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Trajetória
Analítica
(Coletânea)
“SINTOMATOLOGIA CLÍNICA”
Supervisão Prof. Dr. Sérgio Costa
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SINTOMATOLOGIA CLÍNICA
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico diferencial é a identificação ou reconhecimento de uma doença ou patologia
específica através de dados obtidos dos testes psicológicos e das entrevistas. O psicodiagnóstico de
Rorschach tem sido uma das técnicas mais utilizadas para este fim e sua aceitação na área clínica e
forense deu-se pelo fato deste permitir uma avaliação mais profunda da dinâmica e da
personalidade do sujeito, além de possibilitar uma sugestão diagnóstica.
O exame minucioso de todos os fatores apreendidos no protocolo aliados a uma coleta
detalhada de informações pessoais da vida do examinando dão subsídios necessários para um
parecer claro, confiável e embasado.
Se relembrarmos o passado, a origem do próprio teste criado por Herman, verificaremos sua
vinculação com a psiquiatria e a psicanálise.
Herman aplicou o teste em várias pessoas na época da experimentação e descobriu
particularidades de determinados grupos de doenças mentais; diferenciando os dados de acordo
com o grupo a que pertenciam os doentes. Com o avançar de suas pesquisas, foram se criando
critérios no Rorschach para diagnosticar as perturbações ou anormalidades da personalidade. O
estudo da personalidade interessa-nos, em primeiro lugar o potencial de recursos que o indivíduo
possui e a seguir o seu desempenho, sua conduta, sua estrutura de ego, seu tipo vivencial e o que é
mais importante, o seu nível de maturidade e grau de controle.
Não devemos esquecer, quando avaliamos uma pessoa, o ambiente onde ela está inserida, a
sua cultura , os padrões de comportamento, as crenças, as motivações etc, além de um
levantamento de fatos e acontecimentos marcantes na vida do sujeito, que possam esclarecer a sua
doença.
Do ponto de vista psicodinâmico, o indivíduo é considerado mais normal na medida em que
tem maior capacidade para expressar-se, na medida em que é capaz de aceitar e controlar seus
impulsos, adaptá-los à realidade sem ser demasiadamente criticado pelo superego de forma tal
que sua atuação não determine conflitos interpsíquicos.
O critério de normalidade definido por Myra Lopes : “Uma seqüência de atos pessoais pode
ser considerado normal quando levando em consideração as circunstâncias que os motivaram e o
ambiente em que se desenvolvem sendo previsto e aceito sem esforço pelo grupo social em que
aconteceu”.
Tomando como ponto de referência o conceito de normalidade, alienação mental é o
transtorno geral e persistente das funções psíquicas cujo caráter patológico é ignorado ou mal
compreendido pelo enfermo e que impede a adaptação lógica e ativa às normas do meio ambiente,
sem proveito para si mesmo e para a sociedade.
A alienação compreende quatro elementos fundamentais:
a). O transtorno intelectual – Perturbação das funções mentais em todo seu conjunto
comprometendo a personalidade em sua síntese.
b). Falta de auto consciência – O enfermo ignora o seu caráter patológico ou tem uma noção
parcial ou descontínua.
c). Inadaptabilidade – Os atos e reações do sujeito estão em desarmonia com as normas coletivas.
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d). Ausência de utilidade – Perda da adaptação sem utilidade para si e para os que o cercam.
Em sentido prático, alienação mental, doença mental ou psicose têm a mesma inferência
jurídica: ausência de culpabilidade e responsabilidade pelos seus atos, tornando-se inimputável
(não pode ser dada à ela culpa dos atos).
No CID-10 , o termo psicose foi mantido como um termo descritivo, indicando a presença
de alucinações, delírios ou anormalidades no comportamento: hiperatividade, excitações
grosseiras, retardo psicomotor marcante e comportamento catatônico. Sua etiologia pode ser
endógena ou seja, inerente ao organismo, perpassando o hereditário e o genético ou exógeno ou
orgânico onde o estado mórbido tem causa externa.
As esquizofrenias sempre causam um corte na vida do sujeito.
Diferenças entre Neurose e Psicose
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Neurose Psicose
Leve grau de descompensação Elevado grau de
Comportamento Da personalidade, não sendo descompensação , o contato
Geral Atingido o contato com a com a realidade é muito
Realidade e a situação social atingido e impossibilidades
Pode ser levemente afetada. na atuação social.
Grande amplitude dos Grande amplitude dos
Sintomas psicológicos e sintomas psicológicos ,
A Natureza dos Sintomas Somáticos. Não há alucinação presença de delírio e
Ou desvios extremos do alucinações, embotamento
Pensamento, sentimento ou emocional e comportamentos
Ação. anormais.
Orientação Raramente perde a orientação Os psicóticos geralmente
Ambiental. perdem a orientação.
Geralmente tem certa Raramente tem compreensão
Auto Compreensão da natureza do do seu estado.
Conhecimento Seu estado psíquico.
Raramente seu Freqüentemente seu
Comportamento é prejudicial comportamento é prejudicial
Aspectos Sociais Ou perigoso para si e para a ou perigoso para si e para a
Sociedade. sociedade.
Raramente necessita Geralmente precisa de
Internação hospitalar. internação hospitalar.
Tratamento Médico
Normalmente imputável e Geralmente inimputável
Capaz. penalmente e incapaz
Tratamento Jurídico civilmente.
Visão Psicanalítica
Laplanche define neurose como uma afecção (doença), em que os sintomas são a expressão
simbólica de um conflito psíquico que tem as suas raízes na história infantil do indivíduo e
constitui compromissos entre o desejo e a defesa. Os sintomas neuróticos são perturbações dos
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comportamentos sentimentos ou idéias que manifestam uma defesa contra a angústia e constituem
relativamente a este conflito interno um compromisso no qual o indivíduo tira benefícios. A
psicose seria uma perturbação primária com relação libidinal com a realidade onde a maioria dos
sintomas manifestos seriam tentativas secundárias de restauração do laço objetal. Enquanto na
neurose o ego, obedecendo as exigências da realidade e do superego recalca as reivindicações
pulsionais, na psicose começa por se produzir entre o ego e a realidade, uma ruptura que deixa o
ego sob o domínio do id. Num segundo momento, o do delírio, o ego reconstituiria uma nova
realidade de acordo com os desejos do id.
Histeria
A palavra hístero quer dizer útero e era considerada uma doença de mulheres. Somente no
séc. XIX essa doença foi considerada sendo própria dos dois sexos.
A histeria é uma neurose que eclode por ocasião de acontecimentos marcantes ou períodos
críticos na vida do sujeito, como por exemplo na adolescência. Se manifesta com distúrbios
diversificados, transitórios, não resultam de nenhuma causa orgânica e em sua localização
corporal não obedecem a nenhuma lei de anatomia ou fisiologia do corpo. São transtornos
mentais que produzem limitação no campo da consciência – distúrbios da função motora ou
sensorial. Esta neurose pode caracterizar-se por fenômenos conversivos ou dissociativos. Na
forma conversiva : paralisia, tremor, cegueitra, surdez, convulsões.
Na variedade dissociativa: estreitamento do campo da cs acompanhado de amnésia
associativa.
Segundo Freud, a neurose histérica é provocada pela inabilidade com que o eu pretende
neutralizar o parasita interno que é a representação sexual intolerável. Como a tentativa de isolar
, recalcar, essa representação falha , a saída encontrada para lidar com esse conflito é converter
essa sobrecarga em sintoma somático. O corpo do histérico se divide entre a parte genital,
surpreendentemente anestesiada e atingida por fortes inibições sexuais – frigidez, impotência,
ejaculação precoce, aversão sexual – e todo o resto não genital do corpo que torna-se erotizado e
sujeito a excitações sexuais permanentes.
A sexualidade histérica não é de modo algum genital, mas uma sexualidade infantil que não
tem compromisso na concretização do ato sexual. Seu jogo é provocar o outro, fazer-se desejado
e tornar esse desejo insatisfeito.
Nasio trata da fantasia cs do histérico que é o de desempenhar o papel de uma íntima,
infeliz e constantemente insatisfeita. Ele é um saber de medo e para atenuar a sua angústia se
coloca no lugar de insatisfação. O medo é de vivenciar um estado pleno de satisfação e esse
estado pleno o fizesse enlouquecer ou desaparecer.
Essa fantasia irá permear suas relações com o outro, tornando-as sempre insatisfeitas.
Traços Característicos da Histeria:
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1. Egoísmo/ egocentrismo
2. Labilidade afetiva e emocional, afetos falsos e superficiais e simulação
3. Exibicionismo, dramatização, mentiras, comportamento teatral, necessidade de ser o
centro da atenções e preocupação com atratividade física.
4. Explosões emocionais, irracionais, fraco controle emocional, excitabilidade,
sugestionabilidade por outros ou circunstâncias (sugestionável) e expressão exagerada
das emoções
5. Tendência em converter os conflitos internos em formas de comportamento externo
6. Escasso interesse por realizações intelectuais, falta de motivação para estudos
superiores ou mais profundos
7. Relações afetivas inconstantes e superficiais, grande dificuldade para estabelecer laços
afetivos profundos. O comportamento é provocante do ponto de vista sexual, mas
acompanhado de frigidez, impotência, outras vezes de medo em relação ao sexo
8. Forte tendência a regressão.
Transtorno Obsessivo
1. Aspectos essenciais
. Pensamentos obsessivos ou atos compulsivos recorrentes
Os pensamentos obsessivos são idéias , imagens ou impulsos que entram na mente do indivíduo
repetidamente de uma forma esteriotipada , são angustiantes e podem ser pensamentos violentos,
obscenos, sem sentido e o sujeito tenta, sem sucesso, resistir-lhes.
Contudo, esses pensamentos são reconhecidos como do próprio sujeito.
. Os atos ou rituais compulsivos são comportamentos esteriotipados e se repetem. Não são
agradáveis e nem úteis. O sujeito os vê como forma de prevenção contra algum evento que possa
causar dano a si mesmo. Ansiedade e depressão podem estar associados a sintomas depressivos.
É igualmente comum em homens e mulheres tendo sido usualmente na infância ou no começo
da vida adulta. Para um diagnóstico definitivo de transtorno obsessivo os sintomas devem estar
presentes na maioria dos dias pelo menos duas semanas consecutivas e ser fonte de angústia ou
interferência nas atividades.
Como é um Obsessivo:
1. Reagem com meticulosidade e preocupação exagerada com limpeza.
2. São exigentes e críticos, tanto auto quanto hetero.
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3. Tendência exagerada a pontualidade e a ordem.
4. Tônus postural rígido, faltando espontaneidade.
5. Atitude fria e autiva, camuflando a emotividade.
6. Preocupam-se com detalhes ínfimos e sem importância, muitas vezes desconsiderando
o mais importante.
7. A agressão não expressada volta-se para si mesmo.
8. Utiliza da intelectualização e racionalização para lidar com angústia.
9. A ambivalência e a dúvida são características presentes.
10. Preocupação com pecados e tabus e os escrúpulos se intensificam na esfera sexual e
religiosa.
11. Onipotência de pensamento.
12. Perda da liberdade pessoal em função dos sintomas.
Laplanche conceitua neurose obsessiva como uma espécie de neurose definida por Freud
onde o conflito psíquico exprime-se por sintomas chamados compulsivos e o modo de pensar
caracterizado pela ruminação, dúvida e escrúpulos, levando a uma inibição do pensamento e da
ação. Os mecanismos de defesa mais presentes são isolamento e o deslocamento do afeto para
representações mais ou menos distantes do conflito original, além da formação reativa- atitude ou
hábito psicológico de sentido oposto a um desejo recalcado e constituindo em reação contra ele ( o
sujeito tem um desejo recalcado de contato com conteúdos anais-sexual- mas não aceita isso.
Então ele passa a um ritual de lavar as mãos compulsivamente).
Transtornos de Humor
Nesses transtornos a perturbação fundamental é uma alteração do humor ao afeto
usualmente para depressão ou elação (euforia, mania). Essa alteração de humor é normalmente
acompanhada por uma alteração no nível global de atividade e a maioria dos outros sintomas ´s
secundária. A maioria desses transtornos tende a ser recorrentes e o início dos episódios
individuais é freqüentemente relacionado com eventos ou situações estressantes. Os transtornos
de humor podem ser identificados como episódios únicos ou transtornos bipolares. Podem ser
distinguidos também diferentes graus de gravidade: leve, moderada ou grave. Encontramos,
ainda, outra distinção com presença ou não de sintomas psicóticos.
Depressão
O indivíduo sofre usualmente de humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia
reduzida, levando a uma fadigabilidade aumentada e atividade diminuída. Uma duração de pelo
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menos duas semanas é usualmente requerida para o diagnóstico. Sua incidência é duas vezes
maior em mulheres. Outros sintomas são comuns conforme o CID-10:
a). Concentração e atenção reduzidas
b). Auto-estima e autoconfiança reduzidas
c). Idéias de culpa e inutilidade
d). Visões desoladas e pessimistas do futuro
e). Idéias ou atos auto-lesivos ou suicídio
f). Sono perturbado
g). Apetite diminuído
Outras características da depressão podem ser verificadas através de :
a). Humor disfórico (irritabilidade, intolerância).
b). Humor ansioso (sensação subjetiva de temor, apreensão ou inquietação).
c).Ausência de reatividade emocional (tudo é experimentado como doloroso ou
intolerante).
d). Depressão mais acentuada à noite ou pela manhã.
e). Crises de choro.
f). Aparência física descuidada.
g). Perda do interesse ou prazer em atividades sexuais.
h). Tendência ao retraimento social ou a solidão.
i). Abuso de álcool ou drogas.
As causas da depressão apontam para diversas possibilidades : endógena e
reativa ou orgânica e psicológica ou mistas. Como causas biológicas ou orgânicas podemos
citar doenças físicas, como diabetes, gripe, anemia, câncer e outras doenças degenerativas,
distúrbios endócrinos, alterações hormonais. Como causas psicológicas ou reativas estariam o
trauma ou a exposição ao estresse prolongado. Os acontecimentos mais comuns são: perdas,
morte ou separação de entes queridos, perda do emprego, do status ou do objetivo, mudanças que
levam a alterações significativas na vida e isolamento. Tais fatores, isoladamente, não levariam à
depressão, a não ser que viessem de encontro a uma personalidade fragilizada de base, carente
de recursos para elaborar tais perdas, levando a uma regressão.
Freud trabalha a questão da depressão correlacionando-a com o luto e a melancolia. No luto
há uma perda externa , uma perda do objeto. Na melancolia temos uma perda relativa a seu
próprio ego, identificada com seu objeto perdido. Desta forma, diferentemente do luto, na
melancolia há uma baixa da auto-estima. Freud também irá trabalhar esta questão no texto
“Inibição, Sintoma e Angústia”. A inibição será a forma do ego renunciar algumas funções para
não entrar em conflito com o superego e com o id.
Mania
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Um episódio maníaco é definido por um período distinto o qual existe um humor anormal e
persistentemente elevado e expansivo ou irritável. Deve durar pelo menos uma semana. O humor
elevado pode ser descrito como eufórico, incomumente bom, alegre ou excitável. Normalmente é
reconhecido pelo outro como excessivo. O entusiasmo é incessante e indiscriminado por
interações sociais, sexuais e profissionais. A perturbação predominante do humor pode ser a
irritabilidade quando os desejos da pessoa são frustrados. A instabilidade (euforia/irritabilidade) é
freqüente.
As características principais são auto estima elevada, inflada e com idéias de grandeza.
Auto confiança aumentada e muitas vezes, sem crítica. Otimismo elevado.
Necessidade de sono diminuída, sendo que às vezes três horas é o suficiente.
Pressão por falar. A fala vai ser alta, rápida, difícil de interromper – logorréia.
Há fuga de idéias do pensamento em função da velocidade.
Distraibilidade. Para o maníaco tudo é importante. Se distrai com facilidade, perde a
capacidade de selecionar o que é importante.
Maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora. A
pessoa se engaja em várias atividades ao mesmo tempo.
Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para
conseqüências dolorosas.
A perturbação deve ser suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou ocupacional ou para exigir hospitalização ou é marcada por presença de
aspectos psicóticos.
O episódio não deve decorrer dos efeitos fisiológicos diretos por abuso de drogas,
medicamentos, tratamentos somáticos para depressão (eletrochoque) ou exposição à toxina.
Também não deve ser decorrente dos efeitos diretos de uma condição médica geral (tumor
cerebral/esclerose).
A idade média de início para o primeiro episódio maníaco ocorre logo após os vinte anos,
embora alguns casos iniciem na adolescência e outros após os cinqüenta anos.
Com freqüência ocorrem após estressores psicossociais, duram de algumas semanas à
vários meses, são mais breves e terminam mais abruptamente que os episódios depressivos.
A mania na visão psicanalítica é entendida como uma inflação do ego, com vivência de
onipotência narcísica, na tentativa de negar a perda do objeto e driblar a angústia. Da mesma
forma que a depressão, é uma fixação na oralidade. O maníaco é voraz por novidades e suas
relações são superficiais. As defesas maníacas são consideradas a onipotência, idealização e
negação.
Características de mania psicótica (CID-10)
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Idéias grandiosas podem evoluir para delírios grandiosos ou religiosos de identidade ou
papéis.
Irritabilidade e desconfiança podem evoluir para delírios de perseguição.
Fuga de idéias e pressão para falar podem deixar o sujeito incompreensivo.
Atividades físicas e excitações graves podem provocar condutas agressivas violentas.
Negligência com alimentação, líquidos e higiene pessoal podem provocar quadros de
desidratação e auto-negligência.
Delírios e alucinações podem ser incongruentes com o humor.
Diagnóstico diferencial de esquizofrenia – alterações de humor na história do sujeito
anteriores ao quadro.
Esquizofrenia
A esquizofrenia é caracterizada por uma série de sinais e sintomas peculiares (positivos e
negativos) que estiveram presentes por um período de tempo significativo de um mês (ou período
menor, se tratado com sucesso), e com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos
seis meses. Esses sinais e sintomas provocam acentuada disfunção social e ocupacional.
Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distorção de funções normais como:
A . pensamento (delírios)
B . percepção (alucinações)
C . linguagem e comunicação (discurso desorganizado) \ dimensão de
D . comportamento (desorganizado ou catatônico) / desorganização
Tanto os delírios quanto as alucinações serão consideradas a dimensão psicótica.
Os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais como:
E . afeto
F . pensamento (alogia = pensamento sem lógica)
G .avolição (perda do interesse)
A). Delírios
Os delírios são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de
percepções ou experiências. Os conteúdos podem variar conforme o tema: persecutórios, bizarros,
somáticos, religiosos ou grandiosos. O delírio se diferencia de idéias delirantes pelo grau de
convicção com a qual a crença é mantida.
B). Alucinações
As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial: olfativa, visual,
gustativa, tátil ou auditiva. As auditivas são as mais comuns e características da esquizofrenia.
Geralmente são percebidas como distintas do pensamento da própria pessoa. O conteúdo pode
variar, embora que as vozes pejorativas e ameaçadoras sejam especialmente comuns.
C). Discurso Desorganizado
A pessoa pode sair dos “trilhos” , saltando de um assunto para o outro. O discurso é tido
como “desencarrilamento” ou “associações frouxas”, podendo chegar a uma desorganização tão
severa que torna o discurso incompreensivo ( “incoerência” ou “salada de palavras”).
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D). Comportamento Desorganizado
O comportamento desorganizado varia desde o comportamento tolo e pueril até agitação
imprevisível. A pessoa pode tornar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum,
exibir condutas sexuais inadequadas (masturbação em público, por exemplo), ou tornar-se agitada
sem um fator desencadeante (gritar ou praguejar).
E). Embotamento Afetivo
Caracteriza-se pelo fato de o rosto da pessoa mostrar-se imóvel e irresponsivo, com pouco
contato visual e linguagem corporal reduzida. Sua expressão emocional é claramente diminuída
na maior parte do tempo.
F). Alogia
É a pobreza do discurso. É manifestada por respostas breves, lacônicas e vazias.
G). Avolição
Caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades dirigidas a um
objetivo. Pode apresentar pouco interesse em participar de atividades profissionais e sociais.
Critérios Diagnósticos
A). Sintomas característicos (considerados ativos ou fase ativa), pelo menos dois, durante um mês:
1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado
4. Comportamento desorganizado ou catatônico
5. Sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia, avolição)
Apenas um sintoma do critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as
alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou o pensamento das pessoas,
ou duas ou mais vozes conversando entre si.
B). Disfunção social e ocupacional
Uma ou mais áreas importantes do funcionamento tais como trabalho, relações
interpessoais, ou cuidados pessoais estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do
início do transtorno.
C). Duração
Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos seis meses, e neste período
haver um mês dos sintomas do critério A.
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D). Exclusão do transtorno esquizoafetivo ou transtorno de humor.
E). Exclusão de substâncias ou condição médica geral.
F). Relação com um transtorno invasivo no desenvolvimento : o diagnóstico de esquizofrenia só
será feito, se o critério A for preenchido.
Características da Esquizofrenia
O afeto pode apresentar-se inadequado, sem motivo para tal reação.
A anedonia ( perda do prazer) e avolição (perda do interesse) são comuns.
O humor disfórico pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva.
Perturbação no padrão do sono (comum trocar o dia pela noite).
Anormalidades motoras (trejeitos faciais, maneirismos, andar a esmo, imobilidade,
balançar-se).
Dificuldade de concentração.
As funções intelectuais básicas, embora classicamente são consideradas intactas, podem
sofrer disfunções.
Pode haver prejuízo de memória com sintomas ativos ou sintomas negativos severos.
Falta insight.
Despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer.
. 10% dos esquizofrênicos cometem suicídio, muitas vezes em função da anedonia.
Um transtorno esquizotípico ou da personalidade paranóide pode preceder uma
esquizofrenia.
O início ocorre entre o final da adolescência e meados da década dos trinta anos, sendo que
a idade média do início do primeiro episódio psicótico situa-se na primeira metade da casa dos
vinte anos para os homens e final da casa dos vinte para as mulheres.
Os parentes biológicos em primeiro grau de esquizofrênicos estão em risco dez vezes maior
para esquizofrenia do que a população geral.
Os sexos são mais ou menos igualmente afetados.
Os tipos de esquizofrenia são:
DSM IV CID-10
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-paranóide -paranóide
-desorganizado -hebefrênica
-catatônico -catatônico
-indiferenciado -indiferenciado
-residual -residual
-simples
-depressão pós-esquizofrênica
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Trabalho:
Assistir aos filmes: - Muito Além de um Jardim
- Melhor é Impossível
Fazer a leitura nosográgica do personagem principal de cada filme.