátricos con buena salud

Cuando se escoge y combinan antidepresivos hay que tener en cuenta:

◦ Inicio con dosis bajas y aumento gradual

◦ Reducir al mínimo los efectos secundarios y evitar empeorar el estado actual de salud

◦ Orientarlos de acuerdo a síntomas específicos

◦ Tener en cuenta otros problemas médicos que puedan exacerbarse con el uso de antidepresivos

◦ Tener en cuenta interacciones farmacológicas



Los fármacos antidepresivos utilizados son: amitriptilina, fluoxetina, paroxetina.

Al escoger entre los fármacos antidepresivos se deben tener en cuenta efectos que se puedan utilizar

para controlar síntomas físicos y obtener así una ventaja clínica. Por ejemplo: amitriptilina puede ser

útile en pacientes agitados o con insomnio; en pacientes con estomatitis debida a quimio o radioterapia,

o con motilidad gastrointestinal lenta por opioides o retención urinaria, se deben usar medicamentos

con menos efectos anticolinérgicos ( SSRI).



Fitoterapia



De las plantas con efecto antidepresivo, la más estudiada es el hypericum perforatum o hipérico,

conocida popularmente como hierba de San Juan (St.John’s wort); también se puede encontrar como

“LI 160”, forma de extracto que se emplea en muchos estudios europeos. Hoy en día está en lista de las

farmacopeas oficiales de varios países europeos, particularmente en Alemania, en donde constituye más

de la mitad de todas las medicaciones antidepresivas en términos de ventas.

Se han realizado diversos estudios, que han demostrado su efectividad en la depresión ligera a

moderada y en aquellas de tipo reaccional o secundarias a una neurosis, que suelen acompañarse de

síntomas somáticos (Hubner Wd, 1994); también se ha visto mejoría en síntomas específicos de la

depresión como son: sentimientos de tristeza, falta de valía, apatía, ansiedad, letargia, sensación de

cansancio y fatiga, trastornos del sueño.

Demostrada eficacia y buena tolerabilidad, en estudios doble ciego comparados con placebo (Hansgen

KD, 1994), en estudios comparado con amitriptilina (wheatley, 1997), imipramina (woelk H, 2000),

sertralina (Brenner,2000), fluoxetina (scharader, 2000) maprotilina (Hamer, 1994),se ha demostrado

igual efectividad con menos efectos secundarios o más ligeros.

En el 94, se publicó un estudio de monitorización llevado a cabo por el departamento de psiquiatría de

la U.de Giessen (Alemania) con 3250 pacientes en donde se evidenció normalización o mejoría en el

30% de pacientes, efectos secundarios reportados en 79 (2.4%, casos y supresión de la terapia en 48

(1.5%). Los efectos secundarios más frecuentes fueron gastrointestinales (0.6%), reacciones alérgicas

(0.5%), fatiga (0.4%) y cansancio (0.3%). Se recomienda no usarla en combinación con otro tipo de

antidepresivos. Se pueden aumentar el riesgo de reacciones de fotosensibilidad con Tetraciclinas y

ciclospovins; y se han observado interacciones con indinavir pudiéndose producir resistencias a este

fármaco.

En cuanto a la dosis, la mayoría de estudios europeos se han hecho con 300-400 mg. Divididos en tres

dosis. Al igual que otros antidepresivos, su acción no es instantánea y hay que esperar dos o tres

semanas para ver sus efectos.



Se pueden administrar infusiones de plantas antidepresivas como tila, torongil, romero, avena, borraja,

albahaca, damiana.



11

Baño estimulante de hipérico. Dos veces por semana, un baño completo de hipérico. Se hierven entre

5-10 litros de agua, con un puñado de hipérico por litro, y se cuece a fuego lento y tapado durante 10

minutos. Se apaga el fuego, se remueve y se deja reposar 8 minutos. Mientras tanto, se prepara la

bañera hasta la mitad de agua caliente, añadiéndose unas 12 gotas de algún aceite esencial (jazmín,

romero, lavanda, árbol de té o torongil). Se cuela la decocción y se vierte el líquido en la bañera. Se

mueve bien y se permanece durante 20minutos en ella. Se acaba el baño con algunos chorros de agua

fría rápidos, se envuelve al paciente en una toalla grande y se tumba en la cama dejando que sea el

propio cuerpo al que se seque.

4.4 Disnea



La disnea es una sensación subjetiva desagradable de dificultad para la ventilación en la que pueden

influir factores emocionales y cognitivo.

Se presenta en el 30-40% de todos los cánceres avanzados y en el 65-70% de cánceres de pulmón;

siendo el síntoma principal en fases de enfermedad avanzada.



Etiología y valoración



Establecer primero el pronóstico inmediato del paciente para descartar aquellas etiologías susceptibles

de tratamiento causal, como pueden ser: anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción

bronquial reversible. La disnea es de difícil control en casos de infiltración masiva pulmonar, linfangitis

pulmonar y derrames pleurales masivos.



Tratamiento



Modificación del proceso patológico de base: toracocentesis, pleurodesis, antibióticos, diuréticos,

transfusión, etc.



Tratamiento sintomático:

a) Medidas no farmacológicas:

 generales: compañía tranquilizadora, adaptación del estilo de vida (actividad diaria), posición

confortable, habitación aireada.

 Técnicas de relajación y ejercicios respiratorios. Estudios randomizados y controlados,

comprueban la utilidad de técnicas de relajación, reentrenamiento respiratorio (respiración

diafragmática, etc.), en reducir la disnea y mejorar la capacidad funcional. Estudios en paciente

con EPOC, objetivan mejoría de la ansiedad y frecuencia respiratoria.

 Hay evidencia que apoya el uso de acupuntura, auriculoterapia, técnicas de relajación y

entrenamiento respiratorio, en adición al tratamiento de la causa subyacente, en pacientes EPOC

o con cáncer con disnea moderada a severa (Cynthia X.Pan, Journal of pain and simpton

management, 2000).

b) Medidas farmacológicas:

 Sulfato o clorhidrato de morfina. Es el tratamiento farmacológico básico de la disnea en el

paciente terminal. En ausencia de dolor, dosis mayores de 15 mg. c/4h. no aportan beneficios

 Fenotiacinas. Clorpromazina 25 mg. en la noche. Tiene efecto ansiolítico y sedante, algunos

autores sugieren que actúa en la percepción de la disnea. Se asocia a morfina como adyuvante.

 Corticoides. Dexametasona ó prednisona. Mejoran la sensación de disnea por obstrucción de la

vía aérea, linfangitis carcinomatosa, síndrome de compresión de la vena cava superior .



12

 Oxigenoterapia. No imprescindible en estas situaciones. Se debe objetivar previamente

hipoxemia severa y demostrar mejoría del síntoma con su uso.

 Benzodiacepinas, usadas por su efecto ansiolítico.



Ante una crisis de disnea se debe:

 Proporcionar compañía tranquilizadora

 Realizar técnicas de relajación y ejercicios sobre el control de respiraciones.

 Una benzodiacepina oral o sublingual. Diazepan u orfidal.





4.5 Dolor



¿Qué es el dolor? The international association for the study of pain, define al dolor "como una

experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con actual o potencial daño tisular. Siempre

tiene origen en un estímulo físico y siempre es modificado por la mente".



El dolor es siempre subjetivo, es lo que el paciente dice que es, y no lo que otros piensan que debe ser.

El dolor conlleva sufrimiento y el grado de sufrimiento experimentado dependerá en gran parte de la

filosofía del sufrimiento y el significado del dolor dentro de la familia de un paciente, su cultura y fe

religiosa.

Para explicar la complejidad de la experiencia dolorosa, la Dra. Cicely Sounders, acuñó el término

"dolor total", ya que el sufrimiento experimentado por el paciente con dolor canceroso proviene de

varias causas.

Bajan el umbral de dolor: ira, ansiedad, depresión, aislamiento, recuerdos aprehensivos. Por otro lado,

Disminuyen el umbral de dolor: visión positiva, familia colaboradora, simpatía del personal de salud, el

perdón, diversión y el sueño.









13

Patología no cancersoa

Síntomas de debilidad



Efectos secundarios de cancer

la terapia

FUENTE

SOMÁTI

CA



Pérdida de la posición

social Enredos burocráticos

Pérdida trabajo DOLOR Amigos que no visitan

prestigio e ingresos DEPRESI TOTAL IRA Demoras diagnósticas

Pérdida del rol familiar ON Médicos inaccesibles

Fatiga crónica e Fracaso terapéutico

insomnio

Sentimientos de

desamparo

desfiguración



ANSIED

AD



Miedo al hospital o Miedo al dolor

asilo Finanzas familiares

Preocupación por la Pérdida del control

familia corporal

Miedo a la muerte Inseguridad sobre el

Desasosiego, culpa futuro



4.51. Evaluación del dolor



El problema del dolor en el cáncer es bastante importante. A pesar de la existencia de tratamientos

efectivos que podrían controlar el dolor hasta en un 90% de pacientes, desafortunadamente, el dolor

asociado al cáncer suele ser tratado con deficiencia.



Las razones para un mal control del dolor pueden ser:



1. Ausencia de conocimiento sobre analgésicos y aplicación de técnicas existentes para control del

dolor: uso de dosis inadecuadas de opiaceos, fallo en la determinación de la dosis, fracaso en el uso

de co-analgésicos y medidas sin drogas.

2. Actitudes y conductas inadecuadas en el equipo terapéutico y en los pacientes: creencia de que el

dolor es inevitable e intratable; miedo irracional a la adicción, tolerancia y depresión respiratoria,

desconfianza en la valoración que hace el paciente del dolor.

3. Falta de existencia y/o accesibilidad de servicios adecuados; falta de educación para terapeutas,

número limitado de centros de cuidado paliativo.



14

Es importante confiar en la valoración del dolor que hace el paciente; escuchar y observar la conducta

del dolor.









estímulo



dolor



sufrimiento

Conducta del dolor





Lo que vemos es la conducta del dolor.



La comunicación es esencial; se debe alentar al paciente a hablar de su experiencia dolorosa siendo

significativos el lenguaje usado y la emoción implicada. Elementos clave:

 Lugar y radiación: ¿dónde? ¿se va hacia algún lado?

 Temporización: ¿cuanto tiempo lleva con el dolor? ¿viene y se va o es fijo? ¿cuanto tiempo dura

cada espasmo?

 Calidad: describir al dolor (sordo, agudo, quemante, como un…)

 Severidad: ¿cuan fuerte es?

 Factores agravantes: ¿qué empeora el dolor o lo desencadena?

 Factores de alivio: ¿qué lo mejora?

 Impacto: en el sueño, en el humor, en la actividad.

 Terapia previa: ¿qué drogas y terapias han servido y cuales no?



Evaluación a intervalos regulares después de iniciado el tratamiento, cada vez que el dolor cambie o

aparezca nuevamente. No se debe retrasar nunca el alivio del paciente, cuyo tiempo es escaso.



4.5.2. Principios de la terapia



Ante la desesperanza y desamparo que puede sentir un paciente con dolor no controlado, el primer

paso es lograr que genere un sentimiento de control. Para ello, se debe hacer partícipe al enfermo, de su

propio proceso, comentando con él las posibilidades terapéuticas, de manera que pueda exponer sus

dudas, preferencias y temores.



En el fondo del dolor canceroso se encuentra el temor; se puede ayudar a identificar ese temor, con

preguntas como: ¿A qué le teme usted?

· A la muerte? · Al proceso de morir?

· A perder el control? · A la adicción?

· Al tratamiento? · Al dolor?

· A la pérdida de pelo? · A los vómitos?

· A desfigurarse? · A perder la razón?

· A sangrar? · A ahogarse?



15

· A ser abandonado? · Al sufrimiento familiar?



.Se puede contrarrestar el miedo con información y transmisión de confianza. Esto requiere:

- Ayudar a aceptar el dolor

- Discusión abierta de pensamientos y sentimientos

- Información para aclarar creencias irreales y falsas expectativas.

- Actitud positiva en el grupo médico. Comunicar competencia profesional y accesibilidad con

frases como: “yo pienso que podemos aliviar su dolor y pase lo que pase continuaremos

atendiéndole”. Comunicar interés y empatía: “me preocupa cómo está usted sufriendo”. Sentarse

junto al paciente, tocarlo, mirarlo a los ojos, escuchar, poco a poco dirigirse hacía la realidad

pero sin forzar.…



Usar múltiples métodos. La fisiología demuestra que la percepción del dolor puede ser modificada en

diferentes puntos del sistema nervioso central. Una terapia efectiva del dolor del cáncer siempre utiliza

una combinación de métodos:

1. Modificar la enfermedad: cirugia, radioterapia, quimioterapia.

2. Modificar la percepción del dolor: drogas, educación, apoyo psicológico, relajación y

diferentes técnicas complementarias (reflexología podal, musicoterapia, acupuntura, masaje

con ó sin aromaterapia.)

3. Interrumpir la transmisión del dolor: TENS (estimulación eléctrica transcutanea), bloqueo

nervioso, neurocirugía.

4. Modificar el estilo de vida: fisioterapia, servicios de ayuda en el hogar.

5. Tratar otros síntomas que puedan aumentar la percepción dolorosa

No usar nunca placebos. A diferencia de pacientes con síndrome de dolor crónico, con problemas

psicosociales complejos que el dolor les permite evitar, y que obtienen “ganancias secundarias” por sus

quejas, en el paciente con cáncer la ganancia secundaria no es un factor significativo, por lo que el uso

de placebos es ilógico y además no ético.



4.5.3. Tratamiento integral del dolor.



1. Control farmacológico.

La terapia con fármacos es fundamental en el control del dolor oncológico. Se basa en la escala de la

organización mundial de la salud (OMS), que consta de tres escalones:





Narcóticos fuertes

· Morfina · Fentanilo

· Hidromorfona



PASO 3 SEVERO



No narcóticos y narcóticos suaves

· ASA más codeina

· Paracetamol más codeina



PASO 2 MODERADO





16

No narcóticos

· ASA · Paracetamol · AINES



PASO 1 LEVE



Acetaminofen y AINES . En dolor leve, y junto con opiáceos para el dolor óseo y otras formas de dolor

severo. Cuando no se logra alivio del dolor con dosis máxima de un AINE, se debe intentar con otro de

la misma categoría antes de abandonar la terapia.



Opiáceos. Es la clase principal de analgésicos en el control del dolor moderado a severo. Algunos

clínicos son reacios a dar dosis elevadas de opiáceos a pacientes con enfermedad avanzada por temor a

la depresión respiratoria. Este temor es infundado ya que muchos pacientes desarrollan tolerancia con el

tratamiento a largo plazo. Es deber ético del clínico, beneficiar al paciente aliviando el dolor.



Cómo usarlos:

*Dosificación. La dosis adecuada en la que controla el dolor con menos efectos secundarios. En caso

de tolerancia se puede superar aumentando la dosis ó cambiando a otro opiáceo agonista. El ajuste de

la dosis es la clave del éxito en la morfina oral. Si el dolor no se alivia ó reaparece, debe aumentarse en

un cuarto ó un medio la dosis siguiente, vigilando la eficacia y efectos secundarios.

* Usar vía oral siempre que sea posible.

* Nunca “a demanda”. El dolor continuo requiere analgesia continua. Esperar que el dolor aparezca

para administrar analgesia es ilógico y cruel, y perpetua el temor y el recuerdo del dolor. Sí se pueden

necesitar opiáceos para el dolor de aparición imprevista, pero sobre la base de una administración

regular.

* Fijar la dosis individualmente. Las dosis “recomendadas” no son aplicables al dolor crónico del

cáncer; las dosis de opiáceos fuertes pueden ser aumentadas casi indefinidamente sin alcanzar un techo

ó meseta de efecto máximo.

* Tener en cuenta la medicación adyuvante. Aunque los opiáceos no tienen techo terapéutico, es

preferible agregar un fármaco adyuvante, antes del aumento indefinido de la dosis. En el dolor óseo, por

ejem. , y otros dolores en los que están involucrados la inflamación y prostaglandinas, el uso de AINES

es una combinacion adecuada.

* Usar opiáceos cómo parte de un plan global. A pesar de su importancia, los opiáceos deben ser una

parte más del enfoque global para el control del dolor, que incluirá tratamiento anticanceroso, apoyo

psicosocial y otras terapias.

* Porqué no funciona? Si la morfina no produce completo alivio del dolor se deben tener en cuenta los

siguientes factores:

- ¿Debe ser aumentada la dosis?

- ¿El dolor es indiferente a la morfina? ( dolor neuropático ).

- ¿Hace falta un co-analgésico?

- ¿Se requiere una medida sin droga?

- ¿Baja complacencia ( vivir solo, tener miedo, no entender bien)?

- ¿Babea, tose, ó vomita?

- ¿Los componentes psicológicos, sociales y espirituales del dolor requieren atención?



Fármacos adyuvantes









17

Esteroides. Tienen una variedad de efectos, como antiinflamatorios, antieméticos. Pueden ser útiles en

crisis de dolor.

Anticonvulsivantes. En dolor neuropático, lascinante ó ardiente.

Antidepresivos. En dolor neuropático, especialmente los tricíclicos.

Anestésicos locales. También en dolor neuropático.

Hidroxicina. Antihistamínico con efectos sedantes, antieméticos y antipruríticos. Útil en el paciente

ansioso con dolor.





Vias de administración y fármacos no recomendados.



No se recomienda como via de administración la intramuscular, por ser dolorosa, de absorción incierta

y contraindicada en pacientes con trombocitopenia.

Meperidina, Analgesia de corta duración ( 2 – 3 h ), su administración repetida puede llevar a toxicidad

del SNC (temblores, confusión, convulsiones ).Cannabinoides y cocaina, No demostrada eficacia

analgésica, efectos secundarios de disforia, sopor, hipotensión.

Buprenorfina, tiene techo analgésico, puede desencadenar supresión. Ansiolíticos sólos y

sedantes/hipnóticos sólos (barbitúricos, benzodiacepinas).



2. Interrumpir la transmisión del dolor.



Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea ( TENS ). Consiste en un generador de pulsos por medio

de electrodos que se colocan en la piel en puntos determinados (en general, puntos de acupuntura), que

pueden estar en zonas adyacentes ó proximales a la región dolorosa . Se basa en la observación de que

cuando neuronas del asta dorsal son activadas por medio de estimulación eléctrica ó por estimulación

de grandes fibras (no necesariamente relacionadas con dolor), se inhibe la propagación del dolor.

Algunos estudios controlados, de cohortes, y casos y control, soportan la evidencia de que la TENS

produce alivio del dolor a corto plazo en 2/3 de pacientes con cáncer avanzado y dolor intratable

(Avellanosa 1982). Un estudio piloto, doble ciego, llevado a cabo en pacientes de 15 hospicios,

randomizados para recibir TENS, simulación de TENS ó terapia standard, no tuvo poder suficiente para

detectar algún efecto en el dolor; pero mejoraron la fatiga y calidad de vida.(Gadsby JG, 1997).



Bloqueo nervioso. Es la aplicación de anestesia local ó un agente neurolítico. Los bloqueos anestésicos

se pueden realizar en metástasis solitarias de costillas, aquellas que involucran prominencias óseas ó en

puntos gatillo dolorosos. El bloqueo neurolítico, en sitios identificados para alivio permanente del

dolor, por ejem: plexo celiaco para el cáncer de páncreas; evitar si sobrevida larga.



3. Intervenciones físicas y terapias complementarias.



La debilidad generalizada, falta de acondicionamiento y dolor musculoesquelético asociados con la

terapia pueden ser tratados con:

* Calor. Contraindicado en sitios recién irradiados.

* Frío. Bolsas de hielo por periodos no mayores de 15 minutos, reduce la inflamación y proporciona

alivio más duradero que el calor. Precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica ó tejido

dañado por radioterapia.

* Masaje, presión, vibración, con cuidado de no manipular masas tumorales.







18

* Ejercicio. Da fuerza a los músculos débiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a

restaurar la coordinación y el equilibrio, y proporciona acondicionamiento cardiovascular.

Recomendado en pacientes ambulatorios. Pacientes muy limitados deben ser asistidos usando ejercicios

dentro de su grado de movilidad para ayudar a preservar la fuerza y función de las articulaciones.

* Cambios frecuentes de posición.

* Inmovilización para dolores agudos ó estabilización de fracturas, evitando inmovilizaciones

prolongadas.



Acupuntura. La acupuntura como tratamiento del dolor en pacientes seriamente enfermos ha sido

evaluada en estudios no controlados.

Un estudio en 92 pacientes con dolor abdominal por cáncer invasivo ó metástasis, tratados diariamente

durante 1–2 semanas, logró controlar el dolor durante un mes en casi todos los pacientes con dolor leve

a moderado, y en 72% con dolor severo ( Xu Liu, Liy, 1995 ).

Una serie de 183 pacientes de una clínica de dolor por cáncer, que no habían respondido a terapia

convencional, de los cuales, 146 tenían dolor relacionado con el cáncer ó como resultado del

tratamiento, se trataron con sesiones de 5–15 minutos, 1 a 4 veces por semana. 48 % ( 70 pacientes ),

reportaron más de tres dias de ausencia de dolor ó mayor movilidad. La duración de la respuesta fue

mayor en pacientes con espasmo muscular, fibrosis postradiación y dolor izquémico de miembros

inferiores, (Filshie J, 1985).

La acupuntura no parece mejorar el dolor en la neuropatia HIV, como objetivo un estudio

multicéntrico, ciego, randomizado, controlado (acupuntura vs simulación de acupuntura, en pacientes

con amitriptilina), en que no hubo diferencias significativas, (Shlay JC, 1998).

Filshie J (dec 2001)Safety aspects of acupuntura in palliative care. La acupuntura puede enmascarar los

síntomas del cáncer. Contraindicada en: columna inestable, trastornos de coagulación, neutropenia y

linfedema.

Eshkevari L (oct 2003). Acupuncture and pain: a review of the literature. Datos contradictorios, pocos

etudios con efecto positivo, utilidad basada en la experiencia clínica.



Masaje. Todos conocemos los efectos del masaje, puesto que en algún momento de nuestra vida hemos

recurrido a el para aliviar algún tipo de dolencia. Sus efectos son consecuencia de tres acciones: una

acción mecánica directa sobre los tejidos, una acción refleja sobre el sistema nervioso y una acción

psíquica, al liberar la tensión reprimida y aumentar la vitalidad.

Existe una gran variedad de técnicas de masaje que nacen de la necesidad de encontrar una vía a través

del cuerpo, para liberar tensiones internas manifestadas como dolor físico.



Weinrich SP (1990): alivio inmediato del dolor que se prolongó una hora después del masaje; efecto

que ocurrió en los hombres ( p= 0,01), mientras que en las mujeres no hubo efecto significativo.

Ferrell-Torry AT(1993). una hora de masaje terapéutico cada noche, reducción significativa del dolor

(60 %; p=0,007), reducción de la ansiedad (24 %) y aumento de la sensación de relajación (58%).

Wilkinson S ( 1995). Masaje y aromaterapia produjo un alivio del dolor en 33% de los pacientes que

concluyeron el estudio (47%).

Cherkin DC, Sherman KJ (jun 2003). Efectividad del masaje en dolor de espalda crónico, manipulación

espinal pocos beneficios, equivalentes a los tratamientos usados comúnmente; la efectividad de la

acupuntura permanece incierta. El masaje reduce costos.

Post-White J, Kinney ME (dec 2003). Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in

cancer. MT y HT son más efectivos que la presencia sola o el cuidado estándar en reducir el dolor,

alteraciones del ánimo y fatiga en pacientes con quimioterapia.



19

Moyer CA, Rounds J (JAN 2004). Reducción de depresión y ansiedad similares en magnitud a la

psicoterapia



Reflexología podal, pocos estudios que avalen su eficacia, la evidencia se basa en la experiencia

clínica de los profesionales que la utilizan.

Stephenson NL (2000), 30 minutos de reflexoterapia en ambos pies, disminución significativa de la

ansiedad en ambos tipos de cáncer, y en el grupo de pacientes con cáncer de mama, una reducción

significativa del dolor.

Grealish L (2000), 87 pacientes ingresados con cáncer, recibiendo 10 minutos de masaje en el pie, hubo

un efecto inmediato en la percepción del dolor, nausea y relajación.







4. Intervenciones de conducta cognitiva.



Estas intervenciones son una parte importante dentro de la estrategia de tratamiento del dolor. Ayudan

al paciente a tener un sentido de control y a desarrollar habilidades para lidiar contra la enfermedad y

sus síntomas. Es importante introducirlas temprano en el curso de la enfermedad cuando los pacientes

aún tienen energía y fuerza para aprenderlas.

Conocidos son los efectos fisiológicos de la relajación, medidos en laboratorios con instrumentos

especiales.

La experiencia dolorosa desencadena un círculo vicioso:





DISFUNCIÓN









Cambios microscópicos



D

O 1. disminución de circulación 6. Aumento de metabolitos

2. disminución aporte de O2 7. Fatiga muscular

L

3. disminución drenaje linfático 8. Inflamación

O 4. disminución de nutrientes 9. Edema

R 5. aumento de metabolismo









ESPASMO



Este círculo, compromete al paciente física y psicológicamente. Su actitud mental juega un papel

importante en la percepción del dolor. De todos los factores psicosociales, el distress emocional







20

(particularmente la ansiedad, depresión y creencias sobre el dolor), ha sido reconocido como predictor

de niveles de dolor.

El uso de la relajación, a través de sus efectos puede romper el círculo vicioso, distres-dolor.

Existen métodos para el aprendizaje de la relajación, y el propio paciente deberá escoger aquellos que

mejor se adapten a sus necesidades



A. Relajación.

- Respiración abdominal ó diafrágmática.

Inhalar lenta y profundamente intentando dirigir el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones,

seguida de una lenta exhalación. Inicialmente durante 5 – 10 minutos diarios que se pueden prolongar

según la práctica.

- Relajación muscular progresiva.

Desarrollada por Jacobson (1929), consiste en obtener la relajación por medio de ejercicios simultáneos

en los que se tensan y relajan músculos del cuerpo, siguiendo una secuencia comienza en la cabeza,

músculos de la cara (frente, ojos, nariz, mandíbula), hacia la parte inferior del cuerpo.



- Entrenamiento autógeno.

Basado en la hipnosis, pretende conseguir que la persona logre generarse el estado de relajación por

medio de representaciones mentales que provocarán los cambios fisiológicos adecuados.



En “Autogenic training, a psychophysiologic aproach to psychotheraphy”,J. H Shultz y W. Luthe (New

York), exponen un procedimiento como práctica de este tipo de entrenamiento:

- Ejercicio 1 (Peso). Generar sensación de peso en los diferentes miembros del cuerpo, repitiendo una

frase que haga referencia a ello. Por ejem: “el brazo derecho me pesa mucho.

- Ejercicio 2 (Calor). Generar sensación de calor de manera similar al ejercicio anterior. Repetir la

frase: “el brazo derecho está caliente”.

- Ejercicio 3. Regulación cardiaca. Apoyando la mano sobre el corazón repetir la frase: “el corazón me

late tranquilo y fuerte”.

- Ejercicio 4. Regulación respiratoria. Respirando tranquilamente, sin forzar.

- Ejercicio 5. Regulación de los órganos abdominales. Concentrarse en el plexo solar, entre el ombligo

y el apéndice xifoides, repitiendo: “el plexo solar irradia calor”.

- Regulación cefálica. Con el fin de que no se produsca una vasodilatación excesiva en la cabeza, se

repite la frase: “la frente está agradablemente fresca”.



B. Meditación.



“Si estamos en paz, si somos felices, podemos florecer,

y todos en nuestra familia, en toda la sociedad

se beneficiarán de nuestra paz”

(Thich Nhat Hanh)



La meditación consiste en focalizar la atención en un estímulo ó clave determinada (una palabra, frase ó

sonido), con el fin de modificar el estado mental; Es hacer un stop necesario a la mente; con su práctica

regular permite el acceso emociones inconscientes, aportando claridad mental y serenidad.



Una técnica de meditación , útil para el control del dolor y utilizada por personas dedicadas a la

atención de pacientes con cáncer terminal, entre ellas, Stephen Levine (maestro de meditación y



21

terapeuta, es “ir dentro del dolor y explorarlo”. Stephen Levine dice: “cuando el dolor surge en el

cuerpo, es frecuente que nos cerremos alrededor de el; nuestro miedo y resistencia, nuestro rechazo a

las sensaciones desagradables, magnifican el dolor. Es como cerrar la mano alrededor de una llama

ardiente, entre más la apretemos, más profundo nos quemaremos.” Es útil alentar a la persona a abrirse

y soltarse alrededor del dolor. Como alguien dijo después de abrirse y explorar su dolor: “ no es sólo el

dolor en mi columna, mi cabeza ó mis huesos; son todos los dolores de mi vida que he ido recogiendo

de aquello que me ha afectado. Mirando este dolor en mi cuerpo, me hace ver qué pequeño es

comparado con el dolor de mi vida, de mi mente”.



En esta técnica de explorar el dolor, se lleva la atención a zona dolorosa, siendo consciente de su

localización ¿en dónde está?, ¿es fijo ó se mueve?

- Qué forma tiene?

- De qué tamaño es?, Cuán largo es?, Cuán amplio? Cuán profundo es?

- Su densidad: es pesado ó liviano? Es igual entoda su extención?

- Cómo se siente? Qué textura tiene? Es suave ó duro?

- Qué temperatura tiene? Es caliente ó frio, ó tiene la misma temperatura que el resto del cuerpo?

- Qué color tiene? Si es indefinido, qué color puede tener?





Una vez identificado el dolor, hay varias opciones:

1. Poniendo la atención en la respiración, cada inhalación se utiliza para “lavar” el área

identificada, que sale fuera con la exhalación.

2. Sentir cómo el dolor se va desvaneciendo, cada una de sus cualidades se va desvaneciendo hasta

desaparecer.

3. Poner la atención dentro de una imagen obtenida del dolor y relajarla. Esto puede producir un

aumento inicial del disconfort, pero el mismo proceso ayuda a la persona a pasar a través del

dolor y liberarse de el.



C. Visualización.



Consiste en la utilización de imágenes mentales que representen un objetivo concreto a conseguir.

Paracelso, médico renacentista, sostenía que la imaginación era el poder curativo del ser humano;

Decía: “El hombre tiene un taller visible y otro invisible. El visible es el cuerpo, el invisible es la

imaginación”.

Tabla. Estudios sobre el uso de terapias cognitivas en el control del dolor.





Autores Diseño del estudio Resultados



Spiegel et al · N= 86, cáncer mama con mtx Disminución en ansiedad, depresión,

· 2 grupos, experimental y fatiga fobias y respuestas negativa.

control Incremento en la vitalidad

· 52 sesiones de grupo, 90 min.

Spiegel y · N= 54, cáncer de mama, mtx Ambos: psicoterapia + hipnosis Y

Bloom · 3 grupos: psicoterapia, psicote

psicoterapia rapia sola: disminución en la

+ hipnosis, control sensación de



22

· 52 sesiones, 90 min, 5-10 min dolor y sufrimiento Psicoterapia +

hipnosis: disminución del dolor

comparado con psicoterapia sola y

control



Syrjala et al . N=94 receptores de trasplante Relajación + visualizción +

de médula ósea con mucositis material de técnicas conductuales:

oral. menor dolor que los pacientes en

. 4 grupos: tratamiento usual, los otros dos grupos (p12 mg/dl). Hace necesario el ingreso hospitalario.



1. Rehidratación, pudiéndose requerir 3000-6000 ml de s.s. 0,9 % en las primeras veinticuatro

horas. Los diuréticos de asa se administran cuando se haya logrado la expansión de

volumen.



2. Fármacos que inhiben la reabsorción osteoclástica ósea.



-Bifosfonatos. Son los más eficaces. Etidronato y pamidronato, demostrando este último,

ser más eficaz en algunos estudios, por lo que es el que más se usa. Dosis: 60-90 mg en

2-24 h.

-Calcitonina. 4 OI/kg elizh SC o IM. Más útil en las primeras 24-36 horas y deberá

combinarse con bifosfoncitos.







4.9. Linfedema



Es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales, principalmente en la grasa subcutánea, con

aglomeración anormal de proteínas, además de inflamación crónica y fibrosis.



El linfedema puede ser primario o secundario, causado por obstrucción del sistema linfático debido a

infección, malignidad o tejido cicatrizante. Los ganglios pélvicos, inguinales y axilares son los sitios

principales de obstrucción.



1. Factores de riesgo



-Irradiación de la cuenca de ganglios extirpados.

-Complicaciones postoperatorias de heridas y celulitis del miembro.

-Obesidad y edad avanzadas.

-Extensión de la disección ganglionar.

-Cáncer de mama radiado o con disección ganglionar.

-Melanomas cuando hay disección ganglionar y/o radioterapia.

-Cáncer de próstata con irradiación pélvica o cirugía.

-Cánceres ginecológicos avanzados.



30

-Enfermedad neoplásica avanzado con metástasis en hemiabdomen inferior como en cáncer ovárico,

testicular, colorrectal, pancreático o hepático.



2. Tratamiento



Es importante identificar temprano a los pacientes con riesgo de desarrollar linfedemas e iniciar una

vigilancia preventiva con instrucciones para el cuidado propio.

Para la detección precoz, se deberá evaluar: peso, medidas de la extremidad (que deben ser tomadas en

cuatro puntos: art. metacarpofalángica, muñeca, 10 centímetros distal y 15 centímetros proximal al

epicondito lateral; una diferencia de dos o más con cualquiera de los cuatro puntos indica tratamiento

del linfedema), evaluación de la albúmina sérica, signos de infección o trombosis venosa...



Se debe instruir a los pacientes para que detecten e informen de los primeros síntomas (sensación de

estrechez en las extremidades, anillos o zapatos que no entran, dolor o pesadez, rubor, hinchazón o

signos de infección). El ejercicio mejora el drenaje linfático por lo que se debe instruir a los pacientes

sobre ejercicios de manos y brazos después de mastectomía, o de piernas y pies después de cirugías de

drenaje de ganglios linfáticos pélvicos.



El cuidado de la piel es importante, para lo que se aconseja:



- Limpieza e hidratación adecuadas.

- Evitar lesiones e infecciones: usar máquina eléctrica para afeitarse, guantes de jardinería y de cocina,

dedales, cuidado de las uñas, limpiar cortadas de la piel con agua y jabón y luego aplicar un ungüento

antibacteriano.

- Evitar calor y frío extremos.

- Evitar trabajo prolongado y vigoroso en las extremidad afectada.

- Usar apósitos de gasa en vez de cinta.

- Los diuréticos no tienen ninguna utilidad en el linfedema y podrían acelerar la fibrosis del tejido

conjuntivo.



Se debe evaluar el estado nutricional del paciente, vigilando que el nivel de albúmina serica se

mantenga por encima de 2,5 gr/dl. En una revisión sobre el cuidado y tratamiento del linfedema en

mujeres de cáncer de mama se concluye (Hams, 2001):



-Aconsejar el uso de prendas de compresión. Estudios randomizados demuestran una tendencia en

favor de la compresión neumática, pero se necesitan más estudios que demuestren un beneficio

adicional sobre las prendas de compresión solas.



-Las llamadas fisioterapias descompresivas requieren más evaluación en estudios randomizados.



3. Apoyo psicosocial.



El linfedema, al causar desfiguración (alteración de la imagen corporal) y ser en algunas ocasiones

doloroso y debilitante, produce un impacto deletéreo en la calidad de vida y manejo social del paciente,

por lo que es útil proporcionar asesoría en grupo e individual sobre las medidas de prevención,

instrucciones sobre la realización de dietas y ejercicios, selección de ropas cómodas y apoyo emocional.







31

4.10. Náuseas y vómitos



La náusea y el vómito son dos aspectos inquietantes para los pacientes y sus familiares, siendo la

náusea mayor causa de aflicción que el vómito. Su control es de vital importancia ya que producen

efectos deletéreos en la calidad de vida del paciente debido a los trastornos metabólicos secundarios,

desnutrición, probabilidad de desgarros esofágicos, fracturas, dehiscencia de alguna herida, interrupción

del tratamiento que se esté llevando, que conducen al deterioro del estado mental y físico. La náusea y

el vómito pueden ser:



-Anticipados. Ocurren antes o durante la administración de la quimioterapia o radioterapia, como

respuesta condicionada a estímulos específicos como pueden ser ciertos olores, objetos y gustos. Hay

variables que pueden predecir los pacientes que presentarán náusea y vómito anticipados e incluyen:

tratamiento con un régimen de elevado potencial emético (>90%: cisplatino, dacarbazina,

astreptozocina, mecloretamina, citaraloina), síntomas de angustia psicosocial, trastornos del humor,

capacidad limitada para llevar el estrés del tratamiento, sensaciones de sudoración, calor, vértigo

después de la quimioterapia o sensaciones anormales del gusto durante su administración, sexo

femenino, edad menor de cincuenta años, historia de alcoholismo, altos niveles de ansiedad...



-Agudos. Desde la hora de administración hasta las 24 horas siguientes.



-Retardados. Después de las 24 horas de administración y pueden persistir varios días.



1. Control farmacológico.



1.Fitoterapia. Durante la crisis del vómito se puede tomar una infusión de anís verde.



Cascarilla. Tónico amargo se recomienda en casos de debilidad digestiva o digestión difícil. Se

ha utilizado tradicionalmente con la corteza de quina para prevenir las náuseas y ejerce además

un discreto efecto antivómito.



Mandarino. Utilizado en el tratamiento de la distensión gástrica y abdominal y para disminuir el

reflejo del vómito.



Lirio versicolor. Recomendado en el tratamiento de alteraciones hepáticas que cursan náuseas,

vómito y regurgitaciones ácidas.



Liquen de Islandia. Efecto antivomitorio, especialmente cuando se utiliza la tintura alcohólica.

En la maceración fría se disuelven mejor los principios amargos y el mucílago que se utiliza

como demulcente en caso de úlcera de estómago, gastritis y dolores crónicos gastrointestinales.



Conduranga: Aperitivo, tónico amargo y analgésico digestivo en casos de atonia intestinal, en

pequeñas dosis posee efecto antiemético.



2. Homeopatía:

-Sepia si se sienten náuseas al pensar en la comida.

-Lactis acidum cuando hay mucha salivación e historia de anemia.

-Aconitum napellus, vómitos de más de una hora que no disminuyen de intensidad.



32

3. Aromaterapia:

-Aceites esenciales de albahaca y romero se pueden dar a oler a la persona que vomita.

-En quemador de aceites esenciales, tres gotas de aceite de melisa en la habitación.

-Aceite esencial de jenjibre.



4.Flores de Bach.

Remedio Rescate (Rescue Remedy): unas gotas sobre los pulsos una hora antes de la

exposición al factor desencadenante del vómito o cuatro gotas debajo de la lengua cada vez que

se sienten ganas de vomitar.



5.Fármacos.

La proclorperazina, metoclopramida, haloperidol.

Otros agentes comúnmente usados como profilaxis de las náuseas y vómitos inducidos por la

quimioterapia, solos o en combinación con regímenes antieméticos, son: corticosteroides

(dexametasona, metilprednisolona) y benzodiazepinas (lorazepam, midazolam, alprezolam,

diazepam). La dexametasona es a menudo el tratamiento de elección para náuseas y vómitos de

pacientes que reciben radiación en el cerebro, ya que reduce el edema cerebral (dosis: 4-12 mg

cada 8 horas, intravenoso o vía oral).



2. Control no farmacológico



Dentro de las estrategias para el control de náuseas y vómitos se han usado técnicas de hipnosis,

relajación, y visualización Las técnicas de relajación producen respuestas autónomas que inhiben la

contracción de la musculatura gastrointestinal.



Otras intervenciones, son: desensibilización sistemática que emplea relajación muscular y progresiva

junto con visualización dirigida para disminuir gradualmente la ansiedad asociada con la quimioterapia;

también son útiles la distracción, manipulación del entorno y personal asociado con la administración

de la quimioterapia y bloqueo de la sensación del gusto por otros gustos más fuertes, por ejemplo:

limón, jenjibre confitado, etc.







4.11. Complicaciones orales



La mucosa oral y del tracto gastrointestinal es el blanco principal de los efectos tóxicos relacionados

con el tratamiento ocurriendo en aproximadamente un 40% de todos los que reciben quimioterapia.



Complicaciones orales más comunes: mucositIs, infección local, dolor y hemorragia. La irradiación

puede dañar las glándulas salivales, musculaturas y hueso alveolar llevando a xerostomia,

enfermedades dentales y osteorradionecrosis.



Principal factor de riesgo: enfermedades orales preexistentes; además, un cuidado oral inadecuado y

cualquier factor que pueda afectar a la integridad de la mucosa oral; también los agentes

quimioterápicos usados, su dosis, la gravedad y duración de la mielosupresión, el campo de radiación y

la edad del paciente.



33

La mucositis es una reacción inflamatoria del tracto gastrointestinal, de la boca al ano. Típicamente son

lesiones como quemaduras o ulceradas, que pueden ser circunscritas o difusas. La estomatitis es la

reacción inflamatoria de la mucosa oral con o sin ulceración.



La mucositis aparece cinco o siete días después de la quimioterapia.y la progresión a mucositis ulcerosa

ocurre después del séptimo día; es autolimitada, sanando completamente en 2 ó 4 semanas si no se

complica con infección. La sobreinfección puede ser causada por flora propia de la cavidad oral o por

organismos nosocomiales y oportunistas.



Los antibióticos usados durante la neutropenia, así como el uso de esteroides, alteran la placa oral y

crean un ambiente adecuado para la proliferación de hongos. Cerca del 70 % de infecciones orales en

pacientes con tumores sólidos son causados por candida albicans y otros hongos, con virus del herpes

simple y bacilos gram negativos con 10 % respectivamente.



La xerostomia se debe a los efectos inflamatorios y digestivos de la radiación ionizante en las glándulas

salivares, que lleva a una reducción de su secreción; estos cambios son con frecuencia irreversibles: los

síntomas clínicos son la sequedad, sensación de irritación o ardor, principalmente en la lengua, labios

partidos, rajas en la comisura de la boca, dificultad para usar dentaduras.

La saliva es espesa y forma hilos. La placa oral se hace más patógena, densa y pesada, no se depositan

minerales en los dientes (calcio, fósfor, fluoruro). Se aumenta la caries dental por la producción de

ácido después de la exposición al azúcar, por la pérdida de la capacidad neutralizadora.



La necrosis por radiación es una complicación seria que lleva a alteraciones estructurales con

desintegración del tejido que muchas veces requiere procesos quirúrgicos desfigurantes.



1. Intervenciones



La higiene oral es de suma importancia para reducir la incidencia y gravedad de los efectos del

tratamiento. Intervenciones importantes previas al tratamiento incluyen una nutrición adecuada

(evitando dulces, cítricos, alimentos refinados y café, consumiendo más yogur, requesón o cuajada). La

evaluación de un dentista para detectar problemas orales se hace, idealmente, cuatro semanas antes del

tratamiento.



Se debe instruir a los pacientes sobre cómo realizar el cuidado de la boca, aconsejando enjuagarse la

cavidad oral después de cada comida; las dentaduras deben, asimismo, cepillarse con frecuencia y

enjuagarse. Si es necesario, la remoción mecánica de la placa se debe hacer con gasas, esponja e hilo

dental.



Se deben evitar productos de higiene dental que puedan imitar la gingiva, y los enjuagues que

contengan alcohol. Para el cuidado de los dientes y encías podemos recomendar:



◦ El benjuí, con propiedades antisépticas, desinfectantes y antiinflamatorias, puede añadirse a los

dentífricos, a razón del 2 %.



◦ El clavo de olor antiséptico y desinfectante con discreto poder anestésico; su esencia, es utilizada

por los dentistas en el tratamiento de las caries dentales, pulpitis y odontolgias.



34

◦ Dentífricos que contengan extracto de nogal por sus propiedades antisépticas y reductoras del sarro;

o árbol del té, que tiene también propiedades antisépticas, cicatrizantes y bactericidas: se utiliza

directamente en enjuagues de una a tres veces al día utilizando dos gotas de aceite esencial.



◦ El tomillo es un antimicrobiano. Efecto desodorante sobre las secreciones, por lo que se utiliza en

enjuagues bucales para corregir el mal aliento. La esencia se puede utilizar en la piorrea alveolar,

teniendo el cuidado de no hacer enjuagues demasiado concentrados o durante largo tiempo.



◦ Dentífrico natural: mezclar medio vaso de agua tibia una cucharada de sal marina y arcilla verde

pina hasta hacer una pasta. Para hacerla más desinfectante, preparar con infusión de tomillo, salvia o

añadir 20 gotas de extracto de equinácea. Se guarda en frasco de cristal en la nevera.



a) Manejo de las mucositis



Los protocolos de atención oral incluyen la limpieza de la cavidad oral, humedecer los labios y cavidad

oral y aliviar el dolor y la inflamación. Se suelen usar como agentes de limpieza y desbridamiento sal y

bicarbonato, solución salina normal, bicarbonato y peróxido de hidrógeno (diluido 1:1 en agua o

solución salina). El peróxido de hidrógeno se usa cuando hay costra y se necesita un desbridamiento

suave, su uso debe ser limitado, 10 días máximo.



En general se suelen hacer mezclas que incorporan agentes lubricantes (jales soluble en agua),

anestésicos, (lidocaina 2%), agentes que producen viscosidad (leche de magnesia, caolín con

suspensión de pectina, hidróxido de aluminio y/o hidróxido de magnesio).



Entre las plantas medicinales usadas en inflamaciones de la boca, están:



◦ Malvavisco. Propiedades emolientes por los mucílagos que contiene, utilizada en inflamaciones de

la boca, abcesos dentarios, laringitis y amigdalitis. No debe administrarse en preparados con

alcohol, taninos o sales de hierro ya que precipitan al mucílago disminuyendo su efectividad

terapéutica.



◦ Bistorta. Astringente enérgico, por lo que se utiliza en colutorios para gingivitis y estomatitis.



◦ Encina. Se recomienda en forma de gargarismos en casos de úlceras bucales.



◦ Frambuesa. Su aceite esencial contiene ácido salicílico, succinico, oxibenzoico, aldehido bencílico.

Se utilizan como astringentes en forma de gargarismos en casos de amigdalitis y aptas bucales..



◦ Roble. Su corteza es un astringente fuerte por su alto contenido en taninos: útil en afecciones de

faringe en forma de enjuagues.



◦ Sauco. Infusión concentrada de sus flores en forma de gargarismos en afecciones de boca y faringe,

y en compresas en caso de inflamaciones y tumefacciones.



b) Manejo de la infección







35

Generalmente se recomienda la profilaxis de las sobreinfecciones fúngicas e incluye el uso de agentes

antimicóticos tópicos en enjuagues bucales que contienen nistatina o imidazoles. En infecciones

invasoras, están indicados los agentes sistémicos, de los cuales el más usado es el fluconazol, 200

mg/día el primer día y luego 100 mg/día durante 8-10 días.



Plantas medicinales con propiedades antifúngicas



Ajo: El ajo presenta un amplio espectro de actividad antimicrobiana frente a virus, bacterias y hongos;

efecto bactericida sobre numerosas cepas de hongos, estafilococos y estreptococos, tanto sobre el

sistema digestivo, pulmonar y afecciones de la piel.



Cúrcuma: Investigaciones recientes objetivan que la cúrcuma inhibe bacterias patógenas, virus y

hongos (candida albicans, candida kruseii y candida parasilosis).



Equinácea: De la equinácea se han aislado varios principios estimuladores del sistema inmune, eleva

los glóbulos blancos en sangre y su actividad, también incrementa la actividad de los anticuerpos,

acelera la migración de los glóbulos blancos hacia las zonas de infección, potencia la actividad del

interferon e inhibe la hialuronidasa (enzima que hace que a los organismos patógenos más invasivos).

Ciertos estudios han demostrado que estimula específicamente la capacidad de los macrófagos para

destruir hongos como la cundida albicans. Se recomienda en caso de enfermedades infecciosas de

repetición causadas por disminución de las defensas orgánicas.



Pau D’arco: Actividad funguicida y bactericida, especialmente frente a patógenos como candida

albicans y trichophyton mentagrophytes. La maceración de una cucharada sopera en medio litro de agua

se puede utilizar para lavar infecciones por candida.



Sanícula: Cicatrizante por su contenido en alantoina, antiexudativa y antidematosa por su contenido en

saponósidos. Por vía externa, se emplea en micosis de piel y mucosas como la candidiasis.



c) Manejo de la xerostomía



Es imprescindible una estricta higiene bucal, pues hay mayor riesgo de enfermedad periodontal y caries.

Se debe enfatizar:



1. El lavado bucal sistemático por lo menos cuatro veces al día.

2. Usar pasta dental con fluoruro.

3. Aplicarse diariamente gel de fluoruro que tiene un beneficio comprobado en minimizar la

formación de caries. Aplicar antes de acostarse, con los dientes limpios.

4. Enjuagarse con una solución de sal y bicarbonato de cuatro a seis veces al día (media

cucharadita de sal y media de bicarbonato en una taza de agua caliente) para limpiar,

lubricar y neutralizar la acidez.

El manejo de la xerostomía implica el uso de sustitutos de la saliva o sialogogos. Los sustitutos de la

saliva o preparaciones de saliva artificial alivian las molestias temporalmente. Los sialogogos estimulan

la producción de saliva de los tejidos intactos de las glándulas. Se utiliza la pilocarpina, iniciándose con

5 mg. tres veces al día y se va aumentando hasta lograr respuesta clínica con mínimos efectos

secundarios. La incidencia de efectos adversos aumenta con la dosis. El más común es la hiperhidrosis;







36

se han descrito náusea, escalofrío, rinorrea, vasodilatación, lagrimeo, urgencia urinaria, mareo, dolor de

cabeza y diarrea.



Entre las plantas medicinales con propiedades sialogogas destaca el jaborandi, cuya característica

principal es una intensa salivación y sudoración tras tomar la planta, efecto que es máximo a los treinta-

cuarenta minutos y que se debe a la pilocarpina que contiene. Otras plantas útiles para estimular la

secreción salivar son: el betel, boldo, equinácea, primavera, rábano rusticano, lirio de florencia y

tamarindo.



12. Cuidados de la piel



Los enfermos crónicos, especialmente los oncológicos, debido a su estado de desnutrición, caquexia y

deshidratación, presentan algunos problemas dérmicos, siendo el más frecuente la sequedad de la piel.



Recomendaciones:



◦ Usar jabones de PH neutro o geles a base de avena. La avena se puede utilizar en forma de harina

para aplicaciones tópicas, baños y cataplasmas: 30-50 gr. de harina de avena por litro de agua.

◦ Secar con toallas suaves.

◦ Aplicar cremas hidratantes después del baño y en la noche. Son aconsejables por sus propiedades

emolientes y suavizantes:



 Aloe vera, en sus diferentes presentaciones.

 Crema de caléndula y tepezcohuite, eucerin, nivea o lubriderm.

 Mezclados con la crema de uso diario, aceites de aguacate, aceite corporal de limón,

albaricoque, almendras dulces, malva, sésamo, violeta o aceite de oliva.



◦ Evitar la vaselina, pues es mal absorbida por la piel irradiada y no se elimina fácilmente.



Una complicación inevitable a veces, a pesar de los cuidados, son las úlceras de decúbito. Para

prevenirlas debemos:



◦ Mantener la piel hidratada y libre de factores predisponentes (orina, sudor, heces, etc).

◦ Baños cortos inspeccionando las zonas de mayor riesgo.

◦ Aplicar polvos, talcos o harinas refinadas para favorecer el endurecimiento de la piel.

◦ Evitar humedad en pliegues cutáneos y región genital, secando adecuadamente y dejando airear

unos minutos.

◦ Evitar arrugas o restos de comida en las sábanas.

◦ Colchón antiescaras.

◦ Uso de almohadillas y/o cojines en zonas prominentes.

◦ Dar masajes para favorecer la circulación.

◦ Realizar cambios posturales cada dos horas. Cuando la zona aparece enrojecida o ya ha aparecido la

úlcera, se procederá a realizar curas periódicas. Cuando la terminalidad es inminente, las curas serán

paliativas y se realizarán del mismo modo que las malignas. Durante la agonía, los cambios

posturales se realizarán tan sólo cuando se bañe al enfermo, se cambie el pañal, etc, no cada dos

horas.





37

◦ La centella asiática (hidrocotile o gotukola) ha demostrado en diferentes estudios su efecto positivo

sobre la cicatrización de las úlceras, debido a su contenido en glucosaminoglicanos. Así mismo,

tiene propiedades calmantes en casos de afecciones que cursen con picores.



Metástasis cutáneas



Es una complicación que ocurre entre el 2,7 % y el 4,4 % de pacientes con cáncer, más frecuentemente

asociada a cáncer de mama (18-50 %) y de próstata (3-7,5 %); también se pueden ver con los

melanomas, cánceres ováricos, de la cavidad oral, renales, de colon y gástricos.



En general, se asocian a enfermedad avanzada, pudiendo ser el anuncio de que el paciente ha entrado ya

en la fase final de la enfermedad y, por tanto, en una nueva fase de cuidado, que requiere una

intervención específica, por el impacto psicosocial que su aspecto produce tanto en el paciente como en

su familia. Las lesiones pueden presentarse como placas y heridas ulceradas o nódulos duros, no

móviles, que pueden evolucionar a úlceras por necrosis e infección, ocasionando lesiones purulentas o

malolientes. La mayoría se localizan en tronco anterior, pero también pueden estar en cabeza, cuello,

tronco posterior y pelvis.



El objetivo en el control secundario es reducir las complicaciones relacionadas con la infección,

sangrado, olor y dolor, por lo que las lesiones se deben curar periódicamente.



La cura de una úlcera cancerosa se puede realizar así:

◦ Material:

- Guantes, campos y gasas estériles, tijeras.

- 4 cazoletas pequeñas.

- Agua oxigenada, suero fisiológico.

- Apósito oclusivo.

- Lidocaina viscosa al 2 %.

- Antibiótico tópico si fuese necesario.



◦ Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar y colocarle en una postura cómoda.



◦ Procedimiento:

1) Se dispone el material en un campo estéril, vertiendo las soluciones en las cazoletas. Se

limpian las lesiones con gasas impregnadas en agua oxigenada, dejando actuar un par de

minutos. Se retiran los restos con gasas secas.

2) Se lava la lesión con suero fisiológico. Para lavar las lesiones se puede utilizar infusión

concentrada de abeto o sanícula.

3) No usar antisépticos, ya que son inactivos en presencia de material orgánico.

4) El mal olor es un problema frecuente y de difícil solución. El agua oxigenada es efectiva

frente al mal olor producido por anaerobios; se recomienda espolvorear bicarbonato de sodio

entre las capas de las vendas o aplicar yogur y dejar quince minutos, luego enjuagar bien y

aplicar bálsamo del Perú al apósito exterior. Hay apósitos que contienen carbón y están

especialmente hechos para controlar el olor; también se pueden combinar con medidas

ambientales como utilizar gotas de ambientadores en recipientes de agua hirviendo o

quemadores de aceites esenciales, mientras se realiza la cura; se puede colocar en recipiente

poco profundo de carbón activado en la habitación del paciente.



38

5) Si una lesión se infecta, se deberá tomar muestras para cultivo y administrar antibióticos

específicos, ya sean tópicos o sistémicos; varias plantas medicinales se utilizan en forma de

cataplasmas o fomentos sobre úlceras infectadas. Entre ellas, tenemos:



- El llanten. También se le atribuye efecto hemostático. Se recomienda la aplicación de

una hoja limpia de llanten sobre la lesión.

- La encina, que se utiliza en fomentos y cataplasmas para reducir la supuración.

- La caléndula, propiedades antisépticas y antiinflamatorias. El aceite y la infusión ejercen

aspecto demulcente y antipruriginoso. Se ha recomendado su aplicación sobre heridas

tórpidas, úlceras tumorales y de otras etiologías, en forma de ungüento que se puede

preparar con 50 gramos de pétalos de caléndula, hojas de nogal, raíz de equinácea y hojas

de eucalipto. Se hierven en un litro y medio de agua en decocción a fuego lento durante

quince minutos, se flitra y se vuelve a hervir hasta reducir a medio litro. Se añaden 500

gramos de lanolina anhidra y dos cucharaditas de eucaliptol o aceite esencial de eucalipto

y se mezcla bien.

- Ungüento para úlceras purulentas: 120 gramos de hojas de sauco que se reducen a polvo

fino y se mezclan con aceite o pasta de sésamo en caliente hasta que quede el polvo

tostado, añadiendo dos cucharaditas de eucalipto al final del proceso.



Algunas plantas con propiedades vulnerarianas y cicatrizantes son:

- La brunela en forma de cataplasmas.

- En úlceras de difícil cicatrización: margarita aplicada en fomentos y compresas

de salvia.

- La hierba seca o fresca de “amor de hortelano”, en forma de cataplasma en el

tratamiento de úlceras tumorales.

- La sanguisorba, cuyo nombre deriva de dos palabras latinas que significan

“sangre” y “sorber” en alusión a sus propiedades hemostáticas y vulnerarias. Es

últil en úlceras tórpidas por su alto contenido en taninos.



 Para el tejido necrótico, no desbridar química ni mecánicamente, ya que el tejido

tumoral sangra fácilmente y es difícil de hacer hemostasia.

 Para sangrado moderado será necesario utilizar esponjas hemostáticas o apósitos

absorbentes quirúrgicos o nitratos de plata; la decocción de corteza de hammamelis se

utiliza como astringente y hemostático.

 Para cubrir la lesión, se ocluye con gasas impregnadas en lidocaina viscosa al 2 %. Si el

exudado no es abundante, hay que utilizar apósitos absorbentes no adherentes; si el

exudado es moderado o intenso, hay que utilizar hidrocoloides cambiando según se

precise. Las curas con hidrocoloides y/o hidroreguladores reducen el número de

manipulaciones, lo que aumenta el confort del paciente.

 Vendajes. En ocasiones, el apósito protector o vendaje puede presentar problemas de

estética, movilidad, voluminosidad, etc, por lo que debemos ser cuidadosos en el

momento de elegir qué colocamos para no coartar la autonomía y la autoestima de estos

pacientes, ya de por sí mermada. No debemos olvidar que, aunque las úlceras no se

vayan a curar, existen muchos aspectos a tener en cuenta en estos pacientes que con

nuestra actuación sí podemos paliar para lograr el objetivo principal: mejorar su calidad

de vida.





39

Prurito



El prurito es una de las quejas más comunes en ancianos. Entre los factores que lo intensifican se

encuentran: la resequedad de la epidermis y dermis, anoxia de los tejidos, dilatación de los capilares,

estímulos irritantes y respuestas psicológicas.

Entre las causas de prurito se encuentran:

-Enfermedades crónicas: Principalmente, la insuficiencia renal ,pacientes en hemodiálisis, colestasis

hepática (intra o extrahepática), cirrosis biliar primaria, en 80 % de personas con SIDA)

-Enfermedades malignas: Hodgkin, adenocarcinomas de estómago, páncreas, pulmón, colon, seno y

próstata. Se ha observado que el prurito desaparece con la erradicación del tumor y reaparece con la

recidiva de la enfermedad.

-Fármacos. Opiáceos, fenotiazinas, tolbutamida, estolato de eritromicina, hormonas anabólicas,

estrógenos, progestágenos, aspirina, quinidina, agentes biológicos (anticuerpos monoclonales) y

vitaminas del complejo B.

-Quimioterapia. Puede ser manifestación de hipersensibilidad a los agentes citotóxicos. Los más

asociados: doxorruloicina, daunorrubicina, citarrabina, asparraginasa-l, paclitaxel y cisplatino.

-Radioterapia. Por descamación de la piel seca en el área irradiada.

-Transplante de médula ósea. Un 25-50 % de los pacientes que sobreviven más de cien días después de

un transplante de médula ósea desarrollan enfermedad de injerto contra huésped y la incidencia de

alteraciones de la piel (desde resequedad, erupciones pruríticas, eritematosas, maculopapulares) es entre

un 80 y un 90 %.

-Infección. El prurito puede ser un síntoma de infección, principalmente cuando ocurre las áreas anal y

vulvar: tumores, hongos, hemorroides, tricomonas, fisuras, drenaje de fístula, descarga de heridas

quirúrgicas.



Tratamiento

1. Educación al paciente y eliminación de factores agravantes:



-Nutrición adecuada y una buena ingesta de líquidos.

-Evitar de ungüentos con vaselina y talcos (intensifican las reacciones de la piel durante la

radioterapia).

-Baño con agua templada o tibia, ya que el agua caliente causa vasodilatación, lo cual provoca

comezón; baños cortos de menos de media hora cada día o cada dos días; jabones suaves (Dove,

Neutrogena) y agregar aceite al final del baño.

-Evitar uso de jabones que contengan detergentes. Para neutralizar los residuos de éstos se

puede agregar vinagre (una cucharadita por cuarto de galón de agua) al agua de enjuague.

-Usar prendas y sábanas de algodón.

-Usar maicena en las áreas de piel irradiada, después del baño.

-Mantener un ambiente húmedo.

-Evitar desodorantes genitales, axilares y baños de burbujas.

-Control del estrés emocional mediante distracción, relajación, musicoterapia y visualización.







40

2. Aplicación de preparados tópicos. Uso de cremas emolientes, siendo importante el

conocimiento de los ingredientes de los productos, ya que muchos pueden incrementar

reacciones de la piel. Los esteroides tópicos tienen poca utilidad ya que carecen de función en el

manejo del prurito de origen desconocido; no deben aplicarse en la piel radiada. En dermatitis

se recomienda la agrimonia, que produce alivio del picor, tiene un efecto pseudocorticoideo o

similar a la ACTH.

Emulsión acuosa para aplicar en caso de prurito vulvar, anal o picores de la piel en general:

bálsamo del Perú (5 gr.), aceite de caléndula (5 gr.), agua de azahar (20 cc.), agua de manantial

(100 cc.), sal (1 gr.) y goma arábiga (5 gr.).

3. Fármacos sistémicos. antihistamínicos: clorhidrato de difenhidramina (soñodor), también efecto

hipnótico; hidroxizina (atarax), ciproheptadina (desarrol, pianzo). Los agentes sedantes,

ansiolíticos y antidepresivos pueden ser útiles para aliviar la ansiedad y promover el descanso.



4. Alternativas al rascado: aplicación de una toalla fresca o hielo; frote, presión y vibración.



4.13. Trastornos del sueño



La propia enfermedad y su repercusión psicológica, hospitalización y tratamientos pueden alterar los

patrones de sueño. El “sleep disorders classification committee” ha establecido cuatro categorías:

1. Trastornos para iniciar y mantener el sueño.

2. Trastornos del ciclo sueño-vigilia.

3. Disfunciones asociadas con el sueño (parasomnias)

4. Trastornos de somnolencia excesiva.

Entre los factores que pueden afectar al ciclo sueño-vigilia están: Dolor (el insomnio disminuye la

tolerancia al dolor), ansiedad, sudoración nocturna, trastornos gastrointestinales, genitourinarios y/o

respiratorios. Medicamentos, como vitaminas, corticosteroides, neurolépticos.



Los pacientes con perturbaciones del sueño, a menudo, experimentan irritabilidad, incapacidad para

concentrarse e incluso pueden desencadenar en síntomas de depresión y ansiedad, lo que influye

negativamente alteradas las relaciones del enfermo con sus familiares y el entorno.



Tratamiento



El manejo de las alteraciones del sueño debe enfocarse en el control adecuado de los síntomas

relacionados con la enfermedad, de los factores ambientales y los psicológicos.



 Control no farmacológico.

-Medidas físicas:

-Mantener la piel limpia y seca.

-Masajes o fricciones.

-Ropa holgada y suave.

-Facilitar la comodidad a través de cambios de postura y apoyo con almohadas.

-Mantener la cama limpia y seca.

-Si el paciente hace ejercicio o actividades, no deben realizarse a última hora de la tarde,

pues pueden cansar o excitar en exceso.

-Procurar no ver televisión en la cama e instar al paciente a que lea si sus condiciones lo

permiten o leerle algo que le resulte agradable.



41

-Establecer un horario regular para acostarse y levantarse.

-Medidas dietéticas:

-Suministrar un bocadillo de alto contenido proteico dos horas antes de acostarse o

alimentos con alto contenido de triptófano, que el cerebro convierte en serotonina:

patatas, arroz y cereales integrales, fruta y verduras frescas; tomar leche endulzada con

miel produce efectos sedantes y activa la serotonina.

-Evitar bebidas excitantes, como el café y los refrescos de cola.

-Fomentar una buena función intestinal y regular la ingesta de líquidos, instar al paciente

a que vacíe intestino y vejiga antes de dormir, para evitar el despertar nocturno.

-Medidas ambientales:

-Evitar ruidos, atenuar o apagar luces.

-Ajustar la temperatura de la habitación.

-Poner en la habitación flores naturales de lavanda o aceite esencial.

-Intervenciones psicológicas:

-Técnicas de control del estrés: ejercicios de relajación y de autohipnosis.

-Musicoterapia. Puede ayudar a mejorar los trastornos del sueño a través de la inducción

de estados de relajación, reducción del estrés y de la ansiedad.



 Control farmacológico.

Fitoterapia.

Una de las plantas más estudiadas y con reconocido efecto sedante y relajante sobre el sistema

nervioso central es la valeriana. La comisión de fitoterapia alemana, en una encuesta masiva

patrocinada por el estado para evaluar la efectividad médica de todo tipo de hierbas y nutrientes,

encontró esta planta tan efectiva que recomienda tomar infusión de valeriana a lo largo del día

para calmar los nervios y sedar las tensiones.

No debe combinarse con alcohol, aunque no es adictiva, puede crear hábito, por lo que se

recomienda por periodos no superiores a un mes.

La pasiflora ejerce una acción depresora sobre el sistema nervioso, principalmente en la zona

motora de la médula espina, por lo que es útil en casi todos los casos de insomnio producidos

por hiperexcitación del sistema nervioso central. Efecto analgésico, empleado en aquellos

procesos dolorosos en los que la reducción de la hiperexcitabilidad nerviosa puede provocar un

alivio, como los dolores cardiacos o rectales, neuralgias y espasmos en general, migrañas y

afaleas tensionales.

Infusión con propiedades hipnóticas: una parte de flor de tilo, de lúpulo, hierba luisa y flor de

azahar, media parte de raíz de valeriana y media de flor de amapola. Se mezclan las plantas,

excepto la raíz de valeriana, que se hierve con dos vasos de agua durante un minuto. Se apaga y

se agregan dos cucharadas de la mezcla, se remueve y se deja en reposo cinco minutos. Se toma

una taza una hora antes de dormir, endulzada con miel de azahar. No hay que tomar más de dos

tazas al día. Este preparado dura dos días.

Jarabe sedante: ocho gramos de extracto fluído de pasiflora, dos gr. de extracto fluído de

espino albar, 0,6 gramos de extracto fluído de beleño negro, cuarenta gramos de glicerina y

ochenta gramos de jarabe de naranja. Se toma en cucharaditas.

Las infusiones de lavanda, tilo o toronjil también pueden ayudar a conciliar el sueño.



Cuando las perturbaciones del sueño no se resuelven con las medidas descritas, es necesario el uso de

medicamentos, a corto plazo o de forma intermitente, ya que, paradójicamente, su uso puede perjudicar

los patrones normales de sueño y alterar funciones fisiológicas.



42

Los medicamentos más ampliamente usados para el insomnio son las benzodiazepinas, tienden a

acumularse con dosificaciones múltiples y su eliminación es deficiente en ancianos y enfermedad

hepática, las de acción corta se asocian a mayor dependencia, insomnio de rebote, ansiedad durante el

día, su acumulación con dosis múltiples es rara y la enfermedad hepática tiene menos efecto en su

metabolismo. Las más utilizadas son:

-Acción corta:

-Lorazepam (orfidal), ½-1 comprimido.

-Alprazolam (trankimazin), 0.25-2 mg.

-Midazolam (dormicum), 7.5 mg.

-Triazolam (halción), 0.125-0.5 mg.



-Acción prolongada:

-Diazepam (valium), 5-10 mg.

-Clorazepato (tranxilium), 5-30 mg.

-Clorazepam (rivotril), 0.5-2 mg.

Los fármacos no benzodiazepínicos se reservan para los pacientes que no toleran las benzodiazepinas.

Entre éstos, están:

-antihistamínicos: difenhidramina (benadryl), hidroxizina (atarax).

-antidepresivos tricíclicos: amitiptilina, doxepina (sineguan), trazodona.

-neurolépticos de baja potencia, como la tioridazina (meleril), útiles en pacientes con insomnio

asociado a síndrome mental orgánico y delirio.

-Zolpidem (stilnox), agente parecido a las benzodiazepinas, de acción corta, aclaramiento

reducido en ancianos y enfermedad hepática.

-zopiclona (limovan), compuesto del grupo de las ciclopirralonas. Acorta el tiempo de comienzo

del sueño y reduce los despertares nocturnos. Se elimina por vía renal y en ancianos hay una

discreta reducción del metabolismo hepático y prolongación de la semivida (7 h.), pero no se ha

demostrado acumulación del medicamento; en cirróticos, se reduce el aclaramiento un 40 %,

por lo que la dosis deberá modificarse.



5. ASPECTOS NUTRICIONALES



En la situación de enfermedad terminal, es frecuente que los pacientes y/o familiares refieran problemas

relacionados con la alimentación.



En nuestro medio, la alimentación es un signo de salud y actividad. La anorexia y aversiones a la

comida contribuyen al aislamiento social de estos pacientes que no pueden participar en actividades

sociales relacionadas con la comida. Éste es el principal factor identificado por los pacientes que afecta

a su sentido del bienestar. Una vez más, la comunicación y la educación a la familia son aspectos

importantes, ya que a través del diálogo debemos hacer comprender que, en primer lugar, la nutrición y

la hidratación no son objetivos en sí mismos en la atención de enfermos terminales, sobre todo cuando

la desnutrición está relacionada con la progresión de la enfermedad. El uso fraccionado de líquidos

(agua, infusiones, etc), unido a unos cuidados de la boca frecuentes, es muy eficaz. La sueroterapia se

reduce a un 5-10 % de enfermos en el hospital y en el domicilio su uso debe ser prácticamente nulo.



1. Normas generales de control







43

El tipo de intervención nutricional se adecuará al estadio de la enfermedad, calidad de vida,

funcionamiento y pronóstico, ya que en personas en estados tempranos, una nutrición adecuada, que

ayude al mantenimiento de la composición corporal, hace que se mantenga mejor el estado funcional y

que la persona se sienta mejor; también les ayuda a tolerar mejor los tratamientos. En ellos se deberá

realizar una evaluación nutricional, tanto cualitativa como cuantitativa, encaminada a poder aconsejar a

la persona con cáncer o a su familia los cambios que pueden hacerse para aumentar la ingestión de

calorías, proteínas y micronutrientes.

Como normas generales y teniendo en cuenta la anorexia, debilidad y sensación de llenura precoz, es

recomendable:

-Fraccionar la dieta en 6-7 tomas y flexibilizar los horarios según los deseos del enfermo.

-Dietas semiblandas o blandas suelen ser mejor toleradas; la cantidad debe adaptarse al enfermo

sin presionarle. Hay que reforzar en la familia mensajes como “ya que está en cama tantas horas,

no necesita tomar tantos alimentos” o “está débil porque la enfermedad avanza, no por falta de

alimentación”.

-Hacer que las comidas coincidan con los momentos en que el enfermo se encuentra mejor.

-Evitar líquidos con las comidas, para disminuir la saciedad temprana.

-Una de las mayores causas de anorexia en las personas con cáncer es el olor de la comida, por

lo que se deben evitar aromas fuertes si son molestos y usar estrategias para disipar el olor en la

cocina (ventilando, con bolsas para hervir, abanico portátil, etc).

-La presentación de la comida es importante, probar con salsas, condimentos, especias y

saborizantes para manejar los cambios de sabor. Enjuagar la boca antes de comer y usar bebidas

con limón para estimular la saliva y el gusto.

-Estudios recientes demuestran el efecto positivo del ejercicio físico en la sensación de

bienestar y estímulo del apetito.

-No se debe insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteicas que no tienen mucho sentido

en una situación de terminalidad. La adición de complejos vitamínicos o hierro es de muy

dudosa eficacia, excepto en situaciones muy concretas.



2. Apoyo enteral / parenteral



En las situaciones de enfermedad terminal, el uso de sonda nasogástrica u otras formas

intervencionistas ha sido de controversia, existiendo diferentes actitudes, a pesar de que algunos

meta-análisis confirman que no se ha mostrado un beneficio de estas intervenciones al final de la vida.



La decisión de alimentar artificialmente a un paciente en situación terminal muchas veces está

producida por cuestiones éticas y morales. Jarborough, doctor en ética médica, en 1989 propuso

algunos puntos importantes. Entre ellos:



-El bagaje emocional, más que los hechos, frecuentemente guía nuestras decisiones éticas y

nuestras emociones pueden llevarnos por un camino ético equivocado.

-Si lo. analizamos cuidadosamente, más que aliviar el sufrimiento, la nutrición artificial puede

ser una forma de tortura. Los pacientes forzados a depender de métodos artificiales de

alimentación pueden sentir depresión, cambios de la imagen corporal y estrés.



Por otro lado, durante muchos años, la moral católica tradicional ha establecido la noción de cuidado

ordinario y extraordinario. Si interpretamos este concepto, a un paciente se le puede negar un cuidado

extraordinario pero no se le puede negar un cuidado ordinario, y la comida y la hidratación son un



44

ejemplo de cuidado ordinario. Pero la distinción entre ordinario / extraordinario puede ser confusa y

más recientemente se ha adoptado una terminología diferente: cuidado proporcionado y

desproporcionado. El cuidado proporcionado es el que es capaz de proveer un beneficio suficiente para

justificar su uso en el paciente y la familia. Si asumimos la evidencia que muestra que la nutrición

artificial no tiene beneficio en el paciente terminal y sí puede tener riesgos, entonces entraría dentro de

la definición de cuidado desproporcionado.









6. SITUACIONES DE URGENCIA EN MEDICINA PALIATIVA



Son una serie de síndromes que se producen secundariamente al crecimiento del tumor o también por

metástasis a distancia del tumor primario. Es necesario su conocimiento porque, de la rapidez de la

actuación va a depender la calidad de vida del paciente:



 Hipercalcemia (ver apartado sobre hipercalcemia).



 Síndrome de compresión medular.

Es la principal urgencia en oncología. Se produce en el 5 % de los pacientes con cáncer. Se da

sobre todo en los tumores de mama, pulmón y próstata.

El nivel de la compresión es:

-Torácico (80 % de los casos), Cervical (3%), Lumbar (2%), Mixta (1,5 %)

Clínica: Dolor (puede preceder a las manifestaciones neurológicas), paraplejía, alteraciones

sensitivas, incontinencia de esfínteres.



Diagnóstico:

-Historia.

-Hallazgos clínicos.

-RX que demuestre lesión metastásica vertebral o colapso en el nivel correspondiente en

el 80 % de los casos.

-El scanner óseo a menudo no ofrece información adicional.

-Mielograma si existen dudas y si es necesario para planificar el tratamiento.

-El TAC evita el disconfort del mielograma, pero puede resultar negativo, incluso con

bloqueo completo. Se puede usar si el paciente rechaza el mielograma.

-La RNM es la técnica de elección, pero su uso aún no está generalizado.



Actitud terapéutica:

Ante la más mínima sospecha, se instaura el tratamiento con dexametasona a dosis altas

y se remite al enfermo urgentemente al hospital. El hecho de que dejen pasar 8-10 horas

puede ser decisivo para que el cuadro sea o no reversible.



45

Guías terapéuticas

-Dexametasona.

-12 mg VO al inicio y continuar con 6 mg cuatro veces al día.

-100 mg IV al empezar y 24 mg VO cuatro veces al día durante tres días.

Luego reducir rápidamente a 4 mg cuatro veces al día.

-Terapia radiante. Simultáneamente.

-Laminectomía descompresiva; considerarla si:

1.los síntomas y signos (otros que no sean el dolor) empeoran progresivamente a

pesar de la radioterapia y altas dosis de dexametasona.

2.hay recidiva después de dar la dosis máxima de radiación.

3.si hay una metástasis solitaria a nivel vertebral.

4.si el diagnóstico es dudoso.

5.Los pacientes con un bloqueo incompleto son los más beneficiados.

6.La recuperación es más probable en las lesiones parciales de la zona cauda equina.

7.La pérdida de la función esfinteriana es un signo de mal pronóstico.





 Síndrome de compresión de la vena cava superior.

Es un conjunto de síntomas y signos derivados de la oclusión parcial o total de la vena cava.

Clínica:

Se puede manifestar por la triada clásica:

-Edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares).

-Cianosis en cara y extremidades superiores.

-Circulación colateral tóraco branquial.

También puede presentar: somnolencia, cefalea, vértigo, acufenos, crisis convulsivas.

Tratamiento:

-Radioterapia, quimioterapia, corticoides a altas dosis.

 Obstrucción o compresión aguda irreversible de vías respiratorias altas.

1. Es imprescindible la presencia física del profesional sanitario junto al paciente y la

familia hasta el fallecimiento.

2. Sedación hasta conseguir la desconexión / inconsciencia del paciente:

- midazolam 20-40 mg, subcutáneos

- pueden asociarse además escopolamina y morfina por vía subcutánea.

3. Soporte emocional inmediato a los familiares.

 Hemorragias masivas (con compromiso vital inmediato):

Protocolo de actuación idéntico al anunciado en el apartado anterior.

Es conveniente tener preparadas toallas o sábanas de color verde o rojo si se prevé este tipo de

desenlace.

 Convulsiones:

La primera crisis convulsiva produce siempre un gran impacto en la familia, por lo que es

importante conseguir su control lo más rápidamente posible.

Inicialmente, pueden emplearse para controlar la primera crisis:

-diazepam, IV o rectal, 5-10 mg.

-midazolam, 10 mg, IV ó SC, luego 10 mg. cada hora si persisten las crisis.

Posteriormente, se emplean anticonvulsivantes en dosis suficientes para mantener niveles

plasmáticos terapéuticos (ejemplo: difenilhidontoina, valproato, midazolam).



46

 Crisis de claudicación familiar.

En el transcurso de la evolución de la enfermedad pueden aparecer crisis de descompensación

del enfermo y/o sus familiares, en las que se acentúan los problemas o su impacto. Se trata de un

desajuste de la adaptación, originado por una situación nueva o por la reaparición de problemas,

que es importante saber reconocer porque dan lugar a muchas demandas de intervención médica

o técnica, siendo de hecho la primera causa de ingreso hospitalario.

Las causas más frecuentes de estas descompensaciones son:

-Síntomas mal controlados o aparición de nuevos (especialmente dolor, disnea,

hemorragia y vómitos).

-Sentimientos de pérdida, miedos, temores o incertidumbre no explorados.

-Depresión, ansiedad, soledad.

-Dudas sobre el tratamiento previo o la evolución.

La respuesta terapéutica la orientamos en el sentido de:

-Instaurar medidas de control de síntomas.

-Mostrar disponibilidad (sentarse en lugar tranquilo, sin prisa).

-Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolución y el

tratamiento.

-Volver a recordar los objetivos terapéuticos.

No debe sorprendernos el que tengamos que repetir las mismas cosas en situaciones parecidas

varias veces durante la evolución de la enfermedad.



7. LOS ÚLTIMOS DÍAS. ATENCIÓN EN LA AGONÍA



En los días próximos a la muerte hay un gran deterioro del estado general, con debilidad extrema,

disminución del nivel de conciencia, incapacidad para la ingesta de sólidos y líquidos, apareciendo

situaciones agudas a las que hay que dar respuestas rápidas, como son hemorragias, nuevos síntomas o

exacerbación de los preexistentes. Esto produce un gran impacto emocional en la familia pudiendo dar

lugar a crisis de claudicación emocional. Es cuando se deben reforzar aún más los cuidados y prestar

más apoyo a la familia.



Se instaurará una serie de cuidados generales, enseñando a la familia lo que necesita un enfermo

encamado: cambios posturales frecuentes, evitar el contacto prolongado con superficies húmedas,

cuidados de la boca y de la piel (cremas hidratantes, prevenir úlceras), colocar al paciente en la posición

más cómoda, generalmente en decúbito lateral, que facilita la respiración.



Explicar a la familia que en esta etapa la falta de ingesta o de tratamiento específico de la fiebre son

irrelevantes. La boca seca producida por la deshidratación se puede aliviar humedeciendo la mucosa

oral con gasas empapadas en agua o limonada.



No siempre es posible estar presente en el momento de la muerte, por lo que se deben dar instrucciones

concretas sobre fármacos a administrar por si el paciente entra en coma, tiene vómitos o hemorragias.

La aparición de estos problemas puede provocar una crisis de claudicación de la familia, que acabará

con el enfermo agónico en urgencias.



Consejos prácticos sobre cómo reconocer que ha muerto, cómo preparar los trámites de funeraria,

traslados, tener con antelación el certificado de defunción para evitar salidas del domicilio en la

madrugada o a altas horas de la noche, etc.



47

Debemos adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de fármacos que no tengan una utilidad

inmediata (antiinflamatorios, corticoides, diuréticos...) y la vía de administración, que será subcutánea o

rectal.



La respiración estertorosa o agónica es un motivo de alarma en la familia; se trata con escopolamina

subcutánea cada cuatro o seis horas. Ante crisis de agitación o confusión, además de una presencia

reconfortante, podemos administrar haloperidol subcutáneo y/o midazolam según respuesta,

comprobando primero que la agitación no se debe a retención urinaria.



El ambiente de la habitación debe inspirar tranquilidad, luz tenue, y enseñar una actitud respetuosa,

evitando exceso de ruidos, visitas no deseadas, comentarios inapropiados en presencia del paciente, etc.



No debemos olvidar al enfermo, que aunque esté obnubilado o desorientado, aún tiene percepciones,

por lo que hemos de mantener la comunicación con él preguntándole y permitiéndole expresar sus

necesidades y deseos: cómo se encuentra, si descansa bien, qué le preocupa, etc.; la mayor parte del

tiempo es más importante la comunicación no verbal (tacto).



Debemos interesarnos por las necesidades espirituales del enfermo y la familia e intentar facilitarlas.

Por último, es conveniente cerrar el proceso de acompañamiento con una visita días después y

coordinar la atención del duelo familiar.





8. NECESIDADES ESPIRITUALES DE LOS MORIBUNDOS



El ser humano es multimensional; además del aspecto físico, material, se reconoce un “algo” que

pertenece al terreno de lo intangible al que se le ha denominado de diferentes maneras: conciencia,

alma, espíritu. Esta dimensión espiritual del ser humano, que tiene su propia expresión y manifestación,

aunque está estrechamente relacionada con los aspectos psicológicos y religiosos, no debe confundirse

con estos.



El concepto de espiritualidad es uno de los que más ha evolucionado a lo largo de la historia y hay

tantas definiciones, como culturas y escuelas filosóficas. Lo que sí está claro es que tiene que ver con el

cuestionamiento existencial del hombre, la capacidad humana de vincularse con valores, que llevan al

hombre a la búsqueda de sentido y que abre la posibilidad auto trascendente.



La Organización Mundial de la salud afirma que lo “espiritual se refiere a aquellos aspectos de la vida

humana que tienen que ver con experiencias que trascienden los fenómenos sensoriales. No es lo

mismo que , aunque para muchas personas la dimensión espiritual de sus vidas incluye lo

religioso. El aspecto espiritual de la vida humana puede verse como un componente integrado junto con

los componentes físicos, psicológicos y sociales. A menudo se percibe como vinculado con el

significado y el propósito, y para los que están cercanos al final de la vida, se asocia comúnmente con la

necesidad de perdón, reconciliación y afirmación de los valores.”



Aunque la espiritualidad forma parte del ser humano, a veces, no llega a expresarse y se encuentra

latente. Una de las situaciones en las que se hace evidente y adquiere importancia decisiva, es al final

de la vida.



48

Necesidades espirituales





Con respecto al pasado

Revisión y necesidad de contar cosas

Sentimientos de culpa

Reconciliación

Terminar proyectos inacabados

Hacer algo que debería haber sido hecho



Con respecto al presente

Amar y ser amado

No ser abandonado

Encontrar sentido al sufrimiento

Crecimiento personal y espiritual a través de la enfermedad



Con respecto al futuro

Esperanza de : encontrar significado a la vida

Encontrar el misterio de la muerte y de otra vida.

Ser recordado

Resolver conflictos con sus creencias religiosas (Dios, etc)









49

Las necesidades espirituales más relevantes identificadas en el enfermo terminal son:



Necesidad de ser reconocido como persona

El proceso de enfermedad y el deterioro que conlleva, junto con la despersonalización de los procesos

sanitarios, la pérdida de los roles sociales, de responsabilidades, amenaza al paciente en su identidad.

La persona se siente reducida, con sensación de aislamiento e inutilidad. Y el reconocimiento y respeto

a la propia identidad es una necesidad de primer orden. Este reconocimiento implica el respeto a los

caracteres del otro, tratarle como una persona con nombre y apellidos; una persona única e irrepetible.

El enfermo no tiene porque ser privado de muchas de sus funciones: puede ser un ciudadano que podrá

votar en las elecciones, un padre que podrá participar en las decisiones familiares, un propietario de

bienes que podrá realizar su testamento. Se trata de reconocerle, y que conserve la autonomía de

decidir sobre su propia vida



De aquí nace la necesidad de ser mirado con estima y sin condiciones, de amar y ser amado, de darse,

no sólo de recibir, de tener iniciativas. Porque quizás lo más importante que necesita una persona

cuando va a morir es que le demuestren un amor tan incondicional como sea posible.



Necesidad de sentido

Al ser humano no le basta con estar, con subsistir, sino que, necesita dar sentido, encontrar significado

a su existencia. Esta necesidad de sentido, se puede entender como necesidad de ir más allá de los

límites de la pura supervivencia, es una necesidad de orden espiritual y se expresa a través de

preguntas, como: ¿porqué a mi? ¿Qué sentido tiene la vida ahora que estoy tan mal? ¿Qué pasa con

Dios, porqué no hace algo por mi? ¿Existe algo después de la muerte? ¿Qué va a ser de mi? ¿Este

sufrimiento tiene algún sentido? ¿Uno puede encontrar sentido a su vida aún estando sufriendo en

medio de la enfermedad? ¿Qué me puede ayudar en estos momentos? ¿Porqué falla mi fé?. Estas

preguntas no tienen fácil respuesta, tampoco hay una única respuesta.

Graf Durkheim distingue cuatro lugares desde donde puede haber una apertura a lo trascendente: la

naturaleza, el arte, el encuentro y el culto (religión). Para apoyar esta apertura podemos, leer un poema

o un pasaje bíblico significativo para el paciente, facilitarle la escucha de música, posibilitar el

desplazamiento a su lugar de culto, acompañarle en la oración, etc.



Necesidad de reconciliación

A veces, la vida del enfermo le genera muchas culpabilidades que pueden venir por el recuerdo de

fallos en la relaciones interpersonales, el sentir que se ha hecho mal a alguien o también por la

percepción de una infidelidad con uno mismo(darse cuenta de lo que realmente se ha vivido y lo que

realmente se hubiera querido vivir), una falta de coherencia con los propios valores. Ante la proximidad

de la muerte, la persona tiene la necesidad de liberarse de la culpa, de perdonarse, para reconciliarse

con ella misma, vencer el resentimiento y llegar a la aceptación de la propia vida.

Pero también, el paciente tiene la necesidad de sentir el perdón “del otro”. Muchas veces, la negativa a

la comunicación, la fijación reiterativa en un acontecimiento del pasado, el sentimiento de culpabilidad

explícito son signos de sufrimiento relacionado con un deseo de reconciliación que no se ha podido

expresar. El cuidador debe facilitar cuando sea posible el acercamiento entre personas para que esta

reconciliación tenga lugar.









50

Revisión y necesidad de contar cosas.



Las personas que van a morir necesitan hablar de su vida. Es importante contar la vida, porque esto le

da un sentido, un orden. La vida está hecha de acontecimientos que se suceden, momento a momento;

en cada punto del camino tomamos decisiones a veces sin pensar, vivimos distintas situaciones sin un

claro lazo de unión, muchos vivimos la mayor parte de nuestra vida en la “inconsciencia”. Se cuenta la

vida en un intento de comprenderla, de unificar la dispersión de nuestros encuentros, de distinguir en el

pasado lo esencial de lo accesorio.

Al final de la vida hay personas que están descontentas con su pasado, se sienten frustradas porque no

pueden aceptarlo como fue pero tampoco corregirlo. En el momento del balance existencial, se señalan

tres puntos críticos:

1.El desengaño respecto a los logros de nuestra vida.

2.La impresión de no haber aprovechado suficientemente la vida

3.La sensación de no poder cambiar nada en ella.

Este balance de vida negativo se manifiesta en estados depresivos, actitudes agresivas y rechazo a

afrontar la fase Terminal.



Necesidad de libertad



El ser humano siente necesidad de liberarse de todo cuanto lo enajena y le mantiene en un estado

subordinado, pero también tiene necesidad de liberarse de las ataduras del ego, de las obsesiones y

fijaciones internas.

Aunque no somos libres respecto a la totalidad de nuestro pasado, de nuestra condición física y

psíquica, así como de los numerosos acontecimientos del mundo que nos rodea, sí tenemos la

capacidad de superar esta falta de libertad.

La libertad es el dominio de nuestras posibilidades de elección: somos libres de aceptar el destino,

somos libres de doblarnos ante el, o de oponernos a el; incluso frente a las cosas imposibles de cambiar,

se nos abre una posibilidad de elección: la de decidir cual es nuestra actitud interior frente a ellas.



Necesidad de esperanza



Kübler-Ross afirma que: “Lo único que persiste durante las distintas fases de la enfermedad es la

esperanza ,como deseo de que todo tenga un sentido”. Durante las diferentes fases de la enfermedad l

aesperanza va cambiando: primero, que todo sea un sueño, o que se descubra un nuevo tratamiento para

la enfermedad, y al final, que no se muera en medio de dolores, o en la soledad e indiferencia.”

Acompañar desde la esperanza no es nada fácil. Un de las formas de redimensionar la esperanza, es

mediante la “recuperación, restablecimiento del pasado”, pues la esperanza suele nacer de las

experiencias positivas que se tienen en la vida aunque sea en medio del sufrimiento.

Es importante que no se destruyan de golpe las esperanzas que el enfermo tiene, más bien, hay que

contribuir a que el enfermo mismo, poco a poco y a medida que va adquiriendo conciencia sobre su

estado, las vaya reduciendo o cambiando.

Los que se dedican a cuidar enfermos terminales saben que el enfermo necesita mantener una

esperanza, cualquiera que esta sea, y es nuestra obligación respetarla. De los muchos tipos de esperanza

que se puede ayudar a encontrar a un paciente, en el momento mismo en que termina la vida, y que

abarca a todos los demás, es la creencia de que todavía hay un último éxito que aún falta obtener, en la

forma de pequeños objetivos cercanos que satisfagan lo que el paciente en ese momento pueda vivir

cómo auténtica calidad de vida.



51

Necesidad de expresar la religiosidad.

El hombre es un ser ritual y utiliza los ritos para comprender e integrar aquello que no puede manejar;

también para celebrar experiencias claves de su vida. Tiene necesidad de expresar a través de símbolos





aquello que no alcanza a expresar con palabras, al formar parte de experiencias muy hondas.

Esta expresión la logra a través de lo religioso.

Al final de su vida algunas personas (talves la mayoría) manifiestan la necesidad de orar, como una de

las formas de mantener la coherencia con sus creencias religiosas, expresar externamente su fe y

cultivar una relación personal con Dios, con lo trascendente e invisible.



VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES ESPIRITUALES.



El ser humano, por naturaleza, tiene necesidades que debe cubrir a lo largo de su existencia. Las

necesidades espirituales forman parte de este conjunto de necesidades y requieren también de una

intervención adecuada y competente. Con nuestra intervención, aunque podremos aliviar sufrimiento, si

no actuamos adecuadamente, podemos generar el denominado “sufrimiento espiritual”.



Al contrario de lo que piensa la mayoría (llevados por su propio miedo), el enfermo está deseoso de

comunicar y de que le comprendan. Muchas personas se encuentran ante la muerte terriblemente solas y

frustradas, sobre todo al percibir que nadie tiene interés en comprender sus más sentidas necesidades.

Cicely Saunders, la gran pionera del movimiento de los hospices, cuenta: “Una vez le pregunté a un

hombre que sabía que se moría qué era lo que más necesitaba de las personas que lo atendían;

respondió: que alguien se comporte como si intentara comprenderme”.



Los moribundos necesitan expresar sus miedos y resolver sus “asuntos pendientes”. Pero esto no

significa necesariamente ajustar “todas las cuentas de una vida”. De hecho, aunque vivamos

plenamente, siempre nos quedará algún asunto pendiente.



El objetivo principal es que la persona pueda desarrollar conductas que realmente le satisfagan



En todas las tradiciones religiosas se destaca la importancia del proceso de la muerte y la importancia

de que este proceso se realice con una mente calmada y en paz.



Como el derecho a la vida, la atención espiritual debe ser un derecho esencial de todos los seres

humanos a la hora de morir; tenemos derecho a que no sólo nuestro cuerpo sea tratado con respeto,

también nuestro espíritu. acercarnos a la persona de una manera relajada y natural, siendo nosotros

mismos, saber estar en silencio y escuchar, estableciendo una relación de confianza que permita al

moribundo hablar de lo que realmente es importante para él o ella;



Quizás lo más importante que necesita una persona cuando va a morir es que le demuestren un amor tan

incondicional como sea posible. Uno de los ejemplos más sublimes de este amor incondicional lo ha

enseñado la Madre Teresa de Calcuta, su vida y su obra. En sus palabras:









52

“En mi corazón yo conservo las postreras miradas de los moribundos . Yo hago todo lo que soy capaz

de hacer para que se sientan amados en ese momento importantísimo en el que una existencia

aparentemente inútil puede ser redimida”.



“Morir en paz con Dios es la culminación suprema de toda vida humana. Llevé a nuestra casa del

Moribundo Abandonado de Calcuta a un hombre que había recogido en la calle. Cuando ya me iba, me

dijo:

-He vivido como un animal por las calles, pero voy a morir como un ángel. Me siento feliz.

Murió sonriendo porque se sentía amado y rodeado de cuidados”.



Al evaluar las necesidades espirituales de los moribundos, deberíamos saber si la persona tiene alguna

creencia o fe espiritual o, al contrario, no tiene ninguna. Para una persona que tiene algún tipo de fe, es

bueno que esté rodeada de objetos con significado para ella y que le recuerden su práctica, por ejemplo:

un altar, imágenes, fotos, un rosario, etc, y que se reciten oraciones con ella; si la persona está

inconsciente, puede ser de ayuda recitar oraciones a su lado. Cuando la persona no tiene ninguna fe

espiritual, es útil recordarle las cosas positivas que ha hecho a lo largo de su vida o fomentarle

pensamientos positivos.



Debemos ser cuidadosos y no intentar predicar nuestras creencias religiosas; nadie quiere ser rescatado

con las creencias de otro y menos desde su lecho de muerte. No debemos intentar convertir a nadie,

sino ayudar a la persona a ponerse en contacto con su propia fe.



Por último, Christine Longaker, que se interesó por el tema de la muerte y el morir a raíz del

fallecimiento de su marido por una leucemia, ha descubierto que para que una persona pueda soltarse y

morir en paz necesita que sus familiares le suelten, pues a veces los familiares se resisten a dejar partir

a sus seres queridos. Una manera de ayudarle a soltarse es dándole el permiso para morir y asegurar al

moribundo que no debe preocuparse por ellos, ya que saldrán adelante.



BIBLIOGRAFÍA



 CANCERNET. PDQ sobre cuidado médico para profesionales de la salud.

 Guía para el cuidado del enfermo en su domicilio. Sociedad canadiense de cuidados paliativos.

 Gran enciclopedia de las plantas medicinales. Dr. José Luis Berdonces I Serra.

 Secpal.com (web de la sociedad española de cuidados paliativos).

 Oxford Text Book of Palliative Care.

 Cuidados Paliativos: Atención integral a enfermos terminales. Marcos Gomes Sancho (ICEPSS)

 Stephen Levine: Quién muere?, Nueva York, 1987.

 Sogyal Rimpoché: El libro tibetano de la vida y la muerte, Londres, 1992.

 Emma Barthe: Cáncer: enfrentarse al reto, Barcelona.

 Pende Hawther: Necesidades espirituales de los moribundos, Karuna Hospice (Australia).

 Morir bien. Richard Reoch. Guía para afrontar con valor y dignidad la experiencia de la muerte.

1997 Gaia Books Limited, Londres.

 Flores de Bach. Ana Landa Berraz. Ed. LIBSA

 Esencias florales. Guía ilustrada de la salud. Carol Rudd. Ed KÖNEMAN.

 Astin J.A.: Stress reduction through mindfullness meditation, Psychoter Psychoson, 1997,

66(2): 97-106.





53

 Segar ML, Katch VL, Roth RS: The effect of aerobic exercise on self-esteem and depressive

and anxiety symptoms among breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum, 1998, Jan-Feb; 25

(1): 107.

 Mandel SE: The role of the music therapist on the hospice / palliative care team. J. Palliative

care, 1993, winter: 9 (4): 37-9.

 O’Callaghan CC: Comunicating with brain impaired palliative care patients through music

therapy. J. Palliative care, 1993, winter, 9 (4): 53-5.

 Gauthier PA: Dallaire: Music Therapy, Can Nurse, 1993, feb, 80 (2), 46-8.

 O’Callaghan CC: Pain, music creativity and music therapy in palliative care. Am. J. Hosp.

Palliat. Care, 1996, Mar-Apr., 13 (2): 43-9.

 Woel H, Burkard G: Benefits and rosk of hyperium extract LI 160: drug monitoring astudy with

3.250 patients, J. Geriatr. Psychiatry Neurol, 1994, oct., 7 suppl 1:S34-8.

 Harrer G, Hobner WA, Podzuweit H: Effectiveness and tolerance of the hypericum extract LI

160 compared to maprotiline: a multicenter double-blind study, J. Geriatr. Psychiatry Neurol,

1994, oct: 7 suppl 1:S24-8.

 Hobner W, Lande S: Hypericum treatment of mild depressions with somatic symptoms, J.

Geriatr. Psychiatry Neurol, 1994, oct: 7 suppl 1:S12-4.

 Vorbach EU, Hubner WA: Effectiveness and tolerance of the hypericum extract in comparison

with imipramina: randomized double-blind study, J. Geriatr. Psychiatry Neurol, 1994, oct: 7

suppl 1:S19-23.

 Hansgen KD, Vesper J: Multicenter double-blind study examining the antidepressant

efectiveness of the hypericum extract, J. Geriatr. Psychiatry Neurol, 1994, oct., 7 suppl 1:S15-8.

 Czekalla J, Gastpar H: The effect of hypericum extract on cardiac conduction compared to

imipramine, Pharmacopsychiatry, 1997, sept., 30 suppl 2:86-8.

 Arch Gen Psychiatry. 1998 Nov;55(11):1026-32. Complementary therapies for depression: an

overview.Ernst E, Rand JI, Stevinson C.

 Phillipp M, Kohnen R: Hypericum extract versus imipramine or placebo in patients with

moderate depression: randomized multicentre study, BMJ, 1999, dec 11, 319 (7224): 1534-8.

 Geriatrics. 1999 Oct;54(10):33-8, 40, 43.Alternative medicine: what the data say about common

herbal therapies.Ness J, Sherman FT, Pan CX.

 Schiader E: Equivalence of St. John’s wort extract and fluoxetine; a randomized, cotrolled study

in mild-moderate depression, Int. Clin. Psychopharmacol, 2000, mar., 15(2): 61-8.

 Brenner R, Azbel V: Comparison of an extract of hypericum and sertraline in the treatment of

depression: a double blind randomized pilot study, Clin. Ther., 2000, apr., 22(4): 414-9.

 Roby CA, Anderson GD: St. John’s wort: effect on CYP3A4 activity, Clin. Phamacol. Ther.,

2000, may, 67(5): 451-7.

 Woelk H: Comparison of St. John’s wort and imipramine: randomized controlled trial, BMJ,

2000, sept. 2, 321(7260):536-9.

 Walter G, Rey JM: Psychiatrists experience and views regarding St. John’s wort and alternative

treatments. Aust N2J Psychiatry 2000, dec., 34(6): 992-6.

 Ferrel-Torry AT, Glick OJ: The use of therapeutic massage as a nursing intervention to modify

anxiety and the perception of cancer pain, Cancer Nurs, 1993, apr., 16(2): 93-101.

 Boakes RA, Tarrier N: Prevalence of anticipatory nausea and other side effects in cancer

patients receiving chemotherapy, Eur. J. Cancer, 1993, 29(6): 866-70.









54

 Karen L. Syrjala, Gary W. Donaldson: Relaxation and imagery and cognitive behavioral

training reduce pain during cancer treatment: a controlled clinical trial, Pain, 1995 (63), r89-

198.

 McGuire DB, Yeager KA: Acute oral pain and mucositis in bone marrow transplant and

leukemia patients: data from a pilot study, Cancer Nurs, 1998, dec., 21 (6):385-93.

 Wilkinson S, Aldridge J: An evolution or aromatherapy massage in palliative care, Palliat. Med,

1999, sept., 13(5): 409-17.

 Eller LS: Guided imagery interventions for symptom management, Annu. Rev. Nurs Res., 1999,

17: 57-84.

 Elizabeth M. Thomas, Sharlene M. Weiss: Non pharmacological interventions with chronic

cancer pain in adults. Sistematic review, Cancer Control, March-april 2000, vol. 7, no. 2, from

the Sylvester Comprehensive Cancer Center at the University of Miami School of Medicine.

 Grealish L. Lomasney A: Foot massage. A nursing interventyion to modify the distressing

symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer, Cancer Nurs, 2000, jun.,

23(3): 237-43.

 Stephenson NL, Weinrich SP: The effect of foot reflexology on anxiety and pain in patients

with breast and long cancer, Oncol. Nurs. Forum, 2000, jan-feb, 27(1): 67-72.

 Abbot NC, Harkness EF: Spiritual healing as a therapy for chronic pain: a randomized, clinical

trial, Pain, 2000, mar., 91(1-2):79-89.

 Goodwin P, Esplen MJ: Multidisciplinary weight management in locoregional breast cancer:

results of a phase II study, Breast Cancer Research, 1998, mar., 48(1): 53-64.

 Dimeo FC, Stieglitz RD: Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of

cancer patients during chemotherapy, Cancer, 1999, may 15, 85(10):2273-7.

 Na YK, Kim MY, Kim YK: Exercise therapy effect on natural killer citotoxic activity in

stomach cancer patients, Arch. Phys. Med. Rehabil., 2000, jun., 81(6):777-9.

 Ruger K: Diagnosis and therapy of malignant lymphedema, Forstchr. Med., 1998, apr. 30,

116(12):28-34.

 Johansson K, Albertsson M: Effects or compresion bandaging with or without manual lymph

drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema, Lymphology, 1999, sept.,

32(3):103-10.

 Evrard-Bras M, Coupe M: Manual lymphatic drainage, Rev. Prat., 2000, 39(3):399-405.

 Andersen L, Hojris I: Treatment of breast cancer related lymphedema with or without manual

lymphatic drainage: a randomized study, Acta Oncol, 2000, 39(3):399-405.

 Harris SR, Hugui MR: Clinical practice guideline for the care and treatment of breast cancer:

lymphedema, CMAJ, 2001, jun 23, 164(2):191-9.

 Corner J, Plant H: Non pharmacological intervention for breathlessness in cancer, Palliat. Med.,

1996, oct. 10(4): 299-305.

 Lao L, Wong RH, Berman B: Electroacupunture reduces morphine-induced emesis in ferrets: a

pilot study, J. Altern Complement. Med., 1995, fall, 1(3):257-61.

 Timothy E. Quill and Ira R. Byock, for the ACP-ASIM: End-of-life care consensus panel.

Responding to intractable terminal suffering: the role of terminal sedation and voluntary refusal

of food and fluids, Ann. Intern. Med., 2000, 132:408-414.

 Howard Brody MD: Evidence based medicine, nutritional support and terminal suffering. Ann.

J. Med., 2000, 109:740-41.









55

 Krout RE. The effects of single session musictherapy intervention on the observed self-reported

levels of pain control, physical comfort and relaxation of hospice patients. Am J Hosp Palli

Care. 2001 nov-dec; 18(6): 383-90.

 Acupunct Med. 2001 Dec;19(2):117-22. Safety aspects of acupuncture in palliative care. Filshie

 Lancet Oncol. 2001 Apr;2(4):226-32.Unconventional therapies for cancer and cancer-related

symptoms.Vickers AJ, Cassileth BR.

 Thompson EA, Reillly D. Palliat Med. 2002 May;16(3):227-33. The homeopathic approach to

symptom control in the cancer patient: a prospective observational study.

 Correa Veles I, Clavarino A. Use of complementary and alternative medicine and quality of life:

changes at the end of life. Palliat Med 2003 DEC; 17(8): 695-73.

 Lewis CR, De Vedia A. Integrating complementary and alternative medicine into standard

Hospice and palliative care. Am J Hospice Palli Care. 2003 may-jun;20(3):221-8

 Diamond B, Johnson S, Torsney K, Morodan J, Prokop B, Davidek D, Kramer P.Drugs Aging.

2003;20(13):981-98. Complementary and alternative medicines in the treatment of dementia: an

evidence-based review.

 Secor ER, Markow MJ. Implementations of outcome measures in a complementary and

alternative medicine clinic: evidence of decreased pain and improved quality of life. J Alter

Comp Med. 2004 jun; 10(3): 506-13.

 Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptoms relief in patients

with cancer. Cochrane Data Base. 2004; (2):CD002287.

 Soden K, Vincent K, Craske S. A randomized controlled trial of aromatherapy massage in a

hospice setting. Palliat Med. 2004 mar;18(2): 87-92.

 Deng G, Cassileth BR. Complementary therapies for cancer-related symptoms. J Suppot

Oncology 2004 sep-oct; 2(5):419-26.

 Linde K, Mulrow CD. St Jonh´s wort for depression. Cochrane Data Base. 2005 apr 18;(2):

CD000448.

 Taixiang W, Munro AJ. Chinese medical herbs for quimiotherapy side effects in colorectal

cancer patients. Cochrane Data Base. 2005 jan 25; (1): CD004540.

 Witte S, Loew D. Meta-analysis of the efficacy of the acetonic kava.kava extract WS1490 in

patient with non-psychotic anxiety disorders. Phytoter Res 2005 mar;19(3): 183-8.

 Bressler R. Her-drug interaction: interactions between kava and prescription medications.

Geriatrics 2005 sep; 60(9): 24-5.

 Hemming L, Maher D. Complementary therapies in palliative care: a summary of current

evidence. Br Jour Community Nurs 2005 oct; 10(10):448-52.

 Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD001120.Update of:Cochrane Database Syst

Rev. 2000;(4):CD001120.Reminiscence therapy for dementia.

Woods B, Spector A, Jones C, Orrell M, Davies S.

 Cohen AJ, Menter A, Hale L. Integr Cancer Ther. 2005 Jun;4(2):131-43.Acupuncture: role in

comprehensive cancer care--a primer for the oncologist and review of the literature.

 Ernst E. Herbal remedies for anxiety- a systematic review of controlled clinical trials.

Phytomedicine 2006 feb; 13(3): 205-8.









56