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Alergia alimentaria

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Alergia alimentaria Powered By Docstoc
					ALERGIAS ALIMENTARIAS

Barreras gastrointestinales
NO INMUNES
• • • • • • • • Ac. Gástrico Secreción pancreática Flora resistente Bilis Motilidad Capa mucosa Recambio celular Barrera intrínseca • • • • •

INMUNOLOGICAS
Ig. secretorias Placas de Peyer A. vermiforme Nódulos linfáticos Placas de colon

REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS

TOXICAS

NO TOXICAS

NO INMUNOLOGICAS

INMUNOLOGICAS

ENZIMATICAS FARMACOLOGICAS INDEFINIDAS

Ig E NO IgE MIXTAS

Barrera inespecífica Ácido gástrico Enzimas digestivas Moco Lisosomas ….. Péptidos ….. .. . . . .. . Lisosoma Destructivo

Barrera específica Ig A secretoria Ig M secretoria

Moléculas Uniones Estrechas Paso de moléculas chicas

Receptor Unido Mayor Soluble Menor Soluble

Receptores

FASE DE SENSIBILIZACION

FASE EFECTORA

alergeno barrera mucosa
sensibilización Ig E células

alergeno

respuesta inmune local

nódulos linfáticos

respuesta inmune en otros organos

DEGRANULACION DE CELULAS CEBADAS Y BASOFILOS MEDIADO POR IgE

ACTIVACION DE LINFOCITOS T NO MEDIADO POR Ig E

Alergeno
Ig E

Alergeno

Célula cebada

Degranulación

Th2

Célula presentadora de Ag

ACTIVACION DE LINFOCITOS T MEDIADA POR Ig E

Th2
Célula presentadora de Ag

Por que las proteínas pueden causar alergia?
epítopes

Esquema ilustrativo de una molécula de proteína

3

Reaccion imunológica

Aminoácidos: não são reconhecidos pelo sistema imunológico e portanto não desencadeiam processos alérgicos

Proteínas íntegras e Peptídeos (hidrolisados): podem ser reconhecidos pelo sistema imunológico e desencadear processos alérgicos 5

APLV vs Intolerancia a Lactosa
APLV Tipo de Reacción Reacció Origen edad Naturaleza de la dieta Etnicidad Alérgica Alé Proteína de la leche Proteí Rara por encima de los 5 años de edad. edad. Libre Afecta a todos los grupos IL Intolerancia Azúcar de la leche Azú
Transitoria – Infancia Permanente - Adultos

Bajo Rara en caucasianos. caucasianos. Más común en comú Africanos y Asiáticos. Asiáticos.

Alergenos más frecuentes

PM CASEINA……………………………………..19-24,000 ß-LACTOGLOBULINA…………………………36,000 ALFA-LACTALBUMINA………………………14,000 OVALBUMINA………………………………….45,000 Ara h1 (nueces)…………………………………...63,500 TRIPSINA DE SOYA……………………………20,500 PESCADO (M)…………………………………...12,328 CAMARON 1…………………………………….42,000

Reacciones adversas a PLV : Clínica
• La leche de vaca contiene más de 40 proteínas
Proetína Caseina Suero Distribución %. aprox. aprox. 82 10 4 1 ß-Lactoglobulina* a-Lactalbúmina Seroalbúmina Alérgenos Alergenicidad ++ +++ ++ +

* La ß-Lactoglobulina es una proteína que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lácteos ingeridos por la madre; estas mínimas cantidades son las causantes de que sea la proteína a la cual se encuentran mayor número de sensibilizaciones en el primer momento.

Riesgo genético

5-15% Sin antecedentes

25-40% Con un padre alérgico

50-70% Cuando los dos padres son alérgicos

Immunol allerg North Am Clin 2002;22:211

Principales alergenos
< 5 AŇOS
LACTEOS HUEVO SOYA TRIGO CACAHUATE

> 12 AŇOS
PESCADO MARISCOS NUECES CACAHUATES

ALERGENOS RESPONSABLES DEL 90% (USA)

• LACTEOS • HUEVO • CACAHUATE • NUECES

• PESCADOS • MARISCOS • TRIGO • SOYA

Alergia alimentaria

• La lactancia es la edad más frecuente. • Incidencia entre 2 - 7%. • La mayoría es a leche de vaca.

Cuadro clínico
• Puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo. • Las manifestaciones clínicas ocurren en consecuencia. • No están relacionadas con edad, historia familiar o tipo de alergeno.

Alergia alimentaria no mediada por Ig E
• Inicio temprano: 1 – 8 semanas

• Predominio de síntomas gastrointestinales • Biopsias anormales • Inicio y resolución insidiosos • Se puede desarrollar anticuerpos anti Ig E

Síntomas GI en alergia no mediada por Ig E
• Sangre en las evacuaciones

• Diarrea • Vómitos

• Irritabilidad (cólico)
• Falla para crecer

Signos clínicos por segmentos
• INTESTINO DELGADO
• • • • Diarrea Malabsorción Irritabilidad Reflujo GE

• COLON

• Rectorragia • Hematoquezia • Evacuaciones mucosas y blandas

Alergia mediada por Ig E

• Niños mayores • Manifestaciones cutáneas y respiratorias • Alimentos no lácteos involucrados • Inicio y resolución abrupta • Biopsias normales

Sintomas extraintestinales
• Cutáneos
• Respiratorios • SNC : irritabilidad trastornos del sueño cólico

IgE vs Non-IgE
IgE Síntomas clásicos Relación claramente temporal Umbral a dosis bajas Mecanismo claramente comprendido Test de diagnóstico validados Non-IgE Síntomas generales Relación temporal no tan clara Umbral con dosis mayores Mecanismo poco entendido

Test de diagnóstico en desarrollo

Alergia Alimentar Alergia

alimentaria – cuadro clínico

Material retirado do Guia de Diagnóstico e Tratamento da APLV
8

manifestações digestivas

Alergia Alimentar Alergia

alimentaria – cuadro clínico

Material retirado do Guia de Diagnóstico e Tratamento da APLV
9

manifestações extra-digestivas

Diagnóstico
• • • • • • Historia médica Record de alimentación Eliminación de dietas Pruebas cutáneas Rast Pruebas de eliminación de histamina por basófilos • Pruebas de eliminación de histamina por células cebadas

Diagnóstico

• Pruebas de provocación por endoscopia • Prueba de reto doble ciego controlado por placebo • Biopsia de tubo digestivo con y sin dieta específica

Historia clínica
• • • • •

Descripción de los síntomas Edad de inicio Tiempo entre la ingesta y el inicio de los sx Cantidad del alimento necesario Número de veces que el alimento ha producido sx • Relación de los sx con el ejercicio

Examen físico

• • • • •

NARIZ: edema, moco, color de la mucosa OJOS: edema, eritema BOCA: edema, lengua con grietas TORAX: tos, sibilancias, roncus ABDOMEN: dolor, peristalsis aumentada, diarrea, distensión abdominal

Pruebas cutáneas
25 aňos de disponibilidad Reflejan la presencia de anticuerpos Tienen un alto VPN Tienen un bajo VPP Estos valores se revierten en la lactancia • Para frutas y verduras se recomienda el uso de Ag frescos. • • • • •

Diagnóstico Identificar alergenos potenciales y tipo de reacción
Sospecha no IgE Sospecha Ig E

Endoscopía, bx y lab.

Prueba de Prick

Dieta de eliminación

+

-

Pruebas cutáneas Específicas. RAST DBPCFC

No Eosinophils

EH EH PL

PL

BL BL

Normal
BL, basal layer; EH, epithelial height; PL, papillary layer Normal: PL ~ 40% of epithelial height, BL ~ 15% GER: PL ~ 90% of epithelial height, BL ~ 30%

GER

Normal esophagus

GER

Eosinophilic esophagitis

Enfermedad celiaca

Tratamiento

• Eliminación del alergeno • Manejo farmacológico • Medidas preventivas

Formulas hidrolizadas
Fórmula AmInoácidos Tamaño de los péptidos (daltones) < 1000 % de hidrólisis 98%

Extensamente hidrolizadas

< 1000

95%

Parcialmente hidrolizadas

< 1,500

78-85%

Niveles de prevención
• PRIMARIA. Bloquea la sensibilización inmunológica a los alimentos. • SECUNDARIA. Suprime la expresión de la enfermedad después de la sensibilización. • TERCIARIA. Evita los síntomas después de la expresión de la enfermedad.

Prevención primaria
• • • • • •

Se dirige a historia familiar de atopia Eliminación de alergenos a la madre? Lactancia exclusiva por 6 meses Ablactación después de los 6 meses Alergenos frecuentes después del aňo Fórmulas hidrolizadas en caso de ausencia del seno materno.

Prevención secundaria

• El ketotifeno y la cetirizina en asma reducen la frecuencia de recaídas

Prevención terciaria
• Exclusión del alergeno • Eliminación del alergeno a la madre • Fórmulas extensamente hidrolizadas o a base de aminoácidos. • Soya, parcialmente hidrolizada, pollo, leche de cabra y otras no se pueden recomendar. • Ablactación no antes de los 6 meses. Si hay anafilaxia después de los 2 aňos. • Alergenos comunes después del aňo • Orden de introducción de alimentos diferente al paciente sano.

Prevención terciaria

• Los medicamentos no previenen o curan la alergia alimentaria. • Antihistamínicos H1, H2, antieucotrienos, ketotifeno, esteroides, IBPs pueden mejorar los síntomas.

EDUCACION
• PREPARACION DE ALIMENTOS • SITUACIONES FUERA DEL HOGAR

• PAGINAS WEB DE CONSULTA • www.foodallergy.org • www.apfed.org

ETIQUETAS
• APRENDIZAJE DE LECTURA E INTERPRETACION • EL 7% DE PADRES DE HIJOS CON APLV IDENTIFICARON PRODUCTOS CON LECHE • EL 22% HIZO LO PROPIO CON SOYA

FACTORES AMBIENTALES

-Guarderias de día son protectoras -Probióticos prob. Son protectores -Mas frecuentes en países desarrollados - Granjas y mascotas prob. Son protectoras

SOPORTE NUTRICIO
• SUPLEMENTACION DE CALCIO • FORMULAS HIPOALERGENICAS

• FORMULAS CON MEZCLA DE AMINOACIDOS

Peso molecular de las leches y fórmulas
300,000 & Leche de vaca

15,000 5,000 1,500 <1,500

Leche humana Formulas parcialmente hidrolizadas Formulas extensamente hidrolizadas Formulas a base de aminoacidos

Fórmulas hidrolizadas
• A base de hidrolizados proteicos
• de caseína, • seroproteínas, • caseína más seroproteínas, • soja + colágeno de cerdo • Clasificación: • “Semielementales” • Parcialmente hidrolizadas (FpH) • Extensamente hidrolizadas (FeH)

Fórmulas elementales
• A base de aminoácidos sintéticos: • Contienen L-aminoácidos, • Polímeros de glucosa (dextrinomaltosa) • Aceite de maíz • MCT • No existe riesgo alguno de reacción adversa CAPACIDAD SENSIBILIZANTE TEÓRICAMENTE NULA

FORMULAS INFANTILES QUE NO SON HIPOALERGENICAS

- DESLACTOSADAS - SOYA - ALTERNAS DE OTROS MAMIFEROS - FORMULAS PARCIALMENTE HIDROLIZADAS

Incidence Of Various Types Of Allergy During The First Year. GINI Study
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Aller Der Urtica GI Aller Aller Man Reg Form HA Whey H Casein H

COSTOS E HIPOALERGENICIDAD

-ENTRE MAS HIPOALERGENICA ES UNA FORMULA MAYOR COSTO.

- EXCEPTO LECHE HUMANA

PRONOSTICO DE ALERGIA A LAS PROTEINAS

-RESOLUCION EN DIFERENTES MOMENTOS - La mayoría al año de edad - Algunos mas temprano - Algunos permanecen de por vida

-NO TODAS LAS PROTEINAS RESUELVEN AL MISMO TIEMPO

ALERGIAS A LAS FORMULAS HIDROLIZADAS

-Casi todos responden a fórmulas de aminoácidos
- Mismo cuadro clínico e histológico que la APLV

- No es frecuente

- Se recomienda utilizar fórmulas extensamente hidrolizadas por 2 semanas

CUADRO CLINICO DE ALERGIAS A F. HIDROLIZADAS

-IRRITABILIDAD Y LLANTO EN 14/16 -VOMITOS EN 9/16

-DIARREA EN 9/16
-RECHAZO AL ALIMENTO EN 8/16

- FALLA PARA CRECER EN 9/16

De Boissieu, 1997

ALERGIA A LA LECHE HUMANA

-MENOS FRECUENTE QUE LA APLV
-POBRE RESPUESTA A LOS HIDROLIZADOS

- 50% RESPONDEN A LOS CAMBIOS DE DIETA DE LAS MADRES
-LOS ALERGENOS ALIMENTARIOS SE ENCUENTRAN EN LA LECHE HUMANA

PREVENCION

-NO HAY EVIDENCIA SOLIDA QUE DEMUESTRE ALGUN EFECTO EN LA SUPRESION DE ALERGENOS DE LA DIETA EN LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO -PROBIOTICOS (DERMATITIS ATOPICA) - FORMULAS HIDROLIZADAS (DERMATITIS ATOPICA)

TX DE ANAFILAXIA
• INTRODUCCION DE ALERGENOS COMUNES DESPUES DE LOS 3 AÑOS • EPIPEN (INYECTOR DE EPINEFRINA)

TERAPIAS INMUNOMODULADORAS Ac monoclonal anti Ig E Ac anti IL 5 Inmunotx modificando el cacahuate Probióticos Previene degranulacion de cél. cebadas Baja la cuenta de Eos. Mejora asma, rinitis y prob. Anafilaxia alim. Mejora EE, Sx hipereosinofil.

Cambios en epítopes Anafilaxia en ratones

Prob. Aumento de IL 10, IgA; Baja FNT y celT Baja IL4, IL 5 Sube IL12, IFN

Dermatitis atópica en APLV Alergias resp. Anafilaxia

Med. China tradicional

Med Clin N Am 2006; 97-127

CONCLUSIONES
• • • • • • LA AA ES CADA VEZ MAS FRECUENTE LA HISTORIA FAMILIAR ES EL FACTOR DE RIESGO MAYOR LAS MANIFESTACIONES PUEDEN SER DIVERSAS NO HAY TRATAMIENTO CURATIVO, NUEVOS FARMACOS SE ESTAN DESARROLLANDO LA LECHE HUMANA ES LA MEJOR TOLERADA. LA INDUSTRIA DE LA NUTRICION HA DESARROLLADO ALTERNATIVAS ACEPTABLES.

•

HAY MEDIDAS PREVENTIVAS EFICACES


				
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j. antonio orozcobarrios j. antonio orozcobarrios MD
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