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ANESTHéSIE PEDIATRIQUE

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ANESTHéSIE PEDIATRIQUE Powered By Docstoc
					9-ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE 1 ET 2

1. Pré-requis

Résidents ayant une formation minimale de 12 mois d'anesthésie générale.


2. Buts

Le but du stage est de permettre au résident d'acquérir les connaissances nécessaires à la
conduite sécuritaire de l'anesthésie pédiatrique générale ainsi que d'aller chercher une culture plus
étendue dans le champ de la spécialité. Il devra également développer une compétence dans
toute situation de réanimation pédiatrique.


3. Objectifs intermédiaires

Durant le stage d'anesthésie pédiatrique, le résident complétera ses connaissances et habiletés
dans les domaines suivants :

3.1. Comme base à une conduite anesthésique adéquate (EXPERTISE):
      Reconnaître les différences physiologiques et anatomiques pertinentes de l'enfant par
        rapport à l'adulte.
      Se familiariser avec les particularités pharmacologiques de l'enfant.
      Reconnaître l'importance de l'apport liquidien et électrolytique.

3.2. Procéder à l'évaluation préopératoire en tenant compte des considérations médicales
     pertinentes à la pédiatrie ainsi que des syndromes les plus fréquents. (EXPERTISE)

3.3. Procéder à une préparation psychologique et pharmacologique appropriées à l'enfant.
     (EXPERTISE, COMMUNICATION)

3.4. Réaliser une anesthésie tant élective qu'urgente chez tout patient pédiatrique ne présentant
     pas de pathologie exceptionnelle. (EXPERTISE)

3.5. Se familiariser avec le phénomène de la douleur chez l'enfant, i.e., les principes de base de
     l'évaluation et les options thérapeutiques disponibles. (EXPERTISE)

3.6. Connaître et discuter des complications périopératoires les plus souvent rencontrées chez
     l'enfant. (EXPERTISE)

3.7. Acquérir une compétence théorique et pratique de certains volets de l'anesthésie pédiatrique,
     par ex.: prématurité, cardiopathies congénitales, chirurgie ambulatoire et sédation pour
     procédures diagnostiques et thérapeutiques. (EXPERTISE)

3.8. Acquérir des connaissances théoriques dans des domaines à portée plus restreinte, par ex.:
     craniosténose. (EXPERTISE)

3.9. Pouvoir réaliser une réanimation cardio-respiratoire chez tout nouveau-né et patient
     pédiatrique, incluant la réanimation initiale du patient polytraumatisé. (EXPERTISE)




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4. Objectifs spécifiques théoriques

EXPERTISE MÉDICALE
 Démontrer les aptitudes diagnostiques et thérapeutiques voulues pour assurer le traitement
   éthique et efficace du patient
 Consulter et appliquer l'information pertinente à la pratique clinique
 Offrir des services de consultation efficaces en matière de soins des patients, séances de
   sensibilisation et avis juridiques


4.1. Particularités physiologiques propres à l'enfant.

4.1.1.    Le résident devra démontrer sa connaissance des changements cardiovasculaires et
          respiratoires à la naissance et leur évolution jusqu'à maturité.

              Discuter des changements qui se produisent dans la période néonatale immédiate au
               plan cardiovasculaire et respiratoire.

              Discuter des changements cardiovasculaires qui surviennent dans les semaines
               suivant la naissance.

              Se familiariser avec les médicaments cardiovasculaires spécialement utilisés en
               période néonatale, par ex.: digitale, dopamine, phényléphrine, prostaglandines.

              Discuter des effets cardiovasculaires et respiratoires de l'hypoxie en période néonatale.

              Discuter des différences anatomiques et physiologiques du système respiratoire du
               prématuré et nouveau-né à terme par rapport à l'enfant plus vieux et à l'adulte.

              Discuter du transport d'oxygène du nouveau-né par rapport à l'enfant plus vieux:
               hémoglobine fœtale, anémie physiologique, débit cardiaque.

4.1.2.    Le résident devra démontrer ses connaissances en discutant des sujets suivants: S.N.C.,
          rénal, hépatique, métabolisme et nutrition, régulation thermique.

              Discuter des principaux jalons de développement du système nerveux central (SNC) et
               du système nerveux autonome et de leurs répercussions cliniques.

              Discuter de la fonction rénale chez le prématuré et le nouveau-né, de sa maturation et
               des répercussions cliniques.

              Discuter de la fonction hépatique néonatale, de sa maturation et de ses répercussions
               cliniques.

              Discuter de l'aspect métabolique et nutritionnel particulier à la période néonatale.
               Discuter des besoins métaboliques, quantitatifs et qualitatifs. Discuter des effets du
               jeûne et des besoins en glucose.

              Discuter de la régulation thermique dans ses aspects de production et perte de
               chaleur. Discuter du concept d'environnement thermique neutre, dans ses applications
               (par ex.: transport du nouveau-né).




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4.1.3.    Le résident devra démontrer ses connaissances à propos de l'eau et des électrolytes et
          posséder une connaissance pratique de ces sujets.

              Connaître les différences physiologiques qui existent entre le nouveau-né et l'adulte au
               chapitre des différents compartiments et de leur relation avec la surface corporelle.

              Connaître les besoins quotidiens en eau et électrolytes (Na, K, Cl) et leur modification
               dans les états pathologiques.

              Connaître, pouvoir évaluer et corriger une déshydratation isotonique, hypotonique,
               hypertonique.

              Démontrer une connaissance théorique et pratique des remplacements liquidiens
               périopératoires: jeûne et pertes anormales préop, pertes peropératoires et pertes
               postopératoires. Connaître la composition et les avantages des divers solutés utilisés.


4.1.4.    Le résident devra démontrer ses connaissances dans la prise en charge optimale du
          volume sanguin chez le patient pédiatrique

              Connaître les modalités d’administration des produits sanguins et savoir calculer les
               quantités appropriées selon les besoins et les caractéristiques de l’enfant.

              Connaître les techniques permettant de diminuer l'utilisation de sang de banque telles
               qu'elles s'appliquent selon le groupe d'âge, par ex.: fer, erythropoïétine, sang
               autologue et autotransfuseur.


4.2. La pharmacologie de l’enfant

4.2.1.    Le résident devra démontrer ses connaissances de la pharmacologie appliquée à la
          pédiatrie.

              Discuter de la variation selon l'âge des éléments suivants et de leur signification
               clinique.
                Composition corporelle
                Protéines plasmatiques
                Circulation et hémodynamie
                Métabolisme hépatique
                Excrétion rénale
                Maturité SNC

              Discuter des agents volatils en terme de variations de la MAC selon l'âge, de la
               captation et de distribution, de la réponse cardio-vasculaire chez le nouveau-né et de
               l'influence des shunts intra-cardiaques ainsi que de l'obstruction des voies aériennes.

              Connaître et discuter du dosage des agents intraveineux ainsi que des effets observés
               (agents d'induction, myorelaxants, opiacés, etc.)




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4.3. Équipement et monitoring

4.3.1.    Le résident doit connaître l'équipement propre à la pratique pédiatrique

              Démontrer une connaissance pratique de l'équipement nécessaire au maintien d'une
               voie aérienne artificielle chez tout patient pédiatrique: laryngoscope et lames, canules
               oro et nasopharyngées, tubes endotrachéaux, masques laryngés et canules de
               trachéostomie.

              Démontrer une connaissance pratique des circuits respiratoires pédiatriques et de
               leurs performances.


4.3.2.    Le résident doit connaître les applications pédiatriques des modalités de monitoring usuel.

          Connaître les limites des différents appareils de monitorage (tension artérielle automatisée,
          saturométrie, capnométrie, thermomètres) lors de leur utilisation en pédiatrie.


5. Évaluation pré-anesthésique et prémédication

5.1. Le résident sait chercher et identifier différentes pathologies associées pouvant se retrouver
     chez tout enfant devant être anesthésié.

         Rechercher tout stigmate de prématurité et adopter une conduite appropriée selon l'âge
          post-conceptionnel, la bronchodysplasie, etc.

         Reconnaître les différentes maladies et syndromes congénitaux ayant une incidence sur la
          conduite de l'anesthésie et préparer adéquatement le patient (trisomie 21, muco-viscidose,
          etc.).

         Reconnaître les syndromes congénitaux responsables d'un airway difficile et prendre les
          décisions appropriées (Pierre-Robin, fissures labio-palatines, etc.).

         Connaître et utiliser les examens de laboratoire appropriés au patient.


5.2. Le résident doit connaître les implications des hémoglobinopathies pour l'anesthésie et adopter
     une conduite appropriée.

         Se rappeler la structure de l'hémoglobine normale et les anomalies possibles.

         Discuter les facteurs influençant la falciformation (Type d'Hb, viscosité).

         Différencier les principales entités cliniques retrouvées avec l'HbS.

         Discuter de la préparation préopératoire et des considérations anesthésiques et
          chirurgicales.




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5.3. Le résident doit connaître les implications des diverses maladies acquises face à l'anesthésie
     et adopter la conduite appropriée.

         Connaître les complications de l'anesthésie en présence d'IVRS et adopter une conduite
          appropriée.

         Connaître les complications de l'anesthésie en présence de syndromes fébriles et adopter
          une conduite appropriée.

         Distinguer l'IVRS des autres états analogues (par ex.: rhinite allergique) et adopter une
          conduite appropriée.

         Connaître les anomalies de laboratoire les plus fréquentes et adopter une conduite
          appropriée vg anémie physiologique ou pathologique, hypokaliémie.

5.4. Le résident sait juger de l'utilité d'une prémédication chez l'enfant.

         Posséder une connaissance fonctionnelle du développement psychologique de l'enfant et
          de sa préparation à l'anesthésie.

         Posséder une connaissance pratique des médications les plus fréquemment utilisées en
          pédiatrie et de leurs modes d'administration.

         Connaître les états pathologiques nécessitant une médication particulière, vg risques
          accrus de régurgitation.

         Pouvoir administrer une prémédication à tout patient pédiatrique.


6. Anesthésie ambulatoire pédiatrique

6.1. Le résident devra démontrer ses connaissances des particularités propres à l'enfant de
     l'anesthésie ambulatoire.

         Posséder des critères de sélection des patients admissibles en chirurgie ambulatoire.

         Discuter des avantages et inconvénients de l'anesthésie ambulatoire.

         Énumérer les éléments importants de l'organisation physique d’un bloc opératoire où
          s’effectue de la chirurgie ambulatoire.

         Discuter de l'évaluation préopératoire.

         Discuter de la préparation psychologique et pharmacologique du patient.

         Discuter des techniques anesthésiques appropriées.

         Discuter de l'analgésie postopératoire.

         Posséder des critères de congé pour ce type de patients.




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7. Anesthésie régionale pédiatrique

7.1 Le résident devra démontrer ses connaissances des particularités propres à l'enfant en
    anesthésie régionale.

         Se familiariser avec les indications, avantages et inconvénients des différents blocs
          nerveux.

         Connaître les particularités pharmacodynamiques et pharmacocinétiques ainsi que les
          dosages appropriés des différents anesthésiques locaux selon le type de bloc.

         Discuter des indications et techniques de certains blocs (épidurale caudale, épidurale
          lombaire, spinale, certains blocs périphériques dont celui du nerf dorsal du pénis).


8. L'anesthésie chez le nouveau-né

8.1. Le résident devra démontrer ses connaissances en anesthésie néonatale et élaborer sur
     certains problèmes pertinents au nouveau-né à terme ou prématuré.

         Définir les concepts d'âge gestationnel, d'âge conceptionnel, de petit poids de naissance,
          de période néonatale.

         Savoir rechercher les éléments pertinents de l'histoire périnatale et comprendre leur
          implication.

         Revoir les différences physiologiques pertinentes au nouveau-né ainsi que leur implication
          anesthésique :
           autorégulation cérébrale
           immaturité respiratoire
           susceptibilité à l'hypoxie
           particularités cardio-vasculaires
           immaturité hépatique et rénale
           problèmes métaboliques et de coagulation
           température

         Se familiariser avec les signes vitaux du nouveau-né et le monitoring approprié.

         Discuter des avantages et inconvénients des techniques anesthésiques disponibles en
          terme de stabilité cardio-respiratoire en peropératoire et dans la période postopératoire.

         Discuter particulièrement de l'utilisation des opiacés et des relaxants musculaires.
         Discuter de certaines complications postopératoires propres au nouveau-né :
           rétinopathie
           apnée postopératoire


8.2. Le résident devra appliquer plus spécifiquement les notions générales acquises chez le
     nouveau-né en accentuant les particularités physiopathologiques, les contraintes
     anesthésiques et les modifications de conduite dictées par les diverses pathologies :
          sténose du pylore
          hernie diaphragmatique congénitale
          fistule T-E
          gastrochisis et omphalocèle
          emphysème lobaire congénital
          entérocolite nécrosante et obstruction intestinale




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         Se familiariser avec la physiopathologie de chacun de ces problèmes.

         Discuter de l'association possible à d'autres malformations.

         Savoir évaluer adéquatement la gravité de l'atteinte et discuter de la préparation
          préopératoire.

         Se familiariser avec les techniques de correction chirurgicale.

         Discuter des considérations anesthésiques pertinentes à chacune.

         Discuter des éléments pertinents de la réanimation et stabilisation en vue d'un transfert.


9. Anesthésie pour cardiopathies congénitales

9.1. Le résident devra démontrer ses connaissances de l'évaluation et de la préparation d'un patient
     porteur d'une cardiopathie congénitale pour chirurgie non-cardiaque.

         Reconnaître les éléments pertinents de l'histoire et de l'examen physique.

         Discuter des modes d'évaluation d'une cardiopathie à l'aide de l'ECG, l'échographie, la
          résonance magnétique et le cathétérisme cardiaque, et pouvoir en interpréter les résultats.

         Connaître les implications périopératoires des cardiopathies cyanogènes.

         Connaître les indications de l'antibioprophylaxie et être en mesure de la prescrire.

9.2. Le résident devra pouvoir procéder à l'anesthésie de patients porteurs de cardiopathie
     congénitale pour des chirurgies non-cardiaques simples.

         Discuter des avantages et inconvénients de la prémédication chez ce groupe de patients.

         Se familiariser avec le monitorage indiqué chez ce groupe de patients.

         Connaître les implications des agents anesthésiques et des procédures chirurgicales en
          relation avec les déterminants majeurs des cardiopathies congénitales (shunt, contractilité,
          résistances).

         Proposer un schéma anesthésique adapté aux pathologies les plus fréquentes, soit C.I.A.,
          C.I.V., canal artériel, coarctation de l'aorte, tétralogie de Fallot et transposition des gros
          vaisseaux, corrigées ou non.


10. Neurochirurgie

10.1.     Le résident doit connaître les particularités de l'hypertension intracrânienne chez l'enfant.

         Discuter de l'hypertension intracrânienne et de ses effets spécialement chez le nouveau-né
          et le nourrisson.

         Discuter du contrôle de l'hypertension intracrânienne.

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour dérivation de LCR.




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10.2.     Le résident doit acquérir une connaissance théorique et pratique des principales
          pathologies neurochirurgicales chez l'enfant.

         Connaître les particularités du traitement des tumeurs de la fosse postérieure en position
          assise.

         Connaître les divers types de craniosténose, les indications opératoires et le management
          anesthésique.

         Connaître les divers types d'anomalies cranio-faciales, les indications opératoires et le
          management anesthésique.


11. Chirurgie digestive

11.1.     Le résident doit connaître les principes de la chirurgie digestive majeure chez le nourrisson
          et l'enfant.

         Connaître les conséquences physiopathologiques principales liées à ces pathologies
          (reflux, obstruction).

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour chirurgie digestive majeure.

12. Ophtalmologie

12.1.     Le résident doit connaître les principes de la chirurgie ophtalmologique chez l'enfant.

         Connaître les pathologies associées et les conséquences inhérentes à la chirurgie
          ophtalmologique chez l'enfant.

         Discuter de la physiopathologie du réflexe oculocardiaque, des modes de prévention et du
          traitement.

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour extraction de cataracte, cure de strabisme, dilatation
          des voies lacrymales et plaie perforante de l'œil.


13. Chirurgie ORL

13.1.     Le résident doit connaître les principes de la chirurgie ORL (vg adéno-amygdalectomie).

         Connaître les principales interventions ORL (AA, lambeau pharyngé, fissure labio palatine,
          reprise d’amygdalectomie) et les conséquences inhérentes à ce type de chirurgie.

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour toute chirurgie ORL de routine.

13.2.     Le résident doit connaître les principes de prise en charge des pathologies associées à un
          AIRWAY difficile.

         Connaître les diverses pathologies congénitales ou acquises (Pierre Robin, Treacher-
          Collins, Hurler, trauma, obésité, etc) associées à un airway difficile

         Savoir reconnaître et assurer la prise en charge sécuritaire du airway difficile chez l’enfant.

         Pouvoir réaliser une anesthésie dans le contexte du airway difficile chez l’enfant.




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13.3.     Le résident doit connaître les principes de traitement de toute obstruction des voies
          respiratoires hautes de cause inflammatoire (laryngo-trachéo-bronchite, épiglottite),
          mécanique (corps étranger) ou congénitale (web laryngé, Hurler, Pierre-Robin) .

         Connaître les diverses pathologies inflammatoires, mécaniques ou congénitales
          susceptibles d'entraîner une obstruction des voies respiratoires.

         Posséder parfaitement le management de base de toute obstruction respiratoire haute.

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour endoscopie respiratoire (laryngo-trachéo-
          bronchoscopie) ou digestive (oesophagoscopie) permettant d'assurer une oxygénation
          adéquate.


14. Chirurgie dentaire

14.1.     Le résident doit connaître les principes de la chirurgie dentaire de routine.

         Connaître et évaluer les pathologies associées et les conséquences de la chirurgie
          dentaire chez l'enfant.

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour restauration/extraction dentaire chez l'enfant.

15. Plastie

15.1.     Le résident doit connaître les principes du traitement des brûlures chez l'enfant.

         Connaître les principes généraux d'évaluation et de traitement des brûlures chez l'enfant.

         Pouvoir évaluer l'état préopératoire d'un brûlé d'âge pédiatrique.

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour débridement et greffe.


16. Chirurgie orthopédique

16.1.     Le résident doit connaître les principales pathologies neuromusculaires et leurs
          conséquences chez l'enfant.

         Connaître les manifestations squelettiques (p. ex : rachis cervical) et les retentissements
          respiratoires, cardiovasculaires et autres des pathologies neuromusculaires.

         Pouvoir optimiser ces patients en préopératoire.

         Pouvoir réaliser une anesthésie pour les procédures orthopédiques usuelles (fracture,
          arthrodèse).

16.2.     Le résident doit connaître les principales causes de scoliose et leurs conséquences chez
          l'enfant.

         Connaître les types de scoliose et leurs retentissements respiratoire, cardiovasculaire et
          autres.

         Connaître les particularités de la chirurgie pour correction de scoliose, spécialement les
          tests d'intégrité médullaire et les techniques de conservation du sang.




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         Pouvoir optimaliser ces patients en préopératoire.

         Se familiariser avec l'anesthésie pour correction de scoliose.


17. Complications : Spasme du masséter et hyperthermie maligne.

17.1.     Le résident devra démontrer ses connaissances préalablement acquises sur l'hyperthermie
          maligne.

17.2.     Le résident devra démontrer ses connaissances sur le concept du spasme du masséter.

17.3.     Définir le spasme du masséter en spécifiant les médicaments impliqués (étiologie).

17.4.     Discuter du diagnostic différentiel.

17.5.     Se familiariser avec l'investigation.

17.6.     Discuter des recommandations.


18. Réanimation néonatale et pédiatrique.

18.1.     Le résident doit posséder à fond tous les éléments de la réanimation initiale de tout
          nouveau-né.

         Connaître les étiologies de la dépression cardiorespiratoire néonatale immédiate.

         Posséder un schéma d'intervention thérapeutique selon l'état clinique du patient (vg
          Apgar).

         Pouvoir réaliser toute réanimation néonatale initiale.

         Pouvoir assurer le suivi après la réanimation initiale.

18.2.     Le résident doit connaître les causes de détresse respiratoire en période néonatale de
          même que les modalités de traitement (vg membrane hyaline, aspiration méconiale).

         Connaître les différentes pathologies en fonction des systèmes atteints.

         Préciser les situations où une intervention urgente est nécessaire.

         Choisir la modalité thérapeutique la plus appropriée.

18.3.     Le résident doit posséder tous les éléments de la réanimation de tout patient pédiatrique.

         Connaître les étiologies des atteintes significatives des fonctions vitales.

         Posséder un schéma d'intervention thérapeutique selon le système atteint et l'importance
          de l'atteinte.

         Pouvoir réaliser toute réanimation cardio-respiratoire pédiatrique.

         Pouvoir assurer le suivi après la réanimation initiale.

18.4.     Le résident doit connaître les modalités de ventilation mécanique du patient pédiatrique de




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          tout âge dans le contexte périopératoire immédiat.

         Connaître les pathologies respiratoires les plus courantes chez le patient pédiatrique vs
          bronchiolite, asthme.

         Comprendre les différents modes de ventilation et de sevrage du patient pédiatrique.

         Prescrire une ventilation mécanique adaptée à la pathologie.




18.5.     Le résident doit connaître les éléments de la réanimation du patient polytraumatisé d'âge
          pédiatrique.

         Connaître les différentes atteintes du patient polytraumatisé et pouvoir les évaluer de façon
          systématique.

         Connaître les particularités du patient pédiatrique, spécialement en ce qui concerne la
          colonne cervicale et le trauma crânien.

         Préciser les situations où une intervention urgente est nécessaire.

         Pouvoir réaliser la réanimation initiale.

         Pouvoir assurer le suivi après la réanimation initiale.


19. Douleur chez l'enfant

19.1.     Le résident doit être en mesure d'évaluer et de soulager la douleur aiguë chez le patient
          pédiatrique.

         Évaluer la douleur selon les divers groupes d'âge.

         Connaître les diverses modalités de soulagement de la douleur vg techniques d'anesthésie
          régionale, PCA, analgésie PO et autres.

         Choisir et appliquer une modalité de soulagement de la douleur.

19.2.     Le résident se familiarise avec les modalités d'évaluation et de soulagement de la douleur
          chronique chez le patient pédiatrique.

COMMUNICATION
 Établir une relation thérapeutique avec les patients et leur famille
 Constituer les dossiers médicaux avec l'aide des patients/familles/collectivités
 Écouter attentivement
 Discuter de renseignements appropriés avec les patients/familles et autres professionnels de la
  santé

Savoir intégrer les parents au processus de préparation à l'anesthésie.

GESTION
 Utiliser les ressources de façon judicieuse afin d'équilibrer les soins à prodiguer aux patients,
   les besoins d'apprentissage et les activités externes




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    Répartir sagement les ressources
    Travailler avec efficacité et efficience à l'organisation des soins de santé
    Utiliser la technologie de l'information pour maximiser les soins, l'éducation permanente et autres
     activités

Énumérer les éléments importants de l'organisation physique d’un bloc opératoire où s’effectue de
la chirurgie ambulatoire.


PROFESSIONNALISME
 Offrir des soins du plus haut calibre avec intégrité, honnêteté et compassion
 Se comporter de façon appropriée sur les plans professionnel, personnel et interpersonnel
 Exercer la médecine selon les principes déontologiques, conformément aux devoirs et
   obligations du médecin

20. Considérations éthiques spécifiques

20.1.     Le résident doit pouvoir discuter des implications éthiques du consentement dans le
          cadre pédiatrique.

          Notion d’assentiment vs consentement pour les enfants de moins de 14 ans qui sont en
          mesure de comprendre la situation clinique.

          Notions de consentement par un tiers.

20.2.     Se familiariser avec les considérations cliniques et éthiques des patients témoins de
          Jéhovah de moins de 14 ans.




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