7thwk_sum.docx

					           내과(순환기, 신장) 산염기의 장애 (신장) 허우성 (60 분)

* 58/M Shock, BP 80/50, 7.1 - 27 - % - 8
     Metabolic acidosis with high anion gap (decompensated)
     AG = 141 - 99 - 8 = 34 (NL 4-12)
     Cause: Lactic acidosis
     혈관 수축제를 투여하였으나 반응이 없었다. 이유?

Normal concentrations of cations and anions in plasma
    Na+ 140 (mEq/L)
    K+ 4
    Cl- 103
    HCO3- 25
    H+ 0.000040 ; [H+] is very small, but potential threat to survival.

Buffering system in the body
     ECF: bicarbonate buffer system
     ICF: bicarbonate buffer system, protein buffer system (esp. histidine)

Indirect reabsorption of filtered HCO3-


Handerson-Hasselbach equation
    [H+] = 24 PCO2 / [HCO3-]

Methods to interconvert pH and [H+]: Drop the 7 and decimal point
     7.40 -> 40
     7.38 -> 42
     7.42 -> 38

Initial   diagnosis of acid-base disorders
          환자의 병력과 신체검진 소견을 바탕으로 산-염기 장애의 원인이 있는지 확인한다.
          ABGA 결과를 해석한다.
          적절한 보상기전이 이루어졌는지 확인한다. 단순 산-염기 장애와 복합 산-염기 장애의 감별에 중요
          Anion gap 를 계산한다.
          dAG/dHCO3-를 계산한다.

cf. Harrison, 17/e, pp.289-290
      Causes of high-anion-gap metabolic acidosis? (4)
            o Lactic acidosis
            o Ketoacidosis: Diabetic, Alcoholic, Starvation
            o Toxins: Ethylene glycol, Methanol, Salicylates, Propylene glycol, Pyroglutamic acid
            o Renal failure: Acute or Chronic
      Causes of hyperchloremic or non-gap acidosis? (2)
            o Bicarbonate loss from GI
            o Renal tubular acidosis

*   65/M, 산염기 장애? - 2008
*   %, 수소이온의 농도? - 2009, 2007
*   %, Anion gap? - 2009, 2007
*   %, 산염기 장애의 원인? - 2009, 2008, 2007
*   pH=7.6 일 때 H+ 농도는? [김대중 교수님] - 2008 UNIT FINAL
*   pH, CO2 분압 일정할 때 HCO3- 농도 구하는 문제 [김대중 교수님] - 2008 UNIT FINAL
*   anion gap in plasma 구하기 [김대중 교수님] - 2008 & 2007 UNIT FINAL
*   대사성, 호흡성 산증이 혼합된 경우는? - 2008 UNIT FINAL
       pH 7.08, CO2 49mmHg, HCO3 14 (T)

* 다음과 같은 소견을 보일 때 이 환자에서의 산염기 상태를 평가하시오. - 2005
    ABGA 7.3 - 29.3 - 129 - 14.1 -> 대사성 산증!

* 다음 중 hypokalemia 를 조장하는 원인이 아닌 것을 고르시오. - 2005
    metabolic acidosis (F)
       diarrhea
       diuretics
       hyperaldosteronism




         내과(순환기, 신장) 폐동맥고혈압과 폐색전증 (순환기) 김덕경 (60 분)

Key Message:
    1. Pulmonary Embolism
           o 심부정맥혈전증, Deep Vein Thrombosis
           o 정맥혈전색전증, Venothromboembolism
    2. Pulmonary Hypertension

Deep Vein Thrombosis

Deep vein <-> superficial vein
    artery 와 같은 이름, 같은 주행
    superficial femoral vein 은 deep vein

Sx: unilateral swelling, Homans' sign, etc

Dx: Duplex scan >> CT venography, Conventional venography (Not in these days)

Cause: Vircow's triad (3)
     Immobilization
     Hypercoagulable state: cancer(m/c), connective tissue disease(e.g., SLE, etc), hereditary
       thrombophilia
     Vascular damage: central line(catheter)

Clinical setting 에 따라 다른 원인 질환:
      Old age: cancer
      <45yo, FHx(+), recur: hereditary thrombophilia
      젊은 남자: Behcet's disease
      젊은 여자: CTD(e.g., SLE, antiphospholipid syndrome, etc)

Tx
       leg elevation and bed rest
       anticoagulation: IV heparin -> warfarin
       local thrombolytic therapy: catheter-directed thrombolysis(CDT) ; onset 2 주 이내, 심한 증상의
         iliofemoral DVT
       IVC filter

Prophylaxis
     Risk stratification > Highest risk
            o Surgery in patients >40
            o Hip or knee arthroplasty, with multiple R/F
            o Major trauma, spinal cord injury
     Early Ambulation
     Regimen: %

Prognosis
     서서히 증상은 호전된다.
     Postthrombotic syndrome (PTS) 75%
     Pulmonary thromboembolism (PTE) 50%(proximal) - life threatening!

Stasis ulcer: chronic venous insufficiency (See pictures.)

Pulmonary Embolism

PTE
      prox DVT 환자의 50%에서 발생
      병원에서 원인불명 급사의 중요 원인

Sx
      다른 질환으로 설명할 수 없는 호흡곤란
      40%에서는 증상이 없다.
      혈압이 낮은데 JVP 가 높으면 감별진단에 포함된다.

DDx. MI: sudden dyspnea, chest pain, LV failure, pul edema(+)

Dx
        D-dimer: 90%에서 0.5 pg/mL 이상, 높지 않으면 PTE r/o
        ABGA: hypoxia, hypercapnea
        ECG: acute cor pulmonale pattern
        Echo: RV dysfunction, pul HT, etc
        CT: 확진의 일차 검사
        Lung scan, etc: Not in these days

CT: triple rule-out CT at ER, PTE CT
     PTE
     Aortic dissection
     MI

Risk stratification: High risk (massive PTE)
     V/S: SBP < 90 mmHg ; hypoxia, O2 sat < 90%
     Echo: RV dysfunction (pul HT 는 pronosis 와 무관하다!)
     CT: massive thrombos burden
     Biomarker: proBNP, Troponin

Tx
        High risk: thrombolysis or embolectomy + anticoagulation
        Low risk: anticoagulation only
        보조치료: oxygen, NS, dopamine
        IVC filter: DVT 는 있으나 PTE 는 예방

Prognosis
     치료하지 않으면 사망률 30%
     치료하면 사망률 5%
     3/4 에서 녹는다.
     1/4 에서 residual thrombus 남아있다.
     CTEPH 진행: 생존자의 5%

Pulmonary Hypertension

Pulmonary hypertension vs pulmonary arterial hypertension (PAH)
     PH: mPAP >= 25 mmHg at rest
     PAH: 25-15-3 tule
          o mPAP >= 25 mmHg
          o Normal PCWP <= 15 mmHg
          o PVR > 3 wood unit

Diagnostic Classification
     PAH: 희귀 난치성 질환
           o Idiopathic PAH: 젊은 여자(평균 36 세)
           o Familial PAH
           o Drug induced
           o Associated with (APAH)
                     CTD
                     HIV
                     Portal HT
                     Congenital HD (Eisenmenger %)
                     %
             o PPHN
        PH with left heard disease
        PH with lung disease/hypoxemia
        PH d/t chronic TE disease
        Miscellanous

IPAH
     PAH is orphan disease.
     Prognosis of IPAH was poor.

Dx
      P/E: S2 sound 증가, TR/MR murmur, 우심실부전 증상(JVP 상승, hepatomegaly, edema 등)
      Echo > LV collapse (D shape), RV effusion
      6-minute walk test (6MWT)
           o 간단하나 매우 유용한 검사, 운동능력을 반영, 치료효과 반영, 예후와 관련

Tx
      Conventional Tx: Anticoagulation(IPAH), etc
      PAH specific drugs
            o 국내 보험기준: FC III or IV, group I PAH
      Intervention and surgical treatment: Atrial septostomy
      Lung transplantation

Prognosis - PPT




Summary
    DVT, PTE, PAH 은 치명적일 수 있는 병으로 의심하지 않으면 진단하지 못한다.
    DVT, PTE 는 예방이 중요하다.
    PAH 는 예후가 불량하나 최근 새로운 치료제의 개발로 생명연장이 가능하다.




          내과(순환기, 신장) 급성 관동맥 증후군 (순환기) 이상훈 (60 분)

흉통의 분류
   기준
             1.   운동으로 유발
             2.   지속시간 2-15 분
             3.   안정 또는 나이트로글리세린으로 완화
             4.   흉골하
           5. 턱, 목, 왼팔, 방사통
     분류
           o 전형적 협심증: 1,2,3 기준 또는 어느 기준이건 4 개 만족
           o 비전형적 흉통: 어느 기준이건 2 개 만족
           o 비협심증성 흉통: 1 개 기준 만족

* AMI 의 흉통 5 가지 이상 쓰라. - 2007 & 2008 UNIT FINAL
     양상-쥐어짜듯, 조이듯, 뻐근
     위치-가슴 한가운데
     지속기간-30 분 이상
     휴식이나 NG 로 완화되지 않음
     어깨, 등으로 방사

* 무통성 심근경색과 관련 있는 것은? 고령(T), 당뇨병(T), 고혈압(T), 수술 후(T) [KMLE]

* ACS   중 어떤 질환에 해당하는지 감별하는데 도움이 되는 검사로 옳게 조합된 것은? [KMLE]
       심근효소 (T)
       심전도 (T) ; ST segment change & Q wave
       임상증상 (T)
       도플러 초음파

* 안정형 협심증이 불안정성 협심증으로 변화하는 기전으로 옳은 것은? - 2005
    비정상적인 관상동맥의 수축 (T)
    혈소판의 응집 (T)
    죽상경화반의 파열 (T)
    혈관 내피세포 기능부전 (T)

* 안정형 협심증이 있던 환자에서 불안정형 협심증에 해당하는 흉통 양상으로의 변화가 관찰되기 위해서는
어떠한 조직학적 변화가 필요한가? [KMLE]
    thrombosis (T)
    dynamic obstruction (T) ; coronary vasospasm (also in variant angina)
    plaque rupture (T) ; m/c
    rapid progression of atherosclerosis (T)

Unstable Angina (3):
     Rest angina
     New-onset angina
     Increasing angina

* Unstable antina 를 진단하는 데 가장 중요한 것은? 임상증상 [KMLE]
* Resting pain 은 심장동맥조영술의 금기이다!

* 62/M, 1WA 운동 중에 흉통, 하루에 3-4 회 발생, 10 분 정도 지속 ; 혈압 170/110 ; 치료 방침으로 맞는
것은? [KMLE] -> New-onset angina!
     Heparin (T)
     Aspirin (T)
     입원 (T)
     Atenolol (T) ; beta-blocker

* 57/F, 1MA 심해진 흉통 ; 3YA 같은 증상으로 약물 투여, propranolol & nitroglycerin ; 1 개월 전부터는
약물 투여에도 흉통이 나아지지 않았다. 이 환자에 대한 치료로 가장 적절한 것은? [KMLE] -> increasing
angina!
     특별한 문제는 없으므로 안심시킨다.
     Aspirin 을 추가한다.
     입원을 권유한다. (T)
     Lorazepam 을 추가한다.
     Nitroglycerin 을 nifedipine 으로 바꾼다.

* Causes of UA/NSTEMI - 2009
     1) Thrombosis at distuptured plaque ; but not occlusive
        2)   TE from plaque erosion
        3)   Dianamic obstruction, e.g., spasm, vasoconstriction
        4)   Progressive mechanical obstruction, e.g., rapid progression or restenosis after PCI
        5)   Secondary UA, e.g., tachycardia, anemia
        6)   Coronary arterial inflammation or coronary artery dissection, e.g., 다카야수, 가와사키

Angiographic findings
     Old age 로 갈수록 multiple vessel disease 가 많다.

Biochemical markers of ACS
     Inflammation: hs-CRP, CD40L
     Myocyte necrosis: Troponin
     Hemodynamic stress: BNP, NT-proBNP
     세 가지가 모두 있으면 high risk 이다.

* cTn: 4 시간에 peak, 6 시간에 측정, 음성이면 12 시간에 다시 측정한다. false positive 가 가능하다.
* CK-MB: nonspecific!

* 재관류 여부에 따른 심근 효소치의 변화:
    다시 정상화가 되므로 상승한다고 걱정할 필요가 없다.
    오히려 상승하지 않으면 reperfusion 이 안된 것이라 생각해야 한다.

* 심근경색에서 관찰되는 혈중 효소에 대한 다음 설명 중 옳지 않은 것은? - 2005
    cTnI 는 MI 발생 3-12 시간에 증가하기 시작하여 24-48 시간에 peak 를 이루고 5 일 이상 지속된다. (T)
    cTnI 가 많이 증가할수록 cardiac death risk 가 증가한다. (T)
    MI 발생 후 reperfusion 되면 cardiac enzyme 이 더 빨리 감소한다. (T)
    cTnI 는 심근에 특이적인 효소이므로 양성이면 반드시 심근경색이 있다고 할 수 있다. (F)

* 옳은     설명을 고르시오. - 2007 UNIT FINAL
        TnI 가 허혈 후 1-2 시간 내에 상승한다. (T)
        CK-MB 가 TnI 보다 더 특이적이다. (F)
        TnI 가 더 체내에 오래 남아있다. (T)

* 심근경색 환자에서 상승하는 혈중 효소의 농도가 가장 높이 올라가는 시간이 순서대로 나열된 것은?
[KMLE] ; CK - AST - LDH (T)

* 심근경색의 진단에 있어서 심근 특이도가 가장 높은 효소는? [KMLE] ; Troponin (T)

Goal of diagnostic pathways
     r/o MI
     Rest ischemia?
     Significant CAD?

* TIMI   Risk Score in UA/NSTEMI [JAMA2000;284:835-42] - 2009
        1) Age > 65 years
        2) >/=3 CAD risk factor ; high chol, FHx, HT, DM, smoking
        3) Prev CAD ; stenosis > 50%
        4) ASA in last 7 days
        5) 2>/= anginal events in last 24 hours
        6) ST deviation
        7) Elevated markers, e.g., CK-MB, cTn

* 다음     중 UA/NSTEMI 에 있어서 high risk group 에 포함되지 않는 것은? - 2005
        20 분 이상 지속되는 resting pain
        70 세 이상 (F)
        Chest X-ray 상 폐부종이 있을 때
        ECG 상 Q wave 가 있는 경우 (F) ; STEMI!

* 52/M, 흉통, 6 개월 전부터 주로 운동 중에 발생, 3 분 정도 지속된 뒤 호전 ; 3 일 전부터 안정시에도 통증,
15 분간 지속 - 진단에 도움이 되는 검사는? [KMLE]
     Ergonovine 유발 검사 (F) ; r/o variant angina!
     심초음파
     운동부하 심전도 검사 (F) ; resting pain!
     관상동맥 조영술 (T) ; early intervention!

* 심근경색이 의심되면서 혈압이 현저히 낮을 경우 심전도에서 반드시 확인해보아야 하는 전극은? [KMLE]
    V3R & V4R (T) ; acute RV ischemia 를 반영하는 precordial lead!

* Antithrombotic therapy: Heparin
     안정형 협심증 치료(Aspirin BB CCB Nitrates)에서 추가되는 부분!
     Heparin 은 stable angina 에서는 투여하지 않지만 ACS 에서는 투여한다.
     Fibrinolytics(thrombolytic therapy)는 STEMI 에서 3-6 시간 이내에 투여하면 효과가 있는 것으로
        입증되었으나 UA 에서는 투여하지 않는다.
     beta-blocker 는 variant angina 에서는 반응이 다양하므로 투여하지 않는다.

* 50/M, 5HA chest pain. 흉통은 1 개월 전부터 간헐적으로 발생하였고 주로 운동할 때 발생하여 5-10 분간
지속되었다. 증상이 있을 때 시행한 심전도상 ST 분절하강이 나타났다. 적절한 치료가 아닌 것은? - 2005
     Nitrate 제제 정맥 투여
     베타 차단제 경구 투여
     아스피린 경구 투여
     혈전용해제 정맥 투여 (F)
     Elective PCI 시행

* AMI 에서 사망률을 낮출 수 있는 약제가 아닌 것은? - 2008 UNIT FINAL
     (T) β-blocker, ACEi, Aspirin, Statin, Fibrinolytic therapy
     (F) CCB, Nitrate

* 57/M, 1HA 흉부 통증, 어지러움, 양 폐야 하부 rale - 다음 중 환자의 장기생존율 향상을 위해 쓸 수 있는
약제는? [KMLE] ; ACEi(T), BB(T), Aspirin(T), etc

* AMI 후 재발을 예방하기 위해 쓸 수 있는 약은? [KMLE]
     (T) BB, Aspirin, ACEi, Warfarin*, LSM ; *AF, large anterior MI, aneurysm 등의 경우!
     (F) CCB

* Use   of and early invasive strategy - 2009
        1) Recurrent angina at rest or low activity despite Rx
        2) Elevated TnT or TnI
        3) New ST segment depression
        4) Recurrent angina or ischemia with CHF Sx
        5) Positive stress test
        6) EF < 40
        7) Decreased BP
        8) Sustained VT
        9) PCI < 6 mo prior CABG

* Coronary artery revascularization [POWER IM;P121]
     Percutaneous coronary intervention
     Coronary artery bypass grafting

* AMI 의 재관류요법에 대한 설명으로 옳은 것끼리 짝지은 것은? - 2007 UNIT FINAL
     12 시간 이내에 혈전용해제를 사용하고 빠르면 빠를수록 좋다. (T)
     PCI 가 혈전용해제보다 장기예후가 좋다. (T)
     환자가 내원하자마자 3 차병원으로 보내는 것보다 혈전용해제를 투여하는 것이 낫다. (F)

* 옳은 문장끼리 짝지은 것은? - 2008 UNIT FINAL
    80-90 년대에 시행한 balloon angioplaty 는 재협착율이 30-40%였다.
    2000 년대에 들어 재협착율이 5-10%이다.

* 63/M, 5YA 협심증 진단, 약물 복용으로 잘 조절 ; 3WA 안정 시에도 흉부 통증 발생 ; 입원 후
nitroglycerin, beta-blocker, CCB, heparin 으로 치료하였으나 전혀 증상이 호전되지 않았다. 혈청 심근
효소치는 정상이었다. 다음으로 해야 할 검사는? [KMLE]
     관상동맥 조영술 (T) ; 내과적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않으면 coronary intervention ->
       invasive therapy: PCI or CABG
     심장 자기공명영상
     도플러 심초음파
     부하심근관류영상
     Chest X-ray

* 다음 관상동맥 질환 약제 사용에 대한 설명 중 바른 것은? - 2010 UNIT FINAL
    일차예방 목적으로 aspirine 과 clopidogrel 을 병용하는 것은 단독 사용에 비해 뚜렷한 이점이 없다.
     (T) ; 일차예방은 차이 없음, 이차예방에 혼합사용이 더 좋음

* 다음   약물 중 target molecule 연결이 바른 것은? - 2010 UNIT FINAL
      1) abciximab – factor X
      2) aspirin – glycoprotein IIb/IIIa
      3) cilostazole –COX
      4) clopidogrel – P2Y12 receptor (T)
      5) ticagrelor –phosphodiesterase III

* 관상동맥 병변 치료를 위하여 약물 스텐트 시술을 하였다. 시술 후 반드시 사용해야 할 약제는? [KMLE]
    Standard regimen: Aspirin + Clopidogrel

* CHADS2 계산하여 항응고제 쓰기 - 2007 UNIT FINAL
     소견 : 폐울혈, 심비대, 나이 65 세, 고혈압 등등
     -> 2 점으로 aspirin 이나 warfarin 아무거나 써도 된다.

* Heparin 과 fondaparinux 의 약리학적 기전 차이를 기술하시오. - 2007 UNIT FINAL

* Warfarin 단독 처방 시 초기에 오히려 혈전생성이 촉진되는 이유를 기술하시오. - 2007 UNIT FINAL

* heparin 과 low molecular heparin 비교하기 - 2010 UNIT FINAL




        내과(순환기, 신장) 급성 심부전의 진단 및 치료 (순환기) 전은석 (60 분)

Treatment of Acute Heart Failure

ACC/AHA Guideline of HF 2009
    Stage A: At high risk for HF w/o structural HD or Sx of HF
         o Tx ACEI/ARB
    Stage B: Structural w/o Sx of HF
         o e.g., infarction -> remodeling progress
         o ACEI/ARB, BB, ICD in case
    Stage C: Structural HD with prior or current Sx of HF
         o Tx Hydralazine/nitrate, ICD/CRT
    Stage D: Refractory HF, Requiring specialized interventions
         o Tx IV inotropics, etc

* Stage A & B: Chronic heart failure
* Stage C & D: Acute heart failure

심부전의 임상적 정의: 증상을 나타내는 심실기능의 이상
   New onset vs Transient vs Chronic?
   LV diastolic dysfunction vs Mostly acute deep CHF vs Cardiogenic shock?

* Definition: Diastolic Heart Failure
     = HF with preserved ejection fraction
     = HF with preserved systolic function
     = HF with normal EF
     Systolic function preserve 여부와 상관없이 사망률이 같다.
* Definition of Heart Failure (3)
     Symptoms typical of HF
     Sign
     Structural

* Types and causes of AHF - important/test
     Acute de novo HF
           o Myocardial infarction
           o Arrhythmia
           o Valve destruction, e.g., papillary muscle rupture
           o Myocarditis
           o HT crisis
           o Cardiac surgery
     Decompensated chronic HF
           o Myocardial ischemia
           o Arrythmia
           o Malcompliance <-
           o Infection
           o Salt overload
           o Hypertension
     Both -> Pulmonary edema, Low CO HF(Congection), Cardiogenic shock

* Acute decompensated chronic heart failure 의 원인을 4 가지 이상 열거하시오. - 2009

* CHF 의 precipitating factor 로 맞는 것은? - 2005
     Anemia (T)
     Thyrotoxicosis (T)
     Hypertension (T)
     Emotional stress (T)

* Cardiac output 이 증가하는 심부전에의 동반증세는? - 2008 UNIT FINAL
     빈혈 (T)
     A-V fistula (T)
     갑상선항진증 (T)

심부전의 악화 요인:
   부정맥
   심근허혈/심근경색
   감염
   투약 중단
   부적절한 혈압 조절 등

* 심부전의 악화요인 5 가지 이상? - 2006

심부전의 증상:
   호흡곤란
   피로/허약
   야간뇨
   중추신경계 증상

우심부전의 증상: 주로 수분저류 증상
   사지 부종(peripheral edema)
   복수(ascites)/간종대(hepatomegaly)
   소화기 증상
   말기우심부전: 심한 심박출량의 저하, 호흡근의 혈류 감소, 저산소증, 대사성 산혈증, 공기 기아(air
    hunger)로 일컬어지는 호흡곤란이 발생한다.

* COPD 를 앓아온 환자에서 우심부전이 나타날 때 보일 수 있는 소견들로 맞는 것은? - 2005
     울혈성 간종대 (T)
     Bowel edema (T)
     Systemic venous distension (T)
     PCWP 증가

심부전 진단: Framingham Criteria, 1993
   Major Criteria
        o Paroxysmal nocturnal dyspnea
        o Neck vein distension
        o Rales
        o Cardiomegaly
        o Acute pulmonary edema
        o S3 gallop
        o Increased venous pressure
        o Positive hepatojugular reflux
   Minor Criteria: %%%
   1 Major + 2 Minor

* 47/F, Pul edema on CXR, rale, inc JVP -> Dx. Acute HF with Hypertension

* Flow   chart for the Diagnosis of HF:
        P/E, ECG, CXR, Echo -> Natruiretic peptides
        Diagnosis of suspected AHF: Increased natriuretic peptides - m/i
        낮은 경우에는 HF r/o (high specificity) ; BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <400 pg/ml
        BNP: 심실에서 방출, half life 가 수분으로 매우 짧다.
        NT-ProBNP: biproduct of BNP, 손상된 심실에서 방출, kidney 에 의해 excretion, half life 가 길다.

* BNP 의 임상적 유용성 3 가지 이상을 열거하시오. - 2009
     Detection/diagnosis of all forms and severity of CHF
     Rule out of LV dysfunction in patients with symptoms suggestive for HF
     Prognosis of HF
     Evidence for therapy decision making
     Evidence for therapy monitoring
     Prognosis in ACS in addition with TnT and after AMI

* 다음 중 옳은 것들의 조합은? - 2005
    심부전증의 진단에 있어 혈중 BNP 가 상승하여 있으면 다른 pulmonary origin 의 증상을 배제할 수
      있다. (T)
    MI 환자에서 BNP 가 증가되어 있으면 사망위험율이 같이 증가한다. (T)
    BNP 는 주로 심장에서 나오지만 primary aldosteronism 이나 renal failure 같은 fluid
      retension 에도 상승이 가능하다. (T)
    BNP 는 심부전 진단에는 유용하지만 치료 후에도 낮아지지 않아 치료의 반응 평가에는 도움이 되지
      못한다. (F)

심부전의 이학적 검사:
   교감신경항진과 호흡곤란에 의한 전신소견
   폐정맥압의 증가에 의한 소견
   전신 정맥압 증가에 의한 소견
   심장 이상의 소견
   기타 이학적 소견

Ongoing Evauation > Assessment of Volume Status
    경정맥압
    폐수포음(rale): volume-increasing speed 와 관련있다. CHF(-) AHF(+)
    체중의 변화
    저박출량 증상

Treatment strategies
     Symptom relief: Diuretics, Vasodilators Inotropics
     Prevention of disease progression: Neurohumoral acivation %% <- CHF

Killip Classification
       Stage I: No HF
       Stage II: HF with rales in lower half of lung
       Stage III: Severe HF with rales throughout the lung
       Stage IV: Cardiogenic shock ; BP <90 mmHg, oliguria, cyanosis, diaphoresis

*   NYHA Functional Class 를 기술하시오. - 2006
*   Killip classification 을 기술하시오. - 2006
*   AMI 의 정의를 쓰시오. - 2006
*   MI with pulmonary edema 가 있지만, cardiogenic shock 은 아닐 때 Killip class 를 쓰시오. - 2006

Clinical Severity Classification
      Class I(Group A): Warm and Dry
      Class II(Group B): Warm and Wet
      Class III(Group L): Cold and Dry
      Class IV(Group C): Cold and Wet

Treatment stretegy in AHF (LV filling pressure) - important
     Pulmonary congestion and SBP >90 mmHg
           o Vasodilators
           o Diuretics if volume overload
     Adequate filling pressure (-)
           o Fluid challenge
     Adequate CO, Reversal of acidosis, SvO2 >65%, Adequate organ perfusion (-/-/-/-)
           o Inotropics
           o Vasodilators
           o Mechanic support
           o Consider pulmonary artery catheter
     Otherwise: Reassess frequently

Diuretics: Class I, level A
     IV loop diuretics: preferred choice
     혈압이 떨어지면 volume 부터 높여라.

혈역학적 변화:
   Inc. sympathetic nerve -> peripheral vasoconstriction
   혈압이 높으면: Vasodilators
   혈압이 낮으면(충분한 preload 에도 불구하고) Inotropics

Treatment stretegy in AHF (SBP)
     Oxygen/NIV, Loop diuretivs +/- vasodilator
     SBP >100 mmHg: Vasodilator, e.g., NTG, nitroprusside, nesiritide, ACEi/ARB, beta-blocker
     SBP 90-100: Vasodilator and/or inotrope, e.g., dobutamine, PDEi, levosimendan
     SBP <90: Consider preload correction with fluids ; Inotrope, e.g., dopamine

       Good response: Stabilize and initiate diuretic, ACEi/ARB, beta-blocker
       Poor response: Inotrope, Vasopressor, Mechanical support, Consider PAC

Beta-blockers in AHF
     ADHF 환자에서 BB 는 끊지 않아도 되면 끊지 마라. 생존률 향상!

Inotropics
     e.g., Impella, PCPS

END ㅠㅠ

* 급성 심부전의 치료 [KMLE]
    BB, CCB 는 금기!: e.g., nifedipine
    혈압이 정상이거나 높으면 nitroglycerine or nitroprusside(vasodilator), 혈압이 낮으면
      도파민(digitalis)을 사용한다.
    Diuretics: e.g., furosemide
    ACE inhibitor
    Morphine: 일시적으로 정맥을 이완(preload 감소)
    Semi-Fowler's position: 상체를 평지보다 30' 올려서 앉는 semi-sitting position(증상 완화)
* 만성 심부전의 치료 [KMLE]
    Stage A: 심부전 고위험군이지만 구조적인 심질환이나 심부전의 증상이 없는 경우
         o 고혈압 조절, 금연 권장, 이상지질혈증 교정, 규칙적 운동 권장, 알코올/잘못된 약물 섭취 제한,
            ACEI
    Stage B: 구조적인 심질환이 있지만 심부전의 증상이 없는 경우
         o 추가: ACEI, BB
    Stage C: 구조적인 심질환이 있으면서 심부전 증상이 있거나 있었던 환자
         o 추가: ACEI, BB, digitalis, Na 섭취 제한, diuretics
    Stage D: 난치성 심부전 환자, 최대한의 치료에도 불구하고 증상이 심하고 특별한 조치가 필요한 경우
         o 추가: 기계적 보조장치, 심장이식, 증상 완화를 위해 지속적으로 수축 촉진제(inotropics) 정맥
            주입, 완화치료(hospice care)

* 울혈성 심부전의 치료 약제 중 증상이 없더라도 심장의 비후나 비대가 발견되면 권장되어 안정화된
심부전에서 초기 투여 약제로 쓰이는 것 2 가지는? - 2005
    ACEi & beta-blocker

* 심부전의 장기 예후를 호전시킬 수 있는 약물을 모두 고르시오. (R-type) - 2007 UNIT FINAL
    (T): aspirin, ACEi, β-blocker, ARB, spironolactone, 혈관확장제(hydralazine + isosorbide
      dinitrate only)
    (F): digitalis, CCB, furosemide(diuretics: 증상 개선), statin
    BB(bisoprolol, carvediolol, metoprolol, except propranolol)이 생존률을 향상시킨다고 알려져 있으나
      unstable HF 에서는 투여하지 않는다. [KMLE IM2]
    CCB 는 이완기 심부전을 제외한 일반적인 HF 에서 사용하지 말 것을 권장하고 있다.
    심기능이 저하된 경우(low EF) 혈압이 정상이면 dobutamine, 혈압이 낮으면 dopamine 을 투여한다.

Hemodynamics

* 심부전시 교감신경항진에 의한 혈역학 변화를 설명하라. - 2005

* 좌심실 압력과 좌심실 압력 곡선을 기준으로 cardiac cycle 을 설명하고 heart sound 의 위치를 표시하라. -
2005
* 우심실부전과 심부전에 의한 salt retension 을 구분하여 설명하라. - 2005
* 심계항진을 정의하고 그 원인을 간략하게 설명하라. - 2005
* 심부전시 우리 몸에서 일어나는 보상기전에 대해 서술하라. - 2005

* 심박출량에 영향을 주는 인자 4 가지를 쓰시오. - 2005
    심박수, 전부하, 심근수축력, 후부하


* Starling's law 에 입각하여,   EF 와 LVEDP 의 양상에 따른 임상상태를 쓰시오. - 2007 UNIT FINAL
     EF 정상, LVEDP 증가      :
     EF 정상, LVEDP 감소      :
     EF 감소, LVEDP 증가      :

* Cardiac cycle 에 관한 문제 - 2007 UNIT FINAL
     Atrial kick 이 나타나는 구간?
     Atrial filling 구간?
     Isovolumic contraction 구간
     Mitral stenosis 때 줄어드는 구간?
     S3 들리는 구간?
     S4 들리는 구간?
     Active dilatation 이고 rapid filling?

* 수축능 지표로 올바르게 짝지어진 것은? - 2007 UNIT FINAL
    EF (T)
    Filling index
    dP/dt (T)
    Mitral flow velocity
* (P-V 그래프) 설명 중 맞는 것으로 짝지어진 것은? - 2007 UNIT FINAL
     Preload 는 심실 수축직전의 LVEDP 로 구한다.
     Passive filling 시에는 energy 불필요

* La place law 에 관한 문제 - 틀린 것 고르시오. - 2007 UNIT FINAL
     벽의 두께가 커지면 wall tension 이 감소한다. (F)

Heart Remodeling

* 고혈압과 심근경색 등의 심질환에 동반되어 심근세포의 소실 및 형태의 변형과 심근 조직의 섬유화 등으로
좌심실의 크기, 모양, 두께의 변화가 나타나는 현상이며, 특히 심근경색 후 수 개월에서 수 년 후 발생하는
울혈성 심부전의 발생에 선행하여 나타나는 현상을 지칭하는 용어는 무엇인가? - 2005
    Ventricular remodeling

* 심실재형성과 관련있는 말? - 2008 UNIT FINAL
    Myocyte dilatation(?)
    Myocyte hypertrophy (T)
    Collagen deposition
    Myocyte division

* 심실섬유화와 관련있는 물질? - 2008 UNIT FINAL
    TNF-a
    TGF-b
    Aldosterone
    Angiotensin II (T)

Dilatated Cardiomyopathy
      Idiopathic
      Myocarditis
      Alcoholic cardiomyopathy (reversible)
      Peripartum cardiomyopathy (reversible)

* DCM 에 대한 설명으로 옳은 것은? - 2008 UNIT FINAL
     CHF 의 1/4 에서 1/3 차지 (T)
     술로 인한 것이면 술을 덜 먹으면 완화된다. (T)
     SNS 및 RAS 가 작용한다. (T)
     주산기때 55%는 심부전 간다. (F) ; mortality rate 10-20%

* 26/F, 1DA 누울 때 심해지는 호흡곤란과 흡기 시 흉통 발생 ; 1WA 감기 기운이 있어 약 복용 ; 심전도 V1-
6, Lead II, III, aVF 에서 ST elevation ; WBC 12k, CK 947 (NL 40-150) ; 진단은? 심근염 [KMLE]

* 다음   중 심근염에 대한 설명으로 맞는 것은? [KMLE]
      1-2 주 전 상기도 감염의 병력이 있는 경우가 많다. (T)
      심근 효소치가 상승한다. (T)
      대부분 self-limiting 이다. (T)
      확장성 심근증으로 진행될 수 있다. (T)

* digitalis 는 DCM 에서는 치료제이지만 HCM 에서는 금기이다.

Hypertrophic Cardiomyopathy
     Asymmetric LV hypertrophy:
           o Asymmetrical septal hypertrophy (ASH)
     Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis (IHSS):
           o Systolic anterior motion (SAM) of mitral valve (anterior leaflet)
           o Dynamic LVOT pressure gradient (25%)
     AD inheritance pattern (50%)

* 심근증에 대한 설명으로 옳지 않은 것은? - 2008 UNIT FINAL
    알코올성 심근증은 질환의 조기에 금주시키면 진행이 중지되거나 수축기능을 회복할 수 있다. (T)
    주산기 심근증은 50-60%에서 산후 6 개월 내에 회복하나 나머지는 심부전이 지속될 수 있다. (F)
       o 임신 말기나 분만 후 6 개월 안에 발생 (주로 분만을 전후해서 발생)
     HCM 은 병리소견 상 muscle fiber disarray (MFD)가 보인다. (T)
     HCM 에서 좌심실이 작아져 있다. (T) ; small LV cavity!
     HCM 에서 diastolic dysfunction 이 있다. (T) ; increased stiffness!

* 청진 상 수축기 구출성 잡음, 심도자 소견 상 dynamic LVOT pressure gradient (LV base & LV apex 의
압력 차이)가 나타나는 경우에 해당하는 것은? - 2007 UNIT FINAL
    IHSS (T)
    흉통 (T)
    SAM (T)
    발살바 때 잡음 (T)

* HCM 에서 sudden cardiac death 의 위험요인 [Harrison's 17/e;1484] - 2008 UNIT FINAL
    1. history of resuscitation from sudden cardiac death
    2. recurrent syncope
    3. ventricular tachycardia on Holter monitoring or EPS
    4. ventricular septal thickness >30 mm
    5. 운동에 대해 나타나는 BP response 가 이상한 양상을 보이는 경우
    6. family history of sudden death
    7. high risk genetic mutations

* HCM 에서 Valsalva maneuver, 수축력 감소, afterload 증가할 때 murmur 의 세기가 어떻게 변하는가? -
2008 UNIT FINAL

* HCM 과 MVP 는 다른 심장 질환과 다른 심잡음의 특성을 보인다.
     심잡음이 증가하는 경우: dynamic pressure gradient 증가
         o LV contractility 증가: exercise, sympathomimetics, digitalis, isoproterenol
         o preload 감소: Valsalva maneuver, sudden standing, nitroglycerin, amyl nitrate
            inhalation, tachycardia, inspiration
         o afterload 감소: alcohol(vasodilation)
     심잡음이 감소하는 경우:
         o LV contractility 감소
         o preload 증가: leg raising, blood volume expansion, expiration
         o afterload 증가: phenylephrine, squatting, sustained handgrip

* 비대   심근병증에서 심잡음의 크기가 증가하는 경우는? [KMLE]
      inotropics (T)
      amyl nitrate (T)
      exercise (T)
      squatting




         내과(순환기, 신장) 투석 치료의 원칙 (신장) 김대중 (60 분)

신장의    기능
      Fluid balance ; 투석 치료***
      노폐물의 배설 ; 투석 치료***
      산-염기 평형의 조절 ; 투석 치료*, 약물 치료
      전해질 균형의 조절 ; 투석 치료*, 약물 치료
      Vitamin D 의 활성화 ; 약물 치료
      Erythropoietin 의 생산 ; 약물 치료
      Hormone 의 대사 ; 약물 치료

혈액투석의 원리
   Diffusion
   Ultrafiltration

Typical concentration profile of dialysis fluid
     Sodium 140 mmol/L
     Potassium 2.0
       Calcium 1.25 (5.0 mg/dL)
       Magnesium 0.5 (1.2 mg/dL)
       Acetate 3.0
       Chloride 108
       Bicarbonate 35 ; 환자에서 acidosis 가 많으므로
       Glucose 5.6 (100 mg/dL)

Figure> Radio-Cephalic Fistula
Figure> Loop Graft

투석 원리의 비교: 혈액투석 vs 복막투석 - important/no quiz
    Membrane: Dialyser Memb vs 복막
    노폐물의 제거: Diffusion vs Diffusion
    수분의 제거: Ultrafiltration vs Osmosis

투석 처방의 비교: 혈액투석 vs 복막투석
    Dialyser Memb vs 복막 ; 환자의 특성에 맞추어야 함
    혈류량 vs 혈류량 ; 거의 일정
    투석액의 양 vs 투석액의 양 또는 농도 ; 처방 가능

Interpretation of peritoneal equilibrium test, PET
      Time vs Glucose D/D0: Low transporter
      Time vs Creatinine D/P: High transporter

Total removal of urea in different transport groups
Intraperitoneal volume in different transport groups

복막투석의 적절도: 노폐물의 제거
   DOQI Guideline, Revised
   Kt/Vurea >/= 1.7(2.0) /week

Calculation of Adequacy - important/quiz
     Kt/Vurea = Kt/Vperitoneal + Kt/Vrenal
     CrCl = CrClperitoneal + GFR
     GFR = (CrCl + UreaCl ) / 2

When to start dialysis?
    US: GFR <15 에서 투석을 시행해야 한다. 그러나 증상은 GFR <6 에서야 나타난다.
    Europe: GFR 8-10 에서 투석을 시행해야 한다. GFR <6 에서는 반드시 시행해야 하기 때문이다.

혈액투석
  1. 급성 혈액투석의 적응증
        1. Uremic symptoms
               1. 오심, 구토, 식욕 저하로 인한 영양결핍, 그 외에 출혈성 위염, 장마비, 대장염 등에
                   의한 소화기계통의 증상
               2. 의식의 변화 혹은 uremic encephalopathy 의 증후
               3. Uremic pericarditis
               4. 요독성 혈소판 기능 저하와 관련된 출혈 경향
        2. Refractory or progressive fluid overload
        3. Uncontrolled hyperkalemia
        4. Sever metabolic acidosis, esp. in an oliguric patient

    2. 혈액 투석의 원리
          1. 확산 (Diffusion): 반투막을 통하여 혈액과 투석액(dialysate) 사이에 용질의 이동이 발생한다.
                 1. Concentration gradient
                 2. Molecular weight
                 3. Membrane resistance
          2. 초여과 (Ultrafiltration): 혈액 투석을 하는 동안 물은 dialyzer 내에서 혈액과 투석액 사이의
             hydrostatic pressure 차이에 의해 혈액에서 투석액 쪽으로 이동하며, 이 압력 차이를
             transmembrane pressure(TMP)라 한다.
        3. 전도 (Convection): bulk fluid removal 시 solutes 들이 제거되는 것으로 ultrafiltration 에
           의해 영향을 받는다.

  3. AV fistula vs graft
          1. Infection: <
          2. Thrombosis: <
          3. Psudoaneurysm: <
          4. Maturation time: 3-4mo / 2 weeks
          5. Intraaccess blood flow: <
          6. Palpation: soft / firm
          7. Mean patency: >

  4. 혈액투석 시 사용하는 항응고제: Heparin

  5. 혈액투석의 적절도 평가
       1. Urea reduction ratio(URR)
               1. URR = 100 * ( 1 - postdialysis BUN / predialysis BUN )
               2. 권장: 최소한 65% 이상
       2. Kt/V
               1. 투석 시 urea 농도가 감소하는 비율에 근거하여 환자에게 전달되는 투석의 용량을
                   평가한다.
                   K = dialyzer blood water urea clearance (L/hr)
                   t = dialysis session length (hr)
                   V = the distribution volume of urea (L)
               2. 권장: 최소한 1.2 이상

복막투석
  1. 복막투석의 원리 - 투석액의 복강내 저류(dwell) 중 일어나는 3 가지 transport process
       1. Diffusion: 요독 및 포타슘 등의 용질이 복막을 사이에 두고 농도가 높은 쪽에서 낮은 쪽으로
           움직이는 과정으로 복막투석에서 노폐물을 제거하는 핵심 기전이다. 복막 투석 시작시 농도차는
           가장 크며 용질은 빠른 속도로 제거가 된다. 시간이 지나면서 농도차는 줄어들게 되고 교환
           속도는 느려지게 된다.
       2. Ultrafiltration: 수분이 고장성 투석액으로 인해 생긴 삼투압 경사에 따라 제거되는 과정이다.
           복막투석은 glucose, icodextran 에 의해 osmotic gradient 를 형성한다.
       3. Absorption: 수분 및 용질이 복강으로부터 임프계로 지속적으로 흡수되는 과정이다.

  2. CAPD 의 장, 단점
        1. 장점
              1. 1 일 3-4 회 투석액을 교환하여 지속적인 수분과 노폐물 제거가 이루어진다.
              2. 집에서 투석을 함으로써 자가 간호가 가능하고 일상생활이 자유롭다.
              3. 식이 및 수분제한이 덜하다.
              4. 기계 및 전문요원이 필요없다.
              5. 저혈압 및 투석 불균형 증후군이 나타나지 않으며 심장에 부담이 적다.
              6. 상대적으로 잔여신기능 유지가 잘 된다.
        2. 단점
              1. 복막염의 위험성이 있다.
              2. 항상 복강 내 투석액이 들어 있어서 복부 팽만감이 있을 수 있다.
              3. 단백질 소실이 혈액투석보다 많다.

  3. 복막평형검사(Peritoneal Equilibration Test, PET) 목적과 응용 - POWER IM;P97
       1. 목적: 복막을 통한 Cr 청소율과 포도당 흡수율을 측정하는 검사
       2. 방법:
             1. 2.5% glucose 투석액 2L 를 주입한 후, 4 시간 뒤에 D(dialysate) Cr, P(plasma) Cr, D
                 glucose 와 교환 시작 전의 D0 glucose 를 측정하여 복막 이동능(투과성)을 분류
             2. 시간별 D/P Cr ratio 와 시간별 D/D0 glucose ratio 를 그래프에 plotting
       3. 결과의 해석: high transport? (D/P Cr > 0.81, D/D0 glucose < 0.26)
             1. Inc. D/P Cr: 혈중 Cr 이 투석액으로 빨리 빠져나옴
             2. Dec. D/D0 glucose: 투석액의 glucose 가 혈중으로 빠르게 흡수되어 삼투압 경사가
                 빨리 소실되고 한외여과량도 감소(low utrafiltration)
       4. 임상적 이용
                1.   PD 의 종류 선택, 용량 조절
                2.   복막 기능의 평가
                3.   급성 복막 손상의 진단
                4.   inadequate ultrafiltration 의 원인 진단
                5.   inadequate solute clearance 의 원인 진단
                6.   어떤 용질의 D/P 계산
                7.   early ultrafiltration failure 진단
                8.   전신질환에 의한 복막의 영향 평가

   4. 복막투석의 적절도(adequacy) 평가 - 요소 동력학 지표(urea kinetic parameter)
        1. 목적: 복막투석이 적절하게 이루어 지는가를 알기 위한 검사이다.
        2. 방법: 24 시간 동안 사용된 투석액과 소변을 모아서 계산
               1. 환자의 체중, 키, 나이를 측정한다.
               2. 24 시간 복막투석액과 소변: 각각의 volume 과 BUN, Cr 농도를 측정한다.
               3. 같은 날 혈중 BUN, Cr 농도를 측정한다.
        3. Calculation of Kt/V_urea
                Weekly Kt/V = Residual Kt/V + Peritoneal Kt/V
                = ( Urea clearance(ml/min) * 1440(min) * 7(days) ) / (1000(ml) * V )
                + ( 24-h D/P urea * 24-h drain vol(L) * 7(days) ) / V
            Calculation of Cr Clearance
                Weekly CCr = Residual CCr + Peritoneal CCr
                = ( Urea clearance(ml/min) + Creatinine clearance(ml/min) ) / 2
                + 24-h D/P creatinine * 24-h drain vol(L) * 7(days)

             Criteria for PD Adequacy
             Solute clearance
                 Weekly urea clearance (Kt/V) > 1.7
             Fluid balance
                 No edema
                 No postural hypotension
             Electrolyte balance
                 Serum potassium < 6.0 mEq/L
             Acid-base balance
                 Serum bicabonate > 24 mmol/L
             Nutrition
                0. Daily protein intake 1.2-1.5 g/Kg
                1. BMI 20-30
                2. Stable midarm muscle circumference
                3. Serum albumin
                4. Serum cholesterol

* 말기신부전 환자의 수분 제거 방법에 있어서 혈액투석과 복막투석의 차이점을 설명하시오. - 2006, 2005
    Ultrafiltration vs Osmosis

* 투석의 적절도를 기준으로 Kt/V 를 많이 사용한다. K, t, V 가 각각 무엇을 의미하는가? - 2005

* 잔여신기능의 평가를 위하여 사구체 여과율을 산출해야 한다. 사구체 여과율의 산출 방법 혹은 산출 공식을
기술하라. - 2005

* 다음   중 혈액투석 시 투석액에서 환자의 혈액 내로 이동하는 물질은? - 2006, 2005
      Urea
      Calcium (T)
      Potassium
      Bicarbonate (T)

* 혈액투석에 사용되는 assess 의 종류와 그 생존율이 좋은 것부터 3 가지를 열거하시오. - 2006
   1. AV fistula
   2. AV graft
   3. Temporary cath

* CRF 환자에게 있어 renal replacement therapy 로 혈액투석과 복막투석이 있으며, 두 방법 사이에는
absolute indication 은 없고, 환자의 여건에 맞추어 적합한 방법을 선택하면 된다. 이러한 선택 시에 고려해야
할 혈액투석과 복막투석 각각의 장,단점에 대해 기술하시오. - 2006

* 신장   기능이 일부 남아 있으나 투석을 실시해야 할 경우, 복막투석이 혈액투석에 비해 유리한 점은? - 2005
      혈액투석에 의한 잔여 신기능의 감소를 피할 수 있다. (T)
      복막투석이 점진적으로 투석량을 늘리기 용이하다. (T)
      사회생활을 계속하는 데 유리하다. (T)
      비용이 적게 든다. (T)

* 혈액투석에서 수분 제거의 중요한 기전을 고르시오. [KMLE] ; Ultrafiltration

* 혈액투석 중인 말기신부전 환자에게 반드시 보충해야 하는 것은? [KMLE]
    수용성 비타민 C, D
    엽산 ; 고호모시스틴혈증 치료!

* 만성신부전 환자에서 복막투석보다 혈액투석이 적절한 경우는? [KMLE]
    출혈성 경향이 있는 경우 (F)
    최근 심근 경색증이 있었던 경우 (F) ; 심혈관질환이 있는 경우 복막투석 선호!
    심한 말초혈관 질환이 있는 경우 (F)
    최근 복부수술을 한 경우 (T)

* 복막투석에서의 도관으로 인한 복막염에 관한 설명 중 옳은 것이 모두 조합된 것은? [KMLE]
    원인균은 S. aureus, S. epidermis 등이 흔하다. (T)
    항생제로 치료가 잘 된다. (T) ; 경험적 항생제!
    투석액이 혼탁해진다. (T)
    증상이 나타나면 즉시 도관을 제거한다. (T)



Chronic Kidney Disease

* 4 기 만성신질환의 정의를 쓰시오. - 2010 & 2007 UNIT FINAL
     Chronic kidney disease: either kidney damage or GFR < 60 for >3 months
     Stage 4: Severe decrease of GFR, 15-29 mL/min/1.73m2

* ESRD 의 가장 흔한 원인? [KMLE] ; 당뇨병 (T)

* ESRD(stage 5 CKD) 환자의 검사소견? [KMLE]
     Hyperkalemia
     Hyperphosphatemia
     Hypocalcemia
     Anemia d/t EPO deficiency
     Hyperuricemia

* 만성신부전과 급성신부전을 구분할 수 있는 것은? - 2007 UNIT FINAL
    Osteodystrophy (T)
    크기 감소 (T)

* 만성신부전의 진단에 도움이 되는 소견은? [KMLE]
    Normocytic normochromic anemia (T)
    양쪽 콩팥 크기의 감소 (T) ; <8.5 cm!
    신성 골이영양증 (T)
    핍뇨

* 36/M, 식욕부진, 전신의 권태감 ; 혈압 150/110 Hb 7.5 BUN/Cr 90/10.7 ; U/A protein 3+ RBC 5-8 WBC
0-1 volume 1500mL/day ; 진단을 위해 추가로 해야 할 검사는? [KMLE]
     방광경 검사
     복부 CT
     IVP ; 가능하면 피한다!
     복부 초음파 (T)
* 40/M, 전신 쇠약감 ; 과거력 상 6 개월 전부터 야간 배뇨 ; 혈압 160/120 Hb 6.5 WBC 7.5k BUN 120 Cr
11 serum Ca 7.2 P 8.6 ; U/A protein 2+ RBC 10-15 ; 확진을 위해서 가장 먼저 해야 할 검사는?
[KMLE] ; 신초음파 (T)

* 만성    신부전 환자, serum Cr 한 달만에 2.0 -> 6.0, 급증가의 원인? - 2007 UNIT FINAL
       감염 (T)
       고혈압의 조절 실패 (T)
       NSAID 복용 (T)

* CKD   환자에서 콩팥기능의 저하를 촉진하는 경우로 짝지어진 것은? [KMLE]
       신독성 약물 사용 (T)
       요로감염 (T)
       고단백식 (T)
       고혈압 (T)

* 53/M 1WA 심한 구토 ; CKD 환자로 1 개월 전 serum Cr 3.5 ; 내원 시 serum Cr 10 ; 원인으로 고려해야
할 것은? [KMLE]
     조절되지 않는 고혈압 (T)
     요로감염 (T)
     체액량 감소 (T)
     약물 복용력 (T) ; NSAID, 조영제

* 36/M 두통 ; 5YA MPGN & HTN, 3MA 임의로 치료를 중단 ; 3MA BUN 25 Cr 1.7 요단백 1.3 BP 130/80 ;
내원 당시 검사소견은 혈압 210/130 BUN 60 ; 이 환자의 콩팥기능이 악화된 요인으로 가능한 것은? [KMLE]
     체액량 결핍 (T)
     기존 콩팥질환의 급속 악화 (T)
     고혈압성 발증(hypertensive crisis) (T)
     요로폐쇄 (T)




         내과(순환기, 신장) 측부통의 감별 진단 (신장) 이정은 (60 분)

Renal Colic
    Ureteropelvic junction, proximal ureter: flank
    Ureterovesical junction: bladder irritation

Atypical renal colic?
     Chronic episodic flank pain

Causes of renal colic: Obstruction!
     Stone
     Blood clots
     Tissue fragments
     Papillary(apex of renal medulla) necrosis ; e.g., DM, NSAIDs, chronic alcoholism, severe PN
     Vesicoureteral reflux ; only during micturition

Flank Pain of renal origin?
     Renal swelling
            o Less severe, persistent, nagging
            o Referred pain ; T10-T12 innervation
            o e.g., acute GN, severe NS, RVT, acute IN - bilateral flank pain!
     Perinephric inflammation
            o Localized flank pain and muscle guarding
            o 움직일 때 통증이 더 악화되고, 몸에 충격이 있을 때 악화된다.
            o e.g., acute PN, renal infarction, cyst rupture or hemorrhage, urine leakage, renal
                hemorrhage

DDx. intermittent/continuous? radiation? etc
Flank pain of extrarenal origin?
     Retroperitoneal extension
            o e.g., pancreatitis, aortic dissection, retroperitoneal malignancy or hemorrhage
     Musculoskeletal origin - common
            o e.g., IV disk disease, muscle strain
            o 안움직이면 덜하고, 통증을 유발하는 특정 자세가 있다.
     Skin lesion
            o e.g., herpes zoster ; unilateral neuropathic pain - vesicle 발생 이전에 통증이 발생한다.
            o 옷깃만 스쳐도 아프다.

Referred Pain?
     Galbladder, diaphragm - scapula
     Appendix -
     Pancreas - back pain

Renal Stone

* 40/M 간헐적 옆구리 통증과 혈뇨로 내원하였다. 소변검사에서 잠혈(4+) 단백(-) 이었고 dysmorphic RBC 는
발견되지 않았다. 감별을 위한 검사는? [KMLE]
     r/o renal stone
     (T) KUB -> IVP, CT, US
     (F) VCUG, urine cytology

* 요로 결석이 있을 시 사용할 수 있는 검사 기술들로 짝지어진 것은? [박병관 교수님] - 2007 UNIT FINAL

* 50/F 하루 전 발생한 옆구리 통증과 혈뇨 ; KUB 상 ureterovesical junction 에 3mm 정도의 방사선
비투과성 결석이 관찰되었으며 24 시간 소변 Ca 배설량은 300mg 이었다. 이 환자에서 시행할 수 있는 처치 중
적절한 것은? [KMLE]
     충분한 수액 공급 (T)
     저염식이요법 (T)
     Thiazide 계통의 이뇨제 투여 (T)
     ESWL (F) ; Ix. size 2-2.5 cm ; CIx. pregnancy

Urinary Obstruction

* 66/F, 무뇨, 아랫배 통증 ; 2YA RT for cervical cancer ; P/E 아랫배에 덩이가 만져졌다. 우선 시행할 조치는
무엇인가? [KMLE]
     카테터 삽입 -> 초음파 등

* 다음 중 복막 투석중인 환자에서 신장 종양이 의심되어 검사를 시행하고자 할 때 우선 시행 가능한
검사법은? - 2007 UNIT FINAL
    경정맥 요로조영술
    조영제 사용한 자기공명영상 검사
    조영제 사용한 전산화단층촬영
    초음파 검사 (T)

* 70 세 남자환자가 3 시간 전에 발생한 우측 옆구리 통증과 혈뇨를 주소로 응급실 내원하였다. Serum
creatinine level 이 2.5 mg/dl 였다. 의심되는 질환을 진단하는데 우선 시행할 수 있는 영상의학과 검사의
조합은? - 2007 UNIT FINAL
     경정맥 요로조영술
     조영증강 전산화단층촬영
     자기공명영상 검사
     초음파 검사

* 신장   초음파 검사에 대한 설명 중 가장 옳은 것은? - 2007 UNIT FINAL
      1. 8 시간 이상 금식이 요망되며 장내 변을 가급적 제거한다.
      2. 임산부의 신장 질환에 가장 먼저 시행하는 방사선과적 검사다.
      3. Renal pelvis 와 calyx 를 평가하는데 IVU 보다 초음파가 더 우수하다.
      4. 간의 에코보다 신피질의 에코가 낮으면 신실질 질환을 의심한다.
      5. 신결석을 진단하는데 전산화단층촬영술 (CT) 보다 우수하다.
* 신장질환의 방사선과적 검사에 대한 설명 중 옳은 것은? - 2007 UNIT FINAL
    1. KUB 상 요로결석이 안보이면 조영제 없이 CT 검사를 시행한다.
    2. 요로결석을 가장 정확하게 진단하는 검사는 자기공명영상술이다.
    3. 신실질의 반흔 (scar)를 확인하기 위한 검사는 RGP 를 시행한다.
    4. 만성신부전 (CRF)를 진단하기 위해 조영증강 CT 을 시행한다.
    5. 신장암의 병기 결정을 위해 DTPA 와 DMSA 스캔을 한다.

Acute Pyelonephritis

* 30/F, 3DA 빈뇨, 고열 ; P/E 상 우측 늑척추각 압통 ; 다음으로 가장 먼저 해야 할 검사는? [KMLE]
     소변 세포 검사
     소변 침사 Gram stain (T)
     Renal CT
     IVP
     방광경

* 50/F, DM(+) APN 치료 중; 2 주간 항생제로 치료하였으나 발열과 CVA 압통이 지속되었다. 감별해야 할
것으로 옳게 짝지어진 것은? [KMLE]
     Emphysematous pyelonephritis (T)
     Perinephric abscess (T)
     Renal carbuncle (T)
     Metastatic abscess in vertebrae (T)

* APN 에서 나타날 수 있는 소변검사 소견은? [KMLE]
     현미경적 혈뇨 (T)
     beta2-microglobulin (T) ; 근위 세뇨관에서 주로 재흡수되는 단백질! APN 에서 재흡수 기능 저
     백혈구 원주 (T)
     단백뇨 (T)




        내과(순환기, 신장) 수액치료의 원칙 (신장) 김윤구 (60 분)

Principles of Fluid Therapy

Laboratory Changes in Hypovolemic States
     Urine Na < 20
     Urine Osm > 450
     BUN/Cr > 20:1

Physiologic Saline 154 mEq/L
Plasma 내에 물 94%

Choice of Replacement Fluid
     Hct should not be raised over 35%

Rate of Administration of Isotonic Saline
     일단 빨리 주고 본다.

Colloids: Exogenous Albumin
      Albumin: ECF, esp. vss
      half life 16 hours
      1g albumin -> 18ml water
      알부민이 부족한 상황이 아니라 volume 이 낮은 상황에 투여하는 것이다. Not albumin replacement!


내과(순환기, 신장) 부종과 이뇨제 사용 (신장) 김윤구 (60 분)

* Loop diuretics resistance? - 2007 PBL
     장기간에 걸쳐 Furosemide 등의 loop diuretics 를 사용하면 보상기전에 의해 distal tubule
      hypertrophy 를 초래하게 되고, distal tubule 에서의 재흡수가 대폭 증가하여 이뇨 작용을
      감소시킨다.

* Furosemide 치료 초기에는 부종이 잘 조절되다가 소변양과 요중 소디움 배설이 줄기 시작했다. 이뇨제
효과가 감소한 이유와 이때 다시 소변양과 요중 소디움 배설을 증가시킬 수 있는 치료법 2 가지? - 2008
     Distal tubule 에서 소디움 재흡수 증가 -> thazide-type diuretics 를 병용
     Collecting duct 에서 소디움 재흡수 증가 -> potassium-sparing diuretics 를 병용

* Edema: Underfill vs Overfill? - 2007 PBL
     ECV 감소를 확인하는 검사? renin, aldosterone!
     부종에서 이뇨제를 사용하면 안되는 경우? underfill 에 의한 부종!
     Underfill 에 의한 부종의 경우, 단백뇨에 의해 감소한 oncotic pressure 로 인해 RAS 항진, ANP 감소,
       AVP 증가 상태이므로 이뇨제에 의하여 혈장 용적이 감소할 경우 더 악화된다.

* 이뇨제를 사용하면 사구체를 통하여 여과된 혈장으로부터 요중 소실이 발생한다. 이 때 혈장양이 감소되는
것을 예방하는 기전? - 2008
    혈장양이 감소 -> venous pr 감소 -> capillary hydraulic pr 감소

* 고혈압시 부종이 생기지 않는 이유? - 2007 PBL
    Edema: increased capillary hydraulic pressure (arteriole pressure - venule pressure)
    Hypertension (increased arteriole pressure) -> autoregulation of precapillary sphincter ->
      vasoconstriction -> normal arteriole pressure

* Major Causes of Edema (4)
     Increased capillary hydraulic pressure
     Decreased plasma oncotic pressure (hypoalbuminemia)
     Increased capillary permeability
     Lymphatic obstruction or increased interstitial oncotic pressure

* 부종을 유발하는 가장 중요한 인자는? - 2007 UNIT FINAL
    capillary hydrostatic pressure (T)
    interstitial hydrostatic pressure
    plasma oncotic pressure (T)
    interstitial oncotic pressure

* Safety Factors (3)
     Increased lymphatic flow
     Fluid entry into the interstitium -> Increased interstitial hydraulic pressure
     Fluid entry into the interstitium -> Decreased interstitial oncotic pressure by dilution
     Fluid entry into the interstitium -> Decreased interstitial oncotic pressure by lymphatic-
        mediated removal of interstitial proteins

* 부종은 hydraulic pr - oncotic pr gradient >10 mmHg 일 때 발생한다. 이보다 변화가 적을 때에는 부종이
발생하지 않도록 진행을 막아주는 기전? - 2008
    Lymphatic flow 증가 (T)
    간질로 용액이 이동하면 gradient 가 서서히 감소 (T)
    Lymphatics 로 간질 단백질이 제거되면 간질 oncotic pr 감소 (T)

* 부종을 막는 기전? - 2007 UNIT FINAL
    림프관으로 flow 증가 (T)
    간질로 용액 이동시 정수압증가, 삼투압 감소 (T)
    림프관으로 간질 단백질 제거시 간질 삼투압 감소 (T)
    venule 에서 자율조절기전으로 혈관확장


Pathogenesis of Major Glomerular Diseases - 김윤구 교수님(2008)

* 고알부민 혈증 - 어떤 상황인가? - 2007 UNIT FINAL
    알부민 합성이 증가 (T)
    3rd place 를 통해 알부민이 감소 (F)
* Glomerular vs Extraglomerular Bleeding? - 2010 UNIT FINAL
    
                                               Glomerular            Extraglomerular
           Red cell casts                         (+)                      (-)
           Red cell morphology                Dysmorphic                 Uniform
           Proteinuria (>0.5 g/d)                 (+)                      (-)
           Clots                                   (-)                     (+)
           Color                              Red or brown                 Red
    
* 출혈에 의한 하루 배성되는 단백뇨량? - PPT
     Bladder tumor -> Gross hematuria (urocrit 0.5%)
     Hematocrit 40%, plasma protein 7.0 g/dL
     Total urine volume/day 1500 mL
-> Whole blood: 1500 mL * 0.005 / 0.4 = 18.7 mL
     Plasma protein: 18.7 mL * 70 mg/mL = 785 mg
     Plasma: 18.7 mL * 0.6 = 11.2 mL

* 출혈에 의한 하루 배성되는 단백뇨량? - 2010 UNIT FINAL
     Bladder tumor -> Gross hematuria (urocrit 0.5%)
     Hematocrit 50%, plasma albumin 4.0 g/dL
     24-hour urine output: 1 L
-> Whole blood: 1000 mL * 0.005 / 0.5 = 10 mL
-> Plasma: 10 mL * 0.5 = 5 mL
-> Plasma albumin: 5 mL * 40 mg/mL = 200 mg


다섯 가지 대표적 임상 증후군:
    급성사구체신염(AGN)
    급속진행성 사구체신염(RPGN)
    무증상적 요이상(AUA)
    신증후군(NS)
    만성사구체신염(CGN)

* 사구체 신염 5 가지 증후군 옳은 것 고르시오. - 2007 UNIT FINAL
    단백뇨, 혈뇨가 동반되어 있으나 신기능이 정상이 증상이 없는 경우 무증상성 요검사 이상이라고 한다. (T)
    3.5g/day 이상 단백뇨 있으면서 전신부종이 있는 경우 신증후군이라고 한다. (T)
    급격한 신기능의 저하와 혈뇨, 단백뇨, 고혈압이 동반된 경우 급성 사구체신염이라고 한다. (T)
    RPGN 은 수주에 걸쳐 진행하는 신기능 저하로 가역적이란 특징이 있다.

* Nephrotic Syndrome: Non-inflammatory injury to the glomerular capillary wall
    1. Injury to the glomerular epithelial cells, e.g., MCD, FSGS
    2. Immune complex formation and subsequent complement activation in:
            o Subepithelial space, e.g., MN
            o Subendothelial space, e.g., MPGN, (nephritis)
    3. Deposition disease affecting the glomerular capillary wall
            o Diabetic nephropathy: BM-like material
            o Amyloidosis
            o Monoclonal Ig deposition disease: Light chain, heavy chain

* Subepithelial deposits (2)
     PSGN: semilunar subepithelial humps (cationic antigens)
     MN
-> complement mediated injury to epithelial cell
-> retraction and effacement(fusion) of foot processes

* 사구체 charge barrier 손상시 단백뇨 소견? - 2007 UNIT FINAL
    요단백 중 알부민 비율이 높다. (T)
    크기가 큰 단백들은 여과되었다가 대부분 흡수 (F) non-selective: 큰 분자량을 가진 단백도 함께 배설
     Selective Index 가 0.2 미만 (T) ; selective! (SPI >0.2: non-selective)
     사구체에서 정상적으로 여과되는 크기가 작은 단백의 양 증가

* Pathophysiology: Nephrotic syndrome vs Nephritic syndrome? - 2007 PBL
     Subepithelial immune complex deposit 에서 염증세포 침윤과 사구체 세포 증식이 없는 이유:
     Subepithelial space 는 capillary 와 연접해 있지 않기 때문에 각종 염증세포나 cytokine 이 유입되는
       경로가 존재하지 않고 염증이 유발되지 않는다.
     염증세포의 침윤이 없으면 immune complex 의 phagocytosis 가 불가능하므로 nephritic
       syndrome 보다 병변이 더 오래 지속된다.

* 같은    양의 단백이 소실되어도 왜 신증후군일 때 hypoalbunemia 가 잘 생기는가? - 2007 PBL
   1.   요중 단백 소실(foot process effacement -> increased albumin permeability)
   2.   근위세뇨관의 이화 증가(increased renal catabolism)
   3.   간에서의 알부민 합성이 부적절한 상태(inadequate hepatic synthesis of albumin)

* Nephritic Syndrome
    1. Circulating anti-GBM antibody
    2. Immune complex formation and subsequent complement activation in mesangium or
        subendothelial space
    3. Circulating antibody against neutrophil cytoplasmic antigens (neutrophil-induced injury)

* Mesangial/subendothelial deposits
     In situ formation of immune complex, e.g., 크기가 크거나 음이온성 항원
     Entrapment of circulating immune complex, e.g., PSGN, lupus nephritis
-> GBM 의 근위부이므로 systemic circulation 과 통로가 있음
-> 보체 활성화 -> neutrophil, monocyte & macrophage attraction -> severe inflammatory response

* Suspicious PSGN ; 옳은 것을 고르시오. - 2007 UNIT FINAL
     ECF 가 증가하여 고혈압 온다. (T)
     세포증식하고 모세혈관 폐쇄한다. (T)
     면역복합체 침착해서 신손상된다. (T)
     단백뇨는 알부민이 대부분이다. (T)

* 10 일전 URI Hx, 혈뇨, 나이에 걸맞지 않은 150/110mmHg (suspicious PSGN) ; 진단에 도움되는
검사는? - 2010 UNIT FINAL
     Anti-ds DNA
     ASO (T)
     FANA
     Complement (T)

* Clinical Clues Suggesting Nondiabetic Glomerular Disease (4) - 2010 UNIT FINAL
     1. Onset of proteinuria less than 5 years from the documented onset of diabetes
     2. The acute onset of renal disease
     3. Presence of an active urine sediment containing red cells and cellular casts
     4. The absence of diabetic retinopathy or neuropathy in T1DM

* Decreased intraglomerular pressure (2)
     Dietary protein restriction
     Antihypertensive therapy with ACEi

* ACE inhibitor 가 단백뇨를 감소시키는 기전? - 2007 PBL
     ACE inhibitor -> decreased Ang II -> decreased vasoconstriction of efferent arteriole ->
        deceased intraglomerular pressure (decreased GFR) -> decreased proteinuria

* 당뇨성 신병증에 대한 설명으로 옳은 것은? - 2010 UNIT FINAL
    혈당 조절하면 단백뇨 낮출 수 있다. (T)
    ACEi (T)
    콜레스테롤 수치가 높아지는 것이 악화요인이다. (T)
    이뇨제 치료 (F)

* MM 이 renal injury 를 일으키는 기전 4 가지? - 2010 UNIT FINAL

				
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posted:10/20/2011
language:Korean
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