ASKEP_ENSEFALITIS

Document Sample
ASKEP_ENSEFALITIS Powered By Docstoc
					                   ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

                   DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

                                 SURABAYA




(a)   Pengertian

            Ensefalitis     adalah   infeksi     yang    mengenai      CNS     yang

            disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non

            purulent.




      I.    Patogenesis Ensefalitis

            Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan

            saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan

            menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

                           Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi

                            selaput lendir permukaan atau organ tertentu.




                           Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke

                            dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

                           Penyebaran         melalui   saraf-saraf   :     virus

                            berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan

demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan,

malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .

Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku,

gamgguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa

Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf

otak.




 Penyebab Ensefalitis:

        Penyebab terbanyak : adalah virus

            Sering                : - Herpes simplex

                          - Arbo virus

          Jarang          : - Entero virus

                               - Mumps

                               - Adeno virus

           Post Infeksi   : - Measles

                               - Influenza

                               - Varisella

          Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri        penyebab            Esenfalitis     adalah   :

Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan
      T. Pallidum.




      Ensefalitis virus:

      Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis)

      virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus

      polio,cockscakie      A,B,Herpes       Zoster,varisela,Herpes

      simpleks,variola.




      Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

             -   Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala

                 ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku

                 kuduk apabila infeksi mengenai meningen.

             -   Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan

                 tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan

                 ,pendengaran ,bicara dan kejang.




II.   PENGKAJIAN

      1.     Identitas

             Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

      2.     Keluhan utama

             Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

      3.     Riwayat penyakit sekarang

             Mula-mula     anak   rewel   ,gelisah   ,muntah-muntah
            ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit

            kepala.

       4.   Riwayat penyakit dahulu

            Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih

            1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit

            infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.

       5.   Riwayat Kesehatan Keluarga

            Keluarga       ada    yang    menderita      penyakit   yang

            disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri

            contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E ,

            Coli ,dll.

       6.   Imunisasi

            Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

            Karena       ensefalitis   dapat   terjadi   post   imunisasi

            pertusis.

            -   Pertumbuhan dan Perkembangan




III.   POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

       1.   Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

                    a. Kebiasaan

                         sumber air yang dipergunakan dari PAM

                         atau sumur ,kebiasaan buang air besar di

                         WC,lingkungan penduduk yang berdesakan
              (daerah kumuh)

           b. Status Ekonomi

              Biasanya menyerang klien dengan status

              ekonomi rendah.

2.   Pola Nutrisi dan Metabolisme

           a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa

              pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi

              Biasanya klien dengan gizi kurang asupan

              makana dan cairan dalam jumlah kurang

              dari kebutuhan tubuh.,

           b. Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya

              ditandai

              Dengan adanya mual, muntah, kepalah

              pusing, kelelahan.

                  .

           c. Status Gizi yang berhubungan dengan

              keadaan tubuh.

              Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah

              karena kekurangan vitamin A,berat badan

              kurang dari normal.

              Menurutrumus      dari   BEHARMAN   tahun

              1992 ,umur 1 sampai 6 tahun

              Umur (dalam tahun) x 2 + 8
               Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4

               sampai 2 x tinggi badan lahir.

               Perkembangan badan biasanya kurang

               karena    asupan     makanan     yang bergizi

               kurang.

               Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada

               orang tua anak yang kurang pengetahuan

               tentang nutrisi.

               Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan

               kurang dari 70% berat badan normal.




3.   Pola Eliminasi

           a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari

               Biasanya pada pasien Ensefalitis karena

               pasien tidak dapat melakukan mobilisasi

               maka dapat terjadi obstipasi.

           b. Kebiasaan Miksi sehari-hari

               Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan

               mictie normal frekuensi normal.

               Jika kebutuhan cairan terpenuhi.

               Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan

               maka      produksi   irine   akan    menurun

               ,konsentrasi urine pekat.
4.   Pola tidur dan istirahat

               Biasanya pola tidur dan istirahat pada

               pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat

               dievaluasi karena pasien sering mengalami

               apatis sampai koma.




5.   Pola Aktivitas

              a       Aktivitas sehari-hari : klien biasanya

               terjadi gangguan karena bx Ensefalitis

               dengan gizi buruk mengalami kelemahan.

              b   Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi

               kelemahan maka latihan gerak dilakukan

               latihan positif.

                  Upaya pergerakan sendi : bila terjadi

               atropi otot pada px gizi buruk maka

               dilakukan latihan pasif sesuai ROM




               Kekuatan         otot    berkurang    karena      px

               Ensefalitisdengan gizi buruk .

                  Kesulitan      yang    dihadapi    bila    terjadi

               komplikasi       ke     jantung   ,ginjal    ,mudah

               terkena infeksi ane
               berat,aktifitas   togosit   turun   ,Hb   turun

               ,punurunan        kadar     albumin       serum

               ,gangguan pertumbuhan.

6.   Pola Hubungan Dengan Peran

                   Interaksi dengan keluarga / orang lain

               biasanya pada klien dengan Ensefalitis

               kurang karena kesadaran klien menurun

               mulai dari apatis sampai koma.

7.   Pola Persepsi dan pola diri

     Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan

     konsep diri

     Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas

     deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan

     perubahan.

8.   Pola sensori dan kuanitif

     a. Sensori

            - Daya penciuman

            - Daya rasa

                    - Daya raba




            - Daya penglihatan

            - Daya pendengaran

9.   Pola Reproduksi Seksual
                      Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis

                      tidak ada.

              10.     Pola penanggulangan Stress

                          Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan

kesadaran :

                          -     Stress fisiologi  biasanya anak hanya dapat

mengeluarkan

                                                air mata saja ,tidak bisa menangis

                              dengan                        keras   (rewel)   karena

                              terjadi afasia.

                      -       Stress Psikologi tidak di evaluasi

                11.           Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

                          Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji




       PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG




Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak

begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan

dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan

glukosa masih dalam batas normal.




           Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas

         lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang
        dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak

        di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal,

        biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang

        biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.




II.   DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

       1.   Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.

       2.   Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia,

            anemia.

       3.   Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

       4.   Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak

            menangis, gelisah.

       5.   Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai

            dengan ROM terbatas.

       6.   Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

            berhubungan dengan mual muntah.

       7.   Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya

            bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.

       8.   Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala

            mual.

       9.   Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh

            terhadap infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.




                       DIAGNOSA KEPERAWATAN I.




Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun

Tujuan:

       - tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil:

       - Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran

 infeksi

           endogen




 Intervensi

1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik

   petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.

     R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder .

     mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran

     pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.

2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.

     R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi
      perkembangan

             Meningkosamia .

        3. Berikan antibiotika sesuai indikasi

             R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas

             individu.




A.    DIAGNOSA KEPERAWATAN II




          Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum

      Tujuan                 :

                     -   Tidak terjadi trauma




      Kriteria hasil :

                     -   Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain




      Intervensi :

1.         Berikan       pengamanan     pada     pasien   dengan    memberi

bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal

pada mulut, jalan nafas tetap bebas.

             R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak

           lidah tidak

                 Tergigit.

                 Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut
          relaksasi.

      2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.

            R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.

      3. Kolaborasi.

          Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.

            R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan

          kejang.

      4. Abservasi tanda-tanda vital

            R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan

            lanjutan.




1.   DIAGNOSA KEPERAWATAN III




            Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang




     Tujuan         :

                    -   Tidak terjadi kontraktur

     Ktiteria hasil :

                    -   Tidak terjadi kekakuan sendi
               -   Dapat menggerakkan anggota tubuh




Intervensi




   1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya

      spastik ,

      Terjadi kekacauan sendi.

      R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti

      dan mau

             Membantu program perawatan .

   2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap

      R/     Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor

   3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

      R/      Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi

      ke

             Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .

   4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam

      R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini

      bila

             Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera

   5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin /

      valium sesuai

      Indikasi
             R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang

                         DAFTAR PUSTAKA


Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,

             Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

             1997.

Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan

                     Laboratorium,   Kelompok      Minat   Penulisan     Ilmiah

           Kedokteran

                     Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku

             Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.

Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS

                                Virus / Bakteri




                                Mengenai CNS




                                Insevalitis




  Tik                     Kejaringan Susu Non Saraf Pusat          Panas/Sakit

kepala




Muntah- muntah            Kerusakan- kerusakan susunan               Rasa

           Nyaman

  Mual                           Saraf Pusat




BB Turun

                    - Gangguan Penglihatan        Kejang Spastik

                    - Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang        - Gangguan Pendengaran       Resiko Cedera

                      - Kekemahan Gerak                Resiko Contuaktur




                      - Gangguan Sensorik

                            Motorik




                  PATO FISIOLOGI GIZI KURANG
                            Asupan Makanan Kurang




             Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A




gangguan     Penurunan keadaan         aktivitas             Hb

sintensis ennim

pertumbuhan albumin               fagosit




BB rendah        oediem/asites        Daya tahan thd       anemia

ganguan Pencernaan
                              Infeksi                             dan

metabolisme

                                                          Gangguan

                                                      Pengankutan O2

Nutrisi                   gangguan      integritas                mudah   infeksi

gangguan nutrisi

Kurang     kulit              /terkena infeksi




              I.   Pengkajian tanggal 16-07-2001

                   Nama                  :       an . K

                     Jenis kelamin               :        Laki-laki

                   Tempat dan tgl lahir          :        Surabaya ,28-9-1997

                   Umur                  :       3th, 10 bulan

                   Anak ke               :       II

                   Nama Ayah             :       Tn. Lr

                   Nama Ibu              :       Ny. N

                   Pendidikan Ayah       :       S.M.P

                   Pendidikan Ibu        :       S D.

                   Agama                         :        Islam
              Suku Bangsa              :     Jawa

              Alamat                   :     Kedurus IV A/ 20

              Tgl masuk         :      7-7-2001

              Diagnosa medis    :      Ensefalistis + gizi kurang

              Sumber informasi :       Ibu pasien




II.       Riwayat Keperawatan.

      1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang

          Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan

          menurun makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah

          ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan

          ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS.

          sumber kasih MRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS

          Dr soetomo,R Anak.




      1.2 Keluhan Utama

          Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih

          10 menit dan kurang lebih 4x / jam.




      1.3 Upaya untuk mengatasi

          Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :

          -     O2 nasal prong 2 lpm

          -     Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
       -     K.P valiun




2.   Riwayat keperawatan sebelunya




       2.1      Prenatal

       2.2      Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB

                lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera

                menangis, napas spontan

       2.3      Aler gi

                Menurut     ibunya   klien   belum   pernah   alergi

                terhadap makanan maupun minuman

       2.4      Tumbuh kembang

                Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl,

                tengkurap

                Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai

                berbicara mama,

                Papa, dada sebelum sakit




       2.5      Imunisasi : siudah lengkap

                Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x

                belum boster

       2.6      Status Gizi
      B.B sebelum sakit 15 kg

      Saat ini BB 11,9 kg

      Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg

      Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.




3. Riwayat Kesehatan keluarga.

3.1   Komposisi keluarga

      Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah,

      ibu dan tiga orang anaknya.

      Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.

      Riwayat      penyakit      keturunan       (kencing

      manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)




3.2   Lingkungan Rumah dan Komunitas

      Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran

      3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.

      Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju,

      cuci piring, dll dengan air sumur.

      Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar

      mandi dan wc sendiri.

      Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan

      baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.
4. Pengkajian dengan pendekatan pola




1.    Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

      Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga

      tidak sulit

      Dan menyangkut pemberian makanan yang

      bergizi 4 sehat

      5 lima sempurna.




2.    Pola nutrisi dan metabolisme

      1.     Pemenuhan nutrisi .

             Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak

             dapat makan / minum peroral . karena

             terjadi paralysis

             Pada    nekvius     vagus   sehingga   terjadi

             gangguan proses menelan .

             Makan dan minum per-sonde , yang terdiri

             dari:

             3x100 cc tem sonde .

             1x1cc juice buah .

             5x1cc susu dancow .

      2.     Status Gizi.
                             Yang      berhubungan         dengan    ,keadaan

                             tubuh .

                             -postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan

                                    gizi

                             kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5

                    cm

                             seharusnya        16    cm.     BB     11,9   kg.

                    Seharusnya 15,8 kg

                             - Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung

mulai                                      umur 18 bulan.

                                  - Turgok normal,mulutagak kering dan

pecah-pecah




                    3.       Pala eliminasi.

                             1.    Kebiasaan defikasi terjadi gangguan

              frekuensi 1x                      sehari faeces keras,warna

              kuning bau normal.

                      Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi

                      Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P

                      Microlac.




                             2. Kebiasaan mictic sehari-hari :

                                  mengalami         gangguan,anak      sering
         ngompol

                           jumlah normal.




               4.       Pola tidur dan istirahat

                        1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.

                        2. Penggunaan       obat    tidur   3x25   mg

                           delantin (0800-14 00- 20 00 ).

                        3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup

                           terang

                           Anak sering tidur karena mendapat

                           obat penenang Delantin .




              5.        Pola aktivitas

              6.          Klien   tidak   dapat    bergerak    karena

                    paralysis dan

                            Kesadaran Sobmolen-sopor

              7.            Upaya penggerakkan sendi dilakukan

              latihan

                        Secara bertahap mulai dari ujung jari

sampai

                        Kekuatan otot- otot




              8.        Pola hubungan dan peran
                                   1.   Interaksi dengan orang lain

                                 Saat ini tidak dapat dilakukan dengan

orang

                                 Lain karena anak menderita apasia .

                       2.           Interaksi dengan keluarga orang

tuanya sering

                                 melakukan      komunikasi       satu    arah

dengan                                  banyak    bicara     /    ngomong

sendiri, untuk                                  merangsang

pendengaran anak.




                 7.    Pola persepsi dan konsep diri

                            meliputi     body     image,     self       Estim,

   kekacauan

                            identitas tidak dapat dievaluasi karena

   belum dapat

                            diajarkan salah atau benar mulai umur

   >4 tahun




                  8.   Pola sensori dan kognitif:

                            1.     sensori

                                 Daya penciuman

                                 Daya rasa
                            Daya raba

                            Daya lihat

                            Daya pendengaran




                   9. Kognitif

                       Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia




                10.    Pola reprodoksi Seksual

                       Testis sudah turun tidak ada pemosis




                11.    Pola penanggulangan Stress

                       Pada anak K terjadi afasia anak tidak

                       dapat     menangis,       hanya        dapat

                       mengeluarkan air mata




               . 12.   Pola tata nilai dan kepercayaan

                       pada anak K belum dapat dievaluasi

      karena

                       baru dapat diajarkan membedakan baik

dan
                                  buruk setelah anak berumur > 4 tahun

                            ANALISA DATA




PENGELOMPOKAN             KEMUNGKINAN PENYEBAB                    MASALAH

DATA                      POHON MASALAH

Tgl 16/7/2001                     Virus/Bakteri

Data subyektif                          

- Ibu klien mengatakan        Mengenai CNS                     Resiko Kontruaktur

anaknya sering spastik                  

                          Kerusakan      Susunan       Saraf

                          Pusat

Data Obyektif                           

- Anak sering spastik              Kejang / spastik

3-4 kali dalam 3 jam

                                        

                               - Kontraktur

                               - Resiko Trauma




       Data S             Paralisys Otot- otot Menelan         Gangguan

                                                               Pemenuhan Nutrisi

Data Obyektif :                         

- Teropong Sonde          Asupan       Nutrisi     per-oral
                             kurang

- Diet 3x100 cc tem                       

sonde

-       Susu      Dancow              Nutrisi kurang

6x100cc




Data :                       Daya Tahan Terhadap Infeksi   Resiko    Gannguan

                                                           Integritas Kulit

S              : Ibu klien                 

mengatakan       anaknya

tidak                 bisa

menggerakkan seluruh

tubuhnya

                                      Mudah Infeksi

                                           

                                  Gangguan Integritas

Data Obyektif :

- Tidak bisa bergerak

- Klien sering ngompol

(kulit sering basah )
Diagnosa keperawatan yang timbul :

1.       Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk

     tidak ada (paralysis)

2.   Resiko      nutrisi   kurang   dari   kebutuhan   tubuh   b/d

     perubahan pola makan

3.   Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang

4.   Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake

     cair

5.   Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh

     terhadap infeksi turun dan immobilisasi

6.   Resiko trauma b/d kejang spastik

     Diagnosa keperawatan prioritas I

     Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk

yang tidak

     Ada




     Tujuan :

     Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )




     Kriteria Hasil

     -     Jalan nafas bebas ( bersih )

     -     Tidak ada suara napas tambahan

     -     Tidak ada ronchi kanan / kiri
             -    Tidak ada whezing kanan /kiri

             -    R.R antara 20-28 x / menit




             Intervensi

             1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab

                  ketidak efektifan yang akan diberikan

                  R/     dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien

                  mengerti dan mau membantu semua tindakan yang

                  diberikan.

             2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)

                  R/ mengencerkan riak

             3. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan

                  tenggorokan

                  R/     sekrit atau ludah yang berada di mulut dan

                  tenggorokan hilang, jalan napas bebas.

             4.        Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda

                  sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-

                  1800-2100-2410-0310-0600)

                  R/       Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi

lanjutan.

             Diagnosa keperwatan prioritas II

             Resiko       nutrisi   kurang   dari   kebutuhan   tubuh   b/d

            perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)

Kriteria hasil :

-    Berat badan naik,LLA bertambah

-    Turgor baik

-    Conjungtifa merah mudah

-    Hb bertambah




Intervensi

1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang

    penyebab gangguan      pemenuhan nutrisi, pentingnya

    nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya

    R/   Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan

    mengerti,dapat mendukung program perawatan yang

    diberikan

2.Berikan makan personde

    3x100cc tim sonde

    1x100cc juice buah

    5x100cc susu dancow dengan rincian :

    Jam 0800 tim sonde 100cc

    Jam 1000 juice buah    100cc

    Jam 12      tim sonde 100cc
      Jam 1500 susu dancow 100cc

      Jam 1800 tim sonde 100cc

      Jam 2000 susu dancow 100cc

      Jam 2300 susu dancow 100cc

      Jam 0200 susu dancow 100cc

      Jam 0600 susu dancow 100cc

     R/   Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan

     kebutuhan nutrisi terpenuhi




3.   Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali

     R/   Deteksi perubahan berat badan penurunan atau

     kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.




4.   Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-

             1800-2100-2400-0300-

     0600)

     R/      Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan

             intervensi segera




     Diagnosa keperawatan prioritas III

     Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang




     Tujuan :
     Tidak terjadi kontruktur (2minggu)

     Kriteria hasil :

     -    Tidak terjadi kotruktur

     -    Klien dapat menggerakkan anggota gerak




     Intervensi :

   1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab

         terjadinya spastikdan terjadinya kekakuan sendi

         R/   Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga

         mengerti dan mau        mambantu rencana tindakan yang

         akan diberikan

   2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung

         jari secara bertahap.

         R/     Melatih    melemaskan      otot-otot,   mencegah

kontraktur.

   3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam

         R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan

melatih otot-otot.

				
DOCUMENT INFO
Categories:
Stats:
views:72
posted:11/5/2011
language:Indonesian
pages:33