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									TABELA DE PROCEDIMENTOS
                                                          TABELA DE PROCEDIMENTOS
                                                                                                                                    Tabela Unificada
                                                       A - URGÊNCIA                                                               Planos e Coberturas

Cód   Procedimento                                                                                                        VIP   Master Gold        Master    Senior
102   Curativo em caso de hemorragia bucal noturna, sabádo, domingo e feríado                                             SIM      SIM              SIM       SIM
103   Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose diurna                                                    SIM      SIM              SIM       SIM
104   Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose noturna, sabádo, domingo e feríado                        SIM      SIM              SIM       SIM
105   Imobilização dentária temporária diurna                                                                             SIM      SIM              SIM       SIM
106   Imobilização dentária temporária noturna, sabádo, domingo e feríado                                                 SIM      SIM              SIM       SIM
107   Recimentação de peça protética diurna                                                                               SIM      SIM              SIM       SIM
108   Recimentação de peça protética noturna, sabádo, domingo e feríado                                                   SIM      SIM              SIM       SIM
109   Tratamento de alveolite diurna                                                                                      SIM      SIM              SIM       SIM
110   Tratamento de alveolite noturna, sabádo, domingo e feríado                                                          SIM      SIM              SIM       SIM
111   Colagem de fragmentos diurna                                                                                        SIM      SIM              SIM       SIM
112   Colagem de fragmentos noturna, sabádo, domingo e feríado                                                            SIM      SIM              SIM       SIM
113   Incisão e drenagem de abscesso extra-oral diurna                                                                    SIM      SIM              SIM       SIM
114   Incisão e drenagem de abscesso extra-oral noturna, sabádo, domingo e feríado                                        SIM      SIM              SIM       SIM
115   Incisão e drenagem de abscesso intra-oral diurna                                                                    SIM      SIM              SIM       SIM
116   Incisão e drenagem de abscesso intra-oral noturna, sabádo, domingo e feríado                                        SIM      SIM              SIM       SIM
117   Reimplante de dente avulsionado diurno                                                                              SIM      SIM              SIM       SIM
118   Reimplante de dente avulsionado noturna, sabádo, domingo e feríado                                                  SIM      SIM              SIM       SIM
119   Outras Urgências diurnas                                                                                            SIM      SIM              SIM       SIM
120   Outras Urgências noturnas                                                                                           SIM      SIM              SIM       SIM
121   Reduxão de luxação da ATM - diurna                                                                                  SIM      SIM              SIM       SIM
122   Reduxão de luxação da ATM - noturna                                                                                 SIM      SIM              SIM       SIM
123   Contenção de fio ortodôntico em caso de trauma dental- diurna                                                       SIM      SIM              SIM       SIM
124   Contenção de fio ortodôntico em caso de trauma dental- noturna                                                      SIM      SIM              SIM       SIM
                                                                                Formas de Autorização: Web, Call Center

                                                                                                                                    Tabela Unificada
                                        B - CLÍNICO / AMBUTATORIAL                                                                Planos e Coberturas

Cód   Procedimento                                                                                                        VIP   Master Gold        Master    Senior
126   Consullta / exame clínico com orientação de higiene oral                                                            SIM      SIM              SIM       SIM
130   Aplicação de Dessensibilizante (por aracada- AS/AI)                                                                 SIM      SIM              SIM       SIM
131   Exame Histopatológico                                                                                               SIM      SIM              SIM       SIM
132   Punção aspirativa buço-maxilo-facial                                                                                SIM      SIM              SIM       SIM
133   Teste de fluxo salivar                                                                                              SIM      SIM              SIM       SIM

      Formas de Autorização: Web, Call Center



                                                                                                                                    Tabela Unificada
                                                     C - RADIOLOGIA                                                               Planos e Coberturas
Cód   Procedimento                                                                                                        VIP   Master Gold         Master   Senior
151   Rx periapical ANEXAR NA GTO                                                                                         SIM      SIM               SIM      SIM
152   Rx bite wing (inter-proximal) ANEXAR NA GTO                                                                         SIM      SIM               SIM      SIM
153   Rx oclusal                                                                                                          SIM      SIM               SIM      SIM
154   Rx postero anterior                                                                                                 SIM      NÃO               NÃO      NÃO
155   Rx da ATM ( 4 incidências)                                                                                          SIM      NÃO               NÃO      NÃO
156   Rx Panorâmica                                                                                                       SIM      NÃO               NÃO      NÃO
157   Teleradiografia sem traçado                                                                                         SIM      NÃO              NÃO      NÃO
158   Teleradiografia com traçado computadorizado                                                                         SIM      NÃO              NÃO      NÃO
159   Rx da mão ( carpal)                                                                                                 SIM      NÃO              NÃO      NÃO
160   Modelos ortodônticos (par)                                                                                          SIM      NÃO              NÃO      NÃO
161   Slides ( unidade)                                                                                                   SIM      NÃO              NÃO      NÃO
162   Fotos ( unidade)                                                                                                    SIM      NÃO              NÃO      NÃO
163   Documentação ortodôntica completa                                                                                   SIM      SIM              NÃO      NÃO
                                                          TABELA DE PROCEDIMENTOS
164   Periapical completa (14 Rx)                                                     SIM      NÃO             NÃO     NÃO
165   Traçado computadorizado extra                                                   SIM      NÃO             NÃO     NÃO
166   Pasta ortodôntica                                                               SIM      NÃO             NÃO     NÃO
167   Documentação em diskete                                                         SIM      NÃO             NÃO     NÃO
168   Telefrontal com traçado computadorizado                                         SIM      NÃO             NÃO     NÃO

      Formas de Autorização: Web, Call Center



                                                                                                Tabela Unificada
                                                          D - PREVENÇÃO
                                                                                              Planos e Coberturas

Cód   Procedimento                                                                    VIP   Master Gold       Master   Senior
201   Profilaxia                                                                      SIM      SIM             SIM      SIM
203   Aplicação tópica de fluor                                                       SIM      SIM             SIM      SIM
205   Manutenção ortodôntica                                                          SIM      SIM             NÃO      NÃO
208   Tartarectomia                                                                   SIM      SIM             SIM      SIM
      Formas de Autorização: Web, Call Center



                                                                                                Tabela Unificada
                                                 E - DENTÍSTICA RESTAURADORA
                                                                                              Planos e Coberturas

Cód   Procedimento                                                                    VIP   Master Gold       Master   Senior
251   Restauração em amálgama 1 face                                                   C        C               C        C
252   Restauração em amálgama 2 face                                                  SIM      SIM             SIM      SIM
253   Resrauração em amálgama 3 ou mais faces                                         SIM      SIM             SIM      SIM
255   Restauração em resina fotopolimerizável 1 face ( dentes anteriores)             SIM      SIM             SIM      SIM
256   Restauração em resina fotopolimerizável 2 face ( dentes anteriores)             SIM      SIM             SIM      SIM
257   Restauração em resina fotopolimerizável 3 ou mais face (dentes anteriores)      SIM      SIM             SIM      SIM
258   Faceta em resina fotopolimerizável                                              SIM      SIM             SIM      SIM
259   Restauração em resina composto por elemento                                     SIM      SIM             SIM      SIM
262   Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável                             SIM      SIM             SIM      SIM
263   Núcleo de preenchimento em amálgama                                             SIM      SIM             SIM      SIM
265   Restauração em resina fotopolimerizável 1 ou 2 faces ( dentes posteriores)      SIM     NÃO              NÃO      NÃO
266   Restauração em resina fotopolimerizável 13ou mais faces ( dentes posteriores)   SIM     NÃO              NÃO      NÃO
267   Clareamento de dentes vitalizados                                               SIM      SIM             NÃO      NÃO
268   Restauração em resina fotopolimerizável / Pré-molar face vestibular             SIM      SIM             SIM      SIM
272   Restauração à pino em amálgama                                                  SIM      SIM             SIM      SIM
273   Restauração à pino em resina fotopolimerizável                                  SIM     NÃO              NÃO      NÃO
274   Fechamento de diastema                                                          SIM      SIM             NÃO      NÃO
363   Capemento pupar                                                                 SIM      SIM             SIM      SIM
364   Clareamento de dentes desvitalizados (3 sessões)                                SIM      SIM             SIM      SIM

      Formas de Autorização: Web, Call Center



                                                                                                Tabela Unificada
                                                             I - CIRURGIA
                                                                                              Planos e Coberturas


Cód   Procedimento                                                                    VIP   Master Gold       Master   Senior
451   Exodontia permanente                                                            SIM      SIM             SIM      SIM
452   Exodontia com retalho ( Tec. Terceira)                                          SIM      SIM             SIM      SIM
453   Exodontia de decíduo                                                            SIM      SIM             SIM      SIM
454   Remoção de restos radiculares                                                   SIM      SIM             SIM      SIM
455   Gengivectomia (1 elemento)                                                      SIM      SIM             SIM      SIM
456   Remoção de dente incluso / impactado                                            SIM      SIM             SIM      SIM
457   Alveoloplastia ( por segmento)                                                  SIM      SIM             SIM      SIM
459   Frenectomia labial                                                              SIM      SIM             SIM      SIM
                                                         TABELA DE PROCEDIMENTOS
460   Frenectomia lingual                                                                            SIM      SIM             SIM     SIM
461   Cirurgia de torus palatino                                                                     SIM      SIM             SIM     SIM
462   Cirurgia torus mend.                                                                           SIM      SIM             SIM     SIM
463   Cirurgia de torus mandibula                                                                    SIM      SIM             SIM     SIM
464   Apcectomia unirradicular                                                                       SIM      SIM             SIM     SIM
465   Apcectomia unirradicular com obturação retrograda                                              SIM      SIM             SIM     SIM
466   Apcectomia birradicular                                                                        SIM      SIM             SIM     SIM
467   Apcectomia birradicular com abturação retrograda                                               SIM      SIM             SIM     SIM
468   Apcectomia multirradicular                                                                     SIM      SIM             SIM     SIM
469   Apcectomia multirradicular com obturação retrograda                                            SIM      SIM             SIM     SIM
470   Correção de bridas musculares                                                                  SIM      SIM             SIM     SIM
471   Cirurgia de osteoma                                                                            SIM      SIM             SIM     NÃO
472   Cirurgia de odontoma                                                                           SIM      SIM             SIM     NÃO
473   Sulcoplastia                                                                                   SIM      SIM             SIM     SIM
474   Drenagem de abcesso                                                                            SIM      SIM             SIM     SIM
475   Cirurgia de fibroma                                                                            SIM      SIM             SIM     SIM
476   Cirurgia de papiloma                                                                           SIM      SIM             SIM     SIM
477   Hemissecção com ou sem amputação radicular                                                     SIM      SIM             SIM     NÃO
478   Regularização de rebordo                                                                       SIM      SIM             SIM     NÃO
479   Redução de tuberosidade                                                                        SIM      SIM             SIM     NÃO
480   Drenagem de abcesso extra-oral                                                                 SIM      SIM             SIM     SIM
481   Reimplante de dente avulsionado                                                                SIM      SIM             SIM     SIM
482   Ulotomia                                                                                       SIM      SIM             SIM     SIM
483   Ulectomia                                                                                      SIM      SIM             SIM     SIM
484   Exérese de pequenos cistos mandibula / maxila                                                  SIM      SIM             SIM     SIM
485   Tração de unidade inclusa                                                                      SIM      SIM             SIM     SIM
486   Remoção de polipo pulpar                                                                       SIM      SIM             SIM     SIM
487   Cirurgia de cementoma                                                                          SIM      SIM             SIM     SIM
488   Retirada de cálculo salivar                                                                    SIM      SIM             SIM     SIM
489   Excisão de ránula                                                                              SIM      SIM             SIM     SIM
490   Exodontia de extra nymerário                                                                   SIM      SIM             SIM     SIM
491   Extra numerário inluso e impactado                                                             SIM      SIM             SIM     SIM
492   Rais residual reabsorvida                                                                      SIM      SIM             SIM     SIM
493   Cunha distal                                                                                   SIM      SIM             SIM     SIM
494   Remoção de pólido gengival                                                                     SIM      SIM             SIM     SIM
495   Biópsia (Remoção de material)                                                                  SIM      SIM             SIM     SIM
496   Excisão de mucosele                                                                            SIM      SIM             SIM     SIM
497   Redução curenta de fratura alveolo dentária                                                    SIM      SIM             SIM     SIM
498   Redução incurenta de fratura alveolo dentária                                                  SIM      SIM             SIM     SIM
499   Exodontia por indicação ortodôntica ( anexar solicitaçção a GTO)                               SIM      SIM             SIM     SIM
600   exodontia por retalho ( tec. Terceira) de extra numerário                                      SIM      SIM             SIM     SIM
601   Remoção de resto radicular de extra numerário                                                  SIM      SIM             SIM     SIM
603   Sepultamento radicular                                                                         SIM      SIM             SIM     SIM
604   Tratamento cirurgico de fistula buco-sinusal / buco-nasal                                      SIM      SIM             SIM     NÃO
605   Curetagem apica                                                                                SIM      SIM             SIM     SIM
606   Tratamento cirurgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles ósseos                 SIM      SIM             SIM     SIM
607   Tratamento cirurgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles na mandíbula/maxilal   SIM      SIM             SIM     SIM

      Formas de Autorização: Web, Call Center



                                                                                                               Tabela Unificada
                                                       F - ODONTOPEDIATRIA
                                                                                                             Planos e Coberturas

Cód   Procedimento                                                                                   VIP   Master Gold       Master   Senior
301   Aplicação selante ( dentes permanentes)                                                        SIM      SIM             SIM      SIM
302   Aplicação cariostático ( dentes permanentes)                                                   SIM      SIM             SIM      SIM
303   Reminer do esmalte                                                                             SIM      SIM             SIM      NÃO
305   Coroa de aço                                                                                   SIM      SIM             SIM      SIM
                                                         TABELA DE PROCEDIMENTOS
307   Sessão de condicionamento ( 3 sessões por ano)                               SIM      SIM               SIM     NÃO
308   Plano inclinado                                                              SIM      SIM               SIM     NÃO
309   Mantenedor de espaço ( até 12 anos)                                          SIM      SIM               SIM     NÃO
310   Ionômero de vidro                                                            SIM      SIM               SIM     NÃO
311   Adequação do meio bucal                                                      SIM      SIM               SIM     NÃO
361   Pulpotomia                                                                   SIM      SIN               SIM     NÃO
362   Tratamento Endodontico de decíduo                                            SIM      SIM               SIM     SIM
363   Capemento pupar                                                              SIM      SIM               SIM     NÃO

      Formas de Autorização: Web, Call Center



                                                                                             Tabela Unificada
                                                          G - ENDODONTIA
                                                                                           Planos e Coberturas
Cód   Procedimento                                                                 VIP   Master Gold         Master   Senior
351   Tratamento endodôntico de incivos e caninos                                  SIM      SIM               SIM      SIM
352   Tratamento endodôntico de pré-molar                                          SIM      SIM               SIM      SIM
353   Tratamento endodôntico de molares                                            SIM      SIM               SIM      SIM
355   Retratamento endodôntico de incisos e caninos                                SIM      SIM               SIM      SIM
356   Tratamento endodôntico de pré-molares                                        SIM      SIM               SIM      SIM
357   Trata,mento endodôntico de molares                                           SIM      SIM               SIM      SIM
359   Tratamento de perfuração                                                     SIM      SIM               SIM      SIM
360   Remoção de núcleo intraradicular                                             SIM      SIM               SIM      SIM
361   Pulpotomia                                                                   SIM      SIM               SIM      SIM
362   Tratamento Endodôntico de decíduo                                            SIM      SIM               SIM      SIM
363   Capeamento pulpar                                                            SIM      SIM               SIM      SIM
364   Clareamento de dente desvitalizado ( por sessão)                             SIM      SIM               SIM      SIM
365   Tratamento de dente com rizogen incompleto ( por sessões - 3 sessões)        SIM      SIM               SIM      SIM
366   Tratamento de dente com lesão periapical extensa (por sessão- 3 sessões)     SIM      SIM               SIM      SIM
367   Tratamento endodôntico extra numérico                                        SIM      SIM               SIM      SIM
368   Tratamento de apicificação / reabsorção ( por sessão-3 sessões)              SIM      SIM               SIM      SIM




                                                                                             Tabela Unificada
                                                          H - PERIODONTIA
                                                                                           Planos e Coberturas
Cód   Procedimento                                                                 VIP   Master Gold         Master   Senior
402   Tratamento de obcesso periodontal ( AS/AI)                                   SIM      SIM               SIM      SIM
403   Tratamento não cirúrgico de periodontia leve                                 SIM      SIM               SIM      SIM
404   Genvivogtomia por segmento                                                   SIM      SIM               SIM      SIM
405   Gengivoplástia por segmento                                                  SIM      SIM               SIM      SIM
406   Imobilização dentária (3 elemento)                                           SIM      SIM               SIM      SIM
407   Enxerto livre                                                                SIM      SIM               SIM      SIM
408   Desgaste seletivo (4 hemiarcada)                                             SIM      SIM               SIM      SIM
410   Ciurgias periodontal com retalho                                             SIM      SIM               SIM      SIM
411   Controle de placa com orientação de higiene oral                             SIM      SIM               SIM      SIM
458   aumento de coroa clínica                                                     SIM      SIM               SIM      SIM
413   Manutenção periodontal                                                       SIM      SIM               SIM      SIM

								
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