CONSENSO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGÍA NO CARDÍACA
CONSENSOS 381
Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular
en cirugía no cardíaca
tado al primer punto: la estratificación del riesgo car-
Coordinador Integrantes
Dr. Juan Krauss Dr. Luis María Amuchástegui
diovascular preoperatorio.
Dr. Carlos Boissonnet La intención de estas guías no es la de reemplazar
Secretario Dr. Carlos Caraballo el criterio del médico responsable ante el paciente in-
Dr. Mariano Falconi Dr. Ricardo Iglesias
Dr. Osvaldo Masoli dividual, ya que estas recomendaciones no son dog-
Comité de Redacción Dr. Eduardo Mele máticas, sino que constituyen normas generales ten-
Dr. José Luis Barisani Dr. Horacio Pomés Iparraguirre
Dr. Ricardo Levín Dra. Ana Salvati dientes a aconsejar conductas. Por otra parte, la
Dr. Eduardo Sampó Dr. Alejandro Sarries implementación de las medidas diagnósticas y tera-
Dr. Luis Vidal Dra. Diana Solanot
Dr. Jorge Trainini
péuticas recomendadas puede verse afectada por la
disponibilidad y la experiencia del medio en que se
Comité Organizador encuentre el médico responsable y puede sufrir cam-
Área de Normatizaciones
y Consensos (SAC) bios en el tiempo de acuerdo con la aparición de nue-
vas evidencias científicas.
Como en otros Consensos de la SAC, el grado de
La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio acuerdo alcanzado se clasificó:
en la cirugía no cardíaca es una consulta frecuente en Clase I: condiciones para las cuales hay acuerdo
la práctica diaria y las complicaciones cardiovasculares general acerca de que el método/procedimiento está
son una de las principales causas de morbimortalidad justificado/indicado. Una indicación de clase I no sig-
en el posoperatorio. Esto tiene implicaciones clínico- nifica que el procedimiento sea el único aceptable.
quirúrgicas, económicas y médico-legales. Clase II: condiciones para las cuales hay divergen-
De las complicaciones posoperatorias, las más fre- cia de opinión con respecto a la justificación del méto-
cuentes son las respiratorias, pero las más graves sue- do/procedimiento en términos de valor o propiedad.
len ser las cardiovasculares, en general asociadas con Aceptable, de eficacia incierta, puede ser controversial.
eventos coronarios agudos. En los países industria- Clase III: condiciones para las cuales hay acuerdo
lizados se estima que en pacientes no seleccionados general de que el método/procedimiento no está habi-
sometidos a cirugía general, el 30% tienen corona- tualmente indicado/justificado o puede resultar peli-
riopatía establecida o riesgo alto de presentarla y que groso.
el 3% a 5% tendrán complicaciones cardíacas asocia-
das con eventos coronarios. (1)
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CLÍNICO
La evaluación preoperatoria tiene dos objetivos
complementarios. El primero es estratificar a los pa- Edad: es una variable independiente de riesgo, pero
cientes en función de las posibles complicaciones que si se considera en forma aislada del estado gene-
perioperatorias de la cirugía que deberán enfrentar y ral y funcional, tiende a sobrevalorar las potenciales
adoptar las eventuales medidas para reducirlas. Un complicaciones. Las cirugías generales son un 50% más
segundo objetivo, no menos importante, es identificar frecuentes en mayores de 65 años y a mayor edad hay
a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares mayor comorbilidad y menor reserva funcional. Una
o portadores de diversas cardiopatías, que se benefi- de las formas de evaluar el “estado general” es la uti-
ciarán con su tratamiento en el largo plazo, indepen- lización del Score ASA (American Society of Anes-
dientemente de la conducta que se adopte para la ci- thesiology) (Tabla 1). Ha sido justamente cuestionado
rugía en cuestión. por su subjetividad; sin embargo, los 41 años transcu-
El cardiólogo a cargo de la evaluación prequirúrgica rridos desde su publicación original demuestran su
debe tener una visión a corto plazo orientada al riesgo vigencia, aun cuando no es capaz de predecir mortali-
basal del paciente y a la cirugía que va a enfrentar y dad. (2) El estado funcional hace referencia fundamen-
una visión a largo plazo que sigue los mismos crite- talmente al grado de autovalidez (independencia) que
rios que la práctica diaria en cuanto a evaluación clí- tiene la persona para desarrollar tareas habituales y
nica y tratamientos preventivos. Muchas veces, para existen diversos índices para estimarlo.
el paciente ésta es su primera evaluación cardiológica Sexo: en general no hay diferencias en la evolu-
y la adopción de medidas de prevención primaria cuan- ción perioperatoria en función del sexo, si bien debe
do están indicadas puede evitar o retrasar eventos considerarse que la prevalencia de enfermedad
cardiovasculares futuros. La detección precoz de una coronaria es mayor en hombres.
cardiopatía facilitará su tratamiento con la consiguien- Enfermedad respiratoria: al igual que como se
te mejoría en el pronóstico. Este consenso está orien- tratará en la valoración de patología cardiovascular,
382 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005
TABLA 1 torias. Una transfusión en el perioperatorio en pacien-
ASA (2) tes con enfermedad coronaria y/o insuficiencia cardía-
Escala de estado físico. Sociedad Americana de Anestesiología ca puede reducir la morbilidad perioperatoria. (5)
Enfermedad renal: la insuficiencia renal aumen-
Clasificación Características
ta la morbimortalidad. La insuficiencia renal crónica
ASA I Sano 70 años cremento de eventos cardiovasculares. Valores de
ASA III Sistémica severa no incapacitante creatinina de entre 1,5 a 2 mg% se han identificado
ASA IV Sistémica severa incapacitante como factor de riesgo para disfunción renal posope-
ASA V Paciente moribundo. Expectativa de vida
ratoria e incremento de la morbimortalidad a largo
70 años 5 3) Cardiopatía isquémica (no revascularizada)
IAM en últimos 6 meses 10 4) Insulina preoperatorio
2) Examen físico 5) Historia de insuficiencia cardíaca
R3 con galope o IVY 11 6) Creatinina > 2 mg%
Estenosis aórtica severa 3
3) ECG Clase Tasa eventos (IC 95%)
Ritmo no sinusal o EV en último ECG 7
> 5 EV/minuto en cualquier momento 7 I (0 factor de riesgo) 0,4 (0,05-1,5)
4) Estado general II (1 factor de riesgo) 0,9 (0,3-2,1)
pO2 50 mm Hg, III (2 factores de riesgo) 6,6 (3,9-10,3)
K 50 IV (3 o más factores de riesgo) 11,0 (5,8-18,4)
o creatinina > 3 mg/dl, TGO anormal,
signos de enfermedad hepática, paciente
postrado por causa no cardíaca 3
5) Cirugía
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 3 res recomiendan por un plazo mínimo de una semana
Cirugía de emergencia 4 antes de la cirugía. El intervalo de tiempo óptimo en-
Total posible 53 tre un episodio de edema pulmonar y una cirugía no
*IAM significa infarto agudo de miocardio, R3 tercer ruido, IVY cardíaca no está determinado, por lo que puede resul-
ingurgitación venosa yugular, EV extrasistolia ventricular, ECG tar prudente un período de 4 a 6 semanas.
electrocardiograma, pO 2 presión parcial de oxígeno, pCO2 pre- Se recomienda una valoración de la función ven-
sión parcial de dióxido de carbono, K potasio, HCO-3 bicarbona- tricular si no se dispone de una evaluación reciente.
to, BUN nitrógeno asociado con urea, TGO transaminasa En este sentido, el ecocardiograma, además de la in-
glutámico oxalacética.
formación de la función ventricular, aporta informa-
Clase Puntos totales Complicaciones Muerte ción complementaria sobre otras estructuras. La
graves (%) cardíaca (%) disfunción ventricular no predice eventos isquémicos
perioperatorios, pero sí insuficiencia cardíaca en el
I 0-5 0,7 0,2
II 6-12 5 2 período posoperatorio y eventos cardiovasculares en
III 13-25 11 2 el seguimiento alejado. Como concepto general, pue-
IV ≥ 26 22 56 de establecerse que los índices de función sistólica re-
sultarían un buen complemento de la historia y el exa-
men físico, pero no deberían ser la aproximación ini-
TABLA 3 cial para detectar pacientes de riesgo alto.
Índice multifactorial modificado (21) (Detsky, et al) La medicación preoperatoria no debe suspenderse,
en particular los betabloqueantes y la digoxina. Cuan-
Trastorno o antecedente Puntaje
do el paciente recibe diuréticos en forma crónica, de-
Enfermedad coronaria berá controlarse el ionograma preoperatorio y descar-
Infarto de miocardio 6 meses 5 mente como hipotensión ortostática. (11, 23)
Angor crónico clase funcional II 10 Evaluaciones efectuadas en cirugías de riesgo alto,
Angor crónico clase funcional III 20 fundamentalmente procedimientos vasculares, refie-
Angina inestable en los últimos 6 meses 10
ren mejores resultados en base a la optimización
Edema agudo de pulmón
En la última semana 10
hemodinámica preoperatoria, mediante el empleo
Alguna vez 5 preoperatorio de monitorización hemodinámica, con
Enfermedad valvular aórtica crítica 20 adecuación de las condiciones de carga con volumen, e
Arritmias incremento de la contractilidad en base a drogas
Ritmo no sinusal 5 inotrópicas. El empleo de rutina de catéteres de Swan-
Más de 5 EV en cualquier momento prequirúrgico 5 Ganz en pacientes con antecedentes de insuficiencia
Mal estado general 5
cardíaca, clínicamente compensados, no resulta nece-
Edad mayor de 70 años 5
Cirugía de emergencia 10 sario, excepto en intervenciones en las que se anticipe
una gran pérdida (y reposición) de líquidos. Los pa-
Destky Puntaje Riesgo relativo cientes con infarto de miocardio reciente, estenosis
aórtica severa, enfermedad coronaria severa no
1 0 a 15 0,43 revascularizable y miocardiopatías también podrían
2 16 a 30 3,38 beneficiarse con el manejo perioperatorio bajo
3 > 30 10,6
monitorización hemodinámica, así como de la referi-
386 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005
da adecuación preoperatoria de las condiciones de car- La hipertensión sistólica aislada (con presión
ga y la función ventricular (optimización preopera- sistólica superior a 160 mm Hg, pero con valores de
toria). (24) diastólica normales) se reconoce como un factor aso-
Fleisher y Eagle, en una consideración sobre es- ciado con incremento de complicaciones cardiovas-
trategias para reducción del riesgo perioperatorio en culares y stroke en la población general. En el ámbito
cirugía no cardíaca, recomiendan el empleo de agen- perioperatorio, un único estudio multicéntrico de pa-
tes betabloqueantes, en diversas poblaciones, entre las cientes sometidos a revascularización coronaria detectó
que incluyen a aquellos con insuficiencia cardíaca. (25) un incremento del 30% en las complicaciones car-
En pacientes seleccionados que deben ser someti- diovasculares, en comparación con pacientes normo-
dos a intervenciones de emergencia se ha propuesto el tensos. Si dicha conclusión puede extenderse a la ci-
empleo de balón de contrapulsación. Dichas series, en rugía no cardíaca, requiere su comprobación en estu-
general de un número limitado de pacientes, refieren dios futuros. (31)
la ausencia o el descenso en el número de eventos Respecto del tratamiento antihipertensivo, los be-
cardiovasculares mientras el dispositivo se encuentra tabloqueantes resultan una opción particularmente
implantado, con incremento de las complicaciones tras interesante en pacientes hipertensos, dada la existen-
su retiro, por lo que no se recomienda su utilización cia de evidencias respecto de la regulación efectiva de
preventiva. (26) las cifras tensionales y de la reducción de los episodios
En pacientes portadores de miocardiopatía isquémicos y de los eventos cardiovasculares en los pe-
hipertrófica puede procederse a la intervención con ríodos intraoperatorio y posoperatorio de cirugía no
riesgo bajo, con la precaución de evitar en el perio- cardíaca. El empleo preoperatorio de este grupo de dro-
peratorio maniobras o intervenciones farmacológicas gas ha demostrado reducción de la fibrilación auricular
que impliquen una reducción del retorno venoso o del y, específicamente en pacientes con enfermedad
volumen intraventricular, lo cual podría incrementar coronaria conocida o probable, reducción de la morbi-
la obstrucción dinámica. Un incremento de la contrac- mortalidad perioperatoria fundamentalmente por re-
tilidad actuaría en el mismo sentido, por lo que debe ducción de eventos cardiovasculares. (1, 12, 15-17)
evitarse el empleo de drogas inotrópicas. Se recomien- La tensión arterial intraquirúrgica y posquirúrgica
da la profilaxis de endocarditis infecciosa. (27) debería ser cercana al 20% de las cifras preoperatorias,
para evitar la hipoperfusión de órganos en pacientes
D. Hipertensión arterial: el antecedente de hipertensos, en quienes la autorregulación se encuentra
hipertensión arterial aumenta el riesgo de hiperten- desplazada hacia niveles tensionales mayores. (8, 32)
sión e hipotensión en el perioperatorio y es predictor
de morbimortalidad en algunos estudios retrospecti- E. Valvulopatías: la detección de un soplo en la eva-
vos, pero no en estudios prospectivos. (28, 29) Los luación prequirúrgica debe alertar sobre la presencia
predictores más potentes de hipertensión periope- de una valvulopatía. Su evaluación, así como la de la
ratoria son la presión arterial diastólica > 110 mm Hg función ventricular basal, justifica la realización de
preoperatoria y el tipo de cirugía (vascular, carotídea, un ecocardiograma Doppler, en especial en cirugías de
intratorácica, intraabdominal). Si bien no se ha demos- riesgo mediano y alto.
trado que la hipertensión preoperatoria no controlada La estenosis aórtica grave limita la reserva fun-
aumente el riesgo respecto de los hipertensos controla- cional para aumentar el gasto cardíaco, predispone a
dos, se recomienda la estabilización de las cifras de ten- isquemia miocárdica (aun con coronarias normales) e
sión arterial en el preoperatorio, en particular en pa- insuficiencia cardíaca por falla diastólica. Ante la pre-
cientes con cifras superiores a 180 mm Hg de sistólica sencia de una estenosis aórtica severa y sintomática,
y de 110 mm Hg de diastólica. una cirugía electiva debería posponerse o cancelarse
La detección de formas leves o moderadas de hasta la realización del reemplazo valvular aórtico. En
hipertensión arterial sin lesión de órgano blanco plan- pacientes en quienes el riesgo de este procedimiento
tea proceder con la intervención quirúrgica planifica- resulta muy elevado, o superior al de la cirugía no car-
da; diversos estudios demuestran similitud entre este díaca, o el paciente rechaza este procedimiento, o no
grupo de pacientes, con poblaciones no hipertensas, resulta posible retrasar la intervención no cardíaca
respecto de eventos cardiovasculares en el poso- hasta después de la cirugía valvular, las opciones que
peratorio. Se recomienda seguir con las medidas tera- se plantean son dos: realizar una valvuloplastia percu-
péuticas, en especial la medicación durante el período tánea y proceder a la cirugía no cardíaca dentro de los
perioperatorio. En este punto se debe ser particular- tres meses del procedimiento, o realizar la cirugía no
mente cauto con evitar la suspensión de drogas que cardíaca a pesar de la estenosis aórtica severa, aceptan-
puedan desarrollar efecto rebote, como betablo- do el riesgo del incremento de la mortalidad quirúrgica
queantes y clonidina, mientras que existe controver- (en este último caso se recomienda utilizar un catéter de
sia respecto del mantenimiento o no de inhibidores de Swan-Ganz para monitorización hemodinámica
la enzima convertidora, basada en casos de hipotensión perioperatoria). Si bien existen controversias respecto
posoperatoria e insuficiencia renal con este grupo de del valor exacto de este procedimiento, su empleo se aso-
drogas. (12, 30) ció con resultados favorables. (12, 33)
CONSENSO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGÍA NO CARDÍACA 387
Los pacientes asintomáticos con estenosis severa se acorta con el aumento de la frecuencia, por lo que
plantean un problema sobre el que existe divergencia debe aumentar la presión auricular o caer la presión
de opiniones, si bien la mayoría recomienda la resolu- de fin de diástole ventricular para preservar dicho flujo.
ción prequirúrgica de la valvulopatía sobre la base del El comienzo súbito de una fibrilación auricular, en un
riesgo de muerte súbita, insuficiencia cardíaca o ede- paciente con estenosis mitral, puede llevar a un incre-
ma agudo de pulmón asociado con la anestesia general mento rápido en la presión auricular, con compromiso
o la propia intervención en este grupo poblacional. Debe del llenado ventricular y reducción del volumen mi-
considerarse que un número de pacientes están nuto cardíaco.
“seudoasintomáticos” por autolimitación; por lo que, Cambios en la presión arterial o las resistencias
si fuera posible, se recomienda realizar una ergometría periféricas habitualmente se toleran mejor en la este-
para valorar la reserva funcional y los síntomas. (7, 33) nosis mitral, ya que, en general, estos pacientes pre-
El manejo anestésico y hemodinámico intraopera- sentan función ventricular izquierda normal. La
torio de pacientes con estenosis aórtica severa presenta precarga del ventrículo izquierdo, por su parte, de-
características particulares: la hipertrofia ventricular pende del grado de estenosis de la válvula mitral y en
se asocia con reducción de la distensibilidad diastólica, una extensión menor, de manipulaciones farmacoló-
que requiere un adecuado volumen de llenado (pre- gicas. El efecto de diversas drogas o condiciones clíni-
carga) con jerarquización de la importancia de la con- cas como acidosis o hipoxia pueden incrementar las
tracción auricular para el llenado ventricular. En el resistencias pulmonares y llevar a falla del ventrículo
perioperatorio se recomienda: derecho, lo cual exige su control cuidadoso.
1) Mantener una precarga óptima, ya que el corazón Las valvulopatías crónicas por sobrecarga de volu-
se encuentra eyectando contra una resistencia fija men (insuficiencias mitral y aórtica) suelen tolerarse
apelando al mecanismo de Frank-Starling para de- bien, en particular en pacientes con función contrác-
sarrollar mayor fuerza de contracción. til conservada. La insuficiencia aórtica se benefi-
2) Evitar la caída de la resistencia periférica, ya que cia con el uso de vasodilatadores. Los descensos de la
el volumen minuto presenta un límite dado por la frecuencia cardíaca, con el incremento del tiempo
estenosis fija, con ocurrencia ante una eventual diastólico tienden a incrementar la regurgitación y los
caída de las resistencias (efecto farmacológico de diámetros ventriculares, mientras que la taquicardia
drogas anestésicas o analgésicas) de hipotensión, proporcionalmente se tolera mejor.
que puede comprometer en forma crítica la perfu- En la insuficiencia mitral se recomienda esta-
sión de diversos órganos y hacer necesaria la rápi- blecer la etiología, ya que el riesgo es mayor en pa-
da utilización de drogas vasopresoras con efecto cientes con insuficiencia mitral isquémico-necrótica.
alfaadrenérgico (fenilefrina, metaraminol). El control de la frecuencia cardíaca no resulta tan crí-
3) Mantener una contractilidad adecuada. tico como en la estenosis mitral. La prevención y/o el
4) Evitar variaciones extremas de la frecuencia car- manejo adecuado de la hipertensión intraoperatoria y
díaca. La taquicardia incrementará el consumo de posoperatoria resultan un punto clave del manejo
oxígeno miocárdico; acortará la diástole con com- perioperatorio de esta población, con requerimiento
promiso del llenado de un ventrículo hipertrófico del empleo de vasodilatadores sistémicos.
y reducirá la perfusión coronaria. Por su parte, una Experiencias con el manejo de pacientes embara-
bradicardia significativa puede comprometer la zadas en trabajo de parto portadoras de insuficiencias
perfusión sistémica, considerando que el volumen aórtica o mitral severas han permitido determinar la
sistólico está fijado por el grado de obstrucción respuesta clínica favorable de dicha situación hemo-
valvular y el volumen minuto depende de una fre- dinámica y han planteado la posibilidad de proceder
cuencia cardíaca adecuada para hacer frente a va- bajo manejo médico apropiado a la cirugía no cardía-
riaciones de la demanda metabólica. ca, aun en presencia de reflujo severo. Nuevamente
5) Preservar el ritmo sinusal, ya que por el desarro- puede recomendarse la realización de monitorización
llo frecuente de hipertrofia ventricular, la contri- hemodinámica con catéteres arteriales y de Swan-Ganz
bución de la contracción auricular resulta de ma- en caso de situaciones de riesgo alto. (33)
yor importancia que en otras poblaciones. La estenosis tricuspídea rara vez ocurre en for-
ma aislada; es de observación más frecuente en pa-
La estenosis mitral no grave suele tolerarse bien. cientes con antecedentes de fiebre reumática y asocia-
La estenosis mitral grave justifica una valvuloplastia da con otras valvulopatías, como estenosis mitral. En
o una cirugía previas en pacientes que enfrentarán los portadores de esta última se impone un control
cirugías de riesgo alto o mediano. (33) La posibilidad estricto de la frecuencia cardíaca. Estos pacientes re-
de un procedimiento percutáneo (valvuloplastia) apa- quieren una precarga elevada para mantener su volu-
rece recomendable, siempre que el score para ella re- men minuto. La insuficiencia tricuspídea general-
sulte apropiado. mente responde a condiciones de incremento de las
El control de la frecuencia cardíaca es particular- resistencias pulmonares y en consecuencia su trata-
mente crítico en estos pacientes, ya que el flujo miento debe estar dirigido a ellas. Se impone el mane-
transmitral es enteramente diastólico, período éste que jo médico preoperatorio basado en la reducción de la
388 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005
poscarga del ventrículo derecho con vasodilatadores tras 3 o 4 días de suspensión de la anticoagulación
pulmonares. oral. Por lo tanto, éste debería ser el lapso de suspen-
Respecto del paciente con prótesis valvulares, sión preoperatoria de dicumarínicos o warfarina y un
los que tienen prótesis normofuncionantes no debe- poco mayor en pacientes añosos (1 semana).
rían plantear problemas preoperatorios, excepto los Pasada la cirugía, la anticoagulación oral o la hepa-
vinculados a la profilaxis de la endocarditis y el con- rina deben reanudarse según el riesgo tromboembólico
trol de la anticoagulación. Respecto de este último del paciente. Los pacientes con riesgo alto deberían
punto, deben considerarse dos tipos de pacientes dife- mantenerse con heparina endovenosa o subcutánea
renciados en función de una serie de características hasta 6 a 12 horas antes del procedimiento y reanu-
que los asocian con un riesgo tromboembólico elevado darla en el posoperatorio temprano.
o reducido. Entre los factores asociados con un riesgo Todo paciente portador de una valvulopatía debe
mayor se deben considerar: recibir la correspondiente profilaxis antibiótica fren-
1) Factores asociados con el tipo de prótesis; las vál- te a procedimientos quirúrgicos con bacteriemia po-
vulas con jaula (tipo Starr-Edwards) o ciertos ti- tencial, según recomendaciones de consensos previos.
pos antiguos de válvulas de disco (tipo Bjork-Shiley) (27, 33)
presentan una probabilidad tromboembólica ma- Sobre la base de las consideraciones analizadas en
yor respecto de los tipos más modernos de prótesis lo que respecta al riesgo clínico, los pacientes se han
(tipo St Jude). clasificado en riesgo bajo, mediano y alto (Tabla 5).
2) La ubicación de la válvula; el riesgo es mayor para
las prótesis colocadas en posición mitral respecto
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL PROCEDIMIENTO
de las que se encuentran en posición aórtica.
QUIRÚRGICO
3) Factores clínicos del paciente: riesgo incrementado
en aquellos con fibrilación auricular o el antece- Diversos scores han intentado estratificar a los pa-
dente de eventos embólicos previos. cientes en subgrupos de riesgo. Cada uno de ellos tie-
Si bien existen evidencias que indican que proce- nen ventajas y desventajas y en general el poder dis-
dimientos menores (intervenciones dentales o cirugía criminador es limitado (véanse Tablas 3, 4 y 5). (11)
de catarata) podrían efectuarse sin suspender la La aproximación al paciente individual puede estar
anticoagulación, el riesgo asociado de sangrado plan- subestimada o sobrestimada por dichos scores. Una
tea su suspensión temporaria en la mayoría de las in- visión conjunta del riesgo del paciente y de la ciru-
tervenciones. La RIN, que regla el manejo de la gía por realizar es una estrategia más adecuada,
anticoagulación, disminuye exponencialmente tras las como se expone en el diagrama de flujo (Figura 1).
24 a 36 horas desde la última dosis anticoagulante, Cada tipo de cirugía representa un grado diferente
con un descenso menor en pacientes añosos. Si bien la de agresión para el aparato cardiovascular, que debe
RIN óptima asociada con menor riesgo hemorrágico considerarse para estratificar el riesgo individual de
no se ha determinado, éste variará con el tipo de in- cada paciente. Los distintos scores de riesgo han te-
tervención, si ésta involucra un espacio cerrado, como nido poca consideración sobre este aspecto y éste
médula espinal, o cráneo, y el riesgo anticipado de san- puede ser uno de los motivos por el que se han co-
grado. Considerando que una RIN menor de 1,5 pre- municado complicaciones cardiovasculares en mu-
senta un riesgo perioperatorio aceptable, aquellos pa- chos pacientes clasificados de riesgo bajo por estos
cientes con una RIN de 2 a 3 llegarán a dicho valor puntajes. (12)
TABLA 5
Estratificación de riesgo clínico (ACC/AHA Task Force [12])
Alto Intermedio Bajo
- Síndromes coronarios inestables - Angina crónica clase I-II. - Edad avanzada.
(infarto de miocardio reciente* con - Antecedente de infarto de miocardio - ECG anormal (hipertrofia de VI,
isquemia residual significativa; o presencia de ondas Q en el ECG. bloqueo de rama izquierda, alteraciones
angina inestable o angina crónica severa - Antecedente de insuficiencia cardíaca. del ST-T, ritmo no sinusal).
- clase III/IV-). - Diabetes mellitus. - Hipertensión arterial no controlada.
- Insuficiencia cardíaca descompensada. - Insuficiencia renal crónica. - Antecedente de accidente
- Arritmias severas (bloqueo AV de alto cerebrovascular
grado, arritmias ventriculares - Baja carga ergométrica ( 4 METS 4 METS 5%),
pática como consecuencia. A todos estos cambios hay intermedio ( 70 años), histo-
dencia científica publicada que haya demostrado una
ria de insuficiencia cardíaca o arritmia y tipo de ciru-
reducción del riesgo perioperatorio con la utilización
gía (torácica, abdominal o vascular). Las arritmias
de rutina de radiografías de tórax.
ventriculares son más frecuentes en pacientes con
antecedentes de arritmia, insuficiencia cardíaca y ta-
Clase I
baquismo. (39)
- Pacientes con antecedentes de tos, o disnea o pato-
En cirugía torácica, la incidencia de arritmias
logía broncopulmonar u obesidad.
supraventriculares es del 10%-30% en caso de neumo-
- Pacientes que serán sometidos a cirugía torácica o
nectomías y de hasta el 60% en esofagectomía. La más
abdominal superior o toracoabdominal.
trascendente desde el punto de vista clínico es la
Clase II
fibrilación auricular. Su tratamiento es similar al del
- Antecedente de insuficiencia cardíaca.
contexto no perioperatorio e incluye la anticoagulación
- Cirugía de riesgo mediano o alto.
si la arritmia dura más de 48 horas y no existen con-
Clase III
traindicaciones para ella. La utilización de diltiazem
- Prueba de rutina en cirugía de riesgo bajo.
o de betabloqueantes ha demostrado que disminuye
su incidencia.
Electrocardiograma
En general, el tratamiento de las arritmias perio-
La tasa de estudios anormales varía entre el 4,6% y el
peratorias está orientado a identificar y tratar los
31,7% y estas anormalidades provocan un cambio en
desencadenantes (hipoxemia, trastornos electrolíticos,
el manejo del paciente en el 2,2% de los casos.
alteraciones del estado ácido-base, anemia, fiebre,
El ECG es útil si es capaz de detectar una anorma-
isquemia miocárdica, etc.), identificar cardiopatía es-
lidad que descubre una enfermedad que no era suge-
tructural si no se ha hecho en el preoperatorio y tra-
rida por otros medios y que es importante para
tar la arritmia cuando lo primero no es efectivo o pro-
estratificar o reducir el riesgo en el paciente. A pesar
voca compromiso hemodinámico.
de que no ha demostrado una influencia en los resul-
tados clínicos, se ha visto que las anormalidades en el
Insuficiencia cardíaca ECG aumentan con la edad.
Los predictores más potentes de insuficiencia cardía-
ca perioperatoria son los síntomas y/o signos en el Clase I
preoperatorio, el antecedente de insuficiencia cardía- - Cirugías de riesgo mediano o alto.
ca, las fluctuaciones intraoperatorias de la presión - Paciente de riesgo mediano o alto.
arterial, la isquemia miocárdica posoperatoria, la dia- - Paciente de riesgo bajo que enfrenta cirugía de ries-
betes y la historia de arritmias. (40) go bajo, sin ECG realizado en los últimos 6 meses.
Hay dos períodos de mayor riesgo: el posoperatorio Clase II
inmediato (asociado con hipertensión o hipotensión, - Como prueba de rutina en pacientes de riesgo bajo
isquemia miocárdica, sobrehidratación intraopera- frente a cirugía de riesgo bajo, con ECG normal
toria, descarga adrenérgica, hipoxia) y en las 24-48 realizado en los últimos 6 meses.
horas posteriores (asociado con reabsorción de líqui-
dos del tercer espacio, isquemia miocárdica, sobre- Evaluación de la función ventricular
hidratación, suspensión de medicación preoperatoria,
arritmias, anemia). Clase I
El tratamiento es similar que para otras situacio- - Pacientes con insuficiencia cardíaca descompen-
nes de insuficiencia cardíaca aguda (diuréticos, vaso- sada.
dilatadores, eventualmente inotrópicos), con la nece- - Pacientes con historia de severa disfunción ventri-
sidad de identificar y eliminar la causa desencadenante cular izquierda compensados en el momento de la
cuando sea posible. evaluación.
394 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005
Clase II - Angina inestable recurrente o refractaria que re-
- Pacientes con insuficiencia cardíaca previa. quiere cirugía no cardíaca electiva.
- Pacientes con disnea de causa desconocida. - Resultado dudoso en pruebas no invasivas, en pa-
Clase III cientes de riesgo alto que serán sometidos a ciru-
- Como prueba de rutina en pacientes sin antece- gía no cardíaca de riesgo elevado.
dentes ni insuficiencia cardíaca previa. Clase II
- Prueba positiva, no de riesgo alto en pacientes en
Eco-Doppler de vasos del cuello los que se planea cirugía vascular.
- Pacientes con estudios no invasivos, no diagnósti-
Clase I cos, con riesgo clínico intermedio que serán some-
- Paciente con soplo cervical, que enfrenta cirugía tidos a cirugía de riesgo intermedio o alto.
de riesgo mediano o alto. - Cirugía no cardíaca urgente en pacientes convale-
- Paciente con ACV/ataque isquémico transitorio cientes de infarto.
previo, que enfrenta cirugía de riesgo mediano o Clase III
alto. - Cirugía de riesgo bajo en pacientes con enferme-
Clase II dad coronaria conocida en ausencia de prueba no
- Paciente que enfrenta cirugía vascular. invasiva de riesgo alto.
- Paciente mayor de 60 años frente a cirugía torácica - Pacientes asintomáticos después de revasculari-
o del abdomen superior. zación con buena CF (> 7 METS)
Clase III - Angina leve o moderada con buena fracción de
- Como prueba de rutina en pacientes asintomáticos, eyección en ausencia de prueba no invasiva de ries-
sin soplo cervical frente a cirugía no vascular, go alto.
torácica o del abdomen superior. - Pacientes no candidatos a revascularización mio-
cárdica.
Recomendaciones para las pruebas evocadoras de - Pacientes candidatos para recepción de trasplante
isquemia pulmonar o renal o hepático, menores de 40 años,
a menos que la evaluación no invasiva sea de ries-
Clase I go alto.
- Síndrome coronario agudo reciente estabilizado, sin
indicación de cinecoronariografía. En el diagrama de flujo (Figura 1) se reflejan
- Paciente con riesgo clínico intermedio, frente a ci- las recomendaciones generales en la evaluación de
rugía de riesgo alto. pacientes desde el punto de vista del riesgo cardio-
- Paciente con riesgo clínico intermedio y mala capa- vascular. En líneas generales, si la cirugía es de
cidad funcional, frente a cirugía de riesgo mediano. emergencia, la evaluación se limitará a identificar
- Paciente con riesgo clínico bajo y mala capacidad la condición cardiovascular del paciente y sugerir
funcional, frente a cirugía de riesgo alto. las medidas necesarias para reducir el riesgo
Clase II perioperatorio, pero sin demorar la cirugía. Si la ci-
- Paciente con riesgo clínico intermedio que será in- rugía es electiva, la conducta por seguir dependerá
tervenido de endarterectomía carotídea. de los antecedentes del paciente. En pacientes con
- Paciente con riesgo clínico bajo y buena capacidad historia de cardiopatía, pero con una evaluación re-
funcional frente a cirugía vascular. ciente (< 1 año) favorable, cuya condición clínica
- Evaluación de capacidad funcional en paciente con no se ha modificado, puede autorizarse la cirugía.
interrogatorio no confiable o sospecha de enferme- Si éste no fuera el caso, o no existiere una evalua-
dad coronaria. ción reciente, se evaluarán los predictores de riesgo
Clase III clínico, que combinados con el procedimiento qui-
- Como prueba de rutina, con la excepción de casos rúrgico que se ha de realizar, orientarán la conduc-
anteriores. ta. En general, en los pacientes de riesgo alto debe
- Pacientes con prueba evocadora confiable, con re- suspenderse la cirugía para proceder a la estabiliza-
sultado favorable, realizada en el último año y sin ción clínica y la realización de estudios para eva-
cambios en el estado clínico. luar el riesgo y definir el tratamiento específico para
la cardiopatía en cuestión (enfermedad coronaria
Cinecoronariografía severa, valvulopatías graves, arritmias o insuficien-
cia cardíaca descompensadas). En pacientes de ries-
Clase I go intermedio o bajo, la evaluación dependerá del
- Evidencia de riesgo alto en las pruebas no invasivas. tipo de cirugía por realizar y de la clase funcional
- Angina de pecho con respuesta inadecuada al tra- del paciente, la cual puede deducirse del interroga-
tamiento médico. torio.
CONSENSO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGÍA NO CARDÍACA 395
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA presión neumática intermitente. En pacientes de
Y LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR riesgo muy alto debe valorarse el implante de fil-
tro de vena cava.
En pacientes con condiciones de riesgo para enferme-
dad tromboembólica venosa deben iniciarse, en mu-
chos casos en el período preoperatorio, las medidas BIBLIOGRAFÍA
profilácticas. Entre los factores de riesgo deben consi-
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En base al riesgo tromboembólico del paciente y al
Perioperative Cardiac Complications. En: Merli G, Weitz H, Lubin
tipo de cirugía se definirá el tipo de medida profiláctica, M, editors. The Medical Clinics of North America: Postoperative
que consistirá en empleo de vendas elásticas en los Medical Complications. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001.
miembros inferiores, dosis bajas de heparina subcutá- p. 1151-70.
nea, heparina de bajo peso, anticoagulación oral o com- 5. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al.
presión neumática intermitente. Las guías de la AHA/ Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality
ACC consideran las siguientes indicaciones: and morbidity. Lancet 1996;348:1055-60.
6. O’Brien MM, Gonzales R, Shroyer AL, Grunwald GK, Daley J,
1) En pacientes menores de 40 años, sometidos a ci-
Henderson WG, et al. Modest serum creatinine elevation affects
rugías menores, que no presentan factores de ries- adverse outcome after general surgery. Kidney Int 2002;62:585-92.
go para tromboembolia venosa sólo se recomienda 7. Blacker DJ, Flemming KD, Link MJ, Brown RD Jr. The preoperative
deambulación precoz. cerebrovascular consultation: common cerebrovascular questions
2) En pacientes de 40 a 60 años, sin factores de ries- before general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc 2004;79:223-9.
go, sometidos a cirugías de riesgo moderado, se 8. Bach DS. Management of specific medical conditions in the perio-
perative period. Prog Cardiovasc Dis 1998;40:469-76.
aconseja el empleo de vendas elásticas, dosis bajas
9. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from
de heparina subcutánea iniciadas 2 horas previas
coronary artery disease associated with major noncardiac surgery.
a la intervención y luego cada 12 horas, o empleo American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;127:309-12.
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3) En pacientes mayores de 60 años sin factores de noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis 1998;40:383-404.
riesgo o menores de 60 años con condiciones de ries- 11. Brown KA. Advances in nuclear cardiology: preoperative risk
go sometidos a cirugías mayores se recomienda em- stratification. J Nucl Cardiol 2004;11:335-48.
12. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA,
pleo de heparina subcutánea en dosis bajas cada 8
Fleischmann KE, et al; American College of Cardiology; American
horas, heparina de bajo peso o compresión neumá- Heart Association. ACC/AHA guideline update for perioperative
tica intermitente. cardiovascular evaluation for noncardiac surgery– executive summary:
4) En pacientes con factores de riesgo para trombo- a report of the American College of Cardiology/American Heart
embolia, planteados para cirugías de riesgo muy Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update
alto, la recomendación es semejante a la previa; the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
puede considerarse el empleo perioperatorio de Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53.
13. Poldermans D, Arnese M, Fioretti PM, Salustri A, Boersma E,
anticoagulantes orales, con manejo de una RIN de
Thomson IR, et al. Improved cardiac risk stratification in major
2 a 3. vascular surgery with dobutamine-atropine stress echocardiography.
5) En pacientes con cirugía de cadera se aconseja el J Am Coll Cardiol 1995;26:648-53.
empleo de heparina de bajo peso, en dos dosis dia- 14. Sicari R, Ripoli A, Picano E, Djordjevic-Dikic A, Di Giovanbattista
rias, subcutánea (dosis fija sin necesidad de moni- R, Minardi G, et al. Perioperative prognostic value of dipyridamole
torización). echocardiography in vascular surgery: A large-scale multicenter study
6) En neurocirugías que involucran el cráneo se reco- in 509 patients. EPIC (Echo Persantine International Cooperative)
Study Group. Circulation 1999;100:II269-74.
mienda compresión neumática intermitente con 15. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on
uso o no de vendas elásticas. En pacientes seleccio- mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery.
nados (riesgo alto) debe considerarse el uso agre- Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl
gado de heparina subcutánea o de bajo peso. J Med 1996;335:1713-20.
7) En pacientes con daño espinal agudo y parálisis de 16. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL,
miembros inferiores se aconseja el empleo de heparina Blankensteijn JD, et al. The effect of bisoprolol on perioperative
mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing
de bajo peso molecular en asociación con vendas elás-
vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation
ticas y compresión neumática intermitente. Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med
8) En politraumatizados: empleo de heparina de bajo 1999;341:1789-94.
peso molecular de si no presentan contraindicacio- 17. Lindenauer PK, Fitzgerald J, Hoople N, Benjamin EM. The
nes para ello. En este caso se impone el uso de com- potential preventability of postoperative myocardial infarction:
396 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2005
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