Nódulos Cerv.2011_PUC_ by xiuliliaofz

VIEWS: 598 PAGES: 62

									 MASSAS

CERVICAIS


            Marlene Corrêa Pinto
  Massa Cervical



Desafio Diagnóstico
Grande Preocupação


 É CANCER Dr. ??
        3 Possibilidades Clínicas

   Inflamatória ou infecciosa

   Alterações do desenvolvimento embrionário
        ou adquiridas

   Neoplasias
Aumento de Linfonodos Cervicais


      Comum entre adultos
        e principalmente crianças


      Representa resposta local a infecção
        sistêmica, frequentemente viral
 Aumento de Linfonodos no Pescoço


   Resultante de 2 processos :


1- Proliferação de céls. intrínsecas dos linfonodos (incluindo
   linfócitos, plamócitos, monócitos ou histiócitos)

2- Infiltração de céls. externas ao linfonodo (como céls. malígnas
   ou neutrófilos, podendo haver necrose e supuração)
                       Linfonodos


   “Servem de filtros que removem os agentes
      infecciosos das áreas de drenagem linfática
      dos processos inflamatórios agudos”
      Massa ou Linfonodo
       Cervical (Barnes)



   Anômalo  no RN
   6 m - 12 anos  > ou = 1 cm
   Adulto  > ou = 3 mm
        TEMPO DE EVOLUÇÃO


Adenopatias inflamatórias agudas:




geralmente regridem em até 12 semanas


Se cronificar ou apresentar evolução neste período
afastar doença granulomatosa ou neoplasia
           Crianças e adolescentes 0 - 15 anos
75% das massas cervicais ( inflamatória ou infecciosa)
(-) de 20% alt. do desenvol. embrionário ou adquirido
(-) de 5% neoplasias malígnas



           Adultos jovens 20 - 45 anos
 Prevalência semelhantes  massas cervicais por
   adenop. inflamatórias ou por neoplasias malignas

               > De 50 anos
    Qualquer massa cervical deverá ser considerada
    neoplasia maligna, até prova em contrário
Crianças  comum linfonodos palpáveis


   Sem nenhuma correlação patológica :
              Cervical
              Axilar
              Inguinal

        Relação patológica :
                 Retroauriculares
                 Supraclaviculares
                 Epitrocleares
            CUIDADO!!!
  Com os linfonodos supraclaviculares,
retroauriculares, epitrocleares e poplíteos


                    CUIDADO!!!
                Com linfonodos de
                cadeia cervical posterior


                    Lembrar que :
         Nódulo metastático pode apresentar componente inflam.
         Irradiação na infância e puberdade   TU malígnos
                                              radioinduzidos
História e Exame Físico



   Idade
   Tempo da massa cervical
   Localização no pescoço
   Características à palpação
             Exame Físico
Mediais                  Laterais
 Cisto tireoglosso        Cisto branquial
 Nódulo tireoideano       Glândula salivar
 Cistos dermóides         Linfonodos
 Lipomas                  Linfangiomas
 Linfonodos               Linfomas
 Tumores cartilagíneos    Paragangliomas
                          Lipomas
                          Outros
            Distribuição das Doenças pela Localização
Linha Média               Triângulo Anterior                Triângulo Posterior
Doenças Congênitas
Cisto tireoglosso         Cistos branquiais
Cisto dermóide                                              Linfangioma
Laringocele               Cisto tímico

Doenças inflamatórias     Adenite: bacterianas, virais,     Adenite: bacteriana
Adenite: bacterianas                granulomatosas                   Viral
         virais                                                      Granulomatosa
                          Sialoadenite: parótida
         granulomatosas
                                        submandibular

Doenças neoplásicas       Linfoma Metastático:
Tireóide                  -jugular alto: orofaringe         Linfoma Mestastatico:
Linfoma                                  cavidade oral      - Superior: nasofaringe
                          - jugular baixo: hipofaringe                  couro cabeludo
                                           laringe          - Supraclavicular: mama
                          - submandibular: cavidade oral,                      Laringe
                                             nariz, face                       Pulmão
                          -Vascular: glômus                                    TGI
                                      hemangioma                               Genito-urin
                                      corpo carotídeo                          Ginecológico
                          Neurogênico: neurilemoma
                          Salivares: parótida, submand.

Doenças Traumáticas       ECM; hematoma
                                 Fibroma                    Neuroma
                          Falso aneurisma
Maioria das Patologias do Pescoço

Drenada por linfonodos submandibulares e cadeias cervicais
                                superficiais e profundas


                                         Submentonianos
                       Cavidade oral     Submandibulares
                                         Jugulares altos




                       Nasofaringe
                       Orofaringe          Jugulares
                       Laringe              ( altos )
Níveis Cervicais
      Academia Americana de ORL
 e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (1991)




                       Submentonianas
              I        Submandibulares
              II
                       Jugular interna (músc. ECM)
              III
              IV
                       Cadeia acessória (médio e inf.)
              V        Supraclaviculares

                        Compartimento anterior
                        Pré-cricódeos
             VI         Peritireóideos
                        Paratraqueais
                        Recorrenciais
         Classificação
        Massas Cervicais

   Inflamatórias ou Infecciosas

   Alterações de desenvolvimento
    embrionário ou adquirida

   Neoplasias Malígnas
Inflamatórias e Infecciosas

Resposta histológica inicial:

 Inchaço e hiperpl. das céls. sinusoidais
 Infiltrado leucocitário




Formação de Abscesso depende:

 Natureza da infecção
 Resposta imunológica do hospedeiro

 Terapia antimicrobiana
   Inflamatórias e Infecciosas

    LINFADENITE REACIONAL VIRAL


- causa inflamatória mais comum
- acompanhado por quadro de IVAS
- amigdalite viral em quase todos os pcts
- tto sintomático, com resolução espontânea
    em 1 a 2 semanas.
     Inflamatórias e Infecciosas

  MONONUCLEOSE INFECCIOSA


- causada pelo EBV, com transmissão por
    gotículas salivares;
- entre 5 e 20 anos – “Doença do beijo”.
- enzimas hepáticas, leucocitose (linfocitose,
   atípicos) e imunofluorêscencia indireta.
    QUADROS MONO-LIKE

CMV – tão comum como EBV, mesmo quadro
     clínico e sorologia específica

HIV – infecção aguda com quadro mono-like.
    - Pctes imunodeprimidos com infecções
      oportunistas e neoplasia (linfoma)

Toxoplasmose – ingestão do oocisto, geralmente
    subclínica. Dx clínico e sorológico (IgM,
     aumento de IgG ou biópsia)
      Massas Inflamatórias
Linfadenite purulenta
- Quadro de IVAS seguido de linfonodomegalia
  dolorosa com flutuação na palpação
- Contaminação por S. aureus ou S.pyogenes.
- Tto com ATB e drenagem


Doença da arranhadura do gato
 - Contato direto com animal
 - LNM por 2 a 4 meses
 - 10% com supuração associado com pústula no local da
 - Lesão auto-limitada, tto sintomático
         ADENOPATIAS CERVICAIS
        INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS

- Tb ganglionar – LN supraclaviculares e
   cervicais baixos, > 12 sem, com ou sem
   sinais flogísticos. Pode ocorrer na forma isolada em
   pcts saudáveis. PPD reator e PAAF com BAAR +

-Paracoccidoidomicose – P. brasiliensis, em homens,
  20 a 50 anos. Lesões mucocutâneas associadas
  PAAF com identificação do fungo

- Sarcoidose – doença granulomatosa, etiologia incerta
  Mulheres de 20 a 40 anos. LNM em 80 %
  Diagnóstico de exclusão . Tto com corticoterapia
                 Massas Inflamatórias
          Linfadenite granulomatosa no pescoço pode ser causada:
                         Tuberculose
                         Actinomicose
                         Histoplasmose
                         Sarcoidose
                         Dça da arranhadura do gato

Doença                     Faixa Etária               Localização
Dça da arranhadura do gato Pediátrica                 Pré-auricular ou
                                                      submandibular
Actinomicose               Adulto jovem, idoso        Submandibular ou jugular
                                                      alto
Tuberculose                Adulto jovem, idoso        Trígono posterior
Micobacteriose atípica     Pediátrica                 Trígono anterior
Blastomicose               Adulto jovem               Trígono anterior
                    Causas

       Staphylococcus aureus coagulase positivo
       Streptrococcus Grupo -hemolítico
41 %   Mycobactéria (incluindo os atípicos)
       Staphylococcus coagulase negativo



       Bactérias Gram-negativas      Toxoplasma
       Pseudomonas                   Bacilo (a. do gato)
8%     Bactérias anaeróbias          Vírus Epstein-Barr
       Actinomyces                   Vírus do HIV
                                     Citomegalovirus



51 %   Não estabelecidas
                Doença de Kawasaki

   Crianças abaixo de 3 anos, raro após os 8 anos
   Etiologia desconhecida
   Febre alta sem resposta à antibióticoterapia
   “Rash” eritematoso plantas das mãos, pés, tronco e mucosa
       de cav. oral e conjuntiva
   Adenopatia única : 1,5 a 2 cm por 3 semanas
   Pele sobre o linfonodo : hiperemiada
   Artrite associada a leucocitose
   Ex. histológico do linfonodo : vasculite e hiperplasia histiocitária
   Tratamento : de suporte
          Doença de Castleman


   Doença benígna de etiologia desconhecida

   Linfonodos em única região : 3 a 10 cm

   6 a 60 anos : pico em 10 - 20 anos

   Febre, fadiga e sudorese noturna

   Biópsia excisional é curativa

   Diagnóstico : histopatológico
Doença de Kikuchi-Fujimoto

   Etiologia desconhecida

   Linfadenite autolimitada : cervicais ant. e post.
                           mediastino e inguinais

   12 - 70 anos : mais mulheres que homens

   Linfonodos : 1 a 3 cm, uni ou bilateral

   Diagnóstico : histopatológico
       Pseudolinfa Anticonvulsivante

   Associado ao uso de Fentoína ou outros anticonvulsivantes

   Crianças e adultos jovens : 50% dos casos

   Patogênese desconhecida

   Linfonodomegalia : 2 - 4 semanas após início da medicação

   Desaparece em semanas com interrupção da medicação

   Diagnóstico : teste terapêutico ( interrupção da medição )
                  ou biópsia aberta
 “Existe grande semelhança clínica entre muitas
doenças inflamatórias que causam adenopatias em
                    crianças”

   “Talvez nem mesmo médicos experientes e
observadores possam estabelecer diagnóstico com
    segurança, sem exames complementares”
    Qual Exame
Solicitar Primeiro ?



     Bom Senso
     Conhecimento
     Experiência
     Interesse
                 Exames Laboratoriais

                 1os a serem pedidos
                 Não invasivos, sem risco


Hemograma : auxilia, mas não define diagnóstico



Sorológicos : bem interpretado, define diagnóstico,
             principalmente virais

                  Exames de imagem

 US : não invasivo
      pode ser definitivo no diag.
                      TC / RNM

Útil pré-operatório
“TC  critério na indicação”
   (efeito cumulativo da radiação sobre o organismo)


              Exames Histológicos

Bem empregados definem diagnóstico
Associar à imuno-histoquímico se possível


            Exames Microbiológicos

 Define agente etiológico
 Qual antimicrobiano usar
Alterações de Desenvolvimento
 Embrionário ou Adquiridas

   Quadro Clínico : características próprias
   Pode não estar presente ao nascimento
   Aparece após aumento de seu volume
   Aumento de volume : infecção de VAS
   Representam anomalias de desenvolvimento de :
           Músculos
           Vasos sanguíneos
           Vasos linfáticos
           Aparatos branquiais
Anomalias

Vasculares
                     Linfangiomas


   Conhecidos como “Higromas Císticos”
   Massas macias, indolores, multiloculadas, compressíveis
   Formação  dilatações de vasos linfáticos regionais
   Maioria  antes de 2 anos de vida
   Raro  após 4a década de vida
   Manifesta-se  infecção de VAS
   Massas assintomáticas, não regride espontaneamente
   Classificação  com tamanho dos vasos linfático
                       Linfangiomas
         Tipos :

Capilares
   • 1mm de diâmetro

Cavernoso / microcístico
   • Cistos menores de 5mm

Cístico / macrocístico: higroma cístico
    • Cistos maiores de 1 cm


Pode  as 3 formas em única lesão
        hemorragia dentro do linfang.
        (confundem com hemangioma)
                            Linfangioma

   Sintomas  queixas estéticas (preocupação do pac., É CANCER??)
   Espaços submandib. e sublingual (abaulamento intra-oral, espaço
        parafaríngeo, até a base do crânio)
   Quando acima do hióide  obstrução de VAS - insufic. Respirat.
        aguda após quadro infeccioso
   Diagnóstico  Clínico - características palpáveis da massa
        Auxílio com US cervical
        TC - planejamento cirúrgico
   Tratamento  Cirúrgico
   Não ressecáveis pela extensão da massa  podem ser tratados
        com injeção de subst. esclerosante (OK-432) desenvol. Japão
                     Controvérsias


   Resolução espontânea?
     • Formação de novos canais linfáticos?

   Aspirações seriadas?

   Agentes esclerosantes?
     • álcool, sulfato de bleomicina, tetraciclina
     • OK-432 (mistura liofilizada de S. pyogens grupo A
       de baixa virulência, tratada com penicilina)

   Excisão cirúrgica?
     • Qual o benefício do risco cirúrgico para uma lesão
       benigna?
                    Hemangiomas


   TU mais comum da infância  2,6% neonatos

                                12% abaixo de 1 ano

                                sexo feminino 3:1

   Local mais frequente  cabeça e pescoço

   Vasos sanguineos normais e anômalos

   Crescimento rápido  1as semanas de vida

                       90% involuim à partir do 1o ano de vida

   Maioria  pequenos, assintomáticos e não necessitam tratamento
                      Hemangiomas


   Classificados  tamanho dos vasos e presença de fístulas AV
         Capilares    Cavernosos     Arteriovenosos
   Geralmente nos 1os meses de vida, crescem progressivamente
   Sintomas clínicos importantes  5 - 10%
          Deformidades cosméticas
          Deficits funcionais ( disturb. deglutição por ex. )
   Tratamento cirúrgico  com ou sem embolização prévia
   Tratamento Não cirúrgico  Corticoterapia em alta dose
                                  Interferon (resultados variados)
Anomalias

Branquiais
                 Anomalias Branquiais

   Remanescentes de aparatos branquiais
   Frequência  2o ou 3o arco branquial
   Raro  1o e 4o arco
   Massa cística  borda ant. Músculo ECM, entre o trago e clavícula
   Manifestação  2a e 4a décadas
   Aumento de volume associados a IVAS
   Igual homens e mulheres
   Confunde  metástase linfática cervical (quando tensos)
   Sintomas  quando apresentam (inf. de repetição, incomodo estético,
                obstr. digestiva)  Tratamento Cirúrgico
                      Embriologia

   1o arco: mandibular

   2o arco: hióide

    Oclusão das bolsas e fendas

   1a fenda é única a não se fechar: CAE

   Fechamento incompleto podem resultar em
     anomalias dos arcos branquiais
         Cisto de 1a Fenda Branquial

   Menos comum
   Patognomônico: trave timpânica

   Tipo I
     Periauricular
     Próximo ao CAE
     Posterior ao tragus
                    a
       Cisto de 1 Fenda Branquial

Tipo II
   Trígono cervical anterior
   Relação íntima com nervo facial
   Do CAE ao ângulo da mandibula
   Periparotídeo
   Supra-hióide
           Cisto de 2a Fenda Branquial


   Mais comum (95%)

Presente em crianças mais velhas ou adulto jovem
  geralmente após processo infecto-inflamatório
  da boca e orofaringe
           Cisto de 2a Fenda Branquial


   Trato medial ao XII NC entre carótida interna e
    externa

   Posterolateral a glândula submandibular

   Anterolateral ao ECM

   Fossa tonsilar
     incluir tonsilectomia

   3o e 4o arcos relatos raros
   Não relacionado a anomalia
    do 1o arco branquial

   Infecção ativa durante
     excisão aumenta risco de
     recorrência
         Cistos do Ducto Tireoglosso

   Restos embrionários do Ducto Tireoglosso
   Ducto  representa o trajeto da gl. Tireóide entre a base da língua
         no forame cego e a região cervical anterior
   Alteração embrionária mais frequente
   Linha média do pescoço ou às vezes paramediana (alt. do hióide)
   Protrusão com elevação da língua
   Geralmente antes dos 5 anos ( sobre o hióide 67% )
   Aumento de volume após IVAS
   Tratamento  Cirúrgico ( ressecção da porção ant. do Hióide
                            evita recidiva)
            Cisto do Ducto Tireoglosso


   Mais comum – 70%

   50% antes dos 20 anos

   65% abaixo do hióide

   Eleva-se na deglutição
    ou protusão da língua
Cisto do Ducto Tireoglosso



                Trato persistente da descida da
                  tireóide do forame cego

              Linha média (75%)
              Paramediana (25%)


                Confirmar tecido tireoidiano
                 normal - 1 a 2% glândula
                 tireóide ectópico
Procedimento de Sistrunk



                  Massas próximas
                   ao hióide

                  Diminui recorrência

                  Excisão da porção
                    central do osso hióide
Procedimento de Sistrunk




                  Cuidado para ligar
                   qualquer trato
                   acessório que vá até
                   base da língua
              Cistos Dermóides


   Composto pelos 3 folhetos germinativos

   Massa cística submentual ou mediana no pescoço

   Não se move à protrusão da língua

   Tratamento  Cirúrgico
                         Lipomas

   TU gordurosos benignos, qualquer local do corpo

   Região cervical  crescimento lento, indolor ( dor só se
                      crescimento acentuado )

   Massas de limites precisos, móveis, consistência macia

   Superficial ou profundo ao músculo platisma

   Superfície lisa ou lobulada, única ou múltipla
Neoplasias

Malígnas
                 Carcinoma Espinocelular


“Qualquer massa cervical, pac. de 40 anos  malígna até prova


   contrário principalmente associada a tabagismo e etilismo”

   Mais de 90%  das neopl. malígna de cabeça e pescoço - CEC

   Desenvolvem metástases linfáticas cervicais de acordo com tamanho,
           grau de infiltração e drenagem linfática do local do TU 1ário

   Linfonodo com mais de 1cm  considerar metástase
             Carcinoma Espinocelular


   Linfonodo 1 a 2cm  cadeias submandibular e jugular alta, podem
                       ser palpados sem representar malignidade

   Observar  presença de dor, aderidos planos profundos

   Antes da biópsia  Ex. Físico minucioso (pele e via aerodigestiva)

   Se Tu 1ário oculto 
                  Biópsia excisional ou incisional (lesões volumosas),
                  preparados para possível esvaziamento cervical
                          Linfomas

   Neopl. malígna não-epitelial + frequente em cabeça/pescoço
   Massa cervical  apresentação clínica frequente
   Diferença de CEC 
          mais cadeia linf. cervical baixa e supra-clavicular
          linfonodos coalescentes, consistência carnosa
          móveis, mesmo em grandes volumes, indolores,
          emagrecimento, febre, sudorese noturna
   Massa cervical  inicialmente investigar como CEC
                    biópsia ( diagnóstico )
   PAAF  pode ajudar ( linfonodos presentes )
   Classificação histológica  auxilia hematologista

								
To top