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ficha_de_inscripcion

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					            XXXIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
                          DELFINES HOTEL & CASINO, 27 AL 30 DE OCTUBRE 2011

                                        FORMULARIO DE INSCRIPCION
Llenar con letra imprenta y adjuntar el comprobante de pago o llenar los datos de tarjeta de crédito y enviar por fax o e-
mail a: spmi@terra.com.pe; administracion@medicinainterna.org.pe; Tel. (511) 445-5396 – 445-1954 Fax (511) 444-5158

DATOS DEL PARTICIPANTE
Apellidos_______________________________________Nombres______________________________________
Dr./Sr.__________         Dra./Sra.____________ (llenar con X el que corresponda)                  CMP No. _______________

CENTRO DE TRABAJO-CONSULTORIO: __________________________________________________________
Dirección_____________________________________________________________________________________
Ciudad__________________________Provincia/Estado________________________ País__________________
Tel (       ) ________________ Fax (                ) _______________ E-mail _________________________________
Favor incluir códigos de ciudad.
                                                CUOTAS DE INSCRIPCIÓN

Categoría                  Hasta 31 Ago 2011                               A partir del 1º de Set 2011
Médicos                         S/.330.00                                           S/.360.00
Miembros SPMI, Residentes,
Jubilados y Provincias          S/.280.00                                            S/.310.00
Internos y Serumistas           S/.260.00                                            S/.290.00

                   CUOTA DE INSCRIPCIÓN INCLUYE: SESIONES CIENTÍFICAS E IMPUESTOS DE LEY
                 Para confirmar su inscripción es requisito indispensable efectuar el pago correspondiente.

                                                   FORMA DE PAGO
□   Depósito o transferencia bancaria a favor de: SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA
    Cta. Cte. Soles Nº 000-0232246 del Scotiabank.
    Los gastos de transferencia bancaria deben ser asumidos directamente por el participante.
□   Tarjeta de crédito MASTERCARD___ Nº _________________________________
    Fecha de expiración _____________________            Código de validación ____________________
    El código de validación se encuentra al reverso de la tarjeta de crédito (3 últimos dígitos)

    _______________________________________________________________ nuevos soles.
                                             (importe total en letras)

    Nombre del Titular (tal como aparece en la tarjeta) _____________________________________________

                          Nº Documento o Cédula de Identidad del Titular de la Tarjeta _____________________

    IMPORTANTE:

    La política de cancelaciones y devoluciones que aplica al Congreso es como sigue:

    1. Toda cancelación y/o devolución de cuotas de inscripción de participantes para el Congreso deberá ser
       solicitada por escrito a la Sociedad Peruana de Medicina Interna.

    2. Los plazos estipulados para las cancelaciones y/o devoluciones son los siguientes:

        Hasta el 31 de agosto de 2011                Reembolso total (menos S/.50.00 por gastos administrativos)
        Hasta el 30 de setiembre de 2011             Reembolso del 50%
        A partir del 1º de octubre de 2011           No procederá devolución de cuotas de inscripción
                                      www.medicinainterna.org.pe

				
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posted:11/2/2011
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