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Ambulant erworbene Pneumonie Beispiel eines

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									Ambulant erworbene Pneumonie -
Beispiel eines Behandlungsstandards




Gerd Laifer; Stv. Chefarzt Innere Medizin; Stadtspital Triemli
                                                     guidelines:   ERS/ECCMID 2005
Community acquired pneumonia (CAP)                                 IDSA 2007

  Pathogens                Decision outpatient vs inpatient treatment
                    remains a clinical decision
 Risk factors       validate against objective risk assessment tools:
                   Pneumonia Severity Index         or   CURB-score
ICU-admission
                                          site of    care
Switch criteria

  Treatment        outside hospital                  inside hospital
   duration
  Additional        investigations                       investigations
  therapies                                              criteria for ICU-admission
                    treatment                            treatment
 Interpretation
                                                         non-responding CAP
pleural effusion
                    monitoring                           monitoring




                                      Prevention / Vaccination
                                                       guidelines:   ERS/ECCMID 2005
Community acquired pneumonia (CAP)                                   IDSA 2007

                           Decision / J
                        CAP in Mio outpatient vs inpatient treatment
  Pathogens
                      remains a clinical decision
                        4
 Risk factors                          80%
                      validate against objective risk assessment tools:
                     Pneumonia Severity Index         or    CURB-score
ICU-admission
                                            site of    care
                        2
Switch criteria
                                                      20%
  Treatment          outside hospital                   inside hospital
   duration
                        0
  Additional          investigations
                        gesamt ambulant                 investigations
                                                 stationär
  therapies                                          criteria for ICU-admission
                           Infect
                      treatment Dis Clin North Am 2004;18:761
                                                     treatment
 Interpretation
                                                     non-responding CAP
pleural effusion
            Impact   of hospital admission decision (US):
                      monitoring                     monitoring

            <20% CAP admitted; but >90% of total cost
                   Chest 2007;131:1205
                                    Prevention / Vaccination
Community acquired pneumonia (CAP) guidelines: ERS/ECCMID 2005

Abklärungen bei ambulantem Management
Severity                   √    z.B. CURB oder PSI
assessment
Rx-Thorax                  √
Labor                  optio    BB1; CRP; PCT; Krea / HS1,2, Na1,
                        nal     Glc1; SaO2 od. BGA1
Mikrobiologie                   erwägen bei:
                                  schwerer Co-Morbidität
                                  ungewöhnliche / resistente Keime whs.
                                  Immunsupprimierte

Influenza -                     Klinische Diagnose einer Influenza ähnlich
Schnelltest                     gut wie Schnelltests
1   in PSI enthalten   2   in CURB enthalten
Community acquired pneumonia (CAP)                ERS/ECCMID 2005


           Therapie bei ambulantem Management

  Symptomatische Therapie

     bei trockenem und störenden Husten:
       Dextrometorphan         3 (-4) x (12.5) - 25   mg   or
       Codein                  2 – 3 x 25 – 50        mg

    Expektorantien, Mukolytika, Antihistaminika und
    Bronchodilatatoren sollten nicht verschrieben werden

  Empirische Antibiotika - Therapie


  Empirische antivirale Therapie
Community acquired pneumonia (CAP)                       ERS/ECCMID 2005


                Empirische Antibiotika-Therapie




 Assessment     1. Wahl                        2. Wahl
 mild           AmoxiClav        3x625 mg po Levofloxacin 1x500 mg po
 (ambulant)     or                           or
                Clarythromycin   2x500 mg po Moxifloxacin 1x400 mg
                or                           po
                Azithromycin     1x500 mg po
                or
                Doxycycline      2x100 mg po
 Patienten mit moderater od. schwerer CAP sollten hospitalisiert werden
Community acquired pneumonia (CAP)

   Empirische antivirale Therapie (vgl: Influenza in der CH)
    meist nicht erforderlich bei Patienten mit V.a. Influenza

    Therapie erwägen: in der Grippe-Saison bei Hochrisiko-Patienten
    (v.a. nach Transplantation & bei polymorbiden Patienten)

       Oseltamivir      Tamiflu®    p.os    75 mg 1-0-1         x5d

       Zanamivir        Relenza® Inhal.              2-0-2      x5d

   Kurzzeitprophylaxe

    bei Haushaltskontakte bei Hochrisiko-Pat. (s.o.)

       Oseltamivir      Tamiflu®    p.os     75 mg 1-0-0

       Zanamivir        Relenza® Inhal.              1-0-1
Community acquired pneumonia (CAP)                      ERS/ECCMID 2005



  Monitorisierung bei ambulantem Management

  Instruktion   sich melden bei:
                  persistierend Fieber > 4d
                  Dyspnoe verschlechtert sich
                  Pat. hört auf zu trinken
                  Bewusstsein eingeschränkt
                  bei AB-Th: keine klinische Verbesserung nach 3 d
                  falls irgendein Symptom länger als 3 Wo anhält
  Follow-up     bei Pat. mit 2 der folgenden Zeichen:
  nach 2 d       hohes Fieber               relevante Co-Morbidität
                 Tachypnoe                  Alter > 65 J
                 Dypnoe
Szenarium 2: 72j Raucher (50 py) mit chronischer Bronchitis

   -1d        Fieber + Belastungsdyspnoe + vermehrt
              purulentes Sputum
   PA         Hypertonie; Dm II; CODP GOLD III
   Med        ACE-Hemmer, Metformin, Aspirin, Symbicort
   SA         verheiratet; 2 Kinder, 4 Enkel
   klinisch   T 39.2°; BD 100/70 mmHg ; HF 1404/min;
              AF 26/min; SaO2 89% (92% mit 2L/min)
              RGs li basal + Bronchialatmen; kont. NG

   Labor:     Hb 14.g g/dl ; Lc 19.5 x109/L ; Tc 104 x109/L
              CRP 32 mg/L; Krea 150 umol/l; HS 28 mg/dl
   Rö-Thorax: Herzgrösse normal, kein sicheres Infiltrat
                                                     guidelines:   ERS/ECCMID 2005
Community acquired pneumonia (CAP)
                                                                   IDSA 2007

  Pathogens                Decision outpatient vs inpatient treatment
                    remains a clinical decision
 Risk factors       validate against objective risk assessment tools:
                   Pneumonia Severity Index         or   CURB-score
ICU-admission
                                          site of    care
Switch criteria

  Treatment        outside hospital                  inside hospital
   duration
  Additional        investigations                       investigations
  therapies                                              criteria for ICU-admission
                    treatment                            treatment
 Interpretation
                                                         non-responding CAP
pleural effusion
                    monitoring                           monitoring




                                      Prevention / Vaccination
CURB-65 score (one point per item)                        [Thorax 2003;58:377]



Confusion* Urea > 7 mmol/l                   Respiration rate ≥ 30/min
Blood pressure (syst <90 / diast ≤60 mmHg)   Age ≥   65 yers


        0 or 1                         2                       ≥3



  mortality 1.5%              mortality 9.2%             mortality 22%



    Ambulante                    Stationäre             Hospitalisation &
  Therapie meist                  Therapie              Behandlung als
     möglich                     empfohlen               „severe CAP“
                                                        (ICU bei ≥ 4 Pkt)
Pneumonia Severity Index                                                Fine NEJM 1997;336:243

Step 1 without score                                Step 2 with scoring
                                       yes
age          > 50 y                                 age            m (in years)                      .......

                      no                                           f (in years -10)                  .......

Co-Morbidity:                          yes          nursing home                                     + 10

active neoplastic disease ≤ 1y               + 30   Blood tests & radiology
heart failure (with systolic or              + 10   art. pH        < 7.35 ......................... + 30
  diastolic ventricular dysfunction)                P-urea         > 11mmol/l ................. + 20
stroke / TIA                                 + 10   P-sodium < 130 mmol/l .............. + 20
renal disease/abnormal creatinine            + 10   P-glucose > 14 mmol/l ................ + 10
chronic liver disease                        + 20   Hematokrit < 30% ........................        + 10
                   no
                                       yes          PaO2           < 60 mmHg ................ + 10
Clinical:
                                                    effusion .......................................... + 10
desorientation                               + 20
                                             + 10               total score .........
heart rate > 125/min
respiratory rate > 30/min                    + 20   < 70           Class II        Mortality 0.6%
RRsyst < 90 mmHg                             + 20   71-90          Class III       Mortality 0.9%
temp < 35° / >40°                            + 15   91-130         Class IV        Mortality 9.3%
                      no
                                                    > 130          Class V         Mortality 27.0%
      Class I: Mortality 0.1%
                                                    Class I-III: consider outpatient rx
CAP: inpatients
                         M. pneumoniae 0-18%

                         Chlamydia spp. 0-10%
                         Legionella 1-14%


                         Influenza 0-13%
                         other viruses 0-12%


                         S. pneumoniae 6-76%
                         H. influenzae 1-16%

                         Andere Bakterien 0-33%
         30 studies
       n=8093 patients   Kein Erregernachweis 0-72%
 Bakteriämische Pneumokokken - Erkrankungen

100%
                             Mortalität           25%
 80%
                             RF                   RR
 60%
                                  KHK             4.3
 40%
                                  Neutropenie     3.2
 20%                              Alter >65       2.9
  0%

     Pneumonie                       Meningitis
     primäre Bakteriämie             Sinusitis / Otitis
     andere
  n = 405 episodes Univ Hosp Basel; 2/3 in Wintersaison
Trampuz Mayo Clin Proc 2004;79:604
                                           Legionellen in der CH

                                           96.6%     Leg. pneumophilia
                                           ca 90% Dx mit Urin-Ag

                                           Exposition
                                           5%        nosokomial
                                           5%        Altersheim
       Altersverteilung Legionellen CH
                                           13%       Reise-assoziiert
                   n=807
                                                BAG-Bulletin 38; 15.9.2008

                                           CAPNETZ (D); 2500 CAP
                                             4%    Legionellen
 7%      31%          45%         17%
                                             62% Urin-Ag pos
 <40
0%      40-60        60-80       >80100%
                                           Von Baum CID 2008
                        Urin - Antigen Tests

                      Sens (%)    Spez (%) Kommentar

Pneumokokken 50-80                90         ev. falsch-pos bei Kindern
                                             bei 1/4 zus. Erreger-ID
                      80-90%                 falls bakteriämisch
Legionellen           40-55       >90        bei milder Erkrankung
                      >90                    bei Schwerer Erkrankg.
                                             Ev. erneut nach 3-5 d


Empfohlen:             Legionellen-Ag bei schwerer CAP & bei
                       klinischem od. epidemiologischen Verdacht

Gutierrez CID 2005;40:1608;        Yzerman J Clin Microbiol 2002;40:3232;
Bernander Scand JID 1994;26:777
     empirische Therapie für moderate - schwere CAP
      adapted for Switzerland from Eur Resp J 2005;26:1138


Assessment       1. Wahl                        2. Wahl

moderate         AmoxiClav       3x1.2 g iv     Levofloxacin 1x500 mg po
(Kombinations- +/- Clarithro     2x500 mg po
Th nur bei high- Ceftriaxone     1x2 g iv
risk patients)
                 +/- Clarithro   2x500 mg po
severe           Ceftriaxone   1x2 g iv plus    Levofloxacin 2x500 mg iv
(auf IPS)        Clarithromycine 2x500 mg
severe und       Pip/Taz          3x4.5 g iv    CarbapenemÏ plus
Risko für P.     plus                           Ciprofloxacine 2x750 mg
aeruginosa       Ciprofloxacin    2x750 mg po
                 Cefepime     3x2 g i.v. plus
                 Ciprofloxacine 2x750 mg po
                             CAP: Therapiedauer

Wichtigster Faktor für Gesamtkosten 1,2
ERS / ECCMID guidelines 2005
 treat              7-10 d, 14 d for intracellular pathogens (C4)
IDSA-guidelines 2007
  „a minimum of 5 days … afebrile for 48-72 h … no more
 than 1 CAP-associated sign of clinical instability“

Aktuell: erste guidelines mit kürzerer Dauer3
    5 d for „core pathogens“ if afebrile for 48-72 h
    longer duration for S. aureus, Ps. aeroginosa or
       extrapulmonary infection
1Fine   N Engl J Med 1997;336:243        2Menendez   Eur Respir J 2001;18:151
3File   Inf Dis Clinics NA 2004;18:993
CAP: Prävention bei Immunokompetenten
recommendation              indication

Influenza vaccination        >65y
1x/y                         living in long-term facilities
                             health-care workers
                             chronic disease (heart, kidney, lung,
                             liver,diabetes)
                             pregnancy 2°/3° trimenon
Pneumococcal                 >65y
vaccination                  living in long-term facilities
23-valent vaccine; repeat    dementia; epilepsia
after 5-10y
                             chronic disease (heart, kidney, lung,
                             liver,diabetes)
                             functional/anatomical asplenia
                             liquorrhoea
smoking cessation
                  CAP: Zusammenfassung 1/2

(1) „Site of care decisions“ bleiben klinische Entscheidungen,
    aber sollten gegen objektive risk-assessment-scores
    validiert werden

(2) Klassifikation gemäss individuellem Mortalitätsrisiko:

      Risiko         Klassifikation       site of care
      low            leichte CAP          ambulant
      increased      moderate CAP         Hospitalisation
      high           schwere CAP          ICU

(3) Im ambulanten setting: klinischer follow-up nach 24-48 h
(4) Diagnostik
      ambulant       keine mikrobiologischen Tests
      stationär      abhängig vom Schweregrad
                      CAP: Zusammenfassung 2/2
(1)   …
(2)   ..
(3)   …
(4)   …




(5) Therapiebeginn innerhalb 2-4 h nach Ankunft im Spital

(6) Initiale Kombination-Th (b-Laktam + Makrolid) bei Pat. mit
    schwerer CAP (& moderater CAP mit erhöhtem Risiko)

(7) Stabilitätskriterien bestimmen
           Switch i.v. auf peroral sobald Patient stabil ist
           Austritt planen bei Pat. mit unkomplizierter CAP
           (stationäre Beobachtung ohne benefit bei stabilen Pat.)

								
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