hiv_aids

Hiv/aids-

epidemiens

udbredelse og

indflydelse på udviklingslandene





Udenrigsministeriet Udenrigsministeriet

Danida

Marts 2000



Dette arbejdspapir er udarbejdet af Udenrigs-ministeriet som et led i ministeriets arbejde med

revision af “En verden i udvikling. Strategi for dansk udviklingspolitik frem mod år 2000”

(“Strategi 2000”) og udarbejdelsen af en ny strategi for Danmarks udviklingspolitik,

“Partnerskab 2000”.



Papiret er tænkt som et input i den løbende drøftelse og udformning af den nye strategi

og skal ikke opfattes som en udtømmende

analyse af det konkrete emne. De synspunker og forslag, der fremkommer i arbejdspapiret,

er således ikke nødvendigvis sammenfaldende med dansk politik på området.



Yderligere oplysninger om den nye strategi, “Partnerskab 2000”, kan fås på

Udenrigsministeriets hjemmeside på adressen www.um.dk



Indhold





1. Indledning og baggrund 4



2. Hiv/aids-epidemiens

udbredelse og vækst 5

2.1 Globalt 5

2.2 Regionalt 6



3. Hiv-smitte og primær forebyggelse 8

3.1 Seksuelt overført smitte

og primær forebyggelse 8

3.2 Smitte fra mor til barn og

primær forebyggelse 9

3.3 Smitte via hiv-inficerede

kanyler, sprøjter, blodproduk-

ter og primær forebyggelse 9

3.4 Hiv-vaccineudvikling 10

4. Behandling af aids og dens

følgesygdomme 11

4.1 Livsforlængende aids-

kombinationsbehandling 11

4.2 Behandling til forebyggelse

af mor til barn smitte 11

4.3 Behandling af følgesyg-

domme og tuberkulose 12



5. Bagvedliggende årsager til

aids-epidemien 13

5.1 Stigmatisering og brud

på menneskerettigheder 13

5.2 Politiske, sociale, kulturelle

og fattigdomsorienterede

faktorer, der øger individers

modtagelighed for

hiv-smitte 14

5.3 Hiv/aids og kønsaspektet 16

5.4 Hiv/aids og de unge 17



6. aids-epidemiens socio-

økonomiske konsekvenser 19









6.1 Makroøkonomi og hiv/aids 20

6.2 Ændringer i middellevetid

og Human Development

Index-HDI 20

6.3 Konsekvenser for familier,

børn og lokalsamfund 21

6.4 Konsekvenser for

landbefolkningen 22

6.5 Konsekvenser for

uddannelsessektoren 24

6.6 Konsekvenser for

sundhedssektoren 25

6.7 Konsekvenser for den

private sektor 27



7. Danske og internationale

erfaringer med kontrol af

hiv/aids-epidemien 29

7.1 Hiv/aids og dansk

bistand indtil år 2000 29

7.2 Erfaringer og bedste praksis

til forebyggelse af hiv og

modvirkning af aids-

epidemiens konsekvenser 32



8. Strategiske aids-overvejelser

for “Partnerskab 2000” 33

8.2 Anbefalinger til integration

af hiv/aids-aspektet i

den bilaterale udviklings-

bistand 34

8.3 Anbefalinger til integrati-

onen af hiv/aids-aspektet

i den multilaterale

udviklingsbistand 35



9. Summary 37



10. Litteratur 40



1. Indledning og baggrund









I mange udviklingslande, især i det sydlige Afrika, er hiv/aids-epidemien så udbredt, at den

udgør en alvorlig trussel mod landenes sociale og økonomiske udvikling. Sygdommen smitter

primært via seksuel kontakt. Forebyggelse, omsorg og behandling vanskeliggøres af, at

seksualitet og seksuel praksis i de fleste af disse lande er tabubelagte emner. Mange steder er

det fortsat svært at få samarbejdspartnere til at drøfte indsatsen mod hiv/aids. Som Kofi

Annan sagde på Sikkerhedsrådets møde d. 10. januar 2000:



“Det første slag, der skal vindes i krigen mod aids, bliver kampen for at nedbryde den mur af

stilhed og skam, som omgiver sygdommen.”



“En Verden i Udvikling. Strategi for dansk udviklingspolitik frem mod år 2000” indeholder

kun få retningslinier for indsatsen mod hiv/aids. Det samme gælder strategien for Danmarks

internationale indsats på befolkningsområdet fra 1994. I “Danida Sector Policy for Health” fra

1995 fremstår bekæmpelse af hiv/aids som en integreret del af sundhedspolitikken.

Sundhedsstrategien indeholder en række mere specifikke retningslinier for, hvorledes

Udenrigsministeriet vil arbejde med hiv/aids i sundhedssektoren såvel som i

aids-programmer, der involverer andre sektorer, såsom uddannelse, landbrug, planlægning,

forsvar, det juridiske område samt den private sektor.



I 80’erne og indtil begyndelsen af 90’erne blev aids-epidemien i Danmark og de fleste andre

lande betragtet som et sundhedsproblem med medicinske løsningsmodeller, som det var

sundhedssektorens ansvar at gennemføre. I 90’erne blev epidemien og dens konsekvenser

efterhånden mere tydelige. Dette fik gradvist flere og flere lande til at ændre deres politik,

således at flere sektorer blev involveret for at modvirke epidemiens socio-økonomiske

konsekvenser.



Størsteparten af verdens hiv-positive ved ikke, de er smittede, før de bliver syge. Frivillig

testning er ikke udbredt. “Aids byrden” i fattige lande viser sig som et stigende antal

forældreløse børn, nedsat fødevaresikkerhed, en forringet arbejdsevne og økonomi i såvel

familien som i lokalsamfundet/det private erhverv, faldende uddannelsesniveau, mangel på

uddannet arbejdskraft og et overbebyrdet sundhedsvæsen. På den måde udgør aids en stor og

stadigt stigende udfordring til økonomisk udvikling blandt jordens fattigste lande. Epidemien

rækker langt ud over sundhedssektorens virkeområder.



Formålet med dette dokument er:



• at præsentere aktuelle udviklingstendenser og væsentlige erfaringer med hiv/aids, og

herunder at redegøre for epidemiens status, årsager og indvirkning på Danmarks

udviklingsbistand, og

• at drøfte elementer, der vurderes at være vigtige for udviklingen af den nye strategi for

dansk udviklingspolitik.







2. Hiv/aids-epidemiens udbredelse

og vækst







2.1 Globalt



Aids-epidemien begyndte i Centralafrika i slutningen af 70’erne og har, siden de første

tilfælde blev rapporteret fra Uganda i 1982, bredt sig over hele verden med stor styrke og

hastighed. UNAIDS, der siden 1996 har koordineret FN’s indsats mod hiv/aids, skønner, at

33,6 millioner mennesker i slutningen af 1999 var smittet med hiv. I 1999 døde 2,6 millioner

mennesker af aids, og 5,6 millioner blev smittet med hiv, heraf 3,8 millioner i Afrika syd for

Sahara. Siden epidemiens start er i alt 50 millioner mennesker blevet smittet med hiv, og 16,3

millioner mennesker har mistet livet på grund af aids. 90 pct. af de døde var under 35 år. Ni

ud af ti hiv-positive lever i udviklingslande. Aids er den sygdom, der forårsager flest dødsfald

i det sydlige Afrika. I 1998 begravede Afrika omkring 5.500 mennesker dagligt på grund af

aids.



Informationer vedrørende udbredelsen af hiv/aids bygger på et skøn, der foretages af

UNAIDS på baggrund af anonyme hiv-tests, der bliver taget på gravide kvinder i

fødselsforberedende konsultationer over hele jorden. Skønnene er blevet kritiseret for at være

stærkt overdrevne. UNAIDS arbejder stadigt med forbedring af sine fremskrivningsmetoder

ved konstant at integrere ny viden. En af de sidste opdagelser er, at hiv-positive kvinders

fertilitet er nedsat, og at et stigende antal yngre kvinder derfor ikke kommer i

fødselsforberedende konsultationer. Dette kan, udover at få indflydelse på antallet af fødsler,

også give en stigende usikkerhed om hiv-smittens udbredelse, indtil relationen imellem hiv

og fertilitet er bedre undersøgt. Indtil da kan det betyde, at antallet af hiv-smittede er

undervurderet. På den baggrund vurderes UNAIDS tal nærmere at bygge på konservative

skøn end det modsatte.





UNAIDS er et fælles FN-program med syv samfinansierende organisationer (UNDP,

UNFPA, UNICEF, WHO, UNDCP, UNESCO og Verdensbanken) som medejere.

Programmet blev etableret i 1996. Organisationernes programaktiviteter i udviklingslandene

samordnes lokalt med den øvrige donorkreds gennem såkaldte temagrupper. Også

repræsentanter for de nationale regeringer deltager i temagrupperne. Udover at varetage den

internationale koordinering af indsatsen mod hiv/aids overvåges epidemiens udbredelse i de

enkelte lande og i hele verden. UNAIDS’s sekretariat indsamler og udgiver tillige positive

nationale erfaringer fra statslige, NGO- og multilaterale hiv/aids-indsatsområder, samt

udgiver internationalt anerkendte retnings-

linier vedrørende menneskerettigheder, forebyggelse, behandling og pleje. Der er adgang til

retningslinierne via internetadressen WWW.UNAIDS.ORG



Danmark har fra begyndelsen støttet UNAIDS og er i dag den syvende største donor til

UNAIDS. Fra dansk side vurderes ikke mindst UNAIDS’s virksomhed vedrørende

samordning af de forskellige FN-organisationers indsats med henblik på en målrettet

anvendelse af de enkelte organisationers ressourcer som vigtig.



UNAIDS har etableret et internationalt partnerskab mod hiv/aids i Afrika. Initiativet blev

lanceret af FN’s generalsekretær i december 1999 i New York og fik betydelig politisk

opmærksomhed bl.a. på grund af, at en række afrikanske ledere deltog i lanceringen.

Afrikanske udviklingslande, bi- og multilaterale donorer, NGO’er og den farmaceutiske

industri er involveret i initiativet, der har til formål at styrke indsatsen mod epidemien i

Afrika. Det skal først og fremmest ske via en mobilisering af politisk vilje i de ramte lande,

men også ved at nye aktører, sektorer og finansieringskilder aktiveres.



Burkino Faso, Etiopien, Ghana, Malawi, Mozambique og Tanzania har bedt om at blive de

første lande til gennemførelse af aids-partnerskabet i Afrika. Malawi er længst fremme i

processen og har udfærdiget en aids-landestrategi med en budgetsat handlingsplan. UNAIDS

vil fremlægge en “aids Partnership” handlingsplan for det videre arbejde i Afrika ved sit

bestyrelsesmøde i maj, 2000.



2.2 Regionalt



Tabel 1. Regional oversigt over antallet af hiv/aids tilfælde ultimo 1999



Antal voksne og Antal voksne og Estimeret antal Andel af voksne

børn, der lever børn, der lever voksne og børn befolkning, der

med hiv/aids med hiv i 1999 døde af hiv/aids lever med

(prevalens) (incidens) i 1999 hiv/aids



Alle tal er skønnede



Afrika syd for Sahara 23.300.000 3.800.000 2.200.000 8,00%

Nordafrika

& Mellemøsten 220.000 19.000 13.000 0,13%

Syd- og Sydøstasien 6.000.000 1.300.000 320.000 0,69%

Østasien og

Stillehavsområdet 530.000 120.000 18.000 0,07%

Latinamerika 1.300.000 150 000 49.000 0,57%

Caribien 360.000 57.000 29.000 1,96%

Østeuropa & Centralasien 360.000 95.000 10.000 0,14%

Vesteuropa 520.000 30.000 9.600 0,25%

Nordamerika 920.000 44.000 14.000 0,56%

Australien & New Zealand 12.000 500 < 500 0,10%



Total 33.600.000 5.600.000 2.600.000 1,10%



Kilde: WHO/UNAIDS 1999.



Der er store regionale forskelle i udbredelsen af hiv/aids. 70 pct. af verdens hiv-smittede lever

i Afrika, til trods for, at kun omkring 10 pct. af verdens befolkning bor i Afrika syd for

Sahara. UNAIDS vurderer, at der i 1999 for første gang var flere afrikanske kvinder end

mænd, som var smittet med hiv – 12,2 millioner afrikanske kvinder og 10,1 millioner

afrikanske mænd.



I Zambia, Zimbabwe, Botswana, Namibia og Swaziland er 19-26 pct. af befolkningen

imellem 15-49 år hiv-positive. I Kenya, Malawi, Mozambique, Tanzania og Uganda er 10-15

pct. af den voksne befolkningsgruppe hiv-positive.



UNAIDS vurderer, at epidemien er ved at stabilisere sig i Øst- og Centralafrika på et niveau,

hvor antallet af døde og smittede pr. år er lige store. Derimod stiger antallet af smittede pr. år

stadigt kraftigt i det vestlige og sydlige Afrika. Elfenbenskysten er det hårdest ramte land i

Vestafrika med 13 pct. hiv-positive, og i Sydafrika er antallet af smittede steget voldsomt på

fem år fra under 4 pct. til 13 pct. hiv-positive i dag.



Aids-epidemien spreder sig også i Asien. Hvis ikke det lykkes Kina og Indien at iværksætte

en effektiv forebyggende indsats mod hiv, er der risiko for, at hiv-epidemien får globale

demografiske konsekvenser. UNAIDS skønner, at ca. fire millioner indere er hiv-positive i

dag, hvilket svarer til en hiv-smitte på ca. 0,8 pct. blandt voksne indere.





Fig. 1.: Hiv-smittede voksne (15-49) i absolutte og %- værdier for udvalgte lande









Kilde: UNAIDS factsheets, 1999

3. hiv-smitte og primær forebyggelse

Hiv/aids skyldes infektion med hiv-virus. Der findes forskellige hiv-virustyper. Nogle lande

og regioner er domineret af én hiv-virustype, og andre har flere hiv-virustyper repræ-senteret

blandt den smittede del af befolkningen. De forskellige hiv-virustyper undersøges fortsat for

deres forskelle i smitteevne (virulens) og deres betydning for hiv-vaccineudviklingen.



Hiv-smitten kan overføres fra et menneske til et andet på tre måder:



• Via penetrerende samleje imellem mand og kvinde og imellem mænd

• Via smitte fra mor til barn under svangerskabet, fødslen eller ved amning

• Via transfusion af hiv-inficerede blodprodukter, infusion af hiv-inficerede væsker

og brug af hiv-inficerede sprøjter og kanyler.



Hiv-smitten overføres i udviklingslandene primært via samleje imellem mand og kvinde og

via den hiv-positive moder til hendes barn.



3.1 Seksuelt overført smitte og primær forebyggelse



Smitte med en anden seksuelt overført infektion, som f.eks. gonoré, virker som en biologisk

fremmende faktor for seksuel overførsel af hiv-smitte. Det kan være en del af forklaringen på,

at smitten har bredt sig så voldsomt i lande med et højt antal ubehandlede seksuelt overførte

sygdomme.



Der er anatomisk-fysiologiske faktorer, der gør piger og kvinder mere modtagelige og sårbare

for hiv-smitte end drenge og mænd. Smitterisikoen for piger og kvinder via ubeskyttet

samleje er således to til fire gange større end drenges og mænds smitterisiko. Pigens alder er

også en væsentlig faktor. Ganske unge piger (10-14 år) er ikke fysiologisk modne og har

derfor større risiko for at pådrage sig indre rifter under samleje, der kan virke som indgang for

hiv-infektion.



Der er flere andre faktorer, som øger risikoen for seksuelt overført sygdomme, inklusive hiv:



• Mange forskellige partnere i et miljø, hvor mange er smittede med hiv og andre

seksuelt

overførte sygdomme

• Sjælden eller ingen brug af kondom

• Sex imellem hiv-smittede mænd og unge piger

• En kultur, hvor der er prestige blandt mænd i at have seksuelt samkvem med mange

forskellige piger/kvinder

• Ikke omskårne mænd har en højere smittefrekvens med seksuelt overførte sygdomme,

end omskårne mænd har.



Brug af kondom reducerer risikoen for seksuelt overført smitte. Menneskers seksuelle adfærd

kan ændres fra at være risikofyldt til at være mere sikker ved at bruge kondom. Kondomerne

skal være let tilgængelige og billige, og mænd såvel som kvinder skal vide, hvordan de

bruges. Desuden er det væsentligt, at kvinder kan stille krav om, at manden skal bruge

kondom.

Oplysningskampagner rettet mod unge, der informerer kammerater, arbejdskollegaer,

idrætsforeninger m.v., har været organiseret af NGO’er over hele verden. Det har vist sig som

et

nyttigt redskab til information med henblik på at ændre seksuel adfærd og fremme social

markedsføring af kondomer.



Der er udviklet et kvindekondom, der i øjeblikket bliver afprøvet flere steder i verden. Der er

ligeledes ved at blive udviklet såkaldte “microbicider” – et skumprodukt, kvinder kan

anvende i skeden for at beskytte sig mod hiv-smitte. Disse nye præventionsmidler er dog p.t.

ikke særlig udbredte. Der er således fortsat et stort behov for forskning i kvindekontrollerede

præventionsmidler, der mindsker kvinders afhængighed af mandens villighed eller mangel på

samme til brug af kondom. Dette forskningsområde har fortsat vanskeligheder ved at

tiltrække ressourcer.



3.2 Smitte fra mor til barn og primær forebyggelse



Der lever ca. en million børn under fire år, der er hiv-smittede af deres mor. Ca. 90 pct. af

børnene lever i Afrika. Siden epidemiens start regner man med, at ca. tre millioner børn er

døde efter overførelse af hiv-smitte fra deres mor. Det skønnes, at de hiv-smittede børn uden

livsforlængende kombinationsbehandling dør i løbet af deres første fire leveår. UNAIDS har

angivet, at der lige nu er ca. 12 millioner hiv-positive gravide kvinder i hele verden. Risikoen

for, at disse kvinder hiv-smitter deres fostre eller de nyfødte, er fra 25-35 pct. i fattige lande.

Den primære forebyggelse vil her være at give udvidede muligheder for hiv-testning og

rådgivning, således at graviditet hos erkendte hiv-positive kvinder forebygges.



3.3 Smitte via hiv-inficerede kanyler, sprøjter,

blodprodukter og primær forebyggelse



Hiv kan overføres via transfusion af inficeret blod og blodprodukter samt spredes blandt

stiknarkomaner, der deler hiv-inficerede kanyler og sprøjter. Desuden kan det pådrages ved

uheld, hvor en person stikker/skærer sig på hiv-inficeret materiale.



Hiv-smitte blandt stiknarkomaner er almindelig i det meste af Verden, men stiknarkomani er

endnu ikke specielt udbredt i Afrika. Mange stiknarkomaner tjener til “stofferne” ved

prostitution. Erfaringer viser, at det er muligt at reducere smitten blandt stiknarkomaner og

deres seksuelle spredning af hiv til ikke narkomaner ved information om hiv, stofafvænning,

og ved at sørge for, at stiknarkomaner har adgang til sterile sprøjter, kanyler og kondomer.



Hiv-smitte via blodprodukter finder i dag sted, når hiv-smitteraten i befolkningen er høj, og

når udvælgelse af bloddonorer foregår uden klare kriterier og uden, at de hiv-testes. Det

finder også sted, når blodet ikke bliver screenet for hiv.

3.4 Hiv-vaccineudvikling



Det er nødvendigt – men vanskeligt – at skulle prioritere mellem langsigtede forebyggende

indsatser baseret på oplysning og adfærdsændring og udviklingen af en billig og håndterbar

hiv-vaccine. Hos medicinske eksperter er den generelle vurdering, at det er kompliceret men

muligt at udvikle hiv-vacciner. Det vil dog vare mindst fem til ti år, før vacciner er

færdigudviklet til alle hiv-typer. Det har været fremført af UNAIDS, Verdensbanken og

internationale NGO’er, at vaccineindustrien har været tøvende overfor at investere i udvikling

af vaccinetyper til brug i udviklingslandene, idet man ikke har tillid til, at der vil være et

fremtidigt købe-

dygtigt marked.



UNAIDS er ved at overføre sin vaccineudviklingsenhed til Verdenssundhedsorganisationen

(WHO). Målet er en koordinering af de globale vaccineinitiativer. WHO har også en vigtig

faciliterende rolle i forhold til vaccineafprøvning. En forsøgsudviklet hiv-vaccine skal

afprøves for sin effektivitet på mennesker forskellige steder på jorden, før der kan tages

stilling til vaccinens egnethed overfor de typer af hiv, som lokalbefolkningen er smittet med. I

Thailand er man ved at teste en vaccinetype. Undersøgelserne for vaccinens evne til at

beskytte de vaccinerede mod hiv-smitte vil være færdige medio 2001. Der er andre

vaccinetyper, der bliver testet i USA og Uganda. I Uganda startede testvaccinationerne i 1999,

så resultaterne herfra vil først være færdige tre til fire år efter starten.



Det er en gængs opfattelse, at en hiv-vaccine bør give den vaccinerede så tæt på 100 pct.

sikkerhed som muligt for ikke at blive hiv-smittet. Dette kan imidlertid diskuteres, idet en

beskyttelse på 40-50 pct. i det mindste vil være i stand til at bremse epidemiens stigningstakt.

Det er derfor væsentligt at følge hiv-vaccineudviklingen løbende og som donor at søge

international rådgivning den dag, en eventuel vaccine er anbefalet til brug. Sålænge

vaccination imod hiv ikke er muligt, er brug af kondom og begrænsninger i antal partnere de

bedste bud på at stoppe hiv/aids-epidemien.







4. Behandling af aids og dens

følgesygdomme







4.1 Livsforlængende aids-kombinationsbehandling



Aids-kombinationsbehandling (antiretroviral behandling) er livsforlængende, men kurerer

ikke. I den vestlige verden er truslen om aids for den hiv-smittede blevet midlertidigt ophævet

ved fremkomsten af den livsforlængende, men komplekse aids-kombinationsbehandling.

Behandlingen koster i medicin ca. 70.000 kr. og i laboratorie-, læge- og andre

personaleudgifter ca. 50.000 kr. om året i Danmark. I USA regner man med en udgift på ca.

12.000 dollars årligt alene til medicin. De fleste fattige landes egenfinansierede del af

sundhedsvæsenets driftsbudget råder kun over 4-12 dollars pr. indbygger.



Sammenslutninger af hiv-positive, enkelte landes statsledere/regeringer og stærke NGO’er

arbejder i øjeblikket på at mindske prisen på antiretrovirale medikamenter, hvilket bør følges

nøje. Men end ikke forholdsvis billige produkter ville kunne løse problemet for de mange

fattige hiv-smittede i de fattigste lande, idet succesfuld brug af en billiggjort

kombinationsmedicin tillige kræver et velfungerende sundhedsvæsen, der løbende kan

hiv-teste og sikre medicinleverancer samt undersøge, følge og vejlede patienten løbende.

Samtidig kræver det en veluddannet og ressourcestærk patient at gennemføre en kontinuerlig

og struktureret livslang indtagelse af 10-30 tabletter fordelt på døgnets 24 timer på trods af

alvorlige bivirkninger som diarré mm. Hvis medikamenterne ikke tages kontinuerligt, øges

mulighederne for, at hiv-virus udvikler modstandskraft (resistens) for den givne behandling,

som herved bliver virkningsløs. Et stigende antal resistens tilfælde er blevet rapporteret fra

USA.



4.2 Behandling til forebyggelse af mor til barn smitte



I dag gøres der forsøg med at give moderen en kortvarig forebyggende antiretroviral

behandling i slutningen af graviditeten, og medikamenterne hertil udvikles stadigt.

Behandlingen reducerer risikoen for overførsel af hiv-virus fra mor til barn til under 10 pct.,

men ikke overførsel af hiv til det nyfødte barn via modermælken. Det er således en

forudsætning for indsatsens effekt, at moderen ikke ammer barnet. Introduktion af en sådan

forebyggende behandling og erstatning af brystmælk med flaskeernæring er et særdeles

komplekst og problematisk tiltag, der i givet fald ville fordre en række forskellige

forudsætninger:



• Frivillig testning og vejledning må være en mulig og alment accepteret praksis, så

kvinden kan få kendskab til sin hiv-status. I de fleste fattige lande er mulighederne for at blive

hiv-testet begrænsede.

• Hiv-positive kvinders rettigheder må kunne beskyttes. Hiv/aids er stadigt

stigmatiserende i mange lande. Det er derfor vanskeligt at være åben om sin hiv-status,

hvilket mødre, der ikke ammer deres børn, bliver tvunget til.



• Sundhedsvæsenet må være i stand til at tilbyde kontinuerlig konsultation af de hiv-

positive kvinder, der kan sammenlignes med mennesker, der lider af kroniske sygdomme,

f.eks. sukkersyge. Sundhedsydelserne skal gives af et velinformeret og kvalificeret personale,

der er forsynet med medikamenter til behandling af aids-følgesygdomme.

• Erstatning af brysternæring med flaskeernæring er problematisk i fattige samfund.

Fremme af brysternæring har været og er en fundamental forudsætning for fremme af børns

sundhed. Hvis vandet ikke er rent, hvis flaske og sut er uhygiejniske, og hvis

modermælkserstatningen blandes forkert, indebærer det en væsentlig risiko for det nyfødte

barns sundhed og liv.



4.3 Behandling af følgesygdomme og tuberkulose



Aids nedbryder den enkeltes immunforsvar imod almindelige infektionssygdomme. Derfor

kommer aids ofte til udbrud sammen med infektioner som lungebetændelse, slimhinde- og

hudinfektioner m.v. Disse infektioner kan specielt i starten af aids-udbruddet behandles i de

fleste landes sundhedsvæsen med billig og effektiv medicin og være med til at forlænge den

aids-syges liv.



Antallet af mennesker, der har tuberkulose (TB), er mangedoblet i kølvandet på

aids-epidemien. Ca. tre millioner mennesker over hele verden dør årligt på grund af TB. I

mange fattige lande har op til 50 pct. af befolkningen latent TB. Når disse mennesker får aids,

kan TB bryde ud på grund af deres svækkede immunforsvar. Man regner med, at ca. en

tredjedel af alle hiv-positive mennesker i udviklingslandene vil dø af TB. Antallet af

mennesker med aktiv og smitsom TB er voldsomt stigende. På grund af den øgede TB

smitterisiko er der også et stigende antal hiv-negative, der får TB.



På grund af hiv-epidemien oplever mange afrikanske lande i dag således også en parallel

TB-epidemi. Erfaringer i fattige lande med den lidt komplicerede, men relativt billige

seksmåneders TB-kombinationsbehandling viser, at mange patienter opgiver at tage

medicinen, når de føler sig bedre tilpas efter ca. to måneder. Den afbrudte behandling er en

medvirkende årsag til, at TB i stigende grad har udviklet resistens imod de mest almindelige

medikamenter.





5. Bagvedliggende årsager til

aids-epidemien









Det er relevant at spørge, hvorfor hiv/aids er meget mere udbredt i udviklingslandene end i

industrilandene, og hvorfor mere i Afrika syd for Sahara end nogle andre steder.

Sammenlignelige data om menneskelig seksuel adfærd er ikke tilgængelige, men det virker

usandsynligt, at forskelle i individers seksuelle adfærd kan give hele forklaringen på den store

forskel i hiv-smittens udbredelse mellem Syd og Nord.



UNAIDS vurderer, at der er en række hiv-fremmende faktorer specielt i fattige lande, der

ligger uden for den enkeltes kontrol. Det drejer sig om samfund, hvor befolkningsmobiliteten

er stor, enten på grund af omfattende urbanisering, migrantarbejde eller på grund af krig eller

natur- og miljøkatastrofer. Urbanisering medfører ofte et stort antal enlige mænd i byerne,

som efterspørger sex. Det samme gælder mobile grupper som politi, soldater, skolelærere,

handelsrejsende og lastbilchauffører. Krig, natur- og miljøkatastrofer resulterer ofte i

flygtningelejre, hvor de dårlige økonomiske og sociale forhold fremmer hiv-smitte.



I de følgende afsnit vil hiv-fremmende faktorer, der ligger uden for individets kontrol, blive

uddybet.



5.1 Stigmatisering og brud på menneskerettigheder



Hiv/aids opleves i mange lande og kulturer som værende sammenhængende med en

brændemærkning og stempling af de syge, fordi hiv/aids er tæt forbundet med seksualitet og

død. De fleste mennesker ønsker ikke at tale offentligt om seksualitet, og det er derfor også

vanskeligt at tydeliggøre, at man er hiv-positiv. En sydafrikansk kvinde fortalte d. 1.

december 1998 for åben tv-skærm, at hun var hiv-positiv, og at hun vidste, hun var blevet

smittet af sin mand, som hun lige havde begravet. Hun gjorde det for at bryde tabuet omkring

hiv og for at fremme information og viden om hiv/aids. Næste dags morgen blev hun fundet

myrdet i sin forhave. Hendes lokalsamfund sagde offentligt, at de ikke ønskede, at deres

kvarter skulle stå i et dårligt lys!



I samfund med så stærk en diskriminering og social kontrol kræver det en langvarig kulturelt

indfølende og deltagerorienteret ændringsproces, før hiv/aids kan diskuteres åbent, og den

hiv-positive eller aids-syge kan træde frem og bede om hjælp. Åbenhed er den fundamentale

forudsætning for en succesfuld forebyggelse af hiv/aids. Seksuelt aktive mennesker skal have

viden og mulighed for at bruge kondomer. Der skal også være muligheder for frivillig hiv-test

og rådgivning. Det må betragtes som en ret, at unge, som påtænker at sætte børn i verden, kan

blive hiv-testet.

Det er ligeledes vigtigt, at den hiv-positive ikke bliver diskrimineret, og at hiv-testning ikke

foregår under tvang. Alle tvangsforanstaltninger medvirker til hiv/aids-epidemiens spredning,

idet tvang bevirker lukkethed og usandhed omkring problemernes årsager. FN´s

menneskerettighedskommissariat har sammen med UNAIDS publiseret retningslinier for,

hvorledes hiv/aids-relaterede menneskerettighedsområder kan beskyttes ved lovregulering på

de offentlige såvel som på de private områder. Det er her væsentligt at sikre den hiv-smittedes

ret til at leve som et fuldgyldigt medlem af samfundet, f.eks. retten til at beholde sit arbejde.



I processen til fremme af menneskerettighederne er det væsentligt, at lokale såvel som

nationale ledere går forrest og giver støtte til udvikling af en politik og strategi til beskyttelse

af og omsorg for de hiv-smittede. Det vil give de hiv-positive mulighed for at stå frem og selv

være med til at styrke kampen mod hiv/aids og fremme de hiv-smittedes og de forældreløse

børns menneskerettigheder.



5.2 Politiske, sociale, kulturelle og fattigdomsorienterede faktorer, der

øger individers modtagelighed for hiv-smitte



Følgende politiske faktorer fremmer udbredelse af hiv/aids:



• Ledere på alle niveauer har tøvet med at sætte bekæmpelse af aids-epidemien på

landets udviklingsdagsorden, og det har derfor været vanskeligt at forebygge og behandle

sygdommen i dens kulturelle og sociale kontekst.

• Nationale og lokale politiske ledere, udviklingsorganisationer og -planlæggere samt

den

private sektor har ikke koordineret oplysning om nødvendigheden af hiv-forebyggelse.





Hiv/aids er blandt os



“For too long we have closed our eyes as a nation, hoping the truth was not so real,” South

African Deputy President Thabo Mbeki told South Africans in October 1998. “For many

years, we have allowed the human immunodeficiency virus to spread…. At times we did not

know that we were burying people who had died from aids. At other times we knew, but

chose to remain silent.”



“Now we face the danger that half of our youth will not reach adulthood. Their education will

be wasted” Mbeki said. “The economy will shrink. There will be a large number of sick

people whom the healthy will not be able to maintain. Our dreams as a people will be

shattered.”



Appealing to South Africans to change “the way we live and how we love”, Mbeki called for

abstinence, fidelity and condom use, and urged a caring, non-discriminatory attitude to those

already infected with or affected by hiv. The speech was nationally televised, and the whole

nation was urged to stop work to listen to it. Many private companies gave workers a day off.

Flags flew at half mast on government buildings and religious leaders, youth, trade unionists,

women’s organisations and business leaders committed themselves to the President’s

Partnership Against aids. (UNAIDS aids-epidemic update 1999)

Følgende kulturelle og sociale faktorer fremmer udbredelse af hiv/aids:



• Kulturelle normer og social praksis kan ofte virke som uigennemtrængelige filtre for

forebyggende hiv/aids-informationsarbejde og i andre tilfælde ligefrem øge smitte med hiv.





Tør Sex



I det sydlige Afrika er det en udbredt praksis i landdistrikterne, at kvinder udtørrer skedens

slimhinde ved brug af planteindlæg. Begrundelsen er, at kvinder skal være stramme, og at de

ikke må være fugtige, idet det traditionelt tolkes som et tegn på virilitet – sammenlignes med

sæd. Overførsel af denne praksis fra

en generation til den næste finder sted ved pigernes overgangsritual, hvor de bliver instrueret

i, hvordan

de skal gøre, og at det er deres pligt overfor deres mand. Denne praksis fremmer læsioner af

kvinders

skedeslimhinde, hvilket øger modtagelighed for seksuelt overført smitte. (oplysninger fra

Magaret Sanger Center International/UNFPA 1997).





• Samtale om seksualitet og seksuel praksis er ofte så tabubelagt, at ægtepar ikke kan

tale med hinanden om sex, end sige tale med deres børn om sex.

• Religiøse grupper modsætter sig, at skolebørn får undervisning i, hvorledes

menneskets reproduktion finder sted, forskellige former for familieplanlægning, og hvordan

brug af kondom forebygger seksuelt overførte sygdomme.

• Mennesker, der er hiv-positive, diskrimineres og risikerer social udstødelse, hvilket

hindrer åben information og behandling af disse menneskers følgesygdomme.





Enken arves af svogeren



It was the summer of 1990, and Mildred Auma faced a deadly scenario. Her husband had just

succumbed

to aids. She knew he had infected her. Now her in-laws clamoured for her to allow one of her

husband’s brothers to inherit her as tradition in Kenya has long dictated. Auma, then 28,

could scorn tradition, be

driven from her community and face starvation with her 3 children. Or she could marry a

brother in law, feed her offspring, protect her property and pass on the virus. She chose the

brother in law. He died of

aids two years later, but not before infecting two other women. When Auma was recently

interviewed, she was 8 months pregnant with his child. She says she knows the child may

have hiv, and she knows the

disease will kill her. “Because of the customs I had to be inherited,” Auma says. “They would

have forced me. I would have been alone, homeless.”

Most widows possess little education, have no property, do not hold jobs and do not have the

skills to

easily find one. They must choose, one aids activist says, “to be inherited and be infected and

have food, or starve.”



The practice of wife inheritance is one reason Kenya’s Busia district is reeling from aids. The

infection

rate in its towns runs about 30 pct. The rate in Busia’s village is 14-16 pct. Source Stephen

Buckley,

“Wife inheritance Spurs aids Rise in Kenya”. Washington Post Foreign Service, November 8,

1997.





• At være ung og seksuelt aktiv frembyder store vanskeligheder, fordi seksuel oplysning

om prævention og basale sundhedsydelser ikke i tilstrækkelig grad er til rådighed for de unge.



Følgende fattigdomsrelaterede faktorer fremmer udbredelse af hiv/aids:



• Fattig mandlig arbejdskraft er ofte tvunget til at forlade familien for at overleve som

migrant-arbejder i miner, ved vejkonstruktion og andet ufaglært arbejde. Her vil hans

seksualadfærd væk fra familien ofte øge hans modtagelighed for smitte, som han så tager med

hjem til sin partner.

• Mange fattige familier ernærer sig ved prostitution, der i sig selv spreder hiv-smitten.

• I fattige lande er det ofte kun halvdelen af en voksenbefolkning, der kan læse og

skrive, hvilket gør information om sikker sex og anden seksuel adfærdsændring meget

vanskelig.

• Sundhedsvæsenet i fattige lande er ofte ringe udstyret og dårligt fungerende.

Mennesker med andre ubehandlede seksuelt overførte sygdomme har en øget modtagelighed

for hiv-smitte.



5.3 Hiv/aids og kønsaspektet



Kvinder: Pigers og kvinders biologisk betingede høje risiko for hiv-smitte forstærkes

yderligere af udbredte kønsrelaterede økonomiske, politiske, sociale og kulturelle uligheder,

der i store dele af verden favoriserer drenge og mænd på bekostning af piger og kvinder.



Der er ca. 960 millioner analfabeter i verden. To tredjedele af disse er kvinder.

Kvinder ejer kun 1 pct. af verdens jord og modtager 10 pct. af verdens indtægter.

(FN’s Befolkningsfond (UNFPA)).



I mange lande har piger ringere adgang til skolegang, information og faglige færdigheder end

drenge. De voksne kvinder bliver sårbare, fordi de ikke har lært om deres krop, seksualitet og

sundhed. I de fleste af verdens fattigste lande spredes hiv-smitten som tidligere anført især via

samleje imellem mand og kvinde. I mange af disse landes kulturer er det uacceptabelt, at

piger og kvinder udtrykker meninger eller ønsker i forbindelse med seksuelle handlinger,

endsige beder manden om at beskytte sig og hende med et kondom. Seksuelle handlinger

kommer ofte til helt at finde sted på mandens initiativ og præmisser, og han har ikke altid

viden om nødvendigheden af at forhindre smitte med seksuelt overførte sygdomme.

Aids-epidemien breder sig derfor i mange lande også på grund af uligheden imellem mænd og

kvinder. Aids-epidemien spredes i betydeligt omfang som et produkt af mænds adfærd.



Mænd. En traditionel kønsopdelt arbejdsdeling, rolleopfattelse og ønske om mange partnere

er idealer for mange mænd. Mandens rolle som forsørger af familien er i stigende grad

vanskelig at udfylde i fattige lande. Mange mænd føler sig fanget mellem deres kulturelle

forventninger til sig selv og deres egen magtesløshed i forhold til forsørgelse af deres familie.

Virkeligheden opleves ofte som en konstant trussel mod deres maskulinitet, normer og

værdier. Betalt beskæftigelse på land som i by er svær at finde, og familiens jordarealer bliver

stadigt mindre på grund af det øgede befolkningspres. Det bevirker, at mange mænd er

tvunget til at rejse væk fra familien for at få arbejde. Herved frigøres mændene i større

udstrækning end tidligere fra deres familiebaserede forpligtigelser. Mange lever et liv blandt

andre mænd i samme situation.

I denne livsform har undersøgelser vist, at identitet bliver tættere knyttet til seksualitet end

tidligere. Det indebærer ofte køb af seksuelle ydelser, hvilket øger risikoen for hiv-smitte. I

denne virkelighed med ændrede samlivsformer, ændrede kønsrelationer og ændrede

socio-økonomiske realiteter reagerer mange fattige mænd med et stigende forbrug af alkohol

og voldelig adfærd til følge.



I en række udviklingslande er kvinders utroskab socialt uacceptabelt. Mænds utroskab er på

en ganske anden måde accepteret som en del af dagliglivet. Med udbredelsen af

aids-epidemien kommer dette forhold til at koste mange kvinder livet. En mindre

undersøgelse af 400 kvinder i Indien har vist, at de 93 pct. var gift, og at 91 pct. aldrig havde

været sammen med andre mænd end deres ægtefælle. Alle kvinder havde en eller anden form

for seksuelt overført infektion, og 13 pct. blev testet hiv-positive.



5.4 Hiv/aids og de unge



I mange udviklingslande kontrollerer voksne de unges adgang til information om reproduktiv

sundhed og seksualitet. Hvis de voksnes indsigt på dette område er begrænset, og de samtidig

har en negativ indstilling til seksualvejledning af unge, vanskeliggøres forebyggelse af

seksuelt overførte sygdomme. I Afrika føder over halvdelen af de unge kvinder deres første

barn, før de er fyldt 20 år.



Aids-epidemien har betydet, at det i dag er endnu mere kritisk, såfremt religiøse ledere og

andre voksne forhindrer unge i at blive informeret og vidende om deres egen seksualitet, samt

at sundhedsvæsenet ikke er organiseret til at vejlede og behandle unge, der ikke er gift. Der

hersker den misforståelse, at unge bliver mere seksuelt aktive, hvis de får informationer.

Resultater fra Uganda viser det diamentralt modsatte, idet unge her i stort antal har udsat

deres seksuelle debut og reduceret antallet af partnere. Unges store sårbarhed overfor aids

skyldes bl.a. deres lave sociale status, og at deres beslutningskompetence ofte ligger hos de

voksne. Konsekvensen er blandt andet, at halvdelen af de hiv-smittede er under 24 år, og som

sagt er der langt flere piger smittede end drenge. Ifølge flere afrikanske studier bliver piger i

alderen 15-19 år fem til seks gange så hyppigt smittet med hiv som drenge på samme alder.

Mænds infektionsrate bliver først lig med kvinders, når de bliver omkring 30 år. Unge piger

smittes med hiv af meget ældre mænd, der ofte “køber” eller truer sig til sex, idet de besidder

magt. F.eks. er det i skolelærerens magt at give karakterer og indstille til eksamen.

Det er specielt indsatsen overfor de unge piger og drenge, der skal styrkes for at dæmme op

for den udbredte smitte fra de voksne til ungdomsgenerationerne. De unge har stadig brug for

mere viden. I Kenya viste en national undersøgelse fra 1998, at 36 pct. af de unge piger

imellem 15-19 år ikke vidste, hvordan man beskytter sig imod hiv-smitte, og 32 pct. vidste

ikke, at man kan se rask og sund ud, men samtidig være hiv-positiv og smitte.



De mere kulturelt og socialt betingede forhold lader sig ikke ændre ved en individualiseret

tilgang til aids-forebyggelse, hvor formidling af viden til den enkelte er i centrum. Der er også

behov for en indsats, der sigter på at nedsætte svage gruppers sårbarhed overfor seksuelt

overført smitte. Dette fordrer, at landets politiske lederskab går i front for at udvide

bekæmpelse af aids til et nationalt anliggende, hvor unges sårbarhed bliver mindsket via

langsigtede sociale, kulturelle, økonomiske ændringer og lovregulering. Unges seksuelle

lavalder bør lovfæstes i forhold til voksne, der har børn i deres varetægt og derfor har

magtbeføjelser overfor dem. I Danmark er det kriminelt som lærer at have seksuel kontakt til

en elev, før denne er 18 år, på trods af at den generelle seksuelle lavalder i Danmark er 15 år.





6. Aids-epidemiens soci0-økonomiske konsekvenser









Aids-epidemiens konsekvenser i udviklingslandene må ses i lyset af landenes specifikke

sociale og økonomiske kontekst. Det er i dag muligt at identificere forskellige trin og

konsekvenser i epidemiens mulige udvikling. Udviklingen kan beskrives således:



1. Hiv-smitte er i starten usynlig. Det varer 6-12 år, før aids kommer til udbrud; viden

om sygdommens smittemåde og forebyggelse er ukendt; muligheder

for og viden om hiv-testning er ikke udbredt.



2. Aids-sygdommen bliver synlig i familierne; den syge kan ikke arbejde og kræver

pasning

i døgndrift; motivationen til forebyggelse stiger.



3. Stigende antal aids-dødsfald, der får alvorlige økonomiske og praktiske konsekvenser

for

de efterladte; fødevareproduktionen reduceres; børn og gamle må klare sig selv; og

mange familier går i opløsning.



4. Produktionsomkostninger stiger, og menneskelige ressourcer i den formelle såvel som

den

uformelle sektor bliver vanskelige at erstatte.



5. Destabilisering, da de legale-, sociale- og økonomiske systemer/institutioner gradvist

ophører med at fungere.



Flere stadier af konsekvenser vil typisk være tilstede samtidigt i lande, der har en høj hiv-

smitterate.

De økonomiske og samfundsmæssige udviklingsresultater i Afrika syd for Sahara er siden

begyndelsen af 80’erne i stigende grad blevet udhulede på grund af aids.



“Den voldsomme virkning af hiv/aids, vi ser i dag, er kun toppen af isbjerget; de

menneskelige, økonomiske og samfundsmæssige følgevirkninger i mange af verdens fattigste

lande vil stige og gøre sig gældende i mange årtier fremover”

(sagt af P. Piot, direktør for UNAIDS, 1999, egen oversættelse)



De følgende afsnit vil beskrive aids-epidemiens effekt og konsekvenser på makro- såvel som

mikroøkonomisk niveau, i familien samt i den offentlige og den private sektor, tillige med

epidemiens indflydelse på Human Development Index (HDI). UNDP's HDI er et anerkendt

redskab til at liste landes udviklingsstatus. Fire af variablene er: forventet levealder ved

fødsel, voksnes læsefærdigheder, børns skolegang og den enkelte indbyggers økonomiske

produktion.



Destabilisering som en effekt af aids beskrives ikke, idet ingen lande endnu har erfaringer

med denne yderste og totalt samfundsnedbrydende konsekvens af aids-epidemien.

6.1 Makroøkonomi og hiv/aids



Flere studier har forsøgt at vurdere aids-epidemiens indflydelse på landenes

nationaløkonomiske udvikling. Der foreligger endnu kun sparsomme resultater. Der er dog

generel enighed om, at økonomien i mange af de hårdest ramte lande vil forringes, og at den

økonomiske vækst vil falde som følge af aids-epidemien. Væsentlige årsager hertil er:

Stigende sociale udgifter; mindre forbrug og opsparing i mange familier; nedgang i

landbrugsproduktion; stigende produktionsomkostninger i industrien og heraf følgende fald i

overskuddet i dele af erhvervslivet. En model udarbejdet af Verdensbanken peger på, at den

økonomiske vækst vil blive 0,5–1 pct. mindre om året i Afrikas 10 værst hiv-smittede lande

(Namibia, Botswana, Malawi, Zimbabwe, Zambia, Tanzania, Kenya, Uganda, Mozambique

og Sydafrika).



Et studie gennemført af USAID spår, at aids i perioden 1995 – 2005 vil forårsage et fald i

produktionen i Kenya på 14,5 pct. Herudover er der flere enkelte studier, der i mindre

målestok har været i stand til at fastlægge et mere detaljeret billede af de økonomiske

konsekvenser for forskellige sektorer og geografiske regioner. Flere af disse studiers

konklusioner vil blive illustreret i de følgende afsnit.



6.2 Ændringer i middellevetid og Human Development Index-HDI



En af de mest foruroligende konsekvenser på længere sigt er aids-epidemiens indflydelse på

menneskets forventede levealder. Det østlige og sydlige Afrika er de hårdest ramte områder,

hvor man ser en ophobning af aids-syge under 35 år. Mere end 90 pct. af alle dødsfald i denne

del af verden finder sted i aldersgruppen 15-50 år. Den øgede dødelighed blandt voksne

mænd og kvinder i deres mest produktive år har allerede nedsat middellevetiden i de fleste

fattige afrikanske lande. Den forventede middellevetid for år 2010 i det sydlige Afrika er

skønnet til at falde fra et gennemsnit på 62 år uden aids til et gennemsnit på 43 år med aids.



Der er dog i enkelte lande en udvikling den modsatte vej. I Uganda var middellevetiden i

1995 udregnet til at være 35 år, hvor den i dag er ved at nærme sig 40 år, hvilket ses på

kurven på næste side. Den fortsat stigende middellevetid i Uganda er et direkte resultat af

landets satsning de sidste 10 år på at informere befolkningen. Således har de unge ændret

seksualadfærd, bl.a. ved at udskyde deres seksuelle debut og ved at have færre partnere.



Befolkningstilvæksten vil dæmpes. For de fleste afrikanske lande vil den fortsat være positiv.

Der er dog enkelte lande, hvor USAID opererer med negative fremskrivninger. F.eks.

fremskrives Zimbabwes befolkningstilvækst i år 2010 til at være minus 0,5 pct., hvor man før

aids regnede med en befolkningstilvækst på 1,8 pct. Botswana er et andet afrikansk land, hvor

der forventes en negativ befolkningstilvækst på minus 0,4 pct.



Det er blevet tydeligt igennem de sidste 10 år, at en stigende hiv/aids-smitterate hos et lands

befolkning følges af et stagnerende eller faldende HDI. Et land kan godt have en stigende

HDI med aids, men uden aids ville HDI være steget mere.



Figur 2. Fremskrevne ændringer i forventet levealder i udvalgte afrikanske lande med en høj

hiv-smitte,

1995-2000









Kilde: United Nations Population Division, 1996

UNAIDS-Addis-May 1999



Tabel 2 viser HDI, og hvorledes den forholdsvise høje forventede levealder er faldet over fire

år i fem hårdt hiv-ramte lande i det sydlige Afrika.



Tabel 2. HDI værdi og forventet levealder i lande med over 15 pct. hiv-smittede



1996 1997 1998 1999

Forvent. HDI Forvent. HDI Forvent. HDI Forvent.

HDI

leveald. Værdi leveald. Værdi leveald. Værdi leveald.

Værdi

Botswana 65 0,74 52 0,67 52 0,68 47 0,61

Sydafrika 63 0,65 64 0,72 64 0,72 55 0,70

Zimbabwe 53 0,53 49 0,51 49 0,51 44 0,56

Zambia 49 0,41 43 0,37 43 0,38 40 0,43

Malawi 46 0,32 41 0,32 41 0,33 39 0,40



Kilde: Human Development Report, 1996, 1997, 1998, 1999



6.3 Konsekvenser for familier, børn og lokalsamfund



Når mange mennesker i deres mest produktive alder dør, får det en dramatisk indflydelse på

familien og her specielt børnene, familiens økonomi og det sociale netværk. Væsentlige

konsekvenser for familien på grund af hiv/aids er:



• Forsørgerbyrden stiger for en reduceret gruppe voksne. Børn og gamle mennesker

bliver afhængige af indtægter, og støtte fra et reduceret antal produktive voksne.

• Forældreløse børns antal stiger.

• Enker og gamle efterlades ofte uden økonomisk, juridisk og moralsk støtte.

• Fattigdommen stiger på grund af mangel på arbejdskraft og reducerede indtægter i

kombination med familiens øgede udgifter til sundhedsydelser, begravelser og transport til og

fra hospital/klinik.

I tabel 3 nedenfor fra Elfenbenskysten ses det, hvordan det gennemsnitlige forbrug i hushold

med hiv/aids er faldende i forhold til det gennemsnitlige forbrug i hushold uden aids, på nær

udgifter til behandling og andre sundhedsydelse.



Tabel 3. Hiv/aids’ indflydelse på byhushold I Elfenbenskysten, pr. måned, lokal valuta



Indikator Raske hushold Hushold m. hiv/aids % ændringer



Total indkomst/indbygger 24.329 7.796 -67

Totalt forbrug/indbygger 21.890 11.923 -45

Madudgifter 6.524 3.803 -41

Sundhedsudgifter 1.470 6.006 408

Skoleudgifter 3.279 1.526 -53

Total opsparing pr. Indbygger 2.438 -4.128 -269



Kilde: UNAIDS, 1999



Når mødre og fædre dør, før de er fyldt 35 år, vil de ofte efterlade flere børn under 15 år. Ikke

smittede børn oplever således meget tragiske følger af hiv/aids. Der skønnes at være over 11

millioner forældreløse børn i verden under 15 år på grund af hiv/aids, og antallet stiger

voldsomt. UNAIDS frygter, at antallet af forældreløse børn i Asien vil fordobles i løbet af år

2000. Antallet af børn, der her og nu lever sammen med aids-syge forældre, er dobbelt så

stort som de nuværende 11 millioner forældreløse børn.



Lige nu er Afrika hårdest ramt med næsten syv millioner forældreløse børn på grund af

hiv/aids. Det er så mange børn, at den traditionelle afrikanske storfamilie mange steder har

svært ved at indlemme børnene i de tilbageblevne hushold, hvorfor et stigende antal er

overladt til sig selv. Inden aids-epidemiens udbrud blev ca. 2 pct. af en børnegeneration

forældreløse. De afrikanske storfamilier tog sig af disse børn, der som regel voksede op på

lige fod med familiens andre børn. I Uganda er 11 pct. af alle børn under 15 år forældreløse, i

Zambia 9 pct., i Zimbabwe 7 pct. og i Malawi 6 pct. Børnene bærer ofte på stor sorg og er

tillige meget sårbare. Mange vil få en ringere ernæring og skolegang end børn med forældre.

Forældreløse børns situation vil ofte presse dem til at udføre hårdt fysisk arbejde og lignende

for at overleve, samtidigt med at de vil være mere udsat for seksuel udnyttelse og hiv-smitte.

De forældreløse børn kommer i de hårdest aids-ramte egne til at vokse op uden voksne som

positive socialiseringsmodeller.



6.4 Konsekvenser for landbefolkningen



I de fleste udviklingslande bor omkring 60-70 pct. af befolkningen på landet, hvor de primært

ernærer sig ved subsistenslandbrug, ofte kombineret med nogle former for salgsafgrøder. Det

er derfor vigtigt at vurdere, i hvilken udstrækning landbrugssektoren vil blive berørt af

hiv/aids-epidemien i de kommende år.



I Afrika er der 23,3 millioner, der er smittet med hiv, hvoraf ca. 840.000 er børn. Der er 22,4

millioner voksne, der vil blive syge og dø indenfor de næste 1-10 år, samtidigt med at nye vil

blive hiv-smittet. Mange vil bo på landet, hvor endnu flere mennesker er afhængige af deres

arbejdskraft. Det forventes, at mere end 140 millioner af landbefolkningens børn, voksne og

gamle i Afrika syd for Sahara vil blive berørt af de negative hiv/aids konsekvenser indenfor

de næste år. Forskellige undersøgelser foretaget af FN’s Landbrugsorganisation (FAO) og

andre viser, at konsekvenserne af aids for landbofamilierne er at:



• Husholdets arbejdskraft reduceres, så høstudbyttet mindskes. Herved trues fødevare-

sikkerheden.

• Indtægterne mindskes med 50-70 pct. og anvendes i højere grad til aids-relaterede

udgifter i stedet for til nye investeringer i landbrugsproduktion.

• Børn bliver taget ud af skolen for at arbejde i marken.



I det følgende vises et studie fra en enkelt stor farm i Zimbabwe, hvor landbrugsproduktionen

er blevet reduceret på grund af aids-dødsfald i landarbejderfamilierne. Studiet er lille og

angiver kun en tendens.



Tabel 4. Reduktion i produktionen på grund af

aids-dødsfald på en farm i Zimbabwe



Afgrøder Reduktion i udbytte



Majs 61 %

Bomuld 47 %

Grøntsager 49 %

Jordnødder 37 %

Kvæg 29 %



Kilde: UNAIDS, 1999



Når familien ikke længere har den nødvendige arbejdskraft, vil arealet, der dyrkes, ofte blive

reduceret; høstudbyttet vil falde, og afgrøderne vil gradvist blive ændret hen mod mindre

arbejdsintensive arter. Grøntsager er ofte de første fødevarer, der opgives, og salgsafgrøder vil

blive opgivet til fordel for fødeafgrøder. Hermed forringes ernæringsgrundlaget, og kontanter

bliver en mangelvare i mange landbrugsfamilier.



Effekten af hiv/aids mærkes også i husdyrholdet. Manglen på arbejdskraft betyder mindre tid

til at tage sig af dyrene, og husdyr sælges for at kunne betale hiv/aids-relaterede udgifter.



Kvinder på landet får ved aids-syge i familien en større arbejdsbyrde i huset og i marken. Ofte

søger syge familiemedlemmer fra byerne tilbage til familien på landet for at dø. I Afrika er

kvinder ansvarlige for ca. 70 pct. af den samlede arbejdskraft i landbruget og for 80 pct. af

fødevareproduktionen. Den udbredte kønsopdeling af arbejdsopgaverne gør det ofte

vanskeligt for den efterladte ægtefælle at udføre den afdødes arbejde. Kvinderne har ikke

indsigt med og erfaringer fra mandens arbejde – og vice versa. I nogle tilfælde mister kvinder

ved mandens død adgang til konsulenttjeneste, kreditgivning og markedsføring af

salgsafgrøder. I andre tilfælde mister de selv adgangen til jord, der bliver taget af mandens

familie.



Ved sygdom og død vil husholdet ofte være tvunget til at betale behandling og eventuelle

indlæggelser og til slut en relativt dyr begravelse. Uden aids ville disse midler være brugt til

at betale hjælpere i marken ved så- og høsttider, såsæd, kunstgødning, pesticider mm.

Manglen på kontanter gør det svært for familierne at tilbagebetale lån, der er optaget til f.eks.

finansiering af landbrugsproduktionen. De risikerer at blive fanget i en gældsfælde, der til slut

resulterer i, at nye lån optages til meget høje renter hos private udlånere.



Konsulenttjenesten, der giver råd og vejledning om plante- og dyreavl samt salg og

finansiering, landbrugskasser/banker m. kreditgivning, kooperativer etc. vil alle være under

indflydelse af hiv/aids. Personalet vil i stigende grad blive fraværende på grund af sygdom og

død. De i forvejen nye og svage konsulenttjenester vil fungere med en reduceret kapacitet.

Det er en vanskelig situation, idet hiv/aids netop forstærker behovet for landbrugets

konsulenttjeneste. Når landbofamiliers arbejdskraft reduceres, er det væsentligt, at familierne

får vejledning i, hvorledes planteavlen kan omstilles til mindre arbejdsintensive sorter.



6.5 Konsekvenser for uddannelsessektoren



Undervisning, oplæring og træning af børn, unge og voksne er afgørende forudsætninger for

økonomisk udvikling. Det er derfor foruroligende, at hiv/aids i mange afrikanske lande har

fået så stor og negativ indflydelse på uddannelsessektoren samtidig med, at sektoren har været

under pres de sidste 10 år på grund af den store tilvækst af børn og unge. I Afrika påvirker

hiv/aids-epidemien uddannelsessektorens udbud såvel som efterspørgsel.



Hiv/aids har fået og vil få en stigende indflydelse på uddannelsessektoren fordi:



• Antallet og fremmødet af skolelærere mindskes på grund af sygdom, død og

deltagelse i pleje og begravelser. I Zambia og Zimbabwe skønner UNAIDS, at 30 pct. af

lærerne er hiv-positive, og i Zambia dør fire til fem lærere om dagen.



• Efterspørgslen efter uddannelse dæmpes på grund af :

1. En stigende aids-relateret børnedødelighed. Dette skal ses i forhold til, hvor

mange

skolesøgende børn, der ville have været uden aids.



2. Et stigende antal børn holdes hjemme for at være med til at kompensere for

den af aids reducerede voksne arbejdskraft, og her er det specielt

pigernes arbejdskraft, der

efterspørges først.



Hiv/aids har også fået direkte indflydelse på indholdet af skolens undervisning. Grundskolens

læseplaner bliver mange steder i verden reorienteret, så børn får muligheder for udover de

akademiske fag at tilegne sig viden og færdigheder, de skal bruge for at mestre deres liv i som

udenfor det formelle arbejdsmarked såvel som i deres familieliv (Life skills). Det kan være

samarbejde, problemløsning, sundhedslære, ernæring mm. Skolen er i denne funktion en

væ-sentlig partner i forebyggelse af hiv/aids. Skolen kan formidle viden til børn om,

hvorledes deres krop fungerer, om seksualitet og om hvorledes liv bliver til, herunder også

hvorledes unge og voksne kan kontrollere deres fertilitet og forebygge seksuelt overført

sygdomme. Undervisning i disse emner kræver et tæt samarbejde med forældrene, og mange

lærere kan ikke magte opgaven, specielt fordi de ikke selv er blevet undervist i formidling af

viden om seksualitet og reproduktion.



I Zimbabwe, hvor 25 pct. af alle voksne imellem 15-45 år er hiv-positive, har man forsøgt på

pilot basis at holde de forældreløse børn i skole ved at få lokalsamfundet til at påtage sig

ansvaret for at give de ca. 400.000 forældreløse børn en opvækst, hvor tabet af forældre

forsøges kompenseret i så stor udstrækning som muligt. Hjælpen er struktureret omkring

lokalsamfundenes traditionelle lederskab, som støttes teknisk og økonomisk af det offentlige

og NGO’er.



Skolens rolle som formidler af struktureret socialisering og voksenkontakt til børnene bliver

væsentligere end tidligere, idet også forældreløse børn har behov for socialiseringsmodeller.

Det er en forudsætning for en fredelig samfundsudvikling, at børn i deres opvækst

socialiseres til et socialt integreret voksenliv. Men den alvorlige aids-situation med mange

forældreløse børn kan bevirke, at børnene i stort antal vokser op på egne og ofte asociale

præmisser.



Unge under uddannelse på tekniske skoler, seminarier og universiteter er en ungdomsgruppe

domineret af mænd. På lærerseminarierne er der ofte kun 20 pct. kvinder. Mange unge mænd

har stiftet familie, før de starter på læreruddannelsen, og mange vil i løbet af uddannelsen

have seksuelle kontakter udenfor familien. Det er væsentligt, at læreruddannelsen såvel som

alle andre ungdomsuddannelser giver de unge muligheder for at tilegne sig en personlig

kompetence såvel som en interesse for og viden om formidling i relation til mænds og

kvinders fertilitet, og hvordan de kan kontrollere deres egen fertilitet og forebygge seksuelt

overførte sygdomme inklusive hiv/aids. Deres erhvervede videns- og formidlingskompetence

kan de anvende i deres liv, tillige med at de kan undervise børn, unge og voksne, hvor deres

fremtidige funktion end bliver.



6.6 Konsekvenser for sundhedssektoren



I mange udviklingslande har hiv/aids-epidemien allerede fået – og vil også fremover få – stor

og negativ indflydelse på sundhedssektorens muligheder for at imødekomme befolkningens

øgede behov for ydelser og for at forbedre befolkningens sundhed. Landene har ikke råd til at

øge investeringerne. Således sættes det allerede underfinansierede offentlige sundhedsvæsen

under yderligere pres af de store grupper aids-syge. Det har fået og vil i stigende grad få

konsekvenser for kvaliteten af den givne behandling og pleje i lande med en høj hiv-smitte.

De aids-syge kommer til at tage ressourcer fra andre patienttyper, fordi:



• mange aids-patienter udvikler almindeligt kendte infektioner på grund af deres

nedsatte modstandskraft. Infektionerne er tilbagevendende over en længere tid, og den

aids-syge vil anvende de mulige ambulante behandlingstilbud hyppigere end ikke aids-syge

samt blive indlagt hyppigere end andre ikke aids-syge.

• et stigende antal hiv-positive og hiv-negative mennesker indlægges til behandling for

tuberkulose.

• hiv-positive børn indlægges på grund af deres mange tilbagevendende infektioner og

symptomer på dårlig trivsel.



Figur 3 viser den forventede andel af udgifter i sundhedsvæsenet, der går til at behandle og

pleje aids-syge i tre afrikanske lande.



Figur 3. Forventede offentlige udgifter til aids-patienter









Kilde: Stover and Bollinger, 1999, UNAIDS



Hiv/aids har også radikalt ændret de hårdest ramte landes sygdomsmønstre. I Zimbabwe

vurderes det, at over 50 pct. af de indlagte patienter er aids-syge. Forholdene imellem de mest

dødelige sygdomme forventes at blive drastisk forrykkede, hvilket er illustreret nedenfor over

en 30-årig periode i Afrika.



Figur. 4. Udvikling i dødsfald blandt voksne i udviklingslande på grund af

infektionssygdomme

Fodnote: Tallene er relative, hvorfor procentfaldet i f.eks. malaria ikke betyder en nominel

nedgang.

Kilde: Verdensbanken.



Illustrationen viser, at TB og aids forudsiges at blive de to største og indbyrdes relaterede

årsager til død, hvis der ikke dæmmes op for hiv/aids-epidemiens fremmarch.



Der er ingen muligheder for at vedligeholde endsige forbedre udviklingsmålene for

sundhedssektoren i lande, hvor hiv/aids-epidemien vokser ukontrolleret. Det viser sig, at den

generelle dødelighed såvel som børne- og mødredødeligheden er stigende.



Tabel 5. Hiv/aids forventede indflydelse på dødeligheden blandt børn under fem år –

i fem afrikanske lande år 2010



Pr. 1.000 Børnedødelighed Børnedødelighed

levendefødte børn uden aids med aids



Kenya 50 110

Tanzania 100 170

Zambia 100 205

Zimbabwe 40 190

Malawi 140 235



Kilde: US Bureau of the Census, 1998



Således vil de sidste 30 års resultater i form af mindsket børnedødelighed forsvinde, og

udgangspunktet vil igen være som i begyndelsen af 60’erne.



Samtidig bliver et stigende antal sundhedspersonale syge og dør, hvilket bevirker et øget pres

på det tilbageblevne personale. De arbejder i forvejen under vanskelige forhold, hvorfor de i

stigende antal vælger at forlade sektoren eller at rejse til et andet land for at arbejde. I

Zimbabwe regner man med, at 10 pct. af personalet hvert år ophører med at arbejde på grund

af alder, død eller andet. Der er ikke umiddelbar uddannelseskapacitet til at erstatte så stort et

personalefrafald, hvorfor mangel på velkvalificeret personale vil sætte sundhedssektoren

under yderligere pres.



Det anbefales, at dansk-støttede sundhedssektorprogrammer i de enkelte lande er med til en

grundig vurdering af hiv/aids-situationen i landet og løbende fortsætter et oplysende og

forebyggende hiv/aids-arbejde. Endvidere bør sektoren i de enkelte lande hele tiden vurdere,

hvorledes der på distriktsniveau bedst gives støtte til at imødekomme den stigende

efterspørgsel. Det er væsentligt, at sundhedssystemets forsyninger af basal medicin er

tilstrækkelig til at behandle almindeligt forekommende infektioner både hos hiv-positive og

negative mennesker. Sundhedsvæsenet må teknisk og økonomisk udvikles til i samarbejde

med lokalsamfundet og NGO’er at støtte hjemmepleje af de aids-syge på distrikts- og

landsbyniveau samt at mobilisere og støtte lokalområdets ledere til at organisere sådant et

arbejde.



6.7 Konsekvenser for den private sektor



Ifølge Verdensbanken er de væsentligste erhvervsmæssige hiv/aids-konsekvenser de øgede

omkostninger til arbejdskraften og den reducerede mængde af faglærte arbejdere, der bevirker

fald i fortjenesten. En sammenlignende undersøgelse fra Botswana, Kenya, Uganda og

Elfenbenskysten fra 1998 viser, at de årlige udgifter relateret til aids i de forskellige firmaer

varierer fra 49 dollars til 300 dollars pr. ansat afhængig af branchens art, og i hvilket land

firmaet opererer. Samlet viste undersøgelsen, at Uganda Railways er den hårdest ramte

virksomhed med et forbrug på 300 dollars pr. ansat, og at en diamantmine i Botswana, der er

afhængig af migrantarbejdere, anvender 237 dollars pr. ansat på grund af aids.



Den største udgift, firmaerne har, er relateret til arbejdernes fravær på grund af deltagelse i

begravelser. Herudover er de øgede produktionsudgifter relateret til:



• Fravær på grund af arbejderens egen sygdom eller pasning af aids-syge

familiemedlemmer.

• Sundhedsydelser og medikamenter.

• Rekrutteringsudgifter.

• Udskiftning af arbejdskraft.

• Træning af ny arbejdskraft.

• Begravelsesudgifter.



Et eksempel fra Zambia viser, hvorledes tabte arbejdstimer har udviklet sig fordelt på sygdom

og deltagelse i begravelser siden begyndelse af 90’erne.



Figur 5. Antal arbejdstimer mistet på grund af sygdom og begravelser, Chilanga Works









Kilde: Hiv/aids in Zambie, 1997



UNAIDS og EU har dokumenteret, hvorledes store anlægsarbejder er med til at sprede hiv-

smitten på grund af arbejdernes længerevarende ophold væk fra deres familier i midlertidige

lejrboliger. EU har de senere år arbejdet med forebyggelse af hiv-smitte blandt arbejdere, der

opfører EU finansierede anlæg.



Den private sektor ses i stigende grad som en meget vigtig og aktiv partner i forebyggelse af

hiv-smitten. Zimbabwes parlament vedtog i 1998 en lov, der angav retningslinier for

arbejdsgiverens ansvar for i arbejdstiden at undervise og informere de ansatte om sikker sex

og brug af kondomer. Disse tiltag har i flere af landets kommercielle landbrug haft en meget

positiv indflydelse på reduktion af hiv-smitten blandt arbejderne. Det bliver væsentligt at

overbevise den private sektor om, at det er nødvendigt, at privatsektoren understøtter de

nationale reak-tioner på hiv/aids og inddrager hiv/aids-tiltag i planlægning og drift.

7. Danske og internationale erfaringer med kontrol af hiv/aids-epidemien









WHO og bilaterale donorer har siden 80’erne støttet aids-ramte afrikanske og asiatiske lande

med at udarbejde nationale hiv/aids-koordinationsprogrammer, hvis overordnede ledelse blev

placeret i sundhedssektoren. Denne placering har siden vist sig at være uhensigtsmæssig til at

fremme en tværsektoriel forebyggende hiv-indsats og modvirke epidemiens personlige,

sociale og økonomiske effekt og konsekvenser.



Danmark har siden midten af 80’erne multilateralt, bilateralt samt via danske og lokale

NGO’er støttet hiv-forebyggende oplysnings- og informationsarbejde. Danmark har specielt

støttet de multilaterale organisationer i deres strategiske, monitorerende og

erfaringsopsamlende arbejde. Danmark har desuden bilateralt via sektorprogrammer og

NGO’er støttet program-samarbejdslandene og andre lande i deres forebyggende indsats, med

udvikling af netværk til hjemmepleje af aids-syge samt øget lokalsamfundets kapacitet til at

hjælpe forældreløse børn og forladte gamle.



De følgende afsnit præsenterer den hidtidige danske hiv/aids-støtte samt sammenfatter

danske, internationale og lokale erfaringer med hiv/aids.



7.1 Hiv/aids og dansk bistand indtil år 2000



Formålet med den danske fattigdomsorienterede udviklingsbistand er at fremme den

menneskelige og økonomiske udvikling. De tværgående hensyn, der understøtter

udviklingsprocessen, er, at kvinder og mænd gives lige rettigheder, at demokratisering og

menneskerettigheder fremmes, samt at udviklingen gøres bæredygtig. Hiv/aids-epidemiens

udvikling påvirkes af og påvirker disse områder, men fattigdom, undertrykte

menneskerettigheder og kvinders ulige samfundsstilling udgør som beskrevet væsentlige

bagvedliggende årsager til epidemiens vækst. Derfor er fattigdomsorienteret bistand med

vægt på de tværgående hensyn fortsat meget væ-sentlig i forebyggelse af hiv/aids’ videre

udbredelse.



Dansk bilateral statslig og NGO-bistand

Dansk-støttede bilaterale hiv/aids-aktiviteter har hovedsageligt omfattet udvikling og

gennemførelse af de nationale sundhedsrelaterede hiv/aids-planer og -aktiviteter. Der er givet

støtte til sundhedsvæsenet i at udarbejde planer for hiv/aids-integrering i den primære

sundhedstjeneste med fokus på hiv-forebyggelse og aids-syges hjemmepleje. Der er også

givet støtte til fængselsvæsenets forebyggelse af hiv blandt personale og fanger. I

uddannelsessektoren er der givet bistand til ændring af curriculum og undervisningsplaner,

hvor der i de sidste år er blevet fokuseret mere og mere på formidling af praktiske

færdigheder til børnene. I tilrettelæggelse

af tekniske skolers erhvervsuddannelser er dansk bistand i stigende gradorienteret i mod

inddragelse af hiv-forebyggelse i skolernes undervisning. Hiv/aids-komponenter er derimod

ikke specielt udtalte i de andre sektorer, Danmark støtter.

Danmark har støttet en række danske og lokale NGO’er i deres hiv/aids-relaterede

folkeoplysende, holdningsbearbejdende indsats og omsorg for de syge voksne og de

forældreløse børn.

Større internationale NGO’er er også støttet i deres oplysnings- og programarbejde med at

påvirke hiv/aids-berørte lande til at tage aids-epidemien alvorligt og bl.a. hjælpe og beskytte

de hiv-positive med lovgivning etc.



Mange NGO-projekter har med en begrænset målgruppe været resultatrige og banet vejen for

erfaringsopsamling, således at lande nu kan vælge at gennemføre specifikke programmer på

nationalt plan. Flere af de danske NGO’ers hiv/aids-aktiviteter er gennemført af lokale

NGO’er, der har fået økonomisk, organisatorisk og teknisk støtte fra den danske NGO.

Danmark har også direkte støttet mange små lokale NGO’er over ambassadernes decentrale

bevillingskompetence. Et særkende for mange af de lokale NGO’er er, at de har været med

til at sætte hiv/aids på den nationale dagsorden. Også større nationale NGO’er er blevet støttet

som f.eks. TASO, en ugandisk lokal hiv/aids-organisation. Organisationen har siden først i

90’erne været normsættende i arbejdet med at lære hiv-positive at stå frem og være åbne og

aktive i forebyggelse af hiv/aids, at motivere befolkningen til at anvende frivillig testning,

hvor den tilbydes, samtidigt med at TASO selv går videre med rådgivning og behandling af

de aids-syge.



Generelt har dansk støtte været organiseret som enkeltprojekter med en tidshorisont på tre til

fem år. Ved overgang til sektorprogrammer er hiv/aids-komponenterne – tidligere

enkeltprojekter – i sundhedssektorprogrammerne efterhånden udfaset, og støtten går nu til at

gennemføre landets egen hiv/aids-strategi, som den er integreret i landets

sundhedssektorstrategi. Danskstøttede sundhedskomponenter er meget forskellige i de ni

sektorprogrammer. Men der er enkelte komponenter, der går igen i flere lande og har speciel

indvirkning på hiv/aids. Der skal her nævnes tre komponenter.



Den første er “District Service Funds”. Her kanaliseres de danske donationer direkte til

distriktsledelsen, som kan anvende midler til at sikre udviklingen af hjemmepleje og en

kontinuerlig forsyning af enkelte væsentlige medikamenter til behandling af aids-syges

følgeinfektioner, TB og almindeligt forekommende seksuelt overførte sygdomme.



Den anden danskstøttede komponent er udvikling af data- og monitoreringssystemer, hvor det

er målet at skabe overblik over befolkningens sygelighed, sundhedsvæsenets ydelsesmønster,

forsyningssituation, personalesituation, bygningssituation og sundhedsvæsenets finansielle

situation. Blandt andet vil antallet af aids-syge samt hvilke ydelser, de efterspørger, blive

registreret.



Til sidst skal uddannelse og kapacitetsopbygning hos sundhedspersonalet nævnes. Der er tale

om både grunduddannelse og ad hoc træning i emner indenfor organisation/økonomi, ledelse,

planlægning og sundhed/sygdom. Specielt har det været væsentligt at støtte personalets

kapacitet til at organisere og gennemføre nye tiltag, som f.eks. faglig og økonomisk støtte til

lokalsamfundets aids-hjemmepleje. Der er også givet støtte til at øge

grunduddannelseskapaciteten, så en øget kapacitet kan være med til at kompensere for det

stigende personalefrafald på grund af sygdom, død og vanskelige arbejdsforhold.



Aids og dansk multilateral bistand

En betydelig del af de danske midler til hiv/aids-bekæmpelse i udviklingslande kanaliseres

gennem FN-organisationer som UNICEF, UNFPA, WHO og UNAIDS. I disse

organisationers styrende organer har man fra dansk side arbejdet for, at organisationerne

integrerer indsatsen mod aids i alle relevante programmer og sikrer, at organisationerne på

landeniveau engagerer sig aktivt i hiv/aids-bekæmpelse.



Endvidere har Danmark i relevante multilaterale fora i forhandlinger om slutdokumenter og

resolutioner arbejdet for at fremme den generelle bevidsthed om emnet og hæve

ambitions-niveauet for det internationale samfunds indsats på området.



Der er flere grunde til, at en stærk multilateral indsats over for hiv/aids-epidemien i

udviklingslandene er relevant.



For det første besidder FN og Verdensbanken en betydelig faglig kompetence inden for de

sektorer, som i særlig grad berøres af epidemien, eller som skal aktiveres for at modvirke

epidemiens yderligere spredning. Dette gælder ikke mindst organisationer som WHO

(sundhed), UNFPA (befolkning og reproduktiv sundhed), UNESCO (uddannelse), UNICEF

(børn og unge), UNDCP (narkotikabekæmpelse), FAO (landbrug) og endelig UNAIDS, som

er det overordnede organ for koordineringen af FN´s globale indsats mod hiv/aids.



For det andet opererer FN i alle de lande, der er berørt af aids-epidemien. Endvidere har

mange af organisationerne regionale eller lokale repræsentanter i de lande og i de sektorer,

hvor indsatsen mod aids skal styrkes.



For det tredje spiller FN’s talsmandsfunktion en særlig rolle på aids-området. FN’s generelle

legitimitet skaber basis for en dialog om hiv/aids. I mange udviklingslande har FN således

som en af de få aktører formået at engagere de politiske ledere og befolkningen i en dialog om

hiv/aids, herunder om vigtigheden af at bekæmpe sygdommen. Et godt eksempel på FN’s

komparative fordel på dette område er den åbne debat i Sikkerhedsrådet i januar 2000 med

temaet “The Impact of Aids on Peace and Security in Africa”. Debatten var et initiativ fra

FN’s generalsekretær og var stærkt medvirkende til at sætte aids på den internationale

dags-orden og fremme den politiske vilje til at bekæmpe epidemien.



EU og hiv/aids

EU har i løbet af de sidste fem år styrket sine hiv/aids-oplysende og vejledende rolle ved at

oprette Aids-TOOLKIT på internettet og ved at deltage i udarbejdelse af flere analytiske og

vejledende publikationer. Det har dog været vanskeligt for EU at give et entydigt svar på

Danmarks spørgsmål, om hvorledes retningslinierne efterleves i større EU anlægsarbejder –

EU deltager endnu ikke i UNAIDS partnerskab imod aids i Afrika.









7.2 Erfaringer og bedste praksis til forebyggelse af hiv og

modvirkning af aids-epidemiens konsekvenser



UNAIDS har indsamlet erfaringer fra FN, de internationale udviklingsbanker, NGO’er og

bilaterale donorer i hele verden om succesfulde hiv/aids-tiltag, der er gennemført de sidste ca.

10 år.

I løbet af den periode er der enkelte lande, der har evnet at reducere en meget høj hiv-smitte-

frekvens ved en tidlig og udbredt informations- og holdningsbearbejdende indsats. Det har

været tilfældet i Uganda såvel som i Thailand. Disse to landes politiske, religiøse,

traditionelle og administrative lederskab har siden sidst i 80’erne og begyndelsen af 90’erne

været i front med tydelige budskaber til befolkningen om, hvor væsentligt det er at forebygge

hiv-smitte og at være åben om sin hiv-status. Der er også andre lande som f.eks. Senegal og

Bhutan, der har været i stand til at forebygge, at hiv-smitte overhovedet har antaget epidemisk

karakter ved siden sidst i 80’erne at mobilisere hele samfundet til forebyggelse af hiv.



Erfaringerne udpeger nogle politik- og procesorienterede forudsætninger for et vellykket

nationalt hiv/aids-program. De er:



• At statens ledere går i spidsen og viser ejerskab i mobilisering af samarbejde imellem

det offentlige og det private til udvikling og gennemførelse af den nationale hiv/aids-politik.

• At der er folkelig deltagelse i udvikling og gennemførelse af nationale

hiv/aids-programmer.

• At kun en decentral forankring kan sikre en landsdækkende gennemførelse af en

national hiv/aids-strategi.

• At det kræver en multisektoriel og koordineret tilgang til hiv-forebyggelse på lokalt og

nationalt plan, hvis individets risiko for hiv-smitte skal reduceres.

• At menneskers sårbarhed kan reduceres ved at fremme sociale, økonomiske og

kulturelle ændringer, som f.eks. fremme af skolegang til piger.



Til slut skal de programaktiviteter nævnes, der har været gennemført med mindre målgrupper,

og som har vist sig effektive til at forebygge smitte og fremme behandling. Der er tale om

følgende forebyggende og behandlende programaktiviteter:



• Ung til ung undervisning og rådgivning. Dvs. information og kommunikation til

ændring af individers seksualadfærd i og udenfor uddannelsesinstitutioner – personlig og via

massemedier.

• Promovering af billige kondomer, der samtidig er let tilgængelige.

• Promovering af frivillig hiv-test og rådgivning, der er tilgængelig for alle, der ønsker

det.

• Behandling af seksuelt overførte sygdomme hos unge såvel som voksne.

• Behandling af symptomgivende infektioner hos den aids-syge, inklusive behandling af

TB.

• Vejledning af hiv-positive kvinde, bl.a. i mulighederne for at undgå at blive gravid.







8. Strategiske aids-overvejelser for

“Partnerskab 2000”









Aids-epidemiens udbredelse og katastrofale konsekvenser for en lang række udviklingslande

nødvendiggør, at Danmarks fremtidige udviklingsstrategi indeholder en klar stillingtagen til,

hvordan dansk udviklingsbistand kan bidrage til bekæmpelse af aids-epidemien.

Ressourcerne i de hiv/aids berørte samfund er utilstrækkelige, og det vil derfor ikke være

muligt at gennemføre alle ønskelige tiltag til forebyggelse af smitte og modvirkning af

epidemiens konsekvenser. En klar prioritering af aktiviteter baseret på de midler, der er til

rådighed, vil derfor være nødvendig.



8.1 Generelle anbefalinger



Udgangspunktet for tilrettelæggelsen af en dansk aids-indsats bør være en analyse af den

specifikke aids-situation i modtagerlandet. En sådan analyse vil bl.a. skulle omfatte:



• En dynamisk vurdering af aids-epidemiens udbredelse. Den danske aids-indsats vil

skulle tilpasses epidemiens udbredelse, hvor antallet af hiv-smittede vil indgå som et element,

men en risikovurdering af en mulig epidemiudvikling bør også indgå som et vigtigt element.

En sådan dynamisk hiv/aids-vurdering må se på konsekvenserne for de enkelte sektorer, men

samtidig også være opmærksom på det tætte samspil, der vil være mellem sektorerne.

• En vurdering af den nationale aids-politik i modtagerlandet, herunder modtagerlandets

institutionelle og finansielle kapacitet til at implementere denne. Det vil endvidere være

nødvendigt at etablere et overblik over både multilateral og bilateral og donorbistand samt

NGO-aktiviteter, der har til formål at bekæmpe hiv/aids i det pågældende modtagerland.



Overordnede spørgsmål, der skal tages stilling til, vil bl.a. omfatte:



• Størrelsen af den danske bistand, der direkte rettes mod bekæmpelse af hiv/aids og

herunder denne bistands fordeling på multilaterale og bilaterale indsatser.

• Inden for det enkelte landeprogram skal der tages stilling til, i hvilket omfang en

aids-indsats skal indgå som elementer i etablerede sektorprogrammer – og i givet fald med

hvilken vægt i de enkelte sektorer – eller som en tværsektoriel indsats. Afgørende faktorer vil

formentlig være, hvordan aids-indsatsen institutionelt er forankret i modtagerlandet, og

derud- over aids-epidemiens udbredelse og karakter i det pågældende modtagerland. Som det

fremgår i kapitel 7, er den danske bilaterale sektorprogramstøtte til hiv/aids-forebyggelse og

omsorg blevet mindre tydelig og måske mindre effektiv i sundhedssektor-programmerne, end

støtten var i de tidligere hiv/aids-projekter. Som nævnt tidligere er sundhedssektoren under

stort økonomisk pres, og det anbefales derfor at overveje, hvorvidt det er mere effektivt at

finansiere specifikke hiv/aids-komponenter i de enkelte sundhedssektorprogrammer og i

andre sektorprogrammer.

• Det bør besluttes, i hvilket omfang en formuleret aids-politik i modtagerlandet skal

gøres til en forudsætning for en dansk aids-indsats. Eller om man fra dansk side skal give det

høj prioritet at støtte programsamarbejdslandene i udarbejdelsen af en national og

multisektoriel aids-politik, herunder løbende aids-arbejdsplaner, som det internationale

samfund kan deltage i finansieringen af.

• I lyset af aids-epidemiens dynamiske karakter anbefales det, at dansk

udviklingsbistand inden for det bilaterale område løbende inddrager den aktuelle

aids-situation i udarbejdelsen af landestrategier for de 20 programsamarbejdslande, i review

af sektorprogrammerne og ved de årlige landeforhandlinger samt ved prioriteringen af

Danmarks multilaterale indsats. Det kan ikke udelukkes, at de eksisterende forudsætninger

for at opnå et positivt og bæredygtig resultat i visse lande og sektorer vil bortfalde på grund af

aids-epidemiens konsekvenser. Det anbefales videre, at Danmark i lande med relativt færre

smittede (f.eks. under 7 pct. hiv-smittede) bør medvirke til en tidlig intensiv multisektoriel

forebyggende indsats, der kan forhindre, at epidemien løber løbsk. I lande, hvor en større del

af den voksne befolkning er hiv-smittede (over 7 pct.), bør Danmark tage højde for

hiv/aids-epidemiens konsekvenser i udarbejdelse af såvel landestrategien som udformningen

af de enkelte sektorprogrammer, således at danskstøttede sektorprogrammer kan være med til

at dæmme op for epidemiens sektorspecifikke konsekvenser.

• Da hiv/aids-epidemien i udviklingslandene især rammer folk i aldersgruppen 15-45 år,

undermineres familiers og samfundets evne til at drage omsorg for og socialisere de

opvoksende generationer. Det anbefales derfor, at den danske indsats mod hiv/aids især

orienteres mod at beskytte og støtte børn og unge, herunder ikke mindst unge kvinder. En af

epidemiens menneskeligt mest ødelæggende konsekvenser er det store og voldsomt stigende

antal forældreløse børn. De udgør en ny situation, verden ikke tidligere har stået overfor i så

stort et format – 11 millioner forældreløse børn. Det anbefales derfor, at Danmarks

udviklingsbistand støtter udvikling af tiltag, der kan støtte lokalsamfund til at påtage sig den

øgede forsørger- og opdragelsesbyrde.



8.2 Anbefalinger til integration af hiv/aids-aspektet i den

bilaterale udviklingsbistand



For at sikre at indsatsen mod hiv/aids gives den nødvendige prioritet i den bilaterale

udviklingsbistand, anbefales det, at udformning og gennemførelse af sektorprogrammer,

NGO-projekter samt den overordnede dialog med modtagerlandene overvejer og indarbejder

følgende hiv/aids-elementer: Politisk mobilisering, primær forebyggelse, omsorg og støtte

samt hvorledes langtidseffekten af hiv/aids bedst mindskes ved inddragelse af

hiv/aids-aspektet i sektorprogrammer.



Politisk mobilisering

Fremme og understøtte engagementet hos nationale ledere og opinionsdannere for at sikre en

højt prioriteret og aktivt forebyggende indsats mod hiv/aids ved at:



1. Skabe større opmærksomhed hos beslutningstagere om hiv/aids-epidemiens negative

indflydelse på den økonomiske og sociale udvikling.

2. Fremme respekten for de seksuelle og reproduktive rettigheder og forståelsen for at

menne- sker, der lever med hiv/aids, har ret til et værdigt liv uden udstødelse

og stigmatisering.

3. Støtte udvikling, gennemførelse og monitorering af multisektorielle og koordinerede

nationale hiv/aids-programmer.

4. Støtte tiltag der imødegår hiv/aids-fremmende sociale og kulturelle normer.



Primær forebyggelse

Styrke menneskers muligheder for at beskytte sig selv og andre imod hiv-smitte ved at:



1. Øge den enkeltes viden om og accept af sikker seksuel adfærd.

2. Fremme adgang til præventionsformer, der beskytter kvinder og mænd imod

hiv-smitte.

3. Fremme adgang til frivillig hiv-testning og –rådgivning.

4. Fremme behandling af seksuelt overførte sygdomme.

5. Fremme tilvejebringelse af viden om motivering til ændring af usikker seksualadfærd.

6. Støtte udvikling og brug af en effektiv og økonomisk acceptabel hiv-vaccine.



Omsorg og støtte

Støtte hiv-smittede og mennesker, der på anden måde er påvirkede af hiv/aids, ved at:



1. Yde social og uddannelsesmæssig støtte til børn og unge, hvis opvækst er påvirket af

hiv/aids.

2. Forbedre adgangen til og kvaliteten af sundhedsydelser for mennesker, der lever med

hiv/aids.

3. Støtte lokalsamfundets kapacitet til at drage omsorg for aids-syge.

4. Støtte lokalsamfundets kapacitet til at drage omsorg for forældreløse børn.

5. Fremme tilvejebringelse af viden til brug for mobilisering af lokalsamfunds

omsorgskapacitet.



Mindske langtidseffekt af hiv/aids

Udvikle sektorspecifikke strategier og -kapacitet til at modvirke hiv/aids-epidemiens

konsekvenser ved at:



1. Inddrage de enkelte landes hiv/aids-situation og -politik i tilrettelæggelse af

sektorstøtte.

2. Udvikle sektorprogrammernes kapacitet til at følge hiv/aids-epidemiens udvikling og

at

tilpasse sig epidemiens konsekvenser for sektoren.

3. Udnytte forskellige sektorers muligheder for at imødegå hiv/aids-epidemiens

konsekvenser.

4. Udforske forskellige sektorers muligheder for at imødegå/mindske hiv/aids-effekt og

-konsekvenser.



8.3 Anbefalinger til integrationen af hiv/aids-aspektet i den

multilaterale udviklingsbistand



Det internationale partnerskab for at udvide kampen imod aids i Afrika er nu ved at komme i

gang. Det kræver et dynamisk samspil på regions- og landeniveau, imellem de enkelte

afrikanske lande, alle de involverede FN-organisationer, Verdensbanken samt de bilaterale

donorer. Såfremt det vurderes, at multilaterale aktører mangler støtte eller ikke i fuldt omfang

udnytter deres særlige kompetence og komparative fordele i indsatsen mod hiv/aids, bør man

fra dansk side spille en aktiv rolle i temagrupperne på landsplan såvel som i de styrende

organer og i internationale forhandlinger for at styrke den pågældende organisations indsats

mod aids-epidemien.

Ligeledes bør det overvejes, om Danmark via bidragspolitikken – f.eks. ved en yderligere

anvendelse af øremærkninger – ville kunne være med til at styrke de enkelte organisationers

indsats mod aids samt det nyetablerede FN-partnerskab til intensivering af kampen imod aids

i Afrika.



Det bør afslutningsvis overvejes, om det er muligt at styrke den bilaterale politiske dialog

vedr. hiv/aids-bekæmpelse yderligere. F.eks. gennem årsforhandlingerne med

organisationernes ledelse og/eller på landeniveau gennem de danske repræsentationer.





9. Summary

The purpose of this hiv/AIDS background document is to:



• Present the status of the hiv/aids-epidemic, its direct and indirect causes and effect on

development, and

• Discuss strategic hiv/aids issues considered important in preventing and mitigating the

effects of the aids-epidemic in addition to providing recommendations for hiv/aids

control strategies.



It is intended that the recommendations in this document should be considered for inclusion

in the future Danish international development strategy, “Partnership 2000”.



The present Danish international development strategy only mentions hiv/aids briefly,

whereas the sector policy on Health gives a comprehensive framework for dealing with

hiv/aids in the Health sector and other sectors, such as Education.



Aids has emerged as one of the most serious diseases facing the developing world with

consequences that today reach far beyond the Health sector. The United Nations Programme

on aids – UNAIDS – and WHO have recently estimated that over 33 million people now live

with hiv/aids, of which 22 million live in Sub-Saharan Africa.



In the developing world, hiv is mainly spread via heterosexual and vertical transmission and

from the hiv-positive mother to her foetus or new-born child. As stated by the UN Secretary

General:



“As most African Governments have now understood, the first battle to be won in the war

against aids is the battle to smash the wall of silence and stigma surrounding it (January 10,

2000 Security Council Meeting, meeting minutes)”.



Illness, loss of productivity and death only follow years after the individual has been

hiv-infected, so the present continued, rapid and hidden spread of hiv means that the negative

human and socio-economic consequences of aids will continue to be severely felt for

generations to come.



The hiv-virus is the primary cause of the infection, but it is of utmost importance also to

understand the indirect and underlying causes of the hiv-infection in order to prevent hiv and

effectively mitigate the effects of the aids-epidemic. Indirect causes comprise political,

economic, social, cultural, gender and human rights related factors, which to a large extent

operate in all public and private spheres and sectors of life beyond the control of the

individual human being. These factors create vulnerability among the poor, and young girls in

particular are disproportionately affected. Apart from biological causes for a higher

hiv-infection rate, girls and women also suffer for traditional, cultural and social reasons,

explaining why 55 per cent of all people living with hiv/aids in Africa are women, and more

than 50 per cent of these are below the age of 24. Men have more opportunity than women to

contract and transmit aids. They usually determine the circumstances of intercourse, with or

without protection, and in this way men's behaviour drives the epidemic. Donors have

realised that, in particular, large construction works have increased the spread of hiv by

contributing to the underlying vulnerability factors of poor, migrant construction workers,

thus fuelling the epidemic.



The consequences of the aids-epidemic will be a serious challenge to future development,

whether measured by reduced life expectancy, decreased child survival rates, an increased

number of orphans, overburdened health systems, an increased death-rate among teachers,

or the socio-economic impact on micro and macro-level economics.



The World Bank estimates that the countries in Southern Africa with a high number of people

living with hiv/aids will experience a 1 per cent decrease in their annual per capita income.



During the past 15 years, Danish bilateral country-programme and NGO support dealing with

hiv/aids has mainly focused on the health aspects of prevention and care by the use of

separate hiv/aids project approaches. In a sector-programme support approach, bilateral

hiv/aids support in the health sector is less identifiable but not necessarily less effective in its

ability to prevent hiv-infection and mitigate the suffering and the care needs of the people in

the community. Danish support to the educational sector has increasingly promoted

curriculum revision to include education in life-skills, including gender and sexual education.



A considerable part of Danish support dealing with hiv/aids has been channelled through

various UN organisations such as UNICEF, UNFPA, WHO and UNAIDS. UNAIDS was

started in 1996 to co-ordinate UN hiv/aids activities and to monitor the epidemic together

with documenting and advocating best practices. Denmark has supported this work since its

inception, and is now closely following the new initiative of the International Partnership

against aids in Africa. Here UNAIDS at national level calls on all national and international

partners: the political leadership, government and civil society, private sector and

international donors to combine forces to prevent and mitigate the devastating hiv/aids

epidemic.



Experience from Thailand and Uganda has shown that through intensive preventive measures

it has been possible to break the rising curve and reduce the numbers of newly hiv-infected

persons and to change the sexual behaviour of young people. It took national political

commitment and leadership by top politicians, including the President, to facilitate the

necessary participatory approach – public and private as well as in civil society – to formulate

and implement a successful, national hiv/aids policy and strategy. Hiv/aids can not be tackled

within the health sector alone. The approach must be multisectoral, and co-ordination must be

conducted by a powerful national decision-making authority.



It is recommended that future Danish international development strategy should reflect a clear

position as to how Danish development assistance can contribute to the prevention and

mitigation of the hiv/aids world epidemic. A clear prioritisation of activities is necessary as

resources in all affected countries are limited.



It is recommended that all aids-assistance should be based on a programme-country hiv/aids

analysis:



• An assessment of the local aids-situation. Both the prevalence of hiv/aids and the risk

of an epidemic developing are the dynamic factors for assessing consequences in specific

sectors and the interrelationship among sectors.

• An assessment of the national aids-policy, including an assessment of institutional and

economic implementation capacity, together with an overall assessment of active

aids-partners at country level – multilateral and bilateral, NGOs etc.



A set of overarching questions are listed to be considered for Danish positioning:



• Deciding on the proportion of Danish assistance that should be hiv/aids oriented.

• Identifying the scale on which aids-assistance should be part of each sector

programme

in the 20 programme countries. It is recommended that specific hiv/aids components should

be included in health sector support programmes but also in other sector programmes, where

relevant.

• To what degree should the availability of a country aids-policy be a precondition for

Danish support? Should support to development of multisectoral hiv/aids policies be

a Danish priority?

• In the light of facing a very dynamic epidemic development, within bilateral Danish

assistance serious, on-going consideration of the national aids-situation is recommended

when developing country strategies, reviewing sector programmes and during annual

negotiations. This is also recommended when prioritising Danish multilateral assistance

during the annual consultations. Both strong multisectoral hiv-preventive assistance and more

profound multisectoral aids-mitigating assistance are considered important.

• As people die of aids in their childbearing and most productive years, the society is

left with rising demand for caring and socialisation of children and young people, an

increasing number of whom are orphaned. Young girls are especially vulnerable to the

aids-situation. It is therefore recommended that Danish assistance towards mitigating the

effects of AIDS should be prioritising the development of assistance which supports the

capacity of communities and local authorities to ensure children's rights to food, shelter,

socialisation and education.



To ensure that Danish efforts in relation to hiv/aids are given priority, it is finally

recommended that all types of Danish-supported assistance should consider the following

hiv/aids elements: political mobilisation, primary prevention, care and counselling and how

the effects and consequences of the aids-epidemic can be counteracted by incorporating

hiv/aids in sector programmes.



10. Litteratur









Danida 1994

Danmarks indsats på befolkningsområdet: En strategi



Danida, 1995

Sector Policy for Health



Danida 1994

En Verden i Udvikling, strategi for dansk udviklingspolitik frem mod år 2000

DSTM, Danida and ERECA, 1999

AIDS & Development: Prospects & Constraints. Seminar report, Copenhagen, April.



SIDA 1999

Investing for future generations, Swedens International Response to HIV/AIDS



SIDA and Danida 1999

Men's voices men's choices: Report from a regional seminar in Lusaka on male sexuality,

fatherhood and male identity



UNAIDS 1999

Gender and HIV/AIDS: Taking stock of research and programmes



UNAIDS 1999

A review of household and community responses to the HIV/AIDS-epidemic in the rural

areas of Sub-Saharan Africa.



UNAIDS 1999

AIDS 5 years since ICPD: Emerging issues and challenges for women, young people &

infants



UNAIDS 1998

Expanding the global response to HIV/AIDS through focused action: Reducing risk and

vulnerability: definitions, rationale and pathways



UNAIDS 1999

Aids-epidemic update: December 1999



UNAIDS 1999

The UNAIDS Report: A joint Response to Aids



UNAIDS + OHCHR 1998

HIV/AIDS and Human Rights, International Guidelines



UNICEF 1999

The Progress of Nations, Chapt. 4: The AIDS Emergency



UNICEF 1999

Children orphaned by AIDS: Frontline responses from eastern and southern Africa



UNICEF 1999

The Impact of HIV/AIDS on Education Systems in the Eastern & Southern Africa Region and

the Response of education Systems to HIV/AIDS: Life Skills Programmes



FAO, Erich G. Baier, 1997

The Impact of HIV/AIDS on Rural Households/Communities and the Need for Multisectoral

Prevention and Mitigation strategies to combat the Epidemic in Rural Areas

WHO, 1999

Drug used in HIV-Related Infections



WHO and UNAIDS, 1999

Hiv in Pregnancy, A review



World Bank 1997

Confronting Aids, Public Priorities in a Global Epidemic. Policy Research Report.



World Bank 1999

Intensifying Action Against HIV/AIDS in Africa: Responding to a Development Crisis



EU 1997

HIV/AIDS Toolkit



USAID 1999

World population profile: 1998: With a special chapter Focusing on HIV/AIDS in the

Developing world



Ireland Aid IAAC, 2000

An HIV/AIDS Strategy for Ireland Aid Programme



Panos Dossier, London 1992

The Hidden Cost of AIDS: The challenge of HIV to development



Panos, London 1998

Aids and Men: Taking risks or Taking responsibility.



International Institute for Educational Planning – UNESCO, 1999

HIV/AIDS in Africa and what IIEP could do

Ainsworth, Martha et. al. Edt. 1998

Confronting AIDS: Evidence from the developing world. European Communities and

World Bank



Alban, Anita. April 1999

Socioeconomic impact of HIV/AIDS on development pp. 9-17 in seminar report, DSTM,

Danida and ERECA Aids & Development: Prospects & Constraints. Copenhagen 1999.



Kelly M.J. 1999

What HIV/AIDS Can Do to Education, and what Education can Do to HIV/AIDS



Bawa Yamba 1999

Aids Research in Social Sciences: What have We learned in the Last

Decade? pp.5-8 + 12-13 i News from Nordic Africa Institute vol.2, May



Jesper Svendsen 1999

Draft compendium-TSA-3, HIV/AIDS and development part 1-3 + checklists



Silberschmidt, Margrethe, 1999

Women Forget that men are the masters, Nordiska Afrikainstitutet, Upsala, Sweden



Tidligere arbejdspapirer









Nr. 1 Vækst, fornyelse og udvikling – danske virskomheder og u-landenes erhvervsliv

Nr. 2 Udviklingsbistand – økonomisk politik – institutionel kompetence

Nr. 3 The Limits of Conditionality: Implications for Bilateral Donor Support for

Sector Wide Approaches

Nr. 4 Offentlige udgifter, budgetunderskud og budgetstøtte





Kan bestilles gratis hos:



Bech Distribution

Hedelykken 2-4

Postboks 176

2640 Hedehusene

Telefon: 46 55 01 55

Telefax: 46 55 01 62

E-mail: bdm@bech-distribution.dk