Formulario de inscripción NCFlex by patrickoquinn

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									                                                                                                                                                                                                                                        Leave Blank
                                                 Formulario de inscripción NCFlex                                                                                              Año del plan 2008
                                                                                  EMPLOYING UNIT MUST COMPLETE                                                                                                               I   Den
                                                  Payroll Unit Number:____________ New Employee: I Yes I No Date of Hire/Rehire (mo/day/yr): _______________
                                                  Payroll Freq: I Monthly (12 checks per year) I Semi-Monthly (24 checks per year) I Bi-Weekly (26 checks per year)                                                          I   Vis
Fecha de vigencia: __________                     (check one) I Bi-Weekly with monthly deductions (26 checks per year)     I Other Frequency: __________________
                                                                                                                                                                                                                             I   Cáncer
 INFORMACIÓN DEL EMPLEADO                                         (Letra de imprenta) I                    HombreI Mujer                                                                        mes       día año

 Apellido _______________________________ Nombre ______________________________ Inicial medio ________ Fecha de nacimiento: _____________                                                                                    I   AD&D
 Seguro social
 número:                   -       -
                 ________________________________                              Teléfono de día: __________________________________ Agencia/Universidad: __________________
                                                                                                     (código de área)                                                                                                        I   Vida
 Domicilio particular: ______________________________________ Ciudad: ________________________________ Estado: ______ Código postal: ___________

  CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES (FSA)* (PARA CONTINUAR SU FSA, DEBE REINSCRIBIRSE TODOS LOS AÑOS)
  Contribución de FSA de gastos médicos anual: $________                                                                                                        *Los pagos de las cuentas de gastos flexibles se realizan por
    (Mínimo anual $120; máximo anual $4200)                                                                                                                  depósito directo a la cuenta dónde se deposita su cheque de sueldo.
  Contribución de FSA de cuidado de dependientes anual: $________
    (Mínimo anual $120; máximo anual $5000)                                                                                                                  I Marque aquí para rechazar el depósito directo en su cuenta.


  PLAN DENTAL                              I    Nuevo       I Cambio     I Cancela
  Opciones del plan (marque una):                  I OPCIÓN BAJA     I OPCIÓN ALTA
  Niveles de cobertura (marque uno):               I Sólo empleado   I Empleado + un hijo                                      I Empleado + dos o más hijos                        I Empleado + cónyuge           I Grupo familiar

  PLAN DE LA VISIÓN                        I    Nuevo            I    Cambio                I Cancela
  Opciones del plan (marque una):                      I Plan 1                             I Plan 2
  Niveles de cobertura (marque uno):                   I Sólo empleado                      I Empleado +       grupo
                                                                                                               familiar

 SEGURO DE CÁNCER                                 I    Nuevo          I     Cambio             I    Cancela                                                                        Complete Formulario EOI en Internet.
 Opciones del plan (marque una):                          I OPCIÓN BAJA                            I OPCIÓN ALTA
 Niveles de cobertura (marque uno):                       I Sólo empleado                          I Empleado + grupo familiar

                                                                                                                                                        Estudiante
 INFORMACIÓN DE DEPENDIENTES                                                                                        Sexo         Fecha de nacimiento
                                                                                                                                                        tiempo compl.       Agregar/                Planes NCFlex elegidos
 Nombre (Apellido, nombre, inicial del medio) Completar sólo si se inscribe en Plan Dental/Visión/Cáncer        M          F                            Sí       No         Quitar         Dental        Visión       Cáncer
 Cónyuge                                                                                                        I       I           /        /                             I     I          I              I             I
 Hijo (1)                                                                                                       I       I           /        /          I       I          I     I          I              I             I
 Hijo (2)                                                                                                       I       I           /        /          I       I          I     I          I              I             I
 Hijo (3)                                                                                                       I       I           /        /          I       I          I     I          I              I             I
 Hijo (4)                                                                                                       I       I           /        /          I       I          I     I          I              I             I
 Hijo (5)                                                                                                       I       I           /        /          I       I          I     I          I              I             I
  SEGURO DE MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO (AD&D)                                                                                             BENEFICIARIO AD&D                         VÍNCULO CON                     % DE
  I   Nuevo           I    Cambio            I    Cancela                                          Indique beneficiario a la derecha.              Nombre(s) completo(s)                       EMPLEADO                BENEFICIO

  I Plan 1 Sólo empleado                                           I Piloto aviación/miembro tripulación–                                          Principal:
                                                                        Plan 1 Sólo empleado
  I Plan 2 Empleado y grupo familiar                               I    Piloto aviación/miembro tripulación–
                                                                        Plan 2 Empleado y grupo familiar                                           Contingente:

  Importe del seguro ______________                            Costo mensual $ ___________________________

 SEGURO DE VIDA GRUPAL                                                                Indique beneficiario a la                BENEFICIARIO SEGURO DE VIDA                                    VÍNCULO CON                    % DE
                                                                                      derecha y envíe Formulario               Nombre(s) completo(s)                                            EMPLEADO                BENEFICIO
 I    Nuevo      I    Cambio         I     Cancela                                    EOI por Internet.
                                                                                                                               Principal:

 Importe del seguro ______________ Costo mensual $_____________________                                                        Contingente:

 AUTORIZACIÓN DEL EMPLEADO
Por el presente escojo la cobertura de NCFlex según lo indicado anteriormente para mí y mis dependientes familiares que reúnen los requisitos. Entiendo que al participar de
los planes de NCFlex mi número de seguro social se usará con fines de identificación tributaria y se harán deducciones de mi sueldo según el monto de mis elecciones antes
de impuestos. Entiendo que, de acuerdo con la reglamentación del IRS, no puedo cambiar o cancelar mis elecciones o contribuciones durante el año del plan salvo
que experimente un cambio de situación de vida que califique. Entiendo que las cantidades contribuidas a las Cuentas de gastos flexibles que no utilice para los
gastos incurridos durante el año del plan se considerarán perdidas. Certifico que la información anterior es verdadera y exacta a mi leal saber.


  Firma del empleado: _________________________________________________________________________________ Fecha: ______________________________
                      Por favor conserve una copia para usted y presente el formulario ORIGINAL a su Representante o departamento de beneficios.
FORM 1 (07)
S-125 = Y      SITUS = NC

								
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