lamp_perbup_SPP by HC111110221620

VIEWS: 131 PAGES: 223

									                                                                                                                               Lampiran       :   Peraturan Bupati Sumenep
                                                                                                                                                  Nomor     : 12 Tahun 2008
                                                                                                                                                  Tanggal   : 19 Mei 2008



                          STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

NO     SPESIFIKASI                     PERSYARATAN                                  PROSEDUR                    WAKTU      BIAYA               DASAR HUKUM               INSTANSI
      JENIS PRODUK                                                                                                                                                      PELAKSANA
       PELAYANAN
1           2                                  3                                         4                        5           6                      7                      8

1.   Surat ijin Praktek    1.   Fotokopi ijazah Dokter                   Untuk memperoleh SIP dr. dan drg.      15 hari    Dokter :     1. Perda Nomor 09 Tahun           DINAS
     dokter/dokter         2.   Surat keterangan berbadan Sehat          Yang       bersangkutan       harus               100.000         2003                         KESEHATAN
     gigi/dokter                dari Dokter                              mengajukan permohonan kepada                       Dokter      2. UU No. 29 Tahun 2004
     spesialis             3.   Fotokopi surat tanda registrasi          Kepala Dinas Kesehatan Kab.                      spesialis :   3. Permenkes RI No. 512/
                                dokter atau surat tanda registrasi       Sumenep dengan melampirkan                        200.000         Menkes/Per/IV/2007 tentang
                                dokter gigi yang di terbitkan dan        persyaratan2 ; Apabila persyaratan                                Izin     Praktek       dan
                                dilegalisir     asli   oleh     Konsil   telah lengkap maka diterbitkan                                    Pelaksanaan        Praktek
                                Kedokteran Indonesia yang masih          Surat Ijin Praktek ( SIP )                                        Kedokteran
                                berlaku                                  Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis                           4. Keputusan Bupati Sumenep
                           4.   Surat       pernyataan     mempunyai     maksimal 3 (tiga ) tempat ijin                                    Nomor 08 Tahun 2001
                                tempat       praktik    atau    Surat    praktek       sesuai        dengan
                                keterangan dari sarana Pelayanan         permohonannya.
                                kesehatan         sebagai     tempat
                                praktiknya.
                           5.   Surat Rekomendasi dari Organisasi
                                Profesi, sesuai tempat praktik.
                           6.   Pas foto berwarna ukuran 4x6
                                sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4
                                sebanyak 2 (dua) lembar.




                                                                                                                                                                                1
1              2                             3                                         4                        5         6                  7                 8

2.   Surat ijin Praktek   1. Foto Copy KTP 1 lembar                   Untuk memperoleh SIP Bidan              15 hari   50.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
     bidan (SIPB)         2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr             Yang        bersangkutan        harus                         2003
                          3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1       mengajukan permohonan kepada                               2. UU No. 29 Tahun 2004
                             lembar                                   Kepala Dinas Kesehatan Kab.                                3. Permenkes RI No. 900/
                          4. Surat persetujuan atasan bila            Sumenep dengan melampirkan                                    Menkes/SK/VII/2002
                             pelaksanaan masa bakti atau sebagai      persyaratan2 ; Apabila persyaratan                            tentang Registrasi dan
                             PNS atau Peg.           pada sarana      telah lengkap maka Kepala Dinas                               Praktek Bidan
                             kesehatan lain                           Kabupaten Sumenep menerbitkan                              4. Keputusan Bupati Sumenep
                          5. Surat Keterangan berbadan sehat dari     Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )                             Nomor 08 Tahun 2001
                             dokter
                          6. Rekomendasi dari organisasi profesi (
                             IBI )
                          7. Mendapat surat persetujuan kepala
                             Puskesmas di Wilayah tempat praktek
                          8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT
                          9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2
                             lembar
                          10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang
                             memperbarui ijin.


3.   Surat Ijin Kerja     1. Foto Copy KTP 1 lembar                  Untuk memperoleh SIK Perawat             15 hari   30.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
     (SIK) Perawat        2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP)            Yang bersangkutan harus menga-                                 2003
                          3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1         jukan permohonan kepada Kepala                              2. UU No. 29 Tahun 2004
                             lembar                                  Dinas Kesehatan Kab. Sumenep                                3. Permenkes RI No. 900/
                          4. Surat Keterangan berbadan sehat         dengan persyaratan yang telah                                  Menkes/SK/VII/2002
                             dari dokter                             ditentukan ; Apabila syaratan telah                            tentang Registrasi dan
                          5. Rekomendasi dari organisasi profesi (   lengkap maka Kepala Dinas                                      Praktek Bidan
                             PPNI )                                  Kabupaten Sumenep menerbitkan                               4. Keputusan Bupati Sumenep
                                                                     Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau                           Nomor 08 Tahun 2001
                                                                     sesuai dengan permohonannya.



                                                                                                                                                                   2
1             2                             3                                      4                       5         6                  7                 8

                          6. Surat Keterangan dari Pimpinan
                             sarana pelayanan kesehatan yang
                             menyatakan tanggal mulai bekerja.
                          7. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT
                          8. Mendapat persetujuan tertios dari
                             atasannya ( bagi yang bekerja )
                          9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak
                             2 lembar
                          10.SIK yang lama dilampirkan bagi yang
                            memperbarui ijin.


4.   Surat Ijin Praktek   1.  Foto Copy KTP 1 lembar               Untuk memperoleh SIPP Yang            15 hari   30.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
     Perawat (SIPP)       2.  FC.Ijazah Akademi keperawatan        bersangkutan harus mengajukan                               2003
                              (S.1 Keparawatan)                    permohonan kepada Kepala Dinas                           2. Kepmenkes RI No. 123/
                          3. FC. Surat Ijin Perawat (SIP)          Kesehatan Kab. Sumenep dengan                               Menkes
                          4. Surat Keterangan berbadan sehat       persyaratan yang telah ditentukan ;                      3. Keputusan Bupati Sumenep
                              dari dokter                          Apabila syaratan telah lengkap                              Nomor 08 Tahun 2001
                          5. Surat Pengalaman kerja minimal 3      maka Kepala Dinas Kabupaten
                              tahun                                Sumenep menerbitkan Surat Ijin
                          6. Rekomendasi dari organisasi profesi   Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai
                              ( PPNI )                             dengan permohonannya.
                          7. Mendapat persetujuan tertulis dari
                              atasannya ( bagi yg kerja)
                          8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT
                          9. Mendapat persetujuan kepala
                              Puskesmas       diwilayah   tempat
                              praktek.
                          10. Pas Foto berwarna uk. 4x6
                              sebanyak 2 lembar
                          11. SIPP yang lama dilampirkan bagi
                              yang memperbarui ijin



                                                                                                                                                              3
1             2                                3                                         4                         5         6                  7                 8

5.   Surat ijin Kerja       1.   Foto Copy KTP 1 lembar                Perawat       Gigi       mengajukan       15 hari   30.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
     (SIK) Perawat Gigi     2.   Foto Copy Ijazah Pendidikan           permohonan ke pada Kepala Dinas                                 2003
                                 Perawat Gigi                          Kesehatan Kabupaten Sumenep                                  2. Kepmenkes RI No. 1392/
                            3.   Foto Copy SIPG yang masih berlaku     dengan melampirkan persyaratan                                  Menkes/SK/XII/2001
                            4.   Surat Keterangan sehat dari dokter    yang telah ditentukan, apabila                               3. Keputusan Bupati Sumenep
                            5.   Surat Keterangan dari Pimpinan        memenuhi persyaratan maka Kepala                                Nomor 08 Tahun 2001
                                 sarana pelayanan kesehatan yang       Dinas      Kabupaten        Sumenep
                                 menyatakan tanggal mulai bekerja.     menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja
                            6.   Rekomendasi dari organisasi Profesi   (SIK) Perawat Gigi
                            7.   Foto Copy SK PNS atau PTT dan
                                 SK Kontrak utk PHL
                            9.   SIP yang lama dilampirkan bagi
                                 yang memperbarui ijin


6.   Surat ijin Praktek     1. Foto Copy KTP 1 lembar                  Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek       15 hari   60.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
     Fisio terapis (SIPF)   2. Foto Copy Ijazah Pendidikan             Fisioterapis ( SIPF ) yang                                      2003
                               Fisiotherapis yang diakui Pemerintah    bersangkutan          mengajukan                             2. Kepmenkes RI No. 1392/
                            3. Foto Copy SIPF yang masih berlaku       permohonan kepada Kepala Dinas                                  Menkes/SK/XI/2001
                            4. Surat Keterangan sehat dari dokter      Kesehatan Kabupaten Sumenep                                  3. Keputusan Bupati Sumenep
                            5. Surat Keterangan dari Pimpinan          dengan cara          melampirkan                                Nomor 08 Tahun 2001
                               sarana pelayanan kesehatan yang         persyaratan yang telah ditentukan
                               menyatakan tanggal mulai bekerja.       untuk diperiksa persyaratannya,
                            6. Rekomendasi dari organisasi Profesi     apabila memenuhi persyaratan
                               (IFI)                                   maka Kepala Dinas Kabupaten
                            7. Foto Copy SK PNS atau PTT               Sumenep menerbitkan Sertifikat
                                                                       Surat Ijin Praktek Fisiotherapis
                                                                       (SIPF)




                                                                                                                                                                      4
1             2                              3                                        4                        5         6                   7                 8
                                                                                                                                 4.
                          8. Mendapat persetujuan tertulis dari
                             atasannya (Bagi yang bekerja)
                          9. Mendapat Surat Persetujuan Kepala
                             Puskesmas di Wil. tempat praktek


7.   Surat ijin Kerja     1. Foto Copy Ijazah Pendidikan             Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja       15 hari   30.000    1. Perda Nomor 09 Tahun
     (SIK) Refraksionis      Refraksionis Optision 1 lbr.            (SIK)       yang        bersangkutan                           2003
     Optisien             2. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1     mengajukan permohonan kepada                                2. Kepmenkes RI No. 554/
                             lembar.                                 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten                               Menkes/SK/XI/2002
                          3. Surat Keterangan sehat dari dokter      Sumenep dengan cara sbb :                                   3. Keputusan Bupati Sumenep
                          4. Surat Keterangan dari Pimpinan          melampirkan persyaratan yang telah                             Nomor 08 Tahun 2001
                             sarana pelayanan kesehatan yang         ditentukan         untuk    diperiksa
                             menyatakan         tanggal      mulai   persyaratannya, apabila memenuhi
                             bekerja.sebagai Refraksionis            persyaratan maka Kepala Dinas
                          5. Pas Foto Uk. 4x6 = 2 lembar             Kabupaten Sumenep menerbitkan
                                                                     Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK)
                                                                     Refraksionis Optisien


8.   Surat ijin Penye-    1. Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang      Untuk memperoleh Surat Ijin             15 hari   100.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
     lenggaraan Optical      bersangkutan 1 (satu) lembar            Penyelenggaraan Optical ( SIPO )                               2003
     (SIPO)               2. FC. Surat ijin usaha Perdagangan (      yang                  bersangkutan                          2. Keputusan Bupati Sumenep
                             SIUP ) atau TDP dari Pemerintah         membuat/mengajukan permohonan                                  Nomor 08 Tahun 2001
                             Kabupaten                               kepada Kepala Dinas Kesehatan
                          3. FC. Akte Pendirian Perusahaan yang      Kabupaten      Sumenep      dengan
                             disahkan Notaris setempat, Jika         melampirkan persyaratan yang telah
                             pemohon atau nama usaha dagang          ditentukan untuk penelitian berkas,
                             /PT/CV.                                 pemeriksaan setempat dengan surat
                                                                     tugas Kepala Dinas Kesehatan




                                                                                                                                                                   5
1            2                            3                                       4                       5         6                   7                 8

                        4.  Foto Copy KTP / KSK Surat             Kabupaten Sumenep, membuat
                            Keterangan Penduduk sementara         Berita acara pemeriksaan, bila
                            Penanggung Jawab                      telah memenuhi syarat, diterbitikan
                        5. Surat Penujukan Penanggung jawab       Surat Ijin Penyelenggaraan Optical
                            dan Pemilik Perusahaan                (SIPO)
                        6. Surat Pernyataan yang ditanda
                            tangani oleh calon penanggung
                            jawab optical yang akan Didirikan,
                            yang menyatakan bahwa bersedia
                            menjadi      penanggung       jawab
                            bermaterai Rp. 6000,-
                        7. Surat Keterangan Sehat jasmani
                            dan rohani dari dokter Pemerintah
                        8   Denah Gedung / ruang yang akan
                            digunakan                   sebagai
                            Penyelenggaraan optical
                        9. Daftar kelengkapan optical yg akan
                            dipakai
                        10. Foto Copy SIK yang masih Berlaku
                        11. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi
                            penanggung jawab/pemilik


9.   Balai Pengobatan   1. FC. Akte Pendirian Pemohon             Ketua      Yayasan / CV / PT          30 hari   100.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
     BKIA                  (berbadan hukum) bagi pemohon          mengajukan permohonan kepada                                 2003
                           perorangan; daftar Riwayat pekerjaan   Bapak Bupati Sumenep utk                                  2. Kepmenkes RI No. 920/
                           pemimpin sarana kesehatan yg           mendapatkan Persetujuan Pendirian                            Menkes/Per/IX/1986
                           dimaksud dan disahkan oleh instansi    Balai     Pengobatan     /    Balai                       3. Keputusan Bupati Sumenep
                           yang berwenang                         Kesejahteraan Ibu dan Anak. Apabila                          Nomor 08 Tahun 2001
                                                                  disetujui Ketua Yayasan /CV/PT
                                                                  Mengajukan permohonan untuk ijin



                                                                                                                                                              6
1             2                           3                                        4                       5         6                   7                 8

                       2. Izin gangguan (HO) Pemerintah            Penyelenggaraan Balai Pengobatan /
                           Kab.Sumenep                             Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak
                       3. Izin mendirikan bangunan beserta         Kepada Kepala Dinas Kesehatan
                           gambar denah bangunan dan               Kabupaten      Sumenep      dengan
                           ukurannya.                              persayaratan2 yang telah ditentukan
                       4. FC. Hak guna pakai/kepemili kan          kemudian diadakan peninjauan
                           bangunan                                lapangan untuk pembuatan Berita
                       5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan     Acara pemeriksaan setempat dengan
                           pelayanan medik sejenis                 surat tugas dari kepala Dinas
                       6. Pernyataan dokter penanggung jawab       Kesehatan Kabupaten Sumenep
                       7. SP/SIP/Ijazah dokter                     sebagai      dasar       penerbitan
                       8. Pernyataan Paramedis                     Rekomendasi dari Kadinkes. Kab.
                       9. SP/SIP Ijazah Paramedis                  Sumenep. Bapak Setda kab.
                       10. Daftar ketenagaan yang tersedia         Sumenep atas nama Bupati
                       11. Struktur     Organisasi    pelayanan    Kabupaten Sumenep menerbitkan
                           kesehatan yang termasuk dalam           Surat Ijin Penyelenggaraan Balai
                           pembagian tugas dan fungsi              Pengobatan (BP) atau Balai
                           pelayanan                               Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA )
                       12. Daftar peralatan yang tersedia sesuai   atas dasar Rekomendasi Kepala
                           standar                                 Dinas     Kesehatan      Kabupaten
                       13. Daftar tarif                            Sumenep


10.   Rumah Bersalin   1. FC. Akte Pendirian Pemohon               Ketua     Yayasan / CV / PT           30 hari   100.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
      (RB )               (berbadan hukum) bagi pemohon            mengajukan permohonan kepada                                 2003
                          perorangan; daftar Riwayat pekerjaan     Bapak Bupati Sumenep utk                                  2. Kepmenkes RI No. 920/
                          pemimpin sarana kesehatan yg             mendapatkan Persetujuan Pendirian                            Menkes/Per/IX/1986
                          dimaksud dan disahkan oleh instansi      Rumah Bersalin ( RB ) ; Apabila                           3. Keputusan Bupati Sumenep
                          yang berwenang                           disetujui Ketua Yayasan/CV/PT                                Nomor 08 Tahun 2001
                       2. Izin gangguan (HO) Pemerintah            Mengajukan permohonan untuk ijin
                           Kab.Sumenep                             Penyelenggaraan        Pelayanan
                                                                   Kesehatan Rumah Bersalin ( RB )
                                                                   kepada Kepala Dinas Kesehatan
                                                                   Kabupaten Sumenep

                                                                                                                                                               7
1             2                               3                                         4                        5         6                   7                 8

                           3. Izin mendirikan bangunan beserta         dengan persayaratan2 yang telah
                               gambar denah bangunan dan               ditentukan   kemudian    diadakan
                               ukurannya.                              peninjauan     lapangan      untuk
                           4. FC. Hak guna pakai/kepemili kan          pembuatan        Berita     Acara
                               bangunan                                pemeriksaan setempat dengan surat
                           5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan     tugas dari kepala Dinas Kesehatan
                               pelayanan medik sejenis                 Kabupaten Sumenep sebagai dasar
                           6. Pernyataan dokter penanggung jawab       penerbitan    Rekomendasi     dari
                           7. SP/SIP/Ijazah dokter                     Kadinkes. Kab. Sumenep. Bapak
                           8. Pernyataan Paramedis                     Setdakab. Sumenep atas nama
                           9. SP/SIP Ijazah Paramedis                  Bupati     Kabupaten     Sumenep
                           10. Daftar ketenagaan yang tersedia         menerbitkan        Surat       Ijin
                           11. Struktur      Organisasi   pelayanan    Penyelenggaraan Rumah Bersalin
                               kesehatan yang termasuk dalam           (RB) atas dasar Rekomendasi
                               pembagian tugas dan fungsi              Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
                               pelayanan                               Sumenep.
                           12. Daftar peralatan yang tersedia sesuai
                               standar
                           13. Daftar tariff


11.   Praktek Berkelom-    1. FC. Akte Pendirian Pemohon               Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan          30 hari   200.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
      pok Dokter Spesia-      (berbadan hukum) bagi pemohon            permohonan kepada Bapak Bupati                                 2003
      lis                     perorangan; daftar Riwayat pekerjaan     Sumenep       utk      mendapatkan                          2. Kep. Dirjen Pelayanan
                              pemimpin sarana kesehatan yg             Persetujuan        Penyelenggaraan                             Medik Depkes RI No. HK.
                              dimaksud dan disahkan oleh instansi      Praktek     Berkelompok       Dokter                           00.06.4.5.5797
                              yang berwenang                           Spesialis ; Apabila disetujui Ketua                         3. Keputusan Bupati Sumenep
                           2. Izin gangguan (HO) Pemerintah            Yayasan     /CV/PT      Mengajukan                             Nomor 08 Tahun 2001
                              Kab.Sumenep                              permohonan          untuk        ijin
                                                                       Penyelengga-raan             Praktek
                                                                       Berkelompok     Dokter     Spesialis
                                                                       kepada Kepala Dinas Kesehatan

                                                                                                                                                                     8
1             2                        3                                          4                         5         6                   7                 8

                     3. Izin mendirikan bangunan beserta       Kabupaten      Sumenep       dengan
                         gambar denah bangunan dan             persyaratan- persayaratan yang telah
                         ukurannya.                            ditentukan    kemudian     diadakan
                     4. FC. Hak guna pakai/kepemilikan         peninjauan      lapangan       untuk
                         bangunan                              pembuatan         Berita      Acara
                     5. UKL / UPL                              pemeriksaan setempat dengan surat
                     6. Pernyataan dokter penanggung jawab     tugas dari kepala Dinas Kesehatan
                         untuk tunduk serta patuh pada         Kabupaten Sumenep sebagai dasar
                         UU.yg.berlaku                         penerbitan     Rekomendasi      dari
                     7. SP/SIP/Ijazah dokter                   Kadinkes. Kab. Sumenep. Ijin
                     8. Daftar ketenagaan yang tersedia        Penyelenggaraan       oleh    Dinas
                     9. Daftar Peralatan tersedia              Kesehatan Propinsi Jawa Timur.
                     10. Struktur Organisasi


12.   Laboratorium   1. FC. Akte Pendirian Pemohon             Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan             30 hari   100.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
      Keseha            (berbadan hukum) bagi pemohon          permohonan kepada Bapak Bupati                                    2003
      tan Swasta        perorangan; daftar Riwayat pekerjaan   Sumenep       utk      mendapatkan                             2. Kepmenkes       RI   No.
                        pemimpin sarana kesehatan yg           Persetujuan Pendirian Laboratorium                                04/Menkes/SK/I/2002
                        dimaksud dan disahkan oleh instansi    Kesehatan       Swasta        Rapat                            3. Keputusan Bupati Sumenep
                        yang berwenang                         Koordinasi Tim. Apabila disetujui                                 Nomor 08 Tahun 2001
                     2. Izin gangguan (HO) Pemerintah          Ketua Yayasan/PT/CV. Mengajukan
                        Kab.Sumenep                            permohonan         untuk            ijin
                     3. Izin mendirikan bangunan beserta       penyelenggaraan Labkes Swasta
                        gambar denah bangunan dan              kepada kepala Dinas Kesehatan
                        ukurannya.                             Kabupaten      Sumenep       dengan
                     4. FC. Hak guna pakai/kepemilikan         persyaratanyang telah ditentukan
                        bangunan                               kemudian diadakan peninjauan
                     5. Memiliki Peralatan,Ketenagaan dan      lapangan untuk pembuatan Berita
                        kemampuan sesuai standart              Acara pemeriksaan setempat dengan
                     6. Pernyataan dokter penanggung jawab     surat tugas dari kepala Dinas
                                                               Kesehatan Kabupaten Sumenep
                                                               sebagai dasar penerbitan Surat Ijin

                                                                                                                                                                9
1             2                              3                                          4                          5         6                   7                 8

                          7. SP/SIP/Ijazah Medis / Paramedis, Penyelenggaraan                  Laboratorium
                              Analis Medik, Akademi Analis Medik, Kesehatan Swasta .
                              Dr.Spesialis Pathologi Klinik.
                          8. Daftar ketenagaan yang tersedia
                              memenuhi syarat.
                          9. Struktur Organisasi pelayanan lab.
                              kesehatan
                          10. UKL / UPL
                          11. Bagi     PNS      harus      mendapat
                              persetujuan dari atasan langsungnya.


13.   Rumah Sakit         1. Pemohon menyusun Study Kelayakan        Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan              30 hari   200.000   1. Perda Nomor 09 Tahun
      Swasta              2. Surat Pernyataan bermetrai dari         permohonan kepada Bapak Bupati                                     2003
      ( Khusus , umum )      Ketua Yayasan                           Sumenep        untuk      mendapatkan                           2. Kepmenkes       RI   No.
                          3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI         Persetujuan Pendirian Rumah Sakit                                  920/Per/IX/1986
                             Cabang Jawa Timur                       Swasta       / RS. Swasta. Rapat                                3. Keputusan Bupati Sumenep
                          4. FC. Akta Pendirian Yayasan              koordinasi Tim disetujui / ditolak. Bila                           Nomor 08 Tahun 2001
                          5. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik    disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati
                          6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep    . Ketuan Yayasan mengajukan
                          7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas       permohonan        Rekomendasi        ijin
                             Kesehatan Kabupaten Sumenep             penyelenggaraan        RS.       Swasta
                          8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah   kepada Kepala Dinas Kesehatan
                             dari Kantor Pertanahan Kab.             Kabupaten        Sumenep        dengan
                             Sumenep.                                persayaratan2 yang telah ditentukan
                                                                     kemudian diadakan peninjauan
                                                                     lapangan untuk pembuatan Berita
                                                                     Acara pemeriksaan setempat dengan
                                                                     surat tugas dari kepala Dinas
                                                                     Kesehatan Kabupaten Sumenep
                                                                     sebagai         dasar        penerbitan
                                                                     Rekomendasi dari Kadinkes. Kab.
                                                                     Sumenep.        Ketua Yayasan

                                                                                                                                                                       10
1             2                             3                                         4                        5       6                  7             8

                         9. Rekomendasi/               persetujuan   mengajukan ijin Penyelenggaraan
                             pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada       RS. Pada 1. Bapak Bupati Sumenep
                             RS Tipe A dan B)                        2. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar
                         10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)      ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi
                             dari Bupati gangguan (HO)               ijin Penyelenggaraan dari Dinkes
                         11. FC. KTP / KSK Direktur RS               Kabupaten Kesehatan Kabupaten
                         12. FC. SK Penunjukan Direktur              Sumenep. Dinkes Propinsi Jatim
                         13. Struktur Organisasi RS.                 mengadakan                peninjauan
                         14. Daftar Tarif Pelayanan Medik            lapangan,persyaratan lengkap, ijin
                         15. Denah Rumah Sakit                       sementara ( Uji Coba ) dalam waktu
                         16. Daftar nama Karyawan dan foto copy      satu tahun. dalam jangka uji coba
                             ijazah tenaga Medis dan Paramedis       tetap memenuhi persyaratan, maka
                         17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis       ijin tetap penyelenggaraan RS oleh
                         18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus            Dinkes Propinsi
                             Jumlah TT 50 untuk RS Umum.

14.   Rumah Sakit        1. Pemohon menyusun Study Kelayakan         RS.Pemerintah yg belum punya izin       30 hari   --   1.   UU No. 23 Tahun 1992
      Pemerintah         2. Surat Pernyataan bermetrai dari          mengajukan permohonan kepada                           2.   UU No. 29 Tahun 2000
      ~ RSU Kelas B         Ketua Yayasan                            Bapak Bupati Sumenep Tembusan                          3.   PP No. 38 Tahun 2007
      (Non Pendidikan)   3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI          Kepala Dinas Kesehatan Kab.                            4.   PP No. 41 Tahun 2007
      Eselon II B           Cabang Jawa Timur                        Sumenep       untuk    mendapatkan
                         4. FC. Akta Pendirian Yayasan               Persetujuan Pendirian dan ijin
                         5. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik     mendirikan Rumah Sakit umum
                         6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep     sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat
                         7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas        Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan
                            Kesehatan Kabupaten Sumenep              Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU
                                                                     mengajukan               permohonan
                                                                     Rekomendasi Izin penyelenggaraan
                                                                     sesuai klas dan eslon Kepada :
                                                                     1. Bapak Bupati Sumenep
                                                                     2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
                                                                         Jatim tembusan Depkes RI


                                                                                                                                                            11
1            2                            3                                       4                      5       6                   7               8

                      8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah
                          dari Kantor Pertanahan Kab.
                          Sumenep.
                      9. Rekomendasi/                persetujuan
                          pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada
                          RS Tipe A dan B)
                      10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
                          dari Bupati gangguan (HO)
                      11. FC. KTP / KSK Direktur RS
                      12. FC. SK Penunjukan Direktur
                      13. Struktur Organisasi RS.
                      14. Daftar Tarif Pelayanan Medik
                      15. Denah Rumah Sakit
                      16. Daftar nama Karyawan dan foto copy
                          ijazah tenaga Medis dan Paramedis
                      17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis
                      18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus.
                          Jumlah TT 50 untuk RS Umum.
                      19. Mempunyai fasilitas kemampuan
                          pelayanan        medis       sekurang-
                          kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik
                          dan sub spesialistik terbatas


15.   ~ RSU Kelas C   1. Pemohon menyusun Study Kelayakan          RS.Pemerintah yg belum punya izin   30 hari   --   1.   UU No. 23 Tahun 1992
      Eselon III A    2. Surat Pernyataan bermetrai dari           mengajukan permohonan kepada                       2.   UU No. 29 Tahun 2000
                         Ketua Yayasan                             Bapak Bupati Sumenep Tembusan                      3.   PP No. 38 Tahun 2007
                      3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI           Kepala Dinas Kesehatan Kab.                        4.   PP No. 41 Tahun 2007
                         Cabang Jawa Timur                         Sumenep     untuk    mendapatkan                   5.   Permendagri No. 57/2007
                                                                   Persetujuan Pendirian dan ijin
                                                                   mendirikan Rumah Sakit umum
                                                                   sesuai


                                                                                                                                                         12
1   2                        3                                          4                      5   6   7   8

        4.    FC. Akta Pendirian Yayasan               Klas RSU dan Eselon Rapat
        5.    Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik     Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan
        6.    FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep     Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU
        7.    FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas        mengajukan               permohonan
              Kesehatan Kabupaten Sumenep              Rekomendasi Izin penyelenggaraan
        8.    FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah    sesuai klas dan eslon Kepada :
              dari Kantor Pertanahan Kab.              1. Bapak Bupati Sumenep
              Sumenep.                                 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
        9.    Rekomendasi/               persetujuan       Jatim tembusan Depkes RI
              pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal
              pada RS Tipe A dan B )
        10.   FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
              dari Bupati gangguan (HO)
        11.   FC. KTP / KSK Direktur RS
        12.   FC. SK Penunjukan Direktur
        13.   Struktur Organisasi RS.
        14.   Daftar Tarif Pelayanan Medik
        15.   Denah Rumah Sakit
        16.   Daftar nama Karyawan dan foto
              copy ijazah tenaga Medis dan
              Paramedis
        17.   Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis
        18.   Jumlah TT 25 untuk RS Khusus
              Jumlah TT 50 untuk RS Umum.
        19.   Mempunyai fasilitas kemampuan
              pelayanan         medis      sekurang-
              kurangnya 4 (Empat) spesialis dasar




                                                                                                               13
1           2                             3                                          4                        5       6                  7                8

16   ~ RSU Kelas D   1.    Pemohon           menyusun       Study   RS.Pemerintah yg belum punya izin       30 hari   --   1.   UU No. 23 Tahun 1992
     Eselon III B          Kelayakan                                mengajukan permohonan kepada                           2.   UU No. 29 Tahun 2000
                     2.    Surat Pernyataan bermetrai dari          Bapak Bupati Sumenep Tembusan                          3.   PP No. 38 Tahun 2007
                           Ketua Yayasan                            Kepala Dinas Kesehatan Kab.                            4.   PP No. 41 Tahun 2007
                     3.    Rekomendasi dari Pengurus PERSI          Sumenep       untuk    mendapatkan                     5.   Permendagri No. 57/2007
                           Cabang Jawa Timur                        Persetujuan Pendirian dan ijin
                     4.    FC. Akta Pendirian Yayasan               mendirikan Rumah Sakit umum
                     5.    Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik     sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat
                     6.    FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep     Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan
                     7.    FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas        Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU
                           Kesehatan Kabupaten Sumenep              mengajukan               permohonan
                     8.    FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah    Rekomendasi Izin penyelenggaraan
                           dari Kantor Pertanahan Kab.              sesuai klas dan eslon Kepada :
                           Sumenep.                                 1. Bapak Bupati Sumenep
                     9.    Rekomendasi/               persetujuan   2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
                           pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal                Jatim Tembusan Depkes RI
                           pada RS Tipe A dan B )
                     10.   FC. Ijin Mendirikan Bangunann
                           (IMB) dari Bupati gangguan (HO)
                     11.   FC. KTP / KSK Direktur RS
                     12.   FC. SK Penunjukan Direktur
                     13.   Struktur Organisasi RS.
                     14.   Daftar Tarif Pelayanan Medik
                     15.   Denah Rumah Sakit
                     16.   Daftar nama Karyawan dan foto
                           copy ijazah tenaga Medis dan
                           Paramedis
                     17.   Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis




                                                                                                                                                              14
1              2                                3                                           4                         5       6                  7                8

                           18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus.
                               Jumlah TT 50 untuk RS Umum.
                           19. Mempunyai fasilitas kemampuan
                               pelayanan     medis       sekurang-
                               kurangnya 2 (Dua) spesialis dasar


17.   Rumah Sakit          1.    Pemohon           menyusun       Study   RS.Khusus yg belum punya izin             30 hari   --   1.   UU No. 23 Tahun 1992
      Khusus Vertikal            Kelayakan                                mengajukan permohonan kepada                             2.   UU No. 29 Tahun 2000
      Kelas A,B,C (milik   2.    Surat Pernyataan bermetrai dari          Bapak Bupati Sumenep Tembusan                            3.   PP No. 38 Tahun 2007
      Depkes, BUMN :             Ketua Yayasan                            Kepala Dinas Kesehatan Kab.                              4.   PP No. 41 Tahun 2007
      TNI/Polri            3.    Rekomendasi dari Pengurus PERSI          Sumenep        untuk     mendapatkan                     5.   Permendagri No. 57/2007
                                 Cabang Jawa Timur                        Persetujuan Pendirian dan ijin
                           4.    FC. Akta Pendirian Yayasan               mendirikan Rumah Sakit umum
                           5.    Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik     sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi
                           6.    FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep     Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip
                           7.    FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas        Bupati Pimpinan RS Khusus
                                 Kesehatan Kabupaten Sumenep              mengajukan permohonan Rekomen
                           8.    FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah    dasi Izin penyelenggaraan sesuai
                                 dari Kantor Pertanahan Kab.              klas dan eslon Kepada :
                                 Sumenep.                                 1. Bapak Bupati Sumenep
                           9.    Rekomendasi/               persetujuan   2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
                                 pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal               Jatim Tembusan Depkes RI
                                 pada RS Tipe A dan B )
                           10.   FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
                                 dari Bupati gangguan (HO)
                           11.   FC. KTP / KSK Direktur RS
                           12.   FC. SK Penunjukan Direktur
                           13.   Struktur Organisasi RS.




                                                                                                                                                                      15
1             2                               3                                          4                         5       6                  7                8

                           14. Daftar Tarif Pelayanan Medik
                           15. Denah Rumah Sakit
                           16. Daftar nama Karyawan dan foto
                               copy ijazah tenaga Medis dan
                               Paramedis
                           17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis
                           18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus
                               Jumlah TT 50 untuk RS Umum.


18.   Rumah Sakit          1.  Pemohon          menyusun       Study   RS.Khusus yg belum punya izin             30 hari   --   1.   UU No. 23 Tahun 1992
      Khusus Kelas A,B         Kelayakan                               mengajukan permohonan kepada                             2.   UU No. 29 Tahun 2000
      (milik Pemda Prop/   2. Surat Pernyataan bermetrai dari          Bapak Bupati Sumenep Tembusan                            3.   PP No. 38 Tahun 2007
      Kab/Kota                 Ketua Yayasan                           Kepala Dinas Kesehatan Kab.                              4.   PP No. 41 Tahun 2007
                           3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI          Sumenep        untuk     mendapatkan                     5.   Permendagri No. 57/2007
                               Cabang Jawa Timur                       Persetujuan Pendirian dan ijin
                           4. FC. Akta Pendirian Yayasan               mendirikan Rumah Sakit umum
                           5. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik     sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi
                           6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep     Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip
                           7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas        Bupati Pimpinan RS Khusus
                               Kesehatan Kabupaten Sumenep             mengajukan                permohonan
                           8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah    Rekomendasi Izin penyelenggaraan
                               dari Kantor Pertanahan Kab.             sesuai klas dan eslon Kepada :
                               Sumenep.                                1. Bapak Bupati Sumenep
                           9. Rekomendasi/               persetujuan   2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
                               pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal              Jatim Tembusan Depkes RI
                               pada RS Tipe A dan B )
                           10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
                               dari Bupati gangguan (HO)




                                                                                                                                                                   16
1             2                              3                                         4                         5       6                  7                8

                          11. FC. KTP / KSK Direktur RS
                          12. FC. SK Penunjukan Direktur
                          13. Struktur Organisasi RS.
                          14. Daftar Tarif Pelayanan Medik
                          15. Denah Rumah Sakit
                          16. Daftar nama Karyawan dan foto
                              copy ijazah tenaga Medis dan
                              Paramedis
                          17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis
                          18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus
                              Jumlah TT 50 untuk RS Umum.


19.   Rumah Sakit Kelas 1. Pemohon            menyusun       Study   RS.Khusus yg belum punya izin             30 hari   --   1.   UU No. 23 Tahun 1992
      A dan B Pendidikan    Kelayakan                                mengajukan permohonan kepada                             2.   UU No. 29 Tahun 2000
      RS PMA, PMDN       2. Surat Pernyataan bermetrai dari          Bapak Bupati Sumenep Tembusan                            3.   PP No. 38 Tahun 2007
                            Ketua Yayasan                            Kepala Dinas Kesehatan Kab.                              4.   PP No. 41 Tahun 2007
                         3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI          Sumenep        untuk     mendapatkan                     5.   Permendagri No. 57/2007
                            Cabang Jawa Timur                        Persetujuan Pendirian dan ijin
                         4. FC. Akta Pendirian Yayasan               mendirikan Rumah Sakit umum
                         5. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik     sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi
                         6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep     Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip
                         7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas        Bupati Pimpinan RS Khusus
                            Kesehatan Kabupaten Sumenep              mengajukan                permohonan
                         8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah    Rekomendasi Izin penyelenggaraan
                            dari Kantor Pertanahan Kab.              sesuai klas dan eslon
                            Sumenep.                                 Kepada :
                                                                     1. Bapak Bupati Sumenep
                                                                     2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
                                                                        Jatim Tembusan Depkes RI




                                                                                                                                                                 17
1              2                            3                                          4                        5         6                   7                8

                         9. Rekomendasi/              persetujuan
                             pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal
                             pada RS Tipe A dan B
                         10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
                             dari Bupati gangguan (HO)
                         11. FC. KTP / KSK Direktur RS
                         12. FC. SK Penunjukan Direktur
                         13. Struktur Organisasi RS.
                         14. Daftar Tarif Pelayanan Medik
                         15. Denah Rumah Sakit
                         16. Daftar nama Karyawan dan foto copy
                             ijazah tenaga Medis dan Paramedis
                         17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis
                         18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus
                             Jumlah TT 50 untuk RS Umum.


20.   Pendirian Apotik   1. Foto copy Surat             Ijin Kerja   1. Pemohon mengajukan surat              30 hari   350.000   1. PERMENKES RI NO.92/
                            Apoteker/SP                                 permohonan        kepada      Dinas                          MENKES/ PER/X/1993
                         2. foto copy KTP dilengkapi KSK                Kesehatan                                                 2. PERDA Kab. Sumenep No.
                         3. foto copy denah bangunan                 2. Berkas diterima dan dipelajari                               09 Th. 2003
                         4. Surat yang menyatakan status                sesuai dengan ketentuan yang                              3. Kep. Bupati Sumenep No.
                            bangunan dalam bentuk akte hak              berlaku                                                      08 Tahun 2001
                            milik/sewa/kontrak                       3. Rapat koordinasi dg Tim
                         5. Daftar Asisten Apoteker dengan           4. Mengadakan peninjauan ke
                            mencantumkan Nama, alamat, tgL              Lokasi oleh Dinkes
                            lulus, dan nomor Surat Ijin Kerja        5. Membuat rekomendasi             dan
                         6. Asli dan salinan fotocopy daftar            mengajukan             permohonan
                            terperinci alat perlengkapan apotik         pengeluaran ijin ke Bupati
                                                                     6. Ijin dikeluarkan atau ditolak




                                                                                                                                                                   18
1             2                            3                                      4                     5         6                  7                8
                                                                  15.
                       7.  Foto copy HO
                       8.  Foto copy NPWP
                       9.  Foto Copy SIUP
                       10. Foto Copy TDP
                       11. Surat Keterangan Kades/Lurah
                           setemSurat pernyataandari Apoteker
                           Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja
                           tetap pada perusahaan farmasi lain
                           dan tidak menjadi APA di Apotik lain
                       12. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin
                           Atasan bagi pemohon PNS, Anggota
                           ABRI     dan     pegawai    instansi
                           pemerintah lainnya.
                       13. Akte perjanjian kerja sama APA
                           dengan PSA
                       14. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat
                           pelanggaran peraturan perundang-
                           undangan di bidang Obat diketahui
                           oleh Kapolsek / SKKB

21.   Pendirian Toko   1.    Alamat dan denah tempat usaha        1. Pemohon mengajukan surat         30 hari   50.000   1. Kepmenkes RI No. 1331/
      Obat Berijin     2.    Nama dan alamat pemohon                 permohonan kepada Dinkes                               Menkes/SK/X/2002
                       3.    Nama dan alamat Asisten Apoteker     2. Berkas diterima dan dipelajari                      2. PERDA Kab. Sumenep No.
                       4.    Foto Copy Ijazah, Surat Penugasan       sesuai dengan ketentuan yang                           09 Th. 2003
                             dan SIK Asisten Apoteker                berlaku                                             3. Kep. Bupati Sumenep No.
                       5.    Surat pernyataan kesediaan bekerja   3. Rapat koordinasi                                       08 Tahun 2001
                             Asisten      Apoteker      sebagai   4. Mengadakan peninjauan ke
                             penanggung jawab teknis                 Lokasi oleh Dinkes
                                                                  5. Ijin dikeluarkan atau ditolak




                                                                                                                                                          19
1             2                                3                                       4                       5            6                     7                8

                           6.   Akte Perjanjian kerjasama Asisten
                                Apoteker dengan Pemilik Toko Obat
                           7.   Foto Copy :
                                - H.O
                                - SK. Kepala Desa/ lurah
                                  setempat /domisili Toko obat
                                - SIUP
                                - TDP
                                - NPWP Toko


22.   STPT (Surat Ter- 1. FC KTP                                       1. Mendaftar di Dinkes Kab.           30 hari   25.000/BATRA   1. PERDA Kab. Sumenep No.
      daftar    Pengobat 2. Biodata BATRA                                 Sumenep dg mengisi blanko                                      09 Th. 2003
      Tradisional)       3. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra         isian                                                       2. Kep. Bupati Sumenep No.
                             Denah lokasi praktek                      2. Peninjauan lokasi BATRA                                        08 Tahun 2001
                         4. Rekm dr           Assosiasi/Organisasi     3. Memenuhi         syarat    STPT
                             profesi BATRA                                diterbitkan oleh Dinkes Kab
                         5. FC Sertifik Ijazah Batra setempat          4. BATRA tidak memenuhi Syarat
                         6. Srt Pengtr PKM                                STPT tidak terbit, Saran
                         7. Past Foto 4 x 6 2 lb                          perbaikan
                         8. Srt Ket Catatan Kepolisian                 5. Setelah        perbaikan     dan
                         9. Srt Ket Dokter                                memenuhi         syarat,   STPT
                         10. Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan             diterbitkan oleh Dinkes Kab.
                         11. Daft Alat dan Bahan yang digunakan        6. STPT       diserahkan     kepada
                         12. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab.            Pemohon / BATRA
                             Bagi Batra Klasifikasi Supranatural
                         13. Rekomendasi Departemen Agama
                             Kab.bagi        Batra       Klasifikasi
                             pendekatan Agama.




                                                                                                                                                                       20
1             2                                 3                                        4                       5           6                     7                8

23.   Rekomendasi Ijin      1.   Foto Copy KTP                          1. Mendaftar di Dinkes Kab.            30 hari   25.000/IKOT   1. PERDA Kab. Sumenep No.
      Usaha      Industri   2.   FC. SIUP / TDP                            Sumenep           dg      membawa                              09 Th. 2003
      Kecil Obat Tradisi-   3.   Foto Copt H.O                             persyaratan dan mengisi blanko                              2. Kep. Bupati Sumenep No.
      onal                  4.   Foto Copy NPWP                            isian                                                          08 Tahun 2001
                            5.   FC. Akte pendirian Badan Hukum         2. Peninjauan lokasi IKOT oleh
                                 (bila berstatus Badan Hukum.              Dinkes Kabupaten dan Dinkes
                            6.   Denah Lokasi, bangunan IKOT               Prop. Jatim
                            7.   Daftar Alat yang digunakan             3. Memenuhi syarat izin Usaha
                            8.   Keterangan Status bangunan                IKOT, diterbitkan Rekomendasi di
                            9.   Memiliki penanggung Jawab seorang         Din.Kes Kabupaten.
                                 Apoteker         dan      melengkapi   4. IKOT tidak memenuhi persyaratan
                                 persyaratan :                             Rekomendasi izin Usaha IKOT
                                 - Srt pernyataan Apoteker                 tidak terbit, saran perbaikan
                                 - Srt Ijin Atasan langsung Apth        5. Setelah perbaikan dan memenuhi
                                 - FC. Ijazah Apt                          syarat, rekomendasi izin Usaha
                                 - Fc. Surat Izin Kerja / SP               IKOT diterbitkan Dinkes Kab.
                                 - Srt kerjasama Pemilik IKOT
                                      dan Apoteker Penanggung
                                      Jawab

24.   Sertifikat Produksi - FC KTP                                      1. Mendaftar di Dinkes Kab.            30 hari   50.000/IRTP   1. PERDA Kab. Sumenep No.
      Pangan      Industri - FC Tanda                                      Sumenep dg mengisi blanko isian                                09 Th. 2003
      Rumah       Tangga     Pendaftaran                                2. Pelaksanaan penyuluhan                                      2. Kep. Bupati Sumenep No.
      (PIRT)                 Ind. Kecil                                 3. Peninjauan lokasi IRTP                                         08 Tahun 2001
                           - Mengisi                                    4. Memenuhi syarat, SP diterbitkan                             3. Keputusan Kepala Badan
                             Blanko                                        di Dinkes Kab. dan dikuatkan                                   POM RI No. HK
                             Isian                                         Dinkes Provinsi                                                00.05.5.1640 Tahun 2003
                                                                        5. IRTP tidak memenuhi Syarat SP
                                                                           tidak terbit, Saran perbaikan.
                                                                        6. Setelah perbaikan dan memenuhi
                                                                           syarat, SP diterbitkan di Dinkes
                                                                        7. SP diserahkan ke IRT pemohon


                                                                                                                                                                        21
1             2                                3                                       4                          5                6                        7                 8

25.   Surat Izin Kerja     1.   Foto Copy KTP 2 lembar                Untuk memperoleh surat izin Kerja        15 hari          50.000       1. UU No. 23 Tahun 1992
      Asisten Apoteker     2.   Foto Copy Ijazah 2 lembar             yang       bersangkutan       harus                                    2. PP No. 32 Tahun 1996
                           3.   Foto Copy SIAA atau SIK 2 lembar      mengajukan permohonan kepada                                           3. PP No. 38 Tahun 2007
                           4.   Surat Keterangan Berbadan Sehat       Kepala Dinas Kesehatan Kab.                                            4. PERDA Kab. Sumenep No.
                                dari Dokter                           Sumenep dengan melampirkan                                                09 Th. 2003
                           5.   Rekomendasi dari Organisasi Profesi   persyaratan-persyaratan.     Apabila                                   5. Kep. Bupati Sumenep No.
                                (PAFI)                                persyaratan sudah lengkap maka                                            08 Tahun 2001
                           6.   Mengisi formulir Biodata              Kepala Dinkes Kab. Sumenep
                           7.   Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2        Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten
                                lembar Ukuran 3x3 2 lembar            Apoteker (SIKAA)
                           8.   SIK yang lama dilampirkan bagi yang
                                Memperrbaharui Izin
                           9.   Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau
                                Surat Keterangan Bekerja dari
                                APA/PSA

26.   Laik Higiene         1. Foto Copy KTP                        Untuk mendapatkan laik Hygiene              31 hari      Bakteriologi :   Menkes 907/ th. 2002.
                           2. Foto Copy Sertifikat     kepemilikan Sanitasi pemohon mengajukan surat                        Rp 25.000,-      Perda no. 9 th. 2003
                              Tanah atau lainnya.                  permohonan ke Kepala Dinas
                           3. Foto Copy IMB                        Kesehatan Kabupaten          Sumenep                     Kimia :
                           4. Denah Lokasi                         dengan melampirkan persyaratan –2,                       Rp 125.000,-
                           5. Buku Setor PBB                       apabila persyaratan telah dilengkapi
                                                                   maka diterbitkan surat laik Hygiene
                                                                   Sanitasi depot Air Minum isi Ulang.
27.   Izin Usaha/Tanda     1.    Mengisi formulir                   1. Mengajukan Surat Permohonan           5 hari kerja          --        1. SK. Mentan No.               DINAS
      Daftar     Usaha     2.    Foto kopi KTP Pemohon                  kepada Kepala Dinas                                                      859/Kpts/TP/250/11/98    PERTANIAN
      (TDU) Penggilingan   3.    Foto kopi IMB                      2. Berkas diterma dan dipelajari                                                                       TANAMAN
      Padi                 4.    Foto kopi HO                           sesuai dengan ketentuan                                                                             PANGAN
                           5.    masing-masing rangkap 2 (dua)      3. Peninjauan lokasi oleh TIM
                                                                    4. Izin diterima atau ditolak
                                                                    5. Penandanganan          SK     dan
                                                                        sertifikat


                                                                                                                                                                                  22
 1              2                             3                                  4                          5                 6                       7                       8
28.   Pelayanan          1.   Berkas permohonan               1. Pengajuan berkas permohonan         Daratan =2 hari   Sumbangan        4. UU 41 Tahun 1999                 DINAS
      Perijinan Ijin     2.   Fc. KTP pemilik pohon           2. Penugaskan staf untuk komisi        Kepulauan = 5     pihak ketiga     5. SK MENHUT : 126/KPTS-         PERKEBUNAN
      Tebang Kayu        3.   Fc. KTP pembeli/pemohon            lokasi                              hari                                  II/2003                           DAN
      Rakyat             4.   Fc. Kwitansi                    3. Hasil komisi diajukan                                                  6. PERMENHUT :                    KEHUTANAN
                         5.   Peta lokasi                     4. Surat Ijin Tebang ditolak /                                               P.51/MENHUT –II/2006
                         6.   Pernyataan kepemilikan diluar      diterbitkan                                                            7. SK Kepala Dinas Kehutanan
                              kawasan hutan Negara dan                                                                                     Prop. Jatim :
                              kesanggupan menanam kembali                                                                                  188.4/216/116.05/2006
                                                                                                                                        8. Perda 22 Tahun 2000
                                                                                                                                        9. Peraturan Bupati : 13 Tahun
                                                                                                                                           2007
29.   Pelayanan        1. Berkas permohonan                   1. Pengajuan berkas permohonan         Daratan =1 hari   Sumbangan        1. UU 41 Tahun 1999
      Dokumen Angkutan 2. Fc. KTP pemilik kayu                2. Penugaskan staf untuk komisi        Kepulauan=3hari   pihak ketiga     2. SK MENHUT : 126/KPTS-
      Kayu Rakyat      3. Bukti sahnya kepemilikan               kayu                                                                      II/2003
                                                              3. Hasil komisi diajukan                                                  3. PERMENHUT :
                                                              4. Dokumen Angkutan diterbitkan                                              P.51/MENHUT –II/2006
                                                                                                                                        4. SK Kepala Dinas Kehutanan
                                                                                                                                           Prop. Jatim :
                                                                                                                                           188.4/216/116.05/2006
                                                                                                                                        5. Perda 22 Tahun 2000
                                                                                                                                        6. Peraturan Bupati : 13 Tahun
                                                                                                                                           2007
30.   Pelayanan Ijin     1. Berkas permohonan                 1. Pengajuan berkas permohonan         Daratan =3 hari   Ijin Pembelian   1. Perda 06 Tahun 2002
      Pembelian dan      2. Fc. IMB gudang                    2. Penugaskan staf untuk komisi                          Rp.50.000,-
      Pengusahaan                                                lokasi                                                Ijin
      Tembakau                                                3. Hasil komisi diajukan                                 Pengusahaan
                                                              4. Surat Ijin Pembelian dan                              Rp.1.000,-/M²
                                                                 Pengusahaan ditolak / diterbitkan




                                                                                                                                                                                 23
1             2                              3                                 4               5       6                     7                         8

31.   Pembentukan /        1. Koperasi Primer anggota minimal 20    Para pendiri koperasi    90 hari   --   1. UU No. 25 Th.1992                     DINAS
      Pendirian Koperasi      orang dibuktikan dengan Buku          melalui kuasa pendiri                   2. PP No. 04 Th.1994                   KOPERASI,
                              Daftar Anggota sesuai dengan          mengajukan permintaan                   3. Kepmenkop dan UKM No. 98 Th.       USAHA KECIL
                              kepentingan usaha ekonomi yang        pengesahan secara                          2004                                   DAN
                              sama                                  tertulis kepada Bupati                  4. Perda Kab. Sumenep No.08 Th.2004    MENENGAH
                           2. Koperasi Sekunder dibentuk /          melalui Dinas Koperasi
                              didirikan sekurang–kurangnya ( tiga   dan UKM
                              ) koperasi primer yang berbadan
                              hokum
                           3. Memiliki Anggaran Dasar ( sesuai
                              Kepmen Koperasi dan UKM No. 98
                              Tahun 2004 harus dibuat oleh
                              Notaris )
                           4. Kelengkapan Administrasi Koperasi
                              ( 16 Buku ) sudah ada dan
                              dikerjakan dengan baik
                           5. Pengurus dan pengawas dipilih dan
                              diangkat oleh Rapat Anggota
                           6. Surat Bukti Penyetoran Modal dari
                              setiap Pendiri / Anggota sekurang-
                              kurangnya sebesar Simpanan Pokok
                              dan Wajib. Khusus yang mengelola
                              Unit Simpan Pinjam harus memiliki
                              modal disetor sekurang - kurangnya
                              Rp.15.000.000,- dan bagi koperasi
                              yang tidak mengelola Unit Simpan
                              Pinjam harus memiliki asset minimal
                              Rp.15.000.000,- yang tertanam
                              dalam koperasi




                                                                                                                                                                24
1             2                              3                                  4                  5       6                     7                      8

                           7. Memiliki Kegiatan Usaha yang
                              dikelola koperasi sudah berjalan
                              secara kolektif (Pra Koperasi)
                              sekurang-kurangnya selama 1 (satu)
                              tahun
                           8. Kegiatan         Usaha        sudah
                              diadministrasikan dengan baik
                           9. Usaha Koperasi yang dilaksanakan
                              tanpa       ada      ketergantungan
                              memperoleh bantuan, fasilitas dan
                              pinjaman dari pihak lain.


32.   Pengesahan Akta      1. Akta Pendirian Koperasi satu           Para Pendiri koperasi       3 bulan   --   1. UU RI No. 25         Th. 1992
      Pendirian Koperasi      diantaranya bermaterai cukup           memberi kuasa pendiri                      2. PP No. 4 tahun 1994
                           2. Data Akta Pendirian koperasi dibuat    mengajukan permohonan                      3. Kepmenkop dan UKM No. 98 Tahun
                              dan ditandatangani oleh kuasa          pengesahan        secara                      2004
                              pendiri                                tertulis kepada Kepala                     4. Kepmenkop dan UKM No. 123 Tahun
                           3. Notulen      Rapat      Pembentukan    Dinas Koperasi dan UKM                        2004
                              Koperasi                               yang ditugas oleh Menteri                  5. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM
                           4. Surat Kuasa                            Negara Koperasi dan                           No. 124 Th. 2004
                           5. Surat Bukti tersedianya modal yang     Usaha       Kecil    dan                   6. PP No.01 Th.2006
                              jumlahnya sekurang2nya sebesar         Menengah RI sebagai                        7. Peraturan Bupati Sumenep No. 03
                              simpanan pokok / wajib dilunasi oleh   pejabat yang berwenang                        Th.2006
                              para pendiri                           untuk dan atas nama                        8. Keputusan Bupati Sumenep No. 19
                           6. Neraca awal kegiatan koperasi          Menteri Negara Koperasi                       Th. 2001
                              beserta perhitungan Rugi Laba          dan Usaha Kecil dan
                           7. Rencana Kegiatan Usaha kopeasi         Menengah RI
                              minimal 3 ( tiga ) tahun kedepan dan
                              rencana Anggaran Belanja dan
                              Pendapatan Koperasi
                           8. Daftar Hadir Pembentukan Koperasi


                                                                                                                                                            25
1            2                          3                                 4                 5       6                     7                      8

                       9. Untuk koperasi primer melampirkan
                          fotocopy KTP dari para pendiri
                       10.Untuk       koperasi      sekunder
                          melampirkan keputusan Rapat
                          anggota masing2 koperasi ftentang
                          persetujuan pembentukan Koperasi
                          Sekunder dan Fotocopy Akta
                          Pendirian serta Anggaran Dasar
                          masing2 koperasi pendiri
                       11.Surat Keterangan Usaha dari Kepala
                          Instansi, Kecamatan dan Kepala
                          Desa / Lurah di wilayah kerja
                          koperasi
                       12.Masing-masing dibuat rangkap 2 (
                          dua ).

33.   Pengesahan       1. Surat Permohonan Pengesahan          Pengurus      mengajukan   1 bulan   --   1. UU RI No. 25         Th. 1992
      Perubahan           Perubahan Anggaran Dasar :           permohonan pengesahan                     2. PP No. 4 tahun 1994
      Anggaran Dasar   2. Anggaran Dasar Koperasi yang         secara tertulis kepada                    3. Kepmenkop dan UKM No. 98 Tahun
                          telah diubah, satu diantaranya       Kepala Dinas Koperasi                        2004
                          bermaterai cukup                     dan UKM yang ditugas                      4. Kepmenkop dan UKM No. 123 Tahun
                       3. Data Akta Pendirian Koperasi dan     oleh Menteri Negara                          2004
                          data Perubahan Anggaran Dasar        Koperasi dan Usaha Kecil                  5. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM
                          Koperasi                             dan                                          No. 124 Th. 2004
                       4. Notulen Rapat Anggota Perubahan      Menengah RI sebagai                       6. PP No.01 Th.2006
                          Anggaran Dasar Koperasi              pejabat yang berwenang                    7. Peraturan Bupati Sumenep No.03
                       5. Daftar Hadir Rapat Perubahan         untuk dan atas nama                          Th.2006
                          Anggaran Dasar Koperasi              Menteri Negara Koperasi                   8. Keputusan Bupati Sumenep No. 19
                       6. Fotocopy Akta Pendirian dan          dan Usaha Kecil dan                          Th. 2001
                          Anggaran Dasar yang lama             Menengah RI




                                                                                                                                                     26
1             2                             3                                 4               5    6                     7                      8

                          7. Fotocopy Buku daftar Anggota
                          8. Fotocopy Nomor Pokok wajib Pajak
                          9. Dokumen lain yang dibutuhkan
                          10.Masing-masing dibuat rangkap 2


34.   Penggabungan /     1. Memiliki Badan Hukum                 1. Ada koordinasi antara     --   --   1. UU RI No. 25 Th. 1992
      Peleburan Koperasi 2. Memiliki kesamaan bentuk (              koperasi yang akan                  2. Keputusan Menteri Negara Urusan
                            Koperasi primer fengan koperasi         diga      bung/dilebur                 Koperasi dan Usaha Kecil dan
                            primer )                                tentang segala hal                     Menengah Ri No. 36/Kep/ M/II/ 1992
                         3. Tidak sedang berperkara di              menyangkut kesepa-                  3. Perda No. 08 Th. 2004
                            pengadilan                              katan pengga bungan/                4. Peraturan Menteri Negara Koperasi
                         4. Memiliki keinginan untuk melakukan      peleburan     koperasi                 dan    UKM      RI    No. 01/Per/
                            penggabungan dan peleburan yang         bersangkutan                           M.kukm/I/2006
                            dinyatakan melalui Keputusan Rapat 2. Diadakan            rapat
                            Anggota masing-masing koperasi          penggabungan/ pele-
                         5. Memiliki asset ( kekayaan ) sama        buran koperasi diha-
                            atau lebih besar dari pada kewajiban    diri para kuasa dari
                            koperasinya minimal       memenuhi      masing-masing kope-
                            auditable                               rasi    yang      akan
                         6. Memiliki        potensi       untuk     bergabung/dilebur
                            dikembangkan                         3. Mengadakan      Rapat
                                                                    Anggota       Pengga-
                                                                    bungan/Peleburan
                                                                    Koperasi yang meng-
                                                                    hasilkan kesepakatan
                                                                    dari kedua koperasi
                                                                    yang bergabung/ pele-
                                                                    buran




                                                                                                                                                    27
1            2                       3                                  4                   5       6                     7                      8

                                                            4. Mengajukan permo-
                                                               honan     pengesahan
                                                               perubahan Anggaran
                                                               Dasar     ke    Dinas
                                                               Koperasi dan UKM
                                                               sesuai peraturan yang
                                                               berlaku
                                                            5. Masing-masing kope-
                                                               rasi segera menga-
                                                               dakan Rapat Pembu-
                                                               baran Koperasi setelah
                                                               Surat Keputusan Pe-
                                                               ngesahan Perubahan
                                                               Anggaran Dasar Kope-
                                                               rasi hasil pengga-
                                                               bungan / peleburan
                                                               diterima

35.   Pembubaran   1. Koperasi tidak memenuhi ketentuan     1. Keputusan pembuba-         4 bulan   --   1. UU RI No. 25 Th. 1992
      Koperasi        UU No. 25 Th. 1992 tentang Perko-        ran koperasi oleh                         2. Keputusan Menteri Negara Urusan
                      perasian dan atau tidak melaksa-         pemerintah        dalam                      Koperasi dan Usaha Kecil dan
                      nakan ketentuan dalam Anggaran           waktu paling lambat 4                        Menengah Ri No. 124/Kep/
                      Dasar koperasi yang bersangkutan         (empat)            bulan                     M.KUKM/XI/2004
                   2. Kegiatan koperasi bertentangan de-       terhitung sejak tanggal                   3. Keputusan Menteri Negara Koperasi
                      ngan ketertiban umum dan atau ke-        diterimanya        Surat                     dan Usaha Kecil dan Menengah RI
                      susilaan yang dinyatakan berdasr-        Pemberitahuan                                No.123/Kep/ M.KUKM/X/2004
                      kan kep. pengadilan yang mempu-          rencana pembubaran                        4. Perda No. 08 Th.2004
                      nyai kekuatan hukum yang pasti           oleh           koperasi                   5. Peraturan Pemerintah Ri No. 17 Th.
                   3. Koperasi dinyatakan pailit berdasr-      bersangkutan                                 1994
                      kan keputusan pengadilan yang                                                      6. Surat Edaran Menteri Koperasi dan
                      mempunyai kekuatan hukum pasti                                                        PPK Ri No. 269/M/IX/1994



                                                                                                                                                     28
1              2                              3                                   4                   5       6                      7                  8

                           4. Koperasi tidak melaksanakan             2. Dalam jangka waktu
                              kegiatan usaha secara nyata                paling lambat 2 ( dua )
                              selama 2 ( dua ) tahun berturut-turut      bulan sejak tanggal
                              terhitung sejak pengesahan Akta            penerimaan pembe-
                              Pendirian Koperasi.                        ritahuan koperasi yang
                                                                         bersangkutan berhak
                           5. Keputusan pembubaran koperasi              mengajukan keberatan
                              berdasrkan ketentuan dimana harus       3. Keputusan Pemerintah
                              menguraikan secara jelas apa yang          tentang diterima atau
                              menjadi alasan pemmbubaran.                ditolak nya keberatan
                                                                         atas           rencana
                                                                         pembubaran diberikan
                                                                         paling lambat 1 ( satu )
                                                                         bulan sejak tanggal
                                                                         diterimanya pernya-
                                                                         taan keberatan

36.   Fasilitasi Pembia-   Untuk Koperasi                             1. Mengajukan Proposal        1 bulan   --   Perda No. 02 Tahun 2006 Tanggal, 3
      yaan Koperasi,       1. Koperasi yg ber BH minimal 2 th            di lengkapi dengan foto                   Januari Tahun 2006
      UKM dan LKM          2. Memiliki Pengurus & Pengawas               copy KTP Pengurus
      (Program Pengu-      3. Melaksanakan RAT                           bagi Koperasi dan
      atan Modal)          4. Mempunyai jaminan                          LKM, foto copy Suami
                           Untuk Kelompok / LKM                          + Istri bagi UKM
                           1. LKM yg belum ber-BH Koperasi            2. Tim Verifikasi melaku-
                           2. Jumlah anggota minimal 25 org              kan survey/ mengada-
                           3. Memiliki Pengurus                          kan seleksi
                           4. Merupakan Lembaga Binaan Dinas /        3. Penetapan besarnya
                              Instansi terkait                           pinjaman
                           5. Memiliki AD / ART                       4. Tim Verifikasi menga-
                           6. Mempunyai jaminan                          jukan      Rekomendasi
                           7. USP menunjukkan kinerja yang baik          pada Bapak Bupati
                              minimal 1 (satu) tahun


                                                                                                                                                            29
1             2                            3                              4             5   6                      7                       8


                                                              5. Bank Pelaksana dapat
                          Untuk UKM                              Mencairkan
                          1. Mempunyai Usaha
                          2. FC. KTP Suami + Istri
                          3. SIUP / TDP atau Keterangan
                             Domisili dari Kepala Desa
                          4. Memiliki Jaminan
                          5. Tidak mempunyai kredit program
                             sebelumnya


37.   Pendirian Lembaga   1. Berkelompok                      1. Mengajukan Surat               1. UU No. 25/Th. 1992 Tentang
      Keuangan MIKRO      2. Keanggotaan minimal 25 orang        permohonan dan                    Perkoperasian
      (LKM)               3. Ada Kepengurusan                    diadakan sosialisasi           2. PP. No. 9 / Th. 1999 Tentang
                          4. Usaha Simpan Pinjam              2. Mengajukan menjadi                Pelaksanaan      Kegiatan,    Usaha
                          5. Mempunyai AD / ART                  binaan dilengkapi :               Simpan Pinjam oleh Koperasi
                                                                 - Foto Copy KTP                3. Surat Direktur Jenderal Pembinaan
                                                                   Pengurus                        Koperasi Perkotaan Departemen
                                                                 - AD / ART                        Koperasi dan Pembinaan Pengusaha
                                                                                                   Kecil RI
                                                                                                4. Nomor : 306/PPK/III/1998      tgl, 10
                                                                                                   Maret 1998      tentang Pembinaan &
                                                                                                   Pegawasan Kelompok Masyarakat
                                                                                                   yang melaksanakan Usaha Simpan
                                                                                                   Pinjam




                                                                                                                                               30
1              2                              3                                4                5             6                           7                          8

38.   Retribusi Parkir di   Menempatkan Kendaraan Roda Dua /       Disesuaikan      dengan   30 detik   Parkir Biasa :   Perda Kab. Sumenep No. 06 Tahun 2000   DINAS PERHU-
      Tepi Jalan Umum       empat membayar retribusi 1 x parkir.   besarnya tarif                       - Sepeda         Tanggal 21 September 2000              BUNGAN
                                                                                                          Motor :
                                                                                                          200,00/
                                                                                                          sekali parkir.
                                                                                                        -Sedan
                                                                                                          =500,00/
                                                                                                          sekali parkir.
                                                                                                        - Jep,
                                                                                                          =500,00/
                                                                                                          sekali parkir.
                                                                                                        - Mini      Bus,
                                                                                                          =500,00/
                                                                                                          sekali parkir.
                                                                                                        - Pick Up
                                                                                                          & sejenisnya,
                                                                                                          =500,00/
                                                                                                          sekali parkir.
                                                                                                        - Bus,
                                                                                                          =700,00/
                                                                                                          sekali parkir
                                                                                                        - Truck dan
                                                                                                          alat     besar
                                                                                                          lainnya,
                                                                                                          =700,00/
                                                                                                          sekali parkir




                                                                                                                                                                           31
1             2                              3                                    4                     5               6                           7                     8

39.   Retribusi Penguji-   A. Uji Pertama Kali (Kendaraan Baru)      1. Mengisi          formulir   15-30 menit   - Mobil     Bus, Perda Kab. Sumenep No. 12 Tahun 2002
      an Kendaraan Ber-       1. Rekomendasi uji pertama dari           permohonan uji                              Mobil Barang, Tanggal 02 September 2002
      motor                      Kepala Dinas Perhubungan            2. Membayar pendaftaran                        Traktor tanpa
                              2. Melampirkan sertitikat registrasi      biaya uji                                   tempelan
                                 uji tipe atau surat keterangan      3. Mendaftar          untuk                    =10.000,
                                 hasil pemeriksanaan uji mutu           mendapat penetapan                        - MPU, Kereta
                                 dari Dinas DLLAJ Propinsi              waktu dan tempat uji                        Gandengan
                              3. Foto copy faktur atau BPKB atau     4. Membawa kendaraan                           dan kereta
                                 risalah lelang                         ke UPTD pengujian                           tempelan
                              4. Untuk angkutan penunpang            5. Mengikuti tata cara                         =7.500,-
                                 harus mendapatkan persetujuan          pengujian kendaraan                       - Buku Uji =
                                 dari pejabat berkopenten            6. Mendapatkan                                 10.000,
                              5. Foto fopy jati KTP atau surat          penetapan hasil uji                       - Tanda Uji =
                                 keterangan kepemilikan Badan        7. Biaya yang lulus uji :                      5.000,
                                 Usaha / Instansi                       - Membayar         Biaya                  - Penetapan
                              6. Foto copy STNK/ Notis                     Penetapan Lulus Uji                      lulus uji =
                              7. Gesekan No. Rangka dan No.             - Pemberian No. Uji                         25.000,
                                 Mesin                                  - Pengecatan tanda                        - Penggantian
                              8. Surat Tugas untuk kendaraan               samping                                  penetapan
                                 Milik Badan Usaha / Instansi           - Pemasangan tanda                          buku        uji
                              9. Bukti pembayaran pendaftaran              uji                                      =50.000,-
                                 uji.                                   - Mendapatkan buku
                                                                           uji
                                                                     8. Bagi yg tidak lulus uji:
                                                                        - diberi            surat
                                                                           pernyataan       tidak
                                                                           lulus uji
                                                                        - diberi kesempatan
                                                                           untuk     melakukan
                                                                           perbaikan       paling
                                                                           lama 2 x 24 jam



                                                                                                                                                                              32
1   2   3             4                   5   6   7   8

            - Membawa
              kendaraan untuk uji
              ulang pada waktu &
              tempat             yang
              ditentukan.
            - Bagi yang tidak
              menyetujui lulus uji
              dapat mengajukan
              keberatan        secara
              tertulis .
            - Kepala            UPTD
              Pengujian membe-
              rikan          jawaban
              secara tertulis :
             a. Apabila Permo-
                  honan keberatan
                  diterima dilaku-
                  kan pemeriksaan
                  ulang oleh pengu-
                  ji yang ditunjuk.
             b. Apabila permo-
                  honan keberatan
                  ditolak        tetap
                  dinyatakan tidak
                  lulus
             c. pemilik          tidak
                  dapat            lagi
                  mengajukan
                  keberatan.




                                                          33
1             2                              3                             4                 5             6                           7                     8

                          B. Uji Berkala Kedua / berikutnya              Idem               Idem         Idem
                             1. Foto copy STNK / Notis yang
                                masih berlaku
                             2. Foto copy buku uji
                             3. Foto copy KTP
                             4. Gesekan No. Rangka, No.
                                Mesin dan No. Uji
                             5. Bukti pembayaran pendaftaran
                                uji
                             6. Surat Tugas untuk kendaraan
                                milik Badan usaha / instansi
                             7. Surat kuasa bermeterai untuk
                                kendaraan perorangan jika
                                pengusaha       uji   kendaraan
                                dilakukan oleh bukan pemilik
                             8. Untuk        kendaraan       yang
                                mengalami        rubah        sifat
                                dilengkapi dengan rekomendasi
                                Kepala Dinas Perhubungann
                             9. Untuk        Kendaraan       yang
                                mengalami       rubah     bentuk
                                dengan rekomendasi uji mutu
                                dari Dinas DLLAJ Propinsi
                             10. Untuk kendaraan angkutan
                                penumpang umum disertai surat
                                ijin trayek.

40.   Retribusi JU. Pe-   1. Menyerahkan Foto Copy KTP       1. Pengisian       formulir   5 menit   1. 5.000,-      / 1. Perda Kab. Sumenep No. 08 Tahun
      makaian Kekayaan    2. Membuat Surat Perjanjian kedua     permohonan         yang                 malam             2000
      Daerah                 belah pihak & dilengkapi dengan    diajukan oleh pemohon                2. uk. 2mx3x 2. Perda No. 08 Tahun 2000 ttg Retribusi
                             materai 6.000,-                    yang mengetahui dan                     15.000,-/ Bln     Pemakaian Kekayaan Daerah



                                                                                                                                                                 34
1               2                               3                                4                   5              6                             7                     8

      1.   Ruang Istirahat   a.                                 disahkan oleh Kepala
                                           Foto Hitam Putih 3 x 4 = 2                                        3. uk. 2m x 3m
      2.   Toko                   lembar                        Desa/Lurah, Camat dan                           Rp. 10.000,-
      3.   Kios              b.          Pengisian     formulir Polsek setempat                                 /Bln
      4.   Warung               permohonan diisi oleh yang 2. Kemudian dikeluarkan                           4. uk. 2m x 3m
      5.   Pemasangan           berkepentingan sesuai dengan    Ijin retribusi tanah/jalan                      Rp. 5.000,-
           terop hajat dan      ukuran panjang x lebar yang     Oleh Kepala Dinas                               /bln
           penutupan jalan      diajukan oleh pemohon.          Perhubungan          Kab.                    5. Rp. 200 (dua
                                                                Sumenep                                         ratus rupiah)
                                                                                                                per    meter
                                                                                                                persegi / hari
                                                                                                             6. Rp.250,-
                                                                                                                permeter
                                                                                                                persegi/hari


41.   Retribusi JU.          Membayar retribusi terminal setiap Disesuaikan            dengan     30 menit                       Perda Kab. Sumenep No. 10 Tahun 2000
      Terminal               masuk terminal                     besarnya tarif                                                   Tanggal 21 September 2000
      1. Bus Bumel                                                                                           1. Rp.500,-/1X
      2. Bus Patas                                                                                           2. Rp.1.000,-/1X
      3. Bus Cepat                                                                                           3. Rp.1.500,-/1X
      4. MPU                                                                                                 4. Rp.300,-/1X

42.   Retribusi Ijin
      1. Ijin Trayek         1. surat izin usaha angkutan;          1. Mengisi         formulir   30 menit   1. Mobil     Pe-
                             2. memiliki dan menguasai kendaraan       permohonan                               numpang s/d
                                bermotor yang laik jalan yang 2. Ijin Trayek diberikan                          8     orang=
                                dibuktikan dengan Surat Tanda          untuk jangka waktu 5                     15.000/thn
                                Nomor        Kendaraan     Bermotor    (lima) tahun dan / atau               2. Bus 9-15 org
                                                                       perusahaan angkutan                      = 25.000/thn
                                (STNKB) dan buku uji atau lulus
                                                                       masih beroperasi dan                  3. Bus 16-25
                                copynya;                               dapat      diperpanjang                  orang       =
                                                                       kembali;                                 35.000/thn



                                                                                                                                                                            35
1               2                                  3                         4                   5              6                          7                  8

                            3. memiliki dan menguasai fasilitas 3. Guna evaluasi dan                    4. > 26 orang =
                               penyimpanan/pool          kendaraan pengawasan diberikan                    75.000/thn
                               bermotor yang dibuktikan dengan     Kartu     Pengawasan
                               gambar lokasi dan bangunan serta    pada setiap kendaraan
                               surat keterangan pemilikan atau     yang      dioperasikan
                                                                   wajib untuk disertakan
                               penguasaan;
                                                                   pada kendaraan dan
                            4. memiliki atau bekerjasama dengan    belaku untuk jangka
                               pihak     lain      yang     mampu  waktu 1 (satu) tahun
                               menyediakan fasilitas pemeliharaan  dan              dapat
                               kendaraan bermotor sehingga dapat   diperpanjang.
                               merawat kendaraannya untuk tetap
                               dalam kondisi laik jalan.

      2. Ijin Insidentil    Memiliki ijin trayek                 1. Mengisi        formulir      --     1. Mobil      Pe-
                                                                    permohonan                             numpang s/d
                                                                 2. Foto Copy ijin trayek,                 15 orang=
                                                                    STNK, Buku Uji.                        2.000/hari
                                                                                                        2. Bus 16-25
                                                                                                           orang        =
                                                                                                           3.000/hari
                                                                                                        3. >25 orang =
                                                                                                           5.000/hari

43.   Persetujuan   Pengo- 1. Surat Izin Usaha Angkutan Sungai   Permohonan         tertulis   3 hari          --           Keputusan Bupati Sumenep No. 22
      perasian       Kapal    Danau dan Penyeberangan.           disampaikan kepada Yth.                                    Tahun 2002 Tanggal 26 Juni 2002
      Angkutan      Sungai 2. Lintas`yang akan dilayani.         Bapak Bupati Sumenep
      danau dan     Penye- 3. Nama dan Ukuran (GRT) Kapal        melalui Yth. Bapak Kepala
      berangan                                                   Dinas        Perhubungan
                                                                 Kabupaten Sumenep




                                                                                                                                                                  36
1              2                          3                                   4                   5             6                           7                    8

44.   Retribusi Jasa   a. Tarif Jasa Sandar pada Pelabuhan        1. Pemakai jasa angku-        1 menit                     Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep
      Pelabuhan           Penyeberangan :                            tan      penyeberangan                                 No. 11 Tahun 2002 Tanggal 02
                          01) Dermaga Beton Jembatan                 (Penumpang / Orang)                  01)        40,-   September 2002
                                Bergerak                             langsung        membeli
                          02) Dermaga Beton                          retribusi jasa pela-                 02)        35,-
                          03) Kapal Istirahat pada Dermaga           buhan pada tempat                    03)        10,-
                       b. Tarif Jasa Tanda Masuk Pelabuhan           yang telah disediakan.
                          Penyeberangan dan Umum :                2. Untuk Kendaraan lang-
                          04) Penumpang                              sung menempat-kan                    04)       500,-
                          05) Sepeda (Gol.I)                         ke jalur antrian kenda-              05)       200,-
                          06) Kendaraan bermotor roda dua /          raan      yang     telah             06)       300,-
                                Sepeda Motor (Gol.IIa))              disediakan. Selanjut-
                          07) Kendaraan bermotor roda tiga /         nya petugas pemungut                 07)       300,-
                                Bemo, Bajaj, dan sejenisnya          memungut retibusi jasa
                                (Gol.IIb)                            pelabuhan         untuk
                          08) Jeep, Sedan, Minicab, Minibus,         kendaraan dan barang                 08)       600,-
                                Pick Up, Combi, Station              pada tempat yang
                                Wagon,       dan     sejenisnya      telah disediakan.
                                (Gol.III).                        3. Sedangkan           jasa
                          09) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.           sandar, sewa tanah,                  09)       800,-
                                sedang dengan panjang ≤ lima         sewa ruangan dan
                                meter dan sejenisnya (Gol.IV).       penggunaan         daya
                          10) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.           listrik PLN akan ditagih             10)       800,-
                                panjang > lima meter dan             oleh petugas pemu-
                                sejenisnya (Gol. V).                 ngut retribusi setelah
                          11) Truk Tronton / Truk tanki dan          satu bulan pemakaian                 11)   1.000,-
                                sejenisnya Uk. Besar yang            (jatuh tempo) sesuai
                                memiliki tiga as roda dengan         ketentuan tarif.
                                jumlah roda sepuluh atau lebih
                                dan alat berat roda karet
                                dengan berat ≤ dua belas ton
                                (Gol.VI a).



                                                                                                                                                                     37
1   2                      3                       4   5          6           7   8

           12) Alat berat roda besi dengan                 12)    1.000,-
                 berat sampai dengan dua belas
                 ton (Gol.VI b).
        c. Tarif Jasa Pemeliharaan Dermaga
           pada Pelabuhan Penyeberangan :
           13) Kendaraan bermotor roda dua /               13)        300,-
                 Sepeda Motor (Gol.IIa))
           14) Kendaraan bermotor roda tiga /              14)        500,-
                 Bemo, Bajaj, dan sejenisnya
                 (Gol.IIb)
           15) Jeep, Sedan, Minicab, Minibus,              15)        800,-
                 Pick Up, Combi, Station
                 Wagon,       dan     sejenisnya
                 (Gol.III).                                16)    1.000,-
           16) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.
                 sedang dengan panjang ≤ lima
                 meter dan sejenisnya (Gol.IV).
           17) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.                17)    1.400,-
                 panjang > lima meter dan
                 sejenisnya (Gol. V).
           18) Truk Tronton / Truk tanki dan               18)   12.000,-
                 sejenisnya Uk. Besar yang
                 memiliki tiga as roda dengan
                 jumlah roda sepuluh atau lebih
                 dan alat berat roda karet
                 dengan berat ≤ dua belas ton
                 (Gol.VI a).
          19) Alat berat roda besi dengan                  19)   17.500,-
                 berat sampai dengan dua belas
                 ton (Gol.VI b).
          20) Barang Muatan di atas                        20)        500,-
                 kendaraan.



                                                                                      38
1   2                      3                       4   5         6           7   8

        d. Tarif Jasa Timbang Kendaraan :
           21) Jeep, Sedan, Minicab, Minibus,              21)       600,-
                 Pick Up, Combi, Station
                 Wagon,       dan     sejenisnya
                 (Gol.III).
           22) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.                22)       800,-
                 sedang dengan panjang ≤ lima
                 meter dan sejenisnya (Gol.IV).
           23) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.                23)       900,-
                 panjang > lima meter dan
                 sejenisnya (Gol. V).
          24) Truk Tronton / Truk tanki dan                24)   1.200,-
                 sejenisnya Uk. Besar yang
                 memiliki tiga as roda dengan
                 jumlah roda sepuluh atau lebih
                 dan alat berat roda karet
                 dengan berat ≤ dua belas ton
                 (Gol.VI a).
          25) Alat berat roda besi dengan                  25)   1.200,-
                 berat sampai dengan dua belas
                 ton (Gol.VI b).
        e. Tarif Jasa Parkir untuk satu kali
            parkir :
            26) Kendaraan bermotor roda dua /              26)       200,-
                 Sepeda Motor (Gol.IIa))
            27) Kendaraan bermotor roda tiga /             27)       300,-
                 Bemo, Bajaj, dan sejenisnya
                 (Gol.IIb)
            28) Jeep, Sedan, Minicab, Minibus,             28)       500,-
                 Pick Up, Combi, Station
                 Wagon,       dan     sejenisnya
                 (Gol.III).



                                                                                     39
1   2                      3                        4   5          6           7   8

           29) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.                 29)        600,-
                sedang dengan panjang ≤ lima
                meter dan sejenisnya (Gol.IV).
           30) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.                 30)        700,-
                panjang > lima meter dan
                sejenisnya (Gol. V).
           31) Truk Tronton / Truk tanki dan                31)        800,-
                sejenisnya Uk. Besar yang
                memiliki tiga as roda dengan
                jumlah roda sepuluh atau lebih
                dan alat berat roda karet
                dengan berat ≤ dua belas ton
                (Gol.VI a).
           32) Alat berat roda besi dengan                  32)   800,-
                berat sampai dengan dua belas
                ton (Gol.VI b).
        f. Tarif      Jasa      Parkir      untuk
           berlangganan :
           33) Kendaraan bermotor roda dua /                33)   30.000,-
                Sepeda Motor (Gol.IIa))
           34) Kendaraan bermotor roda tiga /               34)   45.000,-
                Bemo, Bajaj, dan sejenisnya
                (Gol.IIb)
           35) Jeep, Sedan, Minicab, Minibus,               35)   75.000,-
                Pick Up, Combi, Station
                Wagon,       dan       sejenisnya
                (Gol.III).
           36) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.                 36)   90.000,-
                sedang dengan panjang ≤ lima
                meter dan sejenisnya (Gol.IV).




                                                                                       40
1   2                     3                       4   5             6               7   8

            37) Bus, Truck / Truck Tanki Uk.              37)    125.000,-
                 panjang > lima meter dan
                 sejenisnya (Gol. V).
            38) Truk Tronton / Truk tanki dan             38)    145.000,-
                 sejenisnya Uk. Besar yang
                 memiliki tiga as roda dengan
                 jumlah roda sepuluh atau lebih
                 dan alat berat roda karet
                 dengan berat ≤ dua belas ton
                 (Gol.VI a).
            39) Alat berat roda besi dengan               39)    145.000,-
                 berat sampai dengan dua belas
                 ton (Gol.VI b).
        g. Tarif Jasa Penumpukan Barang :
            40) Jasa penumpukan barang                    40)           300,-
        h. Tarif Sewa Tanah utk Kepentingan:
           41) Toko, Warung dan sejenisnya                41)       2.500,-
           42) Biaya Administrasi izin /                  42)      25.000,-
                 perpanjangan
        i. Tarif Sewa Tanah utk Kepentingan :
           43) Perusahaan Penyeberangan                   43)       5.000,-
                 dan sejenisnya
           44) Biaya Administrasi izin /                  44)    100.000,-
                 perpanjangan
           45) Warung / Kantin dan sejenisnya             45)       4.000,-
           46) Biaya Administrasi izin /                  46)      50.000,-
                 perpanjangan
        j. Tarif Penggunaan Daya Listrik :
            47) Penggunaan Daya Listrik PLN               47)        Sesuai tarif
                                                          PLN ditambah biaya
                                                          fasilitas 25 %




                                                                                            41
1              2                            3                                 4                  5                 6                            7                      8

45.   Tarif Angkutan      a. Penumpang                           1. Pemakai           jasa     1 menit   a. Rp. 1.000,-        Peraturan Bupati Sumenep No. 25 Tahun
      Penyeberangan       b. Sepeda (Gol.I)                         angkutan penyebe-                    b. Rp. 1.500,-        2005 Tanggal 21 Desember 2005
      Lintas Kalianget-   c. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak      rangan (Orang) lang-                 c. Rp. 2.500,-
      Talango                Dorong (Gol.II).                       sung membeli tiket
                          d. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan                                             d. Rp. 5.000,-
                                                                    angkutan pada tem-
                             Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).
                          e. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick    pat     yang     telah               e. Rp. 10.000,-
                             Up, Combi dan Station Wagon            disediakan.
                             dengan panjang s/d lima meter 2. Sedangkan             untuk
                             (Gol.IV).                              Kendaraan langsung
                          f. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk /       menempatkan         ke               f.   Rp. 19.500,-
                             Tanki Uk. Sedang dengan panjang        jalur         antrian
                             s/d tujuh meter (Gol. V).              kendaraan        yang
                          g. Barang (Ton/M3)                        telah disediakan.                    g. Rp. 3.000,-
                          h. Hewan (Ekor)                                                                h. Rp. 2.500,-


46.   Tarif Angkutan      a. Penumpang Dewasa                     1. Pemakai            jasa   2 menit   a. Rp.    47.500,-    Peraturan Bupati Sumenep No. 11 Tahun
      Penyeberangan       b. Penumpang         Anak,     Pelajar,    angkutan penyebera-                 b. Rp.    34.000,-    2007 Tanggal 12 Februari 2007
      Kalianget-Kangean      Mahasiswa, PNS/POLRI/TNI                ngan (Orang) langsung
                          c. Sepeda (Gol.I)                          membeli tiket angkutan              c. Rp.      8.775,-
                          d. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak       pada tempat yang                    d. Rp.     43.630,-
                             Dorong (Gol.II).                        telah disediakan.
                          e. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan 2. Sedangkan              untuk             e. Rp.     87.260,-
                             Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).          Kendaraan langsung
                          f. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick     menempatkan ke jalur                f. Rp. 383.340,-
                             Up, Combi dan Station Wagon             antrian      kendaraan
                             dengan panjang s/d lima meter           yang telah disediakan.
                             (Gol.IV).
                          g. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk /                                            g. Rp. 438.185,-
                             Tanki Uk. Sedang dengan panjang
                             s/d tujuh meter (Gol. V).



                                                                                                                                                                           42
1             2                              3                               4                 5                6               7   8

                           h. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk /                                         h. Rp. 658.610,-
                              Tanki Uk. Panjang > tujuh meter s/d
                              sepuluh meter dan sejenisnya serta
                              kereta penarik tanpa gandengan
                              (Gol. VI).
                           i. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki                                      i. Rp. 1.046.075,-
                              Kendaraan Alat Berat dan Kereta
                              Penarik berikut Gandengan serta
                              Kendaraan Alat Berat dengan
                              panjang > sepuluh meter s/d dua
                              belas meter dan sejenisnya    (Gol.
                              VII).
                           j. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki                                      j. Rp. 1.212.250,-
                              Kendaraan Alat Berat dan Kereta
                              Penarik berikut Gandengan dengan
                              panjang > dua belas meter dan
                              sejenisnya (Gol. VIII).
                           k. Sembako / Hewan                                                          k. Rp.    15.405,-
                           l. Barang Selain Sembako                                                    l. Rp.    21.100,-


47.   Tarif Terpadu        - Jangkar – Kalianget :              1. Pemakai jasa angkutan     2 menit   - Jangkar            -
      Angkutan                                                     penyeberangan                         Kalianget :
      Penyeberangan        a. Penumpang Dewasa                     (Penumpang / Orang)                 a. Rp. 38.500,-
      Untuk Penumpang      b. Penumpang Anak                       langsung membeli tiket              b. Rp. 27.500,-
      Kelas Ekonomi,       c. Sepeda (Gol.I)                       angkutan pada tempat                c. Rp. 6.800,-
      Kendaraan, Alat-     d. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak    yang telah disediakan.              d. Rp. 38.200,-
      Alat Berat / Besar      Dorong (Gol.II).                  2. Sedangkan         untuk
      Lintas Kabupaten .   e. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan      Kendaraan langsung                  e. Rp. 45.200,-
      Kota Di Wilayah         Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).       menempatkan ke jalur
      Provinsi Jawa                                                antrian kendaraan yang
      Timur :                                                      telah disediakan.



                                                                                                                                        43
1           2                               3                      4   5              6          7   8

    1. Lintas Penyebe-    f. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick           f. KP Rp. 22.000,-
      rangan Jangkar-        Up, Combi dan Station Wagon                      KB Rp.307.000,-
      Kalianget.             dengan panjang s/d lima meter
    2. Lintas Penyebe-       (Gol.IV).
      rangan Jangkar-     g. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk /              g. KP Rp.373.000,-
      Kalianget    (Via      Tanki Uk. Sedang dengan panjang                  KB Rp.350.000,-
      Sapudi)    Kalia-      s/d tujuh meter (Gol. V).
      nget-Sapudi.        h. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk /              h. KP Rp.534.000,-
    3. Lintas Penyebe-       Tanki Uk. Panjang > tujuh meter s/d              KB Rp.503.000,-
      rangan Jangkar-        sepuluh meter dan sejenisnya serta
      Kalianget    (Via      kereta penarik tanpa gandengan
      Sapudi) Jangkar-       (Gol. VI).
      Sapudi.             i. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki           i.   Rp. 849.000,-
                             Kendaraan Alat Berat dan Kereta
                             Penarik berikut Gandengan serta
                             Kendaraan Alat Berat dengan
                             panjang > sepuluh meter s/d dua
                             belas meter dan sejenisnya    (Gol.
                             VII).
                          j. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki           j.   Rp. 911.000,-
                             Kendaraan Alat Berat dan Kereta
                             Penarik berikut Gandengan dengan
                             panjang > dua belas meter dan
                             sejenisnya (Gol. VIII).
                          k. Barang (Ton/M3)                               k. Rp. 14.000,-

                          - Kalianget-Sapudi-Jangkar        dan            - Kalianget-Sapudi-
                             Jangkar-Sapudi-Kalianget :                       Jangkar :
                          a. Penumpang Dewasa                               a. Rp. 24.800,-
                          b. Penumpang Anak                                 b. Rp. 18.500,-
                          c. Sepeda (Gol.I)                                 c. Rp. 6.800,-




                                                                                                         44
1   2                      3                       4   5            6           7   8

        d. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak               d.   Rp. 30.600,-
            Dorong (Gol.II).                               e.   Rp. 129.700,-
        e. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan                 f.   Rp. 291.000,-
            Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).                 g.   Rp. 343.000,-
        f. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick             h.   Rp. 440.000,-
            Up, Combi dan Station Wagon                    i.   Rp. 707.000,-
            dengan panjang s/d lima meter                  j.   Rp. 22.800,-
            (Gol.IV).                                      k.   Rp. 33.500,-
        g. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk /                l.   Rp. 9.200,-
            Tanki Uk. Sedang dengan panjang
            s/d tujuh meter (Gol. V).                      - Jangkar-Sapudi-
        h. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk /                  Kalianget :
            Tanki Uk. Panjang > tujuh meter s/d
            sepuluh meter dan sejenisnya serta             a.   Rp. 27.200,-
            kereta penarik tanpa gandengan                 b.   Rp. 19.700,-
            (Gol. VI).                                     c.   Rp. 6.800,-
        i. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki             d.   Rp. 30.600,-
            Kendaraan Alat Berat dan Kereta                e.   Rp. 129.700,-
            Penarik berikut Gandengan serta                f.   Rp. 291.000,-
            Kendaraan Alat Berat dengan                    g.   Rp. 343.000,-
            panjang > sepuluh meter s/d dua                h.   Rp. 440.000,-
            belas meter dan sejenisnya     (Gol.           i.   Rp. 707.000,-
            VII).                                          j.   Rp. 23.000,-
        j. Barang (Ton/M3)                                 k.   Rp. 35.400,-
        k. Sapi                                            l.   Rp. 9.900,-
        l. Kambing




                                                                                        45
1             2                               3                              4                    5              6                        7             8

48.   Surat Izin           1.   Surat permohonan                1. Pengajuan           Berkas   1 hari   1. Purse seine = Perda No. 08 Tahun 2003     DINAS
      Penangkapan ikan     2.   FC KTP                             permohonan                               75.000                                  KELAUTAN
      menggunakan          3.   Pas Kapal/Perahu                2. Berkas diterima dan                   2. Payang = 25.000                            DAN
      kapal/perahu motor   4.   Sertifikat Kesempurnaan kapal      dipelajari                            3. Dogol = 40.000                          PERIKANAN
      temple               5.   Daftar ABK                      3. Rapat koordinasi dan                  4. Jaring = 25.000
                           6.   (masing-masing 1 lembar)           peninjauan (survey) lokasi            5. Pancing = 20.000
                                                                4. Melakukan      pengajuan              6. Alat      Tangkap
                                                                   pengesahan                               lainnya = 20.000
                                                                5. Dikeluarkan surat izi                 7. Kapal/perahu
                                                                                                            pengangkut
                                                                                                            ikan=50.000


49.   Surat Izin           1.   Surat permohonan                1. Pengajuan           Berkas   1 hari   Udang : 2jt ekor Perda No. 08 Tahun 2003
      pembudidaya ikan     2.   FC KTP                             permohonan                               =100rb;
                           3.   FC Ijin Lokasi                  2. Berkas diterima dan                      >2jt=150rb,      >5-
                           4.   Daftar ABK                         dipelajari                               10jt=200rb, >10-
                           5.   FC Akte Pendirian usaha         3. Rapat koordinasi dan                     15jt=250rb, >15-
                           6.   (masing-masing 1 lembar)           peninjauan (survey) lokasi               25jt=300rb, >25-
                                                                4. Melakukan      pengajuan                 50jt=350rb,
                                                                   pengesahan                               >50jt=400rb.
                                                                5. Dikeluarkan surat izin                Ikan : >1-5jt=50rb, >5-
                                                                                                            10jt=75rb,     >10-
                                                                                                            15jt=100rb, >15-
                                                                                                            10jt=150rb, >20-
                                                                                                            25jt=200rb.
                                                                                                         Lainnya : kerang, ikan
                                                                                                            air laut, katak,
                                                                                                            siput dll = 150rb.




                                                                                                                                                                46
1              2                           3                        4                    5                 6                          7         8
                                                                                                1. Bud air tawar/
                                                                                                   payau         setiap
                                                                                                   hektar=25rb.
                                                                                                2. Bud ikan/Rumput
                                                                                                   laut      dll    per
                                                                                                   hektar=50rb.
                                                                                                3. Bud ikan intensif
                                                                                                   di air tawar/payau
                                                                                                   per hektar=100rb.

50.   Surat Izin         1. Surat permohonan          1. Pengajuan            Berkas   1 hari   1. Tradisional : 200 Perda No. 08 Tahun 2003
      Pengolahan Ikan    2. FC KTP                       permohonan                                kg-1 ton/hr=50rb,
                         3. FC Ijin Lokasi            2. Berkas     diterima     dan               1-2ton/=75rb,2-
                         4. Daftar karyawan              dipelajari                                5ton/hr=100rb,>5t
                         5. FC IMB                    3. Rapat koordinasi dan                      on/hr=200rb
                         6. FC Ijin HO                   peninjauan (survey) lokasi             2. Semi modern : 0-
                         (masing-masing 1 lembar)     4. Melakukan        pengajuan                5ton/hr=200rb,>5-
                                                      pengesahan                                   10ton/hr=300rb,>1
                                                      5. Dikeluarkan surat izin                    00ton/hr=400rb
                                                                                                3. Modern : 5ton/
                                                                                                   hr=300rb,>5-10ton
                                                                                                   /hr400rb,>10ton/hr
                                                                                                   =500rb.

51.   Surat Izin         1. Surat permohonan          1. Pengajuan            Berkas   1 hari   1. Kapal/Perahu       Perda No. 08 Tahun 2003
      Eksploitasi Laut   2. FC KTP                       permohonan                                Motor S/D 5GT :
                         3. FC Ijin Lokasi            2. Berkas     diterima     dan               Brg Purbakala=
                         4. Daftar ABK                   dipelajari                                300rb, Selain Itu=
                         5. FC Akte Pendirian usaha   3. Rapat koordinasi dan                      200rb.
                         (masing-masing 1 lembar)        peninjauan (survey) lokasi
                                                      4. Melakukan        pengajuan
                                                         pengesahan
                                                      5. Dikeluarkan surat izin



                                                                                                                                                    47
1             2                          3                        4                    5                 6                       7         8
                                                                                              2. Kapal/Perahu
                                                                                                 Motor 5-30GT :
                                                                                                 Brg Purbakala=
                                                                                                 500rb,       Selain
                                                                                                 Itu=400rb.
                                                                                              3. Kapal/Perahu
                                                                                                 Motor >30GT : Brg
                                                                                                 Purbakala=1jt,
                                                                                                 Selain Itu=600rb.
                                                                                              4. Kapal           s/d
                                                                                                 5GT=200rb.
                                                                                              5.Kapal >5GT=300rb.

52.   Surat Izin Jasa   1. Surat permohonan          1. Pengajuan           berkas   1 hari   1. Pembuatan=10rb/ Perda No. 08 Tahun 2003
      Pembuatan,        2. FC KTP                       permohonan                               th
      Perbaikan dan     3. FC Ijin Lokasi            2. Berkas diterima dan                   2. Perbaikan & pem-
      Pengecatan eks    4. FC Akte Pendirian usaha      dipelajari                               benahan=5rb/th
      kapal             (masing-masing 1 lembar)     3. Rakor dan peninjauan                  3. Pengecatan eks=
                                                        (survey)                                 10rb
                                                     4. Pengajuan pengesahan
                                                     5. Dikeluarkan surat izin

53.   Surat Izin        1. Surat permohonan          1. Pengajuan           Berkas   1 hari   1. Pemasangan=100 Perda No. 08 Tahun 2003
      Pemasangan        2. FC KTP                       permohonan                               rb,
      Rumpon            3. FC Ijin Lokasi            2. Berkas diterima dan                   2. Penanaman dan
                        (masing-masing 1 lembar)        dipelajari                               pemancangan=1rb
                                                     3. Rapat koordinasi dan                     /meter/thn,
                                                        peninjauan (survey) lokasi            3. Penanaman pipa:
                                                     4. Melakukan      pengajuan                 0-20cm=500/th,
                                                        pengesahan                               20-50cm=1rb/th,
                                                     5. Dikeluarkan surat izin                   50-100cm=
                                                                                                 1.500/th, >100cm=
                                                                                                 2rb/th,



                                                                                                                                               48
1             2                           3                                 4                    5                 6                            7                         8

                                                                                                         4. Pemancangan
                                                                                                            tiang = 25rb/th,
                                                                                                         5. Penanaman
                                                                                                            lainnya = 50rb/th


54.   Surat Izin         1. Surat permohonan                   1. Pengajuan           Berkas   1 hari    1. Pengangkutan        Perda No. 08 Tahun 2003
      Peredaran hasil    2. FC KTP                                permohonan                                ikan hidup masuk/
      perikanan          3. FC Ijin Lokasi                     2. Berkas diterima dan                       keluar daerah= 0,2
                         (masing-masing 1 lembar)                 dipelajari                                % kg dari harga
                                                               3. Rapat koordinasi dan                      ikan
                                                                  peninjauan (survey) lokasi             2. Pengangkutan
                                                               4. Melakukan      pengajuan                  ikan         olahan
                                                                  pengesahan                                masuk/       keluar
                                                               5. Dikeluarkan surat izin                    daerah=0,2%/kg
                                                                                                            dari harga ikan


55.   Bantuan kegiatan 1. Permohonan           orsos/lembaga   1. Surat        permohonan      4 bulan       Tanpa biaya        1. UU No. 06 Tahun 1974 tentang      DINAS KESE-
      keagamaan     dan    kemasyarakatan yang di ketahui         ditujukan kepada Yth.                                            Pokok-pokok       Kesejahteraan   JAHTERAAN
      sosial               Kepala Desa/Lurah dan Camat            Bupati          Sumenep,                                         Sosial.                              SOSIAL
      kemasyarakatan    2. Untuk kegiatan keagamaan dan           tembusan Kepala Dinas                                         2. Peraturan Pemerintah No. 42
                           sosial kemasyarakatan                  Kesejahteraan Sosial Kab.                                        Tahun 1981 tentang Pelayanan
                                                                  Sumenep.                                                         Kesejahteraan Sosial.
                                                               2. Diadakan seleksi kepada                                       3. APBD Kabupaten Sumenep.
                                                                  yang     berhak     untuk
                                                                  mendapatkan bantuan.
                                                               3. Diajukan kepada Yth.
                                                                  Bapak Bupati Sumenep
                                                                  dengan SK Penetapan
                                                                  pemohon yang berhak
                                                                  mendapatkan bantuan.



                                                                                                                                                                                   49
1             2                           3                                  4                   5        6                      7                    8

                                                               4. Pengambilan      bantuan
                                                                  dengan mengisi kwitansi
                                                                  yang diketahu Kade/Lurah
                                                                  dan membawa foto copy
                                                                  pemohon.


56.   Rehabilitasi sosial 1. Mengajukan pemohonan dari Kepala 1.    Diadakan seleksi           1 Tahun   NIHIL   1. UU RI NO. 06 Tahun 1974
      perumahan kumuh        Desa diketahui Camat             2.    Keluarga binaan sosial                          tentang Ketentuan – ketentuan
                          2. Melampirkan Foto rumah                 mengisi blanko seleksi                          Pokok Kesejahteraan Sosial
                          3. Tanah milik sendiri                    yang diketahui oleh                          2. Peraturan Pemerintah No. 42
                          4. Rumah gedek                            Kepala Desa                                     Tahun 1981 tentang Pelayanan
                                                              3.    Mengikuti     bimbingan                         Kesejahteraan Sosial Bagi Fakir
                                                                    motivasi / sosialisasi                          Miskin
                                                                    rumah layak huni
                                                               4.   Diserahkan       batuan
                                                                    bahan bangunan dan
                                                                    uang


57.   Pemberdayaan       1. Mempunyai penghasilan, tetapi tidak 1. Seleksi                     1 Tahun   NIHIL   1. UU RI NO. 06 Tahun 1974
      fakir miskin          dapat      mencukupi      kebutuhan 2. Telah           mengikuti                        tentang Ketentuan – ketentuan
                            pokoknya                               bimbingan motivasi                               Pokok Kesejahteraan Sosial
                         2. Rumah atau tempat tinggalnya tidak 3. Bersedia menerima dan                          2. Peraturan Pemerintah No. 42
                            layak huni                             mengembangkan bantuan                            Tahun 1981 tentang Pelayanan
                         3. Keluarga miskin                        ternak sapi                                      Kesejahteraan Sosial Bagi Fakir
                         4. Usia dibawah 50 tahun                                                                   Miskin
                         5. Dapat hadir di Balai Desa




                                                                                                                                                          50
1             2                           3                                 4                    5         6                      7                    8

58.   Rehabilitasi  dan 1. Penyandang cacat tubuh, cacat 1. Hasil seleksi                     1 Tahun     NIHIL   1. UU RI NO. 06 Tahun 1974
      penyan-tunan         mental, tuna netra, tuna rungu dan 2. Telah            mengikuti                          tentang Ketentuan – ketentuan
      penyandang cacat     cacat bekas penderita penyakit        bimbingan motivasi                                  Pokok Kesejahteraan Sosial
                           kronis                             3. Bersedia       menerima,                         2. UU NO. 04 Tahun 1997 tentang
                        2. Keluarga miskin                       memelihara dan tidak                                Penyandang Cacat
                        3. Dapat hadir di Balai Desa lokasi      memindah       tangankan
                           kegiatan                              bantuan stimulan

59.   Penanganan orang 1. Orang / keluarga / kelompok orang 1. Melaporkan kepada yang          1 Jam      NIHIL   UU RI NO. 06 Tahun 1974 tentang
      terlantar           karena sesuatu hal ( korban           berwenang ( Kepala Desa,                          Ketentuan – ketentuan Pokok
                          penipuan dan kehilangan barang,       Kecamatan, Kepolisian )                           Kesejahteraan Sosial
                          kehabisan bekal dll ) di Kabupaten 2. Membawa             surat
                          Sumenep                               keterangan dari pihak
                       2. Untuk korban penipuan dan             yang berwenang
                          kehilangan barang berdasarkan 3. Mendatangi              Dinas
                          keterangan dari Kepolisian            Kesejahteraan      Sosial
                       3. Orang / keluarga / kelompok orang     Kabupaten      Sumenep
                          yang terlantar di Kabupaten           selanjutnya dipulangkan
                          Sumenep                               ke daerah asal


60.   Santunan Kematian 1. Foto Copy KTP Ahli Waris 1          1. Ahli Waris mengajukan         7 Hari    NIHIL   1. UU RI No. 6 Tahun 1974 tentang
      bagi Keluarga        lembar                                 permohonan        kepada     setelah               Ketentuan-Ketentuan      Pokok
      Kurang Mampu      2. Tercatat dalam PKIB                    Bapak Bupati Sumenep        meninggal              Kesejahteraan Sosial.
                        3. Memiliki Kartu Askeskin                melalui             Dinas     dunia             2. Peraturan Pemerintah No. 42
                        4. Surat Keterangan Kematian dari         Kesejahteraan      Sosial                          Tahun 1981 tentang Pelayanan
                           Kepala Desa                            Kabupaten       Sumenep                            Kesejahteraan Sosial bagi Fakir
                        5. Mengisi blanko F1, F2, F3 dan F4       dengan       melampirkan                           Miskin.
                           yang ditanda tangani oleh              Blanko F1, F2, F3 dan F4
                           pemohon dan diketahui oleh Ketua
                           RT, Kepala Desa, Camat dan
                           Kapolsek setempat.



                                                                                                                                                           51
1            2                            3                               4                     5        6                      7                  8

                                                            2. Setalah lulus seleksi
                                                               administrasi dilanjutkan
                                                               seleksi lapangan sebagai
                                                               penentuan           terakhir
                                                               permohonan         tersebut
                                                               diterima/ditolak
                                                            3. Setelah        permohonan
                                                               diterima        selanjutnya
                                                               diajukan kepada Bapak
                                                               Bupati Sumenep
                                                            4. Bagi pemohon yang
                                                               diterima, mengisi kwitansi
                                                               dan Surat Pencairan yang
                                                               ditandatangani         oleh
                                                               Kepala Desa, Camat dan
                                                               Kapolsek setempat
                                                            5. Bantuan            diterima
                                                               langsung oleh Ahli Waris
                                                               di Kantor Kecamatan
                                                               masing-masing


61.   Tata Cara         1. Susunan Panitia                  1. Mengajukan Permohonan          3 bulan   NIHIL   1. Undang-Undang No. 9 Tahun
      Pengumpulan       2. Rencana Biaya                       Ijin Pengedaran Les                                 1961 tentang Pengumpulan
      Uang dan Barang   3. Denah/Gambar Bangunan               Derma kepada Bapak                                  Uang atau Barang ;
                        4. Surat Keterangan Domisili dari      Bupati Sumenep yang                              2. Peraturan Pemerintah Republik
                           Kepala Desa setempat                diketahui oleh Kepala                               Indonesia Nomor : 29 Tahun
                        5. Surat Pernyataan                    Desa,     Camat   dan                               1980 tentang Pelaksanaan
                        6. Surat Keterangan Catatan            Kapolsek                                            Pengumpulan Sumbangan ;
                           Kepolisian (SKCK)




                                                                                                                                                       52
1            2                       3                                  4                    5       6                    7                  8

                                                          2. Setelah       permohonan                       3. Keputusan Menteri Sosial RI
                                                             masuk       dan     diteliti                      Nomor : 56/HUK/1995 tentang
                                                             kelengkapan      datanya,                         Pelaksanaan     Pengumpulan
                                                             selanjutnya      diberikan                        Sumbangan oleh Masyarakat.
                                                             Surat        Rekomendasi
                                                             kepada Bapak Bupati
                                                             Sumenep melalui Kabag.
                                                             Perekonomian         untuk
                                                             mendapatkan Surat Ijin
                                                             Pengedaran Les Derma


62.   Bantuan      1. Foto Copy KTP 1 lembar              1. Kepala Desa mengajukan         NIHIL   NIHIL   1. Peraturan Daerah Tentang
      Kekurangan   2. Memiliki Kartu Askeskin, BLT atau      permohonan        secara                          Anggaran Pendapatan Belanja
      Pangan          tercatat dalam PKIB.                   Kolektif kepada Bapak                             Daerah ( APBD ).
                                                             Bupati Sumenep melalui                         2. Peraturan   Bupati  Tentang
                                                             Dinas      Kesejahteraan                          Penjabaran         Anggaran
                                                             Sosial        Kabupaten                           Pendapatan Belanja Daerah
                                                             Sumenep                                           (APBD).
                                                          2. Setelah      permohonan
                                                             masuk         selanjutnya
                                                             dianggarkan        dalam
                                                             Rencana Kerja Anggaran
                                                             (RKA)
                                                          3. Didakan seleksi klien
                                                             calon penerima bantuan
                                                             oleh    petugas     Dinas
                                                             Kesejahteraan      Sosial
                                                             Kabupaten Sumenep




                                                                                                                                                 53
1            2                         3                                  4                   5       6                    7                  8

63.   Bantuan Bagi     1. Foto Copy KTP Pemohon 1 lembar    1. Mengajukan Permohonan         NIHIL   NIHIL   1. Peraturan Daerah Tentang
      Korban Bencana   2. Foto Dokumentasi Akibat Bencana      Bantuan Kepada Bapak                             Anggaran Pendapatan Belanja
      Alam             3. Surat Keterangan tidak               Bupati Sumenep Yang                              Daerah ( APBD ).
                          mampu/miskin                         Ditandatangani        Oleh                    2. Peraturan   Bupati  Tentang
                                                               Kepala      Desa      Dan                        Penjabaran         Anggaran
                                                               Diketahui Oleh Camat                             Pendapatan Belanja Daerah
                                                               Setempat          Dengan                         (APBD).
                                                               Tembusan             Yang
                                                               Ditujukan Kepada Kepala
                                                               Dinas       Kesejahteraan
                                                               Sosial         Kabupaten
                                                               Sumenep Baik Secara
                                                               Massal Atau Perorangan.
                                                            2. Diadakan Survey Lapa-
                                                               ngan Ke Lokasi Kejadian
                                                               Untuk Mengidentifikasi Pe
                                                               nyebab Dan Akibat Yang
                                                               Ditimbulkan Bencana.
                                                            3. Diajukan     Permohonan
                                                               Bantuan Kepada Bapak
                                                               Bupati Sumenep sesuai
                                                               dengan kepatutan dan
                                                               kewajaran            serta
                                                               kemampuan Keuangan
                                                               Daerah
                                                            4. Bantuan           diterima
                                                               langsung oleh korban
                                                               bencana      atau      ahli
                                                               warisnya (meniggal dunia)
                                                               di kantor Kec. yang
                                                               disaksikan kepala Desa.




                                                                                                                                                  54
1             2                             3                                  4                  5                6                               7                    8

64.   Sosialisasi         Pendonor :                               Pengambilan Darah :          24 jam   RS Daerah :               SK Gubernur No. 64 Tahun 2002 tgl.
      Penggalangan        1. Umur > 17 Tahun                          1. Formulir Permintaan             1. Kelas I, II, III Rp.         25 September 2002
      Donor Darah         2. Berat badan > 45 Kg                         Darah Yang Telah                    100.000
                          3. Tekanan darah 100-180 / 50-100              Dilengkapi Tanda                2. Pavilyun         Rp.
                              mmHg                                       Tangan Dokter,                      110.000
                          4. Tidak berpenyakit infeksi                   Stempel, Data Pasien            RS Swasta :
                          5. Kulit lengan donor sehat                    Dan Jumlah                         Rp. 115.000
                          6. Tidak hamil, menyusui dan                   Permintaan                      Puskesmas :
                              menstruasi (wanita)                     2. Sampel Darah Pasien                Rp. 100.000
                          7. Pengambilan terakhir minimal 8           3. Kelengkapan Askes
                              minggu (donor tetap)                       (bila pasien                    Sarana Kesehatan
                          8. Tidak memiliki penyakit jantung,            menggunakan jasa                Swasta :
                              lever, paru-paru, ginjal, DM,              Askes)                              Rp. 115.000
                              pendarahan, penyakit kulit kronis
                          9. Tidak menerima transfuse
                              WB/komponen darah selama 6
                              bulan terakhir
                          10. Kadar HB > 12,5 g/dl
                          11. Bukan pecandu Alkohol/Narkoba
                          12. Tidak menderita rabies dalam 1
                              tahun terakhir
                          13. Bila mengkonsumsi Aspirin 3 hari
                              terakhir, beritahukan petugas

65.   Persyaratan         1. Foto copy akte notaris                Rekomendasi                  2 hari   Tidak ada biaya           1. Amandemen UUD 45 Bab XIV
      Pendaftaran Orsos   2. Mengajukan permohonan ke              1. Kantor Bakesbang Linmas                                         pasal 34 ayat 1,2 Ayat 1 Fakir
                             pemda / instansi sosial (Kab/ kota)   2. Koordinator Pembinaan                                           miskin dan anak terlantar
                             setempat dengan melampirkan              Kesejahteraan Sosial                                            diperlihara oleh negara
                             formulir F1                              (K3S)                                                           Ayat 2 Pemerintah atau Negara
                          3. Rekomendasi Bakesbang Linmas          3. Bapak Bupati                                                    mengembangkan suatu sistem
                          4. Rekomendasi Bupati/Wali Kota          4. Dinas Kesejahteraan                                             jaminan sosial masyarakat bagi
                          5. Rekomendasi dari K3S Kab/ Kota           Sosial Kab. Sumenep                                             yang tidak mampu atau lemah



                                                                                                                                                                            55
1             2                              3                                   4                    5               6                     7                           8

                           6. Susunan         pengurus   lengkap                                                              sesuai dengan usaha kemanu-
                               dilampiri foto copy KTP                                                                        siaan
                           7. AD dan ART                                                                                   2. UU No. 6 Tahun 1974 tentang
                           8. Program kerja, laporan kegiatan di                                                              pokok-pokok         kesejahteraan
                               bidang UKS                                                                                     sosial
                           9. Sumber dana dan modal kerja                                                                  3. Keputusan Menteri Sosial RI No.
                               untuk melaksanakan kegiatan                                                                    6 tahun 1981 tentang organisasi
                           10. Daftar anak asuh                                                                               sosial dan tata kerja di
                           11. Surat domisili dari lurah/ Kades                                                               lingkungan departemen sosial
                               setempat                                                                                    4. Peraturan Pemerintah No. 42
                           12. Mengajukan permohonan dengan                                                                   tahun 1981 tentang pelayanan
                               membawa berkas (N0 1 s/d 10)                                                                   kesejahteraan sosial
                               kedinas Sosial Propinsi Jawa
                               Timur
                           13. Copy surat ijin operasional di
                               sampaikan         kepada    orsos
                               koordinatif / BK3S
                           14. Setiap Orsos / LSM-UKS yang
                               sudah terdaftar agar membuat
                               laporan kegiatan / perkembangan
                               kegiatan bidang UKS, sesuai
                               dengan ketentuan yang berlaku F4


66.   Pencatatan Biodata   1. Kutipan Akte Kelahiran               Setelah proses di Desa/          5 hari   Rp.10.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007          DINAS
      Penduduk WNI         2. Ijazah atau surat Tanda Tamat        Kelurahan, diajukan ke tingkat                                                                   KELUARGA
                               Belajar.                            Kecamatan dan setelah itu di                                                                    BERENCANA,
                           3. KK                                   legalisasi   oleh     Instansi                                                                  KEPENDUDU-
                           4. KTP                                  Pelaksana                                                                                         KAN DAN
                           5. Kutipan Akta Perkawinan/Kutipan                                                                                                     CATATAN SIPIL
                               Akta Nikah; atau
                           6. Kutipan Akta perceraian



                                                                                                                                                                              56
1             2                               3                                    4                    5            6                         7                   8

67.   Pencatatan WNI       1. Paspor, dan                            Setelah proses di Desa/          5 hari         -         Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Yang Datang Dari     2. Dokumken pengganti paspor              Kelurahan, diajukan ke tingkat
      Luar Negeri                                                    Kecamatan dan setelah itu di
                                                                     legalisasi   oleh     Instansi
                                                                     Pelaksana

68.   Pencatatan Bagi      1. Paspor.                                Instansi Pelaksana               5 hari         -         Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Wna Yang Memiliki    2. Kartu Izin tinggal terbatas
      Ijin Terbatas        3. Buku Pengawasan orang asing

69.   Pencatatan bagi      1. Paspor.                                Instansi Pelaksana               5 hari         -         Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      wna yang memiliki    2. Kartu Izin tinggal tetap
      ijin tetap           3. Buku Pengawasan orang asing

70.   Penerbitan Kk Baru   1. KK yang lama;                          Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 3.500,-    Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      (WNI)                2. Foto copy atau menunjukkan             Kelurahan, diajukan ke tingkat
                              Kutipan Akte Nikah/Kutipan Akte        Kecamatan dan setelah itu di
                              Perkawinan;                            legalisasi   oleh     Instansi
                           3. Foto copy atau menunjukkan             Pelaksana
                              Kutipan Akte Kelahiran Anak;
                           4. Surat Keterangan Pindah/ Surat
                              Keterangan Pindah Datang bagi
                              penduduk yang pindah dalam
                              wilayah negara kesatuan RI; atau
                           5. Surat Keterangan Datang dari Luar
                              Negeri bagi WNI yang baru datang
                              dari luar negeri.

71.   Penerbitan KK        1. Pasport.                               Instansi Pelaksana               14 hari   Rp. 12.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Baru (WNA)           2. Surat Ijin Tinggal Tetap
                           3. Surat Keterangan catatan Kepolisian
                              bagi orang asing yang tinggal tetap.



                                                                                                                                                                       57
1              2                                 3                                   4                    5           6                         7                   8

72.   Penerbitan KK         1. KK yang lama;                           Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 3.500,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Dengan Penam-         2. Kutipan Akte kelahiran.                 Kelurahan, diajukan ke tingkat
      bahan Anggota                                                    Kecamatan dan setelah itu di
      Keluarga (Anak)                                                  legalisasi   oleh     Instansi
                                                                       Pelaksana

73.   Penerbitan KK         1. KK yang lama; dan/atau                  Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 3.500,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Karena Penamba-       2. KK yang akan ditumpangi;                Kelurahan, diajukan ke tingkat
      Han Anggota           3. Surat Keterangan Pindah/ Surat          Kecamatan dan setelah itu di
      Keluarga Untuk           Keterangan Pindah Datang bagi           legalisasi   oleh     Instansi
      Menumpang Ke             penduduk yang pindah dalam              Pelaksana
      Dalam Kk                 wilayah negara kesatuan RI; atau
                            4. Surat Keterangan Datang dari Luar
                               Negeri bagi WNI yang baru pindah
                               dan datang dari luar negeri.

74.   Penerbitan KK         1.   KK yang lama;                         Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 3.500,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Karena Penamba-       2.   KK yang ditumpangi;                   Kelurahan, diajukan ke tingkat
      Han Anggota           3.   Paspor;                               Kecamatan dan setelah itu di
      Keluarga Bagi         4.   Izin Tinggal Tetap;                   legalisasi   oleh     Instansi
      Orang Asing Yang      5.   Surat Tanda Melaporkan Diri dari      Pelaksana
      Memiliki Izin Tetap        Kepolisian bagi orang asing tinggal
      Untuk Menumpang            tetap.
      Ke Dalam Kk Wni
      Atau Orang Asing

75.   Penerbitan KK         1. KK yang lama;                           Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 3.500,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      karena pengu-         2. Surat Keterangan Kematian; atau         Kelurahan, diajukan ke tingkat
      rangan anggota        3. Surat Keterangan Pindah/Surat           Kecamatan dan setelah itu di
      keluarga dalam KK        Keterangan Pindah Datang bagi           legalisasi   oleh     Instansi
                               penduduk yang pindah dalam              Pelaksana
                               wilayah negara kesatuan RI



                                                                                                                                                                        58
 1             2                             3                                     4                    5                 6                        7                   8
76.   Penerbitan KK        1. Surat Keterangan kehilangan dari                                        14 hari        Rp. 3.500,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Karena Hilang Atau      Kepala Desa/Lurah;                     Setelah proses di Desa/
      Rusak                2. KK yang rusak                          Kelurahan, diajukan ke tingkat
                           3. Foto copy atau menunjukkan             Kecamatan dan setelah itu di
                              dokumen kependudukan dari salah        legalisasi   oleh     Instansi
                              satu anggota keluarga;                 Pelaksana
                           4. dokumen keimigrasian bagi orang
                              asing.

77.   Penerbitan KTP       1. Telah mencapai usia 17 tahun;          Setelah proses di Desa/          14 hari        Rp. 6.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Baru                 2. Sudah kawin atau pernah kawin;         Kelurahan, diajukan ke tingkat
                           3. Surat pengantar RT/RW dan Kepala       Kecamatan dan setelah itu di
                              Desa/Lurah                             legalisasi   oleh     Instansi
                           4. Foto Copy                              Pelaksana
                              - KK
                              - Akte Nikah/Akte Kawin bagi
                                 penduduk yang belum berumur 17
                                 (tujuh belas)tahun;
                              - Kutipan Akte Kelahiran
                           5. Surat Keterangan Datang dari luar
                              negeri bagi yang pindah datang dari
                              luar negeri.
78.   Penerbitan KTP       1. telah mencapai umur 17 tahun;          Instansi Pelaksana               14 hari   Rp. 15.000,-       Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Bagi Orang Asing     2. Sudah kawin atau pernah kawin
      Yang Memiliki Izin   3. Foto copy :
      Tinggal Tetap           - KK
                              - Kutipan Akte Nikah/Akte Kawin
                                    bagi penduduk yang belum
                                    berumur 17 (tujuh belas) tahun
                              - Kutipan Akte Kelahiran
                              - Paspor dan Izin Tinggal Tetap
                           4. Surat Keterangan Catatan
                              Kepolisian



                                                                                                                                                                           59
1              2                              3                                   4                    5           6                         7                   8

79.   Penerbitan KTP       1. Surat keterangan hilang dari          Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 6.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      karena hilang atau      Kepolisian atau KTP yang rusak;       Kelurahan, diajukan ke tingkat
      rusak                2. Foto copy KK; dan                     Kecamatan dan setelah itu di
                           3. Paspor dan Izin tinggal tetap         legalisasi   oleh     Instansi
                                                                    Pelaksana

80.   Penerbitan KTP       1. Surat Keterangan Pindah/Surat         Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 6.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Karena Pindah           Keterangan Pindah Datang; dan         Kelurahan, diajukan ke tingkat
      Datang               2. Surat Keterangan dari Luar negeri     Kecamatan dan setelah itu di
                              bagi WNI yang pindah datang dari      legalisasi   oleh     Instansi
                              luar negeri                           Pelaksana

81.   Penerbitan KTP       1. Foto copy KK;                         Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 6.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      karena               2. KTP lama                              Kelurahan, diajukan ke tingkat
      perpanjangan         3. Fotocopy paspor, izin tinggal tetap   Kecamatan dan setelah itu di
                              dan surat keterangan catatan          legalisasi   oleh     Instansi
                              kepolisian bagi orang asing tinggal   Pelaksana
                              tetap;

82.   Penerbitan KTP       1. Foto copy KK;                         Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 6.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Karena Perubahan     2. KTP yang lama;                        Kelurahan, diajukan ke tingkat
      Data                 3. suat keterangan/bukti perubahan       Kecamatan dan setelah itu di
                              peristiwa kependudukan dan            legalisasi   oleh     Instansi
                              peristiwa penting                     Pelaksana

83.   Surat keterangan     1.   KTP                                 Setelah proses di Desa/          14 hari   Rp. 5.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      pindah (antar        2.   KK                                  Kelurahan, diajukan ke tingkat
      kabupten/kota dan    3.   Surat Keterangan Pindah             Kecamatan dan setelah itu di
      antar propinsi da-                                            legalisasi   oleh     Instansi
      lam wilayah negara                                            Pelaksana
      kesatuan RI)




                                                                                                                                                                     60
 1             2                              3                                     4                   5            6                         7                   8
84.   Surat Keterangan      1.   KTP; dan                           Setelah proses di Desa/           14 hari   Rp. 10.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Pindah Ke Luar        2.   KK                                 Kelurahan, diajukan ke tingkat
      Negeri                                                        Kecamatan dan setelah itu di
                                                                    legalisasi     oleh    Instansi
                                                                    Pelaksana
85.   Laporan WNI Yang 1.        Paspor; atau                        1. Desa/Kelurahan                14 hari   Rp. 2.500,-
      Datang Dari Luar 2.        Dokumen pengganti paspor            2. Camat
      Negeri                                                         3. Instansi Pelaksana
                                                                     4. RT/RW
86.   Pencatatan Kela-      1.   Surat Keterangan Kelahiran dari    1. Kepala Desa/Lurah              5 hari         --        Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      hiran Kelahiran            dokter/bidan/penolong kelahiran.   2. UPTD/ Instansi Pelaksana
      Bagi WNI (kurang/     2.   Nama dan identitas saksi
      sampai dengan 60           kelahiran.
      hari)                 3.   KK dan KTP orang tua;
                            4.   Kutipan Akte Nikah/Akte
                                 Perkawinan orang tua
87.   Pencatatan Kela-      1.   Surat Keterangan Kelahiran dari    1. Kepala Desa/Lurah              5 hari         --        Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      hiran Kelahiran            dokter/bidan/penolong kelahiran    2. UPTD/ Instansi Pelaksana
      Bagi WNI (60 hari –   2.   Nama dan identitas saksi
      1 th)                      kelahiran
                            3.   KK dan KTP orang tua;
                            4.   Akte Nikah/Akte Perkawinan
                                 orang tua
                            5.   Persetujuan dari kepala Instansi
                                 Pelaksana
88.   Pencatatan Kela-      1.   Surat Keterangan Kelahiran dari    1. Kepala Desa/Lurah              5 hari         --        Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      hiran Kelahiran            dokter/bidan/penolong kelahiran    2. UPTD/ Instansi Pelaksana
      Bagi WNI (lebih       2.   Nama dan identitas saksi
      dari 1 th)                 kelahiran
                            3.   KK dan KTP orang tua;
                            4.   Akte Nikah/Akte Perkawinan
                                 orang tua;
                            5.   Penetapan pengadilan Negeri



                                                                                                                                                                       61
 1            2                        3                                      4              5               6                              7                   8
89.   Pencatatan     1.   Surat Keterangan telah terjadinya    Instansi Pelaksana / UPTD   5 hari   - Dalam kantor Rp.      Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Perkawinan          perkawinan dari pemuka agama;                                               35.000,-
                     2.   KTP suami dan istri;                                                      - Luar kantor Rp.
                     3.   Pas foto suami dan istri                                                    50.000,-
                     4.   Akte Kelahiran suami dan istri                                            - Salinan akta
                     5.   Paspor bagi suami atau istri orang                                          perkawinan Rp.
                          asing                                                                       25.000,-

90.   Pencatatan     1.   Salinan putusan pengadilan yang      Instansi Pelaksana / UPTD   5 hari   -                       Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Pembatalan          telah mempunyai kekuatan
      Perkawinan          hukum tetap;
                     2.   Kutipan Akte Perkawinan
91.   Pencatatan     1.   Salinan putusan pengadilan yang      Instansi Pelaksana / UPTD   5 hari   Rp. 100.000,-           Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Perceraian          telah mempunyai kekuatan                                                  Laporan lebih 1 bulan
                          hukum tetap;                                                              Rp. 150.000,-
                     2.   Kutipan Akte Perkawinan                                                   Salinan akta
                                                                                                    perceraian Rp.
                                                                                                    25.000,-
92.   Pencatatan     1.   Salinan putusan pengadilan yang      Instansi Pelaksana / UPTD   5 hari   -,-                     Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Pembatalan          telah mempunyai kekuatan
      Perceraian          hukum tetap;
                     2.   Kutipan Akte Perceraian
93.   Pencatatan     1.   Surat pengantar dari RT/RW           Instansi Pelaksana          5 hari   Rp. 2.000,-             Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Kematian       2.   Keterangan kematian dari Kepala
                          desa/lurah; dan atau

                     3.   Ketarangan kematiandokter
                          /paramedis
94.   Pencatatan     1.   penetapan Pengadilan tentang         Instansi Pelaksana          5 hari   Rp. 25.000,-            Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Pengangkatan        pengangkatan anak
      Anak           2.   Kutipan Akte Kelahiran Anak
                     3.   KTP pemohon
                     4.   KK pemohon



                                                                                                                                                                    62
 1            2                             3                                  4       5           6                         7                   8
95.   Pencatatan        1.   Surat Pengantar dari RT/RW dan     Instansi Pelaksana   5 hari   Rp. 25.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Pengakuan Anak         diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
                        2.   Surat Pengakuan anak dari ayah
                             biologis yang disetujui oleh ibu
                             kandung
                        3.   Kutipan Akte Kelahiran;
                        4.   Foto copy KK dan KTP ayah
                             biologis dan ibu kandung
96.   Pencatatan        1.   Surat Pengantar dari RT/RW dan     Instansi Pelaksana   5 hari   Rp. 25.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Pengesahan Anak        diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
                        2.   Kutipan Akte Kelahiran;
                        3.   Fotocopy Kutipan Akte Pekawinan
                        4.   Foto copy KK dan KTP pemohon
97.   Pencatatan        1.   Salinan penetapan pengadilan       Instansi Pelaksana   5 hari   Rp. 10.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Perubahan Nama         negeri tentang perubahan nama
                        2.   Kutipan Akte Catatan Sipil
                        3.   Kutipan akte perkawinan bagi
                             yang sudah kawin
                        4.   fotocopy KK
                        5.   fotocopy KTP
98.   Pencatatan        1.   Surat Pengantar dari RT/RW dan     Instansi Pelaksana   5 hari   Rp. 25.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Pengesahan Anak        diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
                        2.   Kutipan Akte Kelahiran;
                        3.   Fotocopy Kutipan Akte Pekawinan
                        4.   Foto copy KK dan KTP pemohon

99.   Pencatatan        1.   Salinan penetapan pengadilan       Instansi Pelaksana   5 hari   Rp. 10.000,-   Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
      Perubahan Nama         negeri tentang perubahan nama
                        2.   Kutipan Akte Catatan Sipil
                        3.   Kutipan akte perkawinan bagi
                             yang sudah kawin
                        4.   fotocopy KK
                        5.   fotocopy KTP



                                                                                                                                                     63
 1             2                              3                                  4             5              6                           7                       8
100.   Pencatatan          1.   Salinan Keputusan presiden        Instansi Pelaksana         5 hari      Rp. 100.000,-    Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
       Perubahan Status         mengenai perubahan status
       Kewarganegaraan          kewarganegaraan menjadi WNI;
                                atau
                           2.   Salinan Keputusan menteri yang
                                bidang tugasnya meliputi urusan
                                kewarganegaraan;
                           3.   Kutipan akte catatan sipil;
                           4.   Kutipan akte perkawinan bagi
                                yang sudah kawin
                           5.   Fotocopy KK;
                           6.   Fotocopy KTP; dan
                           7.   foto copy paspor

101.   Pencatatan          1.   Penetapan pengadilan mengenai     Instansi Pelaksana         5 hari           --          Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007
       Peristiwa Penting        peristiwa penting lainnya;
       Lainnya             2.   KTP dan KK yang bersangkutan
                           3.   Akte pencatatan Sipil yang
                                berkaitan peristiwa penting
                                lainnya.

102.   Sewa mesin gilas    1. Mengajukan permohonan sewa          1. Surat permohonan sewa 2      (dua) Sesuai         dengan Perda No : 08 Tahun 2000         DINAS PU.
       (wales)                mesin gilas.                           ditujukan kepada Kepala hari       tonase dan tahun sebagaimana telah diubah dengan      BINA MARGA
                           2. Membayar biaya sewa mesin gilas.       Dinas PU Bina Marga.               pembuatan       mesin Perda Nomor 10 Tahun 2007
                                                                  2. Pembayaran uang sewa.              gilas :
                                                                  3. Ijin pemakaian mesin               1.Tonase 2,5 ton
                                                                     gilas kepada Bupati                    Tahun 1984 = Rp.
                                                                     Sumenep,         melalui               70.000,00 /hari.
                                                                     Bagian Perekonomian                2.Tonase 6/8 ton
                                                                     Setda Kab. Sumenep.                    Tahun 1999-2001
                                                                  4. Penandatanganan                        = Rp.160.000,00
                                                                     kontrak sewa.                          /hari.
                                                                  5. Pelaksanaan.


                                                                                                                                                                           64
 1               2                         3                          4                   5                6                             7                       8

                                                                                                 3.Tonase 6/8 ton
                                                                                                    tahun 2002 = Rp.
                                                                                                    190.000,00 / hari.
                                                                                                 4.Tonase 4 ton
                                                                                                    (vibrator    roller)
                                                                                                    tahun 2004 =
                                                                                                    Rp.250.000,00
                                                                                                    /hari.

103.   Alat-Alat Berat   1. Perorangan atau Lembaga       1. Surat       Permohonan                                                                           DINAS PU.
       Excavator         2. Foto copy KTP rangkat 1 lbr      ditujukan kepada Kepala    2 hari      Rp. 150.000,-          1. Keputusan Bupati Sumenep       PENGAIRAN
                         3. Biaya Sewa                       Dinas PU. Pengairan Kab.                  per jam                Nomor 32 Tahun 2002
                                                             Sumenep                                                       2. Perda No : 08 Tahun 2000
       Dump Truck                                         2. Rekomendasi                            Rp. 200.000,-             sebagaimana telah diubah
                                                             mendapatkan ijin atau                     per hari               dengan Perda Nomor 10 Tahun
                                                             ditolak                                                          2007
       Wales Mini                                         3. Keputusan Surat Ijin                    Rp. 28.000,-
                                                             Sewa                                       per hari

       Truck Crane                                                                                   Rp. 300.000,-
                                                                                                        per hari

       Stamper                                                                                       Rp. 23.000,-
                                                                                                       per hari

104.   Tanah Strend      1. Perorangan                    1. Surat        Permohonan    3 hari         Rp. 100,-           Perda No : 08 Tahun 2000
                         2. Foto copy KTP rangkat 1 lbr      ditujukan kepada Kepala                    per M2             sebagaimana telah diubah dengan
                         3. Pembayaran Retribusi             Dinas PU. Pengairan Kab.                                      Perda Nomor 10 Tahun 2007
                                                             Sumenep
                                                          2. Pertimbangan     Permo-
                                                             honan Ijin Pemakaian
                                                             Tanah


                                                                                                                                                                          65
 1            2                               3                                   4                      5           6                       7                        8

                                                                    3. Rekomendasi
                                                                       mendapatkan ijin atau
                                                                       ditolak
                                                                    4. Keputusan Surat Ijin
                                                                       Pemakaian Tanah


105.   Bangunan     dan    1. Perorangan                            1. Surat          Permohonan       3 hari    Rp. 3.500,-   Perda No : 08 Tahun 2000
       sejenisnya diatas   2. Foto copy KTP rangkat 1 lbr              ditujukan kepada Kepala                     per M2      sebagaimana telah diubah dengan
       tanah strend        3. Pembayaran Retribusi                     Dinas PU. Pengairan Kab.                                Perda Nomor 10 Tahun 2007
                                                                       Sumenep
                                                                    2. Pertimbangan          Permo-
                                                                       honan Ijin Pemakaian
                                                                       Tanah
                                                                    3. Mengadakan peninjauan /
                                                                       survey lokasi
                                                                    4. Rekomendasi mendapat-
                                                                       kan ijin atau ditolak
                                                                    5. Keputusan Surat Ijin
                                                                       Pemakaian Tanah

106.   Pembuatan Kartu     1. Menunjukkan berkas asli ;             1. Berkas diserahkan ke Loket     10 Menit       --        KEPMENNAKER NO.KEP.               DINAS TENAGA
       AK.I ( Kartu           - KTP                                 2. Verifikasi Berkas                                       207/MEN/1990                          KERJA
       Pencari Kerja )        - Semua ijasah dari SD s/d terakhir   3. Pemberkasan
                              - Sertifikat yang dimiliki            4. Interviu
                           2. Menyerahkan ;                         5. Penyerahan Kartu
                              - Copy KTP / KSK 1 lembar             6. Pelayanan Legalisir
                              - Copy Semua ijasah 1 lembar
                              - Pas Foto 3x4 terbaru 2 lembar
                           3. Pencari kerja datang sendiri
                           4. Berpakaian Rapi
                              - Bersepatu


                                                                                                                                                                            66
 1               2                             3                                     4                      5      6                     7        8
107.   Surat Izin Penye-   1.   Copy Surat Pengesahan sebagai       1.   Perorangan/Badan Hukum          36 hari   --   1. UU. No.13 Tahun 2003
       lenggaraan Pela-         Badan        Usaha dan KTP bagi          yg akan mendapatkan izin         kerja         2. KEPMENNAKERTRANS
       tihan Kerja              Perorangan.                              sebagai             lembaga                       NO.229/MEN/2003
                           2.   Copy Surat Izin gangguan dari            Pelatihan              Kerja,
                                instansi yg berwenang.                   mengajukan Permohonan
                           3.   Daftar nama yg dilengkapi dengan         dengan          melampirkan
                                DRH penanggung jawab lembaga             persyaratan sesuai dgn
                                dan tenaga instruktur.                   ketentuan yg berlaku.
                           4.   Keterangan       Domisili    dari   2.   Berkas       diterima    utk
                                Kelurahan / Desa setempat.               dipelajari & memberi tanda
                           5.   Copy      Surat     tanda   Bukti        daftar terhada kegiatan
                                Kepemilikan/penguasaan                   program Pelatihannya.
                                prasarana dan fasilitas.            3.   Peninjauan / Verifikasi
                           6.   Kurikulum Silabus.                       lokasi / administrasi.
                           7.   Struktur Organisasi                 4.   Mengajukan permohonan
                                                                         pengesahan.
                                                                    5.   Apabila          persyaratan
                                                                         memenuhi syarat, Kepala
                                                                         Dinas menerbitkan surat
                                                                         izin       penyelenggaraan
                                                                         pelatihan kerja.
108.   Pengesahan          1.   Mempekerjakan 10 orang wajib        1.   Mengisi formulir Data           2 hari    --   UU. 13 Tahun 2003
       Pembuatan /              membuat Peraturan Perusahaan.            Ketenagakerjaan.
       Perpanjangan        2.   Mempekerjakan kurang dari 10        2.   Mengajukan              Draf
       Peraturan                orang     dianjurkan  membuat            pembuatan          Peraturan
       Perusahaan dan           Peraturan Perusahaan.                    Perusahaan secara tertulis
       Perjanjian Kerja                                                  yang ditanda tangani oleh
       Bersama                                                           Pengu-saha dan Wakil
                                                                         Pekerja.




                                                                                                                                                      67
 1              2                            3                                     4                   5      6                    7   8
109.   Pengesahan Pem-       1. Pekerjaan yang sekali selesai        1.   Mengisi formulir Data      1 hari   --   UU. 13 Tahun 2008
       buatan / Perpan-         atau yang sementara sifatnya.             Ketenagakerjaan.
       jangan Perjanjian     2. Pekerjaan yang bersifat musiman.     2.   Mengajukan         Draf
       Kerja Waktu                                                        pembuatan     Perjanjian
       Tertentu                                                           Kerja Waktu Tertentu
                                                                          secara tertulis yang
                                                                          ditanda tangani oleh
                                                                          Pengu-saha dan Wakil
                                                                          Pekerja.

110.   Pemberangkatan        1. Warga Negara Indonesia               1. Pendaftaran                  1 hari   --   UU. 15 Tahun1997
       transmigrasi Umum     2. Umur 18 – 50 tahun                   2. Sosialisasi                  2 hari
       dan Transmigrasi      3. Foto copy KTP                        3. Seleksi                      1 hari
       swakarsa Mandiri      4. Foto copy Surat Akte Nikah           4. Pemantapan                   1 hari
                             5. Surat Keterangan pindah
                             6. Surat Keterangan Kesehatan
                             7. Surat Keterangan berkelakuan baik
                             8. Pas foto ukuran 4 x 6 = 10 lembar
                             9. Surat pernyataan calon transmigran
111.   Memfasilitasi Wajib   Perusahaan Yang Berbadan Hukum          Kunjungan Ke Perusahaan         1 Jam    --   UU. No 07 / 81
       Lapor Ketenaga        Tidak Milik Negara, Swasta
       Kerjaan ( WLK )
112.   Memfasilitasi Pem-    1. Kesepakatan Tenaga Kerja ( TK )    Kunjungan Ke Perusahaan           1 Jam    --   UU. No 13 / 2003
       buatan Program        2. Kemampuan dan Kecakapan
       Kerja Peraturan            Melakukan Perbuatan Hukum
       Perusahaan ( PP )     3. Adanya        Pekerja  Yang     di
                                  Perjanjikan
113.   Memfasilitasi Pen-    Perusahaan Yang Perkerjakan Lebih Kunjungan Ke Perusahaan               1 Jam    --   UU No. 03 / 92
       aftaran epesertaan    dari 10 Orang Tenaga Kerja /
       Jamsostek             Membayar Upah 1 Juta / Bulan
114.   Memfasilitasi Klim    1. Copy Surat Keterangan Dokter       Pengaduan Dari Perusahaan         7 Hari   --   UU No. 03 / 92
       Peserta Jamsostek      2. Kronologis Kejadian                                                               PP. No. 14 / 93
                              3. Copy KTP, KSK


                                                                                                                                           68
 1              2                             3                                     4                 5               6                                  7                    8
115.   Memfasilitasi Ijin   1. Alasan Tenaga Kerja Asing (TKA)         Kunjungan Ke Perusahaan      1 Hari            --             UU. No 13 / 2003
       Rencana Peng-        2. Jabatan Untuk TKA
       unaan Tenaga         3. Jangka Waktu
       Kerja Asing          4. Penunjukan WNI Untuk Pendamping
       (RPTKA)
116.   Memfasilitasi Ijin   1. SIUP                                    Permintaan dari Perusahaan   1 jam             --             UU. No 13 / 2003
       Rekomendasi          2. HO
       Pendirian Pabrik     3. WLK
       Rokok
117.   Memfasilitasi Ke-    1. APAR                                    Kunjungan Ke Perusahaan      1 jam             --             UU No. 01 / 1970
       selamatan dan        2. Penangkal Petir
       Kesehatan Kerja      3. Ijin Pemekaran, Pengusaha Resmi
       (K3) di Perusahaan   4. APD
       Yang Harus di
       sediakan
118.   Memfasilitasi Ijin   1. Copy Pengesahan Sebagai Badan           Permintaan Perusahaan        1 jam             --             Kep. Menaker No. Kep. 101 / Men /
       Perusahaan               Hukum                                  penyedia jasa                                                 IV / 2004
       Penyedia Jasa        2. Copy Anggaran Dasar
       ( Out Sercing )      3. Copy SIUP dan WLK
119.   Memfasilitasi PHK    1. Perundingan Tripartit ( Pekerja dan     Perusahaan                   1 jam             --             UU. No. 13 / 2003
                               Pengusaha )
                            2. Perundingan Tripartit      (Pekerja ,
                               pengusaha dan Instansi Berwenang)
                            3. Perundingan dengan Lembaga PHI
120.   Ijin Mendirikan      1. Fotocopy Sertifikat (2x)                1. Mengajukan permohonan 14 hari      1.Bangunan tidak        Perda No. 16 Th. 2000                 DINAS PU.
       Bangunan ( IMB )     2. Fotocopy KTP (2x)                       2. berkas     diterima  dan            bertingkat :                                               CIPTA KARYA
                            3. Fotocopy PBB/STTS (2x)                     dipelajari sesuai dengan            0 - 50 M2 = 18 rb                                            DAN TATA
                            4. Gambar                                     ketentuan                           luas selebihnya :                                             RUANG
                            5. Persetujuan Tetangga                    3. Rapat Koordinasi                    750 / M2
                            ( Bangunan Bertingkat )                    4. Mengadakan                         2. Bangunan Fasilitas
                                                                          peninjauan/survey                   umum :
                                                                       5. Dikeluarkan ijin atau
                                                                          ditolak


                                                                                                                                                                                       69
 1             2                            3                                 4                   5              6                        7                      8

                                                                                                          0 - 20 M2 = 25 rb
                                                                                                           21 - 50 M2 = 80 rb
                                                                                                           luas selebihnya :
                                                                                                           4 rb / M2
                                                                                                         3. Bangunan
                                                                                                            Bertingkat :
                                                                                                           0 - 50 M2 = 7 rb
                                                                                                           luas selebihnya :
                                                                                                           350 / M2
121.   Ijin Usaha Rumah 1. Foto Copy KTP                       1. Mengajukan            surat   2 Hari   1. Jumlah kursi 100 Perda No. 09 Tahun 2004           DINAS
       Makan / Restourant 2. Fc. Ijin Mendirikan Bangunan         permohonan          kepada                 bh > sebesar sebagaimana telah diubah dengan   PARIWISATA
       / Cafe             3. Fc. Ijin Undang – Undang             Bupati Sumenep melalui                     3.500,- per kursi / Perda No. 11 Tahun 2007    DAN KEBUDA-
                              Gangguan (HO)                       Dinas Pariwisata dan                       per tahun                                         YAAN
                          4. Fc. Nomor Pokok Wajib Pajak          Kebudayaan Kabupaten                   2. Jumlah kursi 50-
                          5. Fc. Surat Keterangan Status Tanah    Sumenep                                    100         sebesar
                              atau Lahan                       2. Berkas     diterima    dan                 3.000,- per kursi /
                          6. Fc. Denah atau Gambar Tata           dipelajari sesuai dengan                   per tahun
                              Ruang                               ketentuan yang berlaku                 3. Jumlah kursi 1-49
                          7. Mengisi Blanko Permohonan         3. Mengadakan peninjauan                      sebesar 2.500,-
                                                                  Survey lokasi oleh Tim                     per kursi / per
                                                               4. Dikeluarkan ijin atau                      tahun
                                                                  permohonan ditolak
122.   Hotel Pembangu-    1. Foto Copy KTP                     1. Mengajukan            surat   2 hari   1. Hotel dengan 1 Perda No. 09 Tahun 2004
       nan Baru           2. Fc. Ijin Mendirikan Bangunan         permohonan          kepada                s/d 25 kamar sebagaimana telah diubah dengan
                          3. Fc. Ijin Undang – Undang             Bupati Sumenep melalui                    sebesar     Rp. Perda No. 11 Tahun 2007
                             Gangguan (HO)                        Dinas Pariwisata dan                      200.000,-
                          4. Fc. Nomor Pokok Wajib Pajak          Kebudayaan Kabupaten                   2. Hotel dengan 26
                          5. Fc. Surat Keterangan Status Tanah    Sumenep                                   s/d 50 kamar
                             atau Lahan                        2. Berkas     diterima dan                   sebesar     Rp.
                          6. Fc. Denah atau Gambar Tata Ruang     dipelajari sesuai dengan                  250.000,-
                          7. Mengisi Blanko Permohonan            ketentuan yang berlaku
                                                               3. Rapat Koordinasi


                                                                                                                                                                      70
 1              2                            3                                  4                      5               6                             7                   8
                                                                4.   Mengadakan peninjauan                    3. Hotel dengan 51
                                                                     Survey lokasi oleh Tim                      kamar ke atas
                                                                5.   Melakukan         Pengajuan                 sebesar     Rp.
                                                                     Penandatanganan Surat                       300.000,-
                                                                     Keputusan Bupati
                                                                6.   Dikeluarkan ijin atau
                                                                     permohonan ditolak
123.   Daftar Ulang Hotel   1. Foto Copy KTP                    1.   Mengajukan              surat   2 hari   1. Hotel dengan 1 Perda No. 09 Tahun 2004
                            2. Fc. Surat Keputusan Ijin Usaha        permohonan            kepada                s/d 25 kamar sebagaimana telah diubah dengan
                               Pariwisata                            Bupati Sumenep melalui                      sebesar      Rp. Perda No. 11 Tahun 2007
                            3. Fc. Surat Tanda Ijin Usaha            Dinas Pariwisata dan                        150.000,-
                               Pariwisata (STIUP)                    Kebudayaan Kabupaten                     2. Hotel dengan 26
                                                                     Sumenep                                     s/d 50 kamar
                                                                2.   Berkas     diterima       dan               sebesar      Rp.
                                                                     dipelajari sesuai dengan                    200.000,-
                                                                     ketentuan yang berlaku                   3. Hotel dengan 51
                                                                3.   Mengadakan peninjauan                       kamar     keatas
                                                                     Survey lokasi oleh Tim                      sebesar      Rp.
                                                                4.   Dikeluarkan      ijin    atau               250.000,-
                                                                     permohonan ditolak
124.   Salon                1. Surat Permohonan                 1.   Mengajukan              surat   2 hari   Rp. 15.000,- per kursi   Perda No. 09 Tahun 2004
                            2. Foto Copy KTP                         permohonan            kepada                                      sebagaimana telah diubah dengan
                            3. Foto Copy IMB                         Bupati Sumenep                                                    Perda No. 11 Tahun 2007
                            4. Foto 2 lemba                     2.   Dikeluarkan ijin atau
                                                                     permohonan ditolak
125.   N I K (Nomor         1. Surat Permohonan                 1.   Mengajukan              surat   2 hari       Rp. 75.000,-         Perda No. 09 Tahun 2004
       Induk Kesenian)      2. Fc. KTP Ketua Pengurus                permohonan            kepada                                      sebagaimana telah diubah dengan
                            3. Susunan Pengurus                      Bupati Sumenep                                                    Perda No. 11 Tahun 2007
                            4. Foto Ketua 2 lembar              2.   Dikeluarkan      ijin    atau
                                                                     permohonan ditolak




                                                                                                                                                                             71
 1              2                         3                                     4                   5               6                              7                      8
126.   Surat Rekomendasi Surat Permohonan                        1. Mengajukan            surat   2 hari       Rp. 50.000,-        Perda No. 09 Tahun 2004
       Penampilan Ludruk                                            permohonan          kepada                                     sebagaimana telah diubah dengan
       / Topeng                                                     Bupati Sumenep melalui                                         Perda No. 11 Tahun 2007
                                                                    Dinas Pariwisata dan
                                                                    Kebudayaan Kabupaten
                                                                    Sumenep
                                                                 2. Dikeluarkan    ijin    atau
                                                                    permohonan ditolak
127.   Tanda daftar       1.   FC. Akte pendirian dan pengesahan 1. Pengajuan berkas              4 hari   Luas 6 s/d 100 m2       Perda Kabupaten Sumenep No. 10    DINAS PERIN-
       gudang (TDG)             badan hokum                          permohonan                            - pertanian m2=500,-    Tahun 2002                         DUSTRIAN,
                          2.    FC. KTP, NPWP dan HO              2. Berkas diterima dan                   - pertambangan                                             PERDAGA-
                          3.    FC. SIUP, IMB                        dipelajari                              m2=750,-                                                 NGAN DAN
                          4.    Gambar/denah                      3. Rapat koordinasi dan                  - industri m2=1.000,-                                     PENANAMAN
                                                                     peninjauanan/survey                   Luas >101 m2                                                 MODAL
                                                                  4. Dikeluarkan surat izin                - pertanian m2=400,-
                                                                                                           - pertambangan
                                                                                                             m2=700,-
                                                                                                           - industri m2=1.000,-
128.   Tanda daftar       1. FC. Akte pendirian dan pengesahan     1. Pengajuan berkas            4 hari   - PT = 100.000          1. UU RI No. 03 Tahun 1982
       perusahaan (TDP)      badan hokum                              permohonan                           - Koperasi = 5.000      2. Perda No. 12 Tahun 2003
                          2. FC. KTP, NPWP dan HO                  2. Berkas diterima dan                  - CV. = 25.000
                          3. Neraca awal                              dipelajari                           - Firma = 25.000
                          4. FC. Izin teknis                       3. Mengadakan identifikasi              - PN/PD =
                                                                      perusahaan (BAP)                     - Perorangan = 1.000
                                                                   4. Melakukan pengajuan                  - BUL = 100.000
                                                                      pengesa-han                          - Per.Asing = 250.000
                                                                   5. Dikeluarkan surat izin
129.   Surat Izin Usaha   1. FC. Akte pendirian dan pengesahan     1. Pengajuan berkas            4 hari   Perdaganan :            Perda Kabupaten Sumenep No. 08
       Perdagangan           badan hokum                              permohonan                           - kecil = 20.000        Tahun 2002
       (SIUP)             2. FC. KTP, NPWP dan HO                  2. Berkas diterima dan                  - menengah =
                          3. Neraca awal                              dipelajari                           - besar = 100.000
                          4. Keterangan domisili                   3. Koordinasi dan survey
                          5. Pas foto dan materai 6.000            4. Pengajuan pengesahan
                                                                   5. Dikeluarkan surat izin


                                                                                                                                                                                    72
 1               2                          3                              4                      5                   6                          7                     8
130.   Tanda Daftar        1.   Surat permohonan          1.   Pengajuan permohonan             4 hari    Nilai Investasi :       Perda Kabupaten Sumenep No. 09
       Industri dan Izin   2.   FC. KTP, NPWP dan HO      2.   Berkas diterima dan dipelajari             - Nilai 5-200jt (TDI)   Tahun 2002
       Usaha Industri      3.   SPPL/UPL dan UKL/ AMDAL   3.   Koordinasi dan survey                        =25.000
       (TDI/IUI)           4.   BAP perusahaan industri   4.   Pengajuan pengesahan                       - Nilai >200jt (IUI)
                                                          5.   Dikeluarkan surat izin                       =225.000
                                                                                                          - Perluasan =125.000
131.   Mendirikan          1. Mengisi Formulir.           1. Mengajukan permohonan              14 hari              --           Kepmendiknas Nomor 060/U/2002      DINAS
       Sekolah             2. FC.KTP.                     2. Berkas diterima dan di pelajari                                                                       PENDIDIKAN
       TK Swasta           3. FC.IMB                         sesui dengan Ketentuan.
                           4. FC.Ijin gangguan (HO)       3. Peninjauan/Sorvey Lokasi.
                           5. Rangkap 3                   4. Mengajukan Penandatanganan.
                                                          5. Dikeluarkan rekomendasi atau
                                                             permohonan ditolak.
132.   Mendirikan Seko     1. Mengisi Format DDS 01       1. Mengajukan Surat permohonan        6 bulan            --             Kepmendiknas Nomor 060/U/2002
       lah Dasar Swasta    2. Mengajukan Proposal.           Kepada Kepala Dinas.
                           3. Mempunyai Lembaga SD.       2. Berkas diterima dan di pelajari
                           4. Memiliki Sejumlah murid.       sesui dengan Ketentuan.
                           5. Mempunyai guru umum.        3. Peninjauan/Sorvey Lokasi.
                           6. Mempunyai guru Agama        4. Mengajukan Penandatanganan.
                           7. Mempunyai guru Penjas.      5. Dikeluarkan rekomendasi atau
                           8. Mempunyai Penjaga SD           permohonan ditolak.
133.   Mendirikan SMP      1.Mengisi For mat DDS 01       1. Mengajukan Surat permohonan        6 bulan            --             Kepmendiknas Nomor 060/U/2002
       Swast               2.Mengajukan Proposal.            Kepada Kepala Dinas.
                           3.Punya Lembaga SMP.           2. Berkas diterima dan di pelajari
                           4.Memiliki Sejumlah murid.        sesui dengan Ketentuan.
                           5.Mempunyai guru umum.         3. Peninjauan/Sorvey Lokasi.
                           6.Mempunyai guru Agama         4. Mengajukan Penandatanganan.
                           7.Mempunyai guru Penjas.       5. Dikeluarkan rekomendasi atau
                           8.Mempunyai Tenaga Adm.           permohonan ditolak.
                           9.Mempunyai Penjaga
                             Sekolah.




                                                                                                                                                                                73
 1              2                            3                                 4                       5              6                          7                       8
134.   Mendirikan SMA/     1.Mengisi For mat DDS 01          1.   Mengajukan Surat permohonan       6 bulan           --          Kepmendiknas Nomor 060/U/2002
       SMK Swasta          2.Mengajukan Proposal.                 Kepada Kepala Dinas.
                           3.Punya Lembaga SMA.              2.   Berkas diterima dan di pelajari
                           4.Memiliki Sejumlah murid.             sesui dengan Ketentuan.
                           5.Mempunyai guru umum.            3.   Peninjauan/Sorvey Lokasi.
                           6.Mempunyai guru Agama            4.   Mengajukan Penandatanganan.
                           7.Mempunyai guru Penjas.          5.   Dikeluarkan rekomendasi atau
                           8.Mempunyai Tenaga Adm.                permohonan ditolak.
                           9.Mempunyai Penjaga Sekolah.
135.   Kursus Komputer     1.Membuat permohonan.           1. Mengajukan Surat permohonan           15 hari           --          Kepmendikbud Nomor 261/U/1999
                           2.FC.Sertifikat pendirian.         Kepada Kepala Dinas.
                           3.Ket.Domisili/alamat.          2. Berkas diterima dan di pelajari
                           4.Foto terbaru.                    sesui dengan Ketentuan.
                           5.FC.KTP.                       3. Peninjauan/Sorvey Lokasi.
                           6.Denah/alamat tempat kursus    4. Mengajukan Penandatanganan.
                                                           5. Dikeluarkan rekomendasi atau
                                                              permohonan ditolak.
136.   Kursus Bahasa       1. Membuat Permohonan.          1. Mengajukan Surat permohonan           15 hari           --          Kepmendikbud Nomor 261/U/1999
       Inggris             2. FC.Sertifikat pendirian.        Kepada Kepala Dinas.
                           3. Ket.Domisili.                2. Berkas diterima dan di pelajari
                           4. Foto terbaru.                   sesui dengan Ketentuan.
                           5. FC.KTP Ybs.                  3. Peninjauan/Sorvey Lokasi.
                                                           4. Mengajukan Penandatanganan.
                                                           5. Dikeluarkan rekomendasi atau
                                                              permohonan ditolak.
137.   Izin Usaha Bidang   1. Foto copy KTP 1 lembar       1. Mengajukan surat permo-honan          2 (dua)   1. Tanda     pendaf- 1. Undang - undang nomor : 08        BADAN
       Perfilman           2. Pas Photo 3x4 berwarna (3       kepada Bupati melalui Badan            Hari        taran      Usaha     tahun 1992 tentang perfilman   KOMUNIKASI
                              lembar)                         Kominfo Kab. Sumenep                               (TPU)             2. Perda nomor : 15 tahun 2002        DAN
                           3. Daftar Riwayat Hidup         2. Berkas diterima & dipelajari                       a. Rental     Rp.    tentang izin usaha bidang       INFORMASI
                           4. Koleksi CD                      sesuai dengan ketentuan yang                           50.000,-         perfilman
                           5. Foto Copy STLS Asli 1 Lembar    berlaku                                            b. Play Station
                           6. Foto copy SIE Asli 1 lembar                                                            Rp. 50.000,-



                                                                                                                                                                                  74
 1             2                         3                                 4                    5                    6                         7                    8
                                                             3. Melakukan        pengajuan              2.   Pertunjukan Film
                                                                penandatanganan      surat                   Keliling      Rp.
                                                                permohonan ijin Kepala                       50.000,-
                                                                Badan     Kominfo     Kab.              3.   Jasa Tehnik Film
                                                                Sumenep                                      Rp. 100.000,-
                                                             4. Dikeluarkan    ijin   atau              4.   Penayangan
                                                                permohonan ditolak                           Rekaman Video
                                                                                                             Rp. 100.000,-
                                                                                                        5.   Produksi      dan
                                                                                                             rekaman     Video
                                                                                                             Rp. 250.000,-


138.   Izin Pembuatan     1. Surat Permohonan              1. Mengajukan              surat   2 (dua)   1. Pameran/Pekan       1. Perda nomor : 14 tahun 2002
       Dan Pemasangan     2. Surat ketetapan pajak    dari    permohonan            kepada     Hari        Promosi : Rp.          tentang izin pembuatan dan
       Media Luar Ruang      PKKD Kab. Sumenep                Bupati                                       50.000,-               pemasangan media luar ruang.
                          3. IMB      dari   cipta   karya 2. Berkas       diterima       &             2. Reklame : Rp. 2. Peraturan bupati nomor : 12 tahun
                             Kab.Sumenep                      dipelajaari sesuai dengan                    50.000,-               2007 tentang penatausahaan dan
                                                              ketentuan yang berlaku                    3. Baliho                 tata cara pemasangan media luar
                                                           3. Rapat koordinasi                             (Iklan/Promosi) :      ruang
                                                           4. Mengadakan                                   Rp. 50.000,-
                                                              peninjauan/survey lokasi                  4. Percetakan Pers
                                                              oleh Tim                                     Non Pers : Rp.
                                                           5. Melakukan          pengajuan                 50.000,-
                                                              penanda-tanganan surat                    5. Spanduk/Umbul-
                                                              Keputusan Bupati                             Umbul
                                                           6. Dikeluarkan      ijin    atau                (Iklan/Promosi) :
                                                              permohonan ditolak                           Rp. 25.000,-
                                                                                                        6. Poster/Selebaran :
                                                                                                           Rp. 25.000,-
                                                                                                        7. Stiker per seribu :
                                                                                                           Rp. 25.000,-



                                                                                                                                                                        75
 1             2                           3                                 4                   5                 6                                7                      8
                                                                                                        8. Siaran Keliling : Rp.
                                                                                                           25.000,-
                                                                                                        9. Siaran Udara : Rp.
                                                                                                           25.000,-
                                                                                                        10.Reklame Berjalan
                                                                                                           (termasuk       pada
                                                                                                           kendaraan) : Rp.
                                                                                                           25.000,-

                                                                                                                                                                          BADAN
139.   Analisis Mengenai 1. Surat    Permohonan   dilengkapi 1. Pengajuan        permohonan    7 hari              --              1. PP No. 27 Tahun 1999
                                                                                                                                                                       LINGKUNGAN
       Dampak ingkungan     Dokumen AMDAL sebanyak       25     penilaian AMDAL
                                                                                                                                   2. Keputusan       Bupati     No.      HIDUP
       Hidup (AMDAL)        exemplar                         2. Berkas       diterima   dan
                                                                                                                                      188/42/435.012/ 2004
                         2. Pemohon Presentasi AMDAL pada       dipelajari Tim Teknis
                            Rapat Pembahasan Kompedal        3. Rapat            Pembahasan
                                                                dokumen oleh Komisi
                                                                Penilai AMDAL dengan
                                                                pemohon
                                                             4. Pemohon          memperbaiki
                                                                dokumen dan mengajukan
                                                                pengesahan          dokumen
                                                                AMDAL
                                                             5. Dikeluarkan Keputusan
140.   Upaya Pengelolaan 1. Surat    Permohonan  dilengkapi 1. Melakukan          pengajuan    5 hari              --              1. PP No. 27 Tahun 1999
       Lingkungan    dan    Dokumen UKL-UPL sebanyak 5         Pengesahan Doumen UKL-
                                                                                                                                   2. Peraturan   Bupati No. 6 Tahun
       Upaya      Peman-    exemplar                           UPL
                                                                                                                                      2006
       tauan Lingkungan                                     2. Berkas      dikoreksi    dan
                         2. Surat Pernyataan Kesanggupan
       (UKL – UPL)                                             dipelajari oleh Tim
                            melaksanakan UKL-UPL
                                                            3. Pemohon         memperbaiki
                                                               Dok.
                                                            4. Dikeluarkan Rekomendasi




                                                                                                                                                                                    76
 1               2                         3                                 4                    5               6                              7                           8
141.   Pernyataan penge- 1. Surat Permohonan                  1. Pengambilan Isian Formulir     3 hari            --            Keputusan         Bupati         No.
       lolaan Lingkungan 2. Menyerahkan Dokumen SPPL             (SPPL)                                                         188/43/435.012/2004
                            sebanyak 3 exemplar               2. Pengajuan Berkas Formulir
                                                                 (SPPL)
                                                              3. Koordinasi dan Survey
                                                                 Lokasi
                                                              4. Permohonan Pengesahan
                                                              5. Dikeluarkan Rekomendasi

142.   Rekomendasi          1. Surat pengantar dari Lembaga   1. Surat          Permohonan      1 hari            --             Surat Keputusan Kepala Direktorat         BADAN
       penelitian Survey,   2. Melampirkan proposal              Rekomendasi         kepada                                      Sosial Politik Propinsi Daerah Tk. I   KESBANG DAN
       Riset, KKN, PKL                                           Bupati Sumenep.                                                 Jawa Timur tanggal 13 Nopember            LINMAS
                                                              2. Rekomendasi             dari                                    1998 Nomor : 300/1885/303/1999
                                                                 Bakesbang dan Linmas                                            tentang Proses Perijinan Survey,
                                                                 pada instansi yang dituju.                                      KKN, PKL dan Sejenisnya di Jawa
                                                                                                                                 Timur.
143.   Jasa Usaha Rumah Ijin Usaha pemotongan hewan           1. Potongan di RPH :              1 jam    1. Retribusi potongan Perda Nomor 12 Tahun 2000                  KANTOR
       Potong Hewan                                              - Ternak      yang   akan                  jagal (J1)=10.000                                           PETERNAKAN
       (RPH)                                                       dipotong dibawa ke RPH.               2. Retribusi potongan
                                                                 - Sebelum dipotong dila-                   betina/pemeriksaan
                                                                   kukan pemeriksaan ke-                    reproduksi betina
                                                                   sehatan dan reproduksi                   (Cap S)=15.000
                                                                   ternak betina.                        3. Retribusi potongan
                                                                 - Setelah dipotong dila-                   celaka (J2)=20.000
                                                                   kukan pemeriksaan da-                 4. Potongan rumah :
                                                                   ging.                                    - Retribusi poto-
                                                              2. Potongan diluar RPH                          ngan        rumah
                                                                 - Masyarakat melaporkan                      =15.000
                                                                   kepada petugas peter-                    - Pemeriksaan ke-
                                                                   nakan Kecamatan dan                        sehatan      (J5)=
                                                                   diketahui oleh Kepala                      15.000
                                                                   Desa tentang rencana                  5. Kambing/domba
                                                                   pemotongan ternak.                       (J4)=2.500


                                                                                                                                                                                     77
 1             2                               3                                   4                    5                6                               7                         8
                                                                        - Sebelum          dipotong
                                                                          dilakukan pemeriksaan
                                                                          kesehatan             dan
                                                                          reproduksi ternak betina.
                                                                        - Setelah          dipotong
                                                                          dilkukan     pemeriksaan
                                                                          daging.
                                                                                                                                                                              KANTOR ARSIP
144.   Pelayanan Perpus- 1.     Pas Photo 3 X 2 = 2 lembar    Mengisi Permohonan untuk                1 Hari           Gratis            PERDA No. 24. Tahun 2000               DAN PER-
       takaan            2.     Foto Copy KTP/Kartu Siswa     menjadi Anggota                                                                                                  PUSTAKAAN
                         3.     Tanda Tangan & Stempel Kepala
         Peminjaman
                                Kantor / Sekolah / RT / RW
          dan Pengem-
          balian Buku
         Kartu Anggota

145.   Pelayanan          Untuk pemanfaatan informasi & Pemanfaatan informasi &                         --     Rp. 5000,- Perjam         PERDA No. 11 Tahun 2003
       Warintek (Warung teknologi dikenakan biaya pemakaian Teknologi      bisa   datang
       Informasi & Tekno-                                   langsung di ruang WARINTEK
       logi)

146.   Izin Usaha Pertam     1. Persyaratan pemilik mengenai          1. Permohonan Surat Izin          --     1. Untuk      ekplorasi   Peraturan     Daerah     Kabupaten     KANTOR
       bangan      Daerah       penguasaan tanah areal yang              Pertambangan Daerah                      Rp.500.000,- per       Sumenep Nomor 13 Tahun 2003           ENERGI DAN
       (Surat Izin Pertam       bersangkutan                             (SIPD) diajukan tertulis                 hektar                 Tentang Izin Usa ha Pertam ba ngan   SUMBER DAYA
       bangan      Daerah)   2. Peta wilayah pertambangan serta          kepada Bupati Sumenep                 2. Untuk ekploitasi       Daerah Bahan Galian Golo-ngan C        MINERAL
       Bahan Galian Golo-       peta rincikan (peta kretek) desa         dengan lampiran sesuai                   berdasarkan luas
       ngan C meliputi          skala 1 : 10.000                         persyaratan                              wilayah
       kegiatan:             3. Rencana Kerja Penambangan             2. Permohonan      diproses                 0 – 2 Ha :
       - Eksplorasi          4. Pernyataan tenaga ahli disertai          melalui Samsat Perizinan                 Rp.250.000,-
       - Eksploitasi            fotocopy KTP, Daftar Riwayat Hidup,                                               2 – 5 Ha :
       - Pengolahan dan         fotocopy ijasah terakhir dari yang                                                Rp.500.000,-
           atau pemurnian       bersangkutan                                                                      5 – 10 Ha :
                                                                                                                  Rp.1.000.000,-
                                                                                                                  10 – 20 Ha :


                                                                                                                                                                                         78
 1              2                               3                                4                  5                6                              7                         8
                           5. Fotocopy Akte Notaris bagi Badan                                                Rp.1.500.000,-
                               Usaha yang apabila salah satu                                                  20 – 30 Ha :
                               maksud dan tujuannya menyebutkan                                               Rp.2.000.000,-
                               bergerak dibidang pertambangan                                                 30 – 40 Ha :
                           6. Peta awal yang membuat situasi                                                  Rp.2.500.000,-
                               fotografi skala 1 : 1.000 untuk luas                                           40 – 50 Ha :
                               kurang dari 50 hektar dan skala 1 :                                            Rp.3.000.000,-
                               10.000 untuk luas 50 hektar keatas                                             Diatas 50 Ha
                           7. Dokumen         Lingkungan    berupa                                            Rp.3.500.000,-
                               Analisis      Mengenai      Dampak                                          3. Untuk       pengo-
                               Lingkungan (AMDAL) atau Upaya                                                  lahan dan pe-
                               Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan                                               murnian         Rp.
                               Upaya Pemantauan Lingkungan                                                    1.000.000,- dan
                               (UPL)                                                                          untuk daftar ulang
                           8. Dokumen         Lingkungan    berupa                                            Rp.500.000,-
                               Analisis      Mengenai      Dampak
                               Lingkungan (AMDAL) atau Upaya
                               Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan
                               Upaya Pemantauan Lingkungan
                               (UPL)
                           9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
                               untuk Badan Usaha
                           10. Surat       Pernyataan      sanggup
                               melaksanakan reklamasi
                           11.Izin Gangguan
147.   Pemakaian/sewa      1. Pemohon mendaftar pada Bagian 1. Mengisi formulir Permo-            1 Hari   1. Perkawinan Rp.        1. UU. Nomor 32 Tahun 2004           BAGIAN UMUM
       Gedung Nasional         Umum Setda Kab. Sumenep              honan Ijin Pemakaian                      800.000               2. Perda No. 08 Tahun 2000              SETDA
       Indonesia ( GNI )   2. Membayar biaya sewa sesuai            Gedung Nasional Indonesia              2. Acara social Rp.         sebagaimana telah diubah
       Sumenep                 dengan klasifikasi acara             ( GNI ) Sumenep                           500.000                  menjadi Perda No. 10 Tahun 2007
                           3. Melengkapi surat ijin pemakaian 2. Permohonan dapat dise-                    3. Acara komersial
                               jalan pada Dinas Perhubungan         tujui oleh Bagian Umum                    Rp. 900.000
                               dengan mengetahui Camat dan          dengan         mengeluarkan
                               Kelurahan apabila akan               Surat Ijin Pemakaian


                                                                                                                                                                                   79
 1             2                          3                                  4                      5                 6                            7                       8

                        menggunakan jalan di sebelah barat        Gedung Nasional Indonesia
                        Gedung Nasional Indonesia ( GNI )         (GNI ) Sumenep
                        Sumenep                              3.   Membayar biaya sewa
                                                                  sesuai       dengan klasifi-
                                                                  kasi acara dan biaya sewa
                                                                  peralatan tambahan lainnya
                                                                  sesuai dengan kebutuhan
                                                                  pemohon
148.   Pemakaian/Sewa   1. Pemohon mendaftar pada Bagian 1.       Pemohon mendaftar pada          1 Hari        1 Hari Sewa         Perda No. 08 Tahun 2000
       Bus Mini            Umum Setda Kab. Sumenep                Bagian Umum Setda Kab.                        Rp. 400.000         sebagaimana telah diubah menjadi
                        2. Sopir + Bus Mini dari Pemda Kab.       Sumenep                                                           Perda No. 10 Tahun 2007
                           Sumenep                          2.    Pembayaran Biaya Pema-
                        3. Konsumsi + Akomodasi Sopir             kaian/Sewa Bus Mini
                           Ditanggung Penyewa                     Dikeluarkan Ijin Pema-
                        4. Bahan Bakar Mesin (BBM) Bus Mini       kaian/Sewa Bus Mini dan
                           Ditanggung Penyewa                     Tanda Bukti Pembayaran
                                                                  Atas Nama Penyewa
149.   Izin Gangguan    1. FC. KTP                           1.   Mengajukan surat permoho       2 minggu   1. Berdasarkan luas :   Perda Nomor 17 Tahun 2000            BAGIAN
       (HO)             2. FC. Hak kepemilikan                    nan kepada Bupati serta                    - 0-10m2 = 20rb                                           PEREKONO-
                        3. FC. IMB                                mengisi formulir yang telah                - 11-25m2 = 30rb                                          MIAN SETDA
                        4. Denah lokasi                           disediakan.                                - 26-50m2 = 50rb
                        5. FC. SPPT dan STTS PBB             2.   Berkas      diterima    dan                - 51-100m2 = 100rb
                        (masing-masing rangkap 1)                 dipelajari sesuai ketentuan                - 101-200m2 =180rb
                                                                  yang berlaku.                              - >200m2 = 2rb/mtr
                                                             3.   Rapat koordinasi                          2. Berdasarkan daya:
                                                             4.   Survey lokasi oleh TIM                     - 0-10pk = 30rb
                                                             5.   Pengajuan         penandata-               - 11-25pk = 60rb
                                                                  nganan                                     - 26-50pk = 150rb
                                                             6.   Dikeluarkan izin atau                      - 51-150pk = 250rb
                                                                  ditolak                                    - >150pk = 2rb/mtr




                                                                                                                                                                                    80
 1             2                             3                                  4                       5                 6                              7                        8
150.   Pelayanan Rawat   Pelayanan di IRJ ( Poliklinik )           1. Pendaftaran        Pasien    Respon        Untuk pelayanan        Peraturan Daerah No. 10 Tahun       RSD. Dr. H.
       Jalan             dilaksanakan hanya pada Jam Kerja.           Umum                         Time           non paviliun            2003 Tentang Struktur Dan          MOH. ANWAR
                         Pelayanannya antara lain:                    1.1 Pasien yang datang       (waktu         mengikuti perda         Besarnya Tarif Pelayanan
                         1. Jam Kerja Poliklinik setiap hari :             dengan         kartu    yang           No. 10 Tahun            Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                               Senin - Kamis : 07.00–                      berobat        untuk    diperlukan     2003 Tentang            Moh. Anwar.
                               14.00WIB                                    pemeriksaan             mulai          Struktur dan           Surat Keputusan Bupati No. 06
                               Jumat             : 07.00–                  kesehatan di IRJ /      kartu RM       Besarnya Tarif          Tahun 2001 Tentang
                               11.00WIB                                    Poliklinik membayar     masuk di       Pelayanan               Penyelenggaraan Dan Besarnya
                               Sabtu             : 07.00–                  karcis / retribusi      poliklinik     Kesehatan Pada          Komponen Biaya Pelayanan
                               12.30WIB                                    pelayanan               sampai         RSD. Dr. H. Moh.        Kesehatan Di Paviliun Rumah
                         2. Jam buka loket pendaftaran :                   kesehatan di loket      mendapat       Anwar.                  Sakit Daerah.
                               Senin - Kamis : 07.00–                      pendaftaran. Pasien     pelayanan     Untuk pelayanan        Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                               13.30WIB                                    baru            akan    petugas)       di paviliun             No. 001/13-12/0107 dan No.
                               Jumat             : 07.00–                  mendapat       kartu    yaitu < 20     mengikuti surat         445/61/435.500/2007 Tentang
                               10.00WIB                                    berobat baru.           menit.         keputusan bupati        Pelayanan Kesehatan Bagi
                               Sabtu             : 07.00–             1.2 Petugas          loket                  sumenep No. 06          Peserta Program Jaminan
                               12.00WIB                                    pendaftaran                            Tahun 2001.             Kesehatan Masyarakat Miskin
                         3. Jam buka kasir pembayaran                      mencatat           di                 Pelayanan               (Askeskin).
                               tindakan rawat jalan :                      Formulir                               Askeskin               Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                               Senin - Kamis : 07.00–                      Rekapitulasi                           mengikuti Ikatan        No. 030/13-12/0704 dan No. 445 /
                               14.00WIB                                    Retribusi,    Tanda                    Kerja Sama (IKS)        297 / 435.500 / 2004 Tentang
                               Jumat             : 07.00–                  Terima         Uang                    No. 001/13-             Pelayanan Kesehatan Bagi
                               11.00WIB                                    Koordinator ( TTUK                     12/0107 dan No.         Peserta ASKES WAJIB.
                               Sabtu             : 07.00–                  ), Buku Rekapitulasi                   445/61/435.500/20
                               12.30WIB                                    Penggunaan Karcis                      07 Tentang
                         4. Pasien baru dapat berupa :                     dan Buku Setoran                       Pelayanan
                               4.1. Pasien yang pertama kali               Retribusi Loket dan                    Kesehatan Bagi
                                      mendaftar                            mencatat di Buku                       Peserta Program
                               4.2. Pasien yang lupa atau                  Register                               Jaminan
                                      kartu pengunjungnya hilang           Pendaftaran Rawat                      Kesehatan
                                      dan tidak dapat ditelusuri           Jalan / Rawat Inap.                    Masyarakat Miskin
                                      datanya.                                                                    (Askeskin).



                                                                                                                                                                                            81
1   2                        3                                    4                    5            6             7   8
        5.   Pelayanan ASKES untuk pasien            1.3 Petugas rekam me-                 Pelayanan     Askes
             baru        dilakukan     dengan                dik loket pendafta-           Wajib      mengikuti
             mengharuskan pasien ke kantor                   ran membuat re-               Ikatan Kerja Sama
             PPATRS terlebih dahulu sesudah                  kam medik rawat               (IKS) No. 030/13-
             mendaftarkan kartu berobat di                   jalan / status pasien         12/0704 dan No.
             loket pendafataran tanpa membeli                poliklinik baru untuk         445/297/435.500/200
             karcis retribusi. Pasien tersebut               pasien            baru.       4 Tentang Pelayanan
             harus membawa surat rujukan                     Sedangkan untuk               Kesehatan       Bagi
             dari puskesmas dan kartu ASKES                  pasien lama, petu-            Peserta      ASKES
             asli yang masih berlaku. Petugas                gas mencari status            WAJIB.
             ASKES membuat surat jaminan                     poliklinik yang lama
             pelayanan. Pasien membawanya                    kemudian dikirim ke
             ke poliklinik yang dituju untuk                 poliklinik tujuan
             selanjutnya mengikuti prosedur          1.4 Pasien             dengan
             seperti pasien umum.                            membawa karcis /
        6.   Pada pelayanan ASKES untuk                      retribusi pelayanan
             pasien lama, penderita membawa                  kesehatan menuju
             Formulir Bukti Pelayanan Paket /                ke poliklinik tujuan
             Luar Paket Rawat Jalan Tingkat       2. Pemeriksaan Pasien di
             Lanjutan Peserta PT ASKES yang          Poliklinik
             masih berlaku dan kartu berobat          2.1 Setelah rekam me-dik
             pasien yang sudah didaftarkan di              /     status      pasien
             loket pendafataran tanpa membeli              poliklinik disampai-
             karcis retribusi. Petugas ASKES               kan, perawat poli-
             akan membuat surat jaminan                    klinik       memanggil
             pelayanan baru dan pasien                     pasien, untuk dila-
             membawanya ke poliklinik yang                 kukan anamnese dan
             dituju untuk selanjutnya mengikuti            pemeriksaan tanda
             prosedur pasien umum.                         vital dan dicatat di
                                                           rekam




                                                                                                                          82
1   2                         3                                   4                    5   6   7   8
        7.   Pada penyelesaian administrasi                medik / status pasien
             tindakan atau hal lainnya untuk               poliklinik.     Perawat
             pasien ASKES, rincian biaya                   poliklinik juga menulis
             tindakan diisi oleh petugas                   identitas pasien ke
             poliklinik dalam surat jaminan                dalam buku register
             pelayanan dan ditukar dengan                  pelayanan         pasien
             Formulir Bukti Pelayanan Paket /              rawat jalan poliklinik
             Luar Paket Rawat Jalan Tingkat                tersebut.
             Lanjutan Peserta PT ASKES                 2.2 Berdasarkan         hasil
             sebagai        bukti      penyelesaian        pemeriksaan, dokter
             administrasi         di      PPATRS.          poliklinik         dapat
             Selanjutnya pasien           mengikuti        memberikan
             prosedur pasien umum.                         beberapa
        8.   Pelayanan ASKES menggunakan                   kemungkinan
             Formulir Resep Khusus ASKES                   sebagai berikut :
        9.   Pelayanan PJPS :                                 Pasien
             9.1 Pasien baru, sesudah                             didiagnosis,
                      mendaftarkan kartu berobat                  diterapi      dan
                      di loket pendaftaran tanpa                  diberi     resep.
                      membeli karcis retribusi,                   Selanjutnya
                      menemui petugas verifikasi                  pasien         ke
                      di PPATRS untuk dapat                       apotik      untuk
                      disetujui / tidaknya dengan                 membeli obat.
                      membawa :                               Apabila pasien
                    i. Kartu        sehat      untuk              diidentifikasi
                        keluarga        miskin     (              memerlukan
                        Fotokopi rangkap 3)                       tindakan medis,
                   ii. Surat        rujukan     dari              dokter poliklinik
                        puskesmas ( Fotokopi                      melakukan
                        rangkap 3)                                tindakan sesuai
                                                                  dengan
                                                                  ketentuan.



                                                                                                       83
1   2                    3                                    4                     5   6   7   8
              iii. Kartu Tanda Penduduk (                    Tindakan yang
                   Fotokopi rangkap 3)                        dilakukan
                   Setelah        mendapat                    dicatat dalam
                   persetujuan       petugas                  rekam medik /
                   verifikasi,        pasien                  status pasien
                   mendaftar ke loket                         poliklinik
                   pendaftaran          tanpa    3. Pemeriksaan Penunjang
                   membayar         retribusi.      3.1 Sebelum dilakukan
                   Petugas          verifikasi           tindakan        medik,
                   membuat surat jaminan                 dokter        poliklinik
                   pelayanan dan pasien                  dapat meminta pa-
                   membawanya              ke            sien untuk menja-
                   poliklinik yang dituju                lani pemeriksaan
                   untuk       diselanjutnya             penunjang (labora-
                   mengikuti       prosedur              torium dan atau
                   pasien umum.                          radiologi ).
        9.2   Untuk pasien lama yang                3.2 Dokter         poliklinik
              sudah disetujui petugas                    memberikan Surat
              verifikasi, pasien langsung                Pengantar Peme-
              ke poliklinik                              riksaan Penunjang
        9.3   Untuk mendapatkan obat,                    ke instalasi penun-
              resep yang diterima dari                   jang pemeriksaan
              dokter poliklinik harus                    yang dituju. Bila ada
              distempel oleh petugas                     sarana pemeriksaan
              verifikasi.                                penunjang         yang
        9.4   Pelayanan                 resep            dibutuhkan di RS
              menggunakan           Formulir             maka pemeriksaan
              Resep PJKMM ( MASKIN ).                    dilakukan di dalam
                                                         RSD. Jika sarana
                                                         tidak              ada
                                                         pemeriksaan
                                                         penunjang        dapat
                                                         dilakukan di luar
                                                         RSD Sumenep


                                                                                                    84
1   2   3              4                   5   6   7   8
            3.3   Pasien yang telah
                  menjalani
                  pemeriksaan
                  penunjang        akan
                  mendapatkan Hasil
                  Pemeriksaan
                  Penunjang       untuk
                  diserahkan kembali
                  kepada         dokter
                  poliklinik       yang
                  memeriksa.
            3.4   Berdasarkan hasil
                  pemeriksaan
                  tersebut,      dokter
                  poliklinik      dapat
                  memberikan
                  rekomendasi
                  kepada         pasien
                  untuk :
                   Pasien diberi
                       resep        dan
                       diperbolehkan
                       pulang
                   Pasien masuk
                       rumah sakit
                   Pasien dirujuk
                       ke rumah sakit
                       lain / poliklinik
                       lain
                   Pasien harus
                       dioperasi       /
                       bedah



                                                           85
1   2   3                 4                   5   6   7   8
               3.5 Untuk pasien yang
                     memerlukan
                     tindakan          lagi
                     sesudah menjalani
                     pemeriksaan
                     penunjang, seperti
                     di poliklinik gigi,
                     maka              alur
                     administrasi
                     pembayaran
                     tindakan rawat jalan
                     yang diikuti adalah
                     seperti          yang
                     tercantum        pada
                     butir 3.7. prosedur
                     ini
            4. Pasien MRS
               4.1 Pasien yang telah
                     didiagnosis dengan
                     status MRS dengan
                     Surat Keterangan
                     MRS memilih jenis
                     ruang rawat inap
                     yang dituju lalu
                     mendaftar           di
                     petugas loket untuk
                     pemesanan kamar
                     sesuai kelas yang
                     dituju tersebut.




                                                              86
1   2   3                 4                   5   6   7   8
               4.2   Tata cara pendaf-
                     taran pasien rawat
                     inap sampai dengan
                     penanganannya
                     dijelaskan lebih lan-
                     jut dalam Prosedur
                     Standar Pelayanan
                     Publik Rawat Inap
                     dan Prosedur Stan-
                     dar        Pelayanan
                     Publik Rawat Inap
                     Utama.
            5. Pasien yang dirujuk
               5.1 Pasien yang dirujuk
                     ke poliklinik lain
                     seperti ke Poliklinik
                     Gizi atau Poliklinik
                     Fisioterapi      atau
                     yang dirujuk ke
                     Rumah Sakit lain
                     harus disertai Kete-
                     rangan Rujukan dari
                     dokter yang meme-
                     riksa untuk disam-
                     paikan kepada poli-
                     klinik / RS lain
               5.2 Untuk rujukan ke
                     poliklinik lain Kete-
                     rangan        Rujukan
                     cukup ditulis di sta-
                     tus pasien poliklinik.
                     Untuk rujukan ke
                     RS lain yang digu-
                     nakan adl formulir
                     pengiriman

                                                              87
1   2   3              4                    5   6   7   8
            5.3   Rujukan pasien ke
                  poliklinik lain dapat
                  merupakan :
                   Konsultasi,
                       untuk      selan-
                       jutnya pasien
                       dikembalikan
                       ke dokter yang
                       merujuk       de-
                       ngan        advis
                       pengobatan
                       atau penanga-
                       nan selanjutnya
                   Pelimpahan
                       pasien         se-
                       hingga pasien
                       tidak       perlu
                       kembali         ke
                       dokter      yang
                       merujuk
                   Pasien dirawat
                       bersama oleh
                       dokter      yang
                       merujuk       dan
                       yang menjadi
                       rujukan
            5.4   Setelah dirujuk ke
                  poliklinik        lain,
                  kemungkinan :
                   Pasien diberi
                       resep         dan
                       diperbolehkan
                       pulang


                                                            88
1   2   3                 4                  5   6   7   8
                      Pasien
                          memerlukan
                          tindakan
                      Pasien
                          memerlukan
                          pemeriksaan
                          penunjang
                      Pasien MRS
                      Pasien dirujuk
                          ke rumah sakit
                          lain
                      Pasien harus
                          dioperasi      /
                          dibedah
            6. Pasien Operasi / Bedah
               Pasien Rujukan untuk
               operasi bisa dikategorikan
               sebagai :
               6.1. Pasien rawat jalan (
                    tetap ), dimana
                    pasien yang dirujuk
                    didaftarkan dahulu
                    oleh          perawat
                    poliklinik ke kamar
                    operasi./       bedah
                    sentral. Pada hari
                    yang             telah
                    ditentukan ( jadwal
                    operasi ), pasien
                    mendaftar ke loket
                    pendaftaran.




                                                             89
1   2   3              4                    5   6   7   8
                 Setelah          status
                 pasien / rekam
                 medik sampai di
                 poliklinik,       maka
                 pasien dan status
                 pasien yang telah
                 dilengkapi dengan
                 surat       persetujuan
                 operasi diantar ke
                 Instalasi        Bedah
                 Sentral
            6.2. Untuk rawat inap (
                 opname),         pasien
                 yang             dirujuk
                 didaftarkan terlebih
                 dahulu oleh perawat
                 poliklinik ke kamar
                 operasi / bedah
                 sentral dan pasien
                 tersebut           perlu
                 memesan tempat di
                 ruangan yang telah
                 dituju.          Sehari
                 sebelum
                 pelaksanaan
                 operasi,         pasien
                 mendaftar ke loket
                 pendaftaran. Setelah
                 status           pasien
                 sampai di poliklinik,
                 pasien mendaftar ke
                 loket sesuai dengan
                 ketentuan yang



                                                            90
1   2   3                  4                 5   6   7   8
                      tertuang      dalam
                      Prosedur Standar
                      Pelayanan     Publik
                      Rawat Inap dan
                      Prosedur Standar
                      Pelayanan     Publik
                      Rawat Inap Utama.
            7. Administrasi Pembayaran
               Rawat Jalan
                7.1 Berdasarkan
                    tindakan         yang
                    dilakukan      selama
                    pemeriksaan rawat
                    jalan,        perawat
                    poliklinik   mencatat
                    tindakan         yang
                    dilakukan di Lembar
                    Rincian         Biaya
                    Tindakan.     Apabila
                    tidak ada tindakan,
                    pasien diberi resep
                    obat oleh dokter yang
                    memeriksa          dan
                    diperbolehkan pulang
                7.2 Pasien     membayar
                    tindakan yang telah
                    dilakukan ke Petugas
                    Loket         dengan
                    disertai      Lembar
                    Rincian         Biaya
                    Tindakan




                                                             91
 1              2                              3                                  4                       5                6                            7                  8
                                                                       7.3 Pasien yang telah
                                                                            membayar mendapat
                                                                            kuitansi         (Surat
                                                                            Setoran      Retribusi
                                                                            Daerah)       sebagai
                                                                            bukti telah membayar
                                                                            biaya tindakan
                                                                       7.4 Petugas            Loket
                                                                            merekap         semua
                                                                            kuitansi SSRD dalam
                                                                            buku setoran DPD
                                                                       7.5 Pasien       kemudian
                                                                            kembali ke poliklinik
                                                                            yang              telah
                                                                            memberikan tindakan
                                                                            medis semula. Dokter
                                                                            kemudian memeriksa
                                                                            dan       memberikan
                                                                            tindakan lebih lanjut.
151.   Pelayanan Instalasi   1.   Instalasi Rawat Darurat memberi- 1. Pasien yang datang              Respon       Untuk pelayanan       Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Rawat Darurat              kan palayanan 24 jam                  diterima perawat / petu-      Time          non paviliun me-       2003 Tentang Struktur
                             2.   Instalasi Rawat Darurat melayani      gas IRD dan Di ruang          (Waktu        ngikuti perda No.     Surat Keputusan Bupati No. 06
                                  pasien gawat darurat, darurat         Triage perawat melaku-        sejak         10 Tahun 2003          Tahun 2001 Tentang
                                  tidak gawat                           kan triage yaitu memilah      pasien        Tentang Struktur       Penyelenggaraan Dan Besarnya
                             3.   Instalasi Rawat Darurat tidak         dalam kategori gawat          datang        dan Besarnya           Komponen Biaya Pelayanan
                                  melayani pasien tidak gawat tidak     darurat mengan-cam jiwa       sampai        Tarif Pelayanan        Kesehatan Di Paviliun Rumah
                                  darurat kecuali di luar jam kerja     ( Biru ), gawat darurat       mendapat      Kesehatan Untuk        Sakit Daerah.
                             4.   Instalasi     Rawat          Darurat  tidak mengancam jiwa (        kan           pelayanan di          Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                  memberikan pelayanan dengan           Merah ), gawat tidak          pelayanan     paviliun mengikuti     No. 001/13-12/0107 dan No.
                                  mendahulukan pasien yang paling       darurat ( Kuning ), dan       petugas)      surat keputusan        445/61/435.500/2007 Tentang
                                  gawat, bukan yang datang lebih        tidak gawat darurat (         yaitu < 5     bupati sumenep         Pelayanan Kesehatan Bagi
                                  dahulu.                               Hijau ). Sedang-kan           menit.        No. 06 Tahun           Peserta Program Jaminan
                                                                        pasien yang tidak gawat                     2001.                  Kesehatan Masyarakat Miskin
                                                                        tidak darurat dianjurkan                                           (Askeskin).
                                                                        untuk berobat dipoliklinik.

                                                                                                                                                                               92
1   2                       3                                4                  5             6                            7                   8
        5.   Untuk tindakan invasif / tindakan 2.   Bersamaan dengan itu             Pelayanan            Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
             tertentu yang berisiko perlu ada-      perawat lain melakukan             Askeskin             No. 030/13-12/0704 dan No. 445 /
             nya persetujuan tindakan medis         proses       administrasi          mengikuti Ikatan     297 / 435.500 / 2004 Tentang
             dari pasien / keluarga pasien          dengan mengisi kartu               Kerja Sama (IKS)     Pelayanan Kesehatan Bagi
             dengan mengisi formulir persetu-       pengunjung dan meminta             No. 001/13-          Peserta ASKES WAJIB.
             juan tindakan medis ( DMK )            wali / keluarga untuk              12/0107 dan No.
        6.   Apabila selama tindakan medik          mendaftar     ke    loket          445/61/435.500/20
             diperlukan tranfusi darah maka         pendaftaran.                       07 Tentang
             dokter mengisi blangko permin-         3.1. Wali / keluarga               Pelayanan
             taan darah untuk tranfusi ke Pa-             pasien        yang           Kesehatan Bagi
             lang Merah Indonesia Cabang                  datang     dengan            Peserta Program
             Sumenep.                                     kartu pengunjung             Jaminan
        7.   Pelayanan pasien ASKES sama                  pasien       untuk           Kesehatan
             dengan pelayanan pasien umum                 pemeriksaan                  Masyarakat Miskin
             kecuali:                                     kesehatan di IRD             (Askeskin).
              Pasien ASKES harus menun-                  membayar                  Pelayanan       Askes
                  jukkan kartu ASKES                      retribusi di loket        Wajib       mengikuti
              Petugas IRD mengisi blangko                pendaftaran               Ikatan Kerja Sama
                  bukti pelayanan ASKES Ins-        3.2. Petugas        loket       (IKS) No. 030/13-
                  talasi Rawat Darurat dan dok-           pendaftaran               12/0704 dan No.
                  ter menulis resep pada                  mencatat di buku          445/297/435.500/200
                  formulir     resep    khusus            bantu keuangan            4 Tentang Pelayanan
                  pelayanan ASKES                         loket dan buku            Kesehatan        Bagi
              Untuk pasien yang memer-                   pendaftaran rawat         Peserta        ASKES
                  lukan tindakan dan atau rawat           jalan / register          WAJIB.
                  inap,     petugas     mengisi           rekam medik
                  blangko bukti pelayanan           3.3. Wali / keluarga
                  peserta ASKES RJTL RITL                 pasien kemudian
        8.   Untuk pasien PJKM – BBM /                    membawa
             PKPS - BBM, tata cara pelayanan              retribusi     yang
             mengikuti peraturan yang ada dan             telah dibayarkan
             kebijaksanaan RSD Sumenep                    menuju ke ruang
             yang berlaku                                 IRD


                                                                                                                                                   93
1   2   3                  4                 5   6   7   8
                 3.4. Pencatatan
                        Rekam Medik /
                        status rawat jalan
                        pasien dilakukan
                        oleh petugas IRD.
            3.   Selanjutnya       perawat
                 melakukan       anamnesa
                 dan pemeriksaan tanda
                 vital dan mencatat pada
                 status rawat jalan IRD
            4.   Perawat melapor dengan
                 membawa status rawat
                 jalan kepada Dokter IRD
                 / Dokter Jaga IRD
            5.   Dokter melakukan peme-
                 riksaan medik dan men-
                 catat hasil pemeriksaan.
                 Selanjutnya dokter mem-
                 buat instruksi kepada
                 perawat sesuai dengan
                 kondisi pasien di status
                 rawat jalan.
                 5.1 Bila ternyata pa-
                        sien telah mening-
                        gal, dokter mem-
                        buat surat kete-
                        rangan kematian.
                        Pasien meninggal
                        diobservasi
                        selama 2 jam,
                        selanjutnya
                        dibawa ke kamar
                        jenazah.


                                                             94
1   2   3                  4                  5   6   7   8
                        Penanganan selan
                        jutnya mengikuti
                        prosedur      mutu
                        penanganan
                        jenazah.
                 5.2 Bila pasien me-
                        merlukan tindakan
                        medik segera, Dok
                        ter IRD melakukan
                        tindakan medik
                 5.3 Bila perlu peme-
                        riksaan penunjang
                        dan atau konsul-
                        tasi maka dokter
                        membuat surat /
                        mengisi blangko
                        permintaan
                        pemeriksaan
                        penunjang      dan
                        atau       menulis
                        konsultasi pada
                        status rawat jalan,
                        meskipun
                        konsultasi
                        dilakukan lewat
                        telepon.
            6.   Hasil        pemeriksaan
                 penunjang dan atau
                 konsultasi     merupakan
                 dasar untuk melakukan
                 tindakan            medik
                 selanjutnya. Tata cara



                                                              95
1   2   3                 4                   5   6   7   8
                pemeriksaan penunjang
                dijelaskan           dalam
                Prosedur        Pelayanan
                Laboratorium           dan
                Prosedur        Pelayanan
                Radiologi
            7. Setelah           dilakukan
                tindakan             medik,
                selanjutnya          dokter
                memutuskan pasien bisa
                pulang atau dirawat inap
                atau di rujuk atau
                diobservasi dahulu.
            8. Apabila setelah dilakukan
                tindakan kondisi pasien
                menjadi tidak gawat tidak
                darurat dan keadaan
                umumnya baik maka
                pasien tersebut bisa
                pulang      dan      dokter
                membuat resep
            9. Apabila pasien perlu
                dirujuk, dokter membuat
                surat rujukan pada RS
                yang dituju.
            10. Apabila pasien perlu
                dirawat inap, dokter
                membuat         pengantar
                rawat inap. Wali /
                keluarga             pasien
                mendaftar untuk rawat
                inap dan mendapat
                status pasien rawat inap.


                                                              96
1   2   3                 4                  5   6   7   8
                Selanjutnya dokter dan
                petugas IRD melengkapi
                hal yang perlu sebagai
                bagian dari rekam medik
            11. Apabila pasien perlu
                diobservasi, maka paling
                lama dalam tempo 2 jam
                dokter              harus
                memutuskan rawat inap
                atau pulang. Bila dalam
                observasi          pasien
                meninggal maka dokter
                membuat              surat
                keterangan      kematian.
                Pasien         meninggal
                diobservasai selama 2
                jam dan selanjutnya
                dibawa      ke     kamar
                jenazah.     Penanganan
                selanjutnya     mengikuti
                prosedur             mutu
                penanganan jenazah.
            12. Sebelum pasien keluar
                IRD, perawat membuat
                rincian biaya, dalam
                rincian biaya rawat jalan
                dan mencatat hasil
                rekam medik dalam buku
                laporan harian IRD




                                                             97
1   2   3                  4                   5   6   7   8
            13. Wali pasien membayar
                 biaya tindakan medik
                 berdasarkan         rincian
                 biaya yang dibawa ke
                 loket dan menerima
                 tanda bukti penerimaan
            14. Petugas           keuangan
                 mencatat      penerimaan
                 pembayaran            pada
                 register      penerimaan
                 harian rawat jalan
            15. Perawat IRD menerima
                 duplikat tanda bukti
                 penerimaan dan perin-
                 cian biaya rawat jalan.
            16. Pasien                  IRD
                 diperbolehkan keluar IRD
                 dengan diantar oleh
                 petugas / perawat IRD
                 sesuai keadaannya
                16.1 Apabila setelah
                        dilakukan tindakan
                        kondisi menjadi
                        tidak gawat tidak
                        darurat         dan
                        keadaan
                        umumnya         baik
                        maka pasien bisa
                        pulang dan dokter
                        membuat resep
                16.2 Apabila         pasien
                        perlu       dirujuk,
                        dokter membuat
                        surat rujukan pada
                        RS yang dituju.

                                                               98
1   2   3             4                  5   6   7   8
            16.3   Apabila     pasien
                   perlu rawat inap,
                   dokter membuat
                   pengantar rawat
                   inap / MRS dan
                   wali        pasien
                   mendaftar untuk
                   rawat inap dan
                   mendapat status
                   pasien rawat inap.
                   Selanjutnya
                   perawat        IRD
                   melengkapi      hal
                   yang          perlu
                   sebagai     bagian
                   dari rekam medik
            16.4   Apabila       perlu
                   observasi, paling
                   lama dalam tempo
                   2 jam dokter harus
                   memutuskan
                   rawat inap atau
                   pulang. Bila dalam
                   observasi pasien
                   meninggal maka
                   dokter membuat
                   surat keterangan
                   kematian. Pasien
                   meninggal diobser
                   vasi selama 2 jam,
                   dan selanjutnya
                   dibawa kekamar
                   jenazah.


                                                         99
 1             2                             3                                       4                     5              6                            7                  8
152.   Pelayanan Rawat   1.   Ruang perawatan Klas II dan III        1.   Pendaftaran        pasien    ALOS ≤    Untuk pelayanan        Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Inap                   digunakan untuk pasien kelas                rawat inap bangsal           4 hari     non paviliun            2003 Tentang Struktur Dan
                              ekonomi dan dirawat oleh dokter             1.1. Pasien       dengan                mengikuti perda         Besarnya Tarif Pelayanan
                              ruangan.                                         status MRS yang                    No. 10 Tahun            Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                         2.   Visite atau kunjungan dokter                     telah        memilih               2003 Tentang            Moh. Anwar.
                              untuk        memeriksa        pasien             ruangan datang ke                  Struktur dan           Surat Keputusan Bupati No. 06
                              dilakukan setiap hari, termasuk                  loket pendaftaran                  Besarnya Tarif          Tahun 2001 Tentang
                              pada hari libur, pada jam 08.00-            1.2. Petugas         loket              Pelayanan               Penyelenggaraan Dan Besarnya
                              12.00. Dalam hal yang mendesak                   pendaftaran                        Kesehatan Pada          Komponen Biaya Pelayanan
                              ( emergency ) dokter jaga boleh                  menerima                           RSD. Dr. H. Moh.        Kesehatan Di Paviliun Rumah
                              melakukan visite atau tindakan                   pembayaran                         Anwar.                  Sakit Daerah.
                              dan melaporkan ke dokter                         tindakan                          Untuk pelayanan        Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                              spesialis masing-masing                          sebelumnya ( IRD                   di paviliun             No. 001/13-12/0107 dan No.
                         3.   Kriteria pasien pulang dari rawat                atau IRJA ) dan                    mengikuti surat         445/61/435.500/2007 Tentang
                              inap bisa berupa : pulang                        memberi pasien /                   keputusan bupati        Pelayanan Kesehatan Bagi
                              sembuh, pulang paksa, dirujuk,                   keluarga / wali                    sumenep No. 06          Peserta Program Jaminan
                              meninggal atau melarikan diri.                   pasien       kuitansi              Tahun 2001.             Kesehatan Masyarakat Miskin
                         4.   Pasien ASKES perlu membawa                       SSRD      (     Surat             Pelayanan               (Askeskin).
                              persyaratan ASKES dan akan                       Setoran     Retribusi              Askeskin               Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                              dirawat sesuai golongannya, :                    Daerah).     Setelah               mengikuti Ikatan        No. 030/13-12/0704 dan No.
                               Gol IV dirawat di Klas I                       pasien membayar                    Kerja Sama (IKS)        445 / 297 / 435.500 / 2004
                               Gol I, II dan II di Klas II                    karcis rawat inap,                 No. 001/13-             Tentang Pelayanan Kesehatan
                              Apabila menghendaki klas lebih                   petugas         loket              12/0107 dan No.         Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                              tinggi, pasien tersebut wajib                    memberi status /                   445/61/435.500/20
                              membayar kekurangannya.                          rekam medis serta                  07 Tentang
                         5.   Pasien JPS perlu membawa                         mencatat di Buku                   Pelayanan
                              persyaratan JPS dan akan dirawat                 Register                           Kesehatan Bagi
                              di Klas III.                                     Pendaftaran Pasien                 Peserta Program
                         6.   Pasien terlantar dirawat di Klas III             Rawat Inap.                        Jaminan
                              dan setelah perawatan selesai                                                       Kesehatan
                              diserahkan       kepada        pihak                                                Masyarakat Miskin
                              manajemen.                                                                          (Askeskin).



                                                                                                                                                                              100
1   2                      3                                   4                   5            6            7   8
        7.   Karyawan RSD Dr. H. Moh.                1.3. Setelah        pasien         Pelayanan Askes
             Anwar ( suami, istri, dan anak )             datang di ruang                Wajib mengikuti
             yang masuk anggota ASKES                     rawat inap, perawat            Ikatan Kerja Sama
             dirawat di :                                 pelaksana mencatat             (IKS) No. 030/13-
              Gol I dan II di Klas II                    pasien yang datang             12/0704 dan No.
              Gol III di Klas I                          ke buku register               445/297/435.500/2
             Karyawan RSD Dr. H. Moh.                     pendaftaran pasien             004 Tentang
             Anwar yang belum punya ASKES                 rawat inap dan                 Pelayanan
             dirawat di Klas II                           selanjutnya                    Kesehatan Bagi
        8.   Loket pendaftaran melayani                   mengantar pasien               Peserta ASKES
             administrasi pasien masuk rawat              ke kamar                       WAJIB.
             inap                                    1.4. Apabila     perincian
        9.   Jam kerja rumah sakit :                      terapi oleh dokter
             Senin – Kamis         : 07.00 –              sudah ada pasien
             14.00                                        langsung        diberi
             Jum’at                : 07.00 -              perawatan       medik
             11.00                                        dan         tindakan.
             Sabtu                 : 07.00 –              Apabila tidak ada
             12.30                                        perawat pelaksana
                                                          menghubungi dokter
                                                          yang merawat /
                                                          dokter jaga
                                                2.   Tindakan medik pasien
                                                     selama dalam perawatan
                                                     2.1 Perawat pelaksana
                                                          melaporkan         ke
                                                          dokter           yang
                                                          merawat / dokter
                                                          penanggung jawab
                                                          tentang      keadaan
                                                          pasien




                                                                                                                     101
1   2   3             4                  5   6   7   8
            2.2 Selanjutnya dokter
                yang         merawat
                menentukan
                diagnosa kerja atau
                diagnosa pasti dan
                memberikan
                tindakan dan advis
                yang       diperlukan
                terhadap       pasien
                serta mengeluarkan
                resep obat. Apabila
                obat dalam resep
                tidak tersedia di
                Instalasi    Farmasi
                maka obat boleh
                dibeli di apotik luar.
                Apabila dokter yang
                merawat
                memerlukan
                konsultasi dengan
                dokter lain, perawat
                pelaksana
                menghubungi dokter
                konsulen          dan
                membawa status ke
                dokter yang dituju.
                Apabila memerlukan
                pemeriksaan
                penunjang      dokter
                akan membuat surat
                pengantar      sesuai
                pemeriksaan
                penunjang        yang
                dituju.


                                                         102
1   2   3             4                   5   6   7   8
            2.3 Perawatan        medik
                dan     pemantauan
                tindakan terhadap
                pasien             juga
                dilakukan          oleh
                perawat pelaksana.
                Perlakuan             –
                perlakuan        teknis
                perawatan         yang
                terkait      mengacu
                pada prosedur tetap
                yang dimiliki
            2.4 Selain itu petugas
                pelaksana
                memasukkan rincian
                transaksi terhadap
                tindakan         medik
                setiap hari di formulir
                rincian biaya rawat
                inap
            2.5 Untuk pasien baru di
                luar jam kerja,
                perawat pelaksana
                menghubungi dokter
                ruangan / dokter
                jaga yang diperlukan
            2.6 Dalam perawatan
                medik,         apabila
                pasien mengalami
                kondisi gawat, maka
                perawat pelaksana
                harus melaporkan
                kondisi / keadaan
                umum pasien ke
                dokter yang

                                                          103
1   2   3            4                    5   6   7   8
                merawat atau dokter
                jaga / dokter IRD
                apabila dokter yang
                merawat tidak ada.
                Dokter            yang
                dihubungi         akan
                memberikan
                tindakan        medis,
                advis atau terapi.
                Apabila perlu pasien
                dapat dipindahkan
                ke ruang gawat (
                intensif   ),      dan
                perawat pelaksana
                ruang          intensif
                menghubungi dokter
                spesialis         yang
                bersangkutan.
                Selanjutnya perawat
                melaksanakan
                tindakan        sesuai
                advis
            2.7 Pasien             atas
                permintaan sendiri
                atau karena kondisi
                tertentu          yang
                membutuhkan
                pindah ruangan atau
                kelas     diwajibkan
                mengisi       formulir
                lembar masuk dan
                keluar pada status
                pasien . Selanjutnya
                perawat pelaksana

                                                          104
1   2   3                  4                  5   6   7   8
                     ruangan mengantar
                     pasien ke ruang /
                     kelas baru. Proses
                     berikutnya      sama
                     seperti ketika masuk
                     ruangan awal
                 2.8 Dokter           yang
                     merawat         dalam
                     memberikan
                     tindakan       medik,
                     advis atau terapi
                     berhak       memberi
                     keputusan untuk :
                     Melakukan
                        pemeriksaan
                        penunjang
                     Melakukan operasi /
                        bedah
                     Kónsul ke dokter lain
                     Merujuk        pasien
                        keluar rumah sakit
            3.   Pasien yang dirujuk
                 3.1 Apabila pasien harus
                     dirujuk, dokter yang
                     merawat membuat
                     dan         menanda-
                     tangani          Surat
                     Pengantar Rujukan
                     Pasien        (berupa
                     formulir pengiriman )
                     dan apabila keluarga



                                                              105
1   2   3                  4                      5   6   7   8
                     pasien belum ada
                     dapat        dilakukan
                     observasi di ruangan
                     sampai keluarga /
                     wali pasien datang.
                     Dalam        hal       ini
                     diperlukan           juga
                     koordinasi dengan
                     unit terkait
                 3.2 Pasien yang dirujuk
                     ke rumah sakit lain
                     harus            disertai
                     dengan          formulir
                     pengiriman            dari
                     dokter              yang
                     merawat         sebagai
                     surat        pengantar
                     rujukan
            4.   Pasien pulang atau
                 keluar dari IRNA bangsal
                 4.1 Pasien dinyatakan
                     pulang oleh dokter
                     apabila          secara
                     medis dinyatakan
                     telah sembuh atau
                     cukup           dengan
                     perawatan jalan
                 4.2 Petugas        ruangan
                     memberikan
                     penjelasan kepada
                     pasien / keluarga
                     tentang hal-hal yang
                     berhubungan
                     dengan            pasien
                     pulang, seperti :

                                                                  106
1   2   3             4                   5   6   7   8
                 Pasien
                   diperbolehkan
                   pulang pagi / sore
                   / malam
                 Obat-obat       oral
                   yang          harus
                   dilanjutkan       di
                   rumah
                 Kunjungan ulang (
                   kontrol )
                 Administrasi        /
                   pembayaran yang
                   harus diselesaikan
            4.3 Petugas       ruangan
                memasukkan semua
                rincian      transaksi
                terhadap tindakan
                medik ke rincian
                biaya rawat inap.
                Selanjutnya petugas
                memberikan rincian
                biaya rawat inap ke
                pasien / keluarga
                yang berisi nama
                dan no. register
                pasien untuk dibayar
                atau diselesaikan di
                loket
            4.4 Kuitansi SSRD dari
                petugas loket yang
                dibawa oleh pasien
                atau keluarga pasien
                ditunjukkan         ke
                perawat di ruangan.

                                                          107
1   2   3                  4                  5   6   7   8
                 4.5 Setelah      perawat
                     mengecek         bukti
                     pembayaran           (
                     Kuitansi SSRD ) dan
                     membuat         surat
                     keterangan sebagai
                     petunjuk      apakah
                     perlu kontrol atau
                     tidak,         pasien
                     kemudian
                     diperbolehkan
                     pulang.
                 4.6 Apabila        pasien
                     harus dirujuk maka
                     yang diikuti adalah
                     prosedur 3.3
            5.   Pasien meninggal
                 5.1 Pasien          yang
                     meninggal       dunia
                     segera diobservasi
                     selama 2 (dua) jam
                     di ruangan sebelum
                     diserahkan         ke
                     Kamar Jenazah.
                 5.2 Administrasi      dan
                     catatan mediknya :
                      Perawat        jaga
                        menyiapkan
                        rincian
                        administrasi sejak
                        tanggal     pasien
                        dirawat    sampai
                        meninggal dunia


                                                              108
1   2   3                  4                  5   6   7   8
                      Dokter         yang
                        merawat / dokter
                        jaga melengkapi
                        catatan mediknya
            6.   Pasien melarikan diri
                 6.1 Apabila      dijumpai
                     pasien      melarikan
                     diri, perawat jaga
                     membuat laporan
                     pasien lari kepada
                     dokter           yang
                     merawat            dan
                     laporan oper jaga
                     kepada       petugas
                     berikutnya
                 6.2 Administrasi       dan
                     catatan mediknya :
                      Perawat         jaga
                        menyiapkan
                        rincian
                        administrasi
                        sampai tanggal
                        terakhir     pasien
                        dirawat
                      Bagian
                        Administrasi, bila
                        memungkinkan,
                        dapat     melacak
                        alamat pasien /
                        keluarganya untuk
                        proses
                        penyelesaian
                        administrasi


                                                              109
1   2   3                  4                    5   6   7   8
                      Catatan        medik
                        dilengkapi       oleh
                        dokter          yang
                        merawat sampai
                        kondisi     terakhir
                        perawatan
            7.   Pasien pulang paksa
                 7.1 Sebelum pasien di-
                     nyatakan pulang pak
                     sa, petugas ruangan
                     harus menghubungi
                     dokter yang mera-
                     wat untuk membe-
                     ritahu apakah pasien
                     dapat         diijinkan
                     pulang atau tidak
                      Apabila        dokter
                        mengijinkan maka
                        pasien       pulang
                        sesuai ketentuan
                        yang berlaku
                      Apabila dokter ti-
                        dak memberi ijin,
                        maka         pasien
                        dinyatakan pulang
                        paksa            oleh
                        perawat jaga
                 7.2 Petugas       ruangan
                     memberikan penje-
                     lasan kepada pasien
                     / keluarga tentang
                     hal-hal yang berhu-
                     bungan         dengan
                     kepulangan pasien.

                                                                110
 1            2                             3                                      4                      5                6                          7                    8
                                                                         7.3 Pasien / keluarga
                                                                             yang menginginkan
                                                                             pulang paksa
                                                                             diwajibkan
                                                                             menandatangani
                                                                             formulir surat
                                                                             penolakan pada
                                                                             status pasien /
                                                                             rekam medik rawat
                                                                             inap dan melunasi
                                                                             biaya rumah sakit
153.   Pelayanan Rawat   1.   Pelayanan rawat inap yang ada di      1.   Pendaftaran         pasien    ALOS ≤ 4    Untuk pelayanan       Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Inap Utama             RSD DR. H. MOH. ANWAR                      rawat inap GRIU               hari         non paviliun           2003 Tentang Struktur Surat
                              Sumenep terbagi atas GRIU (                1.1. Pasien        dengan                  mengikuti perda        Keputusan Bupati No. 06 Tahun
                              Klas Utama A, klas I dan klas II ),               status MRS yang                     No. 10 Tahun           2001 Tentang Penyelenggaraan
                              dan Bangsal ( Klas I, Klas II dan                 telah       memilih                 2003 Tentang           Dan Besarnya Komponen Biaya
                              Klas III ).                                       ruangan       GRIU                  Struktur dan           Pelayanan Kesehatan Di
                         2.   Nama ruang GRIU ( Klas Utama)                     datang ke loket                     Besarnya Tarif         Paviliun Rumah Sakit Daerah.
                              di RSD DR. H. MOH. ANWAR                          pendaftaran                         Pelayanan             Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                              Sumenep :                                  1.2. Apabila        pasien                 Kesehatan Pada         No. 001/13-12/0107 dan No.
                               Anggrek ( Klas Utama )                          berasal dari IRJA /                 RSD. Dr. H. Moh.       445/61/435.500/2007 Tentang
                               Mawar ( Klas Utama )                            IRD maka petugas                    Anwar.                 Pelayanan Kesehatan Bagi
                         3.   Ruang Rawat Inap :                                menerima                           Untuk pelayanan        Peserta Program Jaminan
                              3.1 Anggrek terdiri dari satu                     pembayaran                          di paviliun            Kesehatan Masyarakat Miskin
                                      tempat tidur dan ditempati                pelayanan di IRJA                   mengikuti surat        (Askeskin).
                                      satu pasien dari segala                   / IRD sebelumnya                    keputusan bupati      Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                      jenis penyakit dan segala                 tersebut        dan                 sumenep No. 06         No. 030/13-12/0704 dan No.
                                      umur                                      memberi pasien /                    Tahun 2001.            445 / 297 / 435.500 / 2004
                              3.2 Mawar terdiri dari dua                        keluarga / wali                    Pelayanan              Tentang Pelayanan Kesehatan
                                      tempat tidur dan ditempati                pasien      kuitansi                Askeskin               Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                                      dua pasien                                SSRD ( Surat                        mengikuti Ikatan
                                                                                Setoran Retribusi                   Kerja Sama (IKS)
                                                                                Daerah).                            No. 001/13-
                                                                                Selanjutnya

                                                                                                                                                                               111
1   2                       3                               4                   5            6            7   8
        4.   Perawat pelaksana di GRIU                   pasien membayar              12/0107 dan No.
             mempersilakan wali pasien /                 biaya rawat inap             445/61/435.500/20
             penderita / keluarga untuk memilih          dan      mendapat            07 Tentang
             sendiri dokter yang merawat                 karcis. Kemudian             Pelayanan
             sesuai dengan kasusnya. Wali                petugas        loket         Kesehatan Bagi
             pasien / penderita / keluarga               memberi status               Peserta Program
             harus menandatangani surat                  pasien / rekam               Jaminan
             persetujuan alih rawat dokter.              medis         serta          Kesehatan
             Selanjutnya perawat pelaksana               mencatat di buku             Masyarakat Miskin
             menghubungi dokter yang lama                register                     (Askeskin).
             dan dokter baru yang merawat.               pendaftaran                 Pelayanan Askes
        5.   Dokter rumah sakit berhak                   pasien rawat inap.           Wajib mengikuti
             mengirim dan merawat sendiri         1.3.   Jika ruangan di              Ikatan Kerja Sama
             pasien yang MRS di GRIU                     GRIU       ternyata          (IKS) No. 030/13-
             sedangkan dokter luar hanya                 penuh         maka           12/0704 dan No.
             boleh mengirim pasien.                      pasien        akan           445/297/435.500/2
        6.   Visite atau kunjungan dokter                dialihkan         ke         004 Tentang
             untuk       memeriksa       pasien          bangsal setelah              Pelayanan
             dilakukan setiap hari, termasuk             perawat       GRIU           Kesehatan Bagi
             pada hari libur, pada jam 08.00-            mengubah isian               Peserta ASKES
             12.00. Dalam hal yang mendesak              nama ruang di                WAJIB.
             ( emergency ) dokter jaga boleh             status pasien
             melakukan visite atau tindakan       1.4.   Setelah      pasien
             dan melapor ke dokter spesialis             datang di ruang
             yang bersangkutan                           rawat inap, pera-
        7.   Kriteria pasien pulang dari GRIU            wat      pelaksana
             bisa berupa : pulang sembuh,                mencatat        data
             pulang paksa, dirujuk, meninggal            pasien       dalam
             atau melarikan diri.                        buku        register
        8.   Pasien ASKES perlu membawa                  pendaftaran
             persyaratan ASKES dan akan                  pasien rawat inap
             dirawat     dengan      membayar            dan selanjutnya
             kekurangan sesuai golongannya               mengantar pasien
                                                         ke kamar.

                                                                                                                  112
1   2                     3                                      4                   5   6   7   8
        9.  Loket pendaftaran melayani               1.5.  Perawat Pelaksana
            administrasi pasien masuk rawat                GRIU         meminta
            inap                                           pasien        memilih
        10. Jam kerja rumah sakit :                        dokter yang akan
            Senin – Kamis:      07.00 – 14.00              merawat       dengan
            Jum’at :            07.00 - 11.00              mengisi       Blangko
            Sabtu :             07.00 – 12.30              Surat Persetujuan
                                                           Alih Rawat Dokter.
                                                           Selanjutnya perawat
                                                           pelaksana
                                                           menghubungi dokter
                                                           yang         merawat.
                                                           Apabila dokter yang
                                                           dipilih tidak dapat
                                                           dihubungi,
                                                           penanganan
                                                           sementara        dapat
                                                           dilakukan          oleh
                                                           Dokter yang ada (
                                                           sesuai kasusnya )
                                                           dalam jam kerja dan
                                                           oleh dokter jaga /
                                                           dokter IRD di luar
                                                           jam kerja / hari libur.
                                                2.     Tindakan medik pasien
                                                       selama dalam perawatan
                                                       2.1 Perawat
                                                              pelaksana
                                                              melaporkan
                                                              keadaan pasien
                                                              ke dokter yang
                                                              merawat / dokter
                                                              penanggung
                                                              jawab

                                                                                                     113
1   2   3              4                  5   6   7   8
            2.2 Selanjutnya dokter
                 yang         merawat
                 menentukan
                 diagnosa kerja atau
                 diagnosa pasti dan
                 memberikan
                 tindakan dan advis
                 yang       diperlukan
                 serta mengeluarkan
                 resep obat. Apabila
                 obat dalam resep
                 tidak tersedia di
                 Instalasi    Farmasi
                 maka obat boleh
                 dibeli di apotik luar.
                 Apabila dokter yang
                 merawat
                 memerlukan
                 konsultasi dengan
                 dokter lain, perawat
                 pelaksana
                 menghubungi dokter
                 konsulen          dan
                 membawa status ke
                 dokter yang dituju.
                 Apabila memerlukan
                 pemeriksaan
                 penunjang      dokter
                 akan membuat surat
                 pengantar      sesuai
                 pemeriksaan
                 penunjang        yang
                 dituju.


                                                          114
1   2   3               4                   5   6   7   8
            2.3   Perawatan        medik
                  dan     pemantauan
                  tindakan terhadap
                  pasien             juga
                  dilakukan          oleh
                  perawat pelaksana.
                  Perlakuan             –
                  perlakuan        teknis
                  perawatan         yang
                  terkait      mengacu
                  pada prosedur tetap
                  yang dimiliki
            2.4   Selain itu petugas
                  pelaksana
                  memasukkan rincian
                  transaksi terhadap
                  tindakan         medik
                  setiap hari di formulir
                  rincian biaya rawat
                  inap
            2.5   Untuk pasien baru di
                  luar jam kerja,
                  perawat pelaksana
                  menghubungi dokter
                  ruangan / dokter
                  jaga yang diperlukan
            2.6   Dalam perawatan
                  medik,         apabila
                  pasien mengalami
                  kondisi gawat, maka
                  perawat pelaksana
                  harus melaporkan
                  kondisi / keadaan
                  umum pasien ke

                                                            115
1   2   3              4                    5   6   7   8
                  dokter            yang
                  merawat atau dokter
                  jaga / dokter IRD
                  apabila dokter yang
                  merawat tidak ada.
                  Dokter            yang
                  dihubungi         akan
                  memberikan
                  tindakan        medis,
                  advis atau terapi.
                  Apabila perlu pasien
                  dapat dipindahkan
                  ke ruang gawat (
                  intensif   ),      dan
                  perawat pelaksana
                  ruang          intensif
                  menghubungi dokter
                  spesialis         yang
                  bersangkutan.
                  Selanjutnya perawat
                  melaksanakan
                  tindakan        sesuai
                  advis
            2.7   Pasien             atas
                  permintaan sendiri
                  atau karena kondisi
                  tertentu          yang
                  membutuhkan
                  pindah ruangan atau
                  kelas     diwajibkan
                  mengisi       formulir
                  lembar masuk dan
                  keluar pada status
                  pasien. Selanjutnya

                                                            116
1   2   3                 4                   5   6   7   8
                    perawat pelaksana
                    ruangan mengantar
                    pasien ke ruang /
                    kelas baru. Proses
                    berikutnya       sama
                    seperti ketika masuk
                    ruangan awal
              2.8 Dokter              yang
                    merawat,         dalam
                    memberikan
                    tindakan        medik,
                    advis atau terapi
                    berhak        memberi
                    keputusan untuk :
                     Melakukan
                       pemeriksaan
                       penunjang
                     Melakukan
                       operasi / bedah
                     Konsul ke dokter
                       lain
                     Merujuk pasien ke
                       luar rumah sakit
            3. Pasien yang dirujuk
                3.1 Apabila         pasien
                    harus dirujuk, dokter
                    yang          merawat
                    membuat            dan
                    menanda-tangani
                    Surat       Pengantar
                    Rujukan Pasien (
                    berupa         formulir
                    pengiriman ) dan


                                                              117
1   2   3                  4                    5   6   7   8
                     apabila       keluarga
                     pasien belum ada,
                     dapat        dilakukan
                     observasi di ruangan
                     sampai keluarga /
                     wali pasien datang.
                     Dalam        hal     ini
                     diperlukan         juga
                     koordinasi dengan
                     unit terkait
                 3.2 Pasien yg dirujuk ke
                     rumah sakit lain di-
                     sertai dengan formu-
                     lir pengiriman dari
                     dokter yang mera-
                     wat sebagai surat
                     pengantar rujukan
            4.   Pasien pulang atau
                 keluar dari GRIU
                 4.1 Pasien dinyatakan
                     pulang oleh dokter
                     apabila          secara
                     medis dinyatakan
                     telah sembuh atau
                     cukup          dengan
                     perawatan jalan
                 4.2 Petugas       ruangan
                     memberikan
                     penjelasan kepada
                     pasien / keluarga
                     tentang hal-hal yang
                     berhubungan
                     dengan           pasien
                     pulang, seperti :

                                                                118
1   2   3             4                    5   6   7   8
                1. Pasien diperbo-
                   lehkan        pulang
                   pagi / sore/malam
                2. Obat-obat        oral
                   yang harus dilan-
                   jutkan di rumah
                3. Kunjungan ulang
                   (kontrol)
                4. Administrasi        /
                   pembayaran yang
                   harus diselesaikan
            4.3 Petugas        ruangan
                memasukkan semua
                rincian       transaksi
                terhadap tindakan
                medik ke rincian
                biaya rawat inap.
                Selanjutnya petugas
                memberikan rincian
                biaya rawat inap
                kepada pasien /
                keluarga yang berisi
                nama        dan      no
                register        pasien.
                Pasien / keluarga
                membayar           atau
                menyelesaikan
                administrasi
                keuangan di petugas
                administrasi ruang
                GRIU




                                                           119
1   2   3                 4                   5   6   7   8
                 4.4 Kuitansi SSRD dari
                     petugas administrasi
                     ruang GRIU yang
                     dibawa oleh pasien
                     atau keluarga pasien
                     ditunjukkan        ke
                     perawat di ruangan
                 4.5 Setelah      perawat
                     mengecek         bukti
                     pembayaran           (
                     Kuitansi SSRD ) dan
                     membuat         surat
                     keterangan sebagai
                     petunjuk      apakah
                     perlu kontrol atau
                     tidak,         pasien
                     kemudian
                     diperbolehkan
                     pulang.
                 4.6 Apabila        pasien
                     harus dirujuk maka
                     yang diikuti adalah
                     prosedur 3.3.
            5.   Pasien meninggal
                 5.1 Pasien          yang
                     meninggal       dunia
                     segera diobservasi
                     selama 2 ( dua ) jam
                     di ruangan sebelum
                     diserahkan         ke
                     Kamar Jenazah.
                 5.2 Administrasi      dan
                     catatan mediknya :



                                                              120
1   2   3                   4                   5   6   7   8
                      Perawat           jaga
                        menyiapkan
                        rincian
                        administrasi sejak
                        tanggal       pasien
                        dirawat      sampai
                        meninggal dunia
                      Dokter           yang
                        merawat / dokter
                        jaga melengkapi
                        catatan mediknya
            6.   Pasien melarikan diri
                 6.1 Apabila        dijumpai
                     pasien        melarikan
                     diri, perawat jaga
                     membuat laporan
                     pasien lari kepada
                     dokter             yang
                     merawat              dan
                     laporan oper jaga
                     kepada         petugas
                     berikutnya
                 6.2 Administrasi         dan
                     catatan mediknya :
                      Perawat jaga
                           menyiapkan
                           rincian
                           administrasi
                           sampai tanggal
                           terakhir pasien
                           dirawat




                                                                121
1   2   3                 4                   5   6   7   8
                        Bagian Adminis-
                         trasi, bila me-
                         mungkinkan,
                         dapat melacak
                         alamat pasien /
                         keluarganya
                         untuk     proses
                         penyelesaian
                         administrasi
                      Catatan medik
                         dilengkapi oleh
                         dokter        yang
                         merawat
                         sampai kondisi
                         terakhir
                         perawatan
            7.   Pasien pulang paksa
                 7.1 Sebelum pasien
                       dinyatakan pulang
                       paksa, petugas
                       ruangan        harus
                       menghubungi
                       dokter          yang
                       merawat        untuk
                       memberitahu
                       apakah       pasien
                       dapat      diijinkan
                       pulang atau tidak
                        Apabila
                            dokter
                            mengijinkan
                            maka pasien
                            pulang sesuai
                            ketentuan
                            yang berlaku

                                                              122
1   2   3             4                 5   6   7   8
                      Apabila
                       dokter tidak
                       memberi ijin,
                       maka pasien
                       dinyatakan
                       pulang paksa
                       oleh perawat
                       jaga
            7.2   Petugas ruangan
                  memberikan
                  penjelasan
                  kepada pasien /
                  keluarga tentang
                  hal-hal       yang
                  berhubungan
                  dengan
                  kepulangan
                  pasien.
            7.3   Pasien / keluarga
                  yang
                  menginginkan
                  pulang       paksa
                  diwajibkan
                  menandatangani
                  formulir      surat
                  penolakan pada
                  status pasien /
                  rekam        medik
                  rawat inap dan
                  melunasi     biaya
                  rumah sakit




                                                        123
 1              2                                 3                                       4                       5                 6                            7                  8
154.   Pelayanan Instalasi   1.   Untuk pasien dari IRJA, IRD, dan         1.   Pelayanan Pemeriksaan a. Perminta          Untuk pelayanan        Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Patologi Klinik /          luar RS, pada saat pendaftaran                Laboratorium                   an ≤ jam     non paviliun            2003 Tentang Struktur Dan
       Laboratorium               sudah        membawa          formulir        1.1. Pendaftaran               11 dise-     mengikuti perda         Besarnya Tarif Pelayanan
                                  permintaan             pemeriksaan                 1.1.1. Pasien yang        rahkan       No. 10 Tahun            Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                                  laboratoriun, untuk pasien ASKES                          sudah              hari itu     2003 Tentang            Moh. Anwar.
                                  / JPKMM harus diserta surat                               membawa            juga ≤       Struktur dan           Surat Keputusan Bupati No. 06
                                  jaminan pelayanan.                                        lembar             jam 13       Besarnya Tarif          Tahun 2001 Tentang
                             2.   Pasien yang datang tanpa                                  permintaan      b. Perminta     Pelayanan               Penyelenggaraan Dan Besarnya
                                  membawa rujukan dapat langsung                            pemeriksaan        an > jam     Kesehatan Pada          Komponen Biaya Pelayanan
                                  minta dilakukan pemeriksaan                               laboratorium (     11 dise-     RSD. Dr. H. Moh.        Kesehatan Di Paviliun Rumah
                                  laboratorium dengan konsultasi                            non ASKES /        rahkan       Anwar.                  Sakit Daerah.
                                  kepada dokter laboratorium untuk                          JPKMM         )    < 6 jam     Untuk pelayanan        Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                  mendapat formulir permintaan                              langsung           kemu-        di paviliun             No. 001/13-12/0107 dan No.
                                  pemeriksaan.                                              mendaftar ke       dian         mengikuti surat         445/61/435.500/2007 Tentang
                             3.   Untuk pasien IRNA / IRD,                                  loket           c. Perminta     keputusan bupati        Pelayanan Kesehatan Bagi
                                  pengambilan sampel dilakukan                              laboratorium.      an cito      sumenep No. 06          Peserta Program Jaminan
                                  oleh paramedis IRNA / IRD,                                Petugas            diserahk     Tahun 2001.             Kesehatan Masyarakat Miskin
                                  kecuali :                                                 administrasi       an ≤ 2      Pelayanan               (Askeskin).
                                  a. pengambilan sampel oleh                                mencatat           jam          Askeskin               Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                      paramedis            mengalami                        pada      buku                  mengikuti Ikatan        No. 030/13-12/0704 dan No.
                                      kesulitan                                             pendaftaran                     Kerja Sama (IKS)        445 / 297 / 435.500 / 2004
                                  b. pemeriksaan bleeding time /                     1.1.2. Pasien yang                     No. 001/13-             Tentang Pelayanan Kesehatan
                                      clotting time                                         datang sendiri                  12/0107 dan No.         Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                                  c. analisa gas darah                                      tanpa                           445/61/435.500/20
                             4.   Sampel        yang     dikirim     ke                     membawa                         07 Tentang
                                  laboratorium       harus      disertai                    permintaan                      Pelayanan
                                  formulir permintaan pemeriksaan                           pemeriksaan                     Kesehatan Bagi
                             5.   Apabila asmpel tidak memenuhi                             laboratorium                    Peserta Program
                                  syarat, maka akan dilakukan                               akan                            Jaminan
                                  pengambilan sampel ulang oleh                             dibuatkan                       Kesehatan
                                  paramedis ruangan atau petugas                            lembar                          Masyarakat Miskin
                                  laboratorium.                                             permintaan                      (Askeskin).
                                                                                            laboratorium



                                                                                                                                                                                        124
1   2                        3                               4                    5            6            7   8
        6.   Syarat-syarat pemeriksaan :           1.1.3. Sampel         yang          Pelayanan Askes
              Pasien wajib puasa 10-12                   dibawa          oleh          Wajib mengikuti
                  jam untuk pemeriksaan                   petugas RS (                  Ikatan Kerja Sama
                  glukosa darah                           harus       disertai          (IKS) No. 030/13-
              Pasien disarankan puasa 10-                lembar                        12/0704 dan No.
                  12 jam untuk pemeriksaan                permintaan                    445/297/435.500/2
                  trigliserida                            pemeriksaan                   004 Tentang
              Untuk           protein  esbach,           laboratorium       )          Pelayanan
                  penderita                harus          didaftarkan dulu              Kesehatan Bagi
                  mengumpulkan urine 24 jam               ke         petugas            Peserta ASKES
        7.   Untuk sputum BTA, dilakukan                  administrasi        /         WAJIB.
             pengambilan sampel 3 kali, yaitu             laboratorium.
             pada saat bangun tidur dan                   Kemudian
             sesaat 2x. Sputum dikeluarkan                petugas
             dengan membatukkan dahak                     administrasi
             yang berasal dari bronchi. Bila              mencatat      pada
             tidak ada sputum, pasien                     buku       register
             dikembalikan ke dokter pengirim              penerimaan
             untuk diberi obat agar sputumya              sampel.         Bila
             bisa dikeluarkan / diproduksi                sampel       sudah
                                                          sesuai ( jenis
                                                          sampel & identitas
                                                          ) dengan lembar
                                                          permintaan
                                                          pemeriksaan
                                                          maka       petugas
                                                          administrasi
                                                          laboratorium dan
                                                          petugas pembawa
                                                          sampel
                                                          membubuhkan
                                                          tanda tangan di
                                                          buku pendaftaran
                                                          sampel.

                                                                                                                    125
1   2   3                  4                    5   6   7   8
              1.1.4. Untuk pasien IRD /
                   rawat inap, rincian
                   biaya yang sudah
                   dibuat oleh petugas
                   administrasi disatukan
                   dengan               hasil
                   pemeriksaan
                   laboratorium         yang
                   nantinya           dikirim
                   keruangan.
            1.2. Pemeriksan
              1.2.1. Sampel yang sudah
                      diambil di loket
                      sampling, maupun
                      yang           diantar
                      petugas RS ke
                      laboratorium,
                      didistribusikan      ke
                      sub instalasi sesuai
                      dengan            jenis
                      pemeriksaan. Bila
                      dari satu pasien
                      dilakukan beberapa
                      jenis pemeriksaan
                      sehingga       sampel
                      harus didistribusikan
                      ke beberapa sub
                      instalasi.,      maka
                      petugas
                      laboratorium
                      membuat duplikat
                      jenis pemeriksaan
                      yang diminta.


                                                                126
1   2   3                4                  5   6   7   8
            1.2.2. Pemeriksaan labo-
                   ratorium dilakukan
                   oleh analis labo-
                   ratorium,       dokter
                   laboratorium atau
                   petugas laborato-
                   rium lain yang mahir
                   laboratorium, sesuai
                   dengan jenis peme-
                   riksaan yang di-
                   minta. Tata cara
                   pemeriksaan labora
                   torium     dijelaskan
                   dalam protap.
            1.2.3. Apabila ada hasil
                   patologis petugas
                   segera mengkon-
                   sultasikan ke dokter
                   laboratorium. Ter-
                   gantung dari ka-
                   susnya,      pemerik-
                   saan bisa diulang
                   atau        dilakukan
                   tindakan          lain
                   (mengkonfirmasi
                   hasil dengan kondisi
                   klinis)
            1.2.4. Analis laborat /
                   petugas pemeriksa
                   mencatat          dan
                   menandatangani
                   hasil pemeriksaan
                   pada lembar hasil
                   pemeriksaan

                                                            127
1   2   3               4                   5   6   7   8
            1.2.5. Dokter laboratorium
                   melakukan analisis.
                   Selanjutnya       me-
                   lakukan pengecekan
                   hasil pemeriksaan
                   dan      memberikan
                   saran-saran       pe-
                   meriksaan lanjutan
                   atau saran lainnya.
                   Bila       diperlukan
                   pemeriksaan ulang
                   maka           analis
                   laboratorium atau
                   dokter laboratorium (
                   tergantung     kasus
                   tersebut             )
                   melakukan
                   pemeriksaan ulang.
            1.2.6. Bila tidak diperlukan
                   pemeriksaan ulang
                   maka           dokter
                   laboratorium
                   menandatangani
                   hasil pemeriksaan di
                   lembar           hasil
                   pemeriksaan.
            1.2.7. Petugas administrasi
                   mencatat         hasil
                   laborat dibuku arsip
                   pemeriksaan
                   laboratorium.
                   Petugas administrasi
                   memeriksa ulang


                                                            128
1   2   3                    4                  5   6   7   8
                       Kelengkapan        ad-
                       ministrasi (rincian
                       biaya, pemeriksaan,
                       SSRD, dan lembar
                       hasil pemeriksaan)
               1.2.8. Lembar hasil peme-
                       riksaan diserahkan
                       langsung ke pasien
                       untuk pasien rawat
                       jalan, rujukan atau
                       permintaan sendiri.
                       Sedang untuk pa-
                       sien IRNA / IRD,
                       hasil diantar petugas
                       laboratorium        ke
                       ruangan.
            2. Konsultasi
               2.1 Pasien yang datang
                    tanpa membawa lem-
                    bar permintaan peme-
                    riksaan laboratorium
                    melakukan        pendaf-
                    taran ke petugas Ad-
                    ministrasi kemudian
                    langsung berkonsultasi
                    dengan            dokter
                    laboratorium        guna
                    pemilihan           jenis
                    pemeriksaan. Dokter
                    laboratorium mencatat
                    identitas pasien dan
                    hasil konsultasi di buku
                    konsultasi laboratorium



                                                                129
1   2   3               4                   5   6   7   8
            2.2 Pasien yang sudah
                membawa             hasil
                laboratorium         bila
                hendak berkonsultasi
                dengan            dokter
                laboratorium       dapat
                langsung berkonsultasi
                guna       mendapatkan
                gambaran diagnosis
                dan tindakan-tindakan
                lain     yang      harus
                dilakukan.        Dokter
                laboratorium mencatat
                identitas pasien dan
                hasil konsultasi di buku
                konsultasi
                laboratorium.
            2.3 Permintaan konsultasi
                dari      dokter     lain
                dilakukan dengan cara
                penulisan permintaan
                konsul di lembar
                konsul RM untuk
                pasien rawat inap atau
                di kertas lain untuk
                pasien non rawat inap.
            2.4 Dokter laboratorium
                mencatat arsip hasil
                konsultasi di buku
                laboratorium.




                                                            130
 1              2                             3                                     4                      5                 6                          7                    8
                                                                        2.5 Petugas         ruangan
                                                                            menghubungi dokter
                                                                            laborat atau pasien
                                                                            datang sendiri dengan
                                                                            lembar       permintaan
                                                                            konsultasi dari dokter
                                                                        2.6 Dokter laboratorium
                                                                            melakukan analisa dan
                                                                            menjawab konsultasi
                                                                            di lembar konsul atau
                                                                            dengan surat untuk
                                                                            pasien yang membawa
                                                                            surat        permintaan
                                                                            konsul.
155.   Pelayanan Instalasi   1 Pelaksanaan USG           Abdomen     1. Pendaftaran Pemeriksaan        Respon        Untuk pelayanan       Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Radiologi               dilakukan oleh dokter ahli penyakit      Radiologi                      Time           non paviliun           2003 Tentang Struktur Dan
                               dalam karena tidak ada dokter ahli       1.1 Setiap pasien yang         (Waktu         mengikuti perda        Besarnya Tarif Pelayanan
                               radiologi   dengan dibantu oleh              akan         melakukan     antara         No. 10 Tahun           Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                               petugas radiologi. Sedangkan USG             pemeriksaan radiologi,     daftar         2003 Tentang           Moh. Anwar.
                               Obgin dilakukan oleh dokter ahli             mendaftar ke loket         loket Ro       Struktur dan          Surat Keputusan Bupati No. 06
                               kebidanan dan penyakit kandungan.            penerimaan        pasien   sampai         Besarnya Tarif         Tahun 2001 Tentang
                               Adapun pemeriksaan meliputi :                Instalasi      Radiologi   dengan         Pelayanan              Penyelenggaraan Dan Besarnya
                                   U S G Abdomen                           dengan        membawa      dilakukan      Kesehatan Pada         Komponen Biaya Pelayanan
                                   U S G Obstetri Ginekologi               formulir     permintaan    foto/usg)      RSD. Dr. H. Moh.       Kesehatan Di Paviliun Rumah
                                      - Obstetri                            pemeriksaan radiologi      yaitu < 30     Anwar.                 Sakit Daerah.
                                      - Ginekologi                          dari     dokter     yang   menit         Untuk pelayanan       Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                   U S G Mamma / Thyroid                   merawat. Pasien rawat                     di paviliun            No. 001/13-12/0107 dan No.
                             2 Pelaksanaan Foto kontras meliputi            jalan atau rujukan                        mengikuti surat        445/61/435.500/2007 Tentang
                                   Traktus urinarius                       akan diberi informasi                     keputusan bupati       Pelayanan Kesehatan Bagi
                                   Traktus digestivus                      dan rincian biaya serta                   sumenep No. 06         Peserta Program Jaminan
                                   Fistulografi                            persyaratan fisik yang                    Tahun 2001.            Kesehatan Masyarakat Miskin
                             3 Waktu pelayanan radiologi 24 jam             harus         dilakukan,                                         (Askeskin).
                               dengan jadwal :                              kemudian dilakukan
                                   07.00 – 14.00 Petugas onsite            pemeriksaan        untuk
                                   14.00 - 07.00 Petugas oncall            prosedur pemeriksaan

                                                                                                                                                                                 131
1   2   3               4                  5            6                           7                8
                radiodiagnostik rutin /         Pelayanan            Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                yang               tidak         Askeskin              No. 030/13-12/0704 dan No.
                memerlukan                       mengikuti Ikatan      445 / 297 / 435.500 / 2004
                persiapan. Selanjutnya           Kerja Sama (IKS)      Tentang Pelayanan Kesehatan
                biaya      pemeriksaan           No. 001/13-           Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                radiologi dibayarkan di          12/0107 dan No.
                kasir keuangan dan               445/61/435.500/20
                pasien             akan          07 Tentang
                menerima tanda bukti             Pelayanan
                pembayaran ( kuitansi            Kesehatan Bagi
                SSRD ). Penderita                Peserta Program
                menyerahkan salinan              Jaminan
                bukti      pembayaran            Kesehatan
                SSRD              untuk          Masyarakat Miskin
                mengambil          hasil         (Askeskin).
                pemeriksaan radiologi.          Pelayanan Askes
                Petugas keuangan di              Wajib mengikuti
                Instalasi     Radiologi          Ikatan Kerja Sama
                mencatat penerimaan              (IKS) No. 030/13-
                pembayaran di buku               12/0704 dan No.
                bantu         keuangan           445/297/435.500/2
                penerimaan radiologi             004 Tentang
                terkait         dengan           Pelayanan
                pemeriksaan tersebut.            Kesehatan Bagi
            1.2 Pasien rawat inap                Peserta ASKES
                langsung mendaftar ke            WAJIB.
                loket       penerimaan
                pasien         instalasi
                radiologi       dengan
                membawa          status
                penderita.




                                                                                                         132
1   2   3                4                  5   6   7   8
            1.3 Pasien yang dijamin
                oleh PT ASKES, baik
                karyawan         maupun
                GAKIN / JPS (
                masyarakat          tidak
                mampu         )    harus
                melengkapi
                persyaratan         yang
                diperlukan        sesuai
                dengan prosedur yang
                berlaku.
            1.4 Petugas administrasi
                mencatat ke buku
                register :
                Untuk pasien rawat
                   jalan     di     Buku
                   Register       Rawat
                   Jalan untuk semua
                   jenis pemeriksaan.
                Untuk pasien rawat
                   inap      di     Buku
                   Register       Rawat
                   Inap untuk semua
                   jenis pemeriksaan.
                Untuk Penderita Askes
                   / Gakin dalam Buku
                   Register Askes Dan
                   Gakin, untuk semua
                   jenis pemeriksaan.
            1.5 Petugas Administrasi
                melengkapi       formulir
                permintaan
                pemeriksaan         serta
                meminta tanda tangan
                jika diperlukan.

                                                            133
1   2   3                   4                  5   6   7   8
            2. Pemeriksaaan Radiologi.
               2.1 Pemeriksaan
                   Radiodiagnostik
                   dengan kontras:
                 2.1.1 Pasien      memper-
                       siapkan diri sesuai
                       dengan persyaratan
                       / instruksi yang
                       diberikan        oleh
                       petugas radiologi
                       berdasarkan
                       ketentuan       yang
                       ditetapkan.
                       Persyaratan yang
                       harus       dipenuhi
                       pasien dijelaskan di
                       protap terkait yang
                       ada pada lampiran.
                       Pasien datang pada
                       waktu yang telah
                       ditentukan.
                       Selanjutnya pasien
                       diberi penjelasan
                       tentang
                       pemeriksaan yang
                       akan       dilakukan
                       serta kemungkinan
                       efek            yang
                       ditimbulkan karena.
                       penyuntikan bahan
                       media        kontras.
                       Pasien menanda
                       tangani pernyataan
                       kesanggupan untuk

                                                               134
1   2   3              4                     5   6   7   8
                   dilakukan peme-
                   riksaan. Pemasu-
                   kan bahan kontras
                   ke dalam tubuh
                   pasien diberikan
                   melalui        injeksi
                   maupun kanulasi.
            2.1.2 Kemudian operator
                  foto     melakukan
                  pemotretan sesuai
                  dengan prosedur
                  yang               telah
                  ditetapkan, serta
                  memproses film ( X
                  – foto ) dalam
                  kamar gelap. Untuk
                  lebih        jelasnya
                  proses
                  pemeriksaan
                  secara           teknis
                  terdapat di protap
                  terkait yang ada
                  pada        lampiran
                  prosedur ini
            2.1.3 Foto               hasil
                  pemeriksaan
                  diserahkan
                  langsung       lepada
                  penderita           atau
                  keluarga          untuk
                  selanjutnya
                  diserahkan kepada
                  dokter             yang
                  merawatnya.

                                                             135
1   2   3                4                  5   6   7   8
            2.2 Pemeriksaan        Rutin
                Radiodiagnostik
              2.2.1 Pasien melakukan
                    persiapan      untuk
                    pemeriksaan
                    radiodiagnostik
                    rutin    (    tanpa
                    kontras ).
              2.2.2 Kemudian operator
                    melakukan
                    pemotretan sesuai
                    prosedur       yang
                    berlaku          dan
                    memproses film.
                    Untuk           lebih
                    jelasnya    proses
                    pemeriksaan
                    secara        teknis
                    terdapat di protap
                    terkait        pada
                    lampiran prosedur
                    ini
              2.2.3 Foto            hasil
                    pemeriksaan
                    diserahkan
                    langsung kepada
                    penderita           /
                    keluarga       untuk
                    diserahkan kepada
                    dokter         yang
                    merawat.




                                                            136
1   2   3                  4                   5   6   7   8
            2.3 Pemeriksaan USG :
                Pasien mempersi-apkan
                diri    sesuai      dengan
                persyaratan            yang
                ditetapkan. Persyaratan
                yang harus dipenuhi
                pasien dijelaskan di
                protap persiapan fisik
                pemeriksaan USG .
                Dokter          melakukan
                pemeriksaan            USG
                dengan di bantu oleh
                petugas           radiologi,
                setelah              selesai
                melakukan        persiapan
                fisik. Untuk lebih jelasnya
                proses        pemeriksaan
                secara teknis terdapat
                di protap terkait yang
                ada pada lampiran
                prosedur ini
                Kemudian              dokter
                pemeriksa           menulis
                diagnosa hasil USG
                dalam kartu hasil / status
                pasien.
            2.4 Petugas        administrasi
                mencatat               hasil
                pemeriksaan di buku
                register              setiap
                pemeriksaan          sesuai
                status pasien ( rawat
                jalan , rawat inap atau
                ASKES ).


                                                               137
 1              2                              3                                       4                      5                6                          7                    8
                                                                        2.5 Hasil Pemeriksaan foto (
                                                                            baik kontras dan non
                                                                            kontras ) dan USG pada
                                                                            formulir              hasil
                                                                            pemeriksaan        masing-
                                                                            masing beserta hasilnya
                                                                            ( foto atau cetakan USG
                                                                            ) akan diterima oleh
                                                                            dokter yang merawat.
156.   Pelayanan Instalasi   a. Pelayanan resep obat dan alkes         1. Perencanaan              dan    Waktu        Untuk pelayanan       Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Farmasi                  untuk pasien yang dilakukan di            pengadaan obat dan alat         penyeraha     non paviliun           2003 Tentang Struktur Dan
                                Instalasi Farmasi adalah untuk            kesehatan       dari   dana     n obat :      mengikuti perda        Besarnya Tarif Pelayanan
                                pasien rawat jalan ( poliklinik ),        bantuan dan swadana di          - Puyer       No. 10 Tahun           Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                                rawat inap dan IRD.                       RSD. Dr. H. Moh. Anwar             ≤ 30       2003 Tentang           Moh. Anwar.
                             b. Pelayanan kapasitas resep obat            Kabupaten Sumenep                  menit      Struktur dan          Surat Keputusan Bupati No. 06
                                untuk pasien :                            1.1. Tim       UPP-DRK–OB       - Non         Besarnya Tarif         Tahun 2001 Tentang
                                   IRNA: untuk pemakaian 3 hari.              mengumpulkan dan              Puyer      Pelayanan              Penyelenggaraan Dan Besarnya
                                   IRJA       (Poliklinik):   untuk           mempelajari                   ≤ 10       Kesehatan Pada         Komponen Biaya Pelayanan
                                     pemakaian 5 hari                          penggunaan obat /             menit      RSD. Dr. H. Moh.       Kesehatan Di Paviliun Rumah
                                   Pasien      Kronis       : untuk           alkes      dan     pola                  Anwar.                 Sakit Daerah.
                                     pemakaian 1 bulan                         pengatur rumah sakit                    Untuk pelayanan       Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                             c. Jam buka pelayanan untuk Instalasi             untuk       menentukan                   di paviliun            No. 001/13-12/0107 dan No.
                                Farmasi Rumah Sakit selama 24                  jumlah yang akan                         mengikuti surat        445/61/435.500/2007 Tentang
                                jam                                            direncanakan.                            keputusan bupati       Pelayanan Kesehatan Bagi
                                                                          1.2. Tim       UPP-DRK–OB                     sumenep No. 06         Peserta Program Jaminan
                                                                               menyusun jenis dan                       Tahun 2001.            Kesehatan Masyarakat Miskin
                                                                               jumlah          disertai                                        (Askeskin).
                                                                               perkiraan harga.                                               Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                                                          1.3. Tim UPP- DRK –OB                                                No. 030/13-12/0704 dan No.
                                                                               mengajukan rencana                                              445 / 297 / 435.500 / 2004
                                                                               pengadaan       kepada                                          Tentang Pelayanan Kesehatan
                                                                               direktur.                                                       Bagi Peserta ASKES WAJIB.



                                                                                                                                                                                   138
1   2   3                   4                   5            6            7   8
               1.4. Tim UPP- DRK –OB                 Pelayanan
                    melakukan pengadaan               Askeskin
                    obat / alkes melalui              mengikuti Ikatan
                    panitia      pengadaan            Kerja Sama (IKS)
                    rumah       sakit    dan          No. 001/13-
                    Gudang           Farmasi          12/0107 dan No.
                    Dinkes Kabupaten.                 445/61/435.500/20
            2. Penerimaan                dan          07 Tentang
               penyimpanan obat dan alat              Pelayanan
               kesehatan habis pakai                  Kesehatan Bagi
               yang berasal dari dana                 Peserta Program
               bantuan                                Jaminan
               2.1 Obat dan alkes yang                Kesehatan
                    diterima IFRS berasal             Masyarakat Miskin
                    dari tim penerima                 (Askeskin).
                    barang RSD yang                  Pelayanan Askes
                    disuplai             dari         Wajib mengikuti
                    distributor/PBf.                  Ikatan Kerja Sama
               2.2 Tim Penerima Barang                (IKS) No. 030/13-
                    memeriksa obat / alkes            12/0704 dan No.
                    yang datang dalam hal             445/297/435.500/2
                    kesesuaiannya antara              004 Tentang
                    Faktur      asli    yang          Pelayanan
                    dibawa petugas IFRS               Kesehatan Bagi
                    dan tim pengadaan                 Peserta ASKES
                    barang dari pengirim              WAJIB.
                    barang/
                    distributor/PBF.
               2.3 Apabila obat / alkes
                    sesuai tim penerima
                    barang          membuat
                    berita             acara
                    penerimaan        barang
                    dan menandatangani
                    berita acara tersebut .

                                                                                  139
1   2   3                  4                   5   6   7   8
               2.4 Petugas Gudang IFRS
                   menerima obat / alkes
                   beserta tanda bukti
                   berita             acara
                   penerimaan barang
               2.5 Petugas          Gudang
                   mencatat barang yang
                   masuk ke dalam buku
                   penerimaan        barang
                   dan kartu stelling obat
                   dan            kemudian
                   menyimpannya.
            3. Penerimaan               dan
               penyimpanan obat dan alat
               kesehatan habis pakai
               swadana
               3.1 Obat dan alkes yang
                   datang      ke     IFRS
                   berasal      dari     tim
                   penerima barang yang
                   disuplai oleh rekanan/
                   PBF.
               3.2 Tim penerima barang
                   memeriksa obat / alkes
                   yang datang dalam hal
                   kesesuaiannya antara
                   surat pesanan dengan
                   faktur pembelian.
               3.3 Apabila barang sesuai,
                   tim           pemeriksa
                   membuat berita acara
                   penerimaan        barang
                   dan menandatangani
                   faktur tersebut.

                                                               140
1   2   3                  4                    5   6   7   8
               3.4 Petugas gudang IFRS
                    menerima         barang
                    beserta          salinan
                    fakturnya.
               3.5 Petugas gudang IFRS
                    mencatat obat / alkes
                    ke     dalam       buku
                    penerimaan       barang
                    dan kartu stelling obat
                    dan           kemudian
                    menyimpannya
                    digudang
            4. Distribusi obat dan alat
               kesehatan habis pakai dari
               gudang IFRS
               4.1 Petugas               unit
                    pelayanan rumah sakit
                    mengajukan
                    permintaan obat /
                    alkes habis pakai
                    setiap     1    minggu
                    dengan menggunakan
                    daftar permintaan obat
                    / alkes bahan habis
                    pakai
               4.2 Petugas       pelayanan
                    IFRS melayani dan
                    merekap permintaan
                    obat / alkes habis
                    pakai dari unit-unit
                    pelayanan rumah sakit




                                                                141
1   2   3                 4                 5   6   7   8
            4.3 Petugas gudang IFRS
                mengeluarkan obat /
                alkes habis pakai atas
                permintaan        petugas
                pelayanan IFRS secara
                FIFO dan mencatat
                barang keluar pada buku
                / kartu stok obat / alkes
                habis pakai dan kartu
                stelling.
            4.4 Petugas gudang IFRS
                mengeluarkan obat /
                alkes        berdasarkan
                permintaan dari unit
                pelayanan IFRS tiap hari
            4.5 Petugas pelayanan IFRS
                menerima obat / alkes
                dari petugas gudang
                IFRS dan mencatatnya
                dalam buku / kartu
                inventaris stok obat /
                alkes habis pakai
            4.6 Selanjutnya       petugas
                pelayanan            IFRS
                mendistribusikan ke tiap-
                tiap unit pelayanan
                rumah sakit
            4.7 Petugas unit pelayanan
                rumah sakit menerima
                barang            dengan
                menanda tangani daftar
                permintaan obat / alat
                kesehatan bahan habis
                pakai


                                                            142
1   2   3                   4                    5   6   7   8
            5. Pelayanan resep obat dan
               alat kesehatan
               5.1 Resep obat dibawa
                    oleh pasien / keluarga
                    pasien ke IFRS dan
                    diterima         petugas
                    pelayanan IFRS
               5.2 Petugas         pelayanan
                    IFRS          melakukan
                    verifikasi      terhadap
                    resep yang ditulis
               5.3 Petugas         pelayanan
                    IFRS membuat rincian
                    biaya dalam formulir
                    perincian penggunaan
                    obat       dan      alkes,
                    sebagai         informasi
                    biaya resep
               5.4 Pasien / keluarga
                    pasien membayar di
                    loket keuangan dan
                    menerima tanda bukti
                    pembayaran          dalam
                    bentuk            formulir
                    tanda                bukti
                    penerimaan
               5.5 Petugas penyedia obat
                    menyediakan           obat
                    sesuai hasil verifikasi
                    petugas        pelayanan
                    IFRS dan tanda bukti
                    pembayaran pasien



                                                                 143
1   2   3                  4                  5   6   7   8
               5.6 Apabila obat / alkes
                   tidak tersedia di IFRS
                   maka           petugas
                   pelayanan          IFRS
                   membuat         turunan
                   resep agar keluarga
                   pasien membeli di
                   apotek luar
               5.7 Kemudian       petugas
                   pelayanan          IFRS
                   membuat etiket obat
                   tentang tata cara
                   penggunaannya.
                   Selanjutnya petugas
                   konseling memberikan
                   obat kepada pasien
               5.8 Dari      obat     yang
                   disediakan,      apabila
                   perlu      penanganan
                   khusus         petugas
                   konseling memberikan
                   konsultasi ke pasien /
                   keluarga pasien
               5.9 Petugas      pelayanan
                   IFRS mencatat resep
                   obat / alkes yang telah
                   dilayaninya ke dalam
                   buku register resep
                   obat.
            6. Pemantauan       peresepan
               dan penggunaan obat
               generik di rumah sakit



                                                              144
1   2   3                 4                  5   6   7   8
            6.1 Untuk pelaksanaan pe-
                mantauan dan pelaporan
                digunakan resep yang
                terdiri dari 2 lembar/
                rangkap 2 ( dua ), yaitu
                lembar 1 ( satu ) asli
                untuk diserahkan kepada
                pasien dan lembar 2 (
                dua) untuk arsip dan pe-
                mantauan
            6.2 Pada setiap lembar re-
                sep tertulis jelas nama Dr
                / Drg dan identitas unit
                pelayanan rumah sakit
            6.3 Setiap hari IFRS me-
                ngumpulkan dan menca-
                tat resep yang masuk
                untuk dilakukan analisa
                dan evaluasi terhadap
                jumlah dan jenis obat
                generik yang diresepkan
            6.4 Data peresepan yang
                diperoleh tiap hari dire-
                kap dalam bentuk bula-
                nan yang kemudian
                dilaporkan
            6.5 Dalam hal pemantauan
                penggunaan obat di ru-
                mah sakit secara pe-
                riodik dilakukan “stok
                opname” yang kemudian
                dilakukan evaluasi per
                smtr / akhit tahun dan
                dilaporkan ke direktur

                                                             145
 1             2                              3                                 4                  5                 6                            7                  8
157.   Pelayanan Instalasi   1. Lama tinggal jenazah di kamar 3.1. Penanganan Jenazah Non a. Waktu          Untuk pelayanan        Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Pemulasaran              jenazah paling lama 2 x 24 jam.     Visum                        pemula      non paviliun            2003 Tentang Struktur Dan
       Jenasah               2. Apabila dalam 2 x 24 jam tidak     3.1.1 Petugas          kamar  saran       mengikuti perda         Besarnya Tarif Pelayanan
                                ada pihak yang bertanggung               jenazah mengambil       jenaza      No. 10 Tahun            Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                                jawab, maka jenazah dinyatakan           jenazah dari ruangan    h yaitu     2003 Tentang            Moh. Anwar.
                                sebagai jenazah terlantar.               yang telah dilengkapi   ≤ 1,5       Struktur dan           Surat Keputusan Bupati No. 06
                             3. Jenazah      terlantar     menjadi       dengan            surat jam         Besarnya Tarif          Tahun 2001 Tentang
                                tanggung jawab Pemda cq. rumah           keterangan kematian b. Waktu        Pelayanan               Penyelenggaraan Dan Besarnya
                                sakit atas perawatan dan                 dari dokter yang        tunggu      Kesehatan Pada          Komponen Biaya Pelayanan
                                pemakamannya.                            berasal ruang rawat     Kesiap      RSD. Dr. H. Moh.        Kesehatan Di Paviliun Rumah
                             4. Dalam hal pemakaman jenazah              inap atau dari IRD.     an          Anwar.                  Sakit Daerah.
                                rumah sakit bekerja sama dengan    3.1.2 Petugas          kamar  mobil      Untuk pelayanan        Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                petugas pemakaman          desa /        jenazah      mencatat   jenasa      di paviliun             No. 001/13-12/0107 dan No.
                                kelurahan.                               identitas      jenazah  h saat      mengikuti surat         445/61/435.500/2007 Tentang
                                                                         dalam buku realisasi    diperlu     keputusan bupati        Pelayanan Kesehatan Bagi
                                                                         jenazah                 kan         sumenep No. 06          Peserta Program Jaminan
                                                                   3.1.3 Petugas memandikan      yaitu ≤     Tahun 2001.             Kesehatan Masyarakat Miskin
                                                                         dan        mengkafani   1 jam      Pelayanan               (Askeskin).
                                                                         jenazah.                            Askeskin               Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                                                   3.1.4 Petugas          kamar              mengikuti Ikatan        No. 030/13-12/0704 dan No.
                                                                         jenazah      membuat                Kerja Sama (IKS)        445 / 297 / 435.500 / 2004
                                                                         perincian biaya rawat               No. 001/13-             Tentang Pelayanan Kesehatan
                                                                         jalan              dan              12/0107 dan No.         Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                                                                         memberikannya                       445/61/435.500/20
                                                                         kepada wali jenazah                 07 Tentang
                                                                         agar        membayar                Pelayanan
                                                                         biayanya di kasir /                 Kesehatan Bagi
                                                                         bagian keuangan.                    Peserta Program
                                                                                                             Jaminan
                                                                                                             Kesehatan
                                                                                                             Masyarakat Miskin
                                                                                                             (Askeskin).



                                                                                                                                                                         146
1   2   3               4                 5            6            7   8
            3.1.5 Petugas    menerima          Pelayanan Askes
                  tanda bukti pene-             Wajib mengikuti
                  rimaan, selanjutnya           Ikatan Kerja Sama
                  meminta kepada wali           (IKS) No. 030/13-
                  untuk     menandata-          12/0704 dan No.
                  ngani     penyerahan          445/297/435.500/2
                  jenazah di buku               004 Tentang
                  kematian dan petugas          Pelayanan
                  mencatat       waktu          Kesehatan Bagi
                  penyerahannya.                Peserta ASKES
            3.1.6 Namun jika wali jena-         WAJIB.
                  zah menghendaki je-
                  nazah dimandikan di
                  rumah, maka petugas
                  kamar jenazah menye
                  rahkan jenazah kepa-
                  da wali untuk segera
                  dibawa pulang.
            3.1.7 Petugas kamar jena
                  zah membuat laporan
                  dalam buku realisasi
                  jenazah dan buku
                  catatan      jenazah
                  keluar
            3.1.8 Apabila wali jenazah
                  menghendaki penggu
                  naan jasa ambulans,
                  prosedur      pelaya-
                  nannya mengacu ke-
                  pada prosedur pela-
                  yanan ambulans pada
                  Prosedur Mutu Pela-
                  yanan Ambulance.

                                                                            147
1   2   3                   4                   5   6   7   8
            3.2. Penanganan         Jenazah
                 dengan Permintaan Visum
                 et Repertum
               3.2.1 Petugas           kamar
                     jenazah       menerima
                     jenazah yang telah
                     dilengkapi         surat
                     keterangan kematian
                     dari dokter yang
                     berasal dari ruang
                     inap atau dari IRD,
                     atau langsung dari
                     luar yang        dibawa
                     oleh polisi tanpa surat
                     kematian.
               3.2.2 Petugas           kamar
                     jenazah       mencatat
                     identitas       jenazah
                     dalam buku realisasi
                     jenazah.          Untuk
                     jenazah dari luar RSD
                     Dr. H. Moh. Anwar
                     dalam              buku
                     penerimaan jenazah
                     dari luar
               3.2.3 Datangnya jenazah ke
                     kamar jenazah diikuti
                     oleh        permintaan
                     visum et repertum
                     dari kepolisian.




                                                                148
1   2   3                4                    5   6   7   8
            3.2.4 Selanjutnya petugas
                  meminta persetujuan
                  wali atas pelaksanaan
                  visum et repertum
                  dengan          mengisi
                  formulir persetujuan
                  pemeriksaan dalam (
                  otopsi ). Apabila
                  keluarga / wali tidak
                  setuju            maka
                  pelaksanaan visum et
                  repertum           tidak
                  berlangsung          dan
                  petugas
                  menganjurkan
                  keluarga      /      wali
                  menghubungi             /
                  bernegoisasi dengan
                  pihak kepolisian dan
                  meminta           untuk
                  mencabut permintaan
                  visum et repertum
            3.2.5 Apabila     pelaksaan
                  visum et repertum
                  telah selesai, petugas
                  kamar           jenazah
                  mencata hasil visum
                  jenazah dalam buku
                  visum kamar jenazah
                  serta merinci dalam
                  buku biaya otopsi
            3.2.6 Petugas memandikan
                  dan        mengkafani
                  jenazah


                                                              149
1   2   3                4                 5   6   7   8
            3.2.7 Petugas         kamar
                  jenazah      membuat
                  perincian biaya rawat
                  jalan dan memberikan
                  kepada wali jenazah
                  agar        membayar
                  biayanya di kasir /
                  petugas keuangan.
            3.2.8 Petugas     keuangan
                  menerima tanda bukti
                  penerimaan,
                  selanjutnya meminta
                  kepada wali untuk
                  menandatangani
                  penyerahan jenazah
                  di buku kematian dan
                  penyerahan barang
                  bukti di berita acara
                  serah terima barang
                  bukti kepada pihak
                  kepolisian,       lalu
                  petugas      mencatat
                  waktu penyerahannya
            3.2.9 Namun jika wali
                  jenasah menghendaki
                  jenazah dimandikan
                  di rumah, maka
                  petugas         kamar
                  jenazah menyerahkan
                  jenazah kepada wali
                  untuk segera di bawa
                  pulang.



                                                           150
1   2   3                     4                   5   6   7   8
               3.2.10 Petugas           kamar
                      jenazah       membuar
                      laporan dalam buku
                      realisasi jenazah dan
                      buku catatan jenazah
                      keluar
               3.2.11 Apabila wali jenazah
                      menghendaki
                      penggunaan          jasa
                      ambulans, prosedur
                      pelayanan ambulans
                      pada Prosedur Mutu
                      Pelayanan Ambulans.
            3.3. Penanganan          Jenazah
                 Terlantar
               3.3.1. Petugas           kamar
                      jenazah      menerima
                      jenazah dari luar yang
                      dibawa oleh pihak
                      kepolisian. Petugas
                      kamar           jenazah
                      mencatat       identitas
                      jenazah dalam buku
                      penerimaan jenazah
                      dari luar dan buku
                      realisasi jenazah
               3.3.2. Datangnya jenazah
                      ke kamar jenazah
                      diikuti             oleh
                      permintaan visum et
                      repertum             dari
                      kepolisian.




                                                                  151
1   2   3                4                    5   6   7   8
            3.3.3. Apabila          pihak
                  kepolisian
                  menghendaki visum
                  et repertum ( luar dan
                  dalam      )     maka
                  petugas memerlukan
                  persetujuan keluarga
                  / wali jika ada.
                  Keluarga     /       wali
                  diminta        mengisi
                  format persetujuan
                  pemeriksaan dalam (
                  otopsi ). Apabila
                  keluarga / wali tidak
                  setuju           maka
                  pelaksanaan visum et
                  repertum           tidak
                  berlangsung          dan
                  petugas
                  menganjurkan
                  keluarga     /       wali
                  menghubungi             /
                  bernegosiasi dengan
                  pihak kepolisian dan
                  meminta          untuk
                  mencabut permintaan
                  visum et repertum.
            3.3.4. Apabila pelaksanaan
                  visum et repertum
                  telah          selesai,
                  selanjutnya petugas
                  kamar          jenazah
                  mencatat hasil visum
                  jenazah dalam buku
                  visum kamar jenazah

                                                              152
1   2   3                4                   5   6   7   8
            3.3.5. Petugas memandikan
                  dan        mengkafani
                  jenazah.
            3.3.6. Petugas          kamar
                  jenazah        memberi
                  tahu pihak kepolisian
                  bahwa jenazah siap
                  dimakamkan.
            3.3.7. Apabila           pihak
                  kepolisian        masih
                  keberatan        dengan
                  pemakaman jenazah,
                  paling lama 2 x 24
                  jam sejak datangnya
                  jenazah            akan
                  dimakamkan.
            3.3.8. Apabila      kepolisian
                  tidak keberatan atas
                  permintaan jenazah,
                  petugas           kamar
                  jenazah melaporkan
                  kepada pihak tata
                  usaha RSD Dr. H.
                  Moh Anwar untuk
                  menghubungi pihak
                  pemakaman.
            3.3.9. Penyerahan
                  jenazah kepada pihak
                  pemakaman
                  dilakukan        dengan
                  menandatangani
                  buku kematian dan
                  penyerahan barang
                  bukti di berita acara

                                                             153
 1              2                             3                                      4                      5                6                            7                    8
                                                                              serah terima barang
                                                                              bukti kepada pihak
                                                                              kepolisian,        lalu
                                                                              petugas      mencatat
                                                                              waktu
                                                                              penyerahannya.
                                                                       3.3.10. Petugas        kamar
                                                                              jenazah      membuat
                                                                              laporan dalam buku
                                                                              realisasi jenazah dan
                                                                              buku catatan jenazah
                                                                              keluar
                                                                       3.3.11. Petugas        kamar
                                                                              jenazah mengantar
                                                                              jenazah ke makam
                                                                              dengan menghubungi
                                                                              kereta        jenazah.
                                                                              Prosedur pelayanan
                                                                              mengacu          pada
                                                                              prosedur pelayanan
                                                                              ambulans         pada
                                                                              Prosedur         Mutu
                                                                              Pelayanan Ambulans.
158.   Pelayanan Instalasi   1. Pasien yang akan dioperasi adalah   1. Pendaftaran         Tindakan     Waktu        Untuk non               Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Bedah Sentral            Pasien Rumah Sakit dari IRD, IRJA      Operasi                          Tunggu        paviliun mengikuti       2003 Tentang Struktur
                                dan IRNA dan menyatakan setuju         1.1. Setiap pasien yang          operasi       perda No. 10            Surat Keputusan Bupati No. 06
                                untuk menjalani tindakan bedah /            akan menjalani tinda-       elektif       Tahun 2003               Tahun 2001 Tentang
                                operasi                                     kan operasi, oleh ope-      yaitu ≤ 3     Tentang Struktur         Penyelenggaraan Dan Besarnya
                             2. Pasien Rujukan untuk operasi                rator harus dinyatakan      hari.         dan Besarnya             Komponen Biaya Pelayanan
                                dianggap sebagai Rujukan Opname             sebagai        penderita                  Tarif Pelayanan          Kesehatan Di Paviliun Rumah
                                yang dimasukkan ke IRNA terlebih            tindakan operasi di                       Kesehatan Pada           Sakit Daerah.
                                dahulu sebelum dioperasi.                   dalam rekam medik /                       RSD.
                                                                            status pasien

                                                                                                                                                                                   154
1   2                       3                                   4                  5              6                          7                8
        3. Setiap pasien yang akan menjalani       1.2. Pihak keluarga pasien           Untuk pelayanan       Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
           tindakan operasi terlebih dahulu             atau pasien sendiri               di paviliun           No. 001/13-12/0107 dan No.
           harus dinyatakan oleh dokter yang            harus         membuat             mengikuti surat       445/61/435.500/2007 Tentang
           merawatnya sebagai Penderita                 persetujuan tindakan              keputusan bupati      Pelayanan Kesehatan Bagi
           Tindakan Operasi.                            operasi yang akan                 sumenep No. 06        Peserta Program Jaminan
        4. Kondisi Emergency adalah kondisi             dilakukan di Lembar               Tahun 2001.           Kesehatan Masyarakat Miskin
           dimana pasien harus segera                   Persetujuan Tindakan            Pelayanan              (Askeskin).
           dioperasi karena kondisinya gawat            Medis                             Askeskin             Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
           dan mengancam jiwa penderita.           1.3. Yang berhak mela-                 mengikuti Ikatan      No. 030/13-12/0704 dan No.
           Untuk hal ini persyaratan puasa              kukan      tandatangan            Kerja Sama (IKS)      445 / 297 / 435.500 / 2004
           sebelum operasi dapat diabaikan.             persetujuan tindakan              No. 001/13-           Tentang Pelayanan Kesehatan
        5. Tindakan Operasi yang dapat                  operasi :                         12/0107 dan No.       Bagi Peserta ASKES WAJIB.
           dilakukan :                                  a. Untuk pasien yang              445/61/435.500/20
           5.1. Operasi Obsgin ( kebidanan                   berumur diatas 21            07 Tentang
                dan penyakit kandungan ).                    tahun / sudah                Pelayanan
           5.2. Operasi Bedah                                menikah        bisa          Kesehatan Bagi
           5.3. Operasi Mata                                 pasien sendiri               Peserta Program
        6. Petugas yang melakukan tindakan              b. Untuk pasien yang              Jaminan
           operasi :                                         berumur dibawah              Kesehatan
             6.1. Operator           merupakan               21 tahun harus               Masyarakat Miskin
                  pemimpin ( leader ) dan dokter             ayah kandung /               (Askeskin).
                  penanggung              jawab              ibu kandung atau          Pelayanan Askes
                  pelaksanaan operasi.                       saudara kandung,          Wajib mengikuti
             6.2. Asisten adalah petugas yang                dan ayah / ibu            Ikatan Kerja Sama
                  membantu operator dalam                    adopsi atau induk         (IKS) No. 030/13-
                  pelaksanaan      operasi     (             semang      (untuk        12/0704 dan No.
                  berjumlah 1 orang ).                       pasien yang tidak         445/297/435.500/200
             6.3. Petugas Anestesi adalah                    memiliki      ayah        4 Tentang Pelayanan
                  petugas yang melakukan                     kandung / ibu             Kesehatan Bagi
                  proses pembiusan pasien                    kandung        atau       Peserta ASKES
                  sebelum       dan      selama              saudara kandung)          WAJIB.
                  pembedahan.



                                                                                                                                                  155
1   2                       3                              4                   5   6   7   8
             6.4. Petugas Instrumen adalah           c. Untuk       pasien
                  petugas yang menyiapkan               dengan gangguan
                  peralatan yang diperlukan             mental
                  operator sebelum dan pada             persetujuan harus
                  saat pelaksanaan operasi.             berasal dari ayah /
             6.5. Perawat     Sirkuler adalah           ibu kandung, wali
                  petugas       yang        diberi      yang sah atau
                  wewenang dan tanggung                 saudara kandung
                  jawab membantu kelancaran          d. Untuk       pasien
                  pelaksanaan           tindakan        dibawah
                  pembedahan.                           pengampunan
        7. Pelaksanaan teknis yang terkait              persetujuan harus
           dengan Tindakan Operasi mengacu              dari wali atau
           pada protap prosedur ini.                    kuratornya
        8. Apabila skor alderet pasca                e. Untuk pasien tidak
           anesthesi tetap dibawah 8 sampai             sadar/     pingsan
           jangka waktu tertentu dan menurut            serta          tidak
           operator penanggung jawab operasi            didampingi oleh
           perlu perlakuan khusus di ruangan            keluarga terdekat
           asal pasien, maka pasien tetap               dan secara medik
           keluar dari ruang RR ( Instalasi             berada       dalam
           Bedah Sentral )                              keadaan gawat
        9. Penderita yang meninggal selama              dan atau darurat
           pembedahan / pasca bedah di                  yang memerlukan
           Instalasi Bedah Sentral perlu                tindakan     medis
           dikomunikasikan kepada keluarga              segera        untuk
           penderita dan ditunggu 2 jam di              kepentingannya,
           Instalasi Bedah Sentral. Setelah itu         tidak diperlukan
           jenazah dikirim ke ruang jenazah.            persetujuan dari
           Selama menunggu 2 jam keluarga               siapapun
           dapat      mengurus       administrasi
           terlebih dahulu sesuai dengan lokasi
           dimana pasien dirawat.



                                                                                               156
1   2   3                4                     5   6   7   8
            1.4. Apabila      pasien       /
                 keluarga tidak setuju
                 dengan           tindakan
                 operasi yang akan
                 dilaksanakan, maka
                 pasien atau keluarga
                 membuat penolakan
                 tindakan operasi di
                 Lembar        Penolakan
                 Tindakan medis
            1.5. Petugas          Pengirim
                 Pasien dari instalasi
                 terkait      melengkapi
                 persyaratan operasi
                 dari pasien antara lain:
                 a. Status        Lengkap
                      Pasien atau Rekam
                      Medik
                 b. Lembar
                      Persetujuan Medis.
                 c. Data Pemeriksaan
                      Penunjang
                 d. Obat-obat dan alat
                      kesehatan        yang
                      dibutuhkan        saat
                      pembedahan.
            1.6. Petugas terkait dimana
                 pasien             dirawat
                 mendaftarkan             ke
                 Petugas          Instalasi
                 Bedah Sentral untuk
                 pelaksanaan operasi
                 termasuk hari dan jam
                 operasi, paling lambat
                 1 ( satu ) hari sebelum

                                                               157
1   2   3                   4                   5   6   7   8
                    pembedahan / pelak-
                    sanaan operasi, kecu-
                    ali kasus emergency.
               1.7. Petugas         Instalasi
                    Bedah Sentral menulis
                    pendaftaran operasi di
                    Buku       Pendaftaran
                    Bedah sesuai tanggal
                    dan jam operasi dan
                    Surat      Pendaftaran
                    Operasi             yang
                    ditandatangani dokter
                    ruangan / operator
            2. Pelaksanaan Operasi
               2.1. Petugas       Instrumen
                    mempersiapkan
                    peralatan untuk proses
                    operasi pada saat
                    persiapan dan pada
                    pelaksanaan operasi.
               2.2. Semua tim yang akan
                    melakukan        operasi
                    berganti         pakaian
                    dengan         seragam
                    operasi di kamar ganti.
                    Setelah      itu      tim
                    memasuki          Kamar
                    Operasi dan tidak
                    boleh keluar sampai
                    proses operasi selesai.




                                                                158
1   2   3                   4                   5   6   7   8
               2.3. Tindakan premedikasi
                    dan pembiusan pasien
                    oleh Petugas Anestesi
                    dilakukan sebelum Tim
                    Operasi memulai ope-
                    rasi. Hasilnya dicatat di
                    Laporan Anestesi
               2.4. Selanjutnya Tindakan
                    Operasi dilaksanakan
                    dengan dipimpin oleh
                    operator. Tata cara
                    tindakan         operasi
                    secara teknis dapat
                    dilihat pada Protap
                    Bedah masing-masing
               2.5. Operator       mencatat
                    hasil operasi di laporan
                    operasi pada rekam
                    medik / status pasien
                    dan buku laporan
                    operasi,       mencatat
                    instruksi terapi pasca
                    operasi di status
                    pasien / rekam medik,
                    lalu membuat resep
            3. Perlakuan Pasca Operasi
               3.1. Setelah operasi selesai
                    dilakukan,        pasien
                    dibawa ke Ruang Pulih
                    untuk perlakuan pasca
                    operasi      menunggu
                    pulihnya     kesadaran
                    pasien.         Petugas
                    mencatat di buku
                    laporan RR.

                                                                159
1   2   3                4                     5   6   7   8
            3.2. Setelah      sadar       di
                 Ruang Pulih pasien
                 keluar dari Instalasi
                 Bedah Sentral. Pasien
                 yang          mengalami
                 gangguan tanda vital
                 dikonsultasikan         ke
                 dokter operator untuk
                 mendapat terapi yang
                 dicatat di status pasien
                 / rekam medik
            3.3. Kemudian           dilihat
                 apakah skor alderet
                 pasca anestesi sama
                 atau di atas 8. Apabila
                 ya, pasien bisa keluar
                 dari ruang bedah
                 sentral          dengan
                 membawa resep bila
                 ada. Apabila belum
                 maka             kembali
                 dikonsultasikan         ke
                 dokter operator untuk
                 mendapat terapi yang
                 dicatat
            3.4. Apabila skor alderet
                 pasca anestesi tetap
                 dibawah 8 sampai
                 jangka waktu tertentu
                 dan menurut operator
                 penanggung         jawab
                 operasi             perlu
                 perlakuan khusus di
                 ruangan asal pasien,

                                                               160
 1              2                              3                                        4                    5                6                          7                    8
                                                                               maka pasien tetap
                                                                               keluar dari ruang pulih
                                                                               sadar atas instruksi
                                                                               tertulis dari dokter
                                                                               operator pada buku
                                                                               laporan RR dan status
                                                                               pasien / rekam medik
159.   Pelayanan Instalasi   1. Pelayanan rawat intensif yang ada      1. Pendaftaran pasien rawat        ALOS ≤ 5    Untuk pelayanan       Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Rawat Intensif           di RSD DR. H. Moh. Anwar                  intensif                        hari         non paviliun           2003 Tentang Struktur Dan
                                Sumenep terbagi atas ruang NICU /         1.1. Pasien dengan status                    mengikuti perda        Besarnya Tarif Pelayanan
                                PICU dan ruang ICU. NICU / PICU (              MRS di UGD / VK / OK                    No. 10 Tahun           Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                                Neonatal Intensive Care Unit /                 / IRNA, melengkapi                      2003 Tentang           Moh. Anwar.
                                Pediatric Intensive Care Unit )                rekam medik di loket                    Struktur dan          Surat Keputusan Bupati No. 06
                                adalah Ruang Perawatan Intensif                atau membawa status                     Besarnya Tarif         Tahun 2001 Tentang
                                Bayi dan Anak. ICU ( Intensive Care            dari       ruang    lain                Pelayanan              Penyelenggaraan Dan Besarnya
                                Unit ) adalah Ruang Perawatan                  tersebut.                               Kesehatan Pada         Komponen Biaya Pelayanan
                                Intensif untuk pasien dewasa.             1.2. Petugas Loket / UGD /                   RSD. Dr. H. Moh.       Kesehatan Di Paviliun Rumah
                             2. Di NICU terdapat 9 tempat tidur                VK / OK / IRNA                          Anwar.                 Sakit Daerah.
                                yang terdiri dari 2 inkubator untuk            memberi tahu ruang                     Untuk pelayanan       Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                tempat tidur bayi prematur, 6 tempat           intensif            dan                 di paviliun            No. 001/13-12/0107 dan No.
                                tidur yang masing-masing ditempati             mengantarkan pasien                     mengikuti surat        445/61/435.500/2007 Tentang
                                1 pasien segala jenis penyakit                 ke ruang intensif.                      keputusan bupati       Pelayanan Kesehatan Bagi
                                dengan umur kurang dari 1 bulan,          1.3. Setelah pasien datang                   sumenep No. 06         Peserta Program Jaminan
                                dan 1 infant warmer untuk tindakan             di ruang intensif,                      Tahun 2001.            Kesehatan Masyarakat Miskin
                                bagi bayi ( dan alat ini dilengkapi            petugas melaksanakan                                           (Askeskin).
                                dengan pemanas).                               serah terima pasien.                                          Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                             3. Ruang rawat inap PICU terdiri dari 4      1.4. Petugas administrasi /                                         No. 030/13-12/0704 dan No.
                                tempat tidur untuk pasien berusia 12           perawat         mencatat                                       445 / 297 / 435.500 / 2004
                                tahun atau kurang.                             pasien yang datang di                                          Tentang Pelayanan Kesehatan
                             4. Pasien di ruang PICU dan ICU                   buku register di ruang                                         Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                                hanya diperkenankan ditunggu oleh              rawat intensif.
                                maksimal 2 orang penunggu secara       2. Tindakan medik pasien
                                bergantian.                               selama dalam perawatan


                                                                                                                                                                                  161
1   2                        3                                 4                   5            6            7   8
        5. Konsultasi keluarga pasien dengan      2.1. Perawat       pelaksana          Pelayanan Askes-
           dokter dapat dilakukan setiap hari          melaporkan       kondisi          kin mengikuti
           pada waktu visite dokter.                   pasien ke dokter                  Ikatan Kerja Sama
        6. Visite / kunjungan dokter untuk             spesialis          yang           (IKS) No. 001/13-
           memeriksa pasien dilakukan 2 kali           merawat.                          12/0107 dan No.
           dalam sehari. Dalam keadaan            2.2. Selanjutnya       dokter          445/61/435.500/20
           emergensy, dokter jaga melakukan            yang           merawat            07 Tentang
           visite / tindakan dan melapor ke            memeriksa        pasien,          Pelayanan Kese-
           dokter spesialis.                           memberikan tindakan               hatan Bagi Pe-
        7. Kriteria pasien pulang dari rawat           medik,       melakukan            serta Program Ja-
           intensif berupa pulang sembuh,              pemeriksaan                       minan Kesehatan
           pulang paksa, dirujuk, meninggal,           penunjang           yang          Masyarakat Miskin
           dan pindah ruangan.                         diperlukan, melakukan             (Askeskin).
        8. Pasien        askes       diharuskan        konsultasi atas hasil            Pelayanan Askes
           melengkapi persyaratan askes                pemeriksaan dengan                Wajib mengikuti
           dalam waktu maksimal 3 x 24 jam             dokter ahli yang terkait          Ikatan Kerja Sama
           dan mendapat paket biaya Rp.                ( jika diperlukan ) dan           (IKS) No. 030/13-
           250.000 / hari untuk semua                  mengeluarkan resep                12/0704 dan No.
           golongan dan paket tindakan.                obat untuk dibeli di              445/297/435.500/2
           Pemeriksaan         laboratoriumnya         instalasi       farmasi.          004 Tentang
           sesuai dengan aturan yang ada.              Apabila obat dalam                Pelayanan
        9. Pasien JPS diharuskan melengkapi            resep tidak tersedia di           Kesehatan Bagi
           persyaratan JPS dalam waktu                 instalasi farmasi maka            Peserta ASKES
           maksimal 3 x 24 jam dan                     obat boleh dibeli di              WAJIB.
           dibebaskan atas segala biaya                apotek luar. Untuk
           perawatan dan tindakan sesuai               sementara          obat-
           dengan aturan yang ada.                     obatan              yang
        10.Untuk pasien terlantar, selama              diperlukan         diberi
           perawatan dan setelah perawatan             pinjaman oleh petugas
           selesai petugas ruang intensif              di ruangan.
           diharuskan melapor ke pihak
           manajemen



                                                                                                                     162
1   2                   3                                   4                   5   6   7   8
        11.Keluarga ( anak, suami, istri )    2.3. Perawatan medik dan
           karyawan RSD yang tidak memiliki        pemantauan terhadap
           askes dibebaskan atas biaya             pasien dilakukan oleh
           perawatan dan tindakan dengan           perawat       pelaksana.
           melengkapi  persyaratan   yang          Prosedur            untuk
           berlaku.                                perlakuan – perlakuan
                                                   teknis perawatan yang
                                                   terkait mengacu pada
                                                   prosedur tetap yang
                                                   dimiliki.
                                              2.4. Selain itu petugas
                                                   pelaksana
                                                   memasukkan rincian
                                                   transaksi       terhadap
                                                   tindakan medik setiap
                                                   saat       di     formulir
                                                   tindakan perawatan.
                                              2.5. Untuk pasien baru di
                                                   luar jam kerja, perawat
                                                   pelaksana
                                                   menghubungi dokter
                                                   ruangan / dokter yang
                                                   diperlukan
                                              2.6. Dalam         perawatan
                                                   medik, apabila pasien
                                                   mengalami          kondisi
                                                   gawat, maka perawat
                                                   pelaksana           harus
                                                   melaporkan         kondisi
                                                   pasien ke dokter yang
                                                   merawat / dokter IRD
                                                   apabila dokter yang
                                                   merawat tidak ada.



                                                                                                163
1   2   3                4                   5   6   7   8
            2.7. Apabila pasien perlu
                 dikonsulkan ke dokter
                 ahli di bidang lain,
                 petugas menghubungi
                 dokter di bidang lain
                 yang dituju tersebut.
            2.8. Pasien               atas
                 permintaan        sendiri
                 atau karena kondisi
                 tertentu            yang
                 membutuhkan pindah
                 ruangan atau kelas
                 diwajibkan       mengisi
                 formulir pindah kamar /
                 ruang pada status
                 pasien.      Selanjutnya
                 perawat       pelaksana
                 ruangan
                 mengantarkan pasien
                 ke ruang / kelas baru.
                 Proses        berikutnya
                 sama seperti ketika
                 masuk ruangan awal.
            2.9. Dokter yang merawat
                 dalam        memberikan
                 tindakan medik, advis
                 atau terapi berhak
                 memberi keputusan
                 untuk :
                  Melakukan peme-
                    riksaan penunjang (
                    pemeriksaan
                    radiologi         dan
                    laboratorium ).

                                                             164
1   2   3                   4                  5   6   7   8
                     Melakukan operasi /
                       bedah
                     Merujuk        pasien
                       keluar
            3. Pasien yang dirujuk
               3.1. Apabila pasien harus
                    dirujuk, dokter yang
                    merawat membuat dan
                    menandatangani surat
                    pengantar       rujukan
                    pasien.         Apabila
                    keluarga pasien belum
                    ada dapat dilakukan
                    observasi di ruangan
                    sampai keluarga / wali
                    pasien datang serta
                    berkoordinasi dengan
                    ambulans / unit terkait.
               3.2. Pasien yang dirujuk ke
                    rumah sakit lain harus
                    disertai dengan surat
                    rujukan dari dokter
                    yang merawat dan
                    diberi surat pengantar
                    rujukan.
               3.3. Untuk kasus rujukan,
                    pasien dikirim ke
                    rumah sakit yang
                    ditunjuk        dengan
                    memakai      ambulans
                    dan         didampingi
                    perawat pelaksana.
            4. Pasien pulang atau keluar
                dari NICU / PICU.

                                                               165
1   2   3                4                      5   6   7   8
            4.1. Pasien        dinyatakan
                 pulang oleh dokter
                 apabila secara medis
                 dinyatakan            telah
                 sembuh atau cukup
                 dengan        perawatan
                 jalan
            4.2. Petugas          ruangan
                 memberikan
                 penjelasan         kepada
                 pasien / keluarga
                 tentang hal-hal yang
                 berhubungan dengan
                 pasien pulang, antara
                 lain;
                 1. Pasien diperboleh-
                    kan pulang pagi /
                    sore / malam
                 2. Obat-obatan         oral
                    yang              harus
                    dilanjutkan dirumah
                 3. Kunjungan ulang (
                    kontrol )
                 4. Administrasi            /
                    pembayaran yang
                    harus diselesaikan
            4.3. Petugas          ruangan
                 memasukkan semua
                 rincian         transaksi
                 terhadap         tindakan
                 medik        ke rincian
                 kamar.         Kemudian
                 petugas memberikan
                 rincian kamar ke

                                                                166
1   2   3                   4                  5   6   7   8
                    pasien / keluarga yang
                    berisi nama dan nomor
                    register pasien untuk
                    dibayar            atau
                    diselesaikan           (
                    administrasi
                    keuangannya ) di
                    petugas loket.
               4.4. Kuitansi dari petugas
                    loket yang dibawa oleh
                    pasien / keluarga
                    pasien ditunjukkan ke
                    perawat di ruangan.
               4.5. Setelah        perawat
                    mengecek           bukti
                    pembayaran          dan
                    membuat kartu kontrol,
                    pasien diperbolehkan
                    pulang.
            5. Pasien meninggal
               5.1. Pasien             yang
                    meninggal         dunia
                    segera      diobservasi
                    selama 2 ( dua ) jam di
                    ruangan        sebelum
                    diserahkan ke kamar
                    jenazah. Tata cara
                    penanganan jenazah
                    dijelaskan       dalam
                    Prosedur Penanganan
                    Jenazah.
               5.2. Administrasi        dan
                    catatan medik :


                                                               167
1   2   3                  4                   5   6   7   8
                     Perawat           jaga
                      menyiapkan rincian
                      administrasi sejak
                      tanggal        pasien
                      dirawat       sampai
                      meninggal dunia.
                     Dokter           yang
                      merawat / dokter
                      jaga     melengkapi
                      catatan mediknya.
            6. Pasien melarikan diri.
               6.1. Apabila        dijumpai
                    pasien melarikan diri,
                    perawat jaga membuat
                    laporan pasien lari
                    kepada dokter yang
                    merawat dan laporan
                    oper jaga kepada
                    petugas berikutnya
               6.2. Administrasi         dan
                    catatan mediknya :
                     Perawat           jaga
                      menyiapkan rincian
                      administrasi sejak
                      tanggal        pasien
                      dirawat
                     Bagian Administrasi
                      bila memungkinkan
                      dapat        melacak
                      alamat pasien /
                      keluarganya untuk
                      proses penyelesaian
                      administrasi


                                                               168
1   2   3                   4                   5   6   7   8
                     Catatan mediknya
                      dilengkapi         oleh
                      dokter            yang
                      merawat       sampai
                      kondisi       terakhir
                      perawatan
            7. Pasien pulang paksa
               7.1. Sebelum          pasien
                    dinyatakan       pulang
                    paksa,         petugas
                    ruangan            harus
                    menghubungi dokter
                    yang merawat untuk
                    memberitahu apakah
                    pasien dapat diijinkan
                    pulang atau tidak
                     Apabila         dokter
                      mengijinkan maka
                      pasien       diijinkan
                      untuk pulang sesuai
                      ketentuan         yang
                      berlaku.
                     Apabila dokter tidak
                      memberi ijin, maka
                      pasien           dapat
                      dinyatakan pulang
                      paksa oleh perawat
                      jaga.
               7.2. Petugas        ruangan
                    memberikan
                    penjelasan      kepada
                    pasien / keluarga
                    tentang hal-hal yang
                    berhubungan dengan
                    kepulangan pasien.

                                                                169
 1              2                              3                                      4                      5                 6                          7                    8
                                                                         7.3. Pasien / keluarga yang
                                                                              menginginkan pulang
                                                                              paksa        diwajibkan
                                                                              menandatangani
                                                                              formulir    pernyataan
                                                                              pulang paksa pada
                                                                              status pasien / rekam
                                                                              medik rawat inap dan
                                                                              melunasi administrasi
                                                                              rumah sakit.
160.   Pelayanan Instalasi   1. Pelayanan di Instalasi Hemodialisis   1. Pendaftaran          Pasien     Respon        Untuk pelayanan       Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Hemodialisa              dilaksanakan hanya pada jam kerja        Umum                            Time           non paviliun           2003 Tentang Struktur Dan
                                dan di luar jam kerja jika cito          1.1. Pasien yang datang         (waktu         mengikuti perda        Besarnya Tarif Pelayanan
                             2. Jam kerja normal setiap hari :                dengan kartu berobat       yang           No. 10 Tahun           Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                                 Senin s/d Sabtu         : 07.00 –            untuk      pemeriksaan     diperlukan     2003 Tentang           Moh. Anwar.
                                 14.00 WIB                                    kesehatan di Instalasi     mulai          Struktur dan          Surat Keputusan Bupati No. 06
                             3. Pasien baru adalah pasien yang                Hemodialisis               kartu RM       Besarnya Tarif         Tahun 2001 Tentang
                                pertama kali mendaftar. Pasien baru           membayar karcis /          masuk di       Pelayanan              Penyelenggaraan Dan Besarnya
                                dapat saja membawa travelling dari            retribusi    pelayanan     Instalasi      Kesehatan Pada         Komponen Biaya Pelayanan
                                rumah sakit lain                              kesehatan di loket         sampai         RSD. Dr. H. Moh.       Kesehatan Di Paviliun Rumah
                             4. Pelayanan Askes untuk pasien baru             pendaftaran. Pasien        mendapat       Anwar.                 Sakit Daerah.
                                dilakukan dengan mengharuskan                 baru akan diberi kartu     pelayanan     Untuk pelayanan       Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                pasien ke kantor PPATRS dahulu                berobat baru.              petugas)       di paviliun            No. 001/13-12/0107 dan No.
                                sesudah mendaftarkan kartu               1.2. Petugas            loket   yaitu ≤ 30     mengikuti surat        445/61/435.500/2007 Tentang
                                berobatnya di loket pendaftaran               pendaftaran mencatat       menit.         keputusan bupati       Pelayanan Kesehatan Bagi
                                tanpa membeli karcis retribusi                di             Formulir                   sumenep No. 06         Peserta Program Jaminan
                                dengan membawa surat rujukan dari             Rekapitulasi Retribusi,                   Tahun 2001             Kesehatan Masyarakat Miskin
                                Puskesmas dan kartu Askes asli                Tanda Terima Uang                                                (Askeskin).
                                yang masih berlaku.                           Koordinator (TTUK),                                             Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                             5. Petugas Askes membuat surat                   Buku       Rekapitulasi                                          No. 030/13-12/0704 dan No.
                                jaminan pelayanan dan pasien                  Penggunaan       Karcis                                          445 / 297 / 435.500 / 2004
                                membawanya ke ruang hemodialisis              dan      Buku Setoran                                            Tentang Pelayanan Kesehatan
                                untuk selanjutnya mengikuti                   Retribusi Loket dan                                              Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                                prosedur sesuai pasien umum.                  mencatat di buku

                                                                                                                                                                                   170
1   2                        3                                      4                    5            6            7   8
        6. Pada pelayanan Askes untuk pasien           register pendaftaran rawat             Pelayanan
           lama, penderita membawa Formulir                 jalan/ rawat inap (                Askeskin
           Bukti Pelayanan paket / luar paket               dalam satu buku )                  mengikuti Ikatan
           rawat jalan tingkat lanjutan peserta        1.3. Petugas rekam medik                Kerja Sama (IKS)
           PT ASKES yang masih berlaku dan                  loket       pendaftaran            No. 001/13-
           kartu berobat pasien yang sudah                  membuat            rekam           12/0107 dan No.
           didaftarkan di loket pendaftaran                 medik rawat jalan /                445/61/435.500/20
           tanpa membeli karcis retribusi.                  status pasien baru                 07 Tentang
            Petugas Askes akan membuatkan                   untuk pasien baru                  Pelayanan
            surat jaminan pelayanan baru dan                sedangkan           untuk          Kesehatan Bagi
            pasien membawanya ke instalasi                  pasien lama dicarikan              Peserta Program
            hemodialisis untuk diselanjutnya                status      polikliniknya          Jaminan
            mengikuti prosedur pasien umum.                 yang      lama       yang          Kesehatan
        7. Pada penyelesaian administrasi                   kemudian       diberikan           Masyarakat Miskin
           tindakan atau lainnya dalam                      petugas              loket         (Askeskin).
           pelayanan askes, rincian biaya                   pendaftaran ke pasien             Pelayanan Askes
           tindakan diisi petugas dalam surat               disertai kartu berobat             Wajib mengikuti
           jaminan pelayanan dan ditukar                    pasien                             Ikatan Kerja Sama
           dengan Formulir Bukti Pelayanan             1.4. Pasien           dengan            (IKS) No. 030/13-
           paket / luar paket rawat jalan tingkat           membawa karcis /                   12/0704 dan No.
           lanjutan peserta PT ASKES sebagai                retribusi    pelayanan             445/297/435.500/2
           bukti penyelesaian administrasinya               kesehatan dan status               004 Tentang
           di PPATRS. Selanjutnya pasien                    poliklinik yang telah              Pelayanan
           mengikuti prosedur pasien umum                   dibayarkan menuju ke               Kesehatan Bagi
        8. Pelayanan Askes menggunakan                      instalasi hemodialisis             Peserta ASKES
           Formulir Resep khusus Askes                      sesuai tujuan                      WAJIB.
                                                    2. Pemeriksaan Pasien di
                                                       Instalasi Hemodialisis
                                                       2.1. Setelah rekam medik /
                                                            status             pasien
                                                            disampaikan             ke
                                                            Instalasi Hemodialisis,
                                                            perawat Instalasi


                                                                                                                           171
1   2   3                   4                    5   6   7   8
                    Hemodialisis melaku-
                    kan anamnesa dan
                    pemeriksaan        tanda
                    vital dan mencatat di
                    rekam medik / status
                    pasien         poliklinik.
                    Perawat         Instalasi
                    Hemodialisis kemudian
                    memasukkan identitas
                    ke dalam buku register
                    pelayanan pasien
               2.2. Berdasarkan         hasil
                    pemeriksaan, dokter
                    hemodialisis       dapat
                    mendiagnosis,
                    memberi advis terapi
                    hemodialisis          dan
                    resep.       Selanjutnya
                    penderita ke apotek
                    untuk       pengambilan
                    obat. Tindakan yang
                    dilakukan         dicatat
                    dalam rekam medik /
                    status pasien poliklinik
            3. Pemeriksaan Penunjang
               3.1. Sebelum dilakukan
                    tindakan medik, Dokter
                    hemodialisis dapat
                    meminta pasien untuk
                    melakukan pemerik-
                    saan penunjang         (
                    laboratorium dan /
                    radiologi )


                                                                 172
1   2   3                4                   5   6   7   8
            3.2. Dokter     hemodialisis
                 memberikan         Surat
                 Pengantar
                 Pemeriksaan
                 Penunjang ke instalasi
                 penunjang yang dituju.
                 Bila             sarana
                 pemeriksaaan
                 penunjang           yang
                 dibutuhkan ada di RS
                 maka      pemeriksaan
                 dilakukan di dalam RS.
                 Namun jika tidak ada
                 pemeriksaan       dapat
                 dilakukan di luar RS
            3.3. Pasien yang telah
                 menjalani pemeriksaan
                 penunjang           akan
                 mendapatkan        Hasil
                 Pemeriksaan
                 Penunjang          untuk
                 diserahkan      kembali
                 kepada            dokter
                 hemodialisis       yang
                 memeriksa.
            3.4. Berdasarkan         hasil
                 pemeriksaan tersebut,
                 Dokter     hemodialisis
                 dapat      memberikan
                 rekomendasi kepada
                 pasien untuk :
                  Pasien diberi resep
                    dan diperbolehkan
                    pulang


                                                             173
1   2   3                    4                  5   6   7   8
                     Pasien MRS
                     Pasien dirujuk ke
                       rumah sakit lain
            4. Pasien MRS
               4.1. Pasien yang telah
                     didiagnosis     dengan
                     status MRS dengan
                     Surat       Keterangan
                     Masuk RS memilih
                     jenis ruang rawat inap
                     yang dituju sesuai
                     kebutuhan           lalu
                     mendaftar di petugas
                     loket             untuk
                     pemesanan        kamar
                     sesuai kelas yang
                     dituju,
               4.2. Tata cara pendaftaran
                     pasien rawat inap
                     sampai          dengan
                     penanganannya dapat
                     dijelaskan lebih lanjut
                     dalam          Standar
                     Pelayanan        Publik
                     Rawat     Inap      dan
                     Standar      Pelayanan
                     Publik Rawat Inap
                     Utama.
            5. Pasien yang dirujuk
               Pasien                  dapat
               direkomendasikan untuk :
                Pasien diberi resep dan
                  diperbolehkan pulang


                                                                174
1   2   3                  4                   5   6   7   8
                Pasien        memerlukan
                  pemeriksaan penunjang
                Pasien MRS
                Pasien dirujuk ke RS lain
            6. Administrasi Pembayaran
               tindakan hemodialisis
               6.1. Berdasarkan tindakan
                    yang dilakukan selama
                    pelaksanaan tindakan
                    hemodialisis, perawat
                    hemodialisis mencatat
                    di lembar rincian biaya
                    tindakan
               6.2. Pasien       membayar
                    tindakan           yang
                    dilakukan ke Petugas
                    Loket dengan disertai
                    lembar rincian biaya
                    tindakan
               6.3. Pasien yang telah
                    membayar kemudian
                    mendapat        kuitansi
                    SSRD ( Surat Setoran
                    Retribusi       Daerah)
                    sebagai bukti telah
                    membayar tindakan
               6.4. Petugas           Loket
                    merekap          semua
                    kwitansi SSRD dalam
                    buku setoran DPD




                                                               175
 1            2                      3                                  4                       5                6                            7                    8
                                                           6.5. Pasien         kemudian
                                                                kembali ke Instalasi
                                                                Hemodialisis        yang
                                                                telah        memberikan
                                                                tindakan         medis..
                                                                Dokter         kemudian
                                                                memeriksa        dengan
                                                                memberikan tindakan
                                                                lebih lanjut.
161.   Pelayanan   1.   Ambulans memberikan pelayanan 1. Permintaan penggunaan              Waktu         Untuk pelayanan        Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Ambulan          setiap saat dalam 24 jam           ambulans dari dalam              tunggu         non paviliun            2003 Tentang Struktur Dan
                   2.   Tarif ambulans ditentukan          rumah sakit                      Kesiapan       mengikuti perda         Besarnya Tarif Pelayanan
                        berdasarkan jenis ambulans yang    1.1. Ambulans emergency          mobil          No. 10 Tahun            Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                        digunakan dari jarak tempuh             a. Atas perintah dokter     ambulan        2003 Tentang            Moh. Anwar.
                        ambulans ( sesuai perda ).                 atau       permintaan    saat           Struktur dan           Surat Keputusan Bupati No. 06
                   3.   Tim Ambulans Emergency                     pasien / keluarga,       diperlukan     Besarnya Tarif          Tahun 2001 Tentang
                        Standar terdiri petugas paramedis.         pasien         dirujuk   yaitu ≤ 1      Pelayanan               Penyelenggaraan Dan Besarnya
                        Perawat pengantar / pendamping             dengan           surat   jam            Kesehatan Pada          Komponen Biaya Pelayanan
                        berasal dari ruangan yang                  rujukan                                 RSD. Dr. H. Moh.        Kesehatan Di Paviliun Rumah
                        membutuhkan jasa ambulans.              b. Perawat           jaga                  Anwar.                  Sakit Daerah.
                                                                   menghubungi                            Untuk pelayanan        Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                                                   Kepala IRD / dokter                     di paviliun             No. 001/13-12/0107 dan No.
                                                                   jaga IRD           dan                  mengikuti surat         445/61/435.500/2007 Tentang
                                                                   menyatakan bahwa                        keputusan bupati        Pelayanan Kesehatan Bagi
                                                                   ada pasien yang                         sumenep No. 06          Peserta Program Jaminan
                                                                   memerlukan                              Tahun 2001.             Kesehatan Masyarakat Miskin
                                                                   ambulans. Selain itu                   Pelayanan               (Askeskin).
                                                                   perawat           juga                  Askeskin               Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                                                   memberikan                              mengikuti Ikatan        No. 030/13-12/0704 dan No.
                                                                   informasi     kepada                    Kerja Sama (IKS)        445 / 297 / 435.500 / 2004
                                                                   petugas keuangan.                       No. 001/13-             Tentang Pelayanan Kesehatan
                                                                                                           12/0107 dan No.         Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                                                                                                           445/61/435.500/20
                                                                                                           07 Tentang


                                                                                                                                                                       176
1   2   3             4                 5            6            7   8
            c. Kepala IRD / dokter            Pelayanan
               jaga IRD menyiap-              Kesehatan Bagi
               kan tim ambulans               Peserta Program
               sementara petugas              Jaminan
               keuangan memberi-              Kesehatan
               kan informasi / pen-           Masyarakat Miskin
               jelasan tentang per-           (Askeskin).
               syaratan     penggu-          Pelayanan Askes
               naan ambulans. Pe-             Wajib mengikuti
               tugas       keuangan           Ikatan Kerja Sama
               selanjutnya menghu-            (IKS) No. 030/13-
               bungi sopir ambu-              12/0704 dan No.
               lans untuk menyiap-            445/297/435.500/2
               kan ambulans.                  004 Tentang
            d. Petugas keuangan               Pelayanan
               melakukan proses               Kesehatan Bagi
               administrasi antara            Peserta ASKES
               lain :                         WAJIB.
               1. Menyampaikan
                  formulir
                  penggunaan mobil
                  ambulans untuk
                  diisi          dan
                  ditandatangani
                  pemohon
               2. Menerima
                  pembayaran
                  ambulans       dan
                  membuat kuitansi
                  dalam       bentuk
                  tanda         bukti
                  pembayaran
                  kepada pengguna
                  jasa ambulans

                                                                          177
1   2   3             4                    5   6   7   8
               3. Selanjutnya me-
                  masukkan data di
                  register      pene-
                  rimaan        harian
                  rawat inap.
            e. Kepala IRD / dokter
               jaga IRD membuat
               surat jalan ambulans
               dan           diberikan
               kepada sopir
            f. Bila sudah siap, tim
               ambulans         selan-
               jutnya menuju ke pa-
               sien yg akan dirujuk
            g. Kemudian             tim
               ambulans mengan-
               tar pasien ke tempat
               tujuan rujukan
            h. Setelah sampai tu-
               juan dan tidak ada
               lagi hal / urusan
               dengan pihak peng-
               guna       jasa,     tim
               ambulans kembali
               ke rumah sakit.
               Setelah sampai di
               RSD Dr. H. Moh
               Anwar :
                Petugas               /
                     paramedis
                     mengisi buku
                     formulir    buku
                     register medik
                     ambulans

                                                           178
1   2   3                4                   5   6   7   8
                        Sopir mengisi
                         buku kegiatan
                         sopir
            1.2. Ambulans            Non
                 Emergency
                 a. Perawat          jaga
                    menghubungi          /
                    memberikan
                    informasi       pada
                    petugas keuangan
                    tentang kebutuhan
                    ambulans
                 b. Petugas keuangan
                    memberikan
                    penjelasan tentang
                    persyaratan kepada
                    pihak pengguna jasa
                    ambulans
                 c. Petugas keuangan
                    menghubungi sopir
                 d. Petugas keuangan
                    menerima
                    pembayaran
                    ambulans,
                    membuatkan
                    kuitansi       dalam
                    bentuk tanda bukti
                    penerimaan        dan
                    memasukkan pada
                    register penerimaan
                    harian rawat inap




                                                             179
1   2   3                4                   5   6   7   8
                 e. Petugas keuangan
                    mengeluarkan surat
                    jalan penggunaan
                    ambulans          dan
                    menyampaikannya
                    kepada sopir
                 f. Sopir menyiapkan
                    ambulans, kemudian
                    menjemput pasien
                 g. Bila    memerlukan
                    petugas paramedis
                    cukup        petugas
                    paramedis         dari
                    ruangan / poliklinik
                    yang merawat
                 h. Selanjutnya
                    ambulans
                    mengantar pasien ke
                    tujuan
                 i. Setelah       sampai
                    tujuan dan tidak ada
                    lagi hal / urusan
                    dengan          pihak
                    pengguna jasa, tim
                    ambulans kembali.
                    Setelah sampai di
                    RSD. Dr. H. Moh
                    Anwar Kabupaten
                    Sumenep         sopir
                    mengisi         buku
                    kegiatan sopir
            1.3. Ambulans Jenazah




                                                             180
1   2   3           4                   5   6   7   8
            a. Petugas        kamar
               jenazah
               menghubungi          /
               memberikan
               informasi       pada
               petugas keuangan
               untuk
               mempersiapkan
               pemakaian
               ambulans       kereta
               jenazah.
            b. Petugas keuangan
               memberikan
               penjelasan kepada
               pihak pengguna jasa
               ambulans
            c. Petugas keuangan
               menghubungi sopir
            d. Petugas keuangan
               menerima
               pembayaran
               ambulans,
               membuatkan
               kuitansi       dalam
               bentuk tanda bukti
               penerimaan        dan
               memasukkan pada
               register penerimaan
               harian rawat inap
            e. Petugas keuangan
               mengeluarkan surat
               jalan penggunaan
               ambulans          dan
               menyampaikan
               kepada sopir

                                                        181
1   2   3                    4                 5   6   7   8
                    f. Sopir menyiapkan
                       ambulans, kemudian
                       menuju         kamar
                       jenazah
                    g. Ambulans mengan-
                       tar jenazah ke tujuan
                    h. Setelah sampai tu-
                       juan dan tidak ada
                       lagi hal / urusan
                       dengan pihak peng-
                       guna jasa, tim am-
                       bulans kembali. Se-
                       telah sampai sopir
                       mengisi          buku
                       kegiatanr
            2. Permintaan penggunaan
               ambulans dari luar rumah
               sakit. Permintaan ambulans
               dari luar ditujukan kepada
               Kepala IRD / dokter jaga
               IRD.
               2.1. Ambulans emergency
                    a. Bila yang diperlukan
                       ambulans        emer-
                       gency maka Kepala
                       IRD menyiapkan tim
                       ambulans
                       emergency         dan
                       menginformasikan
                       kepada       petugas
                       keuangan berkenan
                       dengan kebutuhan
                       ambulans


                                                               182
1   2   3            4                   5   6   7   8
            b. Petugas keuangan
               memberikan infor-
               masi / penjelasan
               tentang persyaratan
               kepada pengguna
               ambulans
            c. Petugas keuangan
               menghubungi sopir
            d. Selanjutnya petugas
               keuangan         mela-
               kukan proses admi-
               nistrasi ambulans,
               antara lain :
               1. Menyampaikan
                  formulir     permo-
                  honan         peng-
                  gunaan ambulans
                  untuk diisi dan
                  ditandatangani o-
                  leh pengguna jasa
               2. Menerima
                  pembayaran
                  ambulans        dan
                  membuat kuitansi
                  dalam        bentuk
                  tanda          bukti
                  pembayaran
                  kepada pengguna
                  jasa
               3. Selanjutnya
                  memasukkan
                  dalam       register
                  penerimaan harian
                  rawat inap.

                                                         183
1   2   3             4                    5   6   7   8
            e. Kepala IRD / dokter
                jaga IRD membuat
                surat jalan ambulans
                dan          diberikan
                kepada sopir
            f. Bila telah siap, tim
                ambulans
                selanjutnya menuju
                pasien yang akan
                dirujuk
            g. Selanjutnya          tim
                ambulans
                mengantar pasien ke
                tempat          tujuan
                rujukan
            h. Setelah         sampai
                tujuan dan tidak ada
                lagi hal / urusan
                dengan           pihak
                pengguna jasa, tim
                ambulans kembali.
                Setelah sampai di
                RSD. Dr. H. Moh
                Anwar :
                 Petugas              /
                   paramedis
                   mengisi       buku
                   formulir       buku
                   register     medik
                   ambulans
                 Sopir       mengisi
                   buku      kegiatan
                   sopir


                                                           184
1   2   3                4                  5   6   7   8
            2.2. Bila yang diperlukan
                 ambulans             non
                 emergency,         maka
                 Kepala IRD / Dokter
                 jaga        memberikan
                 informasi        kepada
                 petugas       keuangan
                 tentang      permintaan
                 penggunaan
                 ambulans. Selanjutnya
                 petugas       keuangan
                 memberikan
                 penjelasan       kepada
                 pihak pengguna jasa
                 ambulans
                 a. Petugas keuangan
                    menghubungi sopir
                 b. Petugas keuangan
                    menerima
                    pembayaran
                    ambulans,
                    membuatkan
                    kuitansi       dalam
                    bentuk tanda bukti
                    penerimaan        dan
                    memasukkan pada
                    register penerimaan
                    harian rawat inap
                 c. Petugas keuangan
                    mengeluarkan surat
                    jalan penggunaan
                    ambulans          dan
                    menyampaikan
                    kepada sopir

                                                            185
1   2   3           4                  5   6   7   8
            d. Sopir menyiapkan
               ambulans, kemudian
               menjemput pasien
               dan mengantar ke
               tujuan.
            e. Setelah       sampai
               tujuan dan tidak ada
               lagi hal / urusan
               dengan          pihak
               pengguna jasa, tim
               ambulans kembali.
               Setelah sampai di
               RSD. Dr. H. Moh
               Anwar Kabupaten
               Sumenep         sopir
               mengisi         buku
               kegiatan sopir
            f. Bila yang diperlukan
               ambulans jenazah,
               Kepala IRD / dokter
               jaga        memberi
               informasi     kepada
               petugas keuangan
               tentang permintaan
               ambulans jenazah.
               Selanjutnya petugas
               keuangan membe-
               rikan penjelasan ke-
               pada pihak peng-
               guna jasa ambulans
            g. Selanjutnya petugas
               keuangan
               menghubungi sopir


                                                       186
1   2   3           4                   5   6   7   8
            h. Petugas keuangan
               menerima pemba-
               yaran dan membuat-
               kan kuitansi dalam
               bentuk tanda bukti
               penerimaan kepada
               pengguna jasa dan
               selanjutnya mema-
               sukkan pada register
               penerimaan harian
               rawat inap
            i. Petugas keuangan
               mengeluarkan surat
               jalan penggunaan
               ambulans           dan
               menyampaikan
               kepada sopir
            j. Sopir menyiapkan
               ambulans, kemudian
               menuju          kamar
               jenazah            dan
               mengantar ke tujuan
            k. Setelah       sampai
               tujuan dan tidak ada
               lagi hal / urusan
               dengan           pihak
               pengguna jasa, tim
               ambulans kembali.
               Setelah sampai di
               RSD. Dr. H. Moh
               Anwar Kabupaten
               Sumenep          sopir
               mengisi          buku
               kegiatan sopir.


                                                        187
 1             2                                3                                       4                      5                  6                            7                  8
162.   Pelayanan Instalasi   1. Permintaan Makanan Pasien               1. Perencanaan pengadaan          Persen-        Untuk pelayanan        Peraturan Daerah No. 10 Tahun
       Gizi                     dilakukan oleh petugas ruang               makanan.                       tase terse-     non paviliun            2003 Tentang Struktur Dan
                                rawat ke instalasi gizi yang dibuat        1.1. Petugas gizi membuat      dianya          mengikuti perda         Besarnya Tarif Pelayanan
                                3 ( tiga ) kali sehari yaitu : makan            tafsiran    kebutuhan     menu se-        No. 10 Tahun            Kesehatan Pada RSD. Dr. H.
                                pagi, makan siang dan makan                     bahan         makanan     suai per-       2003 Tentang            Moh. Anwar.
                                malam.                                          secara 2 – 3 harian       mintaan         Struktur dan           Surat Keputusan Bupati No. 06
                             2. Jam pelayanan makanan untuk                     untuk bahan makanan       dokter ya-      Besarnya Tarif          Tahun 2001 Tentang
                                pasien sebagai berikut :                        basah, dan secara 10      ng mera-        Pelayanan               Penyelenggaraan Dan Besarnya
                                - Jam Pagi : 06.00 – 07.00 wib                  harian untuk bahan        wat yaitu       Kesehatan Pada          Komponen Biaya Pelayanan
                                - Jam Siang :11.00 – 12.00 wib                  makanan kering. Hasil     ≤ 80%           RSD. Dr. H. Moh.        Kesehatan Di Paviliun Rumah
                                - Jam Malam:17.00 – 18.00 wib                   tafsiran diajukan ke                      Anwar.                  Sakit Daerah.
                             3. Perubahan dan penambahan diet                   Direktur melalui Tim                     Untuk pelayanan        Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                setelah pengiriman makanan ke                   Pengadaan RS.                             di paviliun             No. 001/13-12/0107 dan No.
                                ruangan akan dilayani pada jam             1.2. Berdasar          pada                    mengikuti surat         445/61/435.500/2007 Tentang
                                makan berikutnya.                               keputusan Rapat Koor-                     keputusan bupati        Pelayanan Kesehatan Bagi
                             4. Pelayanan         makanan        bagi           dinasi dengan Tim                         sumenep No. 06          Peserta Program Jaminan
                                karyawan RSD meliputi pelayanan                 Pengadaan          dan                    Tahun 2001.             Kesehatan Masyarakat Miskin
                                kegiatan karyawan dinas jaga (                  Direktur untuk tafsiran                  Pelayanan               (Askeskin).
                                sore dan malam ), dan minuman                   bahan makan kering                        Askeskin               Ikatan Kerja Sama PT. ASKES
                                petugas jaga dinas pagi.                        maka        disusunlah                    mengikuti Ikatan        No. 030/13-12/0704 dan No.
                             5. Pengadaan barang dan jasa                       daftar belanja       10                   Kerja Sama (IKS)        445 / 297 / 435.500 / 2004
                                Instalasi Gizi dilaksanakan secara              harian                                    No. 001/13-             Tentang Pelayanan Kesehatan
                                swakelola dan prosesnya diatur             1.3. Tim Pemeriksa Barang                      12/0107 dan No.         Bagi Peserta ASKES WAJIB.
                                dalam Prosedur Mutu Pengadaan                   Instalasi Gizi mengi-                     445/61/435.500/20
                                Barang dan Jasa.                                rimkan Surat Peme-                        07 Tentang
                                                                                sanan yang mengacu                        Pelayanan
                                                                                pada daftar belanja 10                    Kesehatan Bagi
                                                                                harian ke rekanan                         Peserta Program
                                                                                yang telah ditunjuk                       Jaminan
                                                                                setiap 10 hari sekali                     Kesehatan
                                                                                untuk bahan kering                        Masyarakat Miskin
                                                                                dan setiap 2 - 3 hari                     (Askeskin).
                                                                                untuk bahan basah.


                                                                                                                                                                                      188
1   2   3                4                   5            6            7   8
            1.4. Pembuatan surat pe-              Pelayanan Askes
                 mesanan juga mem-                 Wajib mengikuti
                 pertimbangkan jumlah              Ikatan Kerja Sama
                 dan macam diet yang               (IKS) No. 030/13-
                 dilayani, serta daftar            12/0704 dan No.
                 menu yang berlaku.                445/297/435.500/2
            1.5. Rekanan mengirimkan               004 Tentang
                 bahan makanan yang                Pelayanan
                 berupa bahan basah                Kesehatan Bagi
                 dan bahan kering                  Peserta ASKES
                 sesuai dengan Surat               WAJIB.
                 Pemesanan dari Tim
                 Pengadaan.        Bahan
                 basah         dikirimkan
                 setiap pagi paling
                 lambat pukul 09.00
                 wib. Sedangkan bahan
                 kering        dikirimkan
                 paling lambat seharí
                 setelah pemesanan
            1.6. Barang yang datang
                 diperiksa oleh Tim
                 Pemeriksa        Barang
                 Instalasi Gizi dari segi
                 kualitas dan kuanti-
                 tasnya sesuai dengan
                 Surat Pemesanan.
            1.7. Apabila barang sudah
                 sesuai           dengan
                 permintaan,           tim
                 pemeriksa        barang
                 Instalasi Gizi membuat
                 berita acara peneri-
                 maan dan mencatat di

                                                                               189
1   2   3               4                   5   6   7   8
                 buku        penerimaan
                 bahan makanan kering
                 setelah menandata-
                 ngani faktur pengi-
                 riman barang. Jika
                 belum sesuai permin-
                 taan barang segera
                 dikembalikan kepada
                 rekanan. Untuk lebih
                 jelasnya hal ini dapat
                 dilihat pada Protap
                 Pene-rimaan Bahan
                 Makanan Basah dan
                 Kering
            1.8. Bahan kering dimasuk-
                 kan ke gudang gizi,
                 sedangkan bahan ba-
                 sah langsung diserah-
                 kan ke unit produksi.
            1.9. Setiap bahan kering
                 yang     masuk        ke
                 gudang gizi dicatat
                 dalam       Buku Stok
                 Bahan oleh petugas
                 gudang.
            1.10. Apabila ada permin-
                 taan bahan kering dari
                 unit produksi, petugas
                 gudang mengeluarkan
                 bahan sesuai dengan
                 permintaan      dengan
                 menggunakan        Bon
                 Permintaan Bahan


                                                            190
1   2   3               4                  5   6   7   8
            1.11. Setiap bahan kering
                yang keluar gudang
                gizi juga harus dicatat
                dalam Buku Stok
                Bahan
            1.12. Bahan basah lang-
                sung dicatat dalam
                buku penerimaan dan
                pemakaian        bahan
                basah
            1.13. Selama dalam pe-
                nyimpanan, terha-dap
                bahan makanan kering
                dilakukan    penanga-
                nan sebagai berikut :
                 Bahan       makanan
                   disimpan     dengan
                   metode FIFO
                 Pemantauan
                   kondisi dan jumlah
                   stok dalam buku
                   stok untuk tiap-tiap
                   bahan makanan dan
                   pencatatan dalam
                   buku gudang
                 Membersihkan ru-
                   ang penyimpanan
                   secara      periodik.
                   Tata cara penyim-
                   panan     dijelaskan
                   dalam Protap Pe-
                   nyimpanan        dan
                   Penyaluran Bahan
                   Makanan

                                                           191
1   2   3                   4                   5   6   7   8
            2. Proses       produksi      dan
               pengiriman makanan
               2.1. Petugas unit produksi
                    mengecek          apakah
                    bahan kering yang
                    dikeluarkan          oleh
                    Gudang Gizi di tempat
                    persediaan         sesuai
                    dengan       permintaan
                    bahan        di       bon
                    permintaan         bahan
                    kering,         termasuk
                    kualitasnya.
               2.2. Bila sudah sesuai
                    bahan kering dibawa
                    ke unit produksi untuk
                    diolah.
               2.3. Berdasarkan          buku
                    permintaan makanan
                    ruangan,          petugas
                    instalasi gizi merekap
                    data yang selanjutnya
                    dijadikan acuan unit
                    produksi untuk proses
                    produksi makanan.
               2.4. Pelaksana          Masak
                    melakukan persiapan
                    dan         pengolahan
                    makanan            sesuai
                    dengan menu yang
                    ditetapkan




                                                                192
1   2   3                4                 5   6   7   8
            2.5. Petugas Instalasi Gizi
                 melakukan perekapan
                 jumlah      pemakaian
                 bahan makanan basah
                 dalam             buku
                 pemakaian          dan
                 penerimaan      bahan
                 makanan basah dan
                 untuk makanan kering
                 dalam             buku
                 pemakaian       bahan
                 kering
            2.6. Pelaksana       Masak
                 menyajikan makanan
                 yang sudah selesai
                 diolah tersebut pada
                 alat makan.
            2.7. Pada jam makan,
                 petugas      pengantar
                 mengirimkan makanan
                 yang sudah ditata
                 pada alat makan ke
                 ruang–ruang      IRNA
                 dengan kereta makan
                 dan membawa Buku
                 Permintaan Makanan
                 Ruangan. Tata cara
                 penyajian          dan
                 pendistribusian
                 makanan            bagi
                 penderita rawat inap
                 dijelaskan      dalam
                 Protap Pelayanan Gizi
                 Rawat Inap


                                                           193
1   2   3                  4                     5   6   7   8
               2.8. Petugas               gizi
                    melakukan           serah
                    terima dengan buku
                    permintaan makanan
                    ruangan           dengan
                    penandatanganan oleh
                    pihak ruangan saat
                    makanan          diterima
                    sesuai          pesanan
                    sebelum         diberikan
                    kepada pasien
            3. Pelayanan Konsultasi Gizi
               Ruang Rawat Inap.
               3.1. Pelayanan dilakukan
                    ketika ada pasien
                    ruangan rawat inap
                    yang membutuhkan
                    konsultasi gizi
               3.2. Petugas Instalasi Gizi
                    mengisi           formulir
                    Lembar Asuhan Gizi
               3.3. Petugas Instalasi Gizi
                    mengadakan
                    konsultasi        dengan
                    pasien ruangan di
                    ruangan pasien berada
                    serta          mencatat
                    hasilnya            dalam
                    Lembar Asuhan Gizi
                    untuk      dimasukkan
                    dalam status pasien
               3.4. Kegiatan             yang
                    dilakukan          adalah
                    memberikan konsultasi
                    dan asuhan gizi serta

                                                                 194
1   2   3                   4                   5   6   7   8
                    pengecekan          diet
                    pasien sesuai dengan
                    penyakitnya
               3.5. Hasil dari konsultasi itu
                    direkap oleh Petugas
                    Instalasi Gizi dalam
                    buku konsultasi ruang
                    rawat inap
               3.6. Hasil dari catatan
                    Petugas Instalasi Gizi
                    pada buku konsultasi
                    ruang rawat inap
                    disimpan di Instalasi
                    Gizi              untuk
                    ditindaklanjuti
            4. Pelayanan Konsultasi Gizi
               Rawat Jalan
               4.1. Pelayanan dilakukan
                    untuk pasien konsulan
                    dari ( Poliklinik ),
                    dengan cara pasien
                    datang ke Poliklinik
                    Gizi untuk melakukan
                    konsultasi.
               4.2. Kepada           pasien
                    diberikan pelayanan
                    konsultasi gizi dengan
                    cara
                     Edukasi       penyakit
                       yang diderita
                     Menentukan terapi
                       diit     berdasarkan
                       diagnosa


                                                                195
 1             2                           3                                    4                       5        6   7   8
                                                                         Memberikan brosur
                                                                          tentang peraturan
                                                                          makanan            bagi
                                                                          pasien
                                                                         Memberikan daftar
                                                                          makanan pengganti
                                                                5. Pelayanan           Makanan
                                                                   Karyawan Jaga
                                                                   5.1. Ruangan menyerah-
                                                                        kan Daftar Dinas Jaga
                                                                        Bulanan          kepada
                                                                        Instalasi Gizi pada
                                                                        setiap akhir bulan.
                                                                   5.2. Instalasi Gizi membuat
                                                                        rekapan daftar dinas
                                                                        karyawan untuk semua
                                                                        ruangan.
                                                                   5.3. Makanan        disiapkan
                                                                        oleh Instalasi Gizi
                                                                        dengan mengacu pada
                                                                        rekapan Daftar Dinas
                                                                        Jaga Bulanan
163.   Pelayanan Pena-   1. Pihak pengadu :                     1. Keluhan eksternal                Kecepa-
       nganan Keluhan       1.1. Pasien    pengguna      jasa      1.1. Keluhan eksternal           tan respon
                                 pelayanan rumah sakit                  dapat berasal dari          / tangga-
                            1.2. Masyarakat baik kelompok /             pasien            dan       pan ter-
                                 perorangan yang merasa                 keluarganya atau            hadap
                                 terganggu atau dirugikan               masyarakat sekitar          keluhan
                                 atas kegiatan pelayanan           1.2. Pasien               dan    yaitu ≤ 2
                                 rumah sakit                            keluarganya         atau    hari.
                         2. Pihak yang diadukan :                       masyarakat        sekitar
                            2.1. Seluruh instalasi pelayanan            dapat      memberikan
                                 yang berhubungan langsung              pengaduan        kepada
                                 dengan pasien                          rumah sakit melalui

                                                                                                                             196
1   2                      3                                 4                  5   6   7   8
           2.2. Pelayanan administrasi dan          :          pengaduan
                keuangan rumah sakit                langsung,        kotak
        3. Penanganan          keluhan     /        saran / pengaduan
           pengaduan       dapat      berupa        (surat),      telepon,
           ketidaksesuaian pelayanan yang           media cetak, media
           diterima pasien / keluarganya            elektronik,         dll.
                                                    Penerimaan
                                                    keluhan          dapat
                                                    dilakukan dengan
                                                    menulis         uraian
                                                    keluhan                /
                                                    ketidaksesuaian
                                                    pasien pada Buku
                                                    Register Keluhan di
                                                    ruangan            dan
                                                    diteruskan dengan
                                                    menggunakan
                                                    formulir Permintaan
                                                    Tindakan
                                                    Perbaikan. Semua
                                                    keluhan           baik
                                                    melalui          Buku
                                                    Register Keluhan
                                                    atau bukan akan
                                                    diteruskan          ke
                                                    formulir Permintaan
                                                    Tindakan Perbaikan
                                               1.3. Penerima         keluhan
                                                    meneruskan formulir
                                                    Permintaan Tindakan
                                                    Perbaikan ke Petugas
                                                    instalasi          peduli
                                                    pelanggan yang akan
                                                    ditindak

                                                                                                197
1   2   3                4                5   6   7   8
                 lanjuti kepada unit /
                 instalasi        yang
                 terkait
            1.4. Unit / Instalasi
                 terkait menindak-
                 lanjuti      keluhan
                 tersebut     dengan
                 melakukan analisis
                 penyebab
                 terjadinya keluhan
                 dan menentukan
                 tindakan         yang
                 sesuai         dalam
                 menangani keluhan
                 tersebut.     Kepala
                 Unit / Instalasi
                 terkait     tersebut
                 menjadi
                 penanggung jawab
                 tindak          lanjut
                 terhadap keluhan
                 tersebut     bekerja
                 sama         dengan
                 Kepala      Instalasi
                 Peduli Pelanggan.
            1.5. Direktur,    dibantu
                 oleh Kepala Insta-
                 lasi Peduli Pelang-
                 gan, mengkoordinir
                 langsung penanga-
                 nan keluhan pasien
                 untuk ditindaklanjuti



                                                          198
1   2   3                   4                   5   6   7   8
            2. Keluhan Internal
               2.1. Keluhan internal dapat
                    berupa keluhan dari
                    lingkungan        dalam
                    RSD Dr. H. Moh.
                    Anwar          Sumenep
                    sendiri.
               2.2. Keluhan internal dapat
                    disampaikan langsung
                    kepada fungsi / unit
                    yang dituju dengan
                    menulis           uraian
                    keluhan                 /
                    ketidaksesuaian
                    pasien pada Buku
                    Register Keluhan di
                    ruangan atau dengan
                    menuliskan formulir
                    Permintaan Tindakan
                    Perbaikan,
               2.3. Apabila keluhan ditulis
                    di Buku Register
                    Keluhan            maka
                    unit/instalasi
                    memindahkan isinya
                    ke              formular
                    Permintaan Tindakan
                    Perbaikan,
               2.4. Unit/Instalasi
                    meneruskan formulir
                    Permintaan Tindakan
                    Perbaikan ke Petugas
                    instalasi          peduli
                    pelanggan yang akan

                                                                199
 1              2                               3                                        4                      5        6   7   8
                                                                                ditindak lanjuti kepada
                                                                                unit / instalasi yang
                                                                                terkait
                                                                           2.5. Unit / Instalasi terkait
                                                                                menindaklanjuti ke-
                                                                                luhan tersebut dengan
                                                                                melakukan         analisis
                                                                                penyebab terjadinya
                                                                                keluhan dan menen-
                                                                                tukan tindakan yang
                                                                                sesuai dalam mena-
                                                                                ngani keluhan.
                                                                           2.6. Direktur, dibantu oleh
                                                                                Kepala Instalasi Peduli
                                                                                Pelanggan, mengko-
                                                                                ordinir         langsung
                                                                                penanganan keluhan
                                                                                internal         tersebut
                                                                                untuk ditindaklanjuti.
164.   Pelayanan Instalasi   1. Survei dilaksanakan dengan cara         1. Pengumpulan data                  Kecepatan
       Peduli Pelanggan         random sampling                         2. Data-data yang dibutuhkan         respon
                             2. Waktu pelaksanaan 6 (enam) bulan           diperoleh dengan                  terhadap
                                sekali,    dan     pelaksanaannya          memberikan kuesioner              keluhan ≤
                                ditentukan sesuai hasil rapat TPKP.        pelanggan / keluarga              2 hari.
                             3. Pelanggan / keluarga pelanggan             pelanggan sebelum
                                yang disurvei atau responden               meninggalkan rumah sakit.
                                adalah     yang     baru      selesai   3. Kuesioner dibagikan untuk
                                mendapatkan pelayanan atau akan            instalasi-instalasi yang
                                pulang.                                    memberikan pelayanan
                             4. Jumlah kuesioner yang disebarkan           langsung kepada
                                setiap periode adalah sebanyak             pelanggan antara lain:
                                10% dari jumlah pelanggannya               1. Instalasi Rawat Jalan
                                                                              (Poliklinik)


                                                                                                                                     200
1   2   3                   4                  5   6   7   8
               2. Instalasi Rawat Inap
            4. Kuesioner yang sudah diisi
               oleh pelanggan
               dikumpulkan oleh kepala
               instalasi untuk diserahkan
               kepada ketua TPKP untuk
               dianalisa dan dievaluasi.
               Hasilnya dikumpulkan dan
               dipelihara oleh TPKP dan
               Sekretariat ISO
            5. Analisa Data
               5.1. TPKP mengolah data
                    dengan cara mengin-
                    put dalam template
                    program excel yang
                    telah disediakan. Tata
                    cara pengolahan data
                    kuesioner dijelaskan
                    dalam Prosedur Tetap
               5.2. Plotting data kepuasan
                    pelanggan kemudian
                    dianalisa berdasarkan
                    kuadran di mana data
                    tersebut berada.
               5.3. Analisis data dilakukan
                    dengan melihat apa-
                    kah data berada dalam
                    kuadran-kuadran
                    tersebut;
                     Kuadran I, harapan
                       dan kepuasan sama
                       tinggi. Artinya pela-
                       nggan terpuaskan
                       sesuai harapannya


                                                               201
1   2   3          4                 5   6   7   8
             dan      performance
              untuk setiap aspek
              perlu dipertahankan
              / ditingkatkan agar
              lebih puas lagi
             Kuadran II, harapan
              tinggi dan kepuasan
              rendah. Artinya data
              yang masuk dalam
              kuadran ini harus
              lebih difokuskan un-
              tuk segera ditindak-
              lanjuti karena pada
              kuadran ini pelang-
              gan belum terpenuhi
              sesuai harapannya.
             Kuadran III, harapan
              dan kepuasan sama
              rendah. Artinya mu-
              ngkin pada kuadran
              ini pelanggan belum
              memprioritaskan as-
              pek yang dimaksud-
              kan, namun kinerja-
              pun juga belum
              memenuhi harapan-
              nya.
             Kuadran IV, harapan
              rendah dan kepua-
              san tinggi. Artinya
              mungkin         pada
              kuadran ini pelang-
              gan belum mem-


                                                     202
1   2   3                  4                 5   6   7   8
                    prioritaskan aspek
                     yang dimaksudkan,
                     namun kinerja telah
                     memenuhi harapan.
              5.4. Setelah dilakukan
                   analisa, dilakukan
                   penghitungan Indeks
                   Kepuasan Pelanggan,
                   yaitu :
                   Analisa kesenjangan (
                   Gap Analysis )

            Gap Total =  (Gap x Bobot)
                          ( Bobot )
            Dengan asumsi bahwa pada
            saat ini Tingkat Harapan
            dianggap setara dengan
            tingkat kepentingan terhadap
            variabel pelayanan, maka
            kepuasan total dihitung
            dengan rumus :
            Kepuasan Total       =
             (Kepuasan x Kepentingan)
              Kepentingan
            Customer Satisfaction Index
            =(Kepuasan         Total/Skala
            Pemilihan) x 100%

              5.5. TPKP membandingkan
                   hasil CSI dengan
                   sasaran mutu yang
                   telah ditetapkan;



                                                             203
1   2   3                  4                  5   6   7   8
                     Bila CSI > Sasaran
                      Mutu, maka sasaran
                      mutu tercapai
                     Bila CSI < Sasaran
                      Mutu, maka sasaran
                      mutu belum tercapai.
                      Oleh karena itu tim
                      harus menetapkan
                      rencana tindak lanjut
                      untuk perbaikan /
                      penyempurnaan
            6. Tindak Lanjut
               TPKP        merekomendasi
               rencana penyempurnaan
               terhadap hasill survei
               kepuasan         pelanggan
               dengan           melakukan
               evaluasi terhadap :
                Hal-hal apa saja yang
                 harus      segera     dan
                 terfokus untuk dilakukan
                 penyempurnaan (What)
                Strategi apa saja yang
                 dilakukan untuk me-
                 ngambil langkah per-
                 baikan / penyempur-
                 naannya (How)
                Di mana hal tersebut
                 dilakukan (Where)
                Siapa yang bertanggung
                 jawab dalam perbaikan /
                 penyempurnaan tersebut
                 (Who)


                                                              204
 1             2                            3                                         4                    5        6   7   8
                                                                         Kapan hal tersebut harus
                                                                          segera diselesaikan /
                                                                          target waktunya (When)
                                                                         TPKP membahas dalam
                                                                          rapat tinjauan manaje-
                                                                          men bersama dengan
                                                                          para penanggung jawab
                                                                          terkait, menetapkan re-
                                                                          komendasi        perbaikan
                                                                          dan melakukan moni-
                                                                          toring secara terus
                                                                          menerus              untuk
                                                                          memastikan         apakah
                                                                          perbaikan telah efektif.
165.   Pelayanan Tidak   1. Jenis ketidaksesuaian yang              1. Identifikasi Pelayanan Tidak    Kecepatan
       Sesuai               diidentifikasi di Instalasi Rawat Jalan     Sesuai                         respon /
                            meliputi:                                   1.1. Pelayanan tidak sesuai    tinjauan
                            1. Menolak tindakan atau pemerik-                bisa diidentifikasi se-   terhadap
                               saan                                          lama proses penye-        tindakan
                            2. Penulisan resep tidak terbaca oleh            diaan pelayanan mau-      perbaikan
                               petugas apotek rumah sakit                    pun bila pelayanan itu    dan
                            3. Obat tidak tersedia di apotek                 sudah diterima oleh       pencegah
                               rumah sakit                                   pelanggan                 an yaitu ≤
                            4. Alat tertentu yang ada di poliklinik     1.2. Identifikasi terhadap     2 hari.
                               rumah sakit rusak.                            pelayanan tidak sesuai
                         2. Jenis ketidaksesuaian yang                       bisa dilakukan oleh
                            diidentifikasi di Instalasi Rawat Inap           pihak internal RSD Dr.
                            meliputi:                                        H.      Moh.     Anwar
                            1. Pasien Pulang Paksa                           Sumenep maupun oleh
                            2. Pasien Menolak Tindakan                       pelanggan




                                                                                                                                205
1   2   3                   4                  5   6   7   8
               1.3. Pelayanan tidak sesuai
                    yang sudah diterima
                    oleh pelanggan dan
                    dilaporkan / disampai-
                    kan kepada RSD Dr.
                    H.      Moh.     Anwar
                    Sumenep       ditangani
                    sesuai dengan Standar
                    Prosedur Pelayanan
                    Penanganan Keluhan
            2. Penanganan        Pelayanan
               Tidak Sesuai
               2.1. Setiap Kepala Instalasi
                    memantau setiap pro-
                    ses yang dilakukan
                    dalam lingkup peker-
                    jaannya. Jika dari pro-
                    ses pekerjaan terdapat
                    pelayanan yang tidak
                    sesuai dengan standar
                    maka karyawan men-
                    catat dalam formulir
                    Pelayanan         Tidak
                    Sesuai
               2.2. Pelayanan tidak sesuai
                    yang sudah diidentifi-
                    kasi, selanjutnya dita-
                    ngani oleh instalasi
                    terkait
               2.3. Jika terhadap pelaya-
                    nan tidak sesuai sudah
                    dilakukan penanganan,
                    kepala instalasi terkait
                    bersama MR menge-
                    cek untuk memastikan

                                                               206
1   2   3                    4                     5   6   7   8
                    penanganan            sudah
                    dilakukan sesuai de-
                    ngan         persyaratan
                    kecukupannya
            3. Tindakan Perbaikan
               3.1. Jika pelayanan tidak
                    sesuai yang sama
                    terjadi berulang lebih
                    dari 5 kali dalam
                    sebulan pada instalasi
                    yang sama, maka
                    kepala instalasi de-
                    ngan sepengetahuan
                    MR melakukan tinda-
                    kan perbaikan dengan
                    mencatat pelayanan
                    tidak sesuai tersebut
                    dalam               formulir
                    Permintaan Tindakan
                    Perbaikan
               3.2. Investigasi dan tinda-
                    kan perbaikan dilaku-
                    kan oleh kepala ins-
                    talasi terkait jika ada
            4. Tinjauan               terhadap
               Pelayanan Tidak Sesuai
               Management Represen-
               tative akan melakukan
               tinjauan terhadap seluruh
               tindakan perbaikan yang
               diambil          sehubungan
               dengan          penyelesaian
               pelayanan tidak sesuai


                                                                   207
 1             2                                3                                  4                     5                  6                            7                        8
                                                                     yang      berulang     (yang
                                                                     menggunakan          formulir
                                                                     Permintaan         Tindakan
                                                                     Perbaikan), dan dibahas
                                                                     dalam Tinjauan Manajemen
166.   Pembayaran           Membawa Rekening Air sebelumnya          Loket Kantor PDAM atau                       Sesuai pemakaian / SK. Bupati No. 28 TH. 2004             PERUSAHAAN
       Rekening Air         atau Kartu Pelanggan                     Kantor Unit                      (kecuali     Gol. Pelanggan                                             DAERAH AIR
                                                                                                     hari libur)                                                                MINUM
167.   Sambungan Baru :     1.   Surat Dinas bagi Instansi dll       1. Pendaftaran                    3 s/d 7     Rp. 650.000,-        SK. Direktur No. 03 TH. 2004
        - Standart          2.   Fc. KTP 3 lbr.                      2. Survei                          hari
        - Tidak Standart    3.   Fc. KSK 3 lbr.                      3. Persetujuan Biaya
          (max. 30 m dari   4.   Meterai Rp.6000,- 1bh.              4. Pelaksanaan Pemasangan.
          induk)                 *) b & c bagi masyarakat
168.   Buka Kembali         1.   Melunasi Tunggakan Rekening Air.    1. Loket Pelayanan.               2 hari      1. Sesuai tagihan SK. Direktur NO: 03 TH. 2004
                            2.   Membayar Biaya Administrasi Buka    2. Pembuatan SPK.                                Rekening Air
                                 Kembali                             3. Pelaksanaan Pekerjaan                      2. Rp. 650.000,-
169.   Balik Nama           1.   Surat Pernyataan (an. Plg. Lama).   1. Loket Pelayanan.               2 jam       Rp. 12.500,-      SK. Direktur NO: 03 TH. 2004
                            2.   Fc. KTP ( Nama Baru )               2. Biaya Balik Nama

170.   Pelayanan Melalui Mengisi format permintaan                   Petugas/koordinator pelaya-       1 hari      Sesuai lokasi atau SK. Direktur No. 01 TH. 2005
       Truk Tangki                                                   nan tangki                                    wilayah
171.   Pengaduan         1. Laporan Jenis Pengaduan.                 1. Loket Pelayanan/Telp/SMS       2 hari      -                         -
       Pelanggan         2. Membawa Rekening Air bagi                2. Pembuatan SPK.
                            Instalasi Pelanggan                      3. Pelaksanaan Pekerjaan
172.   Tabungan Barokah Foto Copy KTP                                1. Mengisi Formulir pembu-       7 Menit      --                   1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang      BANK BPRS
                                                                         kaan Tabungan Barokah                                             Perbankan Syariah                   BHAKTI
                                                                     2. Penyetoran dan cetak buku                                       2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang      SUMEKAR
                                                                         Tabungan melalui Teller                                           BPR Berdasarkan Prinsip Syariah
                                                                     3. Minimal setoran Awal Rp,
                                                                         10.000,-
173.   Tabungan Qurban      Foto Copy KTP                            1. Mengisi Formulir pem-         7 Menit      --                   1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang
                                                                         bukaan Tabungan Barokah                                           Perbankan Syariah



                                                                                                                                                                                       208
 1            2                          3                                      4                    5                 6                              7                   8
                                                                 2. Penyetoran dan cetak buku                                        2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang
                                                                    Tabungan melalui Teller                                             BPR Berdasarkan Prinsip Syariah
                                                                 3. Minimal setoran Awal Rp.
                                                                    100.000,-
                                                                 4. Penarikan Tabungan
                                                                    Minimal 2 minggu sebelum
                                                                    Hari Raya Qurban
174.   Deposito        Foto Copy KTP                             1. Mengisi Formulir pembu-       15 Menit          Materai          1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang
       Mudharabah                                                   kaan Deposito                                                       Perbankan Syariah
                                                                 2. Menentukan jangka waktu                                          2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang
                                                                    (1 bulan, 3 bulan, dan 12                                           BPR Berdasarkan Prinsip Syariah
                                                                    bulan)
                                                                 3. Cetak bilyet Deposito
175.   Pembiayaan SG   1. Mengisi       form      pembiayaan     1. Setelah pengajuan sudah       1 Jam –    Biaya Administrasi      1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang
       (Serba Guna)       murabahah yang ditanda tangani            terpenuhi secara adminis-       1 Hari   (1,25 %) dari plafond      Perbankan Syariah
                          Kepala dan Bendahara Instansi             trasi dicek pinjamannya di               Materai, Asuransi       2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang
                       2. Foto copy KTP Suami Istri, KSK,           Bank lain melalui SID                    Tabungan (1% dari          BPR Berdasarkan Prinsip Syariah
                          Surat Nikah, Karpeg,Slip gaji             (Sistem Informasi Debitur)               plafond)
                          terakhir                                  di Bank Indonesia
                       3. Asli SK PNS pertama dan terakhir       2. Analisa data berdasarkan
                       4. Asli     Taspen     untuk     jumlah      Repayment          Capacity
                          pembiayaan tertentu (plafond dg           (Angsuran maksimal 60 %
                          angsuran besar)                           dari gaji Pegawai)
176.   Pembiayaan      1. Mengisi form pembiayaan mura-          1. Setelah pengajuan sudah       1 Jam –    Biaya Administrasi      1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang
       Sepeda Motor       bahah yang ditanda tangani Kepala         terpenuhi secara adminisp-      1 Hari   (1,25 %) dari plafon       Perbankan Syariah
                          dan Bendahara Instansi                    trasi dicek pinjamannya di               Materai, Asuransi       2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang
                       2. Foto copy KTP Suami Istri, KSK,           Bank lain melalui SID                                               BPR Berdasarkan Prinsip Syariah
                          Surat Nikah, Karpeg,Slip gaji             (Sistem Informasi Debitur)
                          terakhir                                  di Bank Indonesia
                       3. Foto Copy SK PNS pertama dan           2. Analisa data berdasarkan
                          terakhir untuk pengajuan dari PNS         Repayment          Capacity
                       4. Asli BPKB sebagai jaminan                 (Angsuran maksimal 60 %
                                                                    dari gaji Pegawai)


                                                                                                                                                                              209
 1             2                             3                                 4                       5                6                              7                    8
177.   Pembiayaan        1. Proposal dari kelompok              1. Mengajukan permohonan            1 Bulan          Notaris          1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang
       Penguatan Modal / 2. Foto copy KTP : Ketua, Sekretaris ,    (proposal) ke Dinas masing                         Materai             Perbankan Syariah
       Dinas                Bendahara dan Anggota Kelompok         - masing                                                            2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang
                         3. Foto Copy Legalitas Usaha           2. Survey Tim Verifikasi                                                  BPR Berdasarkan Prinsip Syariah
                         4. Formulir Daftar Kebutuhan Definitif    (Dinas, BPRS, LSM dan                                               3. UU No. 32 Tahun 2004 tentang
                            dari Dinas terkait                     Mahasiswa)                                                             Pemerintah Daerah
                         5. Disposisi Dinas                     3. Taksasi Jaminan oleh                                                4. Perda No.12 Tahun 2006 tentang
                         6. Foto Copy Jaminan                      BPRS                                                                   Perubahan atas Perda Kab.
                                                                4. Disampaikan Ke Dinas                                                   Sumenep No.03 Tahun 2006
                                                                   terkait                                                                tentang Pembentukan organisasi
                                                                5. Dinas melalui Ketua Tim                                                Lembaga Teknis Daerah
                                                                   Penguatan             Modal                                         5. MOU      No.B.410./KRD/VII/2006
                                                                   mengajukan       usulan     /                                          Tentang Program Penguatan
                                                                   Rekomendasi Dinas ke                                                   Modal Usaha
                                                                   BUPATI
                                                                6. Persetujuan Rekomendasi
                                                                   BUPATI
                                                                7. Terbit SPMU dari keuangan
                                                                   untuk dicaikan di Bank
                                                                   Jatim
                                                                8. Realisasi Pencaiaran di
                                                                   BPRS
178.   Pembiayaan Umum 1. Foto copy KTP Suami Istri, KSK, 1. Mengisi dan melengkapi                3 - 7 Hari   1. Biaya Administrasi 1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang
       Komersial            Surat Nikah                            persyaratan diajukan ke AO                      (1,25 %) dari         Perbankan Syariah
                         2. Foto Copy SIUP & TDP                2. AO mensurvey Usaha &                            plafond            2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang
                         3. Foto Copy Jaminan                      Agunan                                       2. Materai, Asuransi     BPR Berdasarkan Prinsip Syariah
                         4. NPWP untuk plafond Rp. 50 Juta ke 3. Analisa AO                                     3. Biaya Notaris
                            atas                                4. Diajukan      ke     Direksi,                4. Tabungan      (1%
                                                                   Putusan      Direksi     dan                    dari plafond)
                                                                   Realisasi
179.   Rahn / Gadai Emas 1. Foto Copy KTP                       1. Emas diuji, ditimbang dan       15 Menit     1. Materai         nilai UU No. 10 Tahun 1998 Tentang
                         2. Barang Emas yang akan digadaikan       ditaksir harganya oleh            s/d           pinjaman diatas Perbankan Syariah
                                                                   penguji.                        30 Menit        satu juta rupiah


                                                                                                                                                                                210
 1             2                              3                                     4                   5                 6                               7                        8
                                                                     2. Diproses cetak perjanjian              2. Biaya        Taksiran
                                                                        Rahn                                      Emas
                                                                     3. Diajukan untuk diputus dan
                                                                        Realisasi / Pencairan
                                                                     4. Emas diaudit dan disimpan
                                                                        dalam brankas
180.   Pengesahan ber-      Berkas yang sudah diverifikasi dan       Dari Kepala UPTD                 15 mnt              --              1. PERDA Kabupaten Sumenep No.       KECAMATAN
       kas permohonan       divalidasi oleh UPTD/SIAK                menghadap Camat untuk                                                   16 Tahun 2002
       KTP/KK                                                        mendapatkan Pengesahan                                               2. Surat Bupati Sumenep Nomor :
                                                                                                                                             470/699/435.109/2007 Tanggal 14
                                                                                                                                             Desember 2007

181.   Surat Keterangan     1. Surat Keterangan SKCK dari Kepala 1. Pemohon           menghadap       15 mnt              --
       Catatan Kepolisian      Desa ;                                 Kepala      Desa       untuk
                            2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;           mendapatkan            Surat
                            3. Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;    Keterangan          Catatan
                            4. Past foto ukuran 4x6 sebanyak 4        Kepolisian (SKCK);
                               (empat) lembar                      2. Pemohon         mengajukan
                                                                      Surat Keterangan Catatan
                                                                      Kepolisian (SKCK) ke
                                                                      Camat, Kapolsek untuk
                                                                      mendapatkan tanda tangan
                                                                      pengesahan/tanda tangan
                                                                      (Register & Legalisasi).
182.   Rekomendasi Ijin     1. Formulir permohonan IMB dari 1. Formulir diisi lengkap,                15 mnt              --                 PERDA Kabupaten Sumenep
       Mendirikan              Dinas PU Cipta Karya dan Tata          benar dan sah serta                                                       No. 16 Tahun 2000
       Bangunan (IMB)          Ruang Kabupaten Sumenep;               ditanda     tangani      oleh
                            2. Surat Keterangan dari Kepala Desa ;    Pemohon dan Kepala
                            3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;           Desa;
                            4. Foto copi bukti kepemilikan tanah ; 2. Pemohon datang ke unit
                            5. Surat Pernyataan tetangga untuk        Pelayanan       Kecamatan
                               bangunan yang bertingkat.              untuk mendapatkan Penge-
                                                                      sahan/Tanda tangan Ca-


                                                                                                                                                                                       211
 1               2                       3                                    4                   5      6                  7                  8
                                                                   mat (Registrasi, Legalisasi
                                                                   dan Rekomendasi)
                                                              3.   Fomulir diajukan ke Dinas
                                                                   PU. Cipta Karya dan Tata
                                                                   Ruang Kabupaten Sume-
                                                                   nep untuk proses lebih
                                                                   lanjut.
183.   Permohonan Ijin   1. Formulir permohonan HO dari Dinas 1.   Formulir diisi lengkap, 15 mnt        --   PERDA Kabupaten Sumenep No. 17
       Gangguan (HO)        Kantor Satpol PP Kabupaten             benar dan sah serta                        Tahun 2000
                            Sumenep;                               ditandatangani pemohon
                         2. Surat Keterangan dari Kepala Desa ;    dan Kepala Desa ;
                         3. Foto copi Kartu Tanda Penduduk 2.      Pemohon datang ke unit
                            (KTP) ;                                Pelayanan       Kecamatan
                         4. Foto copi bukti Kepemilikan Tanah      untuk         mendapatkan
                            (Sertifikat)                           Pengesahan/Tanda tangan
                         5. Foto copi IMB ;                        Camat      (     Registrasi,
                         6. Gambar Denah /Peta Lokasi ;            Legalisasi              dan
                                                                   Rekomendasi )
                                                              3.   Fomulir diajukan ke Kantor
                                                                   Satpol PP Kabupaten
                                                                   Sumenep untik proses lebih
                                                                   lanjut
184.   Surat Ijin Izin   1. Formulir permohonan dari Dinas 1.      Formulir diisi lengkap,      15 mnt   --   PERDA Kabupaten Sumenep No. 08
       Usaha                Perindustrian dan Perdagangan          benar dan sah serta                        Tahun 2002
       Perdagangan          Kabupaten Sumenep ;                    ditandatangani pemohon
       (SIUP)            2. Foto copi IMB dan HO yang masih        dan Kepala Desa ;
                            berlaku ;                         2.   Pemohon datang ke unit
                         3. Foto copi Kartu Tanda Penduduk         Pelayanan       Kecamatan
                            (KTP) ;                                untuk         mendapatkan
                         4. Foto copi bukti Kepemilikan Tanah      Pengesahan/Tanda tangan
                            (Sertifikat)                           Camat      (     Registrasi,
                         5. Surat Keterangan Kepala Desa;          Legalisasi              dan
                         6. Gambar Denah /Peta Lokasi ;            Rekomendasi );


                                                                                                                                                   212
 1             2                               3                                   4                     5         6    7   8
                           7. Surat Pernyataan tetangga diketahui 3. Fomulir diajukan ke Dinas
                              Kepala Desa.                           Perindustrian             dan
                                                                     Perdagangan Kabupaten
                                                                     Sumenep untuk proses
                                                                     lebih lanjut.
185.   Permohonan          1. Rekomendasi Kepala Desa ;           1. Pemohon           menghadap       15 mnt      --
       Perubahan Data      2. Bukti Kepemilikan Tanah ;              Kepala         Desa    untuk
       Obyek Pajak (PBB)   3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;           mendapatkan             Surat
                           4. SPPT asli ;                            Rekomendasi               dan
                           5. Akta/Sertifikat.                       Tandatangan Kepala Desa;
                                                                  2. Pemohon datang ke unit
                                                                     Pelayanan         Kecamatan
                                                                     untuk           mendapatkan
                                                                     Pengesahan/Tanda tangan
                                                                     Camat         (    Registrasi,
                                                                     Legalisasi                dan
                                                                     Rekomendasi ) ;
186.   Rekomendasi         Formulir N1, N2, N3, N4 ;              1. Pemohon           menghadap       15 mnt      --
       Nikah (bagi yang                                              Kepala         Desa    untuk
       Nikah kurang 10                                               mendapatkan             Surat
       hari)                                                         N1,N2,N3,N4               dan
                                                                     Tandatangan Kepala Desa
                                                                  2. Pemohon dan Kepala Desa
                                                                     menghadap Camat untuk
                                                                     mendapatkan
                                                                     Rekomendasi ;
                                                                  3. Pemohon dan Kepala Desa
                                                                     menghadap ke Kantor
                                                                     Urusan Agama (KUA).

187.   Pelepasan Hak      1. Bukti kepemilikan Tanah ;              1. Pihak     yang     akan        1,5 % dari   --
       Atas Tanah (kepen- 2. SPPT ;                                    melepaskan dan yang               nilai
       tingan Umum)       3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;              menerima menghadap             Pelepasan


                                                                                                                                213
 1             2                            3                                      4                    5      6                  7                  8
                           4. Keterangan Riwayat Tanah ;              Camat disertai Kepala
                           5. Keterangan Tanah tidak dalam            Desa dan 2 (dua) orang
                              sengketa.                               saksi ;
                           6. Kwitansi Pembayaran.         2.         Camat menerbitkan dan
                                                                      menandatangani          Surat
                                                                      Pelepasan        Hak     Atas
                                                                      Tanah.
188.   Izin Penutupan      1.   Formulir Permohonan dari Satpol PP 1. Formulir diisi lengkap dan      15 mnt   --   PERDA Kabupaten Sumenep No. 08
       Jalan/Pendirian          Kabupaten Sumenep;                    benar                                         Tahun 2000
       Terop               2.   Surat permohonan                   2. Pemohon datang ke unit
                           3.   Foto copi KTP                         Pelayanan         Kecamatan
                           4.   Menunjukkan surat izin keramaian.     untuk           mendapatkan
                                                                      Pengesahan / Tanda
                                                                      tangan Camat (Registrasi,
                                                                      Legalisasi                dan
                                                                      Rekomendasi ) ;
                                                                   3. Menyerahkan formulir yang
                                                                      telah di Rekomendasi oleh
                                                                      Kepala Desa, Camat dan
                                                                      Kapolsek untuk proses
                                                                      lebih lanjut di Kantor Satpol
                                                                      PP Kabupaten Sumenep.

189.   Penggalangan        1. Proposal / Permohonan ;          1. Proposal harus ditanda              15 mnt   --
       Dana untuk          2. Permohonan Ijin Bupati tentang      tangani Pemohon dan
       Pembangunan            Penggalangan Dana                   Kepala Desa ;
       Sarana Sosial dan   3. Akte Pendirian Lembaga ;         2. Pemohon datang ke unit
       Peribadatan.        4. Foto copi       gambar   rencana    Pelayanan        Kecamatan
                              bangunan yang diajukan.             untuk         mendapatkan
                                                                  Pengesahan / Tanda
                                                                  tangan Camat (Registrasi
                                                                  dan Legalisasi).



                                                                                                                                                         214
 1               2                          3                                     4                   5      6                   7                    8
190.   Rekomendasi         1. Rekomendasi Kepala Desa / instansi   Pemohon datang ke unit           15 mnt   --
       /Legalisasi Surat      terkait ;                            Pelayanan Kecamatan untuk
       Lain – lainnya      2. Foto Copi Kartu Tanda Penduduk       mendapatkan Pengesahan /
                              (KTP) .                              Tanda       tangan      Camat
                                                                   (Registrasi dan Legalisasi).

191.   Keterangan Kewa-    1. Surat Keterangan pengakuan Akhli 1. Pemohon            menghadap      15 mnt   --   Permeneg Agraria, Keputusan Badan
       risan ( Tanah dan      Waris ;                                Kepala       Desa        dan                 Pertanahan Nasional No. 05 Tahun
       Bangunan )          2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk         menjelaskan silsilah / Akhli                 2007
                              (KTP), Kartu Susunan Keluarga          Waris ;
                              (KSK) Penjual ;                     2. Seluruh      Akhi      Waris
                           3. Foto copi SPPT dan SPPT Asli ;         membubuhkan            tanda
                           4. Obyek peninggalan.                     tangan/Cap jempol di
                                                                     hadapan Kepala Desa ;
                                                                  3. Pemohon datang ke unit
                                                                     Pelayanan       Kecamatan
                                                                     untuk memperoleh Surat
                                                                     Keterangan Kewarisan ;
                                                                  4. Berdasarkan pengakuan
                                                                     tersebut Camat membuat
                                                                     Surat           Keterangan
                                                                     Kewarisan.
192.   Surat Keterangan    1. Surat Pengantar dari Kepala Desa ; 1. Surat      pengantar      dan   15 mnt   --   Peraturan Daerah No.16 Tahun 2002
       Pindah antar        2. Formulir F-1.08 ;                      formulir F-1.08 ditanda
       Kecamatan dalam     3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli ;      tangani oleh Kepala Desa
       Kabupaten           4. Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ; 2. Surat     pengantar      dan
                           5. Past foto ukuran 4x6 sebanyak 4        formulir F-1.08 diajukan ke
                              (empat) lembar                         Camat untuk mendapatkan
                                                                     Surat Keterangan Pindah ;
                                                                  3. Untuk mendapatkan Surat
                                                                     Keterangan           Pindah,
                                                                     Pemohon       menyerahkan
                                                                     KTP asli kepada Camat.


                                                                                                                                                          215
 1              2                           3                                    4                   5      6    7   8
193.   Surat Keterangan   1. Surat Keterangan Bepergian dari 1. Pemohon             menghadap      15 mnt   --
       Bepergian             Kepala Desa ;                          Kepala       Desa      untuk
                          2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;           mendapatkan            Surat
                          3. Kartu Susunan Keluarga (KSK).          Keterangan        Bepergian
                                                                    yang di tanda tangan
                                                                    Kepala Desa ;
                                                                 2. Pemohon datang ke unit
                                                                    Pelayanan        Kecamatan
                                                                    untuk           memperoleh
                                                                    pengesahan /tanda tangan
                                                                    Camat ( Registrasi dan
                                                                    Legalisasi).
194.   Surat Keterangan   1. Surat Keterangan Tidak Mampu dari 1. Pemohon           menghadap      15 mnt   --
       Tidak Mampu           Kepala Dessa ;                         Kepala       Desa      untuk
                          2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk         mendapatkan            Surat
                             (KTP) ;                                Keterangan Tidak Mampu
                          3. Kartu Susunan Keluarga (KSK)           yang ditanda tangani
                                                                    Kepala Desa ;
                                                                 2. Pemohon datang ke unit
                                                                    Pelayanan        Kecamatan
                                                                    untuk          mendapatkan
                                                                    pengesahan/tanda tangan
                                                                    Camat        (Register     &
                                                                    Legalisasi ) ;
195.   Surat Keterangan   1. Surat Keterangan Domisili dari 1. Pemohon              menghadap      15 mnt   --
       Domisili              Kepala Desa                            Kepala       Desa      untuk
       Perusahaan         2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli ;      mendapatkan            Surat
                          3. Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;    Keterangan Domisili yang
                          4. Foto copi SIUP, IMB dan HO yang        ditanda tangani Kepala
                             masih berlaku.                         Desa ;




                                                                                                                         216
 1              2                            3                                    4                   5        6                   7                   8
                                                                  2. Pemohon datang ke unit
                                                                     Pelayanan       Kecamatan
                                                                     untuk          memperoleh
                                                                     pengesahan/tanda tangan
                                                                     Camat (Registrasi dan
                                                                     Legalisasi).

196.   Rekomendasi          1. Porosal Penelitian/Survey ;       1. Pemohon         menghadap      15 mnt      --
       Penelitian /Survey   2. Surat Keterangan dari PT ;           Camat/Pejabat          yang
                            3. Surat Keterangan dari Badan          ditunjuk untuk menjelaskan
                               Kesatuan Bangsa dan Perlindungan     maksud dilaksanakannya
                               Masyarakat (BAKESBANG LINMAS)        Penelitian/Survey ;
                               Kabupaten Sumenep ;               2. Camat menerbitkan dan
                            4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli .    menanda             tangani
                                                                    Rekomendasi
                                                                    Penelitian/Survey.

197.   Pengumpulan        1. Proposal ;                       1. Pemohon        menghadap          15 mnt      --
       Dana Untuk Sarana 2. Surat Pernyataan Pemohon untuk       Kepala    Desa      untuk
       Sosial Dan            mengedarkan di Wilayah Kecamatan    mendapatkan Pengesahan
       Peribadatan (Untuk    yang bersangkutan.                  dan tanda tangan dari
       Di Edarkan Se                                             Kepala Desa ;
       Wilayah                                                2. Pemohon        menghadap
       Kecamatan )                                               Camat untuk mendapatkan
                                                                 pengesahan/tanda tangan
                                                                 Camat    (Register   dan
                                                                 Rekomendasi ).

198.   Peralihan Hak Atas   1. Bukti       Kepemilikan Tanah 1. Para Pihak (Penjual dan           1,5 % dari   --   Peraturan Pemerintah No.24 Tahun
       Tanah                   (Pepel/Sertifikat) ;             Pembeli), Kepala Desa                nilai          1997
                            2. Keterangan Kewarisan ;           dan 2 (dua) orang saksi           transaksi
                            3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli  menghadap Camat selaku
                               para pihak ;                     PPAT Sementara ;



                                                                                                                                                           217
 1                2                             3                                   4                   5      6    7   8
                            4. Foto copi Letter C ;                   2. Camat memproses dan
                            5. SPPT ;                                    menerbitkan Akta Tanah ;
                            6. Tanda Lunas BPHTB ( SSB).              3. Pembeli mendaftarkan Hak
                                                                         Atas Tanah ke Badan
                                                                         Pertanahan        Nasional
                                                                         (BPN).

199.   Proposal             1. Proposal/Usulan yang ditanda           Permohon datang ke Unit         15 mnt   --
                               tangani oleh pemohon yang              Pelayanan Kecamatan untuk
                               diketahui oleh Kepala Desa ;           mendapatkan
                            2. Foto     copi    gambar      rencana   Pengesahan/Tanda   tangan
                               bangunan yang diusulkan (apabila       Camat ( Registrasi dan
                               berkaitan dengan fisik bangunan).      Legalisasi )



200.   Pengesahan Surat     1. Pemohon membawa surat yang             Permohon datang ke Unit         15 mnt   --
       – surat                 akan dimintakan Pengesahannya ;        Pelayanan Kecamatan untuk
       ( atas permintaan    2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk         mendapatkan
       Instansi/Lembaga )      (KTP) .                                Pengesahan/Tanda tangan
                                                                      Camat ( Registrasi dan
                                                                      Legalisasi )


201.   Surat Rekomendasi 1. SIUP yang berlaku ;                       Permohon datang ke Unit         15 mnt   --
       Pembelian BBM     2. HO yang berlaku ;                         Pelayanan Kecamatan untuk
       (Khusus           3. Surat Pernyataan Pemohon tentang          mendapatkan
       Kecamatan            Jaminan keselamatan dan resiko.           Pengesahan/Tanda tangan
       Kepulauan )                                                    Camat ( Registrasi dan
                                                                      Legalisasi )




                                                                                                                            218
 1             2                            3                            4                          5               6                               7              8
202.   Loket             Semua penderita Baik Umum, Askes Penderita / Keluarga datang           3 menit    - Umum (1.000),         1. Perda No. 4 Tahun 2000     UPTD.
                         PN maupun Askeskin terlayani baik ke loket pendaftaran dengan                     - Askes PN/kin          2. Juknis Askes PN          PUSKESMAS
                         pagi, sore ataupun pada malam hari membawa kartu bagi yang                        (Gratis)                3. Juknis PKPS BBM
                                                            punya dan menyerahkan
                                                            nama (Identitas) penderita
                                                            secara jelas
203.   BP (Balai         Penderita datang sendiri / diantar Loket → (Laborat) → BP →            15 menit   Umum:                   1. Perda No. 4 Tahun 2000
       Pengobatan)       keluarga dengan membawa kartu RR (rujukan) → Apotik → Pulang                      - loket= 1.000,-        2. Juknis Askes PN
                         dari loket                                                                        - injek1x= 1.000,-      3. Juknis PKPS BBM
                                                                                                           - injek2x= 2.000,-
                                                                                                           Askes PN/Kin (Gratis)
204.   KB :              Datang sendiri / diantar oleh keluarga / Loket → poli KB → Apotik →    30 menit   Umum :                  1. Perda No. 4 Tahun 2000
       Pasang implant    suami dengan membawa kartu RR dari pulang                                         - loket=1.000,-         2. Juknis Askes PN
                         loket serta kartu KB kalau ada                                                    - pi=25.000,-           3. Juknis PKPS BBM
                                                                                                           Askes PN/Kin (Gratis)
205.   KB :              Datang sendiri / diantar oleh keluarga / Loket → poli KB → Apotik →    30 menit   Umum :                  1. Perda No. 4 Tahun 2000
       Buka implant      suami dengan membawa kartu RR dari pulang                                         - loket=1.000,-         2. Juknis Askes PN
                         loket serta kartu KB kalau ada                                                    - bi=25.000,-           3. Juknis PKPS BBM
                                                                                                           Askes PN/Kin (Gratis)
206.   KB :              Datang sendiri / diantar oleh keluarga / Loket → poli KB → Apotik →    10 menit   Umum :                  1. Perda No. 4 Tahun 2000
       Depo PVR          suami dengan membawa kartu RR dari pulang                                         - loket=1.000,-         2. Juknis Askes PN
                         loket serta kartu KB kalau ada                                                    - injek=1.000,-/1x      3. Juknis PKPS BBM
                                                                                                           Askes PN/Kin (Gratis)
207.   KIA (kesehatan    Penderita diantar orang tua / keluarga   Loket → (Laborat) → KIA →     15 menit   Umum:                   1. Perda No. 4 Tahun 2000
       ibu dan anak)     dengan membawa kartu RR dari loket       (rujukan) → Apotik → Pulang              - loket= 1.000,-        2. Juknis Askes PN
                         serta kartu KMS kalau ada                                                         - injek1x= 1.000,-      3. Juknis PKPS BBM
                                                                                                           - injek2x= 2.000,-
                                                                                                           Askes PN/Kin (Gratis)
208.   MTBS (manajemen   Penderita diantar orang tua / keluarga   Loket → (Laborat) → poli      20 menit   Umum:                   1. Perda No. 4 Tahun 2000
       Terpadu Balita    dengan membawa kartu RR dari loket       MTBS → (rujukan) → Apotik                - loket= 1.000,-        2. Juknis Askes PN
       Sakit)            serta buku MTBS kalau                    → Pulang                                 - injek1x= 1.000,-      3. Juknis PKPS BBM
                         ada                                                                               - injek2x= 2.000,-
                                                                                                           Askes PN/Kin (Gratis)


                                                                                                                                                                       219
 1             2                          3                                  4                  5                  6                               7          8
209.   Imunisasi       Penderita diantar orang tua / keluarga   Loket → KIA → Imunisasi →    20 menit            Gratis           1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       dengan membawa kartu RR dari loket       apotik → pulang                                                   2. Juknis Askes PN
                       serta kartu KMS kalau ada                                                                                  3. Juknis PKPS BBM

210.   Gizi            Penderita diantar orang tua / keluarga   Loket → KIA → Pojok Gizi →   20 menit            Gratis           1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       dengan membawa kartu RR dari loket       (rujuk) → apotik → pulang                                         2. Juknis Askes PN
                       serta kartu KMS kalau ada                                                                                  3. Juknis PKPS BBM

211.   BP. Gigi        Penderita datang sendiri / diantar Loket → BP Gigi → (rujukan)        15 menit    Umum :                   1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       keluarga dengan memnbawa kartu RR  → apotik → pulang                              - loket=1.000,-          2. Juknis Askes PN
                       dari loket                                                                        - cabut gigi             3. Juknis PKPS BBM
                                                                                                         Normat = 4.000,-
                                                                                                         Miring = 10.000,-
                                                                                                         Tambal = 20.000,-
                                                                                                         Askeskin =Gratis
212.   Laboratorium    Penderita datang sendiri / diantar Loket → (BP, KIA, Gilut,           30 menit    Umum : Tiap              1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       keluarga dengan memnbawa kartu RR  Rawat Inap, UGD, Poli Lain)                    pemeriksaan =5.000,-     2. Juknis Askes PN
                       dari loket                         → pulang                                       Askeskin =Gratis         3. Juknis PKPS BBM

213.   PONED :         Penderita datang sendiri / diantar Loket → (VK bersalin                Sesuai     Umum :                   1. Perda No. 4 Tahun 2000
       - VK Bersalin   keluarga dengan memnbawa kartu RR  patologis, VK. Fisiologis) →        kondisi    Patologis sesuaikan      2. Juknis Askes PN
         patologis     dari loket                         rawat inap poned → lab. →           pasien     kondisi pasien           3. Juknis PKPS BBM
       - VK bersalin                                      aptotik → pulang                               Askeskin :
         fisiologis                                                                                      - Patologis=500.000,-
                                                                                                         - Fisiologis=350.000,-
214.   UGD             Penderita datang sendiri / diantar Loket → UGD → (rujukan) →          20 s/d 24   Umum :                   1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       keluarga dengan membawa kartu RR aptotik → pulang                       jam       - loket=1.000,-          2. Juknis Askes PN
                       dari loket baik pagi, sore dan malam                                              - heating:1x=2.000,-     3. Juknis PKPS BBM
                       serta menandatangi surat perjanjian                                               - injeksi:1x=1.000,-
                       MRS / tindkan                                                                     - minor S =5.000,-
                                                                                                         - cirkum =15.000,-
                                                                                                         - Debredemen=5.000
                                                                                                         Askeskin =Gratis


                                                                                                                                                                  220
 1             2                       3                               4                       5                  6                             7          8
215.   Rawat inap      Penderita datang sendiri / diantar Loket → UGD → (rujuk ke            24 jam       50.000,- (perhari)   1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       keluarga dengan memnbawa kartu RR RS) → (rawat inap) →                                                  2. Juknis Askes PN
                       dari loket                         aptotik → pulang                                                     3. Juknis PKPS BBM

216.   Radiologi       Penderita datang sendiri / diantar (BP, KIA, UGD, GILUT, Rawat       20 menit    Umum :                 1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       keluarga dengan memnbawa surat Inap, Poli penyakit menular,                      - loket =1.000,-       2. Juknis Askes PN
                       rujukan dari poli                  poli lainnya) → Radiologi                     - rongent=40.000,-     3. Juknis PKPS BBM

217.   Poli Penyakit   Penderita datang sendiri / diantar Loket → P. Penyakit menular       25 menit    Gratis                 1. Perda No. 4 Tahun 2000
       Menular         keluarga dengan memnbawa kartu RR → (Laborat, Rongent) →                                                2. Juknis Askes PN
                       dari loket                         aptotik → pulang                                                     3. Juknis PKPS BBM

218.   Apotik          Penderita datang sendiri / diantar (BP, KIA, UGD, GILUT, Rawat       2-5 menit   Gratis                 1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       keluarga    setelah   mendapatkan Inap, Poli penyakit menular,                                          2. Juknis Askes PN
                       pelayanan kesehatan dari unit poli lainnya) → Apotik                                                    3. Juknis PKPS BBM
                       pelayanan kesehatan

219.   KIR Dokter      Penderita datang sendiri / diantar Loket → TU → BP → Dokter          20 menit    Umum :                 1. Perda No. 4 Tahun 2000
                       keluarga dengan memnbawa kartu RR → TU → pulang                                  - loket=1.000,-        2. Juknis Askes PN
                       dari loket                                                                       - Kir dokter=2.000,-   3. Juknis PKPS BBM

220.   Pemakaian       1. Tidak sedang digunakan untuk 1. Penderita rujukan langsung        5 menit          4.000,-/km        1. Perda No. 4 Tahun 2000
       Ambulance          pelaksanaan       program      di  /dari rawat inap/pulang dari                                      2. KEPMENKES
                          desa/kepentingan dinas.            Puskesmas/RS.
                       2. Merupakan pasien rujukan pulang 2. Mengisi formulir rujukan/
                          dari   pelayanan     rawat  inap   blangko          pemakaian
                          puskesmas/RS.                      ambulance.
                       3. Mengisi formulir rujukan/formulir
                          pemakaian ambulance.




                                                                                                                                                               221
 1             2                              3                                  4                   5         6        7       8
221.   Akta Tanah           Blanko Akta & Matrai Membeli Sendiri   Dari Kelurahan ke Kecamatan   2 Hari   --       --       KELURAHAN
                                                                   Ke Pertanahan

222.   KTP                  Foto Copy KK                           Dari Kelurahan ke Kecamatan   2 Hari   --       --
                                                                   Ke Kantor Capil

223.   Surat Keterangan     Foto 6 Lembar dan KK Asli + KTP        Dari RT ke Kantor Kelurahan   1 Hari   --       --
       Pindah                                                      ke Kantor Kecamtan

224.   SKCK (Surat Kete-    Foto Copy KK/ KTP + Pengantar RT       Dari RT ke Kelurahan ke       1 Hari   --       --
       rangan Catatan                                              Polsekta ke Polres
       Kepolisian)
225.   Surat Ijin           Pengantar RT                           Dari RT ke Kantor Kelurahan   1 Hari   --       --
       keramaian

226.   Surat Keterangan     Foto Copy KK + Pengantar RT            Dari RT ke Kantor Kelurahan   1 Hari   --       --
       Belum Pernah
       Kawin
227.   Surat Keterangan     Pengantar RT + Foto Copy KK            Dari RT ke Kantor Kelurahan   1 Hari   --       --
       Tidak Mampu

228.   Surat Ket Domisili   Pengantar RT + Foto Copy KK            Dari RT ke Kantor Kelurahan   1 Hari   --       --
       Perusahaan

229.   Surat Ket KTP        Pengantar RT + Foto Copy KK + Foto 1   Dari RT ke Kantor Kelurahan   1 Hari   --       --
       Sementara

230.   Surat Ket. NTCR      Pengantar RT + FT. Copy KK + KTP       Dari Modin ke Kantor          1 Hari   --       --
       (Nikah, Talak,       + Ijazah                               Kelurahan Ke Pengadilan
       Cerai, Rujuk)                                               Agama
231.   Surat Keterangan     Blangko Disediakan sendiri             Dari RT ke Kantor Kelurahan   1 Hari   --       --
       Model C



                                                                                                                                    222
 1              2                               3                                 4                 5         6             7                8
232.   Surat Ket. Keluarga   Pengantar RT + FT Cpy Surat Nikah +   Dari Kel. ke Kec. Ke Kant.   2 Hari   --       --
       KK                    Ijasah( Semua Anggota)+Akte           Capil
                             Kelahiran
233.   Surat Ket IMB (Ijin   Blanko dari Cipta Karya               Dari RT ke Kant. Kelurahan   1 Hari   --       --
       Mendirikan
       Bangunan)

234.   Surat Keterangan      Pengantar RT                          Dari RT ke Kant. Kelurahan   1 Hari   --       --
       Lainnya




                                                                                                                         BUPATI SUMENEP



                                                                                                                  KH. MOH. RAMDLAN SIRAJ, SE. MM.




                                                                                                                                                    223

								
To top