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Vacinação da criança imunodeprimida
XIV Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica
Foz do Iguaçú, 2005
Gerson Zanetta de Lima
Universidade Estadual de Londrina
CRIE – Londrina
Quem são as crianças imunodeprimidas?
• Imunodepressão congênita (genética)
• Imunodeficiência adquirida
1. Sistêmica: HIV/Aids, Neoplasias,
Imunossupressão terapêutica, Trasnplantados,
Asplênicos, Outras doenças crônicas
2. Local: Doenças que diminuem a imunidade
inata local: Pneumopatias, Cardiopatias,
Otites supuradas, Sinusites, Refluxo, ECNE,
Mucoviscidose, Uropatias, etc..
Resposta imunológica na cr. imunodeprimida
• Diminuída de forma variável, dependendo
do ramo da imunidade que está afetado, do
estado geral da criança, da experiência
imunológica anterior à imunodepressão.
• A resposta pode ser nula, fraca, moderada
ou mesmo boa, dependendo do acima e da
qualidade do antígeno.
Resposta imunológica na cr. imunodeprimida
• Considerar que a experiência internacional
ainda é pequena, varia muito conforme a
doença e o estado do paciente e também
com a vacina.
• É freqüente que não se tenha condições de
determinar, com segurança, os melhores
esquemas vacinais, as melhores idades, os
melhores intervalos.
Quando vacinar a cr. imunodeprimida?
• Considerar o estado da criança e a capacidade de
resposta da mesma, conforme o conhecimento que
se tenha de sua doença.
• Considerar a situação epidemiológica do ambiente
de vida da criança, a ocorrência de surtos ou
epidemias e o risco individual
• Considerar as alternativas possíveis à vacinação.
Quando vacinar a cr. imunodeprimida?
É muito desejável uma interação
entre o médico ou o serviço que
lida habitualmente com a criança
imunodeprimida e o vacinologista
(infectologista, pediatra,
imunologista)!
Regras gerais
• Imunodeficiências combinadas (T e B) geralmente
contra-indicam o uso de antígenos vivos.
• Deficiências graves de imunoglobulinas não se
beneficiam do uso de vacinas (melhor usar
gamaglobulina endovenosa)
• Deficiência de complemento ou asplenia
anatômica ou funcional podem ter grande
benefício do uso de vacinas contra capsulados
• Todos os outros casos devem receber análise
cuidadosa da necessidade e oportunidade de
vacinar
Regras gerais
• Uma regra geral fundamental e freqüentemente
negligenciada é vacinar os que convivem
habitualmente com o imunodeprimido,
protegendo-o do contágio:
1. Contra a pólio, inativada (VIP/Salk)
2. Contra a influenza (Gripe)
3. Contra a varicela
• Lembrar que familiares e profissionais de saúde
convivem com o imunodeprimido
Regras Especiais
• HIV/Aids: 8º Consenso Brasileiro
• Neoplasias / Imunossupressão terapêutica
• Transplantados de órgãos sólidos e de medula
óssea (células tronco)
• Asplênicos e deficiências do complemento
• Outras doenças que cursam com imunodepressão.
HIV/AIDS (8º consenso brasileiro, 2004)
• Crianças nascidas de mãe HIV+, no período
que antecede a definição diagnóstica (antes
dos 18 meses de idade): proceder como se a
criança estivesse infectada.
Lembrar: mesmo que não se revele infectada,
provavelmente convive com HIV+,
Imunização em pacientes com HIV
• Crianças,
adolescentes e
adultos HIV + sem Podem receber todas
alterações as vacinas do
imunológicas e sem calendário nacional, o
sinais e sintomas mais precocemente
clínicos indicativos possível.
de imunodeficiência
À medida que aumenta a imunodepressão, aumenta o
risco da aplicação de vacinas vivas, bem como a
possibilidade de resposta imunológica insuficiente ou
inadequada.
Avaliação imunológica na criança com HIV
Alteração CD4 CD4 CD4
Imunológica
< 12 m 1a6a 6 a 12 a
1 >1500 >1000 >500
Ausente (> 25%) (> 25%) (> 25%)
2 750 a 1499 500 a 999 200 a 499
Moderada (15 a 24% (15 a 24%) (15 a 25%)
3 < 750 < 500 < 200
Severa (< 15%) (< 15%) (< 15%)
Classificação de criança com HIV
Clínica N A B C
(assint.) (leve) (moderado) ( grave)
Imunológica
1
Ausente N1 A1 B1 C1
2
Moderada N2 A2 B2 C2
3
Severa N3 A3 B3 C3
Imunização em crianças com HIV
• Crianças sintomáticas ou com imunodeficiência
laboratorial grave: adiar vacinação até
reconstrução imune com terapia ARV para
- melhorar resposta vacinal
- reduzir risco de complicações
Esquema na criança <13 anos com HIV
Idade (meses) Vacina (nº. da dose)
0 (RN) HepB, BCG ID
1 HepB
2 HepB, DTP/Hib, VIP ou VOP, VP7
4 DTP/Hib,VIP ou VOP, VP7
6 DTP/Hib, VIP ou VOP, HepB, VP7, Inf
12 HepA, Varicela, TV, VP7
15 DTP/Hib, VIP ou VOP, Varicela
18 HepA
24 23PS
48 TV
60 DTP, VIP ou VOP, TV, 23PS
Vacina contra influenza: Anualmente. Em duas doses com intervalo de 30 dias, no
primeiro ano de aplicação e uma dose nos anos subseqüentes.
Este calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais ou epidemiológicas,
sempre que necessário
Neoplasias / imunossupressão terapêutica
• Não vacinar 2 semanas antes e até 3 meses
depois de imunossupressão terapêutica.
• Corticóides e imunossupressão:
1. Sim: > 2mg/Kg/dia de prednisona em crianças e >
20mg/dia para adultos, período > 14 dias
2. Não: Via inalatória, tópica, substituição fisiológica
ou altas doses em duração < 14 dias
3. Não: Uso em dias alternados com doses <
2mg/Kg/dia prednisona ou equivalente
Neoplasias / imunossupressão terapêutica
VACINAS PACIENTES CONVIVENTES
ANTES DURANTE DOMICIL. HOSPITAL
TRATAM. TRATAM.
BCG Não Não Sim2 Sim2
DPT/DT/dT/DTPa Sim3 Sim3 Sim2 Sim2
VOP Não Não Não Não
VIP Sim Sim Sim Sim
Hepatite B Sim Sim Sim2 Sim2
Tríplice viral Sim4 Não Sim2 Sim2
Varicela Sim4 se suscet. Não Sim se suscet. Sim se suscet.
Hib Sim, se <18 a Sim, se < 18 a Sim2 Sim2
Influenza Sim Sim Sim Sim
Hepatite A Sim Sim Não Não
Pneumocócica Sim Sim Não Não
7v/23v*, conf. idade
1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI.
3 Fazer preferencialmente DTPa.
4 Se não houver patologia que contra-indi que o uso de vacinas vivas
Transplantados de órgãos sólidos
• Quando possível, vacinar o transplantado
até 14 dias antes do transplante,
“encurtando” os esquemas se necessário.
• Quando possível, vacinar o doador.
• Lembrar que o trasnplantado não poderá
estar recebendo terapia imunossupressora
para ser vacinado, principalmente com as
vacinas vivas.
Transplantes de órgãos sólidos
Vacina Antes Após Convive Convive Doador
Transpl. Transpl. dom. hospital
BCG Não Não Sim 2 Sim 2 Sim 2
DPT/DT/d Sim 3 Sim 3 Sim 2 Sim 2 Sim 2
T/DTPa
VOP Não Não Não Não Sim 2
VIP Sim Sim Sim Sim Não
1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI
3 Fazer preferencialmente DTPa
4 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacina viva
Transplantes de órgãos sólidos
Vacina Antes Após Convive Convive Doador
Transpl. Transpl. domic. hospital
Hib Sim 2 Sim 2 Sim 2 Sim 2 Sim 2
Infl. Sim Sim Sim Sim Sim
Pneumo Sim Sim Não Não Não
7V/23V
conf. ide
1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI
3 Fazer preferencialmente DTPa
4 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacina viva
Transplantes de órgãos sólidos
Vacina Antes Após Convive Convive Doador
Transpl Transpl domicílio hospital
Hepatite B Sim Sim Sim 2 Sim 2 Sim
Hepatite A Sim Sim Não Não Sim
Tríplice Sim 4 Não Sim 2 Sim 2 Sim 2
viral
Varicela Sim 4 Não Sim se Sim se Sim se
suscet. suscet. suscet
1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI
3 Fazer preferencialmente DTPa
4 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacina viva
Transplantados de medula óssea
• O transplantado perde sua imunidade anterior
• A revacinação deve se iniciar entre um e dois anos após o
Tx.
• Deve ser revacinado com as vacinas do calendário normal,
de acordo com sua idade, exceto BCG
• Deve receber as especiais: Pneumo, Meningo C, Influenza,
Hib, HepA, Varicela.
• Não há consenso sobre número de doses e intervalos entre
doses, nem sobre o intervalo entre a o transplante e o
início da vacinação.
• Deve-se aguardar uma boa reconstituição do sistema imune
antes de se administrar vacinas vivas.
Esquema de vacinação pós-tx de medula óssea
VACINAS NÚMERO de DOSES
DTP/DTPa/dT 3 doses + 1 R 10/10 a
Hib 1 ou 3 doses, conforme idade
VIP 3 doses
Hep B 4 doses dobradas
Hep A 2 doses
Tríplice viral (SCR) 2 doses (1ª: 12 m pós-Tx)
Meningo conjugada 1 ou 3 doses conforme idade
Pneumo 7V (conjugada) < 6 a (doses conforme idade)
Pneumo 23V (polissacarídea) > 2 a: 1 dose + 1 R após 5 a
Influenza Anual, a partir de 6 m pós Tx
Varicela 2 doses (1ª: 24 m pós-Tx)
Imunização passiva no imunodeprimido
• O paciente com imunodepressão, mesmo o que
tenha sido vacinado anteriormente, deve receber,
preferencialmente, imunoglobulina em caso de
necessidade de imunização passiva: IGAHB,
IGAVZ, IGAT, IGAR
• Deve-se considerar, entretanto, a urgência da
aplicação, considerando-se que o maior problema
dos soros heterólogos é a meia vida baixa dos
anticorpos transferidos.
Asplênicos e deficiências do complemento
• Pneumocócica (conjugada e de polissacarídeos,
conforme a idade)
• Meningocócica conjugada C
• Contra o hemófilo (nos CRIES <18a, não vacinados)
• Contra a gripe
É melhor vacinar antes da cirurgia (14 dias) e esperar
um pouco logo após a cirurgia (14 dias).
Lembrar das doenças que permitem prever uma
esplenectomia futura: hemoglobinopatias,
trombocitopenias crônicas, doenças de depósito...
Outras doenças que cursam com
imunodepressão
Condição Vacinas
Hepatopatias crônicas HepA, HepB, Pneumo, Infl
Renais crônicos / hemod. HepB, Pneumo, Infl
Síndr. nefrótica Pneumo, Infl, VZ
Doenças do colágeno Depende da imunossupressão
Diabetes melito insulino dep. Influenza, Pneumo
Deficiências locais
• Lembrar que a correção do problema* que
leva à deficiência (exemplo: aspiração
crônica de material regurgitado, fístula
liquórica, mucoviscidose), o cuidado
(fisioterapia, higiene ambiental) e a
otimização do tratamento são mais
importantes que a proteção sistêmica
através da vacinação.
* Quando possível, é claro!
Deficiências da imunidade inata local
Condição Vacinas
Pneumopatia / Cardiopatia Influenza, Pneumo
Fístula liquórica Pneumo
Otite Crônica Sem evidência de benefício
Asma brônquica Influenza, Pneumo
Acamados, ECNE Influenza, Pneumo
Centros de Referência
de Imunobiológicos Especiais (CRIEs)
• Facilitar o acesso à população, em especial aos portadores de
imunodeficiências congênita ou adquirida, e outras condições especiais de
morbidade ou de profilaxia pré e pós-exposição a agentes infecciosos em
determinados grupos de risco e que necessitem de imunobiológicos especiais
relacionados às doenças no âmbito do PNI e outras morbidades
• Prover apoio à investigação clínica e laboratorial especializada nos casos de
eventos adversos associados aos procedimentos de vacinação, garantindo os
mecanismos necessários para investigação, acompanhamento e elucidação
dos casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados
temporalmente às aplicações de imunobiológicos .
• Instrução Normativa Nº 2 de 24/09/2002 regulamenta funcionamento dos
CRIES / Portaria 48 de 28/07/2004 institui as diretrizes gerais para
funcionamento/operacionalização e define as competências nos níveis:
Nacional, Estadual e CRIE e dá outras providências.
• Os CRIEs existem em todas as Capitais dos Estados, mais algumas cidades do
interior em alguns estados.
Fontes
• FUNASA/MS Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, 2002
• FUNASA/MS Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias, 2002
• MS Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV, 2002
• MS Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças, 2004
• FEIGN, R.D.; CHERRY, J.D.; DEMMLER, G.J.; KAPLAN, S.L. Textbook of pediatric infectious
diseases 5 Ed. Philadelphia: Saunders, 2004
• Red Book da Academia Americana de Pediatria, 2003
• PLOTKIN AS, ORENSTEIN WA (ed.) Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Saunders, 2004
• PIROFSKI L, CASADEVALL A Use of licensed Vaccines for active immunization of the
immunocompromised host. Clinical Immunology Reviews, 1998, 11(1):1-26
• CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations of the Advisory
Comittee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with
altered immunocompetence. MMWR, 1993; 42(No.RR-5)
• Notas de trabalho do GT de revisão do Manual dos CRIEs, em andamento
Agradecimentos
• Ao GT de Revisão do Manual dos CRIEs/PNI, o qual
estou tendo a honra de coordenar:
Dr Reinaldo de M. Martins (supervisor) - FIOCRUZ
Drª Marta Lopes – USP/CRIE-HC/SP
Drª Jacy Andrade – UFBA/CRIE-Salvador
Drª Maria Ângela Rocha – UFPE/CRIE-Recife
Drª Solange Dourado Andrade – CRIE-Manaus
Enf. Ernesto Renoiner – Técnico PNI
E a Drª Maria de Lourdes de S. Maia, ex coord. do PNI
Observações
•BCG ID. Ao nascer ou o mais precocemente possível após o nascimento. Para as
crianças expostas ou já diagnosticadas, assintomáticas e sem imunodepressão (N1)
que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina deve ser realizada. A
revacinação de rotina não está indicada.
•Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento (12 horas de vida). Se mãe
HBsAg positiva, aplicar simultaneamente, em outro local, IGHAHB. O esquema deve
ser o de 0, 1, 6 e aplicar uma quarta dose caso criança comprovadamente infectada,
6 a 12 meses após terceira dose . Crianças com evidência clínica ou laboratorial de
imunodeficiência, aplicar o dobro da dose .
•Vacina contra poliomielite. Vacina inativada (VIP), 2 doses com intervalo de
dois meses, iniciando aos dois meses de idade, com reforços aos 15 meses e entre 4
e 5 anos de idade. Alternativamente a série primária pode ser feita com a vacina
oral (VOP), esquema de 3 doses no 1º ano de vida e 4ª dose aos 15 meses, caso não
esteja disponível a vacina inativada.
Em crianças maiores ou naquelas que apresentem sinais de imunodeficiência deve-se
usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses. A criança que convive
com pessoa imunodeficiente, deve receber a vacina inativada.
Observações
• Vacina contra o pneumococo . Menores de um ano: VP7 aos 2, 4, 6 e
15 meses (ou três doses com intervalos de 2 meses mais uma pelo menos 6
meses após a terceira dose) mais 23PS aos 24 e 60 meses.
. Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). Não deve ser
aplicada em crianças com sintomatologia grave (categoria clínica C) ou
imunodepressão grave (categoria imunológica 3).
•Vacina contra hepatite A. Indicada a partir de 12 meses, em duas doses,
com intervalo entre seis e doze meses.
• Vacina contra varicela . Deve ser aplicada nas crianças nas categorias N1
e A1, duas doses com intervalo mínimo de um mês.
Observações
• DTP/Hib. Vacina combinada celular contra coqueluche,
difteria, tétano e Haemophilus influenzae b conjugada
(Tetravalente), aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade.
• Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores
de 12 meses e menores de 19 anos, nunca vacinados, aplicar duas
doses, com intervalo de 2 meses.
•Vacina contra influenza. Deve ser aplicada a partir dos seis meses
de idade e repetida em dose única anual, levando em conta a
sazonalidade da infecção. As crianças com menos de nove anos,
ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses
com intervalo de quatro a oito semanas.
Imunização em adolescentes e
adultos com HIV
Adolescentes e adultos com HIV ( maiores de 13 anos)
Serão contempladas no Crie com:
• Hepatite A e B
• Influenza
• Varicela
• Pneumococo 23
• Hib
Imunização em pacientes com HIV
Parâmetros imunológicos para tomada de decisão em imunizações com vacinas
vivas virais ou bacterianas em pacientes HIV + com mais de 13 anos de idade
Contagem de LT Recomendação para o uso de vacinas vivas
CD4+ em
células/mm3
> 350 Indicar uso
(> 20 %)
200-350 Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico
(15 a 19 %) para a tomada de decisão
< 200 Não vacinar
(< 15 %)
Vacina da febre amarela em
crianças e adultos com HIV
Vacina da febre amarela
• A vacina contra febre amarela não tem eficácia e
segurança estabelecidas para pacientes portadores do
HIV. Pode ser recomendada levando-se em
consideração a condição imunológica do paciente e a
situação epidemiológica local.
• O médico responsável pela decisão deverá explicar ao
paciente o risco/benefício levando em conta a
possibilidade de não resposta à vacina, a possibilidade
de eventos adversos e o risco epidemiológico local da
infecção pelo vírus da febre amarela.
Recomendações para vacinação contra febre amarela: crianças < 13 anos
HIV+, conforme número de linfócitos T CD4+ e risco da região
Alteração Risco da Região
Imunológica
(contagem de Alto risco Médio Risco Baixo risco
CD4)
Ausente ( >25%) Indicar vacinação Oferecer vacinação Não vacinar
Moderada Oferecer vacinação Não vacinar Não vacinar
( 15 a 24%)
Grave ( < 15%) Não vacinar Não vacinar Não vacinar
Os valores de CD4 variam com idade – verificar tabela de valores conforme faixa etária
Recomendações para vacinação contra febre amarela: indivíduos >
13 HIV+, conforme número de linfócitos t CD4+ e risco da região.
CD4+ /mm3 Risco da região
Alto risco Médio Risco Baixo Risco
350 Indicar Oferecer Não vacinar
(> 20 %) vacinação vacinação
200 – 350 Oferecer Não vacinar Não vacinar
(15 a 24 %) vacinação
< 200 Não vacinar Não vacinar Não vacinar
(< 15 %)
Observações sobre a vacina de febre amarela
em pacientes com HIV
1. Em relação à contagem de células T CD4+:
a) levar em consideração os dois últimos exames, de
preferência os realizados no último ano, sendo o último exame
realizado no máximo há três meses, e que o paciente não tenha
atualmente manifestação clínica de imunodeficiência (com ou
sem uso de terapia anti-retroviral)
b) em menores de 13 anos, valorizar preferencialmente o
percentual de linfócitos T CD4+ , pois o número absoluto é
passível de maiores variações
Observações sobre a vacina de febre amarela
em pacientes com HIV
Lembrar que além do risco de evento
adverso grave, em pacientes
imunodeprimidos a resposta à
vacina poderá não ser satisfatória.
Observações sobre a vacina de febre amarela
em pacientes com HIV
• Em relação ao risco de infecção pelo vírus amarílico:
a) esta definição é dinâmica e depende não só da
disseminação de vetores infectados, mas também da cobertura
vacinal alcançada;
b) são consideradas áreas de alto risco as regiões onde já
foram confirmados casos autóctones de febre amarela
silvestre.
• Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre
amarela deverá ser acompanhada, preferencialmente em
centros de referência, adotando-se protocolo específico.
