Diplomova_prace_ _M _Stehlikova

							                                       -1-




                Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity v Brně

                           Katedra speciální pedagogiky




                   Stimulační techniky u seniorů


                           Diplomová práce




Vedoucí diplomové práce:                            Zpracovala:
PhDr. Dagmar Opatřilová, Ph.D.                      Bc. Martina Stehlíková




                                  Brno 2007



                                        1
Poděkování:
Velmi děkuji PhDr. Dagmar Opatřilové, Ph.D. za trpělivé a odborné vedení diplomové
práce, za cenné rady při jejím zpracování a za poskytnutí času.
Mé poděkování patří i ochotným seniorům a fyzioterapeutům, kteří se spolupodíleli na
výzkumném šetření.




                                              2
                                            -3-




Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a pouţila jsem pouze literaturu a
prameny uvedené v seznamu literatury.
Souhlasím, aby práce byla uloţena v knihovně na Pedagogické fakultě Masarykovy univerzity
v Brně.




                                 …………..……………………………
                                              podpis



                                             3
Úvod                                                               5


   1 Teoretická východiska
        1.1 Stáří, stárnutí, geriatrie, gerontologie               7
        1.2 Péče o seniory                                         10
        1.3 Ústavní péče                                           11
        1.4 Vzdělávání seniorů                                     13


   2 Vybrané chorobné procesy
        2.1 Nemoci ovlivňující stáří                               15
        2.2 Cévní mozková příhoda                                  16
        2.3 Roztroušená skleróza                                   20
        2.4 Demence                                                23


   3 Stimulační techniky
        3.1 Proprioreceptivní neuromusculární facilitace           28
        3.2 Bobath koncept                                         30
        3.3 Metoda bazální stimulace                               33
        3.4 Ergoterapie, muzikoterapie, arteterapie                37


   4 Srovnání stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní
        mozkové příhodě
        4.1 Cíl diplomové práce, metody, hypotézy                  42
        4.2 Stručná charakteristika sledovaného souboru            43
        4.3 Prezentace výzkumu a jeho analýza                      47
        4.4 Komparace výsledků výzkumného projektu                 69


Závěr                                                              71
Resumé                                                             72
Summary                                                            73
Literatura                                                         74



                                              4
                                               -5-




Úvod



Práci na dané téma jsem si zvolila proto, ţe mě nejenom velmi zajímá, ale také s touto
populační skupinou pracuji více neţ 10 let jako fyzioterapeutka. Neurologická postiţení
v tomto věku jsou velmi častá a zanechávají větší či menší hybná postiţení, která jiţ nejsou i
přes veškerou péči moţná plně kompenzovat. Mezi nejčastější neurologické onemocnění
seniorského věku se řadí cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, Alzheimerova
choroba, roztroušená skleróza mozkomíšní a další.
Takto postiţení lidé trpí kromě poruch hybnosti i různými formami fatických, gnostických a
praktických poruch.
Často jsou nejen invalidizováni, ale ocitají se v úplné sociální izolaci. Těţce postiţení tráví
svůj čas často jen vleţe na lůţku, kde je prostor pro stimulaci velmi malý (péče o ně se
soustřeďuje většinou je na příjem potravy a vyměšování).
S rozvojem lékařské vědy se lidé doţívají stále vyššího věku a tato skupina obyvatel ( nad
60let věku) je i vlivem dalších faktorů čím dál více početnější. Svou roli hraje i klesající
porodnost, sociální péče, výţiva obyvatelstva apod.
Senioři jsou z hlediska pedagogiky zatím pořád bráni jako okrajová část populace, i kdyţ
v posledních letech začíná péče o ně vystupovat do popředí – např. U3V.
Cílem mé diplomové práce je srovnání vybraných stimulačních technik ( propirioreceptivní
neuromusculární facilitace a Bobath konceptu) a posouzení samostatnosti a soběstačnosti
seniorů za pomoci těchto vybraných stimulačních technik u pacientů s roztroušenou
sklerózou a po cévní mozkové příhodě. Zároveň chci zanalyzovat vliv vybraných podpůrných
a stimulačních technik na pacienty po prodělané cévní mozkové příhodě a s roztroušenou
sklerózou mozkomíšní.
Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. V první kapitole jsou vymezeny pojmy stáří,
geriatrie, dále jsou uvedeny moţnosti péče o seniory. Ve druhé kapitole se věnuji chorobným
procesům typickým pro seniorský věk. Třetí kapitola je věnována vybraným stimulačním
technikám, které je moţné aplikovat u neurologických pacientů. Ve čtvrté, výzkumné, části je
zpracováno srovnání stimulačních technik.
V mé absolventské práci jsou pouţity tyto techniky a metody:




                                                5
analýza odborné literatury a dokumentů, metoda komparativní, metoda individuálních
případů, kvantitativní šetření dotazníkovou technikou.
Podstatou této práce je představit stimulační techniky u seniorů, které lze účinně pouţívat u
všech věkových kategorií a u jakéhokoli postiţení.




                                               6
                                               -7-




1 Teoretická východiska



1.1 Stáří, stárnutí, geriatrie, gerontologie
Začátky gerontologie – vědy o stárnutí a stáří a geriatrie – nauky o chorobách ve stáří sahají
aţ do starověku. Jiţ staří Řekové měli své představy o stárnutí a stáří. Pokládali stáří nejprve
za nevyléčitelnou chorobu, později dle pozorování začali tvrdit, ţe stárnutí je přirozený,
fyziologický proces, který je třeba odlišit od patologických procesů. V průběhu dalších staletí
nalézáme z různých zdrojů snahy či pokusy zjistit a pozitivně ovlivnit proces stárnutí a stáří –
zachovat si „věčné mládí“.


Teorie stárnutí
„Stárnutí je multifaktoriální děj, sestávající z genetického základu, faktorů zevního prostředí
a dalších procesů.“ (Jedlička 1991, s. 6)
    Teorie genetická – vychází z poznatků ověřených statistickými údaji, ţe doţívají-li se
       rodiče vysokého věku, je pravděpodobné, ţe se doţijí vysokého věku i děti. Tato
       teorie předpokládá, ţe primárním základem určení věku je molekulární genetický
       materiál. Stárnutí se tedy jeví jako určitý naprogramovaný děj.
    Teorie mutační – povaţuje stárnutí za výsledek somatických mutací, a to spontánních
       a způsobených ionizujícím zářením.
    Teorie omylů – předpokládá nahromadění metabolických odchylek od normálu, které
       vedou k metabolická dysharmonii a k zániku buňky.
    Teorie autoimunní – k zániku buňky a tím k projevům stáří dochází na podkladě
       autoimunních procesů – tvorbě protilátek proti vlastním bílkovinám.
    Teorie volných radikálů – volné radikály představují vysoce aktivní látky vznikající
       jako produkt metabolismu, které reagují s biologicky významnými látkami a mění
       jejich sloţení. Důsledkem těchto reakcí je potom stárnutí celého organismu.


„Stárnutí je souborem celé řady pochodů, jejichž začátky se datují mnohem dříve, než
postřehneme první zjevné známky stárnutí. S nastupujícím věkem se snižuje látková výměna,
snižuje se spotřeba kyslíku, zpomaluje se syntéza bílkovin. Charakteristický je úbytek tkání.




                                                7
Dochází k involuci specifických orgánových struktur ve prospěch tukové a vazivové tkáně.“
(Jedlička 1991, s. 7)
Změny vedou k funkčním poruchám, sníţení výkonnosti, poruše adaptace na zátěţ, zvyšuje se
unavitelnost, sniţuje se odolnost vůči infekcím, prodluţuje se doba případné
rekonvalescence. Tyto funkční a morfologické změny vedou ke změně vzhledu a chování
stárnoucího člověka. V procesu stárnutí existují značné individuální rozdíly, často „funkční“
věk neodpovídá věku kalendářnímu.
Při posuzování stáří vychází z konvence expertů WHO, která se dohodla na následujícím
věkovém členění :
      45 - 59 let - střední věk, interevium
      60 – 74 let – rané stáří, senescence
      75 – 89 let – vlastní stáří, pokročilý stařecký věk, senium
      90 let a více – dlouhověkost, patriarchium (srov.Jedlička 1991, Mühlpachr 2004)


Tělesná involuce
    Vzhled – kůţe se stává vrásčitou, ztrácí elasticitu, je suchá, objevují se pigmentové
       skvrny
    Vlasy – šedivění, řídnutí vlasů aţ tvorba pleši
    Svalstvo – zmenšuje svůj objem, ztrácí pruţnost a sílu, sniţuje se schopnost rychlé
       reakce
    Kosti a klouby – kosti se stávají řidšími, křehčími, jsou snadno zranitelné, kloubní
       vazy ztrácejí svou délku a pruţnost, kloubní chrupavky se sniţují
    Výška – v důsledku změn pohybového aparátu, úbytkem svalové hmota a sníţením
       svalového napětí se sniţuje
    Hmotnost – v důsledku sníţení svalové hmoty a úbytku podkoţního tuku fyziologicky
       ubývá
    Nervový systém – dochází k úbytku mozkových buněk, ztrátě pruţnosti mozkových
       cév coţ vede k postupnému poklesu kapacity paměti především krátkodobé a
       k prodlouţení doby reakce
    Smyslové orgány – velmi rozšířené jsou problémy se zrakem a sluchem. Presbyopie
       čili starozrakost je často spojena s kataraktou, je sníţena ostrost vidění a adaptace na
       tmu. Častá je nedoslýchavost.



                                               8
                                                -9-




    Poruchy rovnováhy – jsou způsobeny v degenerativních procesech vnitřního ucha a
       poruchami prokrvení mozku.
O dalších neduzích se zmiňuji v další samostatné kapitole.


Geriatrie
Medicínský obor zabývající se diagnostikou a léčbou chorob ve stáří. Název je odvozen
z řeckých slov gerón (stařec) a iatró (léčím). „V rámci České republiky je samostatným
specializačním lékařským oborem, který vychází z vnitřního lékařství.“ (Mühlpachr 2004,s.
11) Řeší komplexní, multidisciplinární problematiku prolínající i ostatní lékařské a příbuzné
obory ( rehabilitaci, neurologii, psychiatrii, ošetřovatelskou péči, sociální sluţby).
Cílem oboru není dlouhodobá ošetřovatelská léčba, ale zachování a obnova samostatnosti a
soběstačnosti seniorů.
„Hlavním úkolem geriatrie jako vědy o nemocech ve vyšším věku je vysvětlit a ovlivnit
zvláštnosti nemocí a profylaxi chorob předčasného stáří. Ve stáří stoupá nemocnost a
mortalita. Příčina spočívá v kombinaci primárního fyziologického involučního pochodu
s patologickými procesy.“ (Jedlička 1991,s. 34)


Gerontologie
Nauka o lidském stáří, stárnutí organismů a chorobách stáří. Není to samostatná vědecká
disciplína, ale multidisciplinární souhrn poznatků o stárnutí a stáří.
Gerontologie je členěna na tři hlavní skupiny:
    experimentální gerontologie – zkoumá proč a jak ţivé organismy stárnou
    sociální gerontologie – studuje vzájemné vztahy seniorů a společnosti, jak stárnutí
       populace ovlivňuje společnost
    klinická gerontologie – zabývá se zvláštnostmi zdravotního stavu a nemocí ve stáří,
       klinickými obrazy, průběhem, vyšetřováním, léčbou a sociálními souvislostmi
       (Mühlpachr 2004, s. 10)




                                                 9
1.2 Péče o seniory
Podle statistických dat o věkové struktuře obyvatelstva se počet osob starších 60 let na území
ČR neustále zvyšuje. V městě Brně je to např. 22,3% obyvatelstva.Proto je nezbytné zabývat
se péčí o seniory. http://www.mpsv.cz/cs/3028
„Péči o seniory lze obecně rozdělit do 3 úrovní:
    péče o starého občana v rodině
    sociální péče o starého občana v ambulantních podmínkách
    ústavní a poloústavní péče o starého člověka“ (Mühlpachr 2004, s. 104)
Zaměřila jsem se na město Brno, které je srovnatelné s většinou velkých měst v ČR.
V městě Brně je relativně široká síť sociálních sluţeb. Je zde 6 domovů důchodců s celkovou
kapacitou 1246 lůţek, dále 6 domovů – penzionů pro důchodce s kapacitou 547 lůţek. Dále
je v Brně také 19 domů s pečovatelskou sluţbou s kapacitou 526 míst (srov.
http://www.brno.cz/toCP1250, http://www.mpsv.cz/cs/3082 ). Tato péče je zajišťována
sociálním odborem Magistrátu města Brna.
V městě Brně funguje 31 klubů důchodců, jejichţ činnost je dotována z rozpočtu příslušných
městských částí.
Nabídku sociálních sluţeb pro seniory doplňují nestátní organizace, které provozují zařízení
pro trvalý, přechodný i denní pobyt seniorů.
„Sociální péče o starého člověka v ambulantních podmínkách se přednostně zaměřuje na
pomoc osamělým starým lidem bez rodinného zázemí. Jde jednak o dávky sociální péče,
jednak o sociální služby.“ (Mühlpachr 2004, s. 104) Veškerá péče se poskytuje pomocí
sociálních pracovnic a geriatrických sester.
Poptávka po umístění v domovech důchodců a penzionech pro seniory převyšuje současnou
nabídku. V současné době se uvaţuje o pilotním projektu chráněného bydlení pro seniory.
Sám občan senior můţe poţádat odbor sociálních věcí příslušného obecního úřadu o zavedení
pečovatelské sluţby (http://www.spvg.cz/). Pečovatelská sluţba není nárokovatelná a můţe
být odmítnuta. Pečovatelka dochází ke klientovi obvykle jen v pracovní dny. Pečovatelskou
sluţbu provozují obecní úřady, ústavy sociálních sluţeb, veřejně prospěšné organizace a
nestátní neziskové organizace.Pečovatelky mohou být profesionální či dobrovolné.
K základním úkolům této sluţby patří:
    nákupy včetně vyzvedávání léků a zdravotnických pomůcek
    rozvoz jídla včetně moţnosti základních diet



                                               10
                                            - 11 -




    doprovod klienta na zdravotní výkony či na úřední jednání
    praní prádla v prádelně
    provozování středisek osobní hygieny
    provozování jídelen , případně klubu důchodců
    provozování zařízení pro denní pobyt (tzv.domovinky)


Domovinky jsou zařízení pro denní pobyt, někdy jsou označovány jako denní stacionáře.
Klient je obvykle ráno přivezen a odjíţdí kolem 16. hodiny. Dopravu zajišťuje buď rodina
nebo dopravní prostředek daného zařízení. Náplní pobytu je zajištění dohledu, poskytnutí
ošetřovatelské a rehabilitační péče, stravování a obvykle animační ergoterapeutický program.


V rámci programu „Prevence kriminality seniorů“ jsou v městě Brně realizovány projekty se
specifickým zaměřením na seniory (http://www.mpsv.cz/cs/3082). Jedná se o tyto projekty:
    Centrum tísňového signálu (CTS) – zabezpečuje rychlou pomoc seniorům a zdravotně
       postiţeným občanům při náhlém zhoršení zdravotního stavu, a to prostřednictvím
       komunikátoru s dálkovým ovladačem s výstupem na pult centralizované ochrany
       městské policie.
    Senior linka – jejíţ cílem je zvýšení pocitu bezpečí formou informačního servisu o
       tzv. „ neobjednaných sluţbách“ – jako jsou odpočty plynoměrů, vodoměrů apod.
    Projekt „být viděn“ – zaměřený na zvýšení bezpečnosti seniorů v silničním provozu.
    Besedy se seniory – pro zlepšení informovanosti starších spoluobčanů, zlepšení
       komunikace s nimi a zvýšení jejich pocitu bezpečí.
    Průvodce pro seniory – informační broţura, zaměřená na předávání informací
       z oblasti bezpečného chování seniorů.




1.3 Ústavní péče
„Ústavní a poloústavní péče o starého člověka je poskytována starým lidem jednak
v domovech důchodců (s plnou sociální a zdravotní péčí), jednak v domovech – penzionech,
kde je tato péče poskytována částečně. Variantou domovu důchodců jsou ústavy sociální péče
se zvýšenou psychiatrickou péčí.“ (Mühlpachr 2004, s. 104)




                                               11
Pro seniory, kteří vyţadují dlouhodobou , obvykle trvalou ústavní péči, respektive kteří si
nepřejí z nějakého důvodu vést vlastní domácnost (např.po ovdovění), jsou určeny
především domovy důchodců a domovy – penziony pro důchodce, za určitých podmínek i
ústavy sociální péče pro dospělé – pro občany s syndromem demence, chronickým
alkoholismem apod. Odlišovat je třeba domy s pečovatelskou sluţbou.
Domy s pečovatelskou sluţbou provozují ústavy sociálních sluţeb nebo městské úřady.
Občan v nich není v pozici chovance, nýbrţ jako běţný nájemce bytu. Byty jsou
malometráţní se samostatným příslušenstvím a kuchyňským koutem. Občan můţe vést zcela
samostatný ţivot, není nijak reţimově omezen, není narušeno jeho soukromí. Rozsah
poskytovaných sluţeb je v rámci běţné pečovatelské sluţby, které občan můţe, ale nemusí
vyuţívat. Obvykle jsou přijímání ţadatelé starší 70 let, event.i mladší, jejichţ eventuální
postiţení nebrání samostatnému ţivotu.
Domovy důchodců (DD) tvoří asi 75% kapacity dlouhodobé ústavní péče o seniory. Přinášení
svým klientům jistá reţimová opatření. Je zde větší objem péče za cenu průniku do jejich
soukromí, coţ je dáno horším zdravotním i funkčním stavem obyvatel domovů důchodců.
V DD bývá téměř 25% zcela nepohyblivých klientů – jde především o tzv. ošetřovatelská
oddělení a asi 40% částečně nepohyblivých (http://.spvg.cz). Naproti tomu se v domovech –
penzionech imobilní lidé prakticky nevyskytují.
Prostor a zázemí uvnitř budov je postupně zkvalitňováno, zařízení jsou postupně vybavována
moderními pomůckami pro poskytování péče, ale i pro společenské vyţití klientů. Ve většině
domovů je snaha posilovat kapacitu jedno a dvoulůţkových pokojů. V případě nestátních
domovů jsou tendence o vytváření domácího prostředí.
V těchto zařízeních je nejsilněji zastoupen zdravotnický personál. Bohuţel, pokud je zároveň
i managerem, často se projevují tendence k medializaci zařízení – není kladen dostatečný
důraz na jeho sociální charakter. Stále ještě chybí dostatek personálu, který by se věnoval
nabídce programů pro klienty k vyuţití jejich volného času. V některých zařízeních suplují
tuto činnost zdravotničtí pracovníci, často rehabilitační sestry. Obecně je i poměrně málo
rozšířena aktivizace klientů – domovy jsou často nedostatečně vybaveny nejen personálně,
ale i materiálně. Mezi významné prvky aktivizace je zapojení studentů – dobrovolníků, kteří
většinou své studium orientují pedagogicko sociálním směrem
(http://www.brno.cz/toCP1250/download/osp/socialni_pomoc_fss/seniori/se2.htm).




                                               12
                                               - 13 -




Zcela nepostradatelná je i spolupráce s rodinami jako jedna z forem propojení ústavního
zařízení s vnějším světem. Kvalitní spolupráce s rodinou je nezbytně nutné zahrnout do
ţivota zařízení. Jedním z výrazných ukazatelů otevřenosti v přístupu k rodině je také
organizace návštěvních hodin – ve většině domovů je toto řešeno individuálně dle potřeb
klientů i rodinných příslušníků.
Součástí ústavní péče pro seniory je i tzv.hospicová péče – poskytující péči na samotném
konci ţivota. Péče je zde multidisciplinární, zohledňuje potřeby pacienta v preterminálním
nebo terminálním stavu. Hospic má podobu nestátního lůţkového zdravotnického zařízení.Při
samotné péči o klienta hospic počítá také s účastí blízkých osob a poskytuje péči pozůstalým.
(Mühlpachr 2004, s. 106-107)




1.4 Vzdělávání seniorů
„Gerontopedagogika je nová disciplína, která se terminologicky i obsahově vyvíjí. Je součástí
andragogiky jako vědy o výchově a vzdělávání dospělých. Jeví se jako nutnost v současné
postmoderní době, v době celoživotního vzdělávání a celoživotního učení.“ (Mühlpachr 2004,
s. 130)
Funkce vzdělávání:
    preventivní – různá opatření, která pozitivně ovlivňují průběh stáří a stárnutí
    anticipační – přispívá k pozitivní připravenosti na změny ve stylu ţivota, ke kterým
          dochází při odchodu do důchodu
    rehabilitační – potřebná ke znovuobnovování a udrţování fyzických a duševních sil
    posilovací – přispívá k rozvoji zájmů, k podpoře aktivity, k získávání zájmů a potřeb
          (srov. Mühlpachr 2004, Livečka 1982)
K udrţení duševní kondice je nezbytné permanentní mentální cvičení, podobně jako je tomu
u stavu fyzického. Významná je touha řady seniorů doplnit si vědomosti, které dříve
nezískali. Velkou roli hraje i pocit seberealizace.
Koncepci celoţivotního vzdělávání formulovala nejprve organizace UNESCO v roce 1996.
Jedná se o nadstavbu výuky ve školách bez věkového omezení zájemců o studium. Spadá
sem veškeré učení a poznávací aktivity člověka v průběhu ţivota. Nejrozšířenějším typem
vzdělávání seniorů jsou univerzity třetího věku U3V (http://www.mam.ihned.cz). „První U3V
vznikla v r. 1973 ve Francii na Univerzitě společenských věd v Toulouse.Založil ji profesor



                                                13
práva a ekonomických věd P.Vellase.“ (Mühlpachr 2004, s. 139) Historie českých
vzdělávacích programů pro seniory začala v roce 1986 na Palackého univerzitě v Olomouci.
Univerzity třetího věku jsou součástí vysokých škol a jsou otevřeny širší veřejnosti.
Zájemcům vyššího věku nabízejí všeobecné, zájmové a neprofesní vzdělávání na
vysokoškolské úrovni. Je přitom zohledněn zdravotní stav posluchačů, jejich úroveň myšlení
i ţivotní situace.
Vzdělávací programy a obory v rámci U3V na tuzemských vysokých školách jsou rozmanité
a velmi diferencované. Najdeme zde tradiční cykly populárně naučných přednášek a
doprovodných akcí pro volný čas, ale i ucelené vzdělávací programy (nejčastěji dvou aţ
tříleté), kursy vyuţívající moderní výpočetní techniku, moţnost zapojování se do
mezinárodních grantových programů, jazykové vzdělávání, kursy na podporu fyzické i
mentální kondice a další.
„Závažným problémem rozšiřování a zkvalitňování programů pro seniory je skutečnost, že na
seniorské vzdělávání stát nijak finančně nepřispívá. Vysoké školy tedy poskytují seniorům
vzdělávání ze svých rozpočtů“(http://www.zsf.jcu.cz).
Univerzity třetího věku jsou jednou ze součástí programu celoţivotního vzdělávání. Jsou
spjaty s vysokými školami a poskytují neprofesní vzdělávání na vysokoškolské úrovni lidem
vyššího věku.
Dlouhou tradici mají v menších, neuniversitních městech tzv. Akademie třetího věku. Jsou
obdobou U3V. Je chápána jako zájmové semestrální studium, určené seniorům, kteří chtějí
věnovat svůj volný čas vzdělávání. Jsou realizovány nejrůznější výukové programy, které
umoţní dozvědět se něco nového, porovnat své dosavadní vědomosti a zkušenosti s novými
poznatky. Nabízí se moţnost splnit si svou touhu zabývat se obory, na které nebyl dosud čas.
Jsou většinou organizovány pod záštitou organizací jako jsou domy kultury, centra volného
času, Červeného kříţe.
Při kulturních střediscích jsou zřizovány Kluby aktivního stáří, v jeho rámci jsou pořádány
přednášky, koncerty, filmová představení, taneční kursy.




                                              14
                                               - 15 -




2 Vybrané chorobné procesy



2.1 Nemoci ovlivňující stáří
Výskyt nemocí, které se vyskytují ve stáří, lze rozdělit do několika skupin. Často je ale těţké
určit přesnou hranici mezi změnami podmíněnými stářím a patologickým procesem:
    choroby, se kterými se setkáváme výhradně ve vysokém věku a tvoří tak určitý
       protipól dětských chorob: poruchy sluchu a zraku, hypertrofie prostaty u muţů, senilní
       demence
    choroby vyskytující se i ve středním věku, ale jejich doménou je právě seniorský věk:
       aterioskleróza, kardiovaskulární onemocnění, nemoci dýchacího a pohybového
       aparátu, endokrinní poruchy, tumory
    největší skupinu tvoří nemoci, které jsou časté i v mladším a středním věku, ale svým
       průběhem vykazují celou řadu odchylek
    zvláštní skupinu chorob tvoří geneticky zakódované poruchy – syndromy předčasného
       stáří (Jedlička 1991, s. 32-36).


Nemoci ve stáří mají celou řadu zvláštností:
    charakteristickým znakem je multimorbidita, tedy výskyt celé řady chorob současně
    zvyšuje se výskyt chronických onemocnění
    změny klinických obrazů – např. akutní onemocnění mají obvykle velmi bouřlivý
       průběh
    průběh nemocí bývá odlišný od známého typického obrazu, často nereagují dostatečně
       na příslušnou léčbu
    zvyšuje se počet komplikací, vznik jedné choroby dává impuls k jakési řetězové
       reakci a vzniku dalších chorob, komplikující dosavadní průběh nemoci první


Dále uvádím stručný přehled vybraných nemocí:
    interní choroby – ischemická choroba srdeční, angina pectoris, infarkt myokardu,
       chlopenní vady, poruchy srdečního rytmu, ateroskleróza, ţilní onemocnění,




                                                15
    nemoci dýchacího ústrojí – astma bronchiale, rozedma plic, nádory plic, plicní
       embolie, TBC
    nemoci zaţívacího traktu – karcinomy jícnu, ţaludku, tlustého střeva, vředové
       onemocnění, obstipace, onemocnění jater
    nemoci z poruch výţivy – podvýţiva, obezita
    nemoci z poruch metabolismu – diabetes mellitus, diabetické koma, dna,
       hyperlipoproteinémie
    nemoci pohybového aparátu – osteoporóza, artróza, revmatická onemocnění
    úrazové poranění – zlomenina krčku stehenní kosti, popáleniny
    neurologické choroby – arterioskleróza, cévní mozková příhoda, Parkinsonova
       choroba, epilepsie, expanzivní onemocnění mozku
    duševní choroby – deprese, poruchy intelektu, paranoidní stavy, apatie, poruchy
       afektivity




2.2 Cévní mozková příhoda
„Je rychle se rozvíjející klinická symptomatologie ložiskového nebo celkového poškození
mozkových funkcí. Tyto symptomy trvají 24 hodin nebo končí smrtí. Poškození mozkových
struktur vzniká následkem poruchy krevní cirkulace, a to na podkladě ischémie nebo
hemoragie.“ (Kadaňka 1994, s. 31)
Akutní cévní mozková příhoda vzniká na patologicky změněné cévě, můţe vzniknout u všech
cévních onemocnění mozku, a to nejčastěji u mozkové arteriosklerózy, u hypertenzní nemoci
mozku a při ruptuře mozkových aneuryzmat.
„Cévní mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou úmrtnosti u nás. Ročně je tímto
onemocněním postiženo 5% obyvatelstva nad 65 let.“ (Kadaňka 1994, s. 36) V posledních
letech se frekvence všech typů cévních mozkových příhod dokonce zvyšuje (jedním z důvodů
je sníţení úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční, která vyvolává v důsledku zvýšené
riziko vzniku cévní mozkové příhody).
Při vzniku tohoto onemocnění hrají velkou roli tzv.rizikové faktory: arteriální hypertenze,
kardiovaskulární poruchy, alkohol, kouření, diabetes melitus, hypercholesterolémie,
pouţívání orálních kontraceptiv u ţen, stenózy karotid.




                                              16
                                               - 17 -




Klinický obraz nelze jednoduše popsat, kaţdý pacient má individuální postiţení, u kaţdého
hrají roli i jiné příčiny vzniku. Záleţí na lokalizaci procesu, tj. na tom, která céva je porušena.
Záleţí i na podkladě vzniku a na celkovém zdravotním stavu pacienta před vznikem
postiţení. Obraz cévní mozkové příhody můţe být od krátkodobého brnění končetin aţ po
kompletní hemiplegii a bezvědomí. Jednotný klinický obraz neexistuje.
Mezi nejčastější příznaky patří:
    hemiparéza ( hemiplegie) pravostranných či levostranných končetin
    paretické (plegické) postiţení dolní větve faciálního nervu
    při postiţení dominantní hemisféry – afázie – motorická, senzitivní nebo smíšená
    poruchy čití
    poruchy zraky ( nejčastěji výpadky zorného pole)
    poruchy vnímání ( neglect syndrom, perseverační porucha)
    bulbární paralýza
    poruchy ve smyslu agrafie, acalkulie, alexie, apraxie, abúlie (Nevšímalová 2002,
       s.171-173)


Syndrom hemiplegie
    U těţších postiţení v prvních hodinách a dnech vzniká tzv.pseudochabé stadium.
       Pasivní hybnost pacienta je zachována v plném rozsahu, aktivní hybnost je sníţená aţ
       vymizelá, svalový tonus je sníţený. Chybí iritační pyramidové jevy. Čím je tato doba
       kratší, tím lépe z hlediska hybnosti a další prognózy pacienta.
    Stadium spasticity – vzniká asi za 1-3 týdny. Tato doba není vţdy stejná. Zvyšuje se
       svalové napětí, sniţuje se pasivní hybnost a objevuje se hybnost aktivní. Přítomny
       jsou patologické reflexy. Příznačné bývá tzv.Wernicke-Mannovo drţení těla ( horní
       končetina zaujímá flekční postavení, dolní extenční).


Obecná léčba:
Většina akutních případů vyţaduje hospitalizaci na jednotkách intenzivní nebo iktové péče.
„Nutná je úprava vnitřního prostředí, zajištění dostatečné plicní ventilace, snížení
mozkového edému, kompenzaci diabetu, zajištění přívodu živin a vitamínů, korekce
metabolických odchylek, řešení kardiální problematiky, regulace krevního tlaku.“ (Kadaňka
2003, s. 56 )



                                                17
Nezbytná je rehabilitační péče.


Ischemické mozkové příhody
Základní diferenciace:
    trombotické
    embolické
Dělení dle časového průběhu:
    tranzitorní ischemické ataky
    reverzibilní ischemický neurologický deficit
    progredující ischemické příhody
    dokončené ischemické příhody s trvalými následky
Podkladem většiny ischemických mozkových příhod je arterioskleróza a tepenná hypertenze.


Tranzitorní ischemická ataka TIA
Můţe být způsobena trombózou nebo drobnou embolií. Většina těchto atak je krátkého trvání
(od 10 minut do 1 hodiny).Trvají-li příznaky déle neţ 24 hodin, jedná se jiţ o jiný typ
ischemie. Důleţitá je včasná diagnostika TIA, neboť příčinou můţe být stenóza velké tepny
vhodná k chirurgickému výkonu. Tato přechodná symptomatika také varuje před hrozícím
infarktem. Mezi příznaky TIA patří monookulární slepota trvající do 10 minut a hemisferální
symptomatika – hemiparéza, parestézie, dysartrie, dysfagie, ataxie. (Mumenthhaler 2001, s.
163-168)
Prognóza je nejistá. Přibliţně 1/3 se objeví jen jednou a jiţ se nevrací, 1/3 se opakuje, ale bez
následků a u jedné třetiny dochází v budoucnosti k váţnému mozkovému infarktu.


Reverzibilní ischemický neurologický deficit
Jedná se o ischemickou mozkovou příhody, která se úplně upraví do tří týdnů. Pokud to stav
pacienta dovolí, je třeba zvaţovat indikaci angiochirurgického zákroku.


Progredující ischemické příhody (stroke in evolution)
Příznaky se rozvíjejí a progredují během několika hodin či dní. Mohou být způsobeny
narůstajícím trombem, mozkovým nádorem, arteriovenózní malformací, aneurysmem,
memingoencefalitidou.



                                               18
                                             - 19 -




Ischemické příhody s trvalými následky
K poruchám hybnosti se přidávají i poruchy intelektu ( př. multiinfarktová demence,
Binswangerova demence – viz níţe).




Hemorrhagické mozkové příhody
Základní dělení:
    intracerebrální krvácení
    subarachnoidální krvácení


Intracerebrální krvácení (ICH)
Nejčastější příčinou vzniku tohoto hematomu je arteriální hypertenze. Mechanismus vzniku
je nejčastěji ruptura tepny postiţené chronickou hypertenzí. Můţe jít ale také o rupturu cévní
malformace nebo krvácení mozkového nádoru.
Rozvoj příznaků je plynulý, je spojen s bolestmi hlavy, zvracením, poruchami vědomí a
hemiplegií. Mohou se vyskytnout i epileptické příznaky.
Prognóza: mortalita dosahuje 40%. Nepříznivým znamením je oboustranná hemiparéza a
bezvědomí delší neţ 48 hodin. Pokud nedojde ke zlepšení hybnosti do 3 měsíců, je malá
naděje na další výraznější zlepšení.
Léčba: Při konzervativní léčbě je nutný klid na lůţku po dobu 2 aţ 3 týdnů. Od počátku je
nutné fyziologické polohování a po několika dnech pasivní cvičení. Postupná vertikalizace
začíná nejdříve po deseti dnech. V některých případech je indikace k operativnímu řešení.


Subarachnoidální krvácení (SAK)
Nejčastější příčinou vzniku je krvácení z arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní
malformace. Rozvoj nemoci začíná naprosto nečekaně u zdravých jedinců. Postihuje lidi
v nejproduktivnější části věku. Více neţ 50% postiţených je mladší neţ 45 let. Mortalita je
při tomto onemocnění aţ 80%, mnoho pacientů přeţívá s těţkými následky.
Klinické příznaky: náhlá krutá bolest hlavy ( alarmující je údaj pacienty, ţe takovou bolest
dosud nikdy neměl), meningeální příznaky , porucha vědomí, subfebrilie. Vlastní ruptura



                                              19
výdutě následuje asi v polovině případů po tělesné námaze ( tlak na stolici, koitus, zvednutí
břemene), druhá polovina se manifestuje ve spánku. Polovina nemocných má dny či týdny
před rupturou tzv. varovné příznaky, coţ jsou ataky cefalgií, nauzea, napětí šíjového svalstva
a poruchu vizu.
Léčba: Časté je operační řešení a to buď okamţité ( do 24 hodin), nebo po 14 dnech jako
odloţená operace. Při konzervativní léčbě je opět nutný absolutní klid na lůţku po dobu aţ 3
týdnů.




2.3 Roztroušená skleróza – sclerosis cerebrospinalis multiplex
„Roztroušená skleróza patří mezi demyelinizační onemocnění, tzn., že je destruovaná bílá
hmota mozku a míchy – myelin. Myelin je jakási izolační pochva obalující výběžky ( axony)
nervových buněk, na kterých dochází k přenosu jednotlivých vzruchů. Demyelinizací dochází
ke znesnadnění až k znemožnění přenosu impulsů, které jsou potřebné k pohybu.“ (Lenský
2002, s. 11)
Rozpad myelinu přechází v jizvu, v tzv. tkáňovou sklerózu. Loţiska demyelinizace se
označují jako plaky. Jejich velikost je od necelého milimetru aţ po několik centimetrů.
Dnešní moderní medicína hovoří i o pojmu remyelinizace – obnově myelinu.
Vznik a příčiny:
I kdyţ nejčastější začátek onemocnění je nejčastěji mezi 20.- 40. rokem ţivota, setkáváme se
s pacienty postiţenými touto chorobou i v seniorském věku. Tato nemoc je dlouhodobá, není
sice zatím vyléčitelná, ale je léčitelná. Proto se tito pacienti doţívají relativně vysokého věku
a většinou umírají na nějakou jinou nemoc.
Obecně postihuje více ţeny, zajímavostí je rasový faktor, největší vnímavost je u bílé rasy.
Záleţí i na geografickém stupni, výskyt nemoci je nejvyšší ve středním pásmu, ve kterém se
nachází i Česká republika. Prevalence této choroby je u nás 1 :1000.
Přesné příčiny vzniku tohoto onemocnění není dosud znám, propuknutí je spojeno s tzv.
startující událostí – horečnaté příhody, úraz, operace, enormní fyzická či psychická námaha,
stres, u ţen těhotenství a porod. (Lenský 2002, s. 11-18)




                                                20
                                               - 21 -




Na vznik roztroušené sklerózy jsou různé teorie – teorie cévní, vadného metabolismu,
infekční, neuroalergie, multifaktoriální..
Projevy :
Projevy jsou velice rozmanité a u kaţdého pacienta jiné.
Počáteční subjektivní příznaky mohou být nevýrazné aţ přehlédnutelné – zakopávání, mlhavé
a dvojité vidění, parestézie, potíţe při močení, oslabení dolních končetin, bolest trojklanného
nervu, obrna lícního nervu,sexuální poruchy.
Objektivní, klinická symptomatologie je charakterizovaná řadou centrálních příznaků –
mimo jiné poruchou hybnosti, sníţení svalové síly, hyperreflexie, zvýšeným svalovým tonem,
výbavností iritačních patologických i zánikových jevů.
    Retrobulbární neuritis – jednostranná porucha vizu, která se většinou rychle a úplně
       upraví.
    Senzitivní projevy – hypestézie, hyperestézie nebo dysestézie. Objevuje se brnění,
       mravenčení. Tyto projevy jsou migrační.
    Spastické motorické projevy – zpočátku onemocnění spíše zvýšená únavnost,
       nejistota při chůzi, slabost a neobratnost ruky.
    Poruchy mozkových nervů
            -    zrakový nerv – úbytek zrakové ostrosti, rozmazané, mlhavé vidění, skvrny a
                 výpadky v zorném poli ( skotomy), odlišné vnímání barev; při oslabení
                 okohybných svalů dochází ke strabismu a diplopií, typický je nystagmus
            -    trojklanný nerv – neuralgemická bolest
            -    lícní nerv – často jednostranná obrna
    Poruchy sfingterů – častá mikce, imperativní močení, pocit neúplného vyprázdnění,
       inkontinence.
    Sexuální poruchy – oslabení aţ vymizení libida, frigidita, nedostatečná erekce,
       impotence.
    Psychické poruchy – změny efektivity, deprese, později spíše euforie, intelekt
       neporušen.
    Bolest – nejčastěji bolesti kloubní, páteřní, spastického a senzitivního typu, často
       spojena s nadměrnou únavou.
    Poruchy mozečkového charakteru – při paleocereberálním syndromu je v popředí
       porucha rovnováhy, trupová ataxie, ataxie stoje a chůze, přítomny jsou titubace. Při



                                                21
        neocerebelárním syndromu dochází k ataxii končetin, která je homolaterální
        s postiţením mozečkové hemisféry.
    Hypermetrie – přestřelování, chybné cílení pohybu ( typická je zkouška prst - nos).
        Porucha koordinace je i při písmu, které je roztřesené a makrografické.
    Sakadovaná řeč - méně zřetelná.
    Intenční tremor projevující se při pohybu– třes stupňující se před dosaţením cíle.
    Adiadochokinéza – neschopnost koordinace při provádění střídavých pohybů.


Většinou dochází k postupnému zhoršování hybnosti, kdy dominují některé syndromy:
    syndrom spastický
    spasticko paretický
    mozečkový
    kombinovaný spasticko ataktický


Důsledkem sclerosis multiplex jsou typické klinické obrazy pacientů:
    paréza – částečná neschopnost aktivního pohybu
    plegie – úplná neschopnost aktivního pohybu
    hemiparéza, hemiplegie – ochrnutí poloviny těla (částečné či úplné) , kontralaterálně
        k postiţené mozkové hemisféře
    paraparéza, paraplegie – ochrnutí dolních končetin
    kvadruparéza, kvadruplegií – postiţení všech čtyř končetin
    monoparéza, monoplegie – postiţení jedné končetiny
    triparéza, triplegie – postiţení tří končetin


Průběh roztroušené sklerózy:
Průběh nemoci je velmi pestrý, nedá se zcela přesně unifikovat. Rozděluje se na dva základní
typy:
    Atakovitá forma – různě dlouhé ataky choroby se střídají s různě dlouhými remisemi.
        V počátečním stádiu bývají remise s úplným či téměř úplným vymizením obtíţí. Po
        dalších atakách remise nejsou tak hluboké a určitá symptomatologie zůstává trvalou.
        Průběhem doby narůstá mnoţství přetrvávajících poruch a obvykle se zkracuje i doba
        remisí.



                                              22
                                             - 23 -




    Chronicko- progresivní forma – méně častá. Projevuje se stálým, postupným
       narůstáním poruch. Průběh je rychlejší. V některých případech původně atakovitý
       průběh přechází v tuto formu.
Dělení podle rychlosti průběhu:
    Benigní forma – pacienti mají jen lehká postiţení po dlouho dobu ( 20 let a více), jsou
       mobilní, samostatní a soběstační.
    Maligní forma – pacienti jsou v průběhu několika let upoutáni na lůţko, jsou závislý
       na ostatních osobách . Můţe dojít i k úmrtí.




2.4 Demence
Demencí rozumíme získanou, generalizovanou, progresivní globální poruchu kognitivních
funkcí bez kvantitativní či kvalitativní poruchy vědomí. Incidence demence vzrůstá s věkem (
postihuje 5 -20% osob ve věku nad 65 let), nepatří do obrazu fyziologického stárnutí, ale
odráţí patologii mozkové kůry a podkoří.


Klinická diagnóza demence: ( dle ,,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“)
    porucha paměti
    jeden z příznaků         - afázie
                              - apraxie
                              - agnózie
                              - porucha exekutivních funkcí
    sníţení úrovně výkonnosti
    deteriorace v oblasti pracovních a sociálních aktivit


Klasifikace demencí:
Primárně degenerativní (troficko – degenerativní) demence
    převaha frontotemporálního postiţení:- Pickova choroba, amyotrofická laterální
       skleróza, non-Alzheimerova degenerace frontálního laloku, atypická Alzheimerova
       choroba, kortikobazální degenerace
    převaha parietotemporálního postiţení: - Alzheimerova choroba



                                              23
    převaha subkortikálního postiţení: - Parkinsonova choroba s demencí, Huntingova
        nemoc, progresivní subkortikální glióza


Ischemické vaskulární demence
    multiinfarktová demence
    subkortikální arteriosklerotická encefalopatie
    Binswangerova choroba
    vaskulární demence s náhlým vznikem
    ischemicko-hypoxická demence a smíšená demence
Tyto demence vznikají na podkladě nedostatečného prokrvení a okysličení mozku a při
sníţené látkové výměně. Jedná se především o cévní poškození, jako jsou uzávěry
mozkových tepen – trombózami a ischemií.


V následující tabulce je uvedeno rozlišení demence od deliria:


        Delirium                                  Demence

Náhlý, přesně vymezitelný nástup             Postupný nástup, začátek nelze přesně určit


Akutní onemocnění                            Chronická nemoc


Trvání dny, týdny, zřídka déle neţ 1 měsíc   Progrese během let


Časná dezorientace                           Dezorientace v pozdním stádiu nemoci


Proměny kaţdým okamţikem                     Větší stabilita v řádu dní
Narušení cyklu spánku a bdění v řádu         Převrácení dne a noci, není v řádu hodin
hodin
Kolísající poruchy vědomí                    Bez poruch vědomí, kromě terminálního stádia
Výrazné psychomotorické projevy              Psychomotorické projevy aţ v pozdním stadiu




                                             24
                                              - 25 -




Sekundární (symptomatické) demence
    normotenzní hydrocefalus (triáda demence, inkontinence, porucha stoje a chůze)
    metabolické poruchy (např. hypertyreóza, Wilsnova choroba, demence při dialýze)
    poruchy výţivy (nedostatek vitamínu B12, B1, B6, vitamínu E)
    intoxikace (alkohol, CO, těţké kovy, organofosfáty, průmyslové jedy a kovy)
    záněty CNS (neurosyfilis, neuroborelioza, sclerosis multiplex, AIDS, priónové
       infekce – Creutzfeldtova-Jakobova nemoc, nemoc šílených krav )
    nádory mozku
    úrazy (chronický subdurální hematom, po opakovaných traumatech hlavy)




Diagnostika a etiologie:
Vyšetření příčiny demence je velmi důleţité, protoţe některé příčiny lze odstranit či léčit a
zabránit tak dalšímu rozvoji kognitivních poruch. Deset procent demencí je reverzibilních
(např. při subdurálním hematomu, normotenzním hydrocefalu, neurosyfilis).
Správná diagnostika je důleţitá i z hlediska genetického poradenství (např. Huntingonova
choroba) nebo z hlediska rizika přenosu infekčních nemocí (HIV, Creufelzfeldtova –
Jakobova nemoc).
Anamnesticky pátráme po výskytu demence v rodině, intravenózní abusus drog, krevní
transfúze, hemofilii, bolesti a úrazy hlavy. Pacient by měl být vyšetřen neurologem a
psychologem.
K orientačnímu zhodnocení demence v praxi se pouţívá test MMSE (Minimental State
Examination), hodnotící orientaci, rozsah pozornosti, pozornost a počítání, paměť a řeč.




Alzheimerova nemoc – primárně degenerativní demence
Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou demence v populaci (tvoří 2/3 všech případů
demence. Jedná se o heterogenní, pomalu progredující , degenerativní onemocnění mozku,
jehoţ prevalence a incidence vzrůstá s věkem. Ve věku nad 65 let je postiţeno




                                               25
Alzheimerovou chorobou 10% populace, ve věku nad 85 let trpí touto chorobou cca polovina
populace.
Rizikové faktory vzniku této nemoci:
    věk
    familiární výskyt
    genové mutace
    kraniocerebrální poranění
    nízký stupeň vzdělání
    systolická arteriální hypertenze
Rozlišujeme časnou (do 60 let věku) a pozdní formu (od 60 let věku), které se částečně liší.
Etilogicky je Alzheimerova nemoc nejasná.
Klinicky je rozvoj příznaků nemoci plíţivý a zpočátku je těţké její příznaky odlišit od
normálního stárnutí.. Mezi časné příznaky patří poruchy krátkodobé paměti a jejího
vybavování. Je výrazně postiţena orientace, nemocní často bloudí. Dochází k poruše
exekutivních funkcí – je porušeno abstraktní myšlení, sníţena pozornost, schopnost
plánování a organizace, schopnost provádět ve správném pořadí i velmi jednoduché činnosti.
Postupně dochází k deteriorace všech symbolických funkcí ( fatických, praktických ,
gnostických). Řeč přestává být plynulou, je obsahově prázdná, pacienti často hledají slova.
Častá je anozognózie – pacient si neuvědomuje svoji nemoc a odmítá léčbu. Asi u poloviny
nemocných se rozvíjí patopsychologické příznaky – deprese, agresivita, paranoidní bludy a
halucinace. V pokročilém stádiu choroby se objevují parkinsonské příznaky ( rigidita,
akinéza, klidový třes), myoklonismus, poruchy chůze a epileptické záchvaty. V pozdním
stadiu onemocnění pacienti přestávají být schopni komunikovat s okolím, bývají apatičtí,
nepoznávají své blízké, ztrácejí s nimi i oční kontakt, jsou inkontinentní, mutističtí a kinetičtí.
Pacienti většinou umírají do 10 let na interkurentní onemocnění.
Léčba z hlediska medicínského zahrnuje farmakoterapii základního onemocnění, ale i
přidruţených nemocí, poruch spánku, chování, depresí, pocitů úzkosti, halucinací a
paranoidních syndromů, psychosocioterapie, fyzioterapie.
K celkové rehabilitaci je nutné přičíst i dobrou spolupráci s rodinou.




                                                26
                                            - 27 -




Demence u Parkinsonova choroby – primárně degenerativní
Vyskytuje se v pozdních stadiích nemoci asi v 15% případů. Objevuje se tzv. selektivně
kognitivní deficit – bradyfrenie, porucha paměti, koncentrace, zpracování informací a
porucha chování.




Multiinfarktová demence – ischemicko vaskulární demence
Při tomto typu demence mají postiţení v anamnéze opakované cévní mozkové příhody a
hypertenzní nemoc. Nástup demence je náhlý, příznačné jsou fokální příznaky –
pseudobulbární paralýza, pseudobulbární afektivní porucha, ataxie, apraxie, pyramidová
symptomatika.


Binswangerova nemoc – ischemicko vaskulární demence
Typický je plíţivý rozvoj demence, apatie, deprese, která je střídána s epizodami nepřiměřené
euforie, inkontinence. Je přítomna porucha chůze, která připomíná parkinsonskou.


Alkoholická demence – sekundární demence
Podkladem demence u chronických alkoholiků je globální atrofie mozkových struktur.
Příčiny jsou heterogenní – hlavní je deficit thiaminu a kyseliny nikotinové, opakovaná
kraniocerebrální traumata, poškození mozku s poškozením jaterních funkcí a toxický účinek
alkoholu. K projevům demence se přidávají poruchy chůze, dysartrie aţ mutismus,
hypertonus, křeče, koma.




                                             27
3 Stimulační techniky



3.1 Proprioreceptivní neuromusculární facilitace – tzv. Kabatova technika
Základy této dnes široce aplikované fyzioterapeutické metody vypracoval americký lékař a
neurofyziolog Dr.Herman Kabat v polovině 20.století. Zkoumal u pacientů s roztroušenou
sklerózou a paraplegií různé polohové a pohybové kombinace, které by mohly příznivě
ovlivňovat nervosvalové funkce a ověřoval moţnosti jejich terapeutického vyuţití.
„Podstatou této facilitační techniky je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů ze
svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Potřebné stimulace proprioreceptorů se
dosahuje pomocí různých hmatů a pasivních či aktivních pohybů.“ (Pavlů 2002, s. 27)
Významnými prvky Kabatovy techniky jsou pohybové vzorce spolu s diagonálním a
spirálovitým průběhem pohybu. Tyto vzorce jsou účelně kombinované sledy svalových
kontrakcí a relaxací, facilitované pomocí proprioreceptivní stimulace a odpovídající
základním pohybům v běţném denním ţivotě.
Na těchto pohybových vzorcích se vţdy podílí tři sloţky:
    flexe či extenze
    abdukce či addukce
    zevní či vnitřní rotace


Úkolem fyzioterapeut je manuální vedení pohybu, který neustále přizpůsobuje momentální
situaci a reakcím pacienta. Podle dané situace se potom uplatňují tyto kombinace:
    pasivní pohyby, které provádí terapeut ve smyslu vhodných pohybových vzorců bez
       aktivního přispění pacienta
    pohyby s částečnou dopomocí, při kterých terapeut dopomáhá aktivnímu pohybu buď
       v celém průběhu nebo jen v některé části pohybové dráhy či v některé sloţce pohybu
    aktivní pohyby, které terapeut pouze manuálně usměrňuje


Dalším důleţitým prvkem je přizpůsobený odpor, kladený manuálně terapeutem. Odpor můţe
být v celé dráze pohybu nebo v některé jeho sloţce.




                                              28
                                               - 29 -




„Svoji roli hraje i technika úchopu a pracovní pozice terapeuta. Zdůrazňuje se význam tzv.
lubrikálního úchopu kontralaterální ruky, který velmi dobře umožňuje cílené kladení odporu
a je současně i významným taktilním stimulem.“ (Pavlů 2002, s. 29)
Aby podmínky pro vedení pohybu a kladení odporu byly optimální, musí terapeut zaujímá
polohu v prodlouţení jedné z pohybových diagonál a být v kročné pozici, která mu umoţní
snazší přenášení váhy.
V konceptu proprioreceptivní neuromusculární facilitace se uplatňují následující zásady:
    mobilizace nevyuţitých rezerv centrálního nervového systému
    pohybová reedukace vycházející z jednoduchých pohybů, které odpovídají aktuálním
       motorickým schopnostem pacienta a jsou součástí přirozené pohybové aktivity
    výcvik má být funkční, tj.přizpůsobený běţným denním činnostem
    cvičení jednotlivých částí těla musí být podřízeno tréninku celého pacienta
    cvičební program musí vykazovat optimální intenzitu
    terapeut má mít jednoznačně kladný přístup k pacientovi a musí být schopen ho
       motivovat k potřebné spolupráci.


Při terapii danou technikou jsou vyuţívány čtyři základní pohybové diagonály, a to na horní i
dolní končetině, trupu, krku a pánvi:
         I.flekční diagonála
         II.flekční diagonála
         I.extenční diagonála
         II.extenční diagonála


Základní principy této facilitační techniky:
    stimulace pomocí svalového protaţení ( stretch), která vyvolává nebo posiluje svalové
       kontrakce pomocí napínacích reflexů
    stimulace kloubních receptorů – a to buď pomocí trakce (oddálení kloubních ploch)
       anebo pomocí komprese (přiblíţení kloubních ploch), jeţ hlavně podporuje kloubní
       stabilitu
    adekvátní mechanický odpor, který terapeut klade pacientovi při provádění daného
       pohybu a neustále jej přizpůsobuje vzhledem k aktuální síle pacienta a k potřebnému
       účinku



                                                29
    taktilní stimulace- dotykem a tlakem terapeuta
    zraková stimulace – kdy pacient pozoruje své pohyby
    sluchová stimulace – formou slovních pokynů a věcných informací


Indikace:
    onemocnění CNS: sclerosis multiplex, cévní mozkové příhody, ataxie, centrální
       parézy, poranění míchy včetně paraplegií a kvadruplegií způsobené úrazy, nádory,
       zánětlivými a degenerativními procesy
    poškození periferních nervů
    ortopedické poruchy: degenerativní onemocnění páteře a končetinových kloubů,
       morbus Bechtěrev, stavy po operacích páteře, kyčelních a kolenních kloubů, funkční
       poruchy hybného systému a svalové dysbalance
    traumatická poškození pohybového aparátu


Kontraindikace:
    závaţná onemocnění srdce
    metastazující zhoubné nádory
    horečnaté stavy


V České republice pořádá NCO NZO (Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů)
v Brně specializační kursy této techniky. Kursy jsou vedeny akreditovanými školiteli, trvají 4
týdny a mají platnost v ČR.




3.2 Bobath koncept
Původně techniku pro děti s motorickými poruchami po dětské mozkové obrně vypracovala
Berta Bobath. Vhodné terapeutické prvky svého přístupu aplikovala při pohybové terapii
dospělých pacientů s hemiplegií.
V roce 1943 pozorovala paní Bobath (1907-1991), původně učitelka gymnastiky, působící
jako fyzioterapeutka v Londýně, při své práci s hemiplegickým pacientem, ţe se jeho
elasticita v některých polohách sniţuje, zatímco při jiných se zvyšuje. To vyvolalo u ní i



                                              30
                                               - 31 -




jejího manţela, neuropsychiatra Dr.Karla Bobatha velký zájem o terapeutické vyuţití tohoto
objevu.
Samotný koncept není uzavřenou technikou, ale během více neţ padesátileté praxe je neustále
rozvíjen a obohacován o nové poznatky především z neurofyziologického hlediska.
„Manželé Bobathovi vycházeli z pozorování, že centrálně podmíněné poruchy motoriky se
projevují těmito patologickými známkami:
     abnormálním svalovým napětím, který může být zvýšený ( ve smyslu hypertonu,
          spasticity ), snížený ( hypotonus ), nebo může kolísat.
     přítomností vývojově nižších tonických reflexů a s tím spojených patologických
          pohybových vzorců
     poruchami reciproční inervace, vedoucím ke kokontrakcím a k současnému útlumu
          atomistů a antagonistů
     výskytem asociovaných reakcí při volních pohybech ve smyslu nežádoucích
          synchronních pohybů ve vzdálenějších oblastech těla“ (Pavlů 2002, s. 54)


Tyto patologické projevy , které pacientům znesnadňují ţivot se podařilo Bobathovým na
základě empiricky vypracovaných postupů příznivě ovlivnit, a to pomocí:
    inhibice patologických pohybových i posturálních vzorců a spasticity
    facilitace normálních pohybových a posturálních vzorců
    stimulace ke zlepšení vnímání polohy a ţádoucího zvýšení svalového tonu.


Indikace:
    DMO
    cévní mozkové příhody
roztroušená skleróza mozkomíšní
    kraniocerebrální traumata
    ostatní centrálně podmíněné poruchy hybnosti




Mezi základní charakteristiky Bobath konceptu patří :
 poţadavek celodenní péče prostřednictvím multidisciplinárního týmu
 důraz na přístup zaměřený na definovaný úkol (cíl) – tzv. task oriented approach



                                                31
 hledání řešení jak tohoto úkolu dosáhnout – tzv. problem solving approach
 cílem terapie je návrat do běţného ţivota nejen pro existenci
 terapie je vlastně učení ztracených schopností
 důleţité je zaujetí a motivace pacienta
 facilitace a inhibice je důleţitá pro funkci bez asociovaných reakcí
Terapie je zaměřená symptomatologicky na poruchu funkce, se snahou dosáhnout její
maximální kvality a nejvyšší moţné úrovně. Pohyb je povaţován za prostředek k dosaţení
funkce. Od počátku je kladen důraz na aktivní přístup pacienta k terapii a respektování jeho
individuality. Základní zásady „zacházení“ s pacientem by měli znát všichni v jeho
nejbliţším okolí.
„Podle definice organizace IBITA je funkce nazírána jako cílené, proměnlivé a efektivní
chování člověka vzhledem k okolí a přizpůsobení se okolí. V Bobath konceptu je dosažení
konkrétní funkce hlavním cílem terapie, kterému se podřizují veškeré terapeutické aktivity.“
(Kafková 2002, s. 32) Při výběru funkce se řídíme přáním pacienta. Pokud je v daném
okamţiku reálné, je rozhodujícím faktorem a motivuje pacienta k lepší spolupráci, zvláště
pokud jsou viditelné výsledky. Výběr funkce by měl být na co nejvyšší pohybové úrovni
pacienta.
Vyšetření funkce se musí provádět v reálné situaci a s reálnými předměty, které s danou
funkcí souvisejí. Terapeut musí znát normální průběh funkce a provést analýzu důvodů, proč
pacient při provedení funkce selhává. Důvodů je většinou více a je nutné je seřadit podle
závaţnosti do terapeutického plánu.
Během terapie se terapeut neustále musí přesvědčovat o účinnosti postupu, který zvolil a
pokud není účinný, musí zvolit způsob jiný.
Výcvik dané funkce se rovněţ odehrává na nejvyšší pohybové úrovni pacienta, s pouţitím
různých facilitačních technik, které mají pacientovi usnadnit provedení funkce a umoţnit mu
procítění pohybu – čili určitou zkušenost z daného pohybu. Tento způsob terapie je náročný
na znalosti, zkušenosti a kreativitu terapeuta.
Pro optimální funkci , která „ je charakteristická takovým chováním, které je dostatečně
efektivní k provedení zamýšlené aktivity v daném prostředí“ (Schumway-Cook 2001, s. 25) je
nezbytná:
 adaptabilita – přizpůsobení se danému prostředí a pohybu
 variabilita – různé provedení funkce při téměř stejných činnostech



                                                  32
                                               - 33 -




Školení a vzdělávání fyzioretapeutů a ergoterapeutů je zajišťováno mezinárodní organizací
sdruţující školitele Bobath konceptu IBITA – International Bobath Instructors Training
Association. Byla zaloţena v roce 1985. Vydává osvědčení jednotlivým instruktorům, kteří
dále školí jednotlivé fyzioterapeuty.
V České republice je jediné školící středisko v Liberci, které pořádá kurzy zaštítěné Českou
Bobath Asociací – ta sdruţuje absolventy kursů, pořádá pravidelné schůzky členů a jednou do
roka odborný kongres.




3.3 Metoda bazální stimulace
„V 70. letech minulého století vyvinul prof. Andreas Frölich koncept bazální stimulace, který
umožnil dětem s těžkým psychosomatickým postižením rozvoj osobnosti a výrazné zlepšení
komunikace se svým okolím. Poznatky prof. Frölicha ukázaly, že principy tohoto konceptu
mají velký význam pro lidi všech věkových kategorií, zdravé i nemocné.“ (Friedlová 2003, s.
2)
Do péče o dlouhodobě nemocné a do péče v intenzivní medicíně koncept přenesla zdravotní
sestra Christel Bienstein. Bazální stimulace umoţňuje lidem s postiţeným vnímáním a
poruchami hybnosti zlepšovat zdravotní stav cílenou stimulací smyslových orgánů.
Kontinuální stimulace smyslových orgánů umoţňuje vznik nových spojení dendritů v mozku
a novou neuronální organizaci v jeho určitých regionech.
Na pacienty je pohlíţeno jako na rovnocenné ho partnera, člověka s vlastní historií a určitými
schopnostmi, které tělesně i psychicky manifestuje. Kaţdý pacient má vzhledem k svému
momentálnímu stavu jiný poţadavek na komunikaci se svým okolím, a to vše koncept
zohledňuje a poskytuje individuální, efektivní, terapeutickou a humánní ošetřovatelskou péči.
Cíl bazální stimulace:
      podpora rozvoje vlastní identity
      umoţnění navázání komunikace se svým okolím
      zvládnutí orientace v čase a prostoru
      zlepšení funkcí organismu
Koncept vychází z těchto principů:
      smysly vnímání se utvářejí postupně



                                                33
     schopnosti a činnosti člověka mají společné neurální propojení
     člověka formují jeho zkušenosti
     člověk vnímá tak dlouho, pokud dýchá
     nejasné podněty vedou k sníţení schopnosti reagovat
Bazální stimulace umoţňuje klientovi:
     cítit hranice svého těla
     mít záţitek ze sama sebe
     cítit okolní svět
     cítit přítomnost jiného člověka
Bazální stimulace respektuje různé vývojové stupně schopnosti vnímat, ve kterých se právě
nachází. Tato schopnost vnímat se projevuje především ve třech základních oblastech:
     somatické
     vestibulární
     vibrační
Tyto tři oblasti se vyvinuly jiţ v prenatálním období, během postnatálního vývoje získává
člověk i další schopnosti vnímání, a to :
     auditivní
     olfaktorické
     taktilně-haptické
     optické


„Ztráta schopnosti pohybu vede k senzorické deprivaci a k následné nedostatečné vlastní
organizaci neuronální sítě. Vznik nových dendritických spojení mezi neurony podmiňuje
neustálý přísun podnětů z okolí i vlastního těla.“ (Friedlová 2003,s. 3) Bazální stimulace se
snaţí tyto podněty člověku zprostředkovat stimulací jeho vlastních smyslových orgánů.
Velký význam je kladen na dotyky, které se stávají formou komunikace mezi lidmi. Důleţitý
je tzv. iniciální dotek – který klientovi dává najevo jasný začátek a konec terapeutovi
přítomnosti a činnosti. tento dotek musí být zřetelný a přiměřeného tlaku na klientově těla (
nejlépe v centrální části těla – a vţdy na stejném místě). Iniciální dotek musíme také podpořit
verbálně a musí ho všichni, kteří přijdou do styku s pacientem respektovat. (Friedlová 2003,
s. 4)




                                               34
                                              - 35 -




Tělesný a duševní ţivot je proces, který je mimo jiné závislý na komunikaci s okolním
sociálním prostředím. Komunikace nemusí být jen vnímána jako schopnost řeči a písma, ale
má i jiné roviny: somatickou, vibrační, vestibulární, olfaktorickou, orální, optickou a taktilní.
Komunikace s lidmi, jejichţ vědomí či moţnosti se vyjadřovat jsou velmi postiţené vyţaduje
dobrou znalost dané problematiky a dostatečnou dávku vlastního citu zaznamenávat reakce
pacienta.
Mezi znaky příjemného pocitu pacienta a kladné reakce na podněty patří:
    mţikání očima
    hluboký dech, vzdychání, sténání, bručení
    otvírání očí a úst
    pousmání, úsměv
    sníţení svalového tonu, uvolnění mimiky a pohybů
    klidné pohledy do okolí a na poskytované stimulační elementy


Somatická stimulace
Nejzákladnější formou somatické stimulace je dotek – nejjednodušší přirozená forma
komunikace beze slov. Doteky utvářejí vztahy. Předpoklad kvalitního doteku je:
    klidné prostředí
    způsob a význam kontaktu
    vyvinutá síla a tlak
    rytmus, opakování
    sled
Takový kontakt poskytuje jistotu a umoţňuje orientaci.. Špatně vedené dotyky mohou vést
k nadměrnému zvýšení svalového tonu a neţádoucím reakcím organismu.
Moţnosti somatické stimulace dle konceptu bazální stimulace:
    celková koupel zklidňující
    celková koupel osvěţující
    celkové bazálně stimulační koupel dle konceptu Bobatha – neurofyziologická
    rozvíjející koupel
    diametrální celková koupel
    polohování – mumie, hnízdo
    masáţ stimulující dýchání a kontaktní dýchání



                                               35
Vestibulární stimulace
Prostřednictvím tohoto konceptu můţeme postiţeným lidem poskytnout podporu jejich
rovnováţného ústrojí a tím zlepšit prostorovou orientaci a vnímání pohybu.. Děje se tak díky
pohybům endolymfy, která převádí informace na vestibulární jádra v mozku a :
    zprostředkovává informace o postavení v prostoru
    redukuje závrať z otáčivého pohybu
    sniţuje spasticitu flexorů i extenzorů
    připravuje organismus na mobilizaci
    udrţuje pohyb
Moţnosti vestibulární stimulace:
    před kaţdou změnou polohy těla uvést hlavu do pozice ve směru příští polohy těla
    poskytnout klientovi spirální vzorce pohybů k uvědomění si trojrozměrnosti těla
       v prostoru
    změna polohy těla pomocí změny pozice celého lůţka
    houpací pohyby v lůţku a otáčivé pohyby hlavy
    nácvik tzv.pohybu ovesného klasu


Vibrační stimulace
Vibrace umoţňují pocítit a uvědomit si stabilitu a pospolitost těla se skeletem. Můţe také
ovlivnit dýchání, které prohlubuje a rytmizuje. Jsou také důleţité pro sluchový orgán a pro
vytvoření hlasového projevu. Vibrace slouţí také jako příprava k vnímání pohybu a tím jako
příprava k mobilizaci (http://www.bazalni-stimulace.cz).
Cílem vibračního vnímání je pocítit tělesnou hloubku, své tělo, jeho vnitřní stabilitu a tělesné
hranice.
Média k vibrační stimulaci:
    hlas
    ladička
    dupání a klepání
    ruce
    elektrické přístroje
Místa aplikace vibračních stimulací:



                                               36
                                              - 37 -




    různé lokality na stehenní kosti
    pata
    pánev
    předloktí
    paţe
Při vibrační stimulaci je důleţité:
    k poskytnutí dostatečně velké plochy k vnímání vibrací uloţit klienta do polohy v leţe
       na zádech
    pracovat podél skeletu
    dodrţet proximo – distální směr
    nabízet krátké stimuly s delšími pauzami, ale v dostatečném mnoţství
    intenzivně sledovat klientovi reakce na podněty




3.4 Ergoterapie, muzikoterapie, arterapie


Ergoterapie
„Ergoterapie je zdravotnická disciplína, která nabízí aktivní pomoc lidem každého věku,
s fyzickým, psychickým či intelektovým postižením, omezujícím jejich funkční kapacitu a
samostatnost. Jako terapeutický prostředek používá specifické diagnostické a léčebné metody
a postupy, které pomáhají k obnově postižených funkcí.“ (Müller 2005, s. 253)
Název je odvozen od řeckého slova ergon – práce a therapia – léčba.
Ergoterapie si klade za cíl dosaţení maximální moţné samostatnosti a soběstačnosti a
zlepšení kvality ţivota – aktivity of daily living ( ADL). Podporuje aktivní přístup klientů při
smysluplných aktivitách. Přispívá při integraci osob do společnosti. U seniorů je hlavní cíl
udrţet dosavadní míru dovedností.


Ergoterapie:
    diagnostická – vyšetřuje schopnost mobility, ADL schopnosti, funkční vyšetření
       horních i dolních končetin, zjišťuje pracovní potenciál a potřebu kompenzačních
       pomůcek




                                               37
    terapeutická – pomocí ergoterapeutického plánu pomáhá zachovávat nebo zlepšuje
         samostatnost a soběstačnost, pracovní aktivity a aktivity volného času
    preventivní – pomocí správných metod a technik přispívá k prevenci vzniku
         handicapu


Ergoterapie pouţíváme i proto, abychom:
    odpoutali pacienta od jeho choroby nebo změny
    uţitečně vyplnili jeho volný čas
    účelně ho zaměstnali a tím sníţili moţnost vzniku depresivních nebo neurastenických
         stavů
    dali klientovi moţnost poznat, které funkce pohybové a pracovní mu zůstali a můţe
         jich vyţívat


Zásady ergoterapie:
    práce pro klienta musí být zajímavá
    činnost, kterou vykonává, musí být účelná
    zaměstnání musí být adekvátní klientovu věku, citům a osobnosti
    při výběru činnosti se řídíme potřebami klienta, jeho moţnostmi a cíli
    omezujícím faktorem, který musíme respektovat je bolest
    prostředí, ve kterém klient pracuje, musí být dobře a adekvátně vybaveno


U gerontologických klientů je pouţíván test samostatnosti denních činností dle Katze. Test je
zaloţený na hodnocení samostatnosti nebo závislosti při vykonávání několika ADL činností
(koupání, oblékání, pouţívání WC, jezení a kontinence). Vyuţívá se hodnocení dle kategorií
A – G:
    A – samostatnost ve všech aktivitách
    B – samostatnost ve všech aktivitách kromě jedné
    C – samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání a jedné další ADL aktivitě
    D – samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání, oblékání a jedné další aktivitě
    E – samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání, oblékání, pouţívání WC a
         jedné další aktivitě




                                               38
                                                 - 39 -




     F - samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání, oblékání, pouţívání WC,
        přemísťování se a jedné další aktivitě
     G – nesamostatnost ve všech šesti ADL aktivitách


„Samostatnost je definována jako vykonávání těchto činností bez dozoru, usměrňování nebo
pomoci jiné osoby. Týká se aktuálního zdravotního stavu. Klient, který odmítá vykonávat
některou z činností je klasifikován , jako by danou aktivitu nedokázal samostatně provést,
přestože může být schopný ji vykonat“ (Gúth 1995, s. 191)


U seniorů je cílem ergoterapie podpořit klienty v jejich samostatnosti, sociální interakci.
Další cíle:
     celková aktivizace
     zvýšení psychické a fyzické kondice
     trénink kognitivních funkcí
     zachování samostatnosti v ADL činnostech
     úprava negativních projevů chování
     prohloubení zájmu o sebe a dění kolem sebe


Cílená ergoterapie:
     Generalizovaná forma – věnuje se nepostiţeným částem těla, posiluje jeho fyzickou
        zdatnost a zvyšuje jeho kondici.
     Specifická forma – klade si za cíl podle potřeby obnovení základních i komplexních
        pohybů postiţené části těla, navozování správných pracovních stereotypů.




Muzikoterapie
„Muzikoterapie je terapeutický přístup z oblasti tzv. expresivních terapií, které jsou také
nazývány neverbální, umělecké nebo art kreativní terapie.“ (Müller 2005, s. 169)
Název je odvozen od latinského slova musica – hudba a řeckého therapia – léčení, cvičení,
vzdělávání. Znamená léčení nebo pomoc člověku hudbou.
Uţití hudby se pouţívá v psychoterapii, fyzioterapii, ošetřovatelství, neurologii, speciální
pedagogice a i v dalších oblastech.



                                                  39
Muzikoterapii lze povaţovat za:
    specifickou formu psychoterapie
    skupinové hudební aktivity, při kterých jde o zlepšování sociálních vazeb
    součást léčebného a rehabilitačního procesu
    psychohygienický proces


Pro muzikoterapii jsou charakteristické tyto znaky:
    během terapeutického procesu vyuţívá zvuky, hudbu a hudební elementy (rytmus,
       melodii, harmonii)
    rozvíjí terapeutický vztah mezi klientem a terapeutem prostřednictvím společných
       hudebních zkušeností
    muzikoterapie je poskytována širokým vrstvám populace nejrůznějších věkových
       skupin a dovedností
    muzikoterapie umoţňuje naplnění nejrůznějších fyzických, emocionálních,
       intelektuálních, sociálních a jiných potřeb klientů
    má uplatnění v prevenci, léčbě i následné rehabilitaci


Základní dělení muzikoterapie:
    aktivní - jedinec se zapojuje do terapeutické činnosti zpěvem,hrou n a tělo nebo na
       hudební nástroj
    receptivní (dříve označovaná jako pasivní) – základ tvoří poslechové aktivity, hudba
       s pohybem, imaginací, relaxací, arteterapeutickými, psychodramatickými nebo jinými
       terapeutickými metodami




Arteterapie


„Výraz artetrepaie vznikl spojením slov ars (z lat.) umění a řeckého therapeineiosi – léčit
nebo navrátit do stavu harmonie.“ (Müller 2005, s. 47)
Arteterapie je léčebný postup, který vyuţívá výtvarného projevu jako hlavního prostředku
poznání a ovlivnění lidské psychiky a mezilidských vztahů. Někdy bývá přiřazována k
psychoterapii a jejím jednotlivým směrům, jindy je pojímána jako svébytný obor. Obvykle se



                                              40
                                               - 41 -




rozlišují dva základní proudy, a to terapie uměním, v níţ se klade důraz na léčebný potenciál
tvůrčí činnosti samotné a artpsychoterapie, kde výtvory a proţitky z procesu tvorby jsou dále
psychoterapeuticky zpracovávány. Arteterapie u nás dosud nemá jasně vyhraněný profesní
statut, zřetelné vymezení ani pravidla. V rolích arteterapeutů působí absolventi široké škály
oborů - speciální a výtvarní pedagogové, psychologové, lékaři, střední zdravotnický personál.
Je součástí výuky na fakultách pedagogických, ale i některých filozofických a lékařských.
Pokud jde o postgraduální studium, ČAA pořádá od r. 1998 pětiletý sebezkušenostní
komunitní výcvik a krátkodobé kursy a dílny, zaměřené na seznámení s arteterapeutickými
technikami (http://www.arteterapie.cz).
Základní formy arteterapie se dělí na:
     individuální – při které má klient terapeuta jen sám pro sebe, navazují úzký kontakt,
         dochází většinou k proţívání silných emocí
     skupinová – náročnější pro terapeuta, ale pro klienty má více výhod (sociální učení,
         podpora stejně postiţených, podnětné zpětné vazby pro klienty)


Arteterapie pro seniory je aplikovaná při cvičení krátkodobé paměti, pro posílení vlastních
hodnot, jako pomůcka rehabilitace jemné motoriky. „Arteterapie pomáhá seniorům
v přizpůsobování se nové životní situaci, poklesu fyzických sil, ztrátě zdraví, specifikům
důchodového věku a s ním spojeným změnám v sociální a ekonomické oblasti.“ (Müller 2005,
s. 71)
Arteterapie se seniory se snaţí zaktivovat jejich vitalitu, flexibilitu, stimulovat je ke
kreativitě. Prováděné techniky se přizpůsobují věku klientů a celkovému zdravotnímu stavu.




                                                41
4 Srovnání stimulačních technik u pacientů s roztroušenou
sklerózou a po cévní mozkové příhodě

4.1 Cíl diplomové práce, metody, hypotézy


Hlavním cílem výzkumné části je posouzení samostatnosti a soběstačnosti seniorů za pomoci
vybraných stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní mozkové
příhodě. Srovnání samostatnosti a soběstačnosti jsem realizovala dvěma fyzioterapeutickými
technikami, a to s proprioreceptivní neuromusculární facilitací a na Bobath konceptem. Obě
tyto metody jsem absolvovala v akreditovaných odborných vzdělávacích kurzech.
Dílčím cílem bylo vyuţívání těchto fyzioterapeutických postupů v běţné praxi.
Výzkum byl realizován ve Fakultní nemocnici Brno, s celkovým počtem 70 respondentů.
Úspěšnost návratu dotazníků nebyla stoprocentní, neodpovědělo 7 respondentů pro náhlé
zhoršení zdravotního stavu. Z počtu 63 respondentů bylo 37 pacientů s diagnózou cévní
mozkové příhody, 17 jich bylo s roztroušenou sklerózou mozkomíšní a 9 respondentů byli
fyzioterapeuti.
Při kvalitativním šetření bylo v dotaznících poloţeno 27 otázek, 23 uzavřených, 4 otevřené.
Z tohoto počtu otázek bylo 17 určených pro pacienty, 10 otázek pro fyzioterapeuty. Obě
skupiny respondentů odpovídaly na 2 otevřené otázky. Dotazník byl zpracován univariační
analýzou. Další technikou – přímým pozorováním bylo zodpovězeno 20 otázek, které byly
hodnoceny fyzioterapeuty.
V diplomové práci byla pouţita analýza odborné literatury a dokumentů, metoda
komparativní, metoda individuálních případů, kvantitativní techniky – dotazník a
pozorování. Na závěr práce uvádím stručnou kasuistickou studii.


Vzhledem k cílům této práce byly stanoveny následující hypotézy:


H1 Stimulační techniky zlepšují samostatnost pacientů.


H2 Pro pacienty je důležité udržet si samostatnou chůzi i za cenu podpůrných aparátů.




                                             42
                                             - 43 -




H3 Kabatova technika je náročnější na provedení než Bobath koncept.


H4 Dané stimulační techniky jsou využívány u všechny neurologických pacientů.




4.2. Stručná charakteristika sledovaného souboru
Moje výzkumná část diplomové práce byla prováděna na rehabilitačním oddělení a
neurologické klinice Fakultní nemocnice Brno v období od září 2006 do ledna 2007.
Sledovaný soubor je sestaven z pacientů hospitalizovaných pro náhle vzniklé zhoršení
zdravotního stavu s diagnózou roztroušené mozkomíšní sklerózy (v době tzv.ataky) a
pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou. Šetření probíhalo i mezi jejich fyzioterapeuty.
Počet respondentů je vzhledem k relativně krátkému časovému úseku malý.


Diagram č. 1: Počty respondentů

    40
    35
    30
    25
    20                                                     Počet
    15                                                     respondentů

    10
     5
     0
            CMP            SM            FYZ


Celkový počet je 63 respondentů, z toho je 37 pacientů s cévní mozkovou příhodou (CMP),
17 pacientů s diagnózou sclerosis multiplex (SM) a 9 fyzioterapeutů (FYZ). Do skupiny
respondentů byli zahrnuti pacienti, kteří byli při vědomí, aktivně spolupracovali a neměli
výrazné fatické poruchy.




                                               43
Diagram č. 2: Složení cílové skupiny

    25

    20

    15
                                                       ţeny
    10                                                 muţi

     5

     0
           CMP           SM            FYZ


Ve sledovaném souboru osob bylo 41 ţen a 22 muţů.


Diagram č. 3: Mobilita pacientů

   14
                                                  nechodící
   12
   10
                                                  chodídí s
     8                                            kompenzační
                                                  pomůckou
     6                                            chodící s
                                                  doprovodem
     4
     2                                            samostatně
                                                  chodící
     0
             CMP                SM

Mobilita pacientů: ve sledovaném souboru bylo 10 respondentů nechodících, 21 potřebovalo
kompenzační pomůcku, 15 chodilo jen s doprovodem, 8 bylo zcela samostatně chodících.




                                             44
                                             - 45 -




Diagram č. 4: Průměrný věk

   70

   60

   50

   40

   30                                                  průměrný věk

   20

   10

    0
           CMP           SM           FYZ


Průměrný věk sledovaného souboru byl 46 let. Tento průměr výrazně sniţoval věk
fyzioterapeutů, který byl 33 let. U pacientů tento údaj byl 63 let u CMP a 42 u SM.




Diagram č. 5: Vzdělání respondentů

    16
    14
    12
    10                                                základní
     8                                                vyučen
     6                                                SŠ smaturitou
                                                      vysokoškolské
     4
     2
     0
           CMP          SM          FYZ

Dokončené vzdělání respondentů: základní vzdělání měli 2 respondenti, 15 jich bylo
vyučeno, 32 mělo středoškolské vzdělání, 14 vysokoškolské.



                                              45
Diagram č. 6: Rodinný stav

   20
   18
   16
   14
   12                                              svobodný/á
   10                                              vdaná/ţenatý
    8                                              rozvedený/á
    6                                              vdovec/vdova
    4
    2
    0
             CMP                SM

Rodinný stav pacientů s CMP a SM: 7 pacientů bylo svobodných, 25 vdaných/ţenatých, 19
respondentů rozvedených, 3 byli vdovci/vdovy.




Diagram č. 7 : Zaměstnání pacientů

   20
   18                                           OSVČ
   16
   14                                           Zaměstnanec
   12
   10                                           Důchodce
    8                                           (event.invalidní)
    6                                           Nezaměstnaný
    4
    2                                           Jiné
    0
            CMP                SM

Ve sledovaném souboru byli 4 osoby samostatně výdělečně činné, 11 bylo v zaměstnaneckém
poměru, 27 bylo v důchodu (včetně invalidního), po šesti respondentech bylo
nezaměstnaných event.jiných.




                                            46
                                             - 47 -




Diagram č. 8: Přidružená onemocnění

   30

   25                                       Vysoký krevní
                                            tlak
   20
                                            Diabetes
   15                                       mellitus
                                            Kardiovaskulár
   10                                       ní choroby
     5                                      Hypercholester
                                            olémie
     0
            CMP             SM


Přidruţená onemocnění: mezi respondenty se léčilo s vysokým krevním tlakem 32 pacientů,
17 mělo diabetes mellitus, 27 kardiovaskulární onemocnění, 15 mělo hypercholesterolémie.


4.3 Prezentace výzkumu a jeho analýza
Nejprve byla dotazována aktivita respondentů při provádění běžných denních činností.
Pacienti zodpovídali na 8 otázek. Dotazník č.1 viz příloha – test denních činností.
Diagram č. 9: Schopnost chůze

   16                                      Zcela
   14                                      samostatně
                                           chodící
   12
                                           Chůze s
   10                                      asistencí druhé
     8                                     osoby
     6                                     Chůze s
                                           kompenzační
     4                                     pomůckou
     2                                     Nechodící
     0
            CMP             SM


Ve sledovaném souboru osob bylo 8 osob chodících zcela samostatně, 15 potřebovalo
asistenci druhé osoby, 1vyuţívalo při chůzi kompenzační pomůcky (hole, berle, chodítka), 10
pacientů nebylo schopno chůze.




                                              47
Diagram č. 10: Celková délka chůze

    12

    10
                                                     5-10 metrů
     8
                                                     10-100 metrů
     6
                                                     100 metrů - 1
     4                                               km
                                                     1 km a více
     2

     0
              CMP                SM


Z pacientů, kteří byli schopni chůze, a to i s vyuţitím kompenzačních pomůcek, bylo schopno
ujít více neţ 1 km 6 postiţených, do jednoho kilometru 12 pacientů, mezi 10-100metry 17
respondentů a méně neţ 10 metrů ušlo 9 respondentů.


Diagram č. 11: Schopnost samostatného stoje

   16
   14
   12
                                                  Stoj s asistencí
   10
     8                                            Samostatný
                                                  stoj
     6
                                                  Neschopni
     4
     2
     0
             CMP              SM


Při vstávání z lůţka v souboru mobilních pacientů bylo 26 zcela samostatných, 18
respondentů potřebovalo asistenci. 10 pacientů se nedokázalo pro svůj zdravotní stav
postavit.



                                             48
                                            - 49 -




Diagram č. 12: Využití kompenzačních pomůcek

    16
    14                                        Vycházková
                                              hůl
    12
                                              Francouzská
    10                                        berle
     8                                        Chodítko
     6
                                              Vozík
     4
     2                                        Ţádná
     0                                        pomůcka
            CMP              SM


Kompenzační pomůcku pouţívá celkem 39 respondentů, nejčastěji pouţívaná byla
francouzská berle – v 11 případech. Ţádnou kompenzační pomůcku mělo 24 pacientů.




Diagram č.13: Používání toalety

   25

   20

   15                                         Samostatné
                                              pouţití WC
   10                                         WC s
                                              dopomocí
    5

    0
            CMP              SM


Zcela samostatných respondentů při pouţívání toalety bylo 34 pacientů, 19 jich bylo
odkázáno na pomoc.




                                             49
Diagram č. 14: Samostatnost při oblékání

   25

   20

   15                                      Samostatní v
                                           oblékání
   10                                      Asistence při
                                           oblékání
    5

    0
           CMP             SM




Asistenci při oblékání vyţadoval stav 29 pacientů, zcela samostatných jich bylo 27.




Diagram č.15: Příjem potravy


                                             Samostatný
   18                                        příjem potravy
   16
   14
                                             Příjem potravy
   12                                        s lehkou
   10                                        asistencí
    8
                                             Příjem potravy
    6                                        s výraznou
    4                                        asistencí
    2
                                             Potrava
    0                                        přijímána
            CPM              SM              sondou,
                                             katetrem
Potravu přijímalo zcela samostatně 28 respondentů, 16 jich bylo odkázáno na lehkou
asistenci (ve smyslu nakrájení, namazání, otevření potravy). 7 pacientů vyţadovalo výraznou
asistenci, 3 byli vyţivováni pomocí sond a katetrů, a to pro poruchu polykacích a ţvýkacích
svalů.




                                             50
                                            - 51 -




Diagram č.16: Osobní hygiena

   14
   12
                                          Hygiena
   10                                     samostatná
     8                                    S menší
                                          asisitencí
     6                                    Samostatná na
     4                                    lůţku
                                          Celková
     2
                                          asistence
     0
           CMP             SM


Osobní hygienu zvládalo zcela samostatně 18 pacientů, s pomocí doprovodu také18
respondentů. 10 účastníků studie hygienu provádělo samostatně na lůţku, 8 jich potřebovalo
výraznou asistenci.




V další části mé výzkumné práce byla pozorována a hodnocena pohyblivost a
rovnováha klientů, důleţitá pro samostatnost a soběstačnost, a to při 20 různých pohybech .
Jednotlivé zkoumané poloţky byly hodnoceny za pomoci a asistence fyzioterapeuta. Jako
výchozí poloha klienta je stanoven sed na ţidli bez opěrek. Ve sledovaném souboru chybí
oproti prvně sledovanému 7 klientů, kteří nebyli schopni tuto část výzkumu absolvovat
vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu – 5 pacientů s cévní mozkovou příhodou a 2
s roztroušenou sklerózou nebyli schopni šetření pro nemoţnost sedu a stoje.
Dotazník č. 2 přikládám v příloze.




                                             51
Diagram č. 17: Rovnováha v sedě

   18
   16
   14
                                             Rovnováha v
   12
                                             sedě nejistá
   10
                                             Nutnost
    8                                        přidrţování
    6
                                             Rovnováha
    4                                        stabilní
    2
    0
            CMP              SM


Při testování rovnováhy v sedě bylo 6 klientů velmi nejistých, 24 se muselo přidrţovat, 17
pacientů se cítilo bezpečně a stabilně.




Diagram č.18: Vstávání ze židle

    18
    16
    14
    12                                         Vstávání s
                                               asistencí
    10
                                               S pomocí
     8                                         lehké opory
     6
                                               Vstávání
     4                                         samostatné
     2
     0
             CMP               SM


Testování vstávání ze ţidle nebylo moţné provést bez asistence u 11 respondentů, 26
potřebovalo lehčí oporu s pouţitím horních končetin. 10 klientů provádělo plynulý pohyb bez
pouţití dopomoci a opory horních končetin.




                                             52
                                               - 53 -




Diagram č.19: Rovnováha ve stoji

   14
   12
   10                                          Rovnováha ve
                                               stoji nejistá
     8
                                               Rovnováha o
     6                                         široké bázi
     4                                         Zcela jistá
     2
     0
             CMP              CM


Ve stoji bylo 15 respondentů nejistých, s kolísavostí, hledající oporu, 16 jich stálo stabilně,
ale o široké bázi, rovněţ u 16 dalších rovnováha ve stoji byla zcela jistá a stabilní i bez
přidrţení.




Diagram č. 20: Pokus postavit se

    16
    14
    12
                                               Stoj s
    10                                         asisitencí
     8                                         Stoj na více
     6                                         pokusů
                                               Stoj na první
     4
                                               pokus
     2
     0
             CMP              SM


Při pokusu postavit se ze ţidle byly potřebná asistence u 13 respondentů, 14 jich to zvládlo na
více pokusů, ale samostatně, 20 z nich bylo schopno postavit se samostatně na první pokus.




                                                53
Diagram č. 21: Rovnováha se zavřenýma očima

    25

    20

    15                                               Nejistota,
                                                     titubace
    10                                               Stabilita

     5

     0
              CMP                SM


Dále byla testována rovnováha ve stoji se zavřenýma očima a s nohami u sebe. Tato zkouška
je velmi náročná na koordinaci a rovnováhu. 35 respondentů bylo nejistých, se silnými
titubacemi a vyrovnávacími kroky, 12 jich bylo stabilních.




Diagram č. 22: Stabilita ve stoji

    18
    16
    14
    12                                          Nestabilní ve
                                                stoji
    10
                                                Stoj s
     8                                          přidrţením
     6                                          Stoj v normě
     4
     2
     0
             CPM               SM




Jako nestabilní s náznaky pádů ve stoji bylo 10 klientů, 16 mělo závratě, muselo se přidrţovat
a provádět vyrovnávací kroky, 21 se cítilo jistě, stabilně.




                                                54
                                             - 55 -




Diagram č. 23: Otočení se o 360°



    14
    12
    10
     8                                                Diskontinuální
     6                                                Nestabilní
                                                      Kontinuální
     4
     2
     0
              CMP                SM


Při pokusu o otočení se 17 respondentů provádělo tento pohyb přerušovaně, diskontinuální,
21 mělo pocit nestability , bez pomoci by upadli, 9 pacientů provádělo plynulé otočení, bez
opory, kontinuálním způsobem.


Diagram č. 24: Stoj – sed



   16
   14
   12
                                                   Nestabilní
   10                                              dosednutí
     8                                             Bez plynulého
     6                                             pohybu
                                                   Plynulé
     4                                             dosednutí
     2
     0
             CMP               SM



Při dosednutí ze stoje na ţidli hodnotilo jako prudké dosednutí, nestabilní 10 respondentů, 26
pouţívalo ruce k opření bez plynulého pohybu, 11 provedlo plynulý pohyb s plnou stabilitou.




                                              55
Diagram č. 25: Iniciace chůze



    25

    20

    15                                                Váhavý
                                                      začátek
    10                                                Plynulý
                                                      začátek
     5

     0
              CMP                 SM


Jak vyplývá z uvedeného grafu, nerozhodný, váhavý začátek chůze mělo 32 pacientů, 15
pacientů při iniciaci chůze nemělo ţádný problém.


Diagram č. 26: Délka kroku



   16
   14
                                           Bez stojné fáze
   12
   10                                      Bez švihové
    8                                      fáze
    6                                      Cirkumdukce
    4
                                           Stejná délka
    2
    0
           CMP            SM




Při samotné chůzi vynechávalo stojnou fázi kroku na postiţené straně 9 klientů, 11
vynechávalo švihovou fázi kroku na postiţené dolní končetině, 18 jich chodilo cirkumdukcí,
u 9 respondentů byla stejné délka kroku.




                                               56
                                            - 57 -




Diagram č. 27: Symetrie chůze



   25

   20

   15
                                                     Asymetrie
   10                                                Symetrie

     5

     0
             CMP                SM


Odlišná délka kroku při chůzi byla u 34 respondentů, 13 mělo stejnou délku kroků.




Diagram č. 28: Kontinuita chůze



    25

    20

    15                                               Variabilní délka
                                                     kroku
    10                                               Bez poruchy

     5

     0
              CMP               SM




Při hodnocení kontinuity 37 respondentů uvedlo variabilní, nestejnoměrnou délku kroku, u 11
nebyla kontinuita chůze porušena.




                                             57
Diagram č. 29: Trajektorie chůze



    14
    12
    10                                     Velká deviace
     8
                                           Střední
     6                                     deviace
     4                                     Bez deviace
     2
     0
             CMP           SM


Při chůzi byla pozorována velká deviace u 11 klientů, středně velká deviace s pouţitím
kompenzační pomůcky u 20 klientů. Bez deviace a bez kompenzační pomůcky bylo schopno
jít 17 klientů.


Diagram č. 30: Stabilita trupu



    18
    16
    14
    12
    10                                      Kolísání trupu
     8                                      Souhyby HKK
     6                                      Bez kolísání
     4
     2
     0
             CMP            SM


Při pozorování stability trupu mělo kolísavé pohyby 12 klientů, bez kolísavých pohybů, ale
s vyrovnávacími nekoordinovanými souhyby horních končetin bylo 23 pacientů, dalších 12
mělo dostatečně stabilní trup bez kolísavých pohybů.




                                             58
                                               - 59 -




Diagram č. 31: Hodnocení chůze



   18
   16
   14
   12
   10
                                                        Široká báze
    8
                                                        Norma
    6
    4
    2
    0
             CMP               SM


U 24 pacientů byla pozorována chůze o široké bázi s patami daleko od sebe. 23 klientů nohy
kladly těsně vedle sebe ( norma je 8-10 cm).


Diagram č. 31: Otočení se během chůze



   25

   20

   15                                                Přerušované
                                                     otáčení
   10                                                Norma

    5

    0
             CMP               SM


Při pokusu o otočení se během chůze mělo 37 klientů závratě a muselo se při otočení zastavit,
10 klientů zvládlo tento pohyb bez problémů.




                                                59
Diagram č. 32: Přesun ze židle na postel a zpátky



    16
    14
                                                    Asisitence 2
    12                                              osob
    10                                              Asistence 1
     8                                              osoby
     6                                              Slovní
                                                    dopomoc
     4
                                                    Samostatný
     2                                              přesun
     0
              CMP                SM


Při přesunu ze ţidle na postel a zpět potřebovali asistenci dvou osob 4 klienti, asistenci jedné
osoby vyţadoval zdravotní stav 10 osob, 12 jich bylo schopno se přesunout se slovní
dopomocí či dohledem, zbylých 21 osob bylo schopno samostatného přesunu.


Diagram č. 33: Zvedání předmětů ze země



    10

     8

     6                                       Neschopen
                                             Přiblíţení se
     4                                       S dohledem
                                             Bez problému
     2

     0
            CMP             SM


Při pokusu o zvednutí předmětu ze země nebylo 10 klientů schopno se ani o tento pohyb
pokusit, 11 bylo neschopných předmět zvednout, ale byli schopni se k němu přiblíţit, 16
pacientů bylo schopno předmět ze země zvednout s dohledem a 10 jich provedl tento úkon
zcela samostatně.



                                               60
                                             - 61 -




Diagram č. 34: Rotace hlavy



    14
    12                                         S dopomocí
    10
     8                                         S dohledem

     6                                         Jen na jednu
     4                                         stranu
     2                                         Norma

     0
            CMP               SM


Pomoc při otáčení hlavy potřebovali pomoc, aby neupadli 3 klienti, 9 potřebovalo dohled, 13
klientů zvládlo bezpečně rotaci hlavy jen na jednu stranu, 22 jich bylo schopno bezpečně
rotovat hlavu na obě dvě strany s dostatečným ohlédnutím přes obě ramena.


Diagram č. 35: Stoj na jedné noze

    18
    16
    14
                                               Neschopen
    12
    10
                                               Pokus o
     8                                         zvednutí
     6
                                               Norma
     4
     2
     0
             CMP              SM


Stoj na jedné noze nebylo schopno provést 13 klientů, 26 se jich o to pokusilo, ale nebyli
schopni udrţet nohu ve vzduchu, 8 klientů bylo schopno samostatně se udrţet na jedné noze.




                                              61
V další části výzkumné práci bylo kladeno pacientům 9 otázek ohledně jejich hybnosti.
Dotazník č.3 přiloţen v příloze.
Na otázku, kolikátý den probíhá u pacientů fyzioterapeutická péče odpovědělo 63 klientů.
Průměrná doba byla uváděna 9 dnů.


Diagram č. 36: Zlepšení samostatnosti




                                          Ano
                                          Ne




Na otázku, zda se zlepšila pacientova samostatnost od doby zahájení fyzioterapeutické péče
odpovědělo 71% dotazovaných kladně, 29% záporně.




Diagram č. 37: Funkčnost horních končetin




                                   Zlepšení
                                   hybnosti
                                   Nezlepšení
                                   hybnosti




Jako zlepšení funkčnosti horních končetin od počátku fyzioterapeutické péče uvedlo 58%
dotazovaných, 42% klientů nepozorovalo ţádné zlepšení funkce horních končetin.




                                                62
                                               - 63 -




Diagram č. 38: Hybnost dolních končetin




                                Zlepšení
                                hybnosti
                                Nezlepšení
                                hybnosti




Na otázku, zda se zlepšila hybnost dolních končetin od počátku fyzioterapeutické péče,
odpovědělo 63% klientů kladně, 36% záporně.


Diagram č. 39: Zlepšení chůze



                               Výrazné
                               zlepšení
                               Zlepšení

                               Bez zlepšení




Při dotazování, zda se zlepšila chůze pacientů během terapie, pozorovalo 44% klientů
výrazné zlepšení, u 32% se chůze zlepšila, 24% klientů zlepšení nepozorovalo.
Diagram č. 40: Používání kompenzační pomůcky




                              Zlepšuje chůzi

                              Nezlepšuje
                              chůzi




Na otázku, zda pouţívání kompenzační pomůcky zlepšuje chůzi, odpovědělo 89% pacientů
kladně, 11% záporně.




                                                63
Diagram č. 41: Stabilita chůze s kompenzační pomůckou



                                 Výrazně
                                 stabilnější
                                 Stabilní

                                 Bez rozdílu




Jako výrazně stabilnější chůzi s kompenzační pomůckou hodnotilo 56% respondentů, jako
stabilní ji povaţovalo 25 % klientů a 19% nepozorovalo ţádný rozdíl.
Diagram č. 42: Důležitost samostatné chůze




                                        Ano
                                        Ne




Jako důleţitá byla hodnocena pacienty schopnost samostatné chůze, 98% zodpovědělo
kladně, 8% pacientů záporně.




Na otázku, kolikátý den fyzioterapeutické péče pocítili pacienti první zlepšení svého
zdravotního stavu a hybnosti, zněla odpověď průměrně 6.den.




V závěrečné části dotazníku byli testováno deseti otázkami testováni fyzioterapeuti,
participující na péči o pacienty. Dotazník č.4 přiloţen v příloze.
Průměrný počet let odborné praxe fyzioterapeutů byl 7 let. Z tohoto počtu průměrně 4 roky
probíhala jejich intenzivní praxe s neurologickými pacienty.




                                               64
                                             - 65 -




Diagram č. 43: Preference stimulační techniky


                                       Kabatova
                                       technika

                                       Bobath
                                       koncept

                                       Jiná
                                       stimulační
                                       technika




Jak vyplívá z uvedeného grafu, nejčastěji pouţívaná stimulační technika byla Bobathova
metodika – v 55%, dále Kabatova technika (neuromusculární proprioreceptivní facilitace)
byla pouţívána v 33%, jiná stimulační technika byla pouţita v 11% případů (metodika sestry
Kenny, NDT přístup Patricie Davis, aj.)




Diagram č. 44: Využití stimulačních technik




                                   U všech neu
                                   diagnóz

                                   Jen u
                                   spolupracující
                                   ch




Stimulační techniky jsou vyuţívány fyzioterapeuty v 77% u všech pacientů s neurologickým
deficitem (tzn. i u pacientů nespolupracujících pro poruchu vědomí), 23% fyzioterapeutů
odpovědělo, ţe tyto techniky pouţívají pouze u pacientů, kteří jsou lucidní a plně
spolupracují.




                                                 65
Diagram č. 45: Náročnost stimulačních technik




                                      Náročnost
                                      Nenáročnost




Na otázku, zda povaţují fyzioterapeuti stimulační techniky jako psychicky a fyzicky náročné
pro ně samotné, odpovědělo 88 % kladně, pouze 12% záporně.




Diagram č. 46: Ovlivnění samostatnosti pacientů




                                              Ano
                                              Ne




Všichni respondenti z řad fyzioterapeutů se shodli na tom, ţe stimulační techniky pozitivně
ovlivňují hybnost a tím i celkovou samostatnost pacientů.




                                             66
                                               - 67 -




Diagram č. 47: Průměrná doba zlepšení hybnosti




                                            1.den
                                            1.týden
                                            1.měsíc




Na otázku, za jak dlouhou dobu průměrně dochází ke zlepšení hybnosti u neurologických
pacientů, odpověděli 12% respondentů, ţe pozorují zlepšení hled první den, 76% pozoruje
zlepšení hybnosti během prvního týdne, zbylých 12% sleduje zlepšení svých pacientů během
prvního měsíce terapie. Je nutné podotknout, ţe záleţí na celkovém postiţení hybnosti, kaţdý
pacient reaguje jinou rychlostí na stimulační techniky a samozřejmě, ţe záleţí i na lokalizaci
postiţení centrální nervové soustavy.


Diagram č. 48: Ovlivnění výběru stimulační techniky



                                         Diagnóza

                                         Věk

                                         Deficit
                                         hybnosti
                                         Pohybové
                                         nadání




Na otázku, co ovlivňuje výběr stimulační techniky odpovědělo 23% respondentů, ţe je to
diagnóza pacienty, v 22% je brán na zřetel věk pacientů, 44% povaţuje jako hlavní faktor
výběru celkové hybné postiţení pacientů, pro 11% fyzioterapeutů je důleţité k zahájení
stimulačních technik pohybové nadání klientů.




                                                67
Diagram č. 49: Náročnost stimulační techniky pro terapeuta




                                         Kabatova
                                         technika
                                         Bobath
                                         koncept




Na otázku, kterou z daných stimulačních technik povaţují pro sebe fyzioterapeuti za
náročnější, odpovědělo 33% respondentů, ţe Kabatovu techniku. Pro 67% fyzioterapeutů je
náročnější Bobath koncept.




Diagram č. 50: Náročnost stimulační techniky pro pacienta




                                           Kabatova
                                           technika
                                           Bobath
                                           koncept




Na otázku, kterou z daných stimulačních technik povaţují fyzioterapeuti náročnější pro
pacienty, odpovědělo 36% respondentů, ţe Kabatovu techniku, zbylých 64 procent
povaţovalo za náročnější techniku pro pacienty Bobath koncept.




                                             68
                                             - 69 -




4.4 Komparace výsledků výzkumného projektu


Do výzkumného projektu bylo zapojeno celkem 70 respondentů z řad fyzioterapeutů a
neurologických pacientů Fakultní nemocnice Brno. Z celkového počtu to bylo 9
fyzioterapeutů, 40 pacientů s náhle vzniklou cévní mozkovou příhodou a 21 pacientů
s diagnózou roztroušená mozkomíšní skleróza. Konečný počet respondentů byl 63, 7 pacientů
nebylo schopno pro náhlé zhoršení zdravotního stavu ve výzkumném projektu pokračovat aţ
do konce šetření.
Z výzkumného projektu vyplývá, ţe všichni fyzioterapeuti souhlasí s názorem, ţe stimulační
techniky ovlivňují pozitivně hybnost a tím i samostatnost pacientů. Ke zlepšení hybnosti
dochází nejčastěji v průběhu prvního týdne terapie. 71% pacientů uvedlo, ţe se zlepšila jejich
samostatnost od začátku fyzioterapeutické péče. Souvisí to se zlepšením funkčnosti horních
končetin (u 58% dotazovaných), zlepšení hybnosti dolních končetin (u 63% dotazovaných) a
se zlepšením samostatné chůze (kladně odpovědělo 76% dotazovaných). Na základě těchto
zjištění konstatujeme, ţe hypotéza č. 1 byla verifikována.
Schopnost samostatné chůze je důleţitá pro 98% respondentů. Chůzi s kompenzační
pomůckou povaţuje 81% pacientů za stabilnější. S názorem, ţe pouţívání kompenzační
pomůcky zlepšuje chůzi souhlasilo 89% dotazovaných.Z uvedených poznatků vyplývá, ţe pro
pacienty je důleţité udrţení samostatné chůze i za cenu podpůrných aparátů. Hypotéza č. 2
byla tedy verifikována.
Z hlediska samotného provádění stimulačních technik hodnotilo jako náročnější pro terapeuta
33% dotazovaných fyzioterapeutů Kabatovu techniku a 64% uvedlo Bobath koncept. Ve
stejném poměru byly tyto stimulační techniky hodnoceny z hlediska poţadavků na pacienty.
Kabatova technika tedy není náročnější na provádění neţ Bobath koncept. Tato hypotéza č.3
byla falzifikována.
Stimulační techniky vyuţívá u všech pacientů s neurologickým deficitem 77% dotazovaných
fyzioterapeutů. 23% uvedlo, ţe jsou pouţívány jen u plně spolupracujících pacientů (tedy
těch, kteří nemají poruchu vědomí). Při samotném výběru dané stimulační techniky hraje roli
ve 22% diagnóza pacienta, ve 22% věk pacienta, ve 44% je důleţité celkové postiţení
hybnosti a 12% terapeutů zohledňuje pohybové nadání pacientů. Hypotézu č. 4 nelze tedy
potvrdit, stimulační techniky nejsou pouţívány u všech neurologických pacientů.




                                              69
Dotazníkovým šetřením a následnou analýzou jsme dospěli ke dvěma verifikovaným
hypotézám a ke dvěma falzifikovaným hypotézám.
Hypotéza č. 1: „Stimulační techniky zlepšují samostatnost pacientů“ byla verifikována.
Hypotéza č. 2: „Pro pacienty je důležité udržet si samostatnou chůzi i za cenu podpůrných
aparátů“ byla verifikována.
Hypotéza č. 3: „Kabatova technika je náročnější na provedení než Bobath koncept“ byla
falzifikována.
Hypotéza č. 4: „Dané stimulační techniky jsou využívány u všech neurologických pacientů“
byla falzifikována.




Výsledků výzkumného šetření vyplývá, ţe stimulační techniky výrazně ovlivňují
samostatnost a soběstačnost seniorů. Z fyzioterapeutických technik je ve velké míře uţívána
proprioreceptivní neuromusculární facilitace a Bobath koncept. Průměrně první týden po
zahájení terapie je dosaţeno zlepšení hybnosti horních i dolních končetin a zlepšení chůze.
Pro seniory je důleţité udrţení si schopnosti mobility a s tím spojené co nejdelší
samostatnosti.




                                               70
                                              - 71 -




Závěr
Stimulační techniky nejen u seniorů ovlivňují v pozitivním smyslu kvalitu ţivota.
Diplomovou práci jsem zpracovávala z pohledu fyzioterapeuta, jelikoţ jsem celou jednu
dekádu pracovala se seniorskou populací a vyuţívala jsem tyto techniky.
Ţivot ve stáří, který je ovlivněn chorobnými procesy, je moţný důstojně a plnohodnotně
proţít. Nedílnou součástí péče o starší spoluobčany by měly být různé stimulační aktivity – ať
uţ „duševní“ – jako je např. arteterapie, muzikoterapie, tak i „fyzické“ – facilitační techniky,
bazální stimulace, Kabatova technika, Bobath koncept, ergoterapie. Terapeuti, kteří pracují se
seniory by měli splňovat určité kvalifikační a humánní předpoklady, nezbytné ke kvalitě
poskytovaných sluţeb. Důleţitá je také míra spolupráce klienta s terapeutem – pouze
kooperace těchto dvou jedinců můţe přinést očekávaný výsledek. Péče o seniory by měla být
multidisciplinární – přes lékařskou, sociálně - ekonomickou, andragogickou a samozřejmě
rodinnou.
Cílem mé diplomové práce bylo srovnání dvou stimulačních technik – proprioreceptivní
neuromusculární facilitace a Bobath konceptu. Tyto dvě techniky jsou v největší míře
pouţívány u dospělých neurologických pacientů. Mezi mé respondenty byli zařazeni právě
lidé, kteří onemocněli cévní mozkovou příhodou nebo roztroušenou sklerózou mozkomíšní.
Potvrdilo se, ţe fyzioterapeutické stimulační techniky zlepšují samostatnost pacientů, a to
díky zlepšené hybnosti horních a dolních končetin.
Sami postiţení by si měli uvědomit, ţe je nutné, pokud to jen lze, aby byli co nejvíce
samostatní a soběstační. Stimulační techniky jim mohou dopomoci, ale největší míra zásluhy
je pak na pacientech samotných. Velkou roli v samostatnosti hraje ne kalendářní, ale
biologický věk. Cíleně vedená péče o postiţené seniory by měla integrovat zpět nemocné do
rodiny, společnosti a měla by zabraňovat tomu, aby se z postiţených stali nemohoucí jedinci.
V městě Brně je celkem dobře pokryta síť sociálních zařízení pro seniory, ale tato zařízení by
měla být vyuţívána aţ v případě, kdy rodinní příslušníci nejsou schopni se o svého staršího
člena postarat. Jedním z faktorů kvality ţivota je samostatnost, schopnost dostatečné mobility
a motility.
Ráda bych poděkovala všem zúčastněným respondentům, kteří byli ochotni i v tak těţkém
ţivotním období, jaké je těţké onemocnění, byli ochotni se mnou spolupracovat na výzkumu.




                                               71
Resumé
Diplomová práce je zaměřena na stimulační techniky, které lze vyuţívat u seniorů. Vychází
z odborné literatury a následného výzkumného šetření mezi seniory, kteří byli postiţeni
neurologickou chorobou.
V první kapitole jsou shrnuta teoretická východiska s jednotlivými pojmy, jako je stáří,
stárnutí, geriatrie. Zpracovala jsem přehled celkové péče o seniory, včetně péče ústavní.
Zabývala jsem se problematikou moţností vzdělávání této věkové kategorie.
Druhá kapitola popisuje některé chorobné procesy, které ovlivňují stáří. Pozornost jsem
věnovala problematice cévní mozkové příhody, roztroušené sklerózy mozkomíšní a
dementním stavům.
Třetí kapitola je podrobně zaměřena na nejčastěji pouţívané stimulační techniky. Obsahuje
bliţší seznámení s jednotlivými postupy a moţnosti jejich vyuţití.
Ve čtvrté, závěrečné kapitole je zanalyzováno a zpracováno výzkumné šetření, zaměřené na
samostatnost seniorů a porovnání dvou stimulačních technik – proprioreceptivní
neuromusculární facilitace (Kabatovy techniky) a Bobath konceptu.
V diplomové práci byla pouţita odborná literatura a internetové zdroje.




                                              72
                                                 - 73 -




Summary
This dissertation is focused on stimulation techniques which may be used for seniors. It stems
from professional literature and subsequent research into seniors afflicted by neurological
disorders.
The theoretical starting points are summarized in the first chapter, including individual
concepts such as elderly, aging, and geriatrics. I have compiled a survey of overall care for
seniors, including institutional care. I have been concerned with the issues regarding the
possibilities for educating this age category.
The second chapter describes some pathological processes that affect the elderly. I have
devoted attention to the problem of cerebrovascular episodes, cerebrospinal multiple sclerosis
and dementia states.
The third chapter focuses in detail on the most frequently used stimulation techniques. It
contains a more detailed introduction to individual procedures and the options for use.
Research focused on the independence level of seniors is analysed and compiled in the fourth
and final chapter, together with a comparison of two stimulation techniques – proprioceptive
neuromuscular facilitation (Kabat technique) and the Bobath concept.
Professional literature and Internet sources were used in this dissertation.




                                                  73
LITERATURA:



ARNOLDOVÁ, A.: Vybrané kapitoly ze sociálního zabezpečení II. část – sociální péče.
Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0875-8.
BARTKO, D.: Neurologie. Praha: Avicenum, 1981.
BENEŠ, V.: Ischémie mozku. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262-186-6.
BURNFIELD, J.: Můj život s ,,ereskou“. Praha: Unie Roska, 1997.
ČIHÁK, R.: Anatomie 3. Grada, 1997.
DAVIES, P.: Hemiplegie. Berlin: Springer-Verlag, 1986. ISBN 3-540-12230-3.
DIAMANT, J., VAŠINA, L.: Kapitoly z neuropsychologie. Brno: Filozofická fakulta, 1998.
ISBN 80-210-1739-2.
DOBEŠ, M., DOBEŠOVÁ, P.: Cvičení na velkém míči. Havířov: Domiga, 1996.
DYLEVSKÝ, I. a TROJAN, S.: Somatologie II. Praha: Avicenum, 1983.
FARÁŘ, F. Hipotehabilitace ve fyzioterapii. Diplomová práce. Brno: VZŠ, 1998.
GÚTH, A.: Vyšetřovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh, 1995.
ISBN 80-967383-0-5.
HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L: Vyšetřovací metody hybného systému. Brno:
IDVPZ, 1997.
HARTL, P., HARTLOVÁ, H.: Psychologický slovník. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-
303-X.
HAVRDOVÁ, E.: Je roztroušená skleróza Váš problém? Praha: Unie Roska, 1999.
HAVRDOVÁ, E.: Roztroušená skleróza – první setkání. Praha: Edice Unie Roska, 2004.
HRAZDÍRA, Č.: Neurologická propedeutika. Praha: SNP, 1988.
HRAZDIRA, Č.: Obecná neurologie. Brno: výrobna skript rektorátu UJEP, 1988.
HROMÁDKOVÁ J.: Fyzioterapie. Jihočany: Editor, 1999. ISBN 80-86022-45-5.
HROMÁDKOVÁ J.: Léčebná rehabilitace. Jihočany: Editor, 1994. ISBN 80-85787-69-5.
Informační letáky. Materiál sociálních pracovnic. Brno: 2004.
JANDA, V.: Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Praha: Avicenum, 1987
JEDLIČKA, P.: Roztroušená skleróza mozkomíšní. Praha: Avicenum, 1981.




                                             74
                                           - 75 -




JEDLIČKA, V.: Praktická gerontologie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, 1991. ISBN 80-7013-109-8.
KÁBRT, J.: Lexicon medium. Praha: Galén, 1995. ISBN 80-85824-10-8.
KADAŇKA, Z.: Učebnice speciální neurologie. Brno: Masarykovy universita, 1992. ISBN
80-210-0399-5.
KADEŘÁVKOVÁ, K.: Didaktika tělesné výchovy. Praha: Avicenum, 1988.
KAFKOVÁ, H.: Bobath koncept. Liberec: Krajská nemocnice Liberec, 2003
KAŇOVSKÝ, P., BAREŠ, M:, DUFEK, J.: Spasticita – mechanismy, diagnostika a léčba.
Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-042-9.
KUČEROVÁ, H.: Demence v kasuistikách. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1491-4.
LENSKÝ, P.: Roztroušená skleróza – strategie přístupu k chronické nemoci. Praha: Edice
Unie Roska, 2002.
LENSKÝ, P.: Roztroušená skleróza mozkomíšní – nemoc, nemocný a jeho problémy. Praha:
Edice Unie Roska, 1996.
LESNÝ, O., ŠPITZ, J.: Neurologie a psychiatrie pro speciální pedagogy. Praha: SPN, 1989.
ISBN 80-04-22922-0.
LIBERDOVÁ, J.: Cesta ke zdraví. Praha: Edice Unie Roska, 1997.
MÜHLPACHR, P., STANÍČEK, P.: Geragogika pro speciální pedagogy. Brno: Masarykova
universita, 2001. ISBN 80-210-2510-7.
MÜHLPACHR, P.: Gerontopedagogika. Brno: Masarykova universita, 2004. ISBN 80-210-
3345-2.
MÜLLER, O.: Terapie ve speciální pedagogice. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci,
2005. ISBN 80-244-1075-3.
MUMENTHALER, M.: Neurologie. Praha: Grada Publising, 2001. ISBN 80-7169-545-9.
NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŢIČKA, E., TICHÝ, J.: Neurologie. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-
7262-160-2.
PAVLŮ, D.: Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Praha: Akademické
nakladatelství Cerm, 2002. ISBN 80-7204-266-1.
PFEIFFER, J.: Neurologie v rehabilitaci. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1135-5.
PIDRMAN, V., KOLIBÁŠ, E.: Změny jednání seniorů. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-
363-x.




                                            75
RADIMSKÝ, M.: Psychiatrie I.. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, 1993. ISBN 80-7013-151-9.
RENOTIÉROVÁ, M., LUDÍKOVÁ L.: Speciální pedagogika. Olomouc: Universita
Palackého, 2005. ISBN 80-244-1073-7.
SVOBODOVÁ, M., KOMBERCOVÁ, J.: Autorehabilitační sestava pro osoby
s roztroušenou sklerózou a podobnými obtížemi. Praha: Edice Unie Roska, 2001.
TITZL, B.: Postižený člověk ve společnosti. Praha: Universita Karlova, 2000. ISBN 80-
86039-90-0.
TOŠNER, J., SOZANSKÁ, O.: Dobrovolníci a práce s nimi v organizacích. Praha: Portál,
2002. ISBN 80-7178-514-8.
WABERŢINEK, G., KRAJÍČKOVÁ D.: Základy obecné neurologie. Praha: Karolinum,
2004. 80-246-0803-0.
WABERŢINEK, G., KRAJÍČKOVÁ D.: Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum,
2006. ISBN 80-246-1020-5.
WEBER, P.: Minimum z klinické gerontologie. Brno: IDVPZ, 2000. ISBN 80-7013-314-7.




Internetové zdroje
http://www.arteterapie.cz
http://www.bazalni-stimulace.cz
http://www.brno.cz/toCP1250
http://www.brno.cz/toCP1250/download/osp/socialni_pomoc_fss/seniori/se2.htm
http://www.mam.ihned.cz
http://www.mpsv.cz/cs/3028
http://www.mpsv.cz/cs/3082
http://www.mpsv.cz/cs/3082
http://www.mssz.cz
http://www.nconzo.cz
http://www.spvg.cz
http://www.zsf.jcu.cz




                                            76
                                             - 77 -




Přílohy:      Dotazník č. 1: Test denních činností
              Dotazník č. 2: Hodnocení pohyblivosti a rovnováhy
              Dotazník č. 3: Dotazník pro pacienty
              Dotazník č. 4: Dotazník pro fyzioterapeuty




Dotazník č. 1
Test denních činností


  1. Jste :                 - chodící zcela samostatně
                            - potřebujete při chůzi asistenci druhé osoby
                            - potřebujete při chůzi kompenzační pomůcky
                            - neschopen chůze
  2. Bez odpočinku ujdete přibližně (i s využitím kompenzačních pomůcek):
                            - 5-10 metrů
                            - 10-100 metrů
                            - 100 metrů – 1 km
                            - 1 km a více
  3. Při vstávání z lůžka (židle):
                            - potřebujete asistenci
                            - zvládáte samostatně
  4. Z kompenzačních pomůcek používáte:
                            - vycházkovou hůl
                            - francouzskou berli
                            - chodítko
                            - vozík
                            - ţádnou pomůcku
  5. Používání WC zvládáte:
                            - samostatně
                            - s dopomocí
  6. Při oblékání jste:     - zcela samostatní
                            - potřebujete asistenci



                                              77
   7. Potravu přijímáte a zvládáte :
                             - zcela samostatně
                             - s lehkou dopomocí (nakrájení, namazání)
                             - s výraznou asistencí
                             - s vyuţitím katetrů a sond
   8. Osobní hygienu zvládáte:
                             - zcela samostatně
                             - s menší asistencí (např.doprovod do/z sprchy)
                             - samostatně na lůţku
                             - s celkovou asistencí




Dotazník č. 2
Hodnocení pohyblivosti a rovnováhy

Instrukce: Hodnocení provádí terapeut. Klient sedí na ţidli bez opěrek. Jsou testovány
následné poloţky:
   1. Rovnováha v sedě:       - nejistá, nespolehlivá
                              - přidrţuje se ţidle
                              - bezpečná, stabilní
   2. Vstávání ze židle:     - není moţné bez asistence
                             - schopen jen s pomocí, pouţívá ruce, potřeba lehčí opory
                             - provádí v plynulém pohybu, bez pouţití HK
   3. Rovnováha ve stoji: - nejistota, silná kolísavost, hledá oporu
                             - stabilní, ale o široké bázi
                             - jistá, zvládá bez drţení
   4. Pokus postavit se:     - neschopen bez asistence
                             - schopen na více pokusů
                             - schopen postavit se na první pokus
   5. Rovnováha se zavřenýma očima a s nohami u sebe:
                             - nejistota, silné titubace, vyrovnávací kroky
                             - stabilita




                                               78
                                          - 79 -




6. Stabilita ve stoji :   - nestabilní, padá
                          - závratě, musí se přidrţet, vyrovnávající kroky
                          - norma
7. Otočení o 360°:        - přerušovaný, diskontinuální způsob
                          - nestabilní, bez pomoci by padal
                          - kontinuální, bez opory, plynulé otočení
8. Stoj – sed:            - nestabilní, prudké dosednutí na ţidli
                          - pouţívá ruce k opření se, pohyb není plynulý
                          - plynulý pohyb, plná stabilita
9. Iniciace chůze:        - nerozhodný, váhavý začátek
                          - plynulý začátek
10. Délka kroku:          - vynechává stojnou fázi na postiţené DK
                          - vynechává švihovou fázi kroku na postiţené DK
                          - chodí cirkumdukcí
                          - stejná délka kroku
11. Symetrie chůze:       - odlišná délka kroku
                          - stejná délka kroku
12. Kontinuita chůze:     - délka kroku je variabilní
                          - neporušena
13. Trajektorie:          - pozorovatelná velká deviace
                          - středně velká deviace, pouţití kompenzační pomůcky
                          - bez deviace, bez pomůcky
14. Stabilita trupu:      - kolísavé pohyby trupu, pouţití kompenzačních pomůcek
                          - bez kolísavých pohybů, přítomny jsou nekoordinované
                          souhyby HK
                          - bez kolísavých pohybů
15. Chůze:                - široká báze, paty od sebe
                          - v normě, nohy kladeny těsně vedle sebe
16. Otočení během chůze:
                          - závratě, zastavení se při otáčení
                          - norma




                                           79
  17. Přesun ze židle na postel a zpátky:
                           - potřebuje asistenci dvou osob
                           - potřebuje asistenci jedné osoby
                           - schopen přesunu se slovní dopomocí či dohledem
                           - schopen samostatného přesunu
  18. Zvedání předmětů ze země:
                           - neschopen ani pokusu
                           - neschopen předmět zvednout, ale je schopen se k němu
                           přiblíţit
                           - schopen zvednout předmět s dohledem
                           - schopen bezpečně zvednout předmět ze země
  19. Rotace hlavy:        - potřebuje pomoc při otáčení, aby neupadl
                           - potřebuje dohled při otáčení
                           - rotaci hlavy zvládá bezpečně jen na jednu stranu
                           - rotace do obou stran, schopen ohlédnutí přes obě ramena
  20. Stoj na jedné noze: - neschopen provést úkol
                           - pokus o zvednutí nohy, ale neschopen udrţet nohu ve
                           vzduchu
                           - schopen udrţet se na jedné noze samostatně




Dotazník č. 3: Pro pacienty

  1. Kolikátý den u vás probíhá fyzioterapeutická péče?......
  2. Zlepšila se vaše samostatnost od doby zahájení fyzioterapeutické péče?
            - ano
            - ne
  3. Zlepšila se vaše funkčnost horních končetin?
            - ano
            - ne
  4. Zlepšila se vaše hybnost dolních končetin?



                                            80
                                          - 81 -




            - ano
            - ne
  5. Během terapie se vaše chůze :
            - výrazně zlepšila
            - zlepšila
            - nepozorujete zlepšení
  6. Používání kompenzační pomůcky vaši chůzi:
            - zlepšuje
            - nezlepšuje
  7. Chůze s kompenzační pomůckou je :
            - výrazně stabilnější
            - stabilní
            - nepozorujete rozdíl
  8. Je pro vás důležitá schopnost samostatné chůze?
             - ano
             - ne


  9. Kolikátý den fyzioterapeutické péče jste pocítili první zlepšení vašeho stavu?.......




Dotazník č. 4: Pro fyzioterapeuty

  1. Kolik let pracujete jako fyzioterapeut?......




  2. Jak dlouhá je vaše praxe s neurologickými pacienty?.....




  3. Jakou stimulační techniku preferujete?
            - Kabatovu techniku
            - Bobath koncept




                                           81
          - jinou


4. Stimulační techniky využíváte:
          - u všech pacientů s neurologickým deficitem
          - u spolupracujících pacientů


5. Považujete stimulační techniky pro vás, jako terapeuty, náročné?
          - ano, jsou psychicky i fyzicky náročné
          - ne


6. Ovlivňují pozitivně stimulační techniky (dle vašeho názoru a pozorování)
   hybnost a tím i samostatnost pacientů?
          - ano
          - ne


7. Za jak dlouhou dobu průměrně dochází ke zlepšení hybnosti?
          - první den terapie
          - první týden terapie
          - první měsíc terapie


8. Co ovlivňuje výběr stimulační techniky?
          - diagnóza pacienta
          - věk pacienta
          - celkové postiţení hybnosti
          - pohybové nadání


9. Kterou z daných stimulačních technik považujete za náročnější pro terapeuta?
          - Kabatovu techniku
          - Bobath koncept


10. Kterou z daných stimulačních technik považujete za náročnější pro pacienta?
          - Kabatovu techniku



                                          82
                                        - 83 -




          - Bobath koncept




10. Kolikátý den fyzioterapeutické péče jste pocítili první zlepšení vašeho stavu?.......




                                         83