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Jorge Salerno Uriarte - Anmco

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Jorge Salerno Uriarte - Anmco Powered By Docstoc
					  IV Convention delle UTIC Lombarde
        Gazzada (VA), 8-9 aprile 2011


Problematiche Aritmologiche Emergenti in UTIC:

Gestione del paziente con tempesta aritmica

                  J. Salerno-Uriarte

      Clinica Cardiologica
      Università degli Studi dell’Insubria -
      Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
      VARESE
VT classification (Mechanism)

Scar-related VTs
•   Prior MI                   Reentry, rarely autom.
•   DCM                        Reentry, automaticity
•   RV dysplasia               Reentry
•   Chagas disease             Reentry
•   Tetralogy of Fallot        Reentry


VTs involving the H-P system
• Bundle branch reentry        Reentry
• LV fascicular VT             Reentry

Focal origin VTs
• Idiopathic RVOT VT           Automaticity
• LVOT VT                      Automaticity, reentry
“Border-zone”
       d


       p




Unip
Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009
Aritmie ventricolari: strategia ablativa

  TV monomorfa stabile              TV rapide; FLV, FV,
                                   TV monomorfa non ind.
      mappaggio in TV

                               mappaggio di     analisi del
   rientro         focale     voltaggio in RS battito trigger


   analisi del
                   sito di più ablazione del    ablazione del
  circuito con                 substrato in    battito trigger
                    precoce
identificazione                     RS
                  attivazione
    dell’area
     critica
 Conventional RFCA for VT – An overview
           Della Bella,De Ponti BorgerVanDer O’Donnell
            Salerno-Uriarte      Burg-Schalij Furniss
Journal        Eur Heart J        JCE      Eur Heart J
Year              2002            2002         2002
No. Pts.          124              151      112 (30un)
Success           73%             83%        84-38%
Complication      7.2%             7%           6%
Use of ICD        19%             22%          23%
FU duration     41.5 mos         34 mos       61 mos
Recurrences       21%             26%          22%
Non SCD           9.6%            7.2%         11.6%
SCD-FU            2.4%            0.6%         1.7%
TV postinfartuale
  non tollerata:
uguale morfologia
 differente ciclo
dopo amiodarone
 Storm Aritmico Ventricolare
           (SAV)
             Definizione
Tre o più episodi di TV/FV nelle 24
ore separati da >5 minuti; le TV
spesso sono emodinamicamente
non tollerate. In questo contesto
sono escluse le aritmie da cause
facilmente correggibili
   Incessant postinfarction VT
Incessant ventricular tachycardia: a
lost case or a new hope ?
       Jordaens, Eur Heart J 1996
            Incidenza e prognosi

• Lo SAV sembra avere una bassa mortalita immediata
  (1%) ma è spesso causa di ospedalizzazione (50-80%)
• Quasi sempre viene risolto acutamente
• Nei due trial con maggior numerosità campionaria
  (AVID, MADIT II) vi è un aumento significativo della
  mortalità nel breve termine. Inoltre lo SAV rappresenta
  un fattore indipendente di mortalità (RR 2.4; p=0.003)
• Tuttavia i dati di mortalità non sempre vengono
  confermati (gruppi eterogenei!)
• In tutti gli studi la causa di morte più frequente di
  morte dopo SAV è quasi invariabilmente lo scompenso
  cardiaco, raramente la modalità di morte è improvvisa
• La mortalità è maggiore nei primi tre mesi dopo lo
  SAV, per poi diminuire (AVID)
                   Mortalità


                             Storm      No storm


Exner, Circulation 2001      38%           15%
Stuber, PACE 2005            33%           13%
Krivan, Med Sci Monit 2005   37%           17%
Gatzoulis, Europace 2005     53%           14%
Credner, JACC 1998             No difference
Greene, Europace 2000          No difference
         Trattamento dello storm
               aritmico (I)
• Il trattamento immediato più efficace è la riduzione del
  tono simpatico con beta bloccanti e con benzodiazepine
  (il ruolo del SNS viene spesso sottovalutato)
• L’efficacia degli anestetici nell’uomo risiede nella
  rilevante riduzione indotta sul tono simpatico
• La scelta del AAD è in relazione a:
        tipo di cardiopatia
        presenza e severità di HF
        patologie associate
        potenziali effetti collaterali e proaritmici
• L’amiodarone rimane il principale AAD grazie al suo
  profilo di tollerabilità e all’evidenza rispetto ad AADs
  della classe I (ARREST, ALIVE) soprattutto se associato
  a beta bloccanti (CAMIAT, EMIAT). Attenzione va posta
  all’ipotensione transitoria nell’utilizzo di amiodarone ev
  dovuta alla componente di polisorbato, gli effetti
  proaritmici sono rari
        Trattamento dello storm
             aritmico (II)
• Esistono dati che supportano l’utilizzo di AAD in
  associazione
• Il trial SHIELD aveva mostrato un effetto dell’azimilide
  nella riduzione degli shock, senza aumentare la
  mortalità
• La FA rappresenta un trigger importante, può causare
  shock inappropriati e conseguentemente iniziare uno
  SAV
• L’efficacia dell’azimilide nel ridurrre il numero di
  interventi dell’ICD, sembrerebbe dovuta alla riduzione
  del burden di FA
• La mexiletina protrebbe avere degli effetti analoghi con
  un effetto inotropo negativo inferiore rispetto ad altri
  AAD
• Prevenire ulteriori episodi migliorando la terapia medica
  di supporto e le condizioni di compenso (ACE-I, statine,
  diuretici…)
       Trattamento dello storm
            aritmico (III)

• In caso di fallimento della terapia medica dovranno
  essere prese in considerazione altre opzioni come:
      - supporto emodinamico con assistenza
        meccanica
      - trapianto cardiaco
• Tuttavia spesso si tratta di pazienti non candidabili
  al trapianto per età e comorbilità, bisogna inoltre
  considerare la scarsa disponibilità di organi
• L’ablazione transcatetere rappresenta una valida
  terapia anche in acuto e in casi resistenti a terapia
  medica
• L’ATC è particolarmente efficace nella TV
  monomorfa e risultati promettenti sono pure
  prospettabili nel trattamento di casi selezionati di FV
 Paroxysmal vs Incessant VT
        124 consecutive PIVT pts


               10 %         12 %

                      78 %




Incessant       Iterative          Paroxysmal
   Paroxysmal vs Incessant VT

                       pVT      iVT      p
No. patients            97       27     n.s.
Age (years ± SD)      62±8     63±11    n.s.
Sex (M)                94%      96%     n.s.
Site of MI (%a/i/m) 29/60/11 25/40/35 <0.05
No. VT morphol.s/pt     1.9      1.7    n.s.
Mean VT cl (ms)      407 ± 81 412 ± 83 n.s.
Pts with EF < 30%      23%      62%    <0.01
Pts with ICD           16%      22%     n.s.
                  SUDDEN CARDIAC DEATH
Cumulative
 survival
probability
   1
 0,9
 0,8                                  p=n.s.
 0,7
 0,6
 0,5
 0,4
 0,3
              paroxysmal VT
 0,2
 0,1          iterative VT              Years
   0
   0.5        1       2       3   4        5
Cumulative
 survival
                  ARRHYTHMIA RECURRENCE
probability
     1
    0,9
                                  p=0.19
    0,8
    0,7
    0,6
    0,5
    0,4
    0,3
              paroxysmal VT
    0,2
    0,1       iterative VT                 Years
     0
      0.5     1       2       3       4       5
Cumulative
 survival      DEATH FROM HEART FAILURE
probability
     1
   0,9
   0,8
                                  p=0.0006
   0,7
   0,6
   0,5
   0,4
   0,3        paroxysmal VT
   0,2
   0,1        iterative VT                   Years

     0
     0.5      1       2       3       4        5
        ATC EPICARDICA (I)

• Ablazione eseguita con la stessa tecnologia
abitualmente utilizzata per RF endocardica
• Uso di cateteri ablatori 7F e di introduttori
vascolari standard
• Inserimento in sede para-ensiforme per via
sottocostale sinistra
• Facile manipolazione dei cateteri
        ATC EPICARDICA (II)
• Utilità della miglior definizione anatomica
mediante controllo coronarografico (meno utile
nella TV post-infartuale)
• Nelle TV post-infartuali vi possono essere
difficoltà di mappaggio per la presenza di
aderenze pericardiche
• La tecnica è indispensabile in numerose TV
legate a cardiomiopatie in particolare del VS
• In alcune TV infundibolari sotto-aortiche
riveste un ruolo essenziale
   How to approach epicardial ventricular tachycardia:
      Epicardial mapping during SR
electroanatomic mapping and ablation by transpericardial
                 nonsurgical approach


               AP                       PA




 B.P.A. - TV                 De Ponti et al. Europace 2003
SAV da IM o in corso di Ischemia Miocardica
• L’aritmia ventricolare in questi casi è quasi sempre
una VF o una TV polimorfa. Lo SAV in questi casi è
infrequente e deve essere trattato in acuto come qualsiasi
altra TV
• Un obiettivo può essere eliminare l’ischemia, con
strategie di rivascolarizzazione e terapia antiadrenergica
piuttosto che con i soli AADs
• L’angioplastica primaria o la rivascolarizzazione
miocardica      chirurgica  devono     essere   seriamente
considerate in questi pazienti
• Trombolisi, associata ad aspirina e/o eparina, è di solito
appropriata
• Nella maggioranza dei casi gli episodi di TV/FV si
risolvono rapidamente dopo la rivascolarizzazione
• L’ATC può qualche volta rendersi necessaria ed essere
utile, in particolare mediante l’eliminanazione di fattori
elettrofisiologici che possono fungere da elementi
scatenanti (singole extrasistoli)
Modificazioni del potenziale d’azione da ischemia
Ischemia miocardica, FV ed extrasistoli trigger
Ischemia miocardica, FV ed extrasistoli trigger



              *           *




                  *       *



     Haïssaguerre M. et al. Circulation 2002; 106: 962-7
    Successful catheter
ablation of electrical storm
after myocardial infarction
       Bänsch D. et al
 Circulation 2003;108:3011-6




                                 Catheter ablation of frequently
                               recurring ventricular fibrillation in a
                                 patient after aortic valve repair

                                             Li Y-G. et al
                               J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:90-3
ATC delle extrasistoli trigger in TV polimorfa




• Donna di 52 anni
• A 35 anni IM anteriore esteso, complicato in fase iniziale da
FV, PTCA primaria su IVA prossimale, FEVS residua 30%
• Stabilità clinica al follow-up (ACE-i / carvedilolo / ASA)
• 12/9/2003 - da 3 gg episodi lipotimici a riposo preceduti
       da fugace cardiopalmo
   29/9/2003 - a 6 gg dall’impianto del DAI e
 dall’inizio amiodarone: episodi di vertigine e
   lipotimici e numerosi interventi del DAI




 AMIODARONE 200 mg/die
         +
METOPROLOLO 100 mg/die
ATC delle dei potenziali d’origine delle extrasistoli
         ATC dei BEV “Trigger” con RF
                                     VS in sede postero-
                                             Stop RF (45”)
        RF
                                     mediale
                                      (metà distale del VS)

                                     Rete di Purkinje
                                      (area estesa)
                 25 ms




                                V                V




             p      p        p                p
ASINTOMATICA
 amiodarone (100 mg/die ) e metoprololo (50 mg/die)




  Ripetuti MONITORAGGI ECG
             Holter

 BEV < 500 / 24h , Isolati                     FU 7 anni
 Morfologia prevalente: BBD e DAI



       Controllo degli ICD

 Non eventi in memoria
        SAV nei portatori di ICD

• Incidenza drammaticamente in crescita a causa del
  continuo incremento del numero di impianti e per
  indicazioni non sempre adeguate e/o programmazioni
  sbagliate
• Aumento delle indicazioni all’impianto di ICD,
  invecchiamento della popolazione (prevalenza di
  Cardiopatia Ischemica e di Scompenso Cardiaco)
• Nei sopravvissuti portatori di ICD si tratta di una
  esperienza estremamente negativa sulla qualità della
  vita
• Gruppo eterogeneo di pazienti con sopravvivenza ad 1
  anno variabile da serie a serie (5-35%)
• Recenti dati sottolineano il possibile danno miocardico
  con conseguente ulteriore peggioramento della
  funzionalità ventricolare dopo ripetuti shock
                   Mortalità




Susanne C. et al. JACC 1998;32:1909–15
            Fattori predittivi




Arya et al, Am J Cardiol 2006;97:389
         Lo SAV nei portatori di ICD

• Come     per  altre   aritmie    esiste     un contributo
  sostanzialmente variabile dei singoli fattori della triade

            Substrato
            Trigger
            Fattori modulanti

• Il paziente deve essere attentamente valutato per la
  ricerca di eventuali fattori trigger come          anomalie
  elettrolitiche e/o ischemia miocardica
• Se fattori trigger fossero identicabili ed adeguatamente
  trattati, lo SAV può regredire senza necessità di AADs
• Sfortunatamente fattori trigger reversibili sono presenti
  nella minoranza dei pazienti (13-26%)
                   Potenziali triggers
Potenziali triggers non necessariamente reversibili sono
presenti in circa 2/3 dei pz:

• peggioramento HF
• modifica della terapia AA
• sviluppo di copatologie
• stress psico-fisico
• diarrea e ipokaliemia

• nella gran parte dei casi
  si tratta di TV monomorfa
  che riconosce come
  substrato un rientro
• Possibile una genesi focale
• Più rara la FV, spesso in corso di ischemia acuta
                                            M. Greene et al. Europace (2000) 2, 263–269
TV branca a branca
  Attivazione hissiana durante AV: TV da
rientro coinvolgenti il sistema His-Purkinje




                               Lopera et al. JCE 2004
          TV da rientro tra le
 H             branche
BD   BS
TV da rientro coinvolgente il sistema His-Purkinje:
    attivazione anterograda BD e termine TV
Tachicardie Ventricolari
      Idiopatiche
Classificazione topografica
• tachicardie del tratto di efflusso (VD o VS)
• tachicardie ventricolari da altre sedi
• tachicardie fascicolari VS

   – soggetti giovani
   – scatenate da esercizio/emozione
   – esclusione patologia strutturale (RM cardiaca)
   – prognosi buona
       • sintomi spesso invalidanti
       • TV incessanti o ectopia frequente  depressione FE
       • refrattarietà terapia medica
TV infundibulare
      TV idiopatica da RVOT
 I
 II

III

AVR
AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6
Sustained RVOT VT
TV idiopatica del VS
TV idiopatica del VS
TV fascicolare
         TV fascicolare
206_01
    TV fascicolare




A            A       A
RF
TV nella displasia
     del VD
RV   LV
Tachicardia ventricolare in malattia
     aritmogena ventricolare
Tachicardia ventricolare in malattia
     aritmogena ventricolare
         Displasia aritmogena ventricolare
         Studi di follow-up a lungo termine
Autori            N°pz   F-up (anno) Morte Card.Tot. Morte Card. Impr.

Marcus, 1982       22         nr           18 %              0%

Reiter, 1983        7        5.1           28 %             28 %

Blomström, 1987    15        8.8           20 %             13 %

Leclerq, 1989      58        8.8            6%              1.5 %

Lemery, 1989       12        7.9            8%                0%

Canu, 1992         22       10.7           13 %              13 %
Pinamonti, 1995    45        8.2           11 %              6.5 %
  Pazienti con DAVD studiati
       dal 1977 al 1997
• 76 pazienti (42  14 anni; 45 M, 31 F)
• Anamnesi familiare di DAV e/o MCI in 16 pz (21%)
• 6 pazienti asintomatici
• Esordio dei sintomi a 31  13 anni (sincope nel 53%)
• 66 pz (87%) con TVS o TVNS con morfologia tipo BBS
• Criteri diagnostici: 2 maggiori / 4 minori
   – RMN                         53 pz
   – Coronarografia              33 pz
   – Studio elettrofisiologico   45 pz
   – Biopsia miocardica          15 pz
     Displasia aritmogena ventricolare
            Studi post-mortem

• Thiene G. et al. NEJM 1988
  – Studi autoptici di 60 casi di morte cardiaca improvvisa (< 35
    anni)
  – Cardiomiopatia ventricolare:         12 casi       (20%)
     • Prima manifestazione di malattia         5 casi
     • Storia di palpitazioni e/o sincope       7 casi

• Shen W.K. et al. JACC 1994
  –Studi autoptici di 54 casi di morte cardiaca improvvisa (20-40 anni)
  –Cardiomiopatia ventricolare:            9 casi   (17%)
      Conclusioni sulla DAVD

• Malattia      - “Miocardiopatia ventricolare” non manifesta
  “occulta”     - Assenza di sintomi
                - Morte cardiaca improvvisa

• Malattia      - Modificazioni segmentali/globali ventricolari

  “manifesta”   - Possibili anomalie istologiche del VS
                - Aritmie ventricolari sintomatiche


• Malattia      - Cardiomiopatia biventricolare

  in fase       - Scompenso cardiaco congestizio
  avanzata      - Pattern aritmico diverso? TV iterativa o permanente
 Alcuni messaggi fra i più rilevanti
         da portare a casa
• L’ischemia ed altri triggers, anche se raramente
  presenti, devono essere sempre corretti
• Un trigger molto importante è quello legato al tono
  adrenergico
• Necessità di maggiore conoscenza del problema da
  parte degli operatori sanitari (rianimatore, medico di
  PS, cardiologo clinico) non solo riguardo i farmaci
  antiaritmici
• Molte SAV sono favorite dall’uso indiscriminato
  dell’ICD
• L’ICD ha ridotto il rischio di morte aritmica, ma non la
  mortalità per insufficienza cardiaca
• Esiste una relazione tra grado di SC e interventi
  dell’ICD, il problema uovo-gallina si ripresenta…
• Il numero di impianti è in aumento
• Valida opzione terapeutica è l’ATC, anche nell’IMA
   Ringraziamenti a tutti i
collaboratori, in particolare a:


       Roberto De Ponti
        Stefano Giani
        Alberto Limido
       Raffaela Marazzi
      Claudio Tamborini

				
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posted:11/2/2011
language:Italian
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