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Vacina da crian imunodeprimida

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Vacina da crian imunodeprimida Powered By Docstoc
					Vacinação da criança imunodeprimida


     XIV Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica
                   Foz do Iguaçú, 2005
                 Gerson Zanetta de Lima
           Universidade Estadual de Londrina
                    CRIE – Londrina
    Quem são as crianças imunodeprimidas?

•     Imunodepressão congênita (genética)

•     Imunodeficiência adquirida
     1. Sistêmica: HIV/Aids, Neoplasias,
        Imunossupressão terapêutica, Trasnplantados,
        Asplênicos, Outras doenças crônicas
     2. Local: Doenças que diminuem a imunidade
        inata local: Pneumopatias, Cardiopatias,
        Otites supuradas, Sinusites, Refluxo, ECNE,
        Mucoviscidose, Uropatias, etc..
Resposta imunológica na cr. imunodeprimida

• Diminuída de forma variável, dependendo
  do ramo da imunidade que está afetado, do
  estado geral da criança, da experiência
  imunológica anterior à imunodepressão.

• A resposta pode ser nula, fraca, moderada
  ou mesmo boa, dependendo do acima e da
  qualidade do antígeno.
Resposta imunológica na cr. imunodeprimida

• Considerar que a experiência internacional
  ainda é pequena, varia muito conforme a
  doença e o estado do paciente e também
  com a vacina.

• É freqüente que não se tenha condições de
  determinar, com segurança, os melhores
  esquemas vacinais, as melhores idades, os
  melhores intervalos.
  Quando vacinar a cr. imunodeprimida?

• Considerar o estado da criança e a capacidade de
  resposta da mesma, conforme o conhecimento que
  se tenha de sua doença.

• Considerar a situação epidemiológica do ambiente
  de vida da criança, a ocorrência de surtos ou
  epidemias e o risco individual

• Considerar as alternativas possíveis à vacinação.
Quando vacinar a cr. imunodeprimida?


             É muito desejável uma interação
              entre o médico ou o serviço que
             lida habitualmente com a criança
            imunodeprimida e o vacinologista
                  (infectologista, pediatra,
                       imunologista)!
              Regras gerais
• Imunodeficiências combinadas (T e B) geralmente
  contra-indicam o uso de antígenos vivos.
• Deficiências graves de imunoglobulinas não se
  beneficiam do uso de vacinas (melhor usar
  gamaglobulina endovenosa)
• Deficiência de complemento ou asplenia
  anatômica ou funcional podem ter grande
  benefício do uso de vacinas contra capsulados
• Todos os outros casos devem receber análise
  cuidadosa da necessidade e oportunidade de
  vacinar
               Regras gerais
•    Uma regra geral fundamental e freqüentemente
     negligenciada é vacinar os que convivem
     habitualmente com o imunodeprimido,
     protegendo-o do contágio:

    1. Contra a pólio, inativada (VIP/Salk)
    2. Contra a influenza (Gripe)
    3. Contra a varicela

•    Lembrar que familiares e profissionais de saúde
     convivem com o imunodeprimido
            Regras Especiais
• HIV/Aids: 8º Consenso Brasileiro

• Neoplasias / Imunossupressão terapêutica

• Transplantados de órgãos sólidos e de medula
  óssea (células tronco)

• Asplênicos e deficiências do complemento

• Outras doenças que cursam com imunodepressão.
HIV/AIDS (8º consenso brasileiro, 2004)


• Crianças nascidas de mãe HIV+, no período
  que antecede a definição diagnóstica (antes
  dos 18 meses de idade): proceder como se a
  criança estivesse infectada.

Lembrar: mesmo que não se revele infectada,
  provavelmente convive com HIV+,
     Imunização em pacientes com HIV

• Crianças,
  adolescentes e
  adultos HIV + sem                     Podem receber todas
  alterações                            as vacinas do
  imunológicas e sem                    calendário nacional, o
  sinais e sintomas                     mais precocemente
  clínicos indicativos                  possível.
  de imunodeficiência


    À medida que aumenta a imunodepressão, aumenta o
      risco da aplicação de vacinas vivas, bem como a
    possibilidade de resposta imunológica insuficiente ou
                         inadequada.
Avaliação imunológica na criança com HIV

 Alteração       CD4           CD4          CD4
Imunológica
                < 12 m        1a6a        6 a 12 a
   1            >1500         >1000        >500
Ausente        (> 25%)       (> 25%)      (> 25%)
   2          750 a 1499    500 a 999    200 a 499
Moderada      (15 a 24%    (15 a 24%)   (15 a 25%)
   3            < 750         < 500        < 200
 Severa        (< 15%)       (< 15%)      (< 15%)
       Classificação de criança com HIV
       Clínica      N          A          B           C
                 (assint.)   (leve)   (moderado)   ( grave)
Imunológica
     1
   Ausente           N1      A1          B1         C1

     2
  Moderada           N2      A2          B2         C2
     3
   Severa            N3      A3          B3         C3
      Imunização em crianças com HIV

• Crianças sintomáticas ou com imunodeficiência
  laboratorial grave: adiar vacinação até
  reconstrução imune com terapia ARV para

           - melhorar resposta vacinal
           - reduzir risco de complicações
      Esquema na criança <13 anos com HIV
 Idade (meses)                              Vacina (nº. da dose)
     0 (RN)        HepB, BCG ID
       1           HepB
       2           HepB, DTP/Hib, VIP ou VOP, VP7
       4           DTP/Hib,VIP ou VOP, VP7
       6           DTP/Hib, VIP ou VOP, HepB, VP7, Inf
       12          HepA, Varicela, TV, VP7
       15          DTP/Hib, VIP ou VOP, Varicela
       18          HepA
       24          23PS
       48          TV
       60          DTP, VIP ou VOP, TV, 23PS
Vacina contra influenza: Anualmente. Em duas doses com intervalo de 30 dias, no
   primeiro ano de aplicação e uma dose nos anos subseqüentes.

  Este calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais ou epidemiológicas,
  sempre que necessário
 Neoplasias / imunossupressão terapêutica

• Não vacinar 2 semanas antes e até 3 meses
  depois de imunossupressão terapêutica.

• Corticóides e imunossupressão:

  1. Sim: > 2mg/Kg/dia de prednisona em crianças e >
     20mg/dia para adultos, período > 14 dias
  2. Não: Via inalatória, tópica, substituição fisiológica
     ou altas doses em duração < 14 dias
  3. Não: Uso em dias alternados com doses <
     2mg/Kg/dia prednisona ou equivalente
         Neoplasias / imunossupressão terapêutica
       VACINAS                                     PACIENTES                               CONVIVENTES
                                          ANTES                      DURANTE         DOMICIL.        HOSPITAL
                                         TRATAM.                     TRATAM.
BCG                                 Não                          Não                Sim2             Sim2
DPT/DT/dT/DTPa                      Sim3                         Sim3               Sim2             Sim2

VOP                                 Não                          Não                Não              Não
VIP                                 Sim                          Sim                Sim              Sim
Hepatite B                          Sim                          Sim                Sim2             Sim2
Tríplice viral                      Sim4                         Não                Sim2             Sim2
Varicela                            Sim4 se suscet.              Não                Sim se suscet.   Sim se suscet.
Hib                                 Sim, se <18 a                Sim, se < 18 a     Sim2             Sim2
Influenza                           Sim                          Sim                Sim              Sim
Hepatite A                          Sim                          Sim                Não              Não
Pneumocócica                        Sim                          Sim                Não              Não
7v/23v*, conf. idade


1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI.
3 Fazer preferencialmente DTPa.
4 Se não houver patologia que contra-indi que o uso de vacinas vivas
    Transplantados de órgãos sólidos
• Quando possível, vacinar o transplantado
  até 14 dias antes do transplante,
  “encurtando” os esquemas se necessário.

• Quando possível, vacinar o doador.

• Lembrar que o trasnplantado não poderá
  estar recebendo terapia imunossupressora
  para ser vacinado, principalmente com as
  vacinas vivas.
           Transplantes de órgãos sólidos
    Vacina                Antes    Após                           Convive           Convive    Doador
                         Transpl. Transpl.                         dom.             hospital
BCG                     Não                  Não                 Sim 2              Sim 2      Sim 2


DPT/DT/d                Sim 3                Sim 3               Sim 2              Sim 2      Sim 2
T/DTPa

VOP                     Não                  Não                 Não                Não        Sim 2

VIP                     Sim                  Sim                 Sim                Sim        Não

1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI
3 Fazer preferencialmente DTPa
4 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacina viva
            Transplantes de órgãos sólidos
        Vacina            Antes    Após Convive Convive Doador
                         Transpl. Transpl. domic. hospital
      Hib                Sim 2              Sim 2              Sim 2                Sim 2   Sim 2

      Infl.              Sim                Sim                Sim                  Sim     Sim

      Pneumo Sim                            Sim                Não                  Não     Não
      7V/23V
      conf. ide

1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI
3 Fazer preferencialmente DTPa
4 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacina viva
            Transplantes de órgãos sólidos
     Vacina                Antes   Após   Convive                                   Convive    Doador
                          Transpl Transpl domicílio                                 hospital
 Hepatite B              Sim                 Sim               Sim 2                Sim 2      Sim

 Hepatite A              Sim                 Sim               Não                  Não        Sim
 Tríplice                Sim 4               Não               Sim 2                Sim 2      Sim 2
 viral
 Varicela                Sim 4               Não               Sim se               Sim se     Sim se
                                                               suscet.              suscet.    suscet


1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário vacinal de rotina do PNI
2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do PNI
3 Fazer preferencialmente DTPa
4 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacina viva
      Transplantados de medula óssea

• O transplantado perde sua imunidade anterior
• A revacinação deve se iniciar entre um e dois anos após o
  Tx.
• Deve ser revacinado com as vacinas do calendário normal,
  de acordo com sua idade, exceto BCG
• Deve receber as especiais: Pneumo, Meningo C, Influenza,
  Hib, HepA, Varicela.
• Não há consenso sobre número de doses e intervalos entre
  doses, nem sobre o intervalo entre a o transplante e o
  início da vacinação.
• Deve-se aguardar uma boa reconstituição do sistema imune
  antes de se administrar vacinas vivas.
      Esquema de vacinação pós-tx de medula óssea
            VACINAS              NÚMERO de DOSES
DTP/DTPa/dT                   3 doses + 1 R 10/10 a
Hib                           1 ou 3 doses, conforme idade
VIP                           3 doses
Hep B                         4 doses dobradas
Hep A                         2 doses
Tríplice viral (SCR)          2 doses (1ª: 12 m pós-Tx)
Meningo conjugada             1 ou 3 doses conforme idade
Pneumo 7V (conjugada)         < 6 a (doses conforme idade)
Pneumo 23V (polissacarídea)   > 2 a: 1 dose + 1 R após 5 a
Influenza                     Anual, a partir de 6 m pós Tx
Varicela                      2 doses (1ª: 24 m pós-Tx)
 Imunização passiva no imunodeprimido

• O paciente com imunodepressão, mesmo o que
  tenha sido vacinado anteriormente, deve receber,
  preferencialmente, imunoglobulina em caso de
  necessidade de imunização passiva: IGAHB,
  IGAVZ, IGAT, IGAR

• Deve-se considerar, entretanto, a urgência da
  aplicação, considerando-se que o maior problema
  dos soros heterólogos é a meia vida baixa dos
  anticorpos transferidos.
 Asplênicos e deficiências do complemento

• Pneumocócica (conjugada e de polissacarídeos,
  conforme a idade)
• Meningocócica conjugada C
• Contra o hemófilo (nos CRIES <18a, não vacinados)
• Contra a gripe
É melhor vacinar antes da cirurgia (14 dias) e esperar
  um pouco logo após a cirurgia (14 dias).
Lembrar das doenças que permitem prever uma
  esplenectomia futura: hemoglobinopatias,
  trombocitopenias crônicas, doenças de depósito...
        Outras doenças que cursam com
               imunodepressão
          Condição                       Vacinas
Hepatopatias crônicas           HepA, HepB, Pneumo, Infl

Renais crônicos / hemod.        HepB, Pneumo, Infl

Síndr. nefrótica                Pneumo, Infl, VZ

Doenças do colágeno             Depende da imunossupressão

Diabetes melito insulino dep.   Influenza, Pneumo
                      Deficiências locais

• Lembrar que a correção do problema* que
  leva à deficiência (exemplo: aspiração
  crônica de material regurgitado, fístula
  liquórica, mucoviscidose), o cuidado
  (fisioterapia, higiene ambiental) e a
  otimização do tratamento são mais
  importantes que a proteção sistêmica
  através da vacinação.
* Quando possível, é claro!
 Deficiências da imunidade inata local

       Condição                    Vacinas
Pneumopatia / Cardiopatia Influenza, Pneumo

Fístula liquórica        Pneumo

Otite Crônica            Sem evidência de benefício

Asma brônquica           Influenza, Pneumo

Acamados, ECNE           Influenza, Pneumo
                 Centros de Referência
          de Imunobiológicos Especiais (CRIEs)
•   Facilitar o acesso à população, em especial aos portadores de
    imunodeficiências congênita ou adquirida, e outras condições especiais de
    morbidade ou de profilaxia pré e pós-exposição a agentes infecciosos em
    determinados grupos de risco e que necessitem de imunobiológicos especiais
    relacionados às doenças no âmbito do PNI e outras morbidades

•   Prover apoio à investigação clínica e laboratorial especializada nos casos de
    eventos adversos associados aos procedimentos de vacinação, garantindo os
    mecanismos necessários para investigação, acompanhamento e elucidação
    dos casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados
    temporalmente às aplicações de imunobiológicos .

•   Instrução Normativa Nº 2 de 24/09/2002 regulamenta funcionamento dos
    CRIES / Portaria 48 de 28/07/2004 institui as diretrizes gerais para
    funcionamento/operacionalização e define as competências nos níveis:
    Nacional, Estadual e CRIE e dá outras providências.

•   Os CRIEs existem em todas as Capitais dos Estados, mais algumas cidades do
    interior em alguns estados.
                                        Fontes
•   FUNASA/MS Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, 2002
•   FUNASA/MS Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias, 2002
•   MS Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV, 2002
•   MS Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças, 2004
•   FEIGN, R.D.; CHERRY, J.D.; DEMMLER, G.J.; KAPLAN, S.L. Textbook of pediatric infectious
    diseases 5 Ed. Philadelphia: Saunders, 2004
•   Red Book da Academia Americana de Pediatria, 2003
•   PLOTKIN AS, ORENSTEIN WA (ed.) Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Saunders, 2004
•   PIROFSKI L, CASADEVALL A Use of licensed Vaccines for active immunization of the
    immunocompromised host. Clinical Immunology Reviews, 1998, 11(1):1-26
•   CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations of the Advisory
    Comittee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with
    altered immunocompetence. MMWR, 1993; 42(No.RR-5)
•   Notas de trabalho do GT de revisão do Manual dos CRIEs, em andamento
             Agradecimentos
• Ao GT de Revisão do Manual dos CRIEs/PNI, o qual
  estou tendo a honra de coordenar:
Dr Reinaldo de M. Martins (supervisor) - FIOCRUZ
Drª Marta Lopes – USP/CRIE-HC/SP
Drª Jacy Andrade – UFBA/CRIE-Salvador
Drª Maria Ângela Rocha – UFPE/CRIE-Recife
Drª Solange Dourado Andrade – CRIE-Manaus
Enf. Ernesto Renoiner – Técnico PNI

E a Drª Maria de Lourdes de S. Maia, ex coord. do PNI
 Observações
 •BCG ID. Ao nascer ou o mais precocemente     possível após o nascimento. Para as
crianças expostas ou já diagnosticadas, assintomáticas e sem imunodepressão (N1)
    que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina deve ser realizada. A
                     revacinação de rotina não está indicada.

  •Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento (12 horas de vida). Se mãe
HBsAg positiva, aplicar simultaneamente, em outro local, IGHAHB. O esquema deve
ser o de 0, 1, 6 e aplicar uma quarta dose caso criança comprovadamente infectada,
 6 a 12 meses após terceira dose . Crianças com evidência clínica ou laboratorial de
                       imunodeficiência, aplicar o dobro da dose .

 •Vacina contra poliomielite. Vacina inativada (VIP), 2 doses com intervalo de
dois meses, iniciando aos dois meses de idade, com reforços aos 15 meses e entre 4
  e 5 anos de idade. Alternativamente a série primária pode ser feita com a vacina
 oral (VOP), esquema de 3 doses no 1º ano de vida e 4ª dose aos 15 meses, caso não
                         esteja disponível a vacina inativada.
Em crianças maiores ou naquelas que apresentem sinais de imunodeficiência deve-se
 usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses. A criança que convive
            com pessoa imunodeficiente, deve receber a vacina inativada.
Observações
• Vacina contra o pneumococo . Menores de um ano: VP7 aos 2, 4, 6 e
15 meses (ou três doses com intervalos de 2 meses mais uma pelo menos 6
       meses após a terceira dose) mais 23PS aos 24 e 60 meses.


   . Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). Não deve ser
   aplicada em crianças com sintomatologia grave (categoria clínica C) ou
              imunodepressão grave (categoria imunológica 3).


•Vacina contra hepatite A. Indicada  a partir de 12 meses, em duas doses,
                  com intervalo entre seis e doze meses.


• Vacina contra varicela . Deve ser aplicada nas crianças nas categorias N1
            e A1, duas doses com intervalo mínimo de um mês.
   Observações
    • DTP/Hib. Vacina combinada celular contra coqueluche,
     difteria, tétano e Haemophilus influenzae b conjugada
        (Tetravalente), aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade.

• Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores
de 12 meses e menores de 19 anos, nunca vacinados, aplicar duas
                doses, com intervalo de 2 meses.

•Vacina contra influenza. Deve ser aplicada a partir dos seis meses
  de idade e repetida em dose única anual, levando em conta a
 sazonalidade da infecção. As crianças com menos de nove anos,
 ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses
             com intervalo de quatro a oito semanas.
Imunização em adolescentes e
       adultos com HIV
Adolescentes e adultos com HIV ( maiores de 13 anos)



 Serão contempladas no Crie com:

 •   Hepatite A e B
 •   Influenza
 •   Varicela
 •   Pneumococo 23
 •   Hib
    Imunização em pacientes com HIV
Parâmetros imunológicos para tomada de decisão em imunizações com vacinas
vivas virais ou bacterianas em pacientes HIV + com mais de 13 anos de idade


 Contagem de LT            Recomendação para o uso de vacinas vivas
   CD4+ em
   células/mm3


 > 350                                    Indicar uso
 (> 20 %)

 200-350               Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico
 (15 a 19 %)                        para a tomada de decisão

 < 200                                   Não vacinar
 (< 15 %)
Vacina da febre amarela em
crianças e adultos com HIV
         Vacina da febre amarela
• A vacina contra febre amarela não tem eficácia e
  segurança estabelecidas para pacientes portadores do
  HIV. Pode ser recomendada levando-se em
  consideração a condição imunológica do paciente e a
  situação epidemiológica local.

• O médico responsável pela decisão deverá explicar ao
  paciente o risco/benefício levando em conta a
  possibilidade de não resposta à vacina, a possibilidade
  de eventos adversos e o risco epidemiológico local da
  infecção pelo vírus da febre amarela.
Recomendações para vacinação contra febre amarela: crianças < 13 anos
   HIV+, conforme número de linfócitos T CD4+ e risco da região


     Alteração                               Risco da Região
     Imunológica
   (contagem de            Alto risco          Médio Risco           Baixo risco
         CD4)

 Ausente ( >25%)      Indicar vacinação    Oferecer vacinação Não vacinar



 Moderada             Oferecer vacinação Não vacinar             Não vacinar
 ( 15 a 24%)

 Grave ( < 15%)       Não vacinar          Não vacinar           Não vacinar



 Os valores de CD4 variam com idade – verificar tabela de valores conforme faixa etária
Recomendações para vacinação contra febre amarela: indivíduos >
13 HIV+, conforme número de linfócitos t CD4+ e risco da região.


 CD4+ /mm3                      Risco da região

                   Alto risco     Médio Risco     Baixo Risco

      350           Indicar        Oferecer       Não vacinar
    (> 20 %)       vacinação       vacinação
   200 – 350       Oferecer       Não vacinar     Não vacinar
  (15 a 24 %)      vacinação
     < 200        Não vacinar     Não vacinar     Não vacinar
    (< 15 %)
        Observações sobre a vacina de febre amarela
                 em pacientes com HIV

1. Em relação à contagem de células T CD4+:

    a) levar em consideração os dois últimos exames, de
   preferência os realizados no último ano, sendo o último exame
   realizado no máximo há três meses, e que o paciente não tenha
   atualmente manifestação clínica de imunodeficiência (com ou
   sem uso de terapia anti-retroviral)

   b) em menores de 13 anos, valorizar preferencialmente o
    percentual de linfócitos T CD4+ , pois o número absoluto é
    passível de maiores variações
Observações sobre a vacina de febre amarela
         em pacientes com HIV




 Lembrar que além do risco de evento
  adverso grave, em pacientes
  imunodeprimidos a resposta à
  vacina poderá não ser satisfatória.
          Observações sobre a vacina de febre amarela
                   em pacientes com HIV

•   Em relação ao risco de infecção pelo vírus amarílico:
    a) esta definição é dinâmica e depende não só da
    disseminação de vetores infectados, mas também da cobertura
    vacinal alcançada;

    b) são consideradas áreas de alto risco as regiões onde já
    foram confirmados casos autóctones de febre amarela
    silvestre.

•   Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre
    amarela deverá ser acompanhada, preferencialmente em
    centros de referência, adotando-se protocolo específico.

				
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posted:11/1/2011
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