Seguro médico suplementario
Esta es cobertura voluntaria ofrecida por Kanawha Insurance Company, Lancaster, SC. Ha sido diseñada para suplementar su plan médico al ofrecer beneficios para las visitas al consultorio del médico y estadías en el hospital como internado. Los beneficios se pagan directamente a usted. Por favor, entienda que esta póliza ofrece beneficios limitados y no reemplaza al plan médico del estado ni a ninguna otra cobertura médica completa. Pago de beneficio Enfermedad Visita al consultorio del médico Sala de emergencias Examen físico anual* El beneficio comienza después de 6 meses de cobertura Máximo Máximo por año calendario
$50 por visita $100 por visita
$150 por enfermedad $450 por cada asegurado hasta $900 por familia $200 por año calendario para todos los asegurados
$100 por asegurado
Lesiones accidentales como paciente externo** Visita al consultorio del médico $100 por visita Sala de emergencias Internación en el Hospital Pago de beneficio $250 por persona por Año Calendario $200 por visita
$400 por lesión
$900 por cada asegurado hasta $1,800 por familia
N/A
N/A
*Por lo menos, se deben realizar dos de los siguientes procedimientos: 1) prueba de estrés cardiovascular, 2) determinación química de la sangre, 3) electrocardiograma, 4) mamografía, 5) análisis del antígeno específico de la próstata, 6) examen digital de la próstata, 7) análisis de Papanicolau u 8) análisis de orina. **El tratamiento debe comenzar dentro de las 72 horas de la lesión accidental.
Su costo mensual
Las primas médicas suplementarias se basan en su edad, y si corresponde la de su cónyuge, en la fecha de vigencia de su cobertura y no aumentará con la edad. Las tarifas de todo el grupo NCFlex pueden aumentar según la experiencia y se aplicarán a todos los asegurados independientemente de la edad. El cuadro que sigue indica el costo mensual. Edad en el momento de emisión Empleado 18 a 50 Cónyuge 18 a 50 Empleado 18 a 50 Cónyuge 51 a 69 Empleado 51 a 69 Cónyuge 51 a 69 Empleado 51 a 69 Cónyuge 18 a 50 Empleado solamente $16.08 Empleado y cónyuge Empleado y niño(s) Familia
$32.16
$35.38
$51.46
$16.08
$41.42
$35.38
$60.72
$25.34
$50.68
$44.64
$69.98
$25.34
$41.42
$44.64
$60.72
*Los niños dependientes están cubiertos hasta los 19 años o hasta los 26 años si son estudiantes solteros de tiempo completo siempre que haya elegido la cobertura para sus niños.
El programa NCFlex se administra a través de la Oficina de Personal Estatal.
Como ejemplo Amy tiene 35 años, es soltera y se inscribe en el seguro médico suplementario. Desea saber cómo esta cobertura ayudará a pagar los gastos médicos. Amy recibe un examen anual y anticipa dos visitas al consultorio por enfermedad cada año. El costo de la prima bajo esta póliza es $16.08 por mes o $192.96 por año. Suponiendo que Amy ahorre un 30% en impuestos sobre la prima, su gasto real de la prima sería $135.07 en lugar de $192.96. El cuadro de la derecha indica los ahorros de Amy. Si Amy realiza visitas adicionales al consultorio o resulta internada en un hospital durante la noche, los ahorros serían mayores. EJEMPLO: Beneficio del examen físico anual Beneficios de dos visitas al consultorio (enfermedad) Total Menos la prima del plan Amy ahorra $200.00 – $135.07 $64.93 + $100.00 + $100.00
Cómo presentar su reclamación médica suplementaria
Si usted decide inscribirse en el seguro médico suplementario, se incluirá un formulario de reclamación con su certificado de cobertura y tarjeta de identificación. Se pueden obtener formularios adicionales llamando a Servicio al Cliente de Kanawha Insurance al 1-877-378-1505 o visitando www.ncflex.org. Cuando usted presenta una reclamación de un gasto cubierto, presente un formulario de reclamación completado junto con una factura por los servicios cubiertos que incluya un código de diagnóstico. En caso de un examen físico, por favor, incluya un código del procedimiento.
Limitación de enfermedades preexistentes
Las enfermedades preexistentes son lesiones corporales sostenidas accidentalmente o enfermedades que han sido tratadas por un médico o para las que un médico ha sugerido tratamiento dentro de los 12 meses antes de la fecha del certificado de la cobertura del empleado. También es una que causaría que una persona solicite el diagnóstico o atención dentro del mismo período de 12 meses. Las enfermedades preexistentes de las personas cubiertas no están cubiertas durante 12 meses después de la fecha del certificado de cobertura.
Exclusiones, excepciones y limitaciones
No se pagarán beneficios o tendrán limitaciones en ciertas situaciones. Una lista completa puede encontrarse en el sitio web en www.ncflex.org en el certificado de cobertura, que se le enviará después de que se inscriba.
Coordinación con la cuenta de gastos flexibles para la atención médica (HCFSA por sus siglas en inglés)
No olvide que NCFlex le proporciona otra manera de ahorrar en sus gastos de atención médica. Usted puede usar la cuenta de gastos flexibles HCFSA para recibir el reembolso de gastos adicionales que no estén cubiertos bajo su plan médico actual o la póliza médica suplementaria. Tenga en cuenta que debe inscribirse en la cuenta de gastos flexibles HCFSA cada año para poder participar.
La póliza del seguro de indemnización hospitalaria / médico grupal de Kanawha es el formulario de la póliza 7002 2/03 NC SOLAMENTE. Esta póliza ofrece beneficios limitados y no reemplaza al plan médico del estado ni a ninguna otra cobertura médica completa.
Para obtener más información sobre este beneficio, consulte su Guía de inscripción de NCFlex o visite www.ncflex.org.