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  • pg 1
									INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE DE MONTPELLIER

                                   ANNÉE 2010-2011




   TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES
             ROTATEURS :
 PHYSIOPATHOLOGIE ET PRISE EN CHARGE
        BASÉE SUR LES PREUVES




    (D’après « Dessins anatomiques des épaules d’un homme » v. 1509 Royal Library – Windsor)




                                Benjamin BOLLA
                                                                      SOMMAIRE


Remerciements
Introduction ........................................................................................................................................................ 1
Mots-clés : .......................................................................................................................................................... 1
I.         Rappels anatomo-physiologiques ............................................................................................................... 2
      1.      Anatomie et micro-anatomie................................................................................................................... 2
      2.      Biomécanique de l’épaule ....................................................................................................................... 3
II.           Pathologie de la coiffe des rotateurs ....................................................................................................... 5
      1.      Epidémiologie ......................................................................................................................................... 5
      2.      La pathologie .......................................................................................................................................... 5
           A. Les tendinopathies calcifiantes non rompues
           B. Les tendinopathies non calcifiantes non rompues
           C. Les tendinopathies rompues
III.          Conséquences sur le plan de la rééducation .......................................................................................... 10
IV.           Prise en charge Masso-kinésithérapique ............................................................................................... 11
      1.      L’examen clinique de l’épaule .............................................................................................................. 11
           A. Le bilan articulaire
           B. Le score fonctionnel
           C. Les tests de conflits
           D. Les tests de tendinopathies
      2.      Le traitement masso-kinésithérapique .................................................................................................. 15
           A. Le massage
           B. Les techniques articulaires
           C. Les techniques musculaires
           D. Les techniques de reprogrammation neuromusculaire
           E. Ce qui n’est pas recommandé
           F. Auto-rééducation
      3.      Organisation de la rééducation.............................................................................................................. 19
Conclusion ....................................................................................................................................................... 20
Bibliographie
Annexes
                                      REMERCIEMENTS




« Mes remerciements les plus sincères à toutes les personnes qui ont contribué de près ou de
loin à l'élaboration de ce rapport de stage ! »


À M. Marc et à l’ensemble de ses collaborateurs pour leur accueil chaleureux lors de mon stage dans leur
cabinet,

À M. Plazolles pour ses cours et sa correction,

À Camille pour son soutien et sa patience,

À Bastien pour avoir accepté d’être mon photographe,

À mes parents pour leur relecture attentive.
INTRODUCTION
La coiffe des rotateurs est un ensemble de petits muscles de l’épaule qui sont connus pour leur fonction
motrice mais également pour leur fonction stabilisatrice capitale pour le bon fonctionnement de l’épaule.
D’autres facteurs sont essentiels pour le bon fonctionnement de l’épaule comme une capsule articulaire
souple, une bonne mobilité des articulations autres que la gléno-humérale, une bonne position de la scapula,
etc.

Une altération du fonctionnement de l’épaule se répercute quasi-systématiquement sur les tendons de la
coiffe des rotateurs. Par l’analyse de la biomécanique et de l’anatomie, il est désormais possible de
comprendre quels sont les facteurs qui ont un effet sur les lésions de la coiffe.

Ces lésions débutent par des bursites puis des tendinopathies non rompues qui finissent par se rompre
progressivement d’abord partiellement pour aboutir à des ruptures massives de coiffe pouvant nécessiter le
recours à la chirurgie.

Le masseur-kinésithérapeute est capable d’agir sur certains des agents lésionnels par différentes techniques :
massage, mobilisations passives analytiques, mobilisations spécifiques, renforcement musculaire, étirements
musculaires.

Toutes ces techniques ont prouvé leur efficacité par des études cliniques rigoureuses : c’est ce qu’on appelle
la pratique basée sur les preuves.
Lors de sa rééducation, le thérapeute doit jouer un rôle d’éducateur pour la santé et proposer un programme
d’auto-rééducation à son patient afin que celui-ci « se prenne en main ».




MOTS-CLÉS :
Coiffe des rotateurs, Tendinopathie, Thérapie manuelle, Evidence based practice, Auto-rééducation,
Education à la santé




                                                                                                     1
Figure 1 : Complexe de l'épaule (vue antéro-latérale d’une épaule gauche).




              Figure 2 : Muscles de la coiffe des rotateurs
  1. Supra-épineux 2. Infra-épineux 3. Petit rond 4. Subscapulaire




                    Figure 3 : Muscle biceps brachial
                 1. Longue portion 2. Courte portion
    I.        RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

         1. ANATOMIE ET MICRO-ANATOMIE

La coiffe des rotateurs1 (abrégée CDR) est un ensemble fonctionnel de 4 muscles insérés sur la scapula : le
subscapulaire, le supra-épineux, l’infra-épineux et le petit rond (fig. 1 et 2). Leurs tendons se rejoignent pour
former une nappe tendineuse qui s’insère sur les tubercules huméraux. Le subscapulaire participe à la
rotation médiale, le supra-épineux à l’abduction. L’infra-épineux et le petit rond sont les seuls rotateurs
latéraux. Cette fonction motrice est bien connue mais ce n’est pas la fonction la plus importante de ces
muscles.

Remarque : on considère parfois la longue portion du biceps comme un élément de la CDR (fig. 3).

En effet, en cas de non fonction d’un des muscles de la CDR, on sait que des suppléances sont possibles.
Clark et Harryman [1], Gohlke et coll. [2] ont observé des échanges de fibres entre les différents tendons
avec un angle de 45° permettant une transmission des tensions aux tendons adjacents lors de la contraction
d’un muscle. Au niveau microscopique, ces auteurs ont décrit une structure à cinq couches à l’approche de
l’insertion sur le tubercule majeur qui sont (du plus superficiel au plus profond) :

    -    les fibres superficielles du ligament coraco-huméral2
    -    des larges faisceaux de fibres parallèles allant des corps musculaires du supra- et de l’infra-épineux
         jusqu’au site d’insertion
    -    une couche aussi épaisse que la précédente mais avec des faisceaux sont plus petits et d’orientation
         moins uniforme
    -    une couche beaucoup moins épaisse ; elle est constituée de bandes de collagène orientées
         perpendiculairement à l’axe des tendons de la coiffe ainsi que de la couche profonde du ligament
         coraco-huméral
    -    la capsule qui s’étend de la glène à l’humérus.

Une zone de fragilité existe dans cette nappe tendineuse à la jonction entre le subscapulaire et le supra-
épineux : c’est l’intervalle des rotateurs (fig.4). Le mouvement d’extension associé à la rotation médiale
(mouvement de main dans le dos) distend de façon considérable cette zone [3].

Le tendon du supra-épineux possède des propriétés mécaniques différentes selon la zone antérieure,
moyenne ou postérieure [4]. La partie la plus résistante est antérieure et ces 3 zones ont des élasticités
différentes. Des variations d’élasticités existent aussi entre les couches superficielles et profondes du tendon.
Lors d’un mouvement, il se produit donc des forces de cisaillement dans ces zones d’élasticité différente. Ce
phénomène est certainement à l’origine de lésions intra-tendineuses [5].




1
  Coiffe des rotateurs : appelée ainsi car elle « coiffe » l’épiphyse proximale de l’humérus.
2
  Ligament coraco-huméral : il est constitué de 2 faisceaux. Il s’insère sur la face latérale de la coracoïde et envoie un faisceau sur
le tubercule majeur et un autre sur le tubercule mineur
                                                                                                                           2
                                                      Figure 4 : Schéma représentant la coiffe des rotateurs :

                                                           1.    Ligament acromio-coracoïdien
                                                           2.    Espace sous-acromio-coracoïdien
                                                           3.    Intervalle des rotateurs
                                                           4.    Acromion
                                                           5.    Infra-épineux
                                                           6.    Supra-épineux
                                                           7.    Subscapulaire
                                                           8.    Tête humérale
                                                           9.    Tendon du long biceps
                                                           10.   Clavicule
                                                           11.   Processus coracoïde




Figure 5 : Reconstruction numérique 3D de l'épaule en vue latérale où l’on peut visualiser la voûte sous-acromio-deltoïdienne
          (représentée en rouge). L’espace sous-acromial est délimité par la voûte en haut et la tête humérale en bas.
        2. BIOMÉCANIQUE DE L’ÉPAULE

La fonction de la CDR est de maintenir et de recentrer en permanence la tête humérale sur la glène lors des
différents mouvements du bras (flexion, abduction...). Une défaillance de celle-ci entraîne une augmentation
de la pression sur la voûte acromio-coracoïdienne de 35% [6].

Remarque : la voûte acromio-coracoïdienne (ou voûte sous-acromiale) est formée d’arrière en avant, de
l’acromion, du ligament acromio-coracoïdien et de l’apophyse coracoïde (fig. 5).

La stabilité de l’articulation gléno-humérale n’est pas assurée par les surfaces articulaires peu concordantes
et congruentes mais essentiellement par le système musculaire de la CDR (fig. 6). Pour comprendre la
biomécanique, il faut dissocier les muscles en 2 catégories (fig. 7) [5] :

    -   les coapteurs (supra scapulaire, supra-épineux, infra-épineux, petit rond, la longue portion du biceps)
    -   les muscles générant des forces ascensionnelles (longue portion du triceps, courte portion du biceps,
        coraco-brachial, deltoïde, grand pectoral)

Les muscles coapteurs s’opposent aux forces des muscles de la 2ème catégorie par 2 mécanismes :

    -   en augmentant la compression de la tête humérale dans la concavité glénoïdienne
    -   en activant préférentiellement l’infra-épineux, le petit rond et le subscapulaire qui exercent une force
        verticale descendante capable de contrer les forces ascensionnelles3.

Les forces ascensionnelles (si elles ne sont pas contrecarrées par la CDR) entraînent une compression des
tendons de la coiffe sous la voûte acromiale. Ni la désinsertion du supra-épineux, ni une acromioplastie
n’entraînent d’augmentation significative de la force de compression [6].

La bourse sous-acromio-coracoïdienne possède de nombreux mécanorécepteurs fondamentaux au bon
fonctionnement de l’épaule. En effet, une acromioplastie avec bursectomie entraîne une impotence
fonctionnelle assez longue (plusieurs semaines) alors qu’aucun muscle ni tendon n’a été touché [5].

L’étude de l’équilibre musculaire dans le plan horizontal met en évidence un équilibre entre les rotateurs
médiaux et latéraux de la CDR (le subscapulaire contre l’infra-épineux et le petit rond) mais cet équilibre ne
tient plus lorsque l’on ajoute la force rotationnelle des « 3 grands » : pectoral, dorsal et rond [5].

La capsule articulaire de la gléno-humérale possède de nombreux capteurs qui participent à l’organisation
motrice [7]. Elle possède également un rôle mécanique grâce à une laxité répartie de façon homogène.
En revanche, une rétraction d’une zone (généralement la partie postéro-inférieure) à tendance à décentrer la
tête humérale vers le côté opposé, c’est-à-dire en haut et en avant [8].




3
 L’infra-épineux, le petit rond et le subscapulaire sont appelés à juste titre « Head depressors » par les
anglo-saxons (dépresseurs de la tête).


                                                                                                       3
                                        Figure 6 : Décomposition des forces au niveau de l'épaule.
       Forces ascensionnelles en rouge (deltoïde, court biceps, long triceps). Forces « dépressives » en bleu (CDR, long biceps) .
   La résultante (en noir) appliquée à la tête humérale montre une composante forte de coaptation (et très légèrement d’ascension).
  On voit bien ici qu’un déficit d’un des muscles de la CDR entraîne une modification de cet équilibre et une ascension de l’humérus.




 Figure 7 : Schéma montrant l'action synergique du deltoïde et des muscles de la CDR qui permettent un roulement vers le haut et un
         glissement vers le bas de la tête humérale sur la glène autorisant l’abduction du bras : c’est le recentrage dynamique.




Figure 8 : Rythme scapulo-huméral physiologique d’après Marc [5]       Figure 9 : Rythme scapulo-huméral perturbé d’après Marc [5]
Les mouvements de l’articulation scapulo-humérale et scapulo-thoracique sont liés. En abduction, il y a un
enchainement de mouvements de ces 2 articulations : c’est ce qu’on appelle le rythme scapulo-huméral. Ce
rythme a été observé in vivo par Mc Clure [9] et montre une abduction du bras associée à une sonnette
latérale et une bascule postérieure de la scapula (fig. 8). Ce rythme peut varier en présence d’un conflit, à
l’application d’une charge extérieure où à une vitesse de mouvement plus élevée [10, 11, 12, 13] (fig.9).
En présence d’un conflit, il y a une limitation de la bascule postérieure. Les explications peuvent-être :

   -   une raideur acromio-claviculaire [12]
   -   un déficit d’extensibilité du petit pectoral [12]
   -   un déficit de recrutement du trapèze inférieur [14]

Ce déficit de bascule postérieure entraîne lors de l’élévation une augmentation de la pression sous-acromiale
[15].

David [16] a également montré qu’il y avait une pré-activation des muscles de la CDR et du long biceps
avant le mouvement effectif (lors des rotations) et que ces muscles agissaient par anticipation du mouvement
(feed-forward).




                                                                                                    4
    II.      PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
          1. ÉPIDÉMIOLOGIE


Les douleurs d’épaules sont fréquentes. Elles sont d’après Mansat [17] l’un des motifs de consultation les
plus fréquents dans les pathologies de l’appareil locomoteur. Parmi ces douleurs, les atteintes de la CDR
sont les plus fréquentes puisqu’elles représentent de 44% à 65% des visites médicales pour un syndrome
douloureux de l’épaule [18]. C’est un problème de santé publique très coûteux car elles induisent des arrêts
de travail associés à des compensations financières.

La réalisation d’études épidémiologiques est difficile car il existe des lésions asymptomatiques et le
diagnostic lésionnel exact nécessiterait des examens couteux ou invasifs rarement utilisés en première
intention.

En France, 1 trouble musculo-squelettiques (TMS) sur 6 serait causé par l’épaule [19]. Entre 2004 et 2006,
le nombre de TMS liés aux épaules a presque doublé [20].

Les facteurs favorisants les pathologies de la coiffe ont été analysés. Il semblerait que l’âge (entre 40 à 60
ans) et l’utilisation répétée du membre supérieur à hauteur de l’épaule soient des facteurs favorisants [21].
Cela se produit notamment dans la pratique des sports requérant d’armer le bras (handball, tennis) et dans les
professions de maçon, peintre en bâtiment et agriculteur. Aussi, plus on avance en âge, plus le risque de
rupture de la CDR est important.

Marc [22] utilise l’expression de « mal du XXIème siècle » pour expliquer l’impact de la pathologie de la
CDR dans la société.



          2. LA PATHOLOGIE

Le terme de pathologie de la coiffe des rotateurs (CDR) est un terme générique. Il évoque une lésion
dégénérative ou traumatique touchant les tendons de la CDR ou les éléments associés (bourse synoviale). Il
tient également compte des atteintes de la partie proximale du tendon ou de la synoviale du muscle long
biceps brachial.

Plusieurs types de lésions existent [23] :
- les tendinopathies4 non calcifiantes non rompues
- les tendinopathies calcifiantes non rompues
- les tendinopathies rompues (partielle, transfixiante, complète) accompagnées ou non d’arthrose scapulo-
humérale.

Au niveau clinique, une lésion de la CDR entraîne généralement une épaule douloureuse, enraidie et
impotente. Cependant, certaines lésions sont totalement asymptomatiques [20].




4
  Tendinopathie / tendinite : la tendinite est un terme de vulgarisation. En effet, le suffixe –ite sous-entend une inflammation du
tendon ce qui n’est pas le cas lors de l’étude histologique où l’on ne voit qu’une désorganisation du collagène sans cellules
inflammatoires. Le terme de tendinopathie est employé pour cette raison.
                                                                                                                          5
Figure 10 : Radiographie montrant une calcification massive du supra-épineux
               A. LES TENDINOPATHIES CALCIFIANTES NON ROMPUES


Le diagnostic de ces tendinopathies repose sur la radiographie qui montre des zones de densités au niveau
des tendons (fig.10). Ces densités sont en fait des calcifications des tendons de la coiffe constituées
d’apatites carbonatées. La théorie actuelle est celle de l’évolution dystrophique [24] en 4 phases :

   -   Phase pré-calcifiante avasculaire : il y a une hypoxie localisée qui entraîne la formation de
       fibrocartilage
   -   Phase calcifiante  le calcium remplace le fibrocartilage
   -   Phase de résorption  phase la plus symptomatique avec notamment des douleurs
   -   Phase de cicatrisation  le tendon se répare complètement

Ces tendinopathies se résorbent donc naturellement et l’action du kinésithérapeute est assez faible. Les
calcifications sont généralement éliminées dans la bourse qui peut devenir inflammatoire et provoquer une
tendinopathie non calcifiante.

Remarque : cette théorie n’explique pas toutes les tendinopathies calcifiantes car certaines sont dues à des
troubles métaboliques.



               B. LES TENDINOPATHIES NON CALCIFIANTES NON ROMPUES


Sous cette dénomination, on peut retrouver : « l’Impingement syndrom » décrit par Neer [25], le conflit
sous-acromio-coracoïdien (ou sous-acromial), la tendinite de coiffe ou bien encore le syndrome du défilé
sous-acromial.

Cette pathologie n’est pas objectivable par l’imagerie moderne donc assez difficile de diagnostic. Celui-ci
s’appuie sur l’examen clinique.

L’étiologie de cette pathologie reste assez controversée ; plusieurs causes sont avancées et semblent assez
mêlées ce qui reflète le caractère multifactoriel de cette dégénérescence [17].

    i.     La vascularisation
Codman [26] fut le premier à parler d’une pauvreté naturelle de vascularisation du supra-épineux surtout
d’une zone précise appelée « zone critique ». Par la suite, d’autres auteurs [27, 28, 29, 30, 31, 32] confirment
cette observation qui pourrait jouer un rôle dans la dégénérescence.
La « zone critique » est située à la partie profonde du tendon du supra-épineux, proche de son insertion
humérale. Cette hypovascularisation augmenterait avec l’âge ce qui rendrait le tendon plus fragile et
susceptible de subir des phénomènes dégénératifs [31].




                                                                                                       6
Figure 11: Le conflit sous-acromial. On peut voir que la bourse se retrouve compressée sous la voûte acromiale
Des études plus récentes remettent en question cette hypovascularisation et parlent au contraire
d’hypervascularisation de la zone critique [33, 34].

Une étude de Rudzki [35] de 2008 pourrait rapprocher les différentes conclusions. Il y aurait bien une
hypovascularisation de la zone critique qui augmenterait avec l’âge ; cependant, l’exercice entraînerait une
augmentation de la vascularisation de cette zone la rendant même « hyperémique ».

Les travaux futurs permettront de connaître l’état de vascularisation exact de la « zone critique ». En
attendant, il est sûr qu’il existe une vascularisation particulière de cette zone et que celle-ci joue un rôle dans
la pathogénie de la CDR.


    ii.      Le vieillissement et l’usure progressive du tendon
Un tendon jeune et en bonne santé est relativement fort alors qu’il en est tout autrement d'un tendon
vieillissant.
En effet, ceux-ci s’affaiblissent avec l’âge et des modifications structurales et dégénératives surviennent
inéluctablement [36, 37, 38, 39].

De plus, la sur-utilisation des tendons de la CDR par répétition des mouvements nocifs serait susceptible
d’amplifier cette dégénérescence, aboutissant à la rupture [38].

Enfin, comme énoncé plus haut, le tendon du supra-épineux subit des contraintes de cisaillement entre ses
différentes sections favorisant sa dégénérescence [4, 5].


    iii.     Le conflit sous-acromio-coracoïdien
Neer [25] l’a défini comme la compression mécanique (et le frottement) des tendons de la CDR, de la bourse
sous-acromio-coracoïdienne et du tendon de la longue portion du biceps sous la voûte sous-acromio-
coracoïdienne susceptible de favoriser des lésions (fig. 11). Cette compression est mal tolérée par le tendon
(affaiblit par le vieillissement et sa mauvaise vascularisation) et par la bourse [40].

La fatigue musculaire
D’autres facteurs sont susceptibles de favoriser ce conflit comme la fatigue musculaire due aux efforts
répétés. Cela diminue la capacité de recentrage de la tête humérale par la CDR et entraîne une migration de
la tête humérale vers le haut [41, 42]. Cette fatigue peut aussi être produite par des efforts excentriques
répétitifs lors de la décélération du bras par exemple lors des smashes au tennis ou au volleyball et lors des
tirs de handball [43].

Les déséquilibres de force musculaire de l’épaule (objectivables par isocinétisme) surtout dans le plan
horizontal, favorisent un mauvais centrage de la tête humérale et donc des microtraumatismes contre la
voûte acromio-coracoïdienne [44, 45, 46].

La capsule articulaire
Comme vu plus haut (voir biomécanique de l’épaule), il y a une tendance à la rétraction capsulaire postéro-
inférieure qui conduit généralement à une migration antéro-supérieure de la tête humérale lors de la flexion
et dans certains cas à des accrochages de la CDR [5, 8] ainsi qu’une limitation articulaire en rotation médiale
[47].




                                                                                                        7
                   Figure 12 : Muscles fixateurs de la scapula.




Figure 13 : Acromions de morphologie différente : du plus plat au plus "agressif".




                              Affaiblissement de
                                    la coiffe


                                                  Diminution du
             Accrochage de la
                                                   recentrage
            coiffe sous la voûte
                                                   dynamique


                                Ascension de la
                                tête humérale


                  Figure 14 : Processus dégénératif de la coiffe
Les muscles fixateurs de la scapula
La faiblesse (ou la fatigue) des muscles fixateurs de la scapula peut contribuer à un abaissement de la voûte
acromio-coracoïdienne (donc à une diminution de l’espace sous-acromio-coracoïdienne) propice à la
production d’un accrochage de la coiffe [48]. Ainsi, les muscles trapèze, rhomboïdes, dentelé antérieur,
élévateur de la scapula et petit pectoral sont nécessaires pour assurer une position optimale de la glène lors
des mouvements du bras (fig. 12).

La morphologie de l’acromion
On a longtemps décrit « l’agressivité » de l’acromion (c’est-à-dire la forme plus ou moins plongeante du bec
acromial) comme un des facteurs lésionnel mais cette description est désormais remise en question (fig. 13).
En effet, des études ont montré que la morphologie de l’acromion n’était pas impliquée (ou du moins pas
directement) dans les tendinopathies de la CDR et il se pourrait que « la forme agressive » de l’acromion
soit secondaire. Cela voudrait dire que les tendinopathies dégénératives entraîneraient la formation
d’ostéophytes à la face inférieure de l’acromion (et de l’acromio-claviculaire) [49, 50].
Mansat [5] pense qu’il est difficile d’établir si l’ostéophyte est acquis ou constitutionnel. Cependant, il
rejoint Epstein [51] et Bigliani [52] concernant le rôle évident de l’ostéophyte dans l’évolution dégénérative
de bon nombre de lésions du supra-épineux.

L’importance n’est pas tant de savoir qui « de la poule ou de l’œuf » est apparu en premier mais bien de
tenter de trouver des explications à la fréquence de survenue des pathologies de la CDR.
De plus, que ces tendinopathies soient dues à un problème de vascularisation, au vieillissement
physiologique ou au conflit sous-acromial lui-même, elles diminuent les capacités des muscles de la CDR à
recentrer la tête humérale dans la glène, ce qui est propice à l’accrochage de la coiffe sous la voûte. Il s’en
suit un « rabotage » chronique des tendons de la CDR qui peut évoluer jusqu’à la rupture de ces derniers
(fig. 14).



               C. LES TENDINOPATHIES ROMPUES


Une fois rentré dans ce processus dégénératif et sans prise en charge de l’individu, les tendons finissent par
se rompre comme un tapis qui s'use sous l'action du frottement d'une porte. Cela commence par des ruptures
partielles (une partie de la nappe tendineuse) ou transfixiantes (un « trou » dans la nappe tendineuse) qui
peuvent s’aggraver et finir en ruptures massives totales (toute la coiffe est rompue).

Remarque : certaines ruptures massives de la CDR ne sont pas dues à des phénomènes dégénératifs
progressifs mais à des traumatismes violents de l’épaule (fractures ou luxations graves).

Les ruptures partielles sont bien compensées grâce aux 5 couches et au croisement des fibres de la CDR
(voir rappels anatomiques). De ce fait, le traitement des ruptures partielles de la CDR est généralement
fonctionnel [17].
Il comporte une période de repos, la prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires et la réalisation de séances de
masso-kinésithérapie. Les interventions chirurgicales sont rares et n’interviennent qu’en deuxième intention
après échec du traitement fonctionnel qui aura dû être poursuivi au moins 6 mois [17].

Remarque : l’intervention chirurgicale n’est pas une urgence mais il ne faut pas trop attendre non plus car il
faut éviter une dégénérescence musculaire en tissu graisseux qui est un facteur pronostic d’échec [17].




                                                                                                        8
Figure 15 : Radiographie montrant une réinsertion de la coiffe par   Figure 16 : Radiographie montrant une prothèse humérale
                           ancrage                                                            simple




 Figure 17 : Radiographie montrant une prothèse totale d'épaule      Figure 18: Radiographie montrant une prothèse inversée
L’HAS [53] décrit 3 types de traitements chirurgicaux :

   -    la chirurgie non réparatrice (de débridement) :
       elle consiste en l’agrandissement de l’espace acromio-coracoïdien par acromioplastie, bursectomie,
       résection du ligament acromio-coracoïdien, ténotomie (ou ténodèse) du chef long du biceps et
       éventuellement des gestes sur l’acromio-claviculaire ; elle est réalisé par arthroscopie.
   -   la chirurgie réparatrice (fig.15) :
       elle consiste en la réinsertion des tendons de la CDR par suture simple ou grâce à des lambeaux ; elle
       est réalisée soit par arthroscopie soit à ciel ouvert.
   -   la chirurgie prothétique :
       elle consiste en la pose d’une prothèse humérale simple (fig. 16), d’une prothèse totale (fig. 17) ou
       d’une prothèse totale inversée (fig. 18)

Dans le cas de rupture partielle, la chirurgie réparatrice et de débridement est recommandée.
Dans le cas d’une rupture transfixiante ou totale, tous les types de chirurgie peuvent être utilisés :
débridement, réparation tendineuse, pose d’une prothèse (humérale, totale ou inversée).
Le choix revient au chirurgien en fonction des possibilités de réparation et de la présence ou non d’arthrose.

Remarque : la durée de vie d’une prothèse d’épaule étant d’environ 15 ans, il est important de prendre en
compte l’âge du patient et son espérance de vie. Pour cette raison, chez le jeune patient, cette option sera
choisie en dernier recours.




                                                                                                     9
   III. CONSÉQUENCES AU NIVEAU DE LA REEDUCATION

Des descriptions anatomiques, biomécaniques et physiopathologiques précédentes, il faut déduire des
conséquences pratiques sur le plan de la rééducation :

   -   l’intervention du masseur-kinésithérapeute est difficile sur la vascularisation et le vieillissement du
       tendon mais celui-ci doit agir sur la suppression du conflit sous-acromio-coracoïdien.
   -   le traitement de l’épaule doit être fonctionnel
   -   l’ergonomie du patient (dans son travail ou sport) doit être discutée et améliorée si possible
   -   le mouvement combiné main-dos doit être proscrit pour ne pas distendre l’intervalle des rotateurs
   -   les compensations doivent être développées dans le cas de ruptures de la CDR
   -   les exercices de rééducation doivent privilégier le travail isométrique de façon à protéger les
       structures tendineuses (supra-épineux) et limiter le travail excentrique sur la CDR.
   -   le renforcement musculaire de toute la CDR est nécessaire en insistant sur l’infra-épineux et le petit
       rond afin d’assurer une bonne stabilité et un rééquilibrage du rapport de force entre les rotateurs
       médiaux et latéraux
   -   la capsule postérieure doit être étirée dès que cela est possible
   -   il faut retrouver un rythme scapulo-huméral physiologique
   -   la mobilisation de la scapula en bascule postérieure et de l’articulation acromio-claviculaire doit
       permettre de diminuer le conflit
   -   l’étirement du petit pectoral et le renforcement des autres muscles stabilisateurs de la scapula est
       souhaitable pour un bon positionnement de celle-ci face à la glène
   -   il faut reprogrammer le trapèze (faisceau inférieur) dans sa fonction de bascule postérieure et les
       muscles de la CDR dans leur fonction anticipatrice du mouvement.




Remarque : la prise en charge décrite par la suite ne concerne que les tendinopathies non opérées.




                                                                                                     10
       IV. PRISE EN CHARGE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE

Aujourd’hui, les thérapeutes, quelle que soit leur spécialité doivent utiliser des traitements efficaces et
fiables. Il n’est plus concevable d’utiliser un traitement (ou une technique) sous prétexte qu’il « semble
bon » ou qu’il nous a été enseigné. Nous sommes à l’ère de l’Evidence Based Practice (EBP)5 et devons
prouver nos actes par des études cliniques afin d’être reconnus et efficaces !

Pour nous aider, de nombreux documents existent pour nous permettre de choisir des techniques adaptées.
On peut par exemple citer la Haute Autorité de Santé (HAS) qui publie régulièrement des recommandations
de prise en charge (basées sur des articles scientifiques) à l’usage des différents professionnels de santé. Des
moteurs de recherches spécifiques existent pour réaliser la recherche d’articles comme par exemple
PubMed [54] ou PEDro [55] ; ce dernier étant le seul spécifique à la kinésithérapie.



           1. L’EXAMEN CLINIQUE DE L’ÉPAULE

Le bilan de l’épaule douloureuse doit être systématisé. Comme le recommande l’HAS [17], il comprend :

       -   l’interrogatoire
       -   le bilan articulaire
       -   le score fonctionnel
       -   les tests de conflits
       -   les tests de tendinopathies

Cet examen permet d’affirmer qu’il y a bien une atteinte de l’épaule et que ce n’est pas une douleur d’une
autre origine (cervicale, dorsale, cardiaque ou encore viscérale).

L’interrogatoire est classique (Nom, Age, Antécédents, etc.) et ne nécessite pas d’être détaillé.



                   A. LE BILAN ARTICULAIRE


Le bilan articulaire ne devra pas uniquement s’intéresser à l’articulation gléno-humérale. En effet, l’épaule
est un complexe de 5 articulations (ou 4 selon les auteurs) et les limitations ou douleurs peuvent provenir des
articulations scapulo-thoracique, acromio-claviculaire ou sterno-claviculaire dont il faudra apprécier la
mobilité.




5
    EBP : Evidence Based Practice ; pratique basée sur les preuves.
                                                                                                      11
                              Figure 19 : Test de Neer




Figure 20 : Test de Hawkins




                          Figure 21 : Cross-Arm Test
                    B. LE SCORE FONCTIONNEL


L’HAS [17] recommande l’utilisation du score de Constant (annexe 1). Ce test, validé en France permet
d’évaluer l’état fonctionnel de l’épaule en donnant un score sur 100 [56].
Il est composé :

       -   d’une évaluation de la douleur verbale et numérique sur 15 points
       -   d’un questionnaire sur le niveau d’activités quotidiennes professionnelles, de loisir et pendant le
           sommeil sur 10 points
       -   d’une question sur le niveau de travail avec la main sans douleur sur 10 points
       -   du bilan de la mobilité active de l’épaule : antépulsion, abduction, rotation médiale, rotation latérale
           sur 40 points
       -   d’une évaluation de la force musculaire de l’épaule en abduction à 90° dans le plan de la scapula
           (30° en avant du plan frontal) par un dynamomètre sur 25 points.



                    C. LES TESTS DE CONFLITS

    i.       Le test de Neer
Il consiste, bras le long du corps en position de rotation neutre (ou médiale selon les auteurs), à réaliser une
abduction forcée dans le plan de la scapula (30° en avant du plan frontal) avec la main homolatérale tout en
maintenant le moignon de l’épaule de l’autre main par une prise globale (fig. 19).
Le test est dit positif lorsqu’une douleur vive apparaît à la face latérale du moignon de l’épaule. Elle traduit
l’inflammation de la bourse sous-acromio-coracoïdienne (bursite) comprimée entre l’acromion et le
tubercule majeur de l’humérus [57]
La sensibilité de ce test est assez bonne (79 %) mais sa spécificité est assez faible (53%) [58].

    ii.     Le test de Hawkins
Il consiste à partir d’une position bras et coude en flexion à 90°, à imprimer une rotation médiale forcée de
l’humérus en essayant d’amener la tête humérale vers la joue du patient. Ce mouvement déplace le tubercule
majeur vers la face inférieure de la voûte acromiale (fig. 20).
Là encore, le test est dit positif lorsqu’une douleur apparaît traduisant la bursite [59].
La sensibilité de ce test est assez bonne (79%) mais sa spécificité est assez faible également (59%) [58].

    iii.     Le Cross arm test (ou Cross body adduction test)
Il consiste, à partir d’une position du bras en élévation de 90° rotation interne et du coude en flexion à 90°, à
réaliser une adduction horizontale forcée (fig. 21).
Le test est positif quand il reproduit des douleurs antérieures.
La sensibilité du test est bonne (82,7%) et la spécificité n’est que de 27,7% [60].

Face à une épaule douloureuse, la positivité de ces signes permet d’être sûr que la douleur vient réellement
de l’épaule. On ne peut cependant pas affirmer qu’elle est due à un conflit sous-acromial car la spécificité
est faible. D’après Marc [61], ces tests sont également positifs dans les lésions du labrum (SLAP6, lésions de
Bankart7) et de l’acromio-claviculaire.
On peut par contre être quasiment sûr qu’une tendinopathie sera mise en évidence par ces tests si elle est
présente (sensibilité importante) d’où l’importance de ceux-ci.



6
    SLAP : (Supérior Labrum Antérior Postérior) lésion du bourrelet glénoïdien supérieur (antérieur, supérieur ou les 2).
7
    Lésion de Bankart : arrachement du bourrelet glénoïdien.
                                                                                                                            12
 Figure 22 : Test de Jobe




 Figure 23 : Test de Patte




Figure 24 : Press-Belly Test
   IV.      LES TESTS DE TENDINOPATHIES [17]

Les tests concernant le diagnostic d’éventuelles tendinopathies sont réalisés selon le principe du break test,
c’est-à-dire qu’à partir d’une position donnée, le praticien exerce une force progressive à laquelle le patient
doit résister.
Si le patient parvient à résister et qu’il n’y a pas de douleur : il n’y a pas de tendinopathie ni de rupture
Si le patient parvient à résister et qu’il y a une douleur  il y a suspicion d’une tendinopathie
Si le patient ne parvient pas à résister  il y a suspicion d’une rupture tendineuse
Dans le jargon des kinésithérapeutes, on dit que le patient « vérouille » lorsqu’il parvient à résister et qu’il
« dévérouille » lorsqu’il n’y arrive pas.

    i.      Test de Jobe
Le test de Jobe met en évidence une souffrance ou une rupture du supra-épineux.
Le bras est positionné à 90° d’abduction dans le plan de la scapula (30° en avant du plan frontal), le pouce
tourné vers le sol. Le sujet doit maintenir cette position. L’examinateur exerce une force dirigée vers le bas
appliquée au niveau du poignet (fig. 22).
Si une douleur est ressentie par le patient sur la face externe du moignon de l’épaule, elle peut-être due a la
présence d’une tendinopathie du supra-épineux.
Si l’abduction ne peut être maintenue, on peut supposer une rupture du muscle considéré.

    ii.     Test de Patte
Le test de Patte met en évidence une souffrance ou une rupture de l’infra épineux et du petit rond.
Le sujet a le bras placé à 90° de rotation externe en position R2, coude fléchi et soutenue par l’examinateur.
Celui-ci exerce une force dans le sens de la rotation médiale à laquelle le patient doit résister (fig. 23).
Le test est positif si le patient est dans l’impossibilité de maintenir la position signant alors une rupture des
rotateurs latéraux (infra-épineux et petit rond).
Si le patient ressent une douleur à la face postérieure du moignon de l’épaule, elle peut signer une
tendinopathie de ces muscles.

Le test est également réalisable coude au corps (R1) selon le même principe.
La rupture est marquée par le « signe du portillon » appelé ainsi car lorsque l’examinateur amène l’avant-
bras en dehors, celui-ci revient (comme un portillon qui se ferme) vers le corps du fait qu’il n’y a pas de
muscle pour le maintenir en rotation latérale d’épaule.

   iii.    Tests du subscapulaire
On peut tester le subscapulaire de plusieurs façons :

   -     le Lift off de Gerber :
         Le sujet place sa main en rotation médiale (et légère extension) au niveau de L1. L’examinateur
         décolle la main du dos et demande au patient de la maintenir (fig. 25).
         Si la main va frapper le dos, le test est positif et signe une rupture complète du tendon du
         subscapulaire.
   -     le Press-Belly Test :
         Dans ce cas le patient place sa main au niveau de l’ombilic et l’examinateur tente de décoller la main
         du ventre (fig. 24).
         L’impossibilité de plaquer la main témoigne d’une rupture.




                                                                                                       13
                               Figure 25 : Lift-off de Gerber




 Figure 26 : Palm-Up Test




Figure 27 : Test de Yergason
Le Press-Belly Test est moins utilisé et moins étudié que le Lift-off de Gerber mais celui-ci est souvent plus
douloureux et l’amplitude articulaire de l’épaule en rotation médiale rétropulsion n’est parfois pas suffisante.
En pratique, il paraît intéressant de réaliser en premier le Press-Belly Test. Si l’on suspecte une rupture, alors
on réalise le test de Gerber (plus sensible que le Press-Belly).


    iv.       Test du chef long du biceps brachial
Plusieurs tests existent et sont pratiqués. Cependant, leur fiabilité est mise à mal par plusieurs études. En
effet, il est difficile d’obtenir des tests à la fois sensibles et spécifiques :

   -   le Palm-up test :
       Bras tendu le long du corps, le patient réalise une élévation contrariée par l’examinateur (fig. 26).
       Le test est positif s’il y a une douleur à la face antérieure de l’épaule.
   -   le test de Yergason :
       Coude fléchi à 90°, avant-bras en pronation contre l’abdomen, le patient cherche à réaliser une
       flexion/supination du coude à laquelle résiste le praticien (fig. 27).
       Le test est positif s’il y a une douleur à la face antérieure de l’épaule.

La rupture de la longue portion du biceps est repérable lors d’une flexion du coude contre résistance par
l’apparition d’une « boule » à la face antérieure du bras qui n’est autre la portion rompue du biceps brachial.



Remarque : lorsqu’un patient déverrouille lors d’un test, il est préférable de rester prudent sur le diagnostic
porté dans l’immédiat. En effet, des phénomènes douloureux peuvent entraîner des faiblesses par des
réactions de protection (et donc le déverrouillage) alors que la structure tendineuse n’est pas réellement
rompue. Il est donc nécessaire face à ce genre de situation de réaliser à nouveau le test 15 jours plus tard
après plusieurs séances de traitement afin de le confirmer ou de l’infirmer [62].



En 2005, Park et al. [63] ont réalisé une étude sur la combinaison de tests qui permettaient d’obtenir des
diagnostics les plus fiables de conflit sous-acromio-coracoïdien d’une part et de rupture totale de coiffe de
l’autre.
La mise en évidence d’un conflit sous-acromial (bursites, tendinopathies non rompues et rompues
partiellement) avec la plus grande certitude repose sur la positivité du test de Hawkins, du test de Patte, et de
l’arc douloureux (correspond globalement à une douleur pendant le test de Neer entre 60° et 120°
d’élévation).
La mise en évidence d’une rupture de coiffe complète repose sur la combinaison des tests positifs suivants :
l’arc douloureux, le test de Patte et le test de Jobe.




                                                                                                       14
     Figure 28 : Massage en palper-rouler de la région deltoïdienne




Figure 29: Mobilisation passive analytique en flexion de la gléno-humérale




     Figure 30 : Mobilisation passive globale de l'épaule en élévation
        2. LE TRAITEMENT MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE


             A. LE MASSAGE

Les techniques de massage du complexe de l’épaule permettent un premier abord du patient généralement
bien accepté, apprécié et applicables même pendant les périodes d’hyperalgie [20]. Les massages peuvent
être réalisés au niveau du moignon de l’épaule, du bras, de la région dorsale, cervicale, pectorale ou toute
autre zone qui semblerait intéressante à aborder par le masseur-kinésithérapeute (fig. 28).

Toutes les techniques de massage sont à utiliser dans la mesure où le thérapeute reste infra-douloureux :
effleurages, pressions glissées, frictions, percussions, palper-rouler, etc.

Le massage permet de diminuer les contractures régionales qui accompagnent les tendinopathies de la CDR
[64]. Il contribue à la libération de mobilité articulaire, à la diminution de la douleur et à l’amélioration de la
fonction de l’épaule [65,66]. Il permet également de pratiquer progressivement des techniques de
mobilisations articulaires (voir paragraphe suivant).

Le massage transversal profond tel que décrit par Cyriax n’est pas recommandé par accord professionnel car
l’abord des tendons tel qu’il est nécessaire ne serait pas réellement possible [20] mais Guler [67] trouve des
effets bénéfiques à l’utilisation de cette technique.


             B. LES TECHNIQUES ARTICULAIRES


    i.     Les mobilisations passives analytiques (MPA) et « globales »
Les MPA agissent sur les articulations une à une et mouvement par mouvement. Les mobilisations
« globales » s’intéressent à un mouvement plus fonctionnel (exemple : élévation du bras au-dessus de la tête
nécessitant la mobilité scapulo-humérale, scapulo-thoracique et rachidienne).

Les MPA s’intéresseront principalement à l’articulation scapulo-humérale et ses mouvements dans les 3
plans de l’espace (fig. 29). Les mobilisations plus globales viseront à gagner de l’amplitude dans les
élévations du bras (fig. 30).

Ces mobilisations doivent être lentes afin d’éviter les contractures réflexes liées à la douleur et ont pour but
de récupérer de la mobilité articulaire [20]. Il n’est pas question de gagner de l’amplitude en forçant et en
étant douloureux mais bel et bien de redonner une indolence progressive et une fluidité du mouvement par le
mouvement8.

    ii.    Les mobilisations spécifiques
Ce sont les mobilisations visant à développer ou à retrouver les mouvements dits mineurs des articulations
[68]. Ces mouvements sont des roulements et des glissements des différentes surfaces articulaires les unes
par rapport aux autres qui combinés permettent des mouvements plus complexes de flexion ou d’extension
par exemple.




8
 Kinésithérapie : Thérapie PAR le mouvement. Dolto (référence) préférait parler de thérapie DU mouvement. Ici, c’est un
mélange des 2 : thérapie du mouvement par le mouvement.
                                                                                                                  15
Figure 31 : Mobilisation spécifique en glissement postérieur de la tête humérale




Figure 32 : Mobilisation spécifique en glissement inférieur de la tête humérale
Marc [69] les recommande sur toutes les articulations du complexe de l’épaule (acromio-claviculaire et
scapulo-thoracique surtout) et préconise également de mobiliser la tête humérale en glissement postérieur
afin d’étirer la capsule postérieure de la gléno-humérale (fig. 31). Il rejoint Sohier [70] en s’intéressant aux
décentrages9 articulaires de la gléno-humérale. D’après eux, les mobilisations spécifiques associées au
travail musculaire diminueraient ces décentrages.
Hjelm [71] rapporte que les mobilisations spécifiques en glissement inférieur ont permis d’augmenter
l’amplitude d’abduction de la scapulo-humérale (fig. 32).
Camarinos [72] a étudié l’effet de différentes méthodes de mobilisations spécifiques : techniques Maitland
(mobilisations spécifiques à partir d’une position d’amplitude maximale), techniques Mulligan (MWM10),
techniques Kalternborn (tractions/décoaptations) et techniques de Cyriax. Ces techniques entraînent toutes
des améliorations sur le plan de la mobilité (active et passive) de l’épaule, sur la qualité de vie
(questionnaire) et du point de vue de la douleur.
Cet auteur émet l’hypothèse que se serait le remaniement de la capsule et/ou des tissus environnants qui
rendrait les mobilisations spécifiques efficaces.

A l’heure actuelle, il existe un consensus concernant l’utilisation de ces techniques [20, 69, 70, 71, 72, 73,
74, 75, 76] cependant il existe beaucoup de techniques différentes et aucune n’a pu démontrer sa supériorité.
En France, les techniques de Marc et de Sohier sont assez couramment utilisées et peu connues chez les
anglo-saxons. Au contraire, les techniques de Maitland, Kaltenborn, Mulligan et Cyriax sont plutôt utilisées
dans les pays anglo-saxons et rarement en France.



              C. LES TECHNIQUES MUSCULAIRES


Les techniques musculaires englobent les techniques à visée de renforcement et d’étirement musculaire.

   i.       Techniques d’étirement musculaires
Des étirements de la partie antérieure (dans un jambage de porte) et postérieure (par cross-body adduction)
[77] de l’épaule semblent donner de bons résultats [74, 78, 79, 80]. L’étirement est maintenu de 15 à 30
secondes et répété 3 à 5 fois avec 10 secondes de repos entre chaque étirement [78].

Pour Wang [81] et Péninou [82], l’étirement des muscles pectoraux montre un effet positif (ajouté à du
renforcement musculaire) sur le redressement de la courbure thoracique (nécessaire pour éviter la
diminution de l’espace sous-acromial). Les techniques de levées de tensions décrites par Péninou semblent
tout à fait justifiées dans ce but et doivent être appliquées sur tous les muscles rénitents11 de la ceinture
scapulaire (comme par exemple le petit pectoral, le deltoïde ou les muscles stabilisateurs de la scapula).

    ii.     Techniques de renforcement musculaire
La pratique du renforcement musculaire est consensuelle [20, 78].
Celui-ci doit s’adresser en particulier pour l’unité scapulo-humérale aux muscles de la CDR et plus
particulièrement aux rotateurs latéraux (infra-épineux et petit-rond) afin de lutter contre « l’impingement »
et améliorer le rapport de force entre les rotateurs médiaux et latéraux.
Au niveau scapulo-thoracique, le renforcement s’adresse à tous les muscles stabilisateurs de la scapula.



9
  Décentrage : perturbation de la cinématique articulaire de la gléno-humérale qui exprime des dyscongruences dynamiques entre
la tête humérale et la glène.
10
   MWM : (Mobilization With Movement) Mobilisation spécifique d’un thérapeute simultanément à un mouvement actif du
patient.
11
   Muscle rénitent : c’est un muscle qui présente une résistance importante à la palpation transversale de son corps musculaire.
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Le renforcement musculaire se voudra progressif en débutant d’abord par du travail en actif aidé, puis en
actif et en actif contre résistance. La résistance peut-être appliquée par la pesanteur, le kinésithérapeute, une
bande élastique ou un haltère [20].

Quantitativement, il faut réaliser 3 séries de 10 répétitions au début puis augmenter par la suite la charge ou
la résistance de l’élastique. Il est également possible d’augmenter le nombre de répétitions par série sans
dépasser 20 [78].

Qualitativement, tous les modes de contraction musculaire sont utilisables et aucun consensus n’a été réalisé.
Middleton [84] et Stanish [85] recommandent le travail excentrique pour la cicatrisation tendineuse, Marc
[5] privilégie le travail isométrique pour éviter les forces de cisaillement dans le tendon du supra-épineux, et
d’autres privilégient le travail concentrique. Marc [69] propose également d’utiliser l’électrostimulation.

Quels que soient le mode de contraction, la charge de travail et les muscles renforcés, ces exercices ne
doivent pas entraîner de réactions douloureuses ni sur l’instant ni à distance de la séance. Dans le cas
contraire, le repos et une diminution de la charge de travail devront être appliqués.


            D. LES TECHNIQUES DE REPROGRAMMATION NEUROMUSCULAIRE


Ces techniques ont pour but de retrouver une cinématique normale lors de l’élévation du bras. On entend par
cinématique normale : un bon placement de la scapula, un rythme scapulo-huméral physiologique, un
recentrage dynamique permanent de la tête humérale dans la glène [20]. Cela correspond au réapprentissage
d’un programme moteur par la répétition du geste jusqu’à son autonomisation.

Sohier [70] a proposé la théorie des voies de passage médiale et latérale qui est remise en doute par Vaillant
[86]. Les techniques de recentrage actif par abaissement du moignon de l’épaule ont été étudiées tout
comme les techniques de rééducation du rythme scapulo-huméral physiologique [87].

Comme dit dans « Les conséquences sur la rééducation » (page 10), ces techniques sont justifiées au moins
sur le plan théorique biomécanique. Cependant, aucune étude comparative n’a été réalisée afin d’évaluer
leur impact [20].


            E. CE QUI N’EST PAS RECOMMANDÉ…


   i.     Les ultrasons
Malgré leur pratique encore très courante pour cette pathologie, ils n’ont pas démontré leur efficacité en
comparaison de traitements placebos et ne sont pas recommandés [20, 88, 89, 90, 91, 92, 93].
Remarque : leur utilisation serait efficace pour les tendinopathies calcifiantes [92, 94, 95].

    ii.     L’électrothérapie antalgique
L’électrothérapie antalgique n’a pas montré son efficacité sur cette pathologie par rapport à un placebo. En
l’état actuel des connaissances, il n’est pas recommandé d’utiliser une telle technique [20, 96].

    iii.   La cryothérapie / La chaleur
Peu d’études traitent de ce moyen thérapeutique et il n’y a pas assez de données qui permettent d’être pour
ou contre ce moyen thérapeutique [66, 97, 98].
Ces techniques ne sont par recommandées comme traitement systématique mais peuvent être utilisées
comme adjuvant en dehors des séances [20].




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   iv.      Le repos
Certes, la mise au repos de l’épaule entraîne l’arrêt des mouvements lésionnels mais l’immobilisation
favorise également la perte de mobilité et l’amyotrophie de la CDR (risque de dégénérescence graisseuse).
Seules les crises hyperalgiques peuvent motiver une mise au repos de l’épaule [20].

Remarque : le port d’une attelle fonctionnelle de stabilisation n’a que rarement été étudié. Une étude de
Walther et coll. [99] a comparé la rééducation de patients présentant des tendinopathies de la CDR. Un
groupe réalisait le renforcement des muscles de la CDR, un autre était soumis à de la physiothérapie et un
dernier devait porter une attelle. A 6 et 12 semaines, les 3 groupes montraient une amélioration significative
du score de Constant (et sans aucune différence significative entre les groupes). L’explication proposée
serait qu’il y aurait une influence sur la proprioception mais sans plus de précision. Des études
supplémentaires sont donc nécessaires pour pouvoir évaluer la pertinence du port de l’attelle.


            F. AUTO-RÉÉDUCATION


Dans les pays anglo-saxons, il est habituel que les praticiens distribuent à leurs patients des fiches
d’exercices à réaliser à leur domicile (annexe 2) [78, 100, 101, 102]. Ces exercices sont introduits
progressivement durant les séances avec le kinésithérapeute afin qu’ils soient expliqués, réalisés et
assimilés. Le but étant que par la suite, le patient puisse les reproduire fidèlement à son domicile.

Certes, le contrôle des positions de travail est difficile à mettre en place mais l’auto-rééducation permet au
patient de devenir « acteur » de sa rééducation et cette attitude est à encourager [20]. L’implication du
patient dans son traitement est un facteur favorisant la récupération car cela permet de maintenir sa
motivation. De plus, on remarque généralement des pertes (diminution d’amplitude, augmentation de la
douleur, etc.) entre les séances qui se retrouvent minorées par la pratique de ces exercices.

Il est bien évident que ces exercices ne peuvent pas remplacer les séances réalisées avec un kinésithérapeute,
surtout en début de rééducation. Le masseur-kinésithérapeute doit effectuer son diagnostic kinésithérapique
permettant de confirmer la pathologie de la CDR et utilisera les différentes techniques (voir supra) qu’il aura
choisies (mobilisations passives analytiques ou spécifiques, massage, levées de tension et autres).

Compte tenu des nécessités de réaliser des économies sur le plan de la santé en France, il me paraît judicieux
de proposer à nos patients de tels programmes d’autant plus que cela montre notre rôle et implication dans
l’éducation à la santé que nous réalisons avec nos patients.

Un programme d’exercices basé sur les preuves (annexe 2) est applicable aux patients présentant des
tendinopathies de la CDR. C’est un protocole non exhaustif et non immuable mais il a pour objectif de
donner une base de travail commune à tous les masseurs-kinésithérapeutes souhaitant réaliser une prise en
charge basée sur les preuves de cette pathologie.




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       3. ORGANISATION DE LA RÉÉDUCATION

Au niveau de la posologie des séances de rééducation, il est conseillé au début de prendre en charge ces
patients 2 à 3 fois par semaine en alliant de la thérapie manuelle avec des exercices sous contrôle du
kinésithérapeute tels que décrits dans le protocole en annexe [78]. Durant cette période, le patient doit être
mis au courant et éduqué sur un programme d’auto-rééducation à domicile.

Lorsque la thérapie manuelle n’est plus nécessaire et que le masseur-kinésithérapeute estime que le
programme d’auto-rééducation peut-être utilisé par le patient, une visite de contrôle une fois par semaine est
suffisante. Elle permet de vérifier si les corrections acquises se maintiennent et si les exercices sont toujours
réalisés correctement.

Dans le programme d’auto-rééducation, les exercices de mobilisation et d’étirements sont à réaliser
quotidiennement. En revanche, les exercices de renforcement musculaire ne sont à réaliser que 3 fois par
semaine.

S’il n’y a pas d’amélioration (ou une régression) du score fonctionnel au bout de 20 séances, il est nécessaire
de réévaluer l’indication thérapeutique et d’en informer le prescripteur [20].




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CONCLUSION

Les pathologies de la coiffe des rotateurs sont de plus en plus fréquentes. Grace à des études cliniques assez
nombreuses, la genèse de ces lésions commence à être assez clairement explicitée : se serait un mélange de
facteurs intrinsèques (vascularisation et vieillissement du tendon) et extrinsèques (conflit sous-acromial).

Certains métiers et sports sont pourvoyeurs d’un grand nombre de cas à cause d’une mauvaise ergonomie ;
généralement des efforts répétés avec le membre supérieur au-dessus du niveau des épaules. Là, le masseur-
kinésithérapeute se doit par l’analyse du geste délétère de donner des conseils ou des solutions afin de
soulager ces articulations et si possible d’éviter la survenue de la tendinopathie.

Les tendinopathies, à défaut d’avoir été prévenues, doivent être prises en charge de façon spécifique.
Des recommandations de bonne pratique existent à propos de cette pathologie afin de guider le thérapeute
vers des techniques validées, c’est-à-dire efficaces.
Les recommandations de l’HAS datant de 2001, j’ai pu compléter ces données par des recherches d’articles
publiés entre 2001 et 2010.

La synthèse de toutes ces publications m’a permis de réaliser ce rapport de stage qui se veut un peu
inhabituel de part l’absence de patient. Grâce à ce travail, j’appréhende un peu mieux « l’épaule » et j’ai pu
développer une prise en charge masso-kinésithérapique complète (du bilan diagnostic à l’auto-rééducation à
domicile).

Il n’est nullement question de développer un protocole réutilisable « à toutes les sauces ». Le but est de
pouvoir pratiquer dans le futur une rééducation « intelligente » basée sur une réflexion anatomique,
biomécanique et physiopathologique. Cette rééducation réfléchie ne se retrouve pas limitée à un aspect
purement théorique car des études cliniques de terrain sont là pour venir confirmer la vision de l’esprit.

Je souhaite poursuivre ce travail et notamment le mettre en application en réalisant la prise en charge décrite
sur des patients.
Il est nécessaire de se rappeler, même lors de travaux de « recherche » que c’est pour les patients que nous
travaillons.




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                                  ANNEXES




Annexe 1 : Le score de Constant


Annexe 2 : Protocole de rééducation basé sur les preuves
Annexe 1 : Le score de Constant
Annexe 2 : Protocole de rééducation basé sur les preuves




                                                      Exercice pendulaire :

                                     Penchez-vous en avant en prenant appui sur une table
                                     et laissez prendre le bras.

                                     Faire 20 petits cercles dans le sens inverse des
                                     aiguilles d’une montre puis 20 dans le sens inverse.

                                     Ensuite, balancer le bras d’avant en arrière puis de
                                     gauche à droite.




                                                       Exercice postural :

                                      Mettez les mains sur vos hanches puis penchez vous
                                                           en arrière.

                                         Maintenez la position de 10 à 30 secondes puis
                                                            relâchez.




                                      Renforcement des muscles fixateurs de la scapula :

                                       A : Debout, tirez les épaules en haut et en arrière et
                                                      maintenez la position.

                                         B : Debout, serrez les omoplates sans élever les
                                                             épaules.



     A                B
                            Travail actif aidé avec un bâton (ou une canne) :

 Allongé sur le dos, tenez la canne à deux mains. Élevez les bras en vous aidant du bras sain pour guider le
  bras blessé et augmentez l’amplitude progressivement. Lorsque vous vous sentez à l’aise, vous pouvez
                                        réaliser ces exercices debout.

Ensuite, balancez le bâton de gauche à droite d’abord sur une faible amplitude puis lorsque vous vous sentez
              à l’aise, balancez les bras de gauche à droite en remontant le bâton vers le haut.




                                                                        Mouvement actif :

                                                       Devant un miroir, entrainez-vous à lever vos bras sur
                                                          le côté jusqu’au ciel sans hausser les épaules.

                                                          De la même façon, levez vos bras devant vous
                                                              jusqu’au ciel sans hausser les épaules




                                                         Etirement de la partie antérieure de l’épaule :

                                                      Placez vos mains au niveau de vos épaules de chaque
                                                          côté d’une porte ou dans un coin d’une pièce.

                                                           Penchez vous vers la porte ou dans le coin et
                                                                           maintenez
                                                   Etirement de la partie postérieure de l’épaule :

                                                    Mettez le bras à étirer devant vous à hauteur des
                                                      épaules et tenez le coude avec l’autre bras.

                                                  Pliez le coude qui tient l’autre bras jusqu’à ressentir
                                                           l’étirement sur l’arrière de l’épaule.




                   Travail des muscles de la rotation (bras gauche) :

A. Attachez une bande élastique au niveau de la taille. Bras le long du corps et coude fléchi à 90° :
                  - Rotation interne : Rapprochez votre avant-bras de votre ventre
                    - Rotation externe : Ecartez votre avant-bras de votre ventre

                     B. Avec ou sans haltère en position allongée sur le côté.
   - Rotation interne : Allongé sur le côté à travailler, montez la main vers le haut puis redescendre.
     - Rotation externe : Allongé sur le côté opposé, montez la main vers le haut puis redescendre.




                                                                         Scaption:

                                                   Bras tendu sur le côté à 30° vers l’avant ; le pouce
                                                                 vers le haut ou le bas.

                                                 Vous devez soulever votre bras jusqu’à l’horizontale
                                                               et tenir cette position.

                                                    Vous pouvez ajouter une résistance si vous vous
                                                                   sentez à l’aise.

                                                L’exercice n’est réalisable qu’en l’absence de douleur.
               Presse sur la chaise :

  Assis sur une chaise, appuyez-vous dessus pour
décoller les fesses en essayant de garder le dos droit




                Pompes modifiées :

               Réalisez des pompes.

Lors de la remontée, poussez au maximum et faites le
                      dos rond.

Les pompes peuvent être réalisées sur les avants-bras
       si l’exercice est trop dur bras tendus.




                     Press-Up :

 Couché sur le dos, bras tendus vers le plafond, les
              haltères dans les mains

Vous devez pousser les haltères le plus loin possible
         en décollant vos épaules du sol.
                       Rowing:

Assis ou debout, bras élevés sur le côté à 90° coudes
                       fléchis.

 Tirez la bande élastique vers l’arrière en essayant de
           serrer vos omoplates dans le dos.




                  Rowing debout :

Debout, penché en avant en vous appuyant d’un bras
          et avec un haltère dans l’autre.

 Tirez l’haltère vers le haut au maximum en pliant le
                         coude.




                 Trapèze inférieur :

Debout, bras tendus le long du corps, pouces en avant.

   Saisissez les bandes élastiques et en gardant les
 coudes tendus, tirez-les vers l’arrière en essayant de
           les faire toucher derrière vous.

								
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